Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:КЛИНИКО ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА Д И МОЛЕКУЛЯРНО ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ОСТЕОПОРОЗЕ

На правах рукописи

БОРДАКОВА Елена Валерьевна

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕЗНАЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА Д И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ОСТЕОПОРОЗЕ

14.01.01. - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 НОЯ 2012

Москва-2012

005054726

005054726

Работа выполнена в отделении гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Юренева Светлана Владимировна

Научный консультант:

доктор биологических наук Трофимов Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздрава России, руководитель 2-го гинекологического отделения

Геворкян Марианна Арамовна - доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «20» ноября 2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГБУ «НЦ АГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Автореферат разослан « ¿7» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Калинина Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Постменопаузальный остеопороз (ПМО)-многофакторное заболевание, обусловленное естественным процессом старения и в 80% случаев генетически детерминировано (Dong S.S., 2009). Наиболее грозным осложнением заболевания являются низкотравматичные переломы, приводящие к инвадилизации и повышению смертности (Лесняк О.М., 2009). Значительное количество переломов происходит у женщин без снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Johnell О., 2005). Следовательно, помимо низкой МПК существуют другие факторы, определяющие качество и прочность кости. Поиск генетических предикторов остеопороза и переломов является актуальной проблемой современной медицины, поскольку позволяет задолго до наступления менопаузы выявить женщин с высоким риском развития постменопаузального остеопороза и переломов и своевременно предложить персонифицированную программу профилактических мер.

Помимо МПК, одной из важных характеристик, определяющих её прочность, являются качественные характеристики кости. Одним из важных факторов, снижающих качество костной ткани, являются недостаточность/дефицит витамин ДЗ (Dawson-Hughes В., 2010; Holick M.F., 2009). Гиповитаминоз ДЗ у взрослых приводит к нарушению процессов минерализации скелета (Holick M.F., 2009).

В исследованиях последних лет, включающих биопсию костной ткани, было показано, что уровень витамина ДЗ ниже 20 нг/мл приводит к дефектам минерализации. Поэтому для сохранения здоровья костей, качественной минерализации, уровень витамина ДЗ должен быть не ниже 20 нг/мл (ЮМ, 2011).

Установлена высокая распространённость гиповитаминоза ДЗ в странах, расположенных выше 33 градусов северной широты, в числе этих стран находится вся территория РФ (Bibuld D., 2009).

Принимая во внимание высокую распространенность дефицита и недостаточности витамина ДЗ у пациенток с постменопаузальным остеопорозом, терапия данного заболевания предусматривает обязательное включение в комплекс лечения препаратов витамина ДЗ и кальция1 (Лесняк О.М., 2009; BischofF-Ferrari H.A., 2005). Учитывая, что определение уровня витамина ДЗ в настоящее время не входит в стандарты диагностики и мониторинга терапии пациенток с постменопаузальным остеопорозом, представляется актуальным оценить уровень витамина ДЗ у женщин с ПМО на фоне комплексной терапии.

Всё вышеизложенное определило цель настоящего исследования:

Оптимизация диагностики и лечения постменопаузапьного остеопороза на основе оценки уровня витамина ДЗ и учёта генетических факторов.

Задачи исследования:

1. Оценить исходный уровень 25(ОН) витамина ДЗ у женщин в постменопаузе в зависимости от состояния минеральной плотности кости.

2. Сравнить динамику 25(ОН) витамина ДЗ на фоне стандартной терапии и после предварительной коррекции дефицита/недостаточности 25(ОН) витамина ДЗ перед введением золедроновой кислоты.

3. Определить взаимосвязь полиморфизмов генов VDR (rsl0735810, rs 1544410), [TNFRSF11A (RANKL), rs9594738 и rs9594759] и [TNFRSF11B (OPG), rs3102735, rs3102735 и rs4355801] с основными факторами риска развития постменопаузапьного остеопороза: минеральной плотностью кости и переломами.

' Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society

4. Усовершенствовать диагностику и лечение пациенток с постменопаузальным остеопорозом с учётом уровня 25(ОН) витамина ДЗ и молекулярно-генетических факторов.

Научная новизна:

В работе оценена распространенность недостаточности и дефицита 25(ОН) витамина ДЗ в постменопаузе. Выявлено, что коррекция уровня 25(ОН) витамина ДЗ в сыворотке крови в течение 12 недель перед началом антирезорбтивной терапии у пациенток с постменопаузальным остеопорозом позволяет нормализовать уровень 25(ОН) витамина ДЗ в сыворотке крови.

Показана роль молекулярно-генетических факторов (полиморфизмов генов УЭЯ, ОРС и ЯЛИКЬ) при постменопаузальном остеопорозе, выделены и проанализированы их взаимосвязи с минеральной плотностью кости и переломами в Российской популяции женщин.

Практическая значимость:

Пациентки с дефицитом витамина ДЗ входят в группу риска по развитию болевого синдрома в грудном отделе позвоночника. Перед началом антирезорбтивной терапии у пациенток с постменопаузальным остеопорозом показана целесообразность формирования депо витамина ДЗ в организме. Показано, что последующее назначение 800 МЕ/день холекальциферола достаточно для поддержания 25(ОН) витамина ДЗ в пределах нормальных значений у 50 % женщин с постменопаузальным остеопорозом.

С помощью молекулярно-генетического исследования определены группы риска по развитию постменопаузального остеопороза и переломов дистального отдела лучевой кости. Выявление полиморфизма (геЗ 102735) гена ОРв у женщин в постменопаузе позволяет определить риска развития переломов данной локализации вне зависимости от состояния минеральной

плотности кости. У женщин с постменопаузальным остеопорозом для выявления риска переломов дистального отдела лучевой кости оправдано определение полиморфизма гб 1544410 гена УБЯ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У 82,1% женщин в постменопаузе встречается гиповитаминоз ДЗ, при этом недостаточность витамина ДЗ определяется у 53,4% женщин, а дефицит - в 28,7% случаев. Стандартная доза холекальциферола 800 МЕ в сутки является недостаточной для поддержания уровня 25(ОН) витамина ДЗ в пределах нормальных значений в составе комплексной терапии у большинства пациенток с постменопаузальным остеопорозом.

2. Перед началом лечения постменопаузального остеопороза назначение холекальциферола в дозе 5000 МЕ/день в течение 12 недель формирует депо витамина ДЗ в организме. Последующая поддерживающая терапия холекальциферолом в дозе 800 МЕ/сутки в течение 12 месяцев эффективна лишь у 50 % женщин, что указывает на необходимость повышения рекомендуемой дозы холекальциферола в комплексной терапии постменопаузального остеопороза.

3. Полиморфизмы генов ЯАЫКЬ ^9594759 и гб9594738), ОРв (ге 3102735) и гена \ПЖ(г51544410) ассоциированы с риском развития постменопаузального остеопороза и переломов:

При наличии Т аллелей гена ЯАЫКЬ по полиморфизмам гб9594759 и ге9594738 риск снижения минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника увеличивается в 2 раза. У женщин с гомозиготным генотипом С/С по полиморфизму гэЗ 102735 гена риск развития переломов дистального отдела лучевой кости увеличен в 17 раз вне зависимости от показателей минеральной плотности кости. Наличие генотипа в/в по полиморфизму гб 1544410 гена УОЯ у пациенток с постменопаузальным остеопорозом ассоциировано с повышением риска переломов дистального отдела лучевой кости в 3 раза.

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично проведено общеклиническое обследование, сбор коллекции биологического материала для проведения молекулярно-генетического и биохимического исследования у всех обследованных женщин постменопаузального периода. Выполнена статистическая обработка, научное обоснование полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на XIII Российском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва,2012г), на Втором Саммите организаций по остеопорозу стран Восточной Европы и Центральной Азии (Санкт-Петербург, 2012).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НЦ АГ и П им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России 30 мая 2012г, заседании апробационной комиссии «НЦ АГ и П им. академика В.И.Кулакова» Минздрава России 04 июня 2012г, протокол №11.

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Результаты данного исследования легли в основу разработок образовательных программ, сертификационных циклов и лекций для врачей в области гинекологической эндокринологии и медицины климактерия.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, клиническая характеристика обследованных пациенток, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает 118 работ цитируемых авторов, из них на русском языке - 12, на иностранных языках - 106.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования на базе отделения гинекологической эндокринологии и

научно-консультативного отделения Центра обследовано 236 женщин в постменопаузе, проживающих в Москве и Московской области. Проведено проспективное исследование в течение 36 месяцев. Основную группу составили 174 пациентки, в возрасте от 50 до 83 лет, с показателями минеральной плотности кости (МПК) < - 2,5 SD по Т-критерию. Группу сравнения составили 62 женщины в постменопаузе с показателями МПК в пределах нормальных значений и отсутствием переломов в анамнезе, в возрасте от 50 до 77 лет. При сравнении испытуемых в контрольной и основной группе было выявлено наличие достоверных различий по возрасту и ИМТ, что было связано с особенностью дизайна эксперимента: в

соответствии с рекомендациями доказательной медицины вместо эксперимента типа случай-контроль и других вариантов дизайна с искусственным формированием выборок использовались сплошное обследование всех пациентов.

Для поправки на указанный эффект нами была рассчитана таблица частных коэффициентов корреляции показателей с номером группы, а также частных коэффициентов корреляции показателей с номером группы под контролем возраста и ИМТ и мы выявили, что отмеченные различия в группах на полученные результаты не влияют.

Всем пациенткам определение МПК проводили при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) в поясничном отделе позвоночника L1-L4 и шейке бедра-Neck left (Lunar Prodigy Advance, GE Healthcare), исследование концентрации витамина ДЗ производили на анализаторе Elecsys 2010, Hoffman-le-Roche. В нашем исследовании всем испытуемым с постменопаузальным остеопорозом и группы контроля с помощью полимеразной цепной реакции проводили молекулярно-генетическое исследование с определением полиморфизмов генов VDR(rsl0735810, rsl544410), RANKL (rs9594738, rs9594759) и OPG (rs3102735, rs3102735 и rs4355801).

Из 174 обследованных женщин с ПМО 53 пациентки составили подгруппы лечения. Пациентки подгрупп лечения были сопоставимы по возрасту, ИМТ, возрасту наступления и длительности менопаузы. Всем женщинам подгрупп лечения исходно проводили оценку уровня витамина ДЗ в сыворотке крови. 1а подгруппу составили 10 пациенток, с исходной концентрацией 25(ОН) витамина ДЗ в пределах нормы. В lb подгруппу вошло 25 женщин, с уровнем витамина ДЗ, соответствующим дефициту или недостаточности. В подгруппе 1с (18 женщин) перед проведением антирезорбтивной терапии проводили коррекцию дефицита и недостаточности 25(ОН) витамина ДЗ. В течение 12 недель пациентки

данной подгруппы принимали холекальциферол, в дозе 5000 МЕ/день. Через 12 недель проводили оценку концентрации витамина 25(ОН)ДЗ. Пациентки всех подгрупп лечения, после введения золедроновой кислоты, согласно существующим клиническим рекомендациям, на протяжении года получали поддерживающую терапию холекальциферолом, в дозе 800МЕ и 1000 мг/день элементарного кальция. Через 12 месяцев лечения во всех подгруппах оценивали уровень 25(ОН) витамина ДЗ. В группе контроля однократно проводили оценку концентрации 25(ОН) витамина ДЗ в сыворотке крови (п=20).

Статистическая обработка полученных результатов была проведена при помощи программного пакета "SPSS Statistics 17.0 forWindows". В описательном (дескриптивном) анализе данных в качестве меры центральной тенденции выбрана медиана, а в качестве интервальной оценки — верхний и нижний квартили (25-й и 75-й процентиль). Для сравнения количественных признаков использовались следующие непараметрические тесты: U-тест Манна-Уитни для несвязанных совокупностей при сравнении 2-х независимых выборок и U-тест Манна-Уитни для связанных совокупностей при анализе динамических изменений.

Для оценки значимости различий качественных или полуколичественных признаков в распределении между группами использовали критерий %2 (для таблиц 2 на 2 - в точном решении Фишера). Для оценки силы связи между предиктором и исходом вычисляли отношение шансов (OR), которое приводится с 95% доверительным интервалом.

Для определения связи (корреляции) между переменными рассчитывался ранговый коэффициент корреляции по Спирману. Анализ неравновесности сцепления проводился с помощью свободно-распространяемого продукта Haploview версии 4.2. Подготовка данных для

анализа осуществлялась с помощью SNP tools версии 1.61 - свободно-распространяемого расширения для MS Excel.

Комитет по этике биомедицинских исследований при ФГУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» пройден 17 марта 2010г, выписка из протокола №52.

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке исходного уровня 25(ОН) витамина ДЗ у 73 женщин в постменопаузе получены следующие результаты: референсные значения встречали в 17,8% случаев (п=13), дефицит 25(ОН) витамина ДЗ отмечали у 28,7% пациенток (п=21), недостаточность наблюдали у 53,4% женщин (п=39). В ходе нашего исследования мы также выявили, что пациентки, вошедшие в подгруппы лечения с дефицитом витамина ДЗ предъявляли жалобы на боли в области грудного отдела позвоночника, в то время, как у пациентов, у которых витамин ДЗ >10 нг/мл, подобных жалоб не было (р=0,04).

При оценке исходного уровня 25(ОН) витамина ДЗ в сыворотке крови у 53 женщин с ПМО референсные значения были получены лишь у 19% пациенток (п=10), дефицит витамина ДЗ встречали в 30% случаев (п=16) и недостаточность отмечали у 51% женщин (п=27). При этом в группе контроля (п=20) дефицит 25(ОН) витамина ДЗ диагностировали у 25% женщин (п=5), недостаточность отмечали в 60% случаев (п=12) и нормальные значения были у 15% пациенток (п=3).

Таким образом, становится очевидно, что в постменопаузе независимо от состояния МПК превалирует недостаточность 25(ОН) витамина ДЗ.

У женщин подгруппы 1а (п=10), с исходной концентрацией витамина ДЗ в сыворотке крови, соответствующей нормативным значениям, была проведена внутривенная инфузия золедроновой кислоты, в дозе 5 мг. В дальнейшем, в течение 12 месяцев пациентки получали стандартные дозы

холекальциферола - 800 МЕ/сутки и 1000 мг/день элементарного кальция. Спустя год нормальные показатели витамина ДЗ регистрировали лишь в 10% случаев, у 90% женщин была выявлена недостаточность 25(ОН) витамина Д (р=0,01), при этом пациентов с дефицитом витамина ДЗ не было. Т. е., доза холекальциферола 800 МЕ/день оказалась недостаточной для поддержания витамина ДЗ в пределах нормальных значений у большинства пациенток.

У пациенток с гиповитаминозом ДЗ (1Ь+1с подгруппы, п=43) дефицит витамина ДЗ регистрировали у 37,2% пациенток, а недостаточность 25 (ОН) витамина ДЗ отмечали в 62,8% случаев.

В 1Ь (п=25) подгруппе, получавших 800МЕ холекальциферола и 1000 мг элементарного кальция, через 12 месяцев нами не было отмечено статистически значимых изменений концентрации витамина ДЗ (р>0,05). Следует отметить, что ни у одной пациентки не было достигнуто референсных значений 25(ОН) витамина ДЗ.

У 18 женщин (1с подгруппа), которым проводили коррекцию гиповитаминоза ДЗ, холекальциферолом, в дозе 5000 МЕ/день на протяжении 12 недель, через 3 месяца терапии референсные значения 25(ОН) витамина ДЗ были достигнуты у 89% пациенток (р=0,000), что свидетельствует о высокой эффективности использованной дозы. Через 12 недель не было отмечено пациентов с дефицитом витамина ДЗ. В дальнейшем всем пациенткам была проведена инфузия золедроновой кислоты, и на протяжении 12 месяцев они получали 800 МЕ холекальциферола и 1000 мг элементарного кальция. Через 12 месяцев нормальные показатели витамина ДЗ отмечали в 50% случаев (п=9), дефицит 25(ОН) витамина ДЗ регистрировали у 22% женщин (п=4) и недостаточность витамина ДЗ встречали у 28% пациенток (п=5), р=0,002 (см. рис.1).

Е норма

И недостаточность

□ дефицит

исходно 12недель через 12

Рис. I Динамика витамингГДЗ1^ подгруппе 1с.

*р—0,002 - динамика 25(ОН) витамина Д по сравнению с исходным уровнем

** р=0,000- динамика 25(ОН) витамина Д через год после введения золедроновой

кислоты

Таким образом, можно сказать, что формирование депо витамина ДЗ перед проведением антирезорбтивной терапии и последующее лечение холекальциферолом в дозе 800 МЕ/день, позволило сохранить нормальные значения 25(ОН) витамина ДЗ через 12 месяцев у 50% женщин.

Следующим этапом нашей работы явилось выявление на основе молекулярно-генетических исследований возможных предикторов ОП и переломов.

При анализе распределения аллелей и генотипов по полиморфизму ге9594738 гена ИАЫКЬ в группе контроля и среди пациенток с ПМО мы выявили, что фенотипическая частота встречаемости аллеля Т была статистически значимо выше у женщин с ПМО по сравнению с группой контроля (78,7% против 57,4%, р=4,6*10"5). Согласно аутосомно-доминантной модели наличие аллеля Т повышало риск развития заболевания в 2,75 раза (011=2,75 (1,47-5,31)). При этом генотипическая частота Т аллеля составляла 55% при ПМО против 40,2% в группе контроля (р=8,6* 10ч).

Схожие результаты получены и для полиморфизма ге9594759 гена ЯАЫКЬ: у женщин с ПМО статистически значимо чаще определяли Т аллель. Генотипическая частота этого аллеля в группе с ПМО составила 60,1% против 39,3% и его наличие было статистически значимо ассоциировано с повышенным риском развития заболевания (р=3,0*10"6). Согласно аутосомно-рецессивной модели гомозиготный генотип Т/Т

статистически значимо ассоциировался с ПМО [СЖ=2,58 (1,25—5,31), р=0,003]. Согласно аутосомно-доминантной модели наличие Т аллеля статистически значимо ассоциировалось с развитием ПМО [011=3.38 (1.766.50)].

При анализе МПК среди пациенток с ПМО показано, что наличие Т аллеля полиморфизма ге9594738 гена ЯАЫКЬ характеризовалось двукратным повышением риска снижения МПК в поясничном отделе позвоночника [011=1,80 (1,14—2,86), р=0,008]. Аналогичные результаты получены для полиморфизма гб9594759 гена ЯЛИКЬ: наличие Т аллеля связано с увеличением риска снижения МПК в поясничном отделе позвоночника в 2,3 раза [ОЯ=2,3 (1,45—3,65), р=0,0001].

Частота встречаемости С и Т аллелей полиморфизмов (ге4355801, гбЗ 102735 и гб3134069) гена ОРв в группе контроля и у пациенток с ПМО достоверно не различались. При анализе связи полиморфизма гена ОРС и снижения минеральной плотности кости не было обнаружено статистически значимых различий ни для МПК поясничного отдела, ни для МПК шейки бедра. Однако была выявлена ассоциация полиморфизма гбЗ 102735 гена ОРв с переломами дистальных отделов лучевой кости. У женщин с ПМО при наличии переломов статистически значимо чаще выявляли генотип С/С (10,7% против 0,7%, р=0,014). Для пациенток с генотипом С/С риск развития переломов данной локализации увеличивался в 17 раз [011= 17,40 (1,77-171,09), р=0,014].

При анализе распределения аллелей и генотипов полиморфизмов гена УПЯ мы выявили тенденцию к более высокой встречаемости гомозиготного генотипа в/в полиморфизма ге 1544410 у женщин с ПМО, но данные различия не достигали статистической значимости (р=0,07). Однако, у пациенток с ПМО при данном генотипе риск возникновения переломов дистального отдела ЛК повышался в 3 раза (011=3,11(1,11-8,76), р=0,04).

Среди вторичных причин, сопутствующих развитию ПМО, является дефицит и недостаточность витамина ДЗ (ваЬоп С., 2010). Следует отметить,

что на сегодняшний день нет единого мнения в отношении референсных значений 25(ОН) витамина ДЗ (Holick M.F., 2007; Geller J.L., 2008). В нашей работе за биологически обоснованную норму мы взяли концентрацию витамина ДЗ, равную 20 нг/мл. Основанием для этого послужили рекомендации ЮМ, опирающиеся на исследование, в ходе которого было показано, что у 97,5% популяции США встречается концентрация >20 нг/мл. Также в рекомендациях Научного эндокринологического общества от 2011 года, для профилактики остеомаляции и сохранения здоровья костей в качестве порогового значения предлагается концентрация витамина ДЗ, равная 20 нг/мл2.

В ходе нашего исследования мы выявили, что среди пациенток как с постменопаузальным остеопорозом, так и в группе контроля, встречаемость недостаточности витамина ДЗ достоверно не различалась (51% и 60% -соответственно). Несмотря на то, что набор пациентов проводили с мая по сентябрь и определение базального уровня 25(ОН) витамина ДЗ происходило именно в этот период времени, референсные значения витамина ДЗ регистрировали лишь в 17,8% случаев, а у большинства женщин была выявлена недостаточность 25(ОН) витамина ДЗ (в 53,4% случаев).

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы, которые показывают, что у женщин в постменопаузе доминирует недостаточность витамина ДЗ (Holick M.F., 2006). Дефицит 25(ОН) витамина ДЗ отмечали более чем у 76% женщин с остеопорозом и в 50-70% случаев у женщин с переломами в анамнезе (Vega С.Р., 2011). Распространённость дефицита и недостаточности витаминаДЗ зависит от региона проживания: известно, что для людей, проживающих в регионах, выше 33 градусов северной широты и ниже 37 градусов южной широты, инсоляция в зимнее время оказывается недостаточной для синтеза витаминаДЗ (Holick M.F., 2007). Таким образом, как жители северного

2 Evolution, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an endocrine society clinical practice guidline// J Clin. Endocrin and metab. -2011. - Vol. 96, № 7. - P. 1911 -1930

региона, расположенного выше 33 градусов северной широты, население РФ входит в группу риска по развитию гиповитаминоза ДЗ. Следует отметить, что на УФ-излучение влияет загрязненность атмосферы: пыль не пропускает необходимый спектр УФ-лучей, что особенно актуально для пациенток, вошедших в наше исследование, так как большинство из них являются жителями мегаполиса.

Одним из последствий дефицита витамина ДЗ является остеомаляция, характеризующаяся недостаточной минерализацией кости3. Ведущими Клиническими симптомами являются боли в костях, снижение мышечного тонуса.

В ряде исследований, проведённых в Великобритании и Южной Африке было показано, что у пациентов с переломами шейки бедра (от 13% до 33%) при гистологическом исследовании биоптата крыльев подвздошной кости, были выявлены признаки остеомаляции, что свидетельствовало о хроническом дефиците витамина ДЗ (НоНск М.Р., 2006). В результате нашего исследования среди пациенток с ПМО жалобы на боли в грудном отделе позвоночника отмечали у 8 женщин, при этом у всех был выявлен дефицит 25(ОН) витамина ДЗ (р=0,04).

Из 10 женщин, вступивших в исследование с исходно нормальным уровнем витамина ДЗ, референсные значения через год отмечены лишь у 10% пациенток (р=0,01). Полученные результаты свидетельствуют об обоснованности предварительного насыщения холекальциферолом перед проведением антирезорбтивной терапии и повышения поддерживающей дозы холекальциферола в процессе антирезорбтивной терапии.

В подгруппе 1Ь пациентки после введения золедроновой кислоты также на протяжении года получали стандартные дозы холекальциферола и карбоната кальция. Через 12 месяцев терапии нами не было отмечено статистически значимых изменений концентрации витамина ДЗ. Следует отметить, что ни у одной пациентки не было достигнуто референсных значений 25(ОН) витамина ДЗ.

В ходе нашего исследования, на протяжении 12 недель перед началом антирезорбтивной терапии золедроновой кислотой испытуемые 1с подгруппы получали 5000 МЕ\день холекальциферола, что позволило достичь значений 25(ОН) витамина ДЗ > 20 нг/мл у 16 (89%) пациенток (р<0,000). У 2-ух женщин концентрация витамина ДЗ приближалась к нижней границе нормы и составила 19,2 нг/мл. При этом у пациенток, у которых уровень 25(ОН) витамина ДЗ не достиг нормальных значений, было отмечено ожирение (ИМТ=32). В дальнейшем, после введения золедроновой кислоты, все пациенты на протяжении года получали поддерживающую дозу холекальциферола - 800 МЕ/сутки и 1000 мг элементарного кальция. При назначении поддерживающей терапии мы ориентировались на рекомендации Российского общества по остеопорозу (Лесняк О.М., 2009). На момент начала нашего исследования рекомендации о необходимых дозах для коррекции гиповитаминоза ДЗ Научного Эндокринологического общества еще не были опубликованы. Согласно результатам проведённых исследований, было показано, что ежедневный приём 100 ME холекальциферола на протяжении 2-3 месяцев сопровождается повышением концентрации витамина ДЗ на 1 нг/мл. Максимально безопасный ежедневный приём холекальциферола составляет 10000 ME (Dawson-Hughes В., 2010). Пациентам с дефицитом 25(ОН) витамина ДЗ рекомендуемая доза препарата составила от 3000 до 4000 МЕ/день в течение 8 недель. Принимая во внимание, что максимально безопасная суточная доза холекальциферола составляет 10000 ME, мы, при проведении коррекции уровня витамина ДЗ, назначали среднюю дозу препарата — 5000 МЕ/день в течение 12 недель. Учитывая, что все пациентки исходно были обследованы с мая по сентябрь, по-видимому, в течение последующих зимних месяцев полученной стандартной дозы холекальциферола (800МЕ) и элементарного кальция (1000мг) оказалось недостаточно, так как концентрация 25(ОН) витамина ДЗ

> 20нг/мл у пациенток, которым проводили восполнение дефицита/недостаточности витамина ДЗ, была достигнута лишь в 50% случаев (р=0,05). Таким образом, становится очевидной целесообразность пересмотра оптимальных доз холекальциферола для поддержания нормального уровня 25(ОН) витамина ДЗ, что согласуется с клиническими рекомендациями Научного Эндокринологического общества, в которых предложено в качестве поддерживающей терапии всем пациентам с ПМО старше 50 лет назначать холекальциферол в дозе 1500-2000 МЕ/день3.

В постменопаузе, на фоне дефицита эстрогенов, происходит активация процесса резорбции кости (Геворкян М.А., 2006). Ключевым звеном ингибирования дифференциации и активации остеокластов является ОРв (Ас1агш Б., 2009). В нашей работе была получена ассоциация полиморфизма гена ОРв с переломами лучевой кости вне зависимости от значения МПК. Опубликованные результаты исследований о взаимосвязи между полиморфизмами гена ОРС и МПК противоречивы. Так, в исследовании, проведённом Агко с соавт., была выявлена ассоциация для полиморфизмов в209А и Т245в гена ОРв с МПК в поясничном отделе позвоночника, однако отсутствовала взаимосвязь с МПК в шейке бедра (Агко В., 2002). Следует отметить, что в данном исследовании рассматривали другие полиморфизмы: в209А, Т245й, С889Т, С950Т, а в нашей работе анализировали взаимосвязь между полиморфизмами данного гена (гбЗ 102735, гбЗ 134069, гб4355801) и на Российской популяции женщин. Кроме того, у большинства пациенток отмечали умеренную степень снижения МПК в Ы-Ь4 (т. е. Т-Бсоге находился в пределах от -2,5 до -3,0), а в приведённой авторами работе средние значения ^соге МПК в Ь2-Ь4 были -3,3, что свидетельствует о более выраженном поражении скелета. Следует

3 Evolution, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an endocrine society clinical practice guidline//J Clin. Endocrin and metab. -2011. - Vol. 96, № 7. - P. 1911-1930

отметить, что в приведённой Агко с соавт. статье, не анализировали взаимосвязь между полиморфизмами гена OPG и переломами.

Несмотря на то, что в ходе нашей работы мы не выявили ассоциации для полиморфизма rs4355801reHa OPG с МПК, результаты ряда проведённых работ говорят об обратном. Например, в исследовании на 113 женщинах Чехии (средний возраст 62,4 ±8,35, длительность менопаузы 13,3±8,35, ИМТ 25,7±3,51) было показано, что у носителей С-аллеля в постменопаузе отмечалась сниженная МПК в поясничном отделе позвоночника и повышенная хрупкость костей (Zajikova, А. 2008). Подобные различия можно объяснить популяционными особенностями.

В ходе нашего исследования была выявлена ассоциация для полиморфизма rs4355801 гена OPG с переломами дистальных отделов лучевой кости (р=0,014), однако не было отмечено взаимосвязи с МПК ни в шейке бедра, ни в поясничном отделе позвоночника. Т.о., можно сделать вывод, что полиморфизм rs4355801reHa OPG может участвовать в различных звеньях патогенеза ПМО, как непосредственно влияющих на риск развития переломов, так и связанных с изменением МПК.

В ходе исследования, проведённого Xiong с соавт, была выявлена ассоциация между полиморфизмом гена RANKL с МПК шейки бедра в китайской популяции женщин (Xiong D.-H., 2006). В результате нашей работы не было обнаружено подобной взаимосвязи. Помимо расовых особенностей, различия в полученных результатах можно объяснить следующим образом. В приведённой статье рассматривали широкий спектр полиморфизмов, локализованных внутри гена. Авторы описали два блока сцепления, фенотипические проявления которых были в большой степени сходны. При изучении SNP мы анализировали полиморфные участки rs9594738 и rs9594759, лежащие в промоторной области. Нами была выявлена взаимосвязь между полиморфизмами (rs9594738 и rs9594759) гена

RANKL и МПК в поясничном отделе позвоночника, что согласуется с данными, полученными в ходе GWAS (Styrkarsdottir U., 2008). Отсутствие ассоциации между полиморфизмами гена RANKL с переломами, по-видимому, объясняется относительно молодым возрастом пациенток, включённых в наше исследование.

Учитывая важную роль витамина ДЗ в регуляции кальций-фосфорного обмена, был изучен полиморфизм гена рецептора витамина Д (VDR), опосредующий основные биологические эффекты витамина ДЗ. Многочисленные исследования, посвященные взаимосвязи рецептора витамина ДЗ с МПК противоречивы (Macdonald Н.М., 2006, Bandrés Е., 2005). При анализе взаимосвязи полиморфизма rsl0735810 на американской популяции было показано, что женщины с данным полиморфизмом имеют более низкую МПК в дистальном отделе лучевой кости и повышенный риск периферических, низкотравматичных переломов (Moffet S.P., 2007). В ходе проспективного мультицентрового исследования, включившего 26242 испытуемых, было показано, что только аллель rsl 1574010 в гене VDR был связан с риском вертебральных переломов. Не было выявлено взаимосвязи МПК ни с одним из полиморфизмов гена VDR (Uitterlinden A.G., 2006). В то же время выявлена корреляция между аллелями гена VDR и скоростью потери МПК у женщин в постменопаузе (Зазерская И.Е., 2001). В ходе нашего исследования мы не обнаружили связи между полиморфизмами rs 1544410 и rsl0735810 гена VDR с МПК. По-видимому, это можно объяснить разными популяциями женщин, которые были включены в исследования. Учитывая широкое распространение недостаточности витамина ДЗ среди женщин в постменопаузе, в том числе, продемонстрированное в нашем исследовании, можно предположить, что на этом фоне генетически обусловленная функциональная недостаточность рецепторного аппарата не имеет решающего значения.

ВЫВОДЫ:

1. Гиповитаминоз 25(ОН) витамина ДЗ встречается у 82,1% женщин в постменопаузе, независимо от состояния минеральной плотности кости. Дефицит/недостаточность витамина ДЗ выявляется у 30,2%/51% пациенток с постменопаузальным остеопорозом и у 25%/60% в группе женщин без снижения минеральной плотности кости. Дефицит 25(ОН) витамина Д ассоциирован с болями в грудном отделе позвоночника (р=0,025).

2. Доза холекальциферола 800 МЕ в комплексном лечении постменопаузального остеопороза недостаточна как для коррекции гиповитаминоза ДЗ, так и для поддержания уровня 25(ОН) витамина ДЗ в пределах нормальных значений (р<0,05).

3. Применение холекальциферола в дозе 5000 МЕ/день на протяжении 12 недель у пациенток с гиповитаминозом ДЗ позволяет достичь нормальных значений у 89% пациенток с постменопаузальным остеопорозом (р<0.05). Последующая в течение 12 месяцев терапия холекальциферолом (800 МЕ) и элементарным кальцием (1000мг) позволяет сохранить нормальные значения 25(ОН) витамина ДЗ у 50% пациенток (р<0,05).

4. Полиморфизм промоторного участка гена ЯАЫКЬ ассоциирован с постменопаузальным остеопорозом. У носителей аллелей Т по полиморфизмам гб9594759 и гэ9594738 гена ЯЛИКЬ более, чем в 2 раза повышен риск снижения минеральной плотности кости, что приводит к повышению риска переломов.

5. Риск развития переломов дистального отдела лучевой кости ассоциирован с полиморфизмом (гэЗ 102735) гена ОРв вне зависимости от показателей минеральной плотности костной ткани. Для женщин с генотипом С/С риск переломов увеличивается в 17 раз [011=17,40 (1,77171,09), р=0,014].

6.У пациенток с постменопаузальным остеопорозом носителей генотипа G/G полиморфизма rsl544410 гена VDR риск развития переломов дистального отдела лучевой кости повышен в 3 раза в сравнении со здоровыми женщинами [OR=3,l 1(1,11-8,76), <0,01].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Принимая во внимание высокую распространённость недостаточности витамина ДЗ, всем женщинам с постменопаузальным остеопорозом показано проведение скрининга для оценки уровня 25(ОН) витамина ДЗ и своевременной коррекции дефицита/недостаточности витамина ДЗ.

2.Перед началом антирезорбтивной терапии целесообразно проводить коррекцию дефицита/недостаточности витамина 25(ОН) витамина ДЗ. Рекомендуемая доза холекальциферола должна быть не менее 5000 МЕ/день в течение 12 недель.

3.Для выявления групп высокого риска по развитию переломов дистального отдела лучевой кости у женщин в постменопаузе рекомендовано определение полиморфизма rs3102735 гена OPG вне зависимости от состояния минеральной плотности кости. Проведение остеденситомет-рии у таких женщин мало информативно для оценки риска переломов. Пациентки с генотипом С/С должны быть своевременно информированы о повышенном риске развития переломов данной локализации и получить рекомендации по коррекции факторов риска переломов (сбалансированное питание, физическая активность, поддержание нормальной массы тела, исключение вредных привычек, таких, как курение, злоупотребление алкоголем). Для оценки риска развития переломов данной локализации у женщин с постменопаузальным остеопорозом также показано определение полиморфизма rsl544410 гена VDR. При наличии генотипа G/G по данному

полиморфизму рекомендуется проводить аналогичные профилактические мероприятия.

4. Для раннего выявления женщин с высоким риском развития остеопенического синдрома целесообразно проведение генотипирования по полиморфизмам rs9594759 и rs9594738 гена RANKL. Для пациенток — носителей аллелей Т рекомендуется динамический скрининг минеральной плотности кости.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МПК - минеральная плотность кости ПМО - постменопаузапьный остеопороз

GWAS (genome - wide association study) - полногеномный поиск ассоциаций ЮМ (Institute of Medicine of the National Academies) - институт медицины Национальной академии (США)

rs-номер - идентификатор генного полиморфизма в базе данных dbSNP национального центра биотехнологической информации США (National Center for Biotechnological Information, NCBI) SNP (single-nucleotide polymorphism) - однонуклеотидный генный полиморфизм

TNFRSF11A (RANKL) - RANK-лиганд TNFRSF11B (OPG) - остеопротегерин VDR - рецептор витамина Д

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Роль генетических факторов в генезе постменопаузального остеопороза/ Е.В. Бордакова, А.Е. Донников, О.В. Якушевская, С.В Юренева // Акушерство и гинекология. -2012. -№1. - С. 28-34.

2. Роль витамина Д в профилактике и лечении постменопаузального остеопороза / Е.В.Бордакова, С.В Юренева// Акушерство и гинекология.-2012. - №3.-С. 9-13.

3. Клинико-прогностическое значение гиповитаминоза Д при постменопаузальном остеопорозе / Е.В Бордакова., C.B. Юренева, О.В Якушевская, Т.Ю. Иванец, M.JI. Алексеева // Акушерство и гинекология. -2012. -№ 5. - С. 53 - 58.

4. Влияние золедроновой кислоты и ибандроната на костный метаболизм у женщин с постменопаузапьным остеопорозом / О.В Якушевская, Е.В Бордакова., A.A. Гависова, С.Ю. Кузнецов, C.B. Юренева, Т.Ю. Иванец, В.П. Сметник, Г.Т. Сухих // Остеопороз и остеопатии. - 2012. - № 2. - С. 19 - 22.

5. Роль молекулярно-генетических факторов при постменопаузальном остеопорозе / Е.В Бордакова, А.Е. Донников, О.В. Якушевская, С.В Юренева // Материалы конгресса по остеопорозу. Санкт -Петербург, 2012.-С.63- 66.

6. Клинико-прогностическое значение гиповитаминоза Д при постменопаузальном остеопорозе / Е.В Бордакова., С.В. Юренева, О.В Якушевская, Т.Ю. Иванец, M.JI. Алексеева // Материалы конгресса по остеопорозу. Санкт-Петербург, 2012. - С.40

7. Клинико-прогностическое значение молекулярно-генетических факторов при постменопаузальном остеопорозе / Е.В Бордакова., О.В Якушевская, А.Е. Донников, С.М: Муллабаева, С.В. Юренева, Д.Ю. Трофимов // Материалы XXV Международного конгресса с курсом эндоскопии Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва, 2012.-С. 146-147.

Подписано в печать: 16.10.2012 Объем: 1.0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 650 Отпечатано в типографии «Реглет» 114526, г Москва, пр-т Вернадского, д. (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Постменопаузальный остеопороз (ПМО)-многофакторное заболевание, обусловленное естественным процессом старения, и в 80% случаев оно генетически детерминировано [98]. Наиболее грозным осложнением остеопороза являются низкотравматичные переломы, приводящие к инвалидизации и повышению смертности [2, 7, 11]. Общество и больные несут большие экономические потери вследствие затрат на лечение. Так, в США затраты на терапию остеопороза составляют 7-10 млрд. долларов в год, из них 8 млрд. - на лечение больных с переломами [7]. Вместе с тем ОП - заболевание, при котором профилактические мероприятия могут дать положительные результаты, а длительное и настойчивое лечение с использованием современных лекарственных средств может оказать существенное влияние на частоту и риск переломов.

В 2009г. население РФ составляло 142 млн. чел., из них 45 млн. - люди 50 лет и старше. Старение российской популяции продолжается и ожидается, что уже к 2020г. число людей 50 лет и старше увеличится до 68 млн. чел. Только из-за старения населения к 2020г. прогнозируется увеличение числа больных данным заболеванием на треть. Остеопорозом в России страдает 14 млн. чел. (10% населения страны), ещё у 20 млн. отмечается остеопения. Таким образом, 34 млн. жителей РФ имеют реальный риск низкоэнергетических переломов. Ежегодно в РФ происходит 9 млн. остеопоретических переломов периферического скелета (в том числе 130 000 случаев переломов проксимального отдела бедра) и 3,8 млн. случаев переломов позвонков. В целом, каждую минуту в стране происходит 7 переломов позвонков и 17 невертебральных переломов у людей старше 50 лет, а каждые 5 минут - перелом шейки бедра. Следует отметить, что во всем мире увеличивается продолжительность жизни, особенно в высокоразвитых странах, следовательно, повышается число лиц пожилого возраста, а следовательно, возрастает частота ОП и переломов [7].

Значительная часть переломов происходит у женщин при нормальных показателях минеральной плотности кости (МПК) по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) [60]. Следовательно, помимо снижения МПК, существуют другие факторы, определяющие качество и прочность кости. Поиск генетических предикторов остеопороза и переломов является актуальной проблемой современной медицины, поскольку позволяет задолго до наступления менопаузы выявить женщин с высоким риском развития постменопаузального остеопороза и переломов и своевременно предложить персонифицированную программу профилактических мер.

Помимо МПК, одной из важных характеристик, определяющих её прочность, являются качественные характеристики кости. Одним из важных факторов, влияющих на качество костной ткани, являются недостаточность/дефицит витамина ДЗ [47, 64]. Гиповитаминоз Д у взрослых приводит к нарушению процессов минерализации скелета [47, 63].

В исследованиях последних лет, включающих биопсию костной ткани, было показано, что уровень витамина ДЗ ниже 20 нг/мл приводит к дефектам минерализации. Поэтому для сохранения здоровья костей, качественной минерализации, уровень витамина ДЗ должен быть не ниже 20 нг/мл [47].

---Установлена высокая распространённость гиповитаминоза Д в странах^ расположенных выше 33 градусов северной широты, в числе этих стран находится вся территория РФ [28].

Принимая во внимание высокую распространенность дефицита и недостаточности витамина ДЗ у пациенток с постменопаузальным остеопорозом, терапия данного заболевания предусматривает обязательное включение в комплекс лечения препаратов витамина ДЗ и кальция [8, 40]. Учитывая, что определение уровня витамина ДЗ в настоящее время не входит в стандарты диагностики и мониторинга терапии пациенток с постменопаузальным остеопорозом, представляется актуальным оценить уровень витамина ДЗ у женщин на фоне комплексной терапии ПМО.

Цель

Оптимизация диагностики и лечения постменопаузального остеопороза на основе оценки уровня витамина ДЗ и генетических факторов.

Задачи исследования

1.Оценить исходный уровень 25 (ОН) витамина ДЗ у женщин в

-постменопаузе в зависимости от состояния минеральной плотности кости

МГЖ).

2. Сравнить динамику 25(ОН) витамина ДЗ на фоне стандартной терапии и после предварительной коррекции дефицита и недостаточности 25(ОН) витамина ДЗ перед введением золедроновой кислоты.

3. Определить взаимосвязь полиморфизмов генов (гб 10735810, ге 1544410), ГШРЮТПА (ЯАЖЪ), ^9594759 и ге9594738] и [ЮТЮТПВ (ОРв), гз3102735, ^4355801] с основными факторами риска развития постменопаузального остеопорза: минеральной плотностью кости и переломами.

4. Усовершенствовать диагностику и лечение пациенток с постменопаузальным остеопорозом с учётом уровня 25 (ОН) витамина ДЗ и молекулярно — генетических факторов.

Научная новизна.

В работе оценена распространенность недостаточности и дефицита 25(ОН) витамина ДЗ в постменопаузе. Выявлено, что коррекция уровня 25(ОН) витамина ДЗ в сыворотке крови в течение 12 недель перед началом антирезорбтивной терапии у пациенток с постменопаузальным, остеопорозом позволяет нормализовать уровень 25 (ОН) витамина ДЗ в сыворотке крови.

Показана роль молекулярно-генетических факторов (полиморфизмов! генов УБЯ, ОРО и ЯЛИКЬ) при постменопаузальном остеопорозе, выделены и проанализированы их взаимосвязи с минеральной плотностью кости и переломами в Российской популяции женщин.

Положения, выносимые на защиту.

1. У 82,1% женщин в постменопаузе встречается гиповитаминоз ДЗ: недостаточность определяется у 53,4% женщин, а дефицит - в 28,7% случаев. Стандартная доза холекальциферола 800 ME в сутки является недостаточной для поддержания уровня 25 (ОН) витамина ДЗ в пределах нормальных значений в составе комплексной терапии у большинства пациенток с постменопаузальным остеопорозом.

2. Перед началом лечения постменопаузального остеопороза назначение холекальциферола в дозе 5000 МЕ/день в течение 12 недель формирует депо витамина ДЗ в организме. Последующая поддерживающая доза холекальциферола 800 МЕ/сутки в течение 12 месяцев достаточна лишь у 50 % женщин, что указывает на необходимость повышения рекомендуемой дозы холекальциферола в комплексной терапии постменопаузального остеопороза.

3. Полиморфизмы генов RANKL (rs9594759 и rs9594738), OPG (rs 3102735) и гена VDR(rs 1544410) ассоциированы с риском развития постменопаузального остеопороза и переломов:

При наличии Т аллелей гена RANKL по полиморфизмам rs9594759 и----rs9594738 риск снижения минеральной плотности кости в поясничном I отделе позвоночника увеличивается в 2 раза. У женщин с гомозиготным генотипом С/С по полиморфизму rs3102735 гена риск развития переломов дистального отдела лучевой кости увеличен в 17 раз вне зависимости от показателей минеральной плотности кости. Наличие генотипа G/G по полиморфизму rs 1544410 гена VDR у пациенток с постменопаузальным остеопорозом ассоциировано с повышением риска переломов дистального отдела лучевой кости в 3 раза.

Практическая значимость.

Пациентки с дефицитом витамина ДЗ входят в группу риска по развитию болевого синдрома в грудном отделе позвоночника. Перед началом антирезорбтивной терапии у пациенток с постменопаузальным остеопорозом показана целесообразность формирования депо витамина ДЗ в организме. Показано, что последующее назначение 800 МЕ/день холекальциферола достаточно для поддержания 25(ОН) витамина ДЗ в пределах нормальных значений у 50 % женщин с постменопаузальным остеопорозом.

С помощью молекулярно-генетического исследования определены группы риска по развитию постменопаузального остеопороза и переломов дистального отдела лучевой кости. Выявление полиморфизма (гйЗ 102735) гена ОРв у женщин в постменопаузе позволяет определить риска развития переломов данной локализации вне зависимости от состояния минеральной плотности кости. У женщин с постменопаузальным остеопорозом для выявления риска переломов дистального отдела лучевой кости оправдано определение полиморфизма ге 1544410 гена \ТЖ.

Выводы

1. Гиповитаминоз 25(ОН) витамина ДЗ встречается у 82,1% женщин в постменопаузе независимо от состояния минеральной плотности кости. Дефицит/недостаточность 25(ОН) витамина ДЗ выявляется у 30,2%/51% пациенток с постменопаузальным остеопорозом и у 25%/60% в группе женщин без снижения минеральной плотности кости. Дефицит 25(ОН) витамина ДЗ ассоциирован с болями в грудном отделе позвоночника (р=0,025)1 "

2. Доза холекальциферола 800 MÈ в комплексном лечении постменопаузального остеопороза недостаточна как для коррекции гиповитаминоза ДЗ, так и для поддержания уровня 25(ОН) витамина ДЗ в пределах нормальных значений (р<0,05).

3. Применение холекальциферола в дозе 5000 МЕ/день на протяжении 12 недель у пациенток с гиповитаминозом Д позволяет достичь нормальных значений у 89% пациенток с постменопаузальным остеопорозом (р<0,05). Последующая в течение 12 месяцев терапия холекальциферолом (800 МЕ/сутки) и элементарным кальцием (ЮООмг/сутки) позволяет сохранить нормальные значения 25(ОН) витамина ДЗ у 50% пациенток (р<0,05).

4. Полиморфизм промоторного участка гена RANKL ассоциирован с постменопаузальным остеопорозом. У носителей аллелей Т по полиморфизмам rs9594759 H~rs9594738~ гена RANKL более, чем в 2 раза повышен риск снижения минеральной плотности кости, что приводит к увеличению риска переломов.

5. Риск развития переломов дистального отдела лучевой кости ассоциирован с полиморфизмом (rs3102735) гена OPG вне зависимости от показателей минеральной плотности костной ткани. Для женщин с генотипом С/С риск переломов увеличивается в 17 раз [OR=17,40 (1,77171,09), р=0,014].

6. У пациенток с постменопаузальным остеопорозом носителей генотипа G/G полиморфизма rs1544410 гена VDR риск развития переломов дистального отдела лучевой кости повышен в 3 раза в сравнении со здоровыми женщинами [OR=3,l 1(1,11-8,76), <0,01].

Практические рекомендации для внедрения в здравоохранение

1. Принимая во внимание высокую распространённость гиповитаминоза ДЗ, всем женщинам с постменопаузальным остеопорозом показано определение уровня 25(ОН) витамина ДЗ в сыворотке крови и коррекция его дефицита/недостаточности.

2. Перед началом антирезорбтивной терапии целесообразно проводить коррекцию дефицита/недостаточности витамина 25(ОН) витамина ДЗ. Рекомендуемая доза холекальциферола составлет 5000 МЕ/день в течение 12 недель.

3. Для выявления групп высокого риска по развитию переломов дистального отдела лучевой кости у женщин в постменопаузе рекомендовано определение полиморфизма rs3102735 гена OPG вне зависимости от состояния минеральной плотности кости. Проведение остеденситометрии у таких женщин мало информативно для оценки риска переломов. Пациентки с генотипом С/С должны быть своевременно информированы о повышенном риске развития переломов данной локализации и получить рекомендации по коррекции факторов риска переломов (сбалансированное питание, физическая активность, поддержание нормальной массы тела, исключение вредных привычек, таких, как курение, злоупотребление алкоголем). Для

---оценки-^ риска развития—переломов данной локализации —у—женщин—с постменопаузальным остеопорозом также показано определение t полиморфизма rs 1544410 гена VDR. При наличии генотипа G/G по данному полиморфизму рекомендуется проводить аналогичные профилактические мероприятия.

4. Для раннего выявления женщин с высоким риском развития остеопенического синдрома целесообразно проведение генотипирования по полиморфизмам rs9594759 и rs9594738 гена RANKL. Для пациенток — носителей аллелей Т рекомендуется динамический скрининг минеральной плотности кости. I • > 1 К >11 t , I," ) Il.'il.v