Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Послеоперационный период у больных аденомой предстательной железы и уролитиазом в зависимости от способа трансфузионного обеспечения операции с использованием аутогемотрансфузии

белорусский государственный институт

усовершенствования врачей

На правах рукописи

ПЕНИН Сергей Алексеевич УДК СС1.613—003.7—616.65—006.55—039.169—1.06

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД У БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И УРОЛИТИАЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА ТРАНСФУЗИОНИОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ

14.00.40 — УРОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Минск — 1990

Диссертация выполнена в Уральском институте усовершенствования врачей МЗ СССР (Челябинск).

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Тарасов Н. И.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Теплова С. Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гресь А. А. доктор медицинских наук, профессор Драник Г. Н.

Ведущее учреждение — центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.,

Защита состоится „_"_ 1990 г. на заседании

специализированного совета (К..074.24.03) при Белорусском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: Минск, ул. П. Бровки, 3.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан „_и_ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент БУЛАЙ П. И.

,,:, ■..■.Актуальность проблемы. Актуальность кастокцего дкссертацтен-Исследования определяется разработкой способа оптимизации транс^угиояогичесхого обеспечения наиболее распространенных сегодня урологических операций с помощью аутогемотранс&узии, эффективно предупрехдл^ей развитие послеоперационных инфекционных осложнений.

Аденома предстательной железы и мочекаменная болезнь являются клиболзе распространенными урологическими заболеваниями я занимают большое место в оперативной работе специализированных стационаров. Эти заболевания часто осложняются воспалительными процессами в органах мочеполовой сис?е>ы, грознил ослоэтнением послеоперационного периода являются острый пиелонефрит и уросепсис (В.Е.Родоман, 1975; Н-Е.Савченко, 1932; В.П.Осипов, 1993; 0..У.Гончар, 1985; З.В. Красулкн, 1985; А.Д.Бхатта, Н.В.Махлин, 1935; Кс.тохге , 1974;

Ье Си^Иоп 6t а!. , 1975; Тех еь а1. , 1981). Проблема профилактики инфекционных осложнений в последние годы все болъге привлекает внимание специалистов в связи с высокой частотой, увеличением сроков госпитализации, удорожанием лечения, ухудшением результатов его и повышением летальности. Несмотря ка то, что ежегодно Г; практику внедряются новые прогивомикробные препараты результаты лечения гнойной инфекции в хирургии остаются неудовлетворительными. Связано это, в первую очередь, с появлением антибиоти-горезистентной патогенной микрофлора (У.Калилу, 1980; Уа1со , Вепеи> » 19Э1).

Признавая бесспорно аеруяую роль микробного фактора з атиоло-■ии пиелонефрита и других воспалительных осложнений аденомы пред-тательной делезы и мочекаменной болезни, низкую эффективность нтибиотиков при лечении этих заболеваний, многие авторы считают, то прогрессирование инфекционных осложнений в урологии з большей тепени связано со снижением активности противомикробкых защитных

факторов организма (В.Е.Родоман, 1972; А.А.Кобелев, ЛЛ.Зберт, 1976; Н.В.Васильее, В.Д.Поярков, 1378; У.Кадилу, 1980; М.И.Ухаль, 1992; Г.В.Калугина, 1985). Безусловно отрицательное влияние на антимикробную активность организма оказывает пожилой возраст оперируемых больных, предшествующая инфекция мочевыводящх путей, наркоз, операционная травма, кровопотеря и применение антибиотиков. Кагдшй из перечисленных факторов сам по себе может быть причиной формирования вторичного имкунодефицитного состояния у человека. В частности, глубокие изменения в иммунной системе после операции принято рассматривать как типичное вторичное имцунодефи-цкткое состояние, связанное со стрессом и способствующее возникновению послеоперационных инфекционных осложнений (Л.В.Ковальчук, А.Н.Чередевв, 1384). Мех^у теы у больных аденомой предстательной железы и уролитиазом влияние операции при различных видах гранету апологического обеспечения на имцунояогический статус организма и частоту гнойно-воспалительных осложнений не изучались. Отсутствуют работы, оценивающие состояние иммунного статуса у больных этих двух распространенных категорий при восполнении кровода-тери аутологичиой кровью. Между тем использование аутологично.. крови для восполнения кровопотери в ходе операции является теоретически предпочтительнее перед переливанием донорской крови, т.к. заместительное введение собственных форменных элементов восполняет не только эритроцитарную массу, но и иммунные клетки организма, а также антитела, специфичные для аутофлори .данного больного. При этом нет угрозы формирования реакции отторжения или реакции трансплантат против хозяина, в результате которых могут быть разрушены лейкоциты донора или реципиента. Кроме того исключается опасность передачи сывороточного гепатита и вируса СЩЦ,

существующая в той иди иной степени при перелизании донорской крови. Вполне очевидно, что от разрешения поставленных вопросов в большой степени зависит возмслсность улучшения ближайших результатов оперативного лечения больных аденомой предстательной железы и уролитиазом.

Цель и задачи исследования. Цель работы - улучшить способ возмещения кровопотери при оперативном лечении уролитназа и аденомы предстательной келезы с помощью аутогемотрансфузии, которая не оказывает суппрессквного влияния на состояние противомикробной защиты организма, способствует снижению частоты и тяжести гнойно-воспатательнкс осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту воспалительных заболеваний з дачеполовызс органах: у больных аденомой предстательной яселезы и уролитиазом и состояние некоторых показателей иммунитета до операции и в послеоперационном периоде.

2. Изучить влияние эксфузии крови на состояние резистентности организма к инфекции и некоторые показатели иммунитета у больных аденомой предстательной железы и уролитиазом.

3. Исследовать зависимость между способом компенсации операционной кровопотери, частотой и тяжестью послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Положения, вьмосимые на защиту:

1. Гкойно-воспалительнке осложнения при оперативном лечении сольных аденомой предстательной железы и уролитиазом являются клиническим проявлением формирующегося иммунодефицитного состояния у них до операции.

2. Эксфузия крови, в объеме до 400 мл не оказывает иммуно су п-прессивного влияния у больных аденомой предстательной железы и

уролитиазом.

3. Аутогемотрансфузия способствует повышении уровня противо-шкробной защиты организма больных аденомой предстательной келеек и уролитиазом, что лежит в основе снижения частоты и тяжести гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении этих па-, циентов.

Научная новизна результатов исследования. Впервые установлено, что степень выраженности изменений в системе противоинфекционной защиты зависит от способа трансфузиокного обеспечения операции. Обоснована целесообразность использования аутогемотрансфузии не только для компенсации кровопотери, ко и для профилактики гнойно-зоспалителькых осложнений в послеоперационном периоде.

Практическое значение работы. Использование аутог&мотрансфу-зии при оперативном лечении наиболее распространенных урологических заболеваний - аденомы предстательной железы и урояитиаза обеспэчиаает боле'е полноценное и безопасное по сравнению с другими методами восполнение операционной кровопотери, способствует ¿^мекьшенздо частоты и тяжести гнойно-эоспалительных осложнений, сокращению длительности пребывания больных в стационаре, снижению стоимости их лечения.

Апробация работы. Основные положения и материалы работы доложены и обсуждеш на заседаниях областного научно-практического общества урологов (апрель, сентябрь 1986 г.), 1-й научной конференции молодых ученых и специалистов Уральского института усовершенствования врачей по проблеме "Диагностика и лечение неотложных состояний" (декабрь 1986 г.), объединенной конференции кафедр урологии и хирургии Уральского института усовершенствования врачей, кафедры факультетской хирургии» детской хирургии и иммунологии Челябинского медицинского института, урологических отделений го-

родской клинической больниц скорой 'медицинской помощи, городской клинической больницы № 10, областной клинической больницы.

Внедрэмке. По материалам диссертации играно учео'нос пособие для эр?лей-курсгнтов институтов усовершенствования врачей "Луто-гемотрзксфувия как способ снижения частоты и тяяести гнойно-воспалительных осложнений а оперативной урологии" (1988 г. в отавт-с Н.И.Тарасовш!. Изд. Ленинградского института усоэерзенствовяиля врачей МЗ СССР). Метод аутогемогрансфузш внедрен в работу урологических отделений Челябинской областной клинической больницы, городской клинической больницы скорой медицинской покори и городской клинической больницу 10.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена ка юз стра-ицах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литера-•уры, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов ; указателя литературы (165 отечественных и 91 иностранных авто-ов). Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ

Материалы и метода. Настоящая работа является результатом юш-ико-иммунологического обследования 254 больных: 126 - аденомой редстательной колезы, 128 уролитиазом. В зависимости от метода омпенсации операционной кровопотери больные аДеношй предстатэль-эй железы и уролитиазом разделены на 3 группы.

Больным I группы (100 человек) - 38 пациентов с аденомой пред-гателькой железы и 62 мочекаменной болезнью з период анестезии операции вводили низкомолекулярные инфузиенные среды (фиэиоло-шеский раствор, 5$ раствор глюкозы, раствор Рингера). При нооб-)димости наряду с низкомоленулярными икфуоиошазгд средами исполь-

зовали пяазыозамещавщие растворы (полиглвккн, нелатиноль). Гемо-трансфузиа на производили. Кровопотеря у больных аденомой предстательной железы составила 231-28 мл, у больнкх мочекаменной болезнью - 140^30 мл.

Больны?,: 2 группы (66 человек) - 35 аденомой предстательной железы и 30 мочекаменной болезнью восполнение операционной кровопотеря осуществляли переливанием донорской крови. Кровопотеря го время операции адсномэктомии составила 3?2±25 1,1л во время операций по погоду мсчеканенной болезни - 430±44 мл. Соответственно кровевосполкекие составило - 441^32 мл и 455^38 мл.

Пациентам 3 группы (63 ЧСЛОБЗК } - 52 больных ада ко мой предстательной яелезы и 36 - уролитиазом производилась аутогемотраксфу-зия. Эксфузиа крови осуществляли за 4-5 дней до операции в количестве 4-6 ш ка кг веса больного, Зксфусия была однократной по методике, предложенной И.Д.Дхавад-Заде и В.М.Фельдманом (1977), Ю.А.Пыгелеы с ссавт. (1981) а консервант "Глюгицир" или "Цктро-глюкофосфат". Степень эксйузии у больных аденомой предстательной аелезы состазила 397-23 мл, у больных уролитиазсм - 284^36 мл. Кровопотеря а ходе операции у больных этих групп была, соответственно, 390-32 ш и 237^49 мл. Объем кровопотери определяли гравиметрическим методом, предложенным В.8.Виноградовым и С.П.КоломсЙ-цевсй (1969).

В возрастном аспекте больные аденомой предстательной железы распределялись следующим образом: 50-59 лет - 12 (9,52%), 60-69 лет - 64 (50,79$), 70-79 лет - 45 (35,71$), старше 80 лет -5 (3,96$). По стадии течения заболевания, согласно классификации Гюйона, соотношение было следующим: I стадия - 10 (7,9$), 2 стадия - 93 (73,88$), 3 стадия - 23 (18,12$) человек. Для одномомент ной операции было госпитализировано 114 больных, 12 человек для

»ведения второго этапа лечения. У 99 (78,5%) больннх аденомой зедк-ательной лелезы перед операцией обнаружены тяжелые сопутст-дацие соматические заболевания. У 56 (44,4^) пациентов а пред-герацисниом периода установлен диагноз хронического пиелонефри-I. По стадии аденомы предстательной железы, характеру сопутстЕу-тих заболеззиий и осложнений аденомы группы больных были одно-

1дны.

Все операции у больных аденомой предстательной железы выполняй из чреспуе-ырнсго доступа под эндотрахеалыш:.! наркозом или ридураяьной анестезией. Различий з группах по характеру акесте-одогического пособия не было. С целью гемостаза применялась еменная тампонада {5-10 мин.) ложа адекомы марлевым тампоном.

Среди 128 больных уролитиазом локализация конкрементов в почечнике была у 48 (37,1%) человек, в лоханке - у 80 (62,9%), В висимости от характера оперативных вмешательств бодык:а мочека-нной болезнью распределялись следующим образом: уретеролитотомия оияьедена 48 (37,5$), пнелолитотомия - 53 (41,4%), кефролитог'о-я - 6 (4,68%), резекция пиелоуретерального сегмента и пкелолпто-мия - б (4,68$), нефрэктомия - 15 {11,74%). Наибольшее число циентов - 33 (53,22$) с локализацией конкрементов л иочеточни-было в 1-й группе, которой трансфузионное обеспечение операции зиэводилось кровезамещающими растворами, несколько меньше во 2-й /тше, которым перзливавась донорская кровь - 10 (33,33%) и сов-л небольпое их количество 6ы;:г> в 3-й группе, в которой производясь аутогэмотрансфузия - 5 (13,88$). По характеру оперативных гшательств более травматичные операции произведены больным 2-й 5-й групп. Нефрэктомия во всех группах больных производилась по зоду терминального гидронефроза или хронического пиелонефрита <сходом в сморщивание почки. Среди обследованных нами больных

уродитиазом хронический пиелонефрит обнаружен у '71 (54,6^).

Для профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде всем больным с инфицированными мочевыводящики путями до операции и в послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию. При ее проведении мы придерживались рациональных принципов, сформулированных С.М.НаваЕкным и И.П.Фоклной (1974). До выяснения характера микрофлоры и ее чувстзкгзльности к антибиотикам в течение 5-7 дней мы применяли препараты нигрофураново-го ряда, налидиксовой кислоты и оксихикалшовые производные. Боль-низ с надлобковым ыочепузыраым свицзм при госпитализации производили смецу цистостомичеекого дренах» и устанавливали постоянное оропеше кочевого пузыря антисептическими растворами. В послеоперационном периоде у больных аденомой предстательной железы промывами о мочевого пузыря раствором фурациллииа или 3% раствором борной кислоты продолжали 7-10 дней.

Бес больше как до операции, так и после нее были подвергнуты осестороншау клиническогду обследовании. Кроме общеклиничоских к специальный урологических методов обследования у всех наблюдаемых болыеде до операции» после оксфузии крови, а затем на 1-3, 5-7, 10-12, 15—£0 сутки посую операции изучали следующие показатели иммунн-тота: концентрация иммуноглобулинов А,М, о по Мапсхп! (1.905), количество Т- и В-лимфоцитов в периферической крови на основе етавдартшх методов розеткообразовакия, активность лизоци-г.:а нефелоиетрическим методом по В.Г.Дорофейчук (1966) и активном?! комплемента по 50^ гемозиэу (Л.С.Резникова, 1967). Результаты ис-сдедозании обработана общепринятыми методами вариационной статистики»

СОСТОЯНИЕ ПРОТШШШ{ЦШННОЙ РЕЛСТШГНОСТИ ОРГАНИЗМА. БОЛЬНЫХ 11ЕРБД ОПЕРАЦИЕЙ

Оценивая состояние проТивоинфехционной резистентности больных аденомой предстательной железы ш, преяде всего, обратили внимание на наличие у этих больных клинических признаков формирования иыьунодефицитного состояния: бактернурля наблвдалась у 39,6% боль-дах, лейкоцитурия - у 44,45$ больных. В полном соответствии с эти-данными находятся результаты прения общего числа лейкоцитов з периферической крови, которое оказалось несколько большим, чем г доноров и лиц пожилого возраста без клинических' проявлений )деног.щ предстательной яелезы и косвенно свидетельствует о пред-зествувщен или латентном воспалительном процессе.

Оценку функции м.мунной системы мы проводили преимущественно ю тестам первого уровня (по классификации Института иммунологии ЕЗ СССР). Установлено, что у больных аденомой предстательной яеле->ц снижено относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов в ¡равнении с донорской группой и лицами пожилого возраста, не имз-яцими при.тяаков урологических заболеваний. Существенно меньшей нла такко у этих пациентов активность комплемента и лнзоцнма в ызоротке крови. Изменений числа В-жмфоцитоз и концентрации им-укоглобулинов А,М, у больных но выявлено.

Йцэ более глубокими были нарушения в группе больных уролити-зом перед операцией. В этой группе больных обнаружено наличие иелонефрита у 54,6$ пациентов. Выраженные изменения обнаружены в ммунсграмме больных. У больных мочекаменной болезнью, не ослож-енной пиелонефритом наблюдалось достоверное уменьшение числа -лимфоцитов, еще большое уменьшение количества Т-клеток в перифе-ической крови происходило при присоединении вторичного пиелонефрита. У этих больных перед операцией снияеьа также активность

комплемента и лизоцима. Вместе с тем уролитиаз о сочетании с присоединившимся пиелонефритом перед операцией характеризуется увеличением количества Б-клеток, вероятна, компенсаторного характера, отсутствием изменений содержания иммуноглобулинов разных классов в сравнении с контрольными группами доноров.

Таким образом, у больных аденомой предстательной железы и уро-литиазом имеются признаки формирования иммукодефицитного состояния: частые рецидивы уроинфекции в анамнезе, наличие воспалительна изменений в мочевыводящих путях непосредственно перед операцией, бактериурия, лейкоцитурия, склонность к увеличении числа лейкоцитов в периферической крови у больных аденомой предстательной железы, характерные изменения иммунограмкы: падение числа Т-лимфо-цитов, активности комплемента и лизоцима. Присоединение пиелонефрита у этих больных мошо рассматривать как манифестнуэ форму клинического проявления шмунодефицитного состояния по клеточному и гуморалы эму типу. Обсуздая возможные этиологические факторы формирования вторичного кммунодефицитного состояния при данных урологических заболеваниях, следует отметить эндогенные факторы риска: по2Илой возраст большое, среди которых преобладали лица от 60 до 80 лет, наличие сопутствующих соматических заболеваний у 78,5% больных, нарушение аирояого обмена (атеросклероз обнаружен у 45,1% больных), нарушение уродинами;:и, способствующее развитию инфекции. Из экзогенных факторов риска, приводящих к формированию вторичного шмунодефицитного состояния, следует отметить икмуносуппрессив-ное действие микробной (¿¡лоры, вызывающее частые рецидивы уроинфек-ции, иьаунодепрессивное влияние антибактериальной терапии.

СОСЮЯШЙ ПРОТИВОШ5БКЦЙОНЮЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА ПОСЛЕ ЭКСФУЗИИ КРОВИ

Установив наличие признаков имцунодефицитного состояния у боль-

ных перед урологическими операциями и планируя применение аутокро-ви в транс^узиологическом обеспечении этих операций, мы далее провели определение влияния самой зксфуаии на иммунитет у обследуемых больных. Обследование проводилось на 4-5 день после взятия крови в объеме 400 мл. Установлено, что однократное извлечение крови в указанном объеме не приводит к резким изменениям иимуно-грамиы. 7 больных аденомой предстательной келеэы происходит уменьшение числа Г-лимфоцитэв в периферической крови (Р < 0,01), количество В-клегои остается неизменным, концентрация иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови не изменяется, неизменной остается активность лизоцима и наблюдается достоверное повышение комплементарной активности сыворотки крови. У больных уролитиазом з постзкс-фузионном периоде в отличие от больных аденомой предстательной железы количество Т-лимфоцитов остается близким к исходному, достоверно повышается количество В-клеток з периферической крови. Концентрация иммуноглобулинов всех классов у больных уролитиазом после эксфузии крови достоверно не изменяется, наблюдается повышение активности лизоцима (Р <0,001) и ког/ллемента (Р<0,05) в сыворотке крови. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что эксфузия крови в предоперационной периоде у больных аденомой предстательной железы и мочекаменной болезнью нз оказывает угнетающего воздействия на все факторы противоинфекционной резистентности организма пациентов. Напротив, у больных уролитиазом происходит увеличение количества -В-лкмфсцктов в периферической кгчвк и активности факторов неспецифической защиты в сыворотке кроси, возрастает активность комплемента у больных аденомой предстательной железы.

Оценка состояния противоинфекотонной резистентности организма позволяет проследить различия в динамике иммунологических показа-

телей после экс^узии крови у больных с неослогиснныы течением послеоперационного периода и при возникновении в последующей ос-ло&кений гнойно-воспалительког'о характера. В отличие от изложенных еыяе изхыгешй кицуноррамш при неослозшенном течении послеоперационного периода у больных аденомой предстательной аелеэы с последовавшими в послеоперационном периоде осясинеишки после эисфузнк крова количество Т-лимфоцитов а периферической кропи ке изменяется, уровень комплемента остается равным исходному и наблюдается иовыаеше активности лизоцима, У большее уролитказом с ;слсяиешы.! послеоперационню» периодом после эксфузии крови наблюдается уменьшение количества Т-лимфоцитов (Р <0,05), увеличение концентрации ишфтеглобулииов класса М (Р< 0,001) и сохраняется равной исходной акздшность комплемента и лизоцаиа в сыворогке крови.

Наибольшее прогностическое значение в этом отношении из всех исследованных показателей имела активность комплемента, которая стабильно увеличивалась у большое после эксфузю? крови при последующем гладком течении послеоперационного периода у больных аденомой предстательной железы и уролктиазом и не менялась или падала у бслышх с осложнениями после операции. Учитывая важное биологическое значение системы комплемента в элиминации антигенов различной природы, можно полагать, что компенсаторное усиление продукции компонентов системы или ее функции в ответ на эксфузию крови имеет положительное значение в последующем гладком течении послеоперационного периода,

СОСТОЯНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРОТШЗЖ5ЕКЦЖШОа РЕЗИСТЕНТНОСТИ 0РГАНША БОЛЬНЫХ АДЕНОЬЮЛ ПРВДСТАТЕЯЬНОЙ ШШ Б ДИНАМИКЕ НаОСЯОЕНЕННОГО ПОСЗШОП£РАЦЮНШГО ПЕРИОДА В ЗШШиЖИ ОТ СПОСОБА ТРАНСФУЗШОГИЧШ.ОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИИ '

Результаты иммунологического исследования у больных аденомой

предстательной яелезь; п послеоперационном периода без осложнений гнойно-поспалительного характера представлены в таблице I.

Показатели активности иммунного процесса

Группа больны

!

к

! После ! После !эксфуз1щ! операции

Лейкоцитоз в периферической крови

Общее количество лимфоцитов

Количество В-ликфоцитоз

Количество Т~ лимфоцитов

Концентрация иммуноглобулинов А

Концентрация иимуногдобуля-нов

Концентрация кдауноглсбули-ков

Активность лизошма Активность комплемента

1.

> 1

Общее количество положительных и отрицательных направлений изменения иммунологической реактивности организма

= 5 + I - 3

« 5 + 2 - 2

+ I - I

= 5 + 4 - О

Из таблица видно, что а послеоперационном периоде без осложнений гнойно-воспалительного характера происходит тем не менее снижение некоторых показателей противоинфекционной реэйст> ггностн организма больных аденомой предстательной железы, Так, у больных 1-й группы из 9 исследуемых показателей снижаются 3 (количество В-лимфонитов в пер сферической крови, концентрация иммуноглобулинов М и активность лизоцима). У больных 2-Й группы снижаются 2 показа-

теля (количество В-ятфидитов и активность лизоцима). Только у больных, которым производилась аутогеыогранефузия не наблюдается снижения ни одного из исследуемых показателей, что свидетельствует о возможности поддерживать иммунный статус пациентов на более высоком уровне с notóos» данного вида трансфузионного обеспечения операции.

Результаты иммунологического исследования у больных мочекаменной болезнью s послеоперационном периоде баз осложнений гнойно-воспалительного характера представлены в таблице 2.

Таблица 2

Состояние показателей противоинфекционной резистентности организма больных мочекаменной болезнью в динамике послеоперационного периода без осложнений гнойно-воспалительного характера в зависимости от способа траксфузиологического обеспечения операции

...........-..... ........... ' 'Ч Группы больных

¿»иЛСЮС* А ОЛП ОЩпСПии^Л ( иммунного процесса 1 1 I 12 1 3 ¡ ! noci.j ! после 1 1эксфузии!операции

Лейкоцитоз в периферической t í t

крови 1 _ 1

Общее количество лимфоцитов SS I i

Количество Т-дкифоцитов { i = 1

Количество В-лимфоцитов t t

Концентрация иммуноглобули-

нов А = ¡X я s

Концентрация иммуноглобули- í

нов М tf s í

Концентрация иммуноглобулинов / t t l t t t 1.1 l

Активность лизоцима

Активность комплемента t t í í

Общее количество положитель- _з _ л _ $ _4 ных и отрицательных направлений изменения иммунологи- +4 +3 +3 +4 ческой реактивности организма _ £> - 2 • - О -I

Из таблицы видно, что у пациентов 1-й группы в динамике послеоперационного периода без осложнений воспалительного характера из 9 исследуемых показателей происходило снгаениэ 2 (количества Т- . лимфоцитов и иммуноглобулинов класса ^ ). У больных 2-й группы такяе наблюдалось снижение количества Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов ^ . При использованкл аутогемотрансфузии количество Т-лим-фсцитов достоверно снижается с 1-3 до 10-12 дня к возвращается к исходному к конпу наблюдения. У пациентов 3-й группы наблюдалось достоверное повышение конценг-рации иммуноглобулинов М в первые-дни после операции. Практически во все сроки наблюдения комплементарная активность и содержание лизоцима в сыворотке крови больных, кот-ерш произведена аутогемстрансфузия достоверно выше, чек в сравниваемых группах.

Таким образом, во всех группах больных уролитназом е неослся-ненннм течением послеоперационного периода не происходит значительного угнетения противомикробной резистентности организма, Тем не менее более благоприятный иммунологический фон наблюдается у пациентов 3-й группы, у которых после эксфузии крови и после операции почти нет отрицательной направленности иммунологических показателей. Проведение аутогемотранефузии на всех ее этапах оказывает повелительное влияние на изучаемые факторы противомикробной защиты ? больных уролитиаэом.

Установив обгцие зяконсглерности изменений активности показатели протявоинфекционной запеты организма больных аденомой предстательной железы и уролитиазом с благоприяпаш течением послеоперационного периода, далее мы провели анализ состояния тех же показателей у аналогичных групп больных4 у которых, однако, после )перэцин развились гнойно-воспалительные осложнения.

В послеоперационном периоде с осложнениями гнойно-воспалитель-

ного характера у больных аденомой предстательной желеоы происходит разнонаправленное изменение показателей иммунного статуса организма. Так, у больных 1-й группы наблвдается снижение 5 исследуемых показателей (количества Т~ и В-лшдфоцитов, концентрации иммуноглобулинов всех классов) и повышение 3 показателей (общего количества лейкоцитов, активности комплемента и лизоцима) из 9 исследуемых. У Солы-иХ 2-й группа снижаются 5 показателей (общее количество лимфоцитов в периферической крови, количество I- и В-."имфоцитоз, концентрация иммуноглобулинов класса у , активность комплемента), наряду с этим повышаются 2 показателя (общее количество лейкоцитов периферической крови и концентрация иммуноглобулинов класса А). У больных 3-й группы отрицательная направленность иммунологических показателей.выражена значительно меньше (происходит снижение количества только В-лиыфоцитов), наряду с этик происходит повышение активности 4 показателей (общего количества лейкоцитов, концентрации иммуноглобулинов А, активности лизоцима и комплемента в сыворотке крови).

Полученные нами результаты исследования состояния противоин-фекционной резистентности у больных мочекаменной болезнью с осложнениями гнойно-воспалительного характера в послеоперационном периоде свидетельствуют» что наиболее благоприятный иммунологический фон наблвдается у пациентов, которым с целью компенсации операционной кроЕопотери использовалась аутогемотрансфузия. У больных этой группы после эксфу-ии крови происходит снижение только числа Т-лимфоцитов, но наряду с этим наблюдается увеличение общего числа

лимфоцитов в циркуляции, числа В-лимфоцитов и имму 1 югл о бул ИНОЕ

су~

класса М. В послеоперационном периоде у пациентов этой группы из 9 исследуемых показателей в 2-х наблюдается их угнетение и в 5 повышение активности (уменьшается количество Т- и В-лимфоцитов, уве-

лпчивается концентрация иммуноглобулинов А и М, концентрация факторов неспецифической защиты организма). У больных 1-й группы отрицательная динамика иммунологических сдвигов прослеживается по 4 (снижается количество Т- и З-лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов классоз М и "у" ), положительная только по 2 показатели.! (увеличивается лейкоцитоз в периферической гсрови и во второй половине послеоперационного периода концентрация иммуноглобулинов класса ¿0. Самое неблагоприятное состояние противомикробкой защиты наблюдается у больных, которым операционная кропопоаеря компенсировалась донорской крооью - у них б показателей имеют отрицательную динамику, увеличивается только количество лейкоцитов в периферической крови.

Так ае, как и у большее аденомой предстательной жалегы у пациентов, страдающих уролигиазсм, в 1-й и 2-й группах лштшка изменений показателей протизоинфекционной резистентности носит разнонаправленный характер, что иивет неблагоприятное влияние на органик* больного и споссо'отиует возникновению гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Более высокие значения функциональной активности показателей противоинфекционной защиты у больных после операций с использованием аутогэкотрзнсфузик позволяет предполагать преимущества применения аутокрови перед донорской и кровезамещающими средами для целей стабилизации резистентности организма к инфекции. .Для окончательного суаденил о достоинствах разных методон ирововозмещенчя мы провели оценку клинического течения послеоперационного периода з разных группах больных, отличающихся друг от друга только по характеру трансфузиологического обеспечения операций.

ТЕЧЕНИЕ ПОСДЕОПЕРАДЮННОГО ПЕРЮДА У БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ШЕЗЫ И УРОЛШМЗОМ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ. ВЩХ

ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЯ

В целом полученные нами данные о снижении показателей противо-инфекционной резистентности у больных аденомой предстательной железы и уролигиазом з послеоперацло!;ном периоде поззоляли нам предполагать возможность возникновений после операции ослсгшений гнойно-воспалительного характера.

Действительно, среди" оперированных нами 126 пациентов с аденомой предстательной железы осложнения гнойно-воспалительного характера возникли у 39 (30,9^) человек. Наиболее частым осложнением инфекционного характера у больных.аденомой предстательной железы явился острей эпидидимит, он возник у 13 (10,3$) пациентов, одинаково часто наблюдалось нагноение операционной раны и острый пиелонефрит - 8 (6,3%). У 5 (3,9^) больных в послеоперационном периоде возникла бактериальная пневмония, у 2 (1,5$) пациентов наблюдалось позднее послеопарацисшое кровотечение и у такого же числа больных возник острый уретрит.

Полученные наш; данные о частоте и тяжести послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных аденомой предстательной железы идентичны с результатами лечения этой группы больных ряда отечественных и зарубежных авторов (Г.П.Доброхотова, И.К.Быков, Г.А.Синкевичус, Anger , Furst ).

Среди оперированных нами больных количество и характер осложнений значительно различался в группах пациентов в зависимости от способа компенсации операционной кровопотери. Так, среди пациентов, которым операционная кровопотери компенсировалась переливанием кровезамещавщих растворов, осложнения наблюдались у 15 (39,4%), у больных, которым нровопотеря компенсировалась донорской кровью -

у 14 (38,88$). У больных, которым производилась аутогемотрансфу-зия, осложнения гнойно-воспалительного характера набиздались v 10 (19,23%). Наиболее грозное осложнение послеоперационного периода -острый пиелонефрит чаще наблюдался у пациентов, которым возмещение операционной кровопотери осуществлялось донорской кровью» Более часто, нежели у больных 3-й группы у пациентов I и 2 групп наблюдалось нагноение операционной раны и острая бактериальная пневмония. Только у больных, которым во время операции переливались крозезамещаюцке ргетворы и донорская кровь, возникло позднее послеоперационное кровотечение. Кроме того, что у больных I и 2 групп количество осложнений гнойно-воспалительного характера было больпте, чем у пациентов, которым проводилась аутогемотраисфузия установлено, что эти ослопиония клинически протекали более тяжоло. У больных I и 2 групп в большем числе случаев длительное время сохранялась гипертермия, лейкоцитоз в крови, чаще происходила смсна микробного возбудителя, кроме того потребовались повторные оперативные вмешательства по поводу осложнений.

Средняя продолжительность лечения у больных, которым трансфу-зиологическое обеспечение операции осуществлялось кровезаызщавщи-ми растворами составила 24±0,63 дня. У пациентов, которым переливалась донорская кровь - 25^0,8 дня. При использовании аутогемо-трансфузии - 21 ¿0,78 (Р^< 0,01, Р^ <0,01'). Экономический эффект использования аутогемотрансфузии на I больного, перед больным 1-й группы составил 24 рубля, перед больным 2-й группы - 52 рубля.

Среди наблвдаемых нами 128 больных уролитиазом гнойно-воспалительные осложнения возникли у 31 [24,2%), что соответствует литературным данным. Так же, как и у больных аденомой предстательной железы количество осложнений значительно различалось в группах в зависимости от способа компенсации операционной кровопотери. Так,

у больных 1-й группы осложнения возникли у 16 (25,8$), во 2-й группе - у 10 (33,3$), в 3-й - у 5 (16,1$). Острый пиелонефрит на-блюдалея наиболее часто у'больных I и 2 групп, соответственно 13,3$ и 9,6$, а у пациентов 3 группы частота пиелонефрита составила. 5,5$. Нагноение операционной раны одинаково часто наблюдалось у больных I и 2 групп - 12,9$ и 13,3$. У большое, которым производилась ауто-гемотрансфузия, нагноение операционной раны наблюдалось только в 8,3$ случаев. В послеоперационном периоде у больных возникла острая бактериальная пневмония только при компенсации операционной кровопотери кровезамецавяцими растворами и донорской кровью. При сопоставлении клинического течения послеоперационного периода так ке, как и у больных аденомой предстательной железы наиболее тяжелое течение осложнений наблюдалось у пациентов I и 2 групп. Лихорадка была выражена у 22,5$ больных I группы, 26,6$ 2-й группы и только у 8,3$ пациентов 3-й группы. Продолжительность лечения у больных уролитиазом при кеосложкенном течении послеоперационного периода существенно не различалась в группах и составила 14 дней. При возникновении осложнений гнойно-воспалительного характера эти показатели достоверно различаются между собой: у больных 1-й группы -23±0,6 дня, 2-й - 27,1-0,8 дня, 3-й - 20,9±0,4 дня (Р < 0,01). Экономический эффект использования аутогемотрансфузии на I больного перед больным 1-й группы составил 16 рублей, перед больным 2-й группы - 76 рублей.

Полученные нами результаты оперативного лечения в 3-х сравниваемых группах больных, которым производились однотипные операции, при эквивалентном анестезиологическом обеспечении, антибактериальном лечении до операции и в послеоперационном периоде позволяют сделать заключение, что использование аутогемотрансфузии для компенсации операционной кровопотери позволяет значительно снизить коли-

чество гнойно-воспалигельных осложнений в послеоперационном периоде и сократить сроки лечения больных в стационаре.

вывода

1. У больных аденомой предстательной железы и мочеканедаой болезнью эксфузия крови не оказывает угнетающего воздействия на все показатели протизсикфекционной резистентности организма. Напротив, наблюдается увеличение количества В-лимфоцитов, активности комплемента и лизоцима. У больных аденомой предстательной зеле-зьт происходит только уменьшение количества Т-лимфоцитов в периферической крови.

2. Операционная травма, наркоз и гсровопотеря являются дополнительными факторами икмукосупцрессии у больных аденомой предстательной железы и уролитиазом, приводящими к дальнейшему падении активности противсмикробных факторов защиты организма после операции: уменьшается количество I- и Б-лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов М и ^ , активность лизоцима.

.3. При равно величине кровопотери протиаомикробная защита организма в большей степени страдает у большое, которым операционная кровопотеря компенсировалась переливанием кровезамещающих растворов и донорской крови, в сравнении с группами больных, получавших для этих целей аутокровь.

4. У больных аденомой предстательной железы и уролитиазом установлены признаки формирования тлмунодефицитного состояния до операции, что проявляется уменьшением количества Т-лимфоцитов, активности комплемента и лизоцима.

5. Использование аутогемотрансфузии для обеспечения операций !ри аденоме предстательной железы и уролитиаза является предпоч-■ительным в сравнении с применением кровезамещающих растворов или .онорской крови в связи с оптимальным иммунокоррегирующим воздей-

ст-вие:.: данного вида трансфузии и уменьшением частоты и снижением тяжести пс еле операционных гкойно-воспалительны^ ослояиений, умень шением длительности пребывания больных в стационаре и стоимости их лечения.

ВНЕДРЕНИЕ

Метод аутогеыотраясфузии, обеспечивающий наиболее полноценное и безопасное восполнение операционной кровопотери, способствует также уменьшения частоты и тяжести послеоперационных гнойно-вос-палигельных осложнений при оперативном лечении наиболее распространенных групп больных уролитиазом и аденомой предстательной зелезы. Метод внедрен в практику работы урологических отделений Челябинской областной клинической больницы, городской клиническо! больницы скорой медицинской помощи к городской клинической больницы Ir 10. Наиболее информативные показатели противсинфекционной резистентности организма, позволяющие оценить состояние урологического пациента, используются в практике работы перечисленных отделений. Внедрение осуществлялось путем проведения семинаров в Челябинской областной станции переливания крови, а также путем освоения методик в клинике. Издано учебное пособие для врачей-курсантов институтов усовершенствования врачей "Аутогемотраисфузия как способ снижения частоты и тяжести гнойно-воспалительных осложнений в оперативной урологии".

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДОС'ЕРЩИИ

1. Применение аутогеыогрансфузии у больных аденомой предстательной железы, - Тезисы докладов б-й областной конференции урологов, Челябинск, 1985. - C.I8.

2. Влияние операционной травмы на некоторые показатели гуморального иммунитета у больных мочекаменной болезнью. - Тезисы

докладов к 7-Я зональной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различные физиологических и патологических состояниях", Челябинск, 1984. - С.103-104.

3. Анализ послеоперационных осложнений и некоторых показателей гуморального иммунитета у больных уролитиазоы. - Тезисы докладов 14 научно-практической конференции урологов Днепропетровской области, Днепропетровск, 1985. - С.72-74 Св соавторстве).

4. Применение аутогемотрансфузии для уменьшения количества и тяжести гнойньк послеоперационных осложнений при оперативном лече--;ии уролитиаза. - Тезисы докладов совещания проблемной комиссии

то уронефрологии МЗ РСФСР и Пленума правления Всероссийского начатого общества урологов. Челябинск, 21-22 мая 1987. года. -!.153-155 (в соавторстве).

5. Использование аутогемотрансфузии для уменьшения количества ; тяжести осложнений воспалительно-гнойного характера. - Тезисы .окладов 5 итоговой'научной сессии АМН СССР. Сибирский филиал,

НЦ хирургии. Актуальные вопросы реконструктивной и восстанови-ельной хирургии. Иркутск, 1987. - С.289-290 (в соавторстве).

6. Состояние противоинфекционной резистентности у больных аде-эмой предстательной железы в динамике послеоперационного периода

зависимости от способа трансфузиологического обеспечения опера-ад. - Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда урологов. Сверд-эвек, 22-23 июня 1938 года. - С.364-365.