Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Постоянная ретроградная коронарная перфузия как метод защиты миокарда при операциях наработающем сердце

На правах рукописи

ХЗг

БОДАШКОВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ

ПОСТОЯННАЯ РЕТРОГРАДНАЯ КОРОНАРНАЯ ПЕРФУЗИЯ КАК МЕТОД ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

14 00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт Петербург 2007

□031Т6501

003176501

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Пичугин Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Оболенский Станислав Валерианович, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук профессор Страшное Виктор Иванович, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им А Н. Бакулева РАМН

Защита состоится » г в -/'3' часов на заседании

диссертационного совета Д 208 089 02/при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу Санкт-Петербург, Заневский пр, д 1/82

Автореферат разослан ¿^р» ¿-^^^РЯЛтХйЛ ]

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Успехи современного оперативного лечения больных с поражением клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения в значительной мере связаны с разработкой и применением эффективных способов защиты миокарда (Жидков И Л и соавт, 2005, Ковалева Е В и соавт, 2005, Кожевников В А и соавт,2001, Семеновский МЛ. и соавт, 2001, Ташпулатов АТ и соавт, 2001) Однако до сих пор при выполнении операций на клапанном аппарате сердца у больных с низкой сократительной функцией миокарда летальность остается еще высокой

Исследования, проведенные кардиохирургами в последнее время, выявили множество повреждающих факторов как искусственного кровообращения, так и кардиоплегической остановки сердца Это обусловило повышенный интерес к развитию методов, направленных на повышение безопасности ИК и развития новой стратегии сохранения миокарда.

Большинство из используемых ныне методик миокардиальной защиты, включающих холодовую кровяную кардиоплегию, обеспечивают безопасную и эффективную миокардиапьную протекцию во время различных сердечных операций Тем не менее, все методики, основанные на применении кардиоплегической остановки и используемые в настоящее время, подвергают сердце влиянию так называемой «мандаторной ишемии», когда сердце лишено коронарного кровообращения В большинстве случаев это приводит к реперфузионному повреждению миокарда при открытии аорты и возобновлении коронарного кровотока (>Уетап 8 М е1 а1,2000)

Несмотря на применение данных методик, включающих холодовую, кровяную анте- и ретроградную кардиоплегию, посткардиотомный кардиогенный шок является весьма реальным у пациентов из группы высокого риска с серьезно скомпрометированной левожелудочковой функцией (СЬг^аклэ в Т. е\ а1, 1992)

В настоящее время, когда оперируется все возрастающее количество пациентов из группы повышенного риска, становится очевидной необходимость развития альтернативных методов миокардиальной протекции

Цель исследования - снижение частоты острой сердечной недостаточности и уровня госпитальной летальности при оперативном лечении больных с низкой сократительной функцией миокарда путем оптимизации методики постоянной ретроградной коронарной перфузии, применяемой для защиты миокарда при операциях протезирования клапанов на работающем сердце

Основные задачи исследования

1 Оценить эффективность защиты миокарда при использовании различных кардиоплегических растворов у больных с низкой сократительной функцией миокарда

2 Разработать методику постоянной ретроградной коронарной перфузии для обеспечения защиты миокарда при операциях на работающем сердце (без кардиоплегии)

3 Провести сравнительную оценку эффективности применения методики постоянной ретроградной коронарной перфузии на работающем сердце с традиционными методами защиты миокарда у больных с низкой сократительной функцией сердца.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Метод фармакохолодовой кардиоплегии, использующий растворы с высоким и нормализованным содержанием калия не обеспечивает адекватную защиту миокарда у пациентов с низким функциональным резервом

2 Использование кардиоплегических растворов Консола и Кустодиола обеспечивает лучшую сохранность миокарда в данной группе пациентов, что проявляется в благоприятном типе восстановления сердечной деятельности, меньшей частоте нарушений ритма, более полноценном восстановлении сократительной функции миокарда после ишемии

3 Проведение операций в условиях нормотермического искусственного кровообращения, постоянной ретроградной коронарной перфузии и сохранение работающего сердца способствует снижению частоты острой сердечной недостаточности и уровня госпитальной летальности

4 При сравнении методов кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии и методики постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермии и «бьющегося» сердца преимущество в использовании у пациентов группы высокого риска принадлежит последней

Научная новизна исследования

Разработана и проведена оценка эффективности методики постоянной ретроградной коронарной перфузии как метода защиты миокарда при операциях протезирования клапанов на работающем сердце у больных с низкой сократительной функцией миокарда

Проведена сравнительная оценка эффективности применения основных вариантов кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии и постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермического искусственного кровообращения и работающего сердца Доказана целесообразность применения этой методики при проведении хирургического лечения пациентов с низким миокардиальным резервом

Практическая значимость работы

Разработана оригинальная методика защиты миокарда при проведении операций на клапанах сердца у больных с низкой сократительной функцией миокарда

Даны конкретные практические рекомендации по проведению методики постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермического искусственного кровообращения и «бьющегося» сердца

Показаны преимущества и недостатки применения основных методов кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии при проведении защиты миокарда у данной категории пациентов и определены показания к применению различных методов защиты миокарда при обеспечении операций на клапанах сердца у больных с низким миокардиальным резервом

Личное участие автора в проведении исследования

Автор принимал непосредственное участие в разработке методики постоянной ретроградной коронарной перфузии как метода защиты миокарда при протезировании клапанов на работающем сердце у больных с низкой сократительной функцией миокарда Проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме Автором лично проведены анестезии у 70% больных, оперированных по данной методике, проведен сбор и статистический анализ полученных в ходе исследования данных, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования

Апробацня работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика Е Н. Мешал кина, с международным участием (Новосибирск, 2004), на 17 Bienmal Congress Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia (Manila, Philippines, 2005), на Пятых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е H Мешалкина с международным участием (Новосибирск, 2006), на X Межрегиональном кардиологическом форуме (Нижний Новгород, 2006), на Двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), на заседании Проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии по сердечно-сосудистым заболеваниям (Нижний Новгород, 2007)

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования - разработанная методика постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермического искусственного кровообращения и «бьющегося» сердца - внедрены в клиническую практику ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород), сформулированные автором научные разработки внедрены в учебный процесс кафедры хирургии факультета обучения иностранных студентов ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Россдрава».

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журнале, рекомендованном ВАК РФ

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текст диссертации изложен на 116 машинописных страницах и содержит 14 таблиц, 9 рисунков. Список литературы включает 49 отечественных и 68 зарубежных авторов

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе анестезиологического отделении ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г Нижний Новгород)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал н методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении 81 больного (42 мужчины и 39 женщин), которым проводилось комплексное клиническое обследование и хирургическое лечение по поводу клапанных пороков сердца в отделении приобретенных пороков сердца Нижегородского кардиохирургического центра с 2003 по 2007 год

Основным этиологическим фактором в развитии клапанного поражения сердца был ревматизм (у 57 пациентов), врожденная патология клапанов сердца (у 12 больных), инфекционный эндокардит (у 12 пациентов). Возрастной состав больных колебался от 39 до 71 года, средний возраст составил 48,2±1,3 года. Отмечено некоторое преобладание мужчин (51,9% от общего числа больных), более половины всех пациентов (59,3%) составляли люди трудоспособного возраста (от 39 до 50 лет)

Среди больных с ревматическими пороками сердца (57 пациентов) преобладали пороки митрального клапана - у 23 (28,4%) больных, пороки аортального клапана - у 17 (21,0%) пациентов, сочетанные пороки митрального и трикус-пидального клапанов имели 8 (9,9%) больных, сочетанные пороки митрального и аортального клапанов диагностированы у 4 (4,9%) пациентов и сочетанные митрально-аортально-трикуспидальные пороки имели место у 5 (6,2%) больных

Среди пациентов с врожденными пороками сердца преобладали пороки митрального клапана - у 7 (8,6%) больных, пороки аортального клапана выявлены у 5 (6,2%) пациентов

Среди пациентов с инфекционным эндокардитом (12 больных) превалировали подострые и затяжные формы течения эндокардита, их частота составила 12,3% (10 больных), острый ИЭ был выявлен у 2,5% (2 больных) Первичный и вторичный ИЭ встречались приблизительно одинаково часто Локализация и частота поражения клапанов сердца инфекционным процессом у исследуемого контингента была следующей изолированное поражение аортального клапана у 4 (4,9%) человек, митрального клапана — у 4 (4,9%) пациентов, трехстворчатого клапана - у 2 (2,5%) больных, поражение аортального и митрального клапана - у 2 (2,5%) пациентов

Подавляющее большинство пациентов (73 или 90,1% от общего числа) было отнесено к IV функциональному классу, к III функциональному классу относились 8 (9,9%) пациентов Пациентов, находившихся в I и II функциональном классе в нашем исследовании не было

После проведения общеклинического, функционального, эхокардиографи-ческого, инструментального и биохимических исследований, предоперационной подготовки всем больным были выполнены различные оперативные вмешательства Характер хирургического вмешательства* протезирование митрального клапана выполнено 34 (41,9%) больных, протезирование аортального клапана - 26 (32,1%), протезирование трехстворчатого клапана - 2 (2,5%), протезирование митрального клапана + аннулопластика трехстворчатого клапана -8 (9,9%), протезирование митрального и аортального клапана — 6 (7,4%), протезирование митрального и аортального клапана и аннулопластика ТК по De Vega - 5 (6,2%) пациентам

Для решения первой задачи настоящего исследования была проведена комплексная клинико-функциональная оценка эффективности трех различных методик фармакохолодовой кардиоплегии, их различие состояло в виде применяемого кардиоплегического раствора

Больным 1-й группы (17 пациентов) в качестве основного метода интрао-перационной защиты миокарда применялся способ НЦ ССХ им А Н.Бакулева (Цукерман Г И и соавт, 1985) с использованием двух кардиоплегических растворов Первый раствор с содержанием калия 25-30 ммоль/л применялся однократно для остановки сердца, реинфузии проводились каждые 20-25 мин кар-диоплегическим раствором с содержанием калия 5 ммоль/л Дополнительно проводилось наружное охлаждение сердца ледяной крошкой с поддержанием температуры миокарда на весь период пережатия аорты от 10 до 15° С Необходимо отметить, что данный метод мы использовали у больных, отнесенных к III функциональному классу NYHA, если планируемые сроки пережатия аорты не превышали 90 мин

Пациентам 2-й группы (15 больных) проводили фармакохолодовую кардио-плегию с применением кардиоплегического раствора «Консол» Данный раствор относится к внеклеточному типу кардиоплегических растворов Раствор вводили анте- или ретроградно с температурой +4+6° С в объеме 600-800 мл с одновременным внутриперикардиальным охлаждением, и далее 200-400 мл кардиоплегического раствора каждые 20-30 мин с температурой +4+6° С

Больным 3-ей группы (15 пациентов) проводили фармакохолодовую карди-оплегию с применением кардиоплегического раствора «Кустодиол» Данный раствор относится к внутриклеточному типу кардиоплегических растворов Раствор вводили анте- или ретроградно с температурой +4+6° С в объеме 10002000 мл с одновременным внутриперикардиальным охлаждением, однократно Доза раствора зависела от массы миокарда и планируемого времени пережатия

аорты При длительности времени пережатия аорты до 60 мин мы вводили 1000-1500 мл раствора, если планируемое время пережатия аорты достигало 100-120 мин мы одновременно вводили 2000 мл раствора При превышении времени пережатия аорты 120 мин мы дополнительно вводили 1000 мл раствора на каждые последующие 60 мин

Для решения второй задачи исследования проведена оценка эффективности постоянной ретроградной коронарной перфузии при выполнении операций на «бьющемся» сердце Мы начали применение указанной методики с 2003 года За указанный промежуток времени данная технология была использована у 34 пациентов (16 женщин и 18 мужчин) в возрасте от 39 до 71 года (средний возраст составил 48 лет) с клапанными пороками сердца и фракцией выброса левого желудочка менее 30% Все пациенты до операции были отнесены к IV клинико-функциональному классу КУНА Искусственное кровообращение проводили в нормотермическом режиме (36,5 ±0,1 °С) в сочетании с ультрафильтрацией (2,0 - 2,5 литра жидкости было удалено) Мы использовали постоянную ретроградную коронарную перфузию оксигенированной кровью для миокардиальной защиты и выполняли все операции на «бьющемся» сердце с пережатой аортой

Для решения третьей задачи были проведены исследования у 81 пациента Мы провели сравнительную оценку эффективности применения традиционных методов фармакохолодовой кардиоплегии и предлагаемой новой методики -постоянной ретроградной коронарной перфузии, при выполнении операций на клапанном аппарате в условиях сокращающегося сердца.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительная оценка методов фармакохолодовой кардиоплегии

Основные показатели интраоперационного периода у больных 3-х групп Среднее время пережатия аорты (мин) 1 группа - 75,9±5,5, 2 группа - 77,4 ±6,3, 3 группа - 79,3±6,6, среднее время ИК (мин) - 1 группа - 125,4±9,3, 2 группа - 126,5±10,1, 3 группа - 128,2±9,9

У больных всех трех групп после прекращения коронарного кровообращения и введения кардиоплегического раствора (200-600 мл) была достигнута электромеханическая остановка сердца через 2-5 минут Случаев сохранения электрической активности сердца в период выполнения основного этапа оперативного вмешательства зарегистрировано не было, а температура миокарда в этот период не превышала 20 °С Нами не было отмечено существенной разницы во времени наступления полной электромеханической остановки сердца в

зависимости от анте- или ретроградного способа введения кардиоплегического раствора

Характер восстановления сердечной деятельности после ишемии

У 10 (58,8%) пациентов 1-й группы было отмечено самостоятельное восстановление сердечной деятельности У 13 (86,7%) больных 2-й и 3-й групп было зарегистрировано самостоятельное восстановление сердечных сокращений После однократной электрической дефибрилляции сердечная деятельность восстановилась у 4 (23,5%), 2 (13,3%), 1 (6,7%) больных соответственно отнесенных к 1-й, 2-й, и 3-й группам.

После многократной электрической дефибрилляции сердечная деятельность была восстановлена у 3 (17,7%) пациентов 1-й группы, и у 1 (6,7%) пациента 3-й группы Во второй группе данного типа восстановления сердечной деятельности не отмечалось

Таким образом, благоприятный тип восстановления сердечной деятельности (самостоятельное или после однократной ЭДС) был отмечен у всех больных 2-й группы, у 93,35% пациентов 3-й группы, и лишь у 82,3% больных первой группы В то же время не было отмечено существенной разницы в частоте развития постишемических нарушений ритма, в частности нарушений атрио-вентрикулярной проводимости, у больных 1-й, 2-й и 3-й групп

Частота развития атрио-вентрикулярных блокад различной степени составила около 16%, экстрасистолии низких градаций - 13%, экстрасистолии высоких градаций - 5% Необходимо отметить, что у подавляющего большинства больных (95%) указанные нарушения ритма были купированы к моменту окончания искусственного кровообращения Лишь менее чем у 5% больных потребовалась продленная (до 3 сут) электрическая стимуляция сердца Длительность применения инотропных препаратов У больных 1 группы инотропные препараты не применялись у 29,4%, у пациентов 2-й группы - у 26,7%, у больных 3-й группы - у 20,0% пациентов. Почти у 75,0% больных была необходимость в проведении инотропной стимуляции, что безусловно отражает низкие функциональные резервы сердца. Более того, лишь у 27,7% больных всех трех групп удалось прекратить введение кардиотоников в течение ближайших 3-х часов после операции, тогда как почти у половины (46,8%) больных инотропные препараты вводились более 24 часов, что отражает несомненное снижение сократительной функции миокарда у данных пациентов Необходимо отметить, что у больных 2-й и 3-й группы были выполнены более обширные и длительные реконструктивные операции на сердце с более длительным временем пережатия аорты и искусственного кровообращения

Исходные показатели насосной функции сердца не имели достоверных различий у больных анализируемых групп

После восстановления сердечной деятельности и окончания искусственного кровообращения показатели сократительной функции миокарда (ИУРЛЖ и ИУРПЖ) были снижены в среднем на 35-40% от исходных, не смотря на достаточно высокие значения СИ, достоверно не отличающегося от данных в начале операции Кроме этого, у больных 3-й группы было отмечено достоверное снижение ОПС в среднем на 38% , что мы связываем с проведением нормотер-мического искусственного кровообращения.

К концу операции у больных 2-й и 3-й групп указанные нарушения купировались и достоверно не отличались от исходных значений В то же время у больных 1-й группы сохранялись сниженные значения УИ (на 22%) ИУРЛЖ (на 39%) и ИУРПЖ (на 60%) при удовлетворительных значениях СИ, что несомненно отражало нарушения насосной функции сердца

Через 6 часов после операции у больных всех трех групп значения СИ приближались к таковым до операции. Значения УИ, ИУРЛЖ, ИУРПЖ, ОПС не имели достоверных различий по сравнению с исходными значениями у пациентов 2-й, 3-й групп У больных 1-й группы возрастали ИУРЛЖ (на 20%), ИУРПЖ (на 35%) по сравнению с предыдущим этапом, однако оставались достоверно ниже исходных цифр

При оценке степени нарушений гемодинамики у обследованных больных, мы исходили из того, что детерминантами состояния насосной функции сердца являются - сократимость миокарда, сердечная преднагрузка, постнагрузка и частота сердечных сокращений (КлгкИп Л, 1970) Соответственно вышеперечисленным факторам и степени отклонения регистрируемых показателей у исследуемых больных от соответствующих средних значений функции кровообращения, выделяли три степени острых расстройств кровообращения

1 С повышенным давлением наполнения левого желудочка, сниженным сердечным выбросом, периферической гипоперфузией, т е синдромом «низкого сердечного выброса»,

2. С повышенным давлением наполнения левого желудочка, нестабильной гемодинамикой, без признаков периферической гипоперфузии и синдрома «низкого сердечного выброса»,

3 Со сниженным давлением наполнения левого желудочка, сниженным сердечным выбросом и периферической гипоперфузией

К пациентам, имеющим 1 степень ОСН были отнесены 4 (8,5%) больных, причем необходимо отметить, что пациентов из 1-й группы было в 2 раза больше, чем во 2-й и 3-й группах (11,8%, 6,7%, 6,7% больных соответственно)

К больным, имеющих 2 степень ОСН были отнесены 3 (6,4%) пациентов, большинство из которых (2 больных) входили в 1-ю ipynny, 1 пациент относился к 3-й группе, пациентов из 2-й группы не было

К пациентам, имеющих 3 степень ОСН были отнесены 2 (4,2%) больных, по одному больному из 1-й и 2-й групп соответственно, пациентов из 3-й группы не было

Таким образом, при проведении различных вариантов комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии у пациентов с низкими функциональными резервами сердца, частота развития ОСН составила 19,1% Наиболее часто (у 29,4% больных), ОСН развивалась в группе пациентов, которым проводилась традиционная кардиоплегия двумя кардиоплегическими растворами При применении современных кардиоплегических растворов внеклеточного (Консол) или внутриклеточного (Кустодиол) типа частота развития ОСН была в 2,2 раза ниже и составляла 13,3%

Госпитальная летальность в целом на группу составила 10,6% (5 больных) Двое больных (4,25%) погибли от нарастающей острой сердечной недостаточности. У двоих пациентов (4,25%) смерть наступила от прогрессирующей полиорганной недостаточности, и у одного (2,1%) больного смерть явилась следствием гипоксического повреждения головного мозга

Наиболее неблагоприятные результаты получены в 1-й группе пациентов, где проводилась стандартная кристаллоидная кардиоплегия двумя кардиоплегическими растворами Частота развития ОСН составила у больных данной группы 29,4%, причем у 11,9% пациентов преобладали формы истинно миокар-диальной слабости с развитием синдрома малого выброса Соответственно мы не можем рекомендовать применение данного варианта кардиоплегии у пациентов с высоким риском 4

По нашим данным, при выборе вариантов кардиоплегической защиты миокарда предпочтение следует отдавать современным кристаллоидным растворам внеклеточного («Консол») или внутриклеточного типа («Кустодиол»), учитывая меньшую частоту постишемических нарушений ритма, более благоприятный тип восстановления сердечной деятельности, а также быслрое и полноценное восстановление сократительной функции миокарда после ишемии, что, по-видимому, связано с оптимальным сочетанием его компонентов, обеспечивающих реализацию основных принципов кардиоплегии - быструю элек-

тромеханическую остановку сердца, охлаждение сердца до 10-15°С, периодическое вымывание кислых метаболических продуктов и др

В связи с вышеизложенным, для повышения эффективности миокардиапь-ной протекции у пациентов с низким миокардиальным резервом нами была предложена и разработана методика выполнения клапанных операций на «бьющемся сердце» в условиях постоянной ретроградной коронарной перфузии при нормотерии

Оценка эффективное) н применения постоянной ретроградной коронарной перфузии как метода защиты миокарда при операциях на

«бьющемся сердце»

Было выполнено 34 операции пациентам с низкой фракцией выброса, которая в среднем составила 29,8±0,1% Все больные относились к IY функциональному классу NYHA и имели недостаточность кровообращения III ст (10 больных) или II Б ст (24 больных) Протезирование митрального клапана выполнено 22 пациентам, протезирование аортального клапана — 8, протезирование трехстворчатого клапана - 1, митрально-аортальное протезирование с пластикой трехстворчатого клапана по Де-Вега — 3

Защита миокарда при операциях на бьющемся сердце состояла из следующих трех компонентов

1 Стабилизация миокарда до искусственного кровообращения (лидокаин 143,8 ±62,3 мг)

2 Постоянная ретроградная коронарная перфузия (оксигенированная кровь, Ра02 170 ± 10 мм рт ст, производительность 412 ± 92 мл/мин, перфузи-онное давление не более 60 мм рт ст)

3 Стабилизация миокарда во время ПК (лидокаин 156,3±123,7 мг)

Основные характеристики интраоперационного периода среднее время

пережатия аорты составило 68,5 ± 14,2 мин, среднее время продолжительности ИК - 91,5 ± 15,4 мин, частота сердечного ритма во время основного этапа операции составляла от 20 до 40 в мин Схематическая картина контура для постоянной перфузии миокарда представлена на рис 1.

Хирургический доступ и доступ для подключения АИКа обеспечивались посредством срединной стернотомии Канюлировалась восходящая аорта, раздельно полые вены После начала искусственного кровообращения вскрывали правое предсердие и устанавливали канюлю в коронарный синус Зажим на аорту накладывали выше места отхождения коронарных артерий одновременно с началом ретроградной постоянной коронарной перфузии Проксимальное за-

жима в корень аорты устанавливали канюлю для дренирования изливающейся при ретроградной коронарной перфузии крови.

Рис. 1. Схема постоянной ретроградной коронарной перфузии.

После начала ПРКП и выхода на оптимальный уровень производительности коронарной перфузии производили дробное введение в трассу ПРКП лидо-каина для урежения частоты сердечных сокращений. После чего хирург осуществлял доступ к пораженному клапану: путем аортотомии - при коррекции аортального порока, доступом через левое или правое предсердие — при коррекции митрального порока, и доступом через правое предсердие - при коррекции трехстворчатого порока.

При коррекции многоклапанных поражений сердца - производилась ревизия митрального и трехстворчатого клапанов - доступом через правое предсердие и межпредсердную перегородку, затем выполняли аортотомию. Протезирование клапанов производили в следующем порядке - сначала аортальный, затем митральный, и наконец, трехстворчатый клапан.

Во время внутрисердчечного этапа оперативного вмешательства производили дробное введение лидокаина (по 20-40 мг) в трассу для коронарной перфузии с целью урежения сердечного ритма и оптимизации условий для работы хирурга и снижения миокардиальных энергозатрат. Оптимальным считали частоту сердечных сокращений около 40 в минуту После окончания основного

этапа оперативного вмешательства проводили профилактику воздушной эмболии. Техника ее проведения принципиально не отличалась от таковой при выполнении операций в условиях кардиоплегии: начинали ИВ Л, поднимали уровень центрального венозного и левопредсердного давления при одновременном дренаже полости левого желудочка (дренировали специальным дренажом через стенку левого предсердия и вентиль митрального протеза) и корня аорты, проводили открытый массаж сердца, удаляя воздух. Затем зажим с аорты снимали и восстанавливали сердечную деятельность.

Восстановление сердечной деятельности после окончания ПКРП (рис.2); необходимо сразу отметить, что поскольку остановки сердца во время выполнения внутрисердечного этапа не было, у подавляющего большинства больных (32 или 94,1%) после снятия зажима с аорты продолжались сердечные сокращения, с постепенным восстановлением их частоты до исходной. Такой тип восстановления мы считали самостоятельным. Если самостоятельного возрастания частоты сердечных сокращений не происходило мы применяли медикаментозную стимуляцию или навязывали ритм пейсмекера (ЧСС 80-90 в мин).

И спонтанное Эй фибрилляция

Рис. 2. Восстановление сердечной деятельности после окончания ПКРП.

Лишь у 2-х больных (5,9%) отмечена фибрилляция, которая была успешно снята одним разрядом ЭДС. После восстановления сердечной деятельности лишь у 2-х больных (5,9%) мы отметили нарушения атрио-вентрикулярной проводимости и у 2 пациентов была отмечена бигемения, которая была успешно купирована в течение 2-3 мин. Продленная электрокардиостимуляция понадобилась лишь одному (2,9%) пациенту.

Мы исследовали кислородный баланс миокарда во время постоянной ретроградной коронарной перфузии, в частности транспорт кислорода, потребление кислорода миокардом и коэффициент тканевой экстракции (табл.1).

Для данных исследований мы брали притекающую в коронарный синус кровь (из трассы ПРКП) и оттекающую из сердца кровь (из дренажа в корне аорты) в начале ПРКП и перед ее завершением (перед открытием аорты). Дан-

ные рассчитывали по АЬегтап А (1987) Не было отмечено достоверной разницы по транспорту кислорода, потреблению кислорода миокардом и коэффициентом тканевой экстракции на момент начала и конца ПРКП, что безусловно отражает благоприятный кислородный профиль состояния сердца и отсутствие выраженных метаболических нарушений

Таблица 1

Кислородный баланс миокарда во время ПРКП

№ п/п Показатель Начало ПРКП (п=18) Конец ПРКП (п=18)

1 Концентрация кислорода в притекающей крови (об%) 13,33±1,67 13,45±1,80***

2 Концентрация кислорода в оттекающей крови (об%) 11,40±1,39 11,71±1,32***

3 Притекающая-оттекающая разница по кислороду (об%) 1,92±1,58 1,74±1,20***

4 Транспорт кислорода (мл 02/мин) 54,84± 10,70 55,53±12,19***

5 Потребление кислорода (мл 02/мин) 7,53x6,35 7,04±5,32***

6 Коэффициент тканевой экстракции 0,14±0,!0 0,12±0,08***

*** коэффициент достоверности р > 0,05 по сравнению с началом ПРКП

Изучение содержания тропонина Т в послеоперационном периоде выявило пик его активности к 24 часам после операции, однако его пиковое значение было в среднем в 5 раз ниже, чем у больных оперированных в условиях карди-оплегии. Нормализация его содержания наступала к 72 часам после окончания операции

Общее время ИК сокращалось на 20%, так как не требовалось дополнительного времени для охлаждения и согревания больного, и время для восстановления сократимости миокарда было меньшим, чем при операциях в условиях кардиоплегии Так среднее время огхрытие аорты - конец ИК составляло всего 6,8±0,3 мин, что безусловно свидетельствует о благоприятном метаболическом фоне миокарда и полноценном восстановлении процессов сократимости сердца (табл 2)

Ультрафильтрация, проводимая больным во время искусственного кровообращения, помогала удалить избыток жидкости (около 2-2,5 л), что снижало

обшую операционную кровопотерю (на 15%), и позволяло предупредить развитие ряда послеоперационных осложнений

Осложнения, с которыми мы встретились при выполнении постоянной ретроградной коронарной перфузии в 2 случаях, на 7 минуте и на 28 минуте ПКРП была отмечена фибрилляция желудочков Для ее устранения мы выполнили немедленную электрическую дефибрилляцию сердца и провели дополнительную стабилизацию миокарда лидокаином Во всех случаях лечение было успешным, и операция была продолжена.

Таблица 2

Содержание тропонина Т в послеоперационном периоде (мг/л)

Группа Через 3 часа Через 8 часов Через 24 часа Через 72 часа

Фармакохолодовая кардиоплегия (п=29) 0,14 ±0,02 0,67 ± 0,12 1,81 ±0,24 0,53 ±0,11

Постоянная ретроградная коронарная перфузия (п=25) 0,12 ±0,03 0,22 ± 0,04* 0,36 0,05* 0,10 ±0,01*

* достоверное различие (р < 0,05) по сравнению с группой ФХКП

Исходные показатели сократительной функции миокарда пациентов данной группы не отражали существенных нарушений центральной гемодинамики, однако, к моменту окончания ИК достоверно снижался сердечный индекс (на 21,1%), ударный индекс (на 22,6%), падала средняя скорость кровотока в аорте (на 24,6%), при возрастании общего периферического сопротивления (на 30,1%) и стабильных показателях сократимости (ускорения, времени изгнания из левого желудочка, пиковой скорости кровотока и среднего артериального давления) Данные изменения были связаны с существенным достоверным снижением уровня ЦВД (с 11,3 ± 0,4 до 6,5 ± 0,8 мм рт ст) и сохранялись до момента перевода пациентов в ОРИТ

С началом проведения интенсивной терапии (ликвидация гиповолемии) отмечалось постепенное возрастание как сердечного (на 11,6% на 15 мин и на 32,6% на 30 мин) тах и ударного индекса (на 10,7% и на 28,1% соответственно), возрастание средней скорости кровотока в аорте (на 14,0% и 39,8%), и возрастании ускорения (на 17,2% и 38,8%) при снижении системного сосудистого сопротивления (на 13,4% и 29,9%) На фоне данных изменений не было 01 мечено существенной динамики показателя ЬУЕТ и среднего артериального давления

С началом применения вазодилататоров (нитратов) и (или) препаратов инотропного действия (допамина) была отмечена стабилизация состояния пациентов: возрастание и нормализация сердечного (на 51,7%) и ударного индекса (на 46,3%), нарастание скорости кровотока в аорте (на 63,1%), увеличении ускорения (на 63,1%), возрастании пиковой скорости кровотока (на 27,8%) и снижения общего периферического сопротивления (на 60,4%). На последующих этапах исследования происходила дальнейшая стабилизация состояния пациентов данной группы без существенных достоверных изменений большинства исследуемых показателей.

Ранний послеоперационный период: время пребывания больных в реанимационном отделении составляло от одного до трех дней, средняя продолжительность пребывания в стационаре - 14,8 дней, средняя продолжительность послеоперационной ИВ Л составила 21,2 (от 13 до 40) часов.

Препараты с положительным инотропным действием применялись у всех больных, через 3 часа их введение было прекращено у 10 (29,4%) пациентов, у 24 (70,6%) больных их введение продолжалось более 24 ч. Однако доза кардио-тонической поддержки не превышала 0,05 мкг/кг/мин адреналина и 5 мкг/кг/мин добутрекса в отделении реанимации и была минимальной при переводе больных в отделение.

Эхокардиографические характеристики изменения функции левого желудочка в до- и послеоперационном периоде: отмечены достоверные изменения (р<0,05), такие как уменьшение конечно систолического, конечно-диастолического объемов, уменьшение размеров полости левого предсердия, возрастание общей фракции выброса левого желудочка (рис.3).

300250200150100500-

До операции Ранний п/о период

□ КСР, см ® КДР, см В КСО, мл ® КДО, мл а У О, мл ¡В ФВ, % И ЛП, см

Рис. 3. ЭхоКГ - характеристика функции ЛЖ до операции и в раннем послеоперационном периоде

Частота развития острой сердечной недостаточности составила 8,8%, данное осложнение развилось у 3 пациентов Однако необходимо отметить, что ни в одном случае не развилось синдрома низкого сердечного выброса, у 2 (5,9%) пациентов была зарегистрирована 2 степень ОСН, и у 1 (2,9%) больного - 3 степень ОСН Можно заключить, что перфузионная техника, включающая нор-мотермичсский режим ИК с проведением ультрафильтрации, постоянную ретроградную коронарную перфузию с допонительной стабилизацией миокарда обеспечивает благоприятные условия для выполнения операций на «бьющемся» сердце в клапанной хирургии Данная техника дала хорошие результаты у пациентов с низкой сократимостью левого желудочка

Сравнительная оценка методов кристаплондной фармакохолодовой кардиоплегии и метода постоянной ретроградной коронарной перфузии на работающем сердце

Ишемическое повреждение миоцитов, возникшее в интраоперационный период, в первую очередь отражается на функциональном состоянии миокарда, что проявляется в клинике в виде различной степени выраженности недостаточности кровообращения Именно поэтому функциональные критерии адекватности кардиоплегии признаются самыми чувствительными методами оценки эффективности миокардиапьной защиты и используются практически в любом экспериментальном и клиническом исследовании по вопросам кардиоплегии (Малышев Ю И, 1986)

Характер восстановления сердечной деятельности после ишемии при проведении различных вариантов кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии отличался следующим при использовании методики НЦ ССХ лишь у 58,8% пациентов было отмечено самостоятельное восстановление сердечной деятельности При использовании «Консола» или «Кустодиола» у 86,7% больных было зарегистрировано самостоятельное восстановление сердечных сокращений В то же время при проведении постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермии на «бьющемся» сердце у 94,1% пациентов происходило спонтанное восстановление сердечных сокращений

После однократной электрической дефибрилляции сердечная деятельность восстановилась у 23,5% пациентов в группе с традиционной кардиоплегией, 13,3% больных при использовании «Консола», и у 6,7% больных при применении «Кустодиола» При проведении ПРКП проведение дефибрилляции было необходимо у 5,9% пациентов

После многократной электрической дефибрилляции сердечная деятельность была восстановлена у 17,7% пациентов 1-й группы, и у 6,7% пациентов

-203-Й группы Во второй группе данного типа восстановления сердечной деятельности не отмечалось. При проведении ПРКП мы также не отметили данного типа восстановления сердечной деятельности

Таким образом, налицо более благоприятный тип восстановления сердечной деятельности при применении постянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермии и быцегося сердца

Хотелось бы обратить внимание еще на один существенный факт При использовании любого из вариантов кристаллоидной кардиоплегии среднее время после снятия зажима с аорты до окончания искусственного кровообращения, т е время необходимое для восстановления сократительной функции миокарда после ишемии, составляло не менее 20-25% от времени пережатия аорты В нашем исследовании данный показатель составил 22,1±5,9 мин, в тоже время при использовании исследуемой методики среднее время открытие аорты - конец ИК составило лишь 6,8±0,3 мин, то есть не превышало 10% продолжительности пережатия аорты В целом, отлучение пациента от аппарата искусственного кровообращения происходило намного быстрее и технически проще, что свидетельствует о хорошей сохранности сократительной функции миокарда

Биохимические критерии пиковое значение содержания тропонина Т, выявленное на 24 ч после операции, было в среднем в 5 раз ниже, чем у больных оперированных в условиях кардиоплегии. Нормализация его содержания наступала уже к 72 часам после окончания операции

Наиболее существенным клиническим критерием эффективности защиты миокарда является частота развития послеоперационной острой сердечной недостаточности.

При проведении различных вариантов комбинированной фармакохолодо-вой кардиоплегии у пациентов с низкими функциональными резервами сердца, частота развития ОСН составила 19,1%. Наиболее часто (у 29,4% больных), ОСН развивалась в группе пациентов, которым проводилась традиционная кар-диоплегия двумя кардиоплегическими растворами При применении современных кардиоплегических растворов внеклеточного (Консол) или внутриклеточного (Кустодиол) типа частота развития ОСН была в 2,2 раза ниже и составляла 13,3% При использовании методики ПРКП частота развития острой сердечной недостаточности составила 8,8%, данное осложнение развилось у 3 пациентов. Однако необходимо отметить, что ни в одном случае не развилось синдрома низкого сердечного выброса, у 2 (5,9%) пациентов была зарегистрирована 2 степень ОСН, и у 1 (2,9%) больного - 3 степень ОСН

Госпитальная летальность при применении различных вариантов кристал-лоидной кардиоплегии составила 10,6% (5 больных) Двое больных (4,25%) погибли от нарастающей острой сердечной недостаточности У двоих пациентов (4,25%) смерть наступила от прогрессирующей полиорганной недостаточности, и у одного (2,1%) больного смерть явилась следствием гипоксического повреждения головного мозга Таким образом, в 8,5% случаев смерть пациента косвенно была связана с методами миокардиальной протекции

Госпитальная летальность при использовании методики ПРКП в условиях нормотермии на «бьющемся» сердце составила 5,9% , погибло 2 пациента Один больной погиб в операционной, причиной смерти явилось кровотечение в результате разрыва задней стенки левого желудочка,другая пациентка умерла на 7 сутки после операции в результате разрыва не диагностированной до операции мозговой аневризмы Таким образом, в данной группе больных летальные исходы не были обусловлены применяемым методом защиты миокарда

Проведенный сравнительный анализ выявил, что все методики защиты миокарда, основанные на использовании кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии, не предохраняют от развития метаболических и структурных изменений миокарда у пациентов с низким миокардиальным резервом и сниженными показателями сократимости сердца. Возможно, это является следствием реперфузионных повреждений миокарда Клинически это проявляется в развитии значительного числа случаев послеоперационной острой сердечной недостаточности Применение современных официнальных кардиоплегических растворов внеклеточного (Консол) и внутриклеточного (Кустодиол) типа обеспечивает лучшую сохранность миокарда в данной группе пациентов

Проведение операций в условиях нормотермического искусственного кровообращения, постоянной ретроградной коронарной перфузии и сохранение «бьющегося сердца» (отсутствие кардиоплегии) обеспечивало удовлетворительный кислородный баланс миокарда, благоприятный тип восстановления сердечной деятельности, более быстрое и полноценное восстановление сократительной функции миокарда, меньшее число случаев развития острой сердечной недостаточности

-22-выводы

1 Применение метода фармакохолодовой кардиоплегии кардиоплегиче-скими растворами с повышенным и нормализованным содержанием калия не обеспечивает адекватной защиты миокарда у пациентов с низким миокардиаль-ным резервом

2 Использование современных кардиоплегических растворов внеклеточного (Консол) и внутриклеточного (Кустодиол) типа обеспечивает лучшую сохранность миокарда в данной группе пациентов

3 Проведение операций в условиях нормотермического искусственного кровообращения, постоянной ретроградной коронарной перфузии и сохранение «бьющегося» сердца (отсутствие кардиоплегии) обеспечивает удовлетворительный кислородный баланс миокарда, благоприятный тип восстановления сердечной деятельнссти, более быстрое и полноценное восстановление сократительной функции миокарда

4 При сравнении методов кристашгоидной фармакохолодовой кардиоплегии и методики постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермии и «бьющегося» сердца преимущество в использовании у пациентов группы высокого риска принадлежит последней

5 Применение постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермии и «бьющегося» сердца способствует снижению частоты развития острой сердечной недостаточности с 19,1% до 8,8%, а госпитальной летальности с 10,6% до 5,9%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для обеспечения операций на клапанах сердца у пациентов с низким миокардиальным резервом рекомендуется применять методику постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермического искусственного кровообращения и «бьющегося» сердца

2 Для проведения данной методики после начала искусственного кровообращения следует вскрыть правое предсердие и установить канюлю в коронарный синус, зажим на аорту наложить выше места отхождения коронарных артерий и одновременно начать ретроградную коронарную перфузию Прокси-мальнее зажима в корень аорты установить канюлю для дренирования изливающейся при ретроградной коронарной перфузии крови

3 Постоянную ретроградную коронарную перфузию целесообразно проводить оксигенированной кровью, поддерживая производительность перфузии

около 400 мл/мин, при этом перфузионное давление не должно превышать 60 мм рт ст.

4 Следует использовать лидокаин от 100 до 200 мг до искусственного кровообращения с целью дополнительной стабилизации миокарда

5. Во время проведения постоянной ретроградной коронарной перфузии и выполнении операций на «бьющемся» сердце целесообразно урежать частоту сердечных сокращений пациента до 40 в минуту путем дробного введения в трассу перфузии лидокаина в дозе 100-300 мг

6 Прекращать постоянную ретроградную перфузию следует непосредственно перед снятием зажима с аорты

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пичугин В В Анестезиологическое обеспечение операций протезирования клапанов сердца у больных с низкой сократительной функцией миокарда/ В В Пичугин, И И Скопин, А П Медведев, А Б Гамзаев, П А Кахкцян, С С Добротин, M В Бодашков, H Ю Мельников, А Эль-Асталь // Четвертые научные чтения, посвященные памяти академика ЕН Мешалкина, с международным участием - Новосибирск - 2004 - С.99.

2 Пичугин В В. Анестезия и искусственное кровообращение при хирургическом лечении больных с дисфункцией искусственных клапанов сердца / В В Пичугин, О Р Широкова, JIА Щегольков, M В Бодашков, А Б Гамзаев, А П Медведев, В.А Чигинев, H Ю Мельников // Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦ ССХ им А Н. Бакулева РАМН Том 6 -№5 - 2005 - С 229

3 Pichugin V Beatmg heart valve surgery for patients with severe left ventricular dysfunction / Pichugin V , Scopin I , Kahktsyan P , Medvedev A , Chigmev V , Gamzaev A, Dobrotin S, Sokolov V, Bodashkov M, Bogush A // 17 Bienmal Congress Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia. Manila, Philippines - 2005.-P 298.

4 Скопин ИИ Хирургия клапанных пороков на «бьющемся» сердце у больных с левожелудочковой дисфункцией /ИИ Скопин, В В Пичугин, А Б Гамзаев , П В Кахкцян, С С Добротин, А.П Медведев, В А Чигинев, M В Бодашков, H Ю.Мельников // Пятые научные чтения^ посвященные памяти академика РАМН Е H Мешалкина, с международным участием - Новосибирск - 2006 - С 48

5. Пичугин В В Ретроградная кровяная коронарная перфузия сердца в клапанной хирургии новый подход к защите миокарда / В В Пичугин,

М В Бодашков, А Б Гамзаев, А П Медведев, С С Добротин , В А Чигинев, Н Ю Мельников // Сборник научных трудов X Межрегионального кардиологического форума - Нижний Новгород - 2006 - С 65-67

6 Пичугин В В Перфузионные технологии при хирургическом лечении больных с левожелудочковой дисфункцией миохарда / В В Пичугин, И И.Скопин, П В Кахкцян, М.В Бодашков, А Б Гамзаев, А П.Медведев, С С Добротин, Н Ю.Мельников, JI А Щегольков // Бюллютень НЦ ССХ им А Н. Бакулева РАМН -2006 -т 7 - №5 - С 187.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ИУРЛЖ — индекс ударной работы левого желудочка ИУРПЖ — индекс ударной работы правого желудочка КДО - конечно-диастолический объем КДР - конечно-диастолический размер КПР - кардиоплегический раствор КСО - конечно-систолический объем КСР - конечно-систолический размер КФ - креатинфосфат ЛАД - давление в легочной артерии ОЛС - общее легочное сопротивление ОПС - общее периферическое сопротивление ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОСИ - острая сердечная недостаточность ОСП - объемная скорость перфузии СИ — сердечный индекс

ПРКП - постоянная ретроградная коронарная перфузия

ТК — трехстворчатый клапан

УИ — ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФХКП - фармакохолодовая кардиоплегия

ЭДС - электрическая дефибрилляция сердца

ЭЖ - желудочковые экстрасистолы

ABF - средняя скорость кровотока в аорте

АСС - ускорение

CI - сердечный индекс

LVET - время от открытия до закрытия клапанов аорты MAP - среднее артериальное давление PV - пиковая скорость кровотока SI - ударный индекс

TSVR - общее периферическое сосудистое сопротивление

Подписано в печать 16.11.07 г. Формат 60x84 1/16.

Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 42?.

Типография "СПбМАПСГ 191015,СПб.,ул.Кирочная д.41

Успехи современного оперативного лечения больных с поражением клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения в значительной мере связаны с разработкой и применением эффективных способов защиты миокарда (Жидков И.Л. и соавт., 2005; Ковалева Е.В. и соавт., 2005; Кожевников В.А. и соавт.,2001; Семеновский М.Л. и соавт., 2001; Ташпулатов А.Т. и соавт., 2001).

Однако до сих пор при выполнении операций на клапанном аппарате сердца у больных с низкой сократительной функцией миокарда летальность остается еще высокой.

Исследования, проведенные кардиохирургами в последнее время, выявили множество повреждающих факторов как искусственного кровообращения, так и кардиоплегической остановки сердца. Это обусловило повышенный интерес к развитию методов, направленных на повышение безопасности ИК и развития новой стратегии сохранения миокарда.

Большинство из используемых ныне методик миокардиальной защиты, включающих холодовую кровяную кардиоплегию, обеспечивают безопасную и эффективную миокардиальную протекцию во время различных сердечных операций. Тем не менее, все методики, основанные на применении кардиоплегической остановки и используемые в настоящее время, подвергают сердце влиянию так называемой^ «мандаторной ишемии», когда сердце лишено коронарного кровообращения. В большинстве случаев это приводит к реперфузионному повреждению миокарда при открытии аорты и возобновлении коронарного кровотока (\Уетап Б.М. а1.,2000). Несмотря на применение данных методик, включающих холодовую, кровяную анте- и ретроградную кардиоплегию, посткардиотомный кардиогенный шок является весьма реальным у пациентов из группы высокого риска с серьезно скомпрометированной левожелудочковой функцией (СЫ^аклБ в.Т. е1 а1., 1992).

В настоящее время, когда оперируется все возрастающее количество пациентов из группы повышенного риска, становится очевидной необходимость развития альтернативных методов миокардиальной протекции.

Цель исследования

Снижение частоты острой сердечной недостаточности и уровня госпитальной летальности при оперативном лечении больных с низкой сократительной функцией миокарда путем оптимизации и оценки эффективности методики постоянной ретроградной коронарной перфузии, применяемой для защиты миокарда при операциях протезирования клапанов на работающем сердце.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность защиты миокарда при использовании различных кардиоплегических растворов у больных с низкой сократительной функцией миокарда;

2. Разработать методику постоянной ретроградной коронарной перфузии для обеспечения защиты миокарда при операциях на бьющемся сердце (без кардиоплегии);

3. Провести сравнительную оценку эффективности применения методики постоянной ретроградной коронарной перфузии на работающем сердце с традиционными методами защиты миокарда у больных с низкой сократительной функцией сердца.

Научная новизна исследования

Разработана и проведена оценка эффективности методики постоянной ретроградной коронарной перфузии как метода защиты миокарда при операциях протезирования клапанов на работающем сердце у больных с низкой сократительной функцией миокарда.

Проведена сравнительная оценка эффективности применения основных вариантов кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии и постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермического искусственного кровообращения и работающего сердца. Доказана целесообразность применения этой методики при проведении хирургического лечения пациентам с низким миокардиальным резервом.

Практическая ценность работы

Разработана оригинальная методика защиты миокарда при проведении операций на клапанах сердца у больных с низкой сократительной функцией миокарда.

Даны конкретные практические рекомендации по проведению методики постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермического искусственного кровообращения и «бьющегося» сердца.

Показаны преимущества и недостатки применения основных методов кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии при проведении защиты миокарда у данной категории пациентов и определены показания к применению различных методов защиты миокарда при обеспечении операций на клапанах сердца у больных с низким миокардиальным резервом.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования — разработанная методика постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермического искусственного кровообращения и «бьющегося» сердца внедрена в клиническую практику ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород).

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 2004);

• 17 Biennial Congress Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia (Manila, Philippines, 2005);

• Пятых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина с международным участием (Новосибирск, 2006);

• X Межрегиональном кардиологическом форуме (Нижний Новгород, 2006);

• Двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006);

• Проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии по сердечно-сосудистым заболеваниям (Нижний Новгород, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 в реферируемых отечественных журналах.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 116 машинописных страницах и содержит 14 таблиц, 9 рисунков. Список литературы включает 49 отечественных и 68 зарубежных авторов.

выводы

1. Применение метода фармакохолодовой кардиоплегии кардиоплегическими растворами с повышенным и нормализованным содержанием калия не обеспечивает адекватной защиты миокарда у пациентов с низким миокардиальным резервом.

2. Использование современных кардиоплегических растворов внеклеточного (Консол) и внутриклеточного (Кустодиол) типа обеспечивает лучшую сохранность миокарда в данной группе пациентов.

3. Проведение операций в условиях нормотермического искусственного кровообращения, постоянной ретроградной коронарной перфузии и сохранение «бьющегося» сердца (отсутствие кардиоплегии) обеспечивало удовлетворительный кислородный баланс миокарда, благоприятный тип восстановления сердечной деятельности, более быстрое и полноценное восстановление сократительной функции миокарда.

4. При сравнении методов кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии и методики постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермии и «бьющегося» сердца преимущество в использовании у пациентов группы высокого риска принадлежит последней. ;

5. Применение постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермии и «бьющегося» сердца способствовало снижению частоты развития острой сердечной недостаточности с 19,1% до 8,8%, а госпитальной летальности с 10,6% до 5,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ |

1. Для обеспечения операций на клапанах сердца у пациентов с низким миокардиальным резервом рекомендуется применять методику постоянной ретроградной коронарной перфузии в условиях нормотермического искусственного кровообращения и «бьющегося» сердца.

2. Для проведения данной методики после начала искусственного кровообращения следует вскрыть правое предсердие и установить канюлю в коронарный синус, зажим на аорту наложить выше места отхождения коронарных артерий и одновременно начать ретроградную коронарную перфузию: Проксимальнее зажима в корень аорты установить канюлю для дренирования изливающейся при ретроградной коронарной перфузии крови.

3. Постоянную ретроградную коронарную перфузию целесообразно проводить оксигенированной кровью, поддерживая производительность перфузии около 400 мл/мин, при этом перфузионное давление не должно превышать 60 мм рт ст. |

4. Следует использовать лидокаин от 100 до 200 мг до искусственного кровообращения с целью дополнительной стабилизации миокарда.

5. Во время проведения постоянной ретроградной коронарной перфузии и выполнении операцию на «бьющемся»: сердце целесообразно урежать частоту сердечных сокращений пациента до 40 в минуту путем дробного введения в трассу перфузии лидокаина в дозе 100-3 00 мг.

6. Прекращать постоянную ретроградную перфузию следует непосредственно перед снятием зажима с аорты.