Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Послеоперационный делирий и когнитивные нарушения у пожилых пациентов: факторы риска и профилактика

На правах рукописи

ИБРАГИМОВ Намаз Юсиф оглы

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИИ И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ: ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология 14.00.18- Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

; йпЗ ГЗ

Санкт-Петербург 2008

003459350

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Лебединский Константин Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Микиртумов Борис Емельянович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кондратьев Анатолий Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Софронов Александр Генрихович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « » Ям-ЬърЪ 20М> г. в /3 часов на заседании диссертационного совета Д!268.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195015, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «

» ^ РР) 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Горбунов Г.Н.

Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы

Послеоперационный делирий является нередким и тяжелым осложнением после оперативных вмешательств у пациентов пожилого возраста. Частота послеоперационного делирия у этой категории больных, по данным разных авторов, составляет от 10 до 64% (Gustafson Y. et al., 1988; Kamitani К. et al., 2003).0чевидно, такой значительный разброс показателей обусловлен недостатком единообразия и четкости в выявлении и документировании симптомов делирия. Интерес к изучению этого послеоперационного осложнения не только не уменьшается, но и постоянно возрастает, свидетельством чему является значительное число зарубежных работ, опубликованных в последние годы. В качестве факторов риска указывают на пожилой возраст (Papaioannou A. et al., 2005; Aldemir M. et al., 2001; Santos F.S. et al., 2004, Saeki S. 2004), вид анестезии (общая или регионарная - Rasmussen L.S. et al., 2003; Edelstein D.M. et al., 2004; Kunimatsu T. et al., 2004; Yildizeli B. et al., 2005), гипернатриемию и гиперосмолярность плазмы (Hiramatsu Y., 1991), гипонатриемию (Aldemir M. et al., 2001; Kumar S., Uthamalingam S., 2004;), наличие вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем - Papaioannou A. et al., 2005; Meyer J.S., 1988; Yamagata К. et al., 2005), сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет (Gambert S.R. et al., 1984; Bickel H. et al., 2004; Kunimatsu T. et al., 2004; Wang S.G. et al., 2004; Bickel H. et al., 2004), длительность оперативного вмешательства (Yasuko Y. et al., 2004; Yamagata K. et al., 2005; Rasmussen H. et al., 1998; Savageau J.A. et al., 1982; Lepouse C. et al., 2006) и т.д. Тем не менее, несмотря на многолетние усилия и значительное количество публикаций, противоречивой остается трактовка многих сторон проблемы, и, прежде всего - спектра и удельного веса факторов риска, прогноза развития этого осложнения у конкретного пациента и, соответственно, мер его целенаправленной профилактики.

Хотя в отечественной практике данное осложнение также встречается довольно часто, но имеющиеся работы посвящены исследованию неврологических и некоторых психических нарушений у больных после кардиохирургических операций (Шамуров Ю.С., 1993; Александрова Е.А. и соавт., 1995; Малиновский Н.Н. и соавт., 2000). К сожалению, однако, исследований в этой области, пограничной

между анестезиологией, интенсивной терапией и психиатрией, довольно мало, что оставляет открытыми многочисленные проблемы.

Цель исследования

Повысить безопасность анестезиологического обеспечения операций у пожилых пациентов за счет профилактики послеоперационного делирия на основе изучения предпосылок и факторов риска его развития.

Задачи исследования

1. Изучить частоту развития и структуру послеоперационного делирия у пожилых пациентов различного хирургического профиля.

2. Изучить динамику когнитивных функций в послеоперационном периоде и ее зависимость от выбора метода анестезии у больных, избежавших развития делирия.

3. Проанализировать взаимосвязь развития послеоперационного делирия с демографическими и социальными факторами, пре-морбидным фоном, характером и течением операции, анестезии и послеоперационного периода.

4. Исследовать возможности профилактики послеоперационного делирия на основе управления выявленными факторами риска.

Научная новизна

В результате изучения влияния на развитие послеоперационного делирия широкого спектра показателей, предпринятого впервые в отечественной литературе, выявлены статистически значимые факторы риска данного осложнения, носящие частично управляемый характер, и опровергнута устойчивая взаимосвязь развития делирия с целым рядом описанных ранее факторов. Впервые в качестве потенциального фактора риска показана роль эпидурального послеоперационного обезболивания. Впервые установлена возможность эффективной профилактики развития делирия путем внесения в состав послеоперационной инфузионной терапии целенаправленной коррекции, направленной на недопущение гипернатриемии.

Практическая значимость

Показаны распространенность и клиническое значение острых помрачений сознания и нарушений когнитивных функций у пожилых пациентов в послеоперационном периоде. Разработаны и проверены в клинике с точки зрения их эффективности практические меры, направленные на предупреждение и своевременное распознавание делирия и когнитивных нарушений.

Положения, выносимые на защиту

]. У пожилых больных в послеоперационном периоде с развитием делирия достоверно связаны лейкоцитоз в периферической крови, гипернатриемия и эпидуральное обезболивание; при этом целенаправленное поддержание нормального уровня натрия плазмы значимо снижает риск этого осложнения.

2. Связь пола, возраста, вредных привычек, уровня образования, сопутствующей патологии, вида и продолжительность анестезии, объема кровопотери и гемотрансфузии с развитием делирия не носит постоянного характера.

3. Независимо от развития послеоперационного делирия, оперативное вмешательство, проводимое под общей анестезией или регионарной анестезией на фоне медикаментозной седации, приводит у пожилых больных к значимому и продолжительному угнетению когнитивных функций.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит идея проведения исследования на данную тему. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации Клинического госпиталя МСЧ ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области и Российского НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена и используются в учебной работе кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО.

Апробация диссертации и публикации

Основные положения диссертации представлены и доложены на Научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО

(май 2007 г.), Всероссийской конференции с международным участием «II Беломорский симпозиум» (Архангельск, июнь 2007 г.), 513-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (октябрь 2007 г.), V Всероссийской научно-методической конференции (Геленджик, май 2008 г.), XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (С.-Петербург, сентябрь 2008 г.). По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них две - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, описание результатов исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 14 отечественных и 160 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 3 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для решения задач работы было исследовано 130 пациентов в возрасте от 65 до 90 лет, которые получали плановое хирургическое лечение в условиях общей, регионарной и комбинированной анестезии на базе Санкт-петербургского госпиталя для ветеранов войн и в РНИИТО имени Р.Р. Вредена в период с 2005 по 2008 год.

В соответствии с поставленными целью и задачами, наше исследование состояло из двух этапов. Первый из них, выполненный на основной (обучающей) выборке в количестве 100 пациентов, был посвящен поиску факторов риска развития послеоперационного делирия с тем, чтобы попытаться минимизировать риск путем управления ими. Второй этап, призванный оценить возможность профилактики послеоперационного делирия у рассматриваемой категории пациентов, потребовал анализа дополнительной выборки в количестве 30 больных.

Критериями включения в исследование были (1) хирургический профиль пациентов, (2) возраст от 65 до 90 лет и (3) необходимость плановой операции.

Критериями исключения считались (1) наличие в анамнезе психических заболеваний, (2) состояние деменции, (3) прием психотропных препаратов, (4) черепно-мозговая травма, (5) алкогольное опьянение и (6) кардио- и нейрохирургические операции.

Для исключения деменции всех больных до операции тестировали с помощью опросника MMSE (сокр. Англ. Mini mental state examination), направленного на оценку когнитивных функций. Для наблюдения в динамике за изменениями показателей всем больным, включенным в исследование, тестирование по MMSE проводилось также в первые, четвертые и седьмые сутки после операции. Диагноз делирия в послеоперационном периоде устанавливали на основе опроса исходя из диагностических критериев МКБ-10 и DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) и верифицировали консультацией психиатра.

В зависимости от вида анестезии все пациенты были разделены на три подгруппы - общей, регионарной и комбинированной анестезии. Премедикация перед операцией у всех больных проводилась однотипно с применением препаратов бензодиазепинового ряда. Общая анестезия включала индукцию пропофолом в дозе 1,5-2,5 мг-кг1 с поддержанием ингаляцией смеси закиси азота с кислородом (2:1). Анальгезия осуществлялась фракционным введением фентанила, мио-плегия для интубации трахеи обеспечивалась сукцинилхолином (2 мг-кг~'), продленный нейромышечный блок - ардуаном в стандартных дозировках. ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции (РаС02 3537 мм рт. ст.). Выбор регионарных блокад включал спинальную, эпидуральную и комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Для спинальной анестезии использовался 0,5% раствор бупива-каина, при проведении эпидуральных блокад с катетеризацией эпиду-рального пространства интраоперационно использовали 2% раствор лидокаина или 0,75% раствор ропивакаина. Комбинация общей и регионарной анестезии предполагала, что гипнотический компонент обеспечивался ингаляцией смеси закиси азота с кислородом (2:1) через эндотрахеальную трубку на фоне миоплегии и ИВЛ, а анальгети-ческий - только эпидуральной блокадой. Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее клинические, биохимические и инструментальные исследования.

По возрасту, полу, основной и сопутствующей патологии, выполненным операциям все подгруппы больных были сопоставимы (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика подгрупп пациентов по видам анестезии

Показатели Количество больных

Общая (п = 28) Регионарная (п = 56) Комбинированная (п= 16)

Мужчины : женщины 12:16 18:38 7:9

Образовательный ценз - да : нет 20: 8 40:16 9:7

Курение-да: нет 4:24 8:48 2:14

Злоупотребление алкоголем - да : нет 7:21 10:46 3:13

Сопутствующая патология:

Сердечно-сосудистые заболевания 28 56 16

Заболевания органов дыхания 16 20 12

Заболевания ЖКТ 24 27 9

Заболевания мочеполовой системы 3 18 4

Сахарный диабет 4 11 0

Области оперативных вмешательств:

Общая хирургия 21 9 6

Травматология и ортопедия 6 41 9

Урология 1 6 1

Все факторы, потенциально способные влиять на развитие делирия, были разделены на три группы. К дооперационным (фоновым) факторам отнесли пол, возраст, образовательный ценз, курение, злоупотребление алкоголем, сопутствующие заболевания. Интраопераци-онные факторы представлены видом операции, выбором и длительностью анестезии, интраоперационной кровопотерей (гравиметрический метод, учет объемов в аспираторе и Cell Saver'e) и гемотрансфузией, послеоперационные - видом обезболивания (эпидуральное или системное), данными клинического анализа крови и ионограммы плазмы.

Все пациенты после оперативных вмешательств госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии, где получали интенсивную терапию в полном объеме. Послеоперационное обезболивание пациентам после общей и спинальной анестезии проводилось фракционным введением промедола по 20 мг, а для продленной эпи-

дуральной анестезии использовали 2% раствор лидокаина или 0,75% раствор ропивакаина.

Для обработки полученных данных использовали персональный компьютер типа Intel Pentium IV с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 для статистической обработки результатов медико-биологических исследований (Гельман В.Я., 1999; Ребро-ва О.Ю., 2002). Для отбора факторов риска, влияющих на развитие делирия в послеоперационном периоде, использовали модуль дис-криминантного пошагового анализа. С учетом специфики работы выполнялись вычисления элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратичные отклонения) и проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов.

Результаты исследования

В течение первых двух суток после операции делирий развился у 17 пациентов (9 мужчин и 8 женщин). Средний возраст этих больных составил 77,9±8,1 года, тогда как в остальной группе - 74,7±6,5 года (р>0,05). В группе делирия семи пациентам выполнялись общехирургические операции, а десяти - эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. У десяти больных наблюдали гиперактивную форму делирия с преобладанием ажитации, раздражительности и агрессии, у трех - гипоактивную форму с преобладанием заторможенности, сонливости и апатии, у четырех пациентов отмечена смешанная форма с примерно равной пропорцией этих расстройств. Клиника имела тенденцию нарастать к вечеру, еще более усиливаясь ночью и уменьшаясь к утру.

Результаты изучения дооперационных факторов риска

Анализ влияния фоновых факторов риска и данных дооперационных анализов крови на развитие послеоперационного делирия показал отсутствие статистически значимых связей (таблица 2).

Таблица 2

Результаты поиска фоновых факторов риска

Показатели Группа делирия (п=17) Избежали делирия (п = 83) Р

Мужчины : женщины, чел 9:8 29:54 >0,05

Средний возраст, лет 77,9±8,1 74,7±6,5 >0,05

Образовательный ценз-да : нет, чел 12:5 58:25 >0,05

Курение - да : нет, чел 1:16 13:70 >0,05

Злоупотребление алкоголем - да : нет, чел 3:14 17:66 >0,05

Сердечно-сосудистые заболевания, чел 17 83 >0,05

Заболевания органов дыхания, чел 12 36 >0,05

Болезни органов пищеварения, чел 9 50 >0,05

Болезни мочеполовой системы, чел 4 21 >0,05

Сахарный диабет, чел 1 14 >0,05

Число эритроцитов, х-1012 4,04±0,6 4,17±0,5 >0,05

Содержание гемоглобина, г-л ' 124,4±17,4 128,2±] 5,5 >0,05

Показатель гематокрита, % 34,9±6,1 37,0±4,5 >0,05

Число лейкоцитов, *709л 1 7,12±2,4 7,3±2,2 >0,05

Общий белок плазмы, г-л 1 72,6±6,7 72,3±7,7 >0,05

Общий билирубин, мкмолъ- л 1 14,7±8,1 13,6±8,5 >0,05

Глюкоза, ммоль- л 1 4,9±0,8 5,1 ±1 1 >0,05

Креатинин, мкмолъ-л 75,4±15,5 79,0± 17,2 >0,05

Результаты изучения интраоперационных факторов риска

Особое внимание было уделено вопросу влияния вида анестезии на развитие делирия в раннем послеоперационном периоде (таблица

3).

Таблица 3

Влияние вида анестезии на развитие делирия

Вид анестезии Группа делирия (п=17) Избежали делирия (п=83) Р

Общая 5 (29,4%) 23 (27,7%) >0,05

Регионарная 5 (29,4%) 51 (61,5%) >0,05

Комбинированная 7(41,2%) 9(10,8%) >0,05

Результаты статистического анализа показывают, что ни один из видов анестезиологического пособия достоверно не является фактором риска развития делирия в раннем послеоперационном периоде.

Статистически недостоверным оказалось и влияние представленных в таблице 4 других интраоперационных факторов.

Таблица 4

Результаты поиска интраоперационных факторов риска (М±о)

Показатели Группа делирия (п=17) Избежали делирия (п=83) Р

Длительность анестезии, мин Объем кровопотери, мл Объем трансфузии эритроцитов, мл 146,5±60,9 819,9±210,4 860,9±289,7 146,8±48,9 508,8±374,1 563,9±284,3 >0,05 >0,05 >0,05

Результаты изучения послеоперационных факторов риска

Статистически значимую (р>0,05) связь с развитием послеоперационного делирия продемонстрировали лишь повышенный уровень натрия плазмы крови, лейкоцитоз и эпидуральный способ послеоперационного обезболивания (таблица 5).

Таблица 5

Результаты поиска послеоперационных факторов риска (М±о)

Группа Избежали

Показатели делирия делирия Р

(п=17) (п=83)

Число эритроцитов, х-10й л 1 3,42±0,5 3,62±0,4 >0,05

Содержание гемоглобина, г-л 1 108,6±14,3 114,2±12,8 >0,05

Число лейкоцитов, у-¡О9 л ' 15,9±2,7 10,8±2,3 <0,00002

Общий белок плазмы, г-л 1 64,7±5,9 67,1±8,6 >0,05

Показатель гематокрита, % 31,8±3,3 30,6±3,1 >0,05

[№''] плазмы, ммоль-л ' 147,7±7,2 136,4±3,2 <0,000001

Послеоперационное обезболивание

Системное : Эпидуральное, чел 6:11 54:29 <0,02

Лидокаин : Ропивакаин, чел 5:6 11:18 >0,05

Уровень натрия плазмы (р<0,000001) у пациентов с делирием составил в среднем 147,7±7,2 ммоль-л"1, хотя у 11 из 17 больных этой группы средний показатель после операции оказался существенно выше нормы, составив в среднем 152,5±6,5 ммоль л~!, по сравнению с группой пациентов, избежавших осложнения - 13б,4±3,2 ммоль-л'1.

Следовательно, высокие цифры натрия плазмы является фактором риска развития послеоперационного делирия.

Содержание лейкоцитов (р<0,00002) в периферической крови у пациентов с делирием также оказалось достоверно более высоким -(15,9±2,7)х109 л' против (10,8±2,3)х109 л'1. Таким образом, данный показатель продемонстрировал наличие связи с острым помрачением сознания.

Другие лабораторные показатели не продемонстрировали существенных различий между пациентами из группы делирия и избежавшими его развития.

По результатам статистического анализа послеоперационное обезболивание является одним из основных факторов риска послеоперационного делирия (р<0,02). В ходе нашего исследования послеоперационное обезболивание фракционном введением промедола производилась 6 (35,3%) больным из группы делирия и 54 (65,1%) пациентам, избежавшим его развития (р>0,05). Эпидуральную анальгезию 2% раствором лидокаина или 0,75% раствором ропивакаина получали 11 (64,7%о) больных из группы делирия и 29 (34,9%) пациентов из группы избежавших развития делирия (р<0,05). При выполнении тестов Фишера (р=0,0230) и х2 (р=0,0002), статистически достоверной оказалась связь системной анальгезии с более низкой частотой развития послеоперационного делирия.

В группе делирия было 5 (45,5%) наблюдений с эпидуральной анальгезией 2% раствором лидокаина и 6 (54,5%) наблюдений с 0,75% раствором ропивакаина. Следовательно, в нашем материале отсутствует достоверная связь между выбором местного анестетика и развитием делирия.

Необходимо отметить, что уровень болевого синдрома по десятибалльной линейке визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) не превышал трех баллов в положении покоя и четырех при незначительной двигательной активности пациента.

Изменения когнитивного статуса у больных, избежавших развития делирия

Динамика результатов тестирования 83 пациентов, избежавших развития послеоперационного делирия, по шкале \1MSE представлена в таблице 6.

Таблица 6

Динамика показателей тестирования по шкале ММ8Е (баллы, М±о)

Сроки оценки Среднее Минимум Максимум Границы ДИ 95%

До операции 26,3±1,3 23 29 25,99-26,55

После операции:

1-е сутки* 24,5±9,3 23 27 24,17-24,74

4-е сутки* 25,5±3,3 23 29 25,14-25,84

7-е сутки* 25,9±2,2 23 29 25,62-26,25

* - р<0,05

Как видно из её данных, динамика оценки ММБЕ после операции оказалась весьма заметной и статистически значимой (р<0,05). Дисперсионный анализ (АМОУА) выявил достоверное ухудшение результатов тестирования на всех этапах после операции по отношению к дооперационным. В то же время при сравнении между собой результатов, полученных на первые, четвертые и седьмые сутки, в динамике наблюдается достоверное улучшение показателей когнитивного статуса (рисунок 1).

27 1

м

22 -,-,-,-

ДО ОПЕРАЦИИ 1 СУТКИ 4 СУТКИ 7 СУТКИ

Период наблюдений

Рис. 1. График динамики оценок когнитивного статуса по шкале ММ8Е (баллы, п=83)

Что касается влияния на показатели MMSE выбора метода анестезии, анализ показал отсутствие достоверных различий между общей, регионарной и комбинированной анестезией (таблица 7) на всех этапах исследования - как при оценке исходного статуса (что подтверждает эффективность рандомизации), так и в послеоперационном периоде.

Таблица 7

Динамика значений MMSE по трем видам анестезии (баллы, М±а)

Сроки оценки Общая Регионарная Комбинированная Р

До операции 25,9±1,2 26,4±1,3 26,5±1,1 <0,05

1 -е сутки 24,1 ±9,5 24,6±7,2 24,3±12,5 <0,05

4-е сутки 25,04±4,8 25,7±1,8 25,1±3,1 <0,05

7-е сутки 25,5±2,2 26,Ш,6 26,0±3,2 <0,05

В течение всего срока наблюдения в каждой из трех подгрупп отмечалось постепенное улучшение когнитивного статуса, однако даже на 7-е сутки после операции не было достигнуто исходное состояние (рисунок 2); различие оценки с исходной во всех подгруппах оставалось достоверным (р<0,05).

период наблюдений ШИ общая И регионарная 0 комбинированная Рис. 2. График динамики значений ММБЕ по видам анестезии

Результаты исследования эффективности целенаправленной профилактики послеоперационного делирия

Для оценки возможности практического использования полученных результатов была сформирована дополнительная группа в количестве 30 пациентов.

Таблица 8

Характеристика основной и дополнительной групп (М±о)

Показатели Основная группа (п=100) Дополнительная группа ' (п=30) Р

Средний возраст, лет 75,3±0,7 76,7± 1,02 >0,05

Мужчины, лет 75,4±1,1 (37) 76,7±1,4 (13) >0,05

Женщины, лет 75,3±0,9 (63) 76,7±1,5 (17) >0,05

Область оперативных вмешательств: Общая хирургия 36% (36) 26,7% (8) >0,05

Травматология и ортопедия 56% (56) 63,3% (19) >0,05

Урология 8% (8) 10% (3) >0,05

Виды анестезии: общая 28% (28) 26,7% (8) >0,05

регионарная 56% (56) 66,7% (20) >0,05

комбинированная 16% (16) 6,6 % (2) >0,05

Сопутствующая патология: Сердечно-сосудистые заболевания 100% (100) 100% (30) >0,05

Заболевания органов дыхания 48% (48) 53,3% (16) >0,05

Заболевания ЖКТ 60% (60) 46,7% (14) >0,05

Заболевания мочеполовой системы 25% (25) 20% (6) >0,05

Сахарный диабет 15% (15) 10% (3) >0,05

Фоновые факторы: Образовательный ценз 70% (70) 80% (24) >0,05

Курение 14% (14) 20% (6) >0,05

Злоупотребление алкоголем 31% (31) 40% (12) >0,05

Число эритроцитов, *1012л~' 4,15±0,1 4,05±0,1 >0,05

Содержание гемоглобина, г-л~' 127,5±15,4 125,3±13,2 >0,05

Показатель гематокрита % 36,6±4,9 37,4±2,4 >0,05

Число лейкоцитов, х/0'л ' 7,3±2,2 7,9±0,4 >0,05

Общий белок плазмы, г-л'1 72,3±7,6 70,7±6,8 >0,05

Общий билирубин, мкмоль ■л ; 13,8±8,4 13,4±5,8 >0,05

Глюкоза, мм оль ■ л 1 5,1±1,02 4,9±0,2 >0,05

Креатинин, мкмоль-л 1 78,4±12,3 83,3±12,7 >0,05

Длительность анестезии, мин 146,8±54,1 143,0±49,4 >0,05

Объем кровопотери,л/л 561,7±225,1 552,8±242,7 >0,05

Объем трансфузии эритроцитов, мл 625,1±287,7 614,0±248,6 >0,05

По возрасту, полу, области оперативных вмешательств, видам анестезии, сопутствующим заболеваниям, фоновым факторам, доопе-рационным показателям анализов крови и интраоперационными данными, основная и дополнительная группа достоверно не различались (таблица 8).

С учетом результатов, полученных в основной группе, мы произвели коррекцию послеоперационной инфузионной терапии пациентам в палате интенсивной терапии и реанимации. В частности, изотонический раствор хлорида натрия и другие натрийсодержащие растворы мы (под контролем электролитного состава крови) частично заменили 5% раствором глюкозы на основе воды для инъекций. Полученные результаты показаны в таблице 9.

Таблица 9

Характеристика основной и дополнительной групп в послеоперационном периоде (М±о)

Основная Дополнительная

Показатели группа группа Р

(п=100) (п=30)

Число эритроцитов, х10'2 л' 3,6±0,4 3,6±0,1 >0,05

Содержание гемоглобина, г-л 1 113,2±13,2 114,9±12,6 >0,05

Показатель гематокрита, % 30,9±3,1 30,3±4,5 >0,05

Число лейкоцитов, *-109л ' 11,7±3,1 10,8±2,4 >0,05

Общий белок плазмы, г-л 1 66,6±8,2 65,6±5,8 >0,05

[Ъ1а+] плазмы, ммоль- л 1 139,3±6,7 137,2±5,5 >0,05

Послеоперационное обезболивание:

системное: эпидуральное, чел 60:40 18:12 >0,05

Число эритроцитов (р>0,05) в послеоперационном периоде в дополнительной группе составило в среднем (3,6±0,1)х1012 л1 и было практически равно среднему показателю в основной группе -(3,6±0,4) х1012 л-/.

Содержание гемоглобина (р>0,05) в дополнительной группе составило в среднем 114,9±12,6 г-л~', и не имело существенной разницы с основной группой - 113,2±13,2 г-л'1.

Показатель гематокрита (р>0,05) продемонстрировал ту же тенденцию: в дополнительной группе он был равен 30,3±4,5%, тогда как в основной 30,9±3,1%.

Общий белок плазмы (р>0,05) также не имел существенной разницы: в основной группе составил в среднем 66,6±8,2 гл1, а в дополнительной - 65,б±5,8 г-л'1.

Число лейкоцитов (р>0,05) в дополнительной группе составило в среднем (10,8±2,4) х 109 л'1, против (11,7±3,1) х Ю9 л'1 основной группы.

Уровень натрия плазмы (р>0,05) не превышал допустимые клинические нормы и в дополнительной группе в среднем составил 137,2±5,5 ммолъ-лпротив 139,3±6,7ммоль-л'1 основной.

Таким образом, уровень натрия плазмы (р>0,05) пациентов дополнительной группы статистически значимо не отличается от показателя у больных основной группы, которые избежали делирия. Следовательно, предпринятые нами меры «перевели» всех больных дополнительной группы, исходно не отличавшихся от всей основной группы, в группу избежавших делирия.

Таким образом, результаты исследования показали наличие достоверной связи послеоперационного делирия с более высоким уровнем лейкоцитов периферической крови, более высокой концентрацией натрия в плазме и эпидуральным методом послеоперационного обезболивания.

При этом необходимо отметить, что более высокие уровни лейкоцитов у наших пациентов не коррелировали с развитием каких-либо гнойно-воспалительных осложнений. Поэтому, как нам представляется, послеоперационный делирий и более высокие значения числа лейкоцитов у этой категории больных можно рассматривать как равноправные следствия системного воспалительного ответа на операционную травму, причем достоверно более высокий уровень лейкоцитов крови у больных с послеоперационным делирием отражает большую выраженность стресс-реакции.

Особый интерес представляет проявившееся в нашем материале влияние уровня натрия плазмы на развитие делирия в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на обилие причин гипернатриемии, на наш взгляд, у больных с послеоперационным делирием решаю-

щую роль сыграло сочетание двух факторов: (1) потери воды с перспирацией на фоне учащенного дыхания и/или обильного потоотделения при высокой температуре внутренней или внешней среды и (2) бесконтрольного введения натрийсодержащих растворов больным пожилого возраста.

Результаты исследования показали, что системное введение анальгетиков ассоциировалось с достоверно меньшей частотой делирия по сравнению с эпидуральным обезболиванием. По нашему мнению, опиодные анальгетики обладают более длительным действием, а использование их методом однократного введения и без расчета меры фармакологической нагрузки для пациентов пожилого возраста, способствовало тому, что больные получали намного большие дозы, чем в этом была необходимость. В таком случае можно предположить, что кроме анальгетического эффекта, имел место и седативный, что возможно предупреждало развитие чувства дискомфорта от пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Ведь, как известно, пациенты пожилого возраста наиболее чувствительны к смене внешней обстановки.

Выводы

1. В группе пожилых пациентов общехирургического, травматолого-ортопедического и урологического профилей послеоперационный делирий развивается у каждого шестого больного; при этом пропорция между гиперактивной, гипоактивной и смешанной формами делирия составляет 10:3:4, соответственно.

2. Несмотря на отсутствие делирия, операция и анестезия, независимо от выбора метода последней, приводят у пожилых больных к значимому ухудшению когнитивных функций. Их постепенное восстановление не позволяет достигнуть исходного уровня даже к седьмым суткам после вмешательства.

3. Показатели демографического, социального и медицинского характера - пол, возраст, вредные привычки, уровень образования, сопутствующая патология, вид и продолжительность анестезии, объем кровопотери и гемотрансфузии, - отмеченные в качестве факторов риска послеоперационного делирия в литературных источниках, не проявили достоверной связи с развитием этого осложнения в нашем клиническом материале.

4. Развитие делирия у пожилых больных достоверно связано с тремя факторами, отмеченными в послеоперационном периоде: более высоким уровнем лейкоцитов периферической крови, более высокой концентрацией натрия в плазме и эпидуральным методом обезболивания.

5. Коррекция тактики послеоперационного ведения пациентов, направленная на поддержание нормального уровня натрия плазмы, позволяет добиться достоверного снижения частоты развития послеоперационного делирия.

Практические рекомендации

1. Учитывая опасность и высокую частоту делирия как осложнения послеоперационного периода, у пожилых пациентов необходима настороженность как врачебного, так и сестринского персонала в отношении развития после операции и анестезии острого помрачения сознания. Она должна проявляться в четком понимании сходства и различий между делирием, деменцией и депрессией, в непрерывном, активном и целенаправленном словесном контакте с пациентом, внимательном контроле динамики состояния его сознания.

2. Особое внимание следует обратить на диагностику гипоактивной и смешанной форм делирия, обычно не привлекающих внимания медицинского персонала и потому редко распознаваемых.

3. Широко распространенная практика ограничения физической подвижности пациента в сочетании с глубокой медикаментозной седаци-ей не может быть признана адекватной в лечении послеоперационного делирия. Учитывая распространенность расстройств сознания у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, целесообразно более активное привлечение психиатров к ведению оперированных пожилых пациентов.

4. Для оценки когнитивных функций и ранней диагностики их расстройств целесообразно использовать простые опросники, не требующие от персонала больших затрат времени и дающие легко интерпретируемые результаты. Удачным примером такого теста является MMSE (сокр. англ. Mini Mental State Examination).

5. Целесообразно не допускать развития в послеоперационном периоде гипернатриемии путем регулярного контроля ионограммы плазмы

и ограничения использования инфузионных растворов на основе солей натрия. Особая осторожность в этом отношении должна проявляться в тех случаях, когда у пациентов повышены потери свободной воды за счет перспирации (жаркое время года, лихорадка, тахипноэ и т.д.).

6. Во избежание сочетания факторов риска, в случаях исходного лейкоцитоза и гипернатриемии следует избегать применения в послеоперационном периоде эпидурального обезболивания.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебединский K.M. Послеоперационный делирий у пожилых пациентов: программа исследования / K.M. Лебединский, Б.Е. Микиртумов, Н.Ю. Ибрагимов // Труды Мариинской больницы. С.-Петербург, 2006. - Выпуск 5. - С. 71-73.

2. Ибрагимов Н.Ю. Влияние выбора анестезии на когнитивные функции в раннем послеоперационном периоде у пожилых больных / Н.Ю. Ибрагимов // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. С.-Петербург, 2007. - С. 182-183.

3. Ибрагимов Н.Ю. Факторы риска развития послеоперационного делирия у больных пожилого возраста / Н.Ю. Ибрагимов, K.M. Лебединский, Б.Е. Микиртумов // 2-й Беломорский симпозиум. Всероссийская конференция с международным участием. Сборник докладов и тезисов. - Архангельск, 2007. - С. 156-157.

4. Ибрагимов Н.Ю. Факторы риска нарушения когнитивных функций в послеоперационном периоде у пожилых пациентов / Н.Ю. Ибрагимов, K.M. Лебединский, Б.Е. Микиртумов, В.Я. Гельман, C.B. Оболенский, B.C. Казарин // Общая реаниматология. -2008.-T. IV-№4. - С. 21-25.

5. Ибрагимов Н.Ю. Послеоперационный делирий: критерии и факторы риска / Н.Ю. Ибрагимов, K.M. Лебединский, Б.Е. Микиртумов // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167 -№4.-С. 124-127.

6. Ибрагимов Н.Ю. Факторы риска послеоперационного делирия и когнитивных нарушений у пожилых больных / Н.Ю. Ибрагимов,

K.M. Лебединский, Б.Е. Микиртумов, В.Я. Гельман // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов: сборник материалов XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 381-382.

7. Ибрагимов Н.Ю. Влияние факторов риска на развитие делирия и когнитивные функции в раннем послеоперационном периоде у пожилых пациентов / Н.Ю. Ибрагимов, K.M. Лебединский, Б.Е. Микиртумов // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - Приложение к №5- С. 17.

Подписано в печать 12.12. 2008 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 1115.

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Актуальность темы. Послеоперационный делирий является нередким и тяжелым осложнением после оперативных вмешательств у пациентов пожилого возраста. Частота послеоперационного делирия у этой категории больных, по данным разных авторов, составляет от 10 до 64% (Gustafson Y. et al., 1988; Kamitani К. et al., 2003).0чевидно, такой значительный разброс показателей обусловлен недостатком единообразия и четкости в выявлении и документировании симптомов делирия. Интерес к изучению этого послеоперационного осложнения не только не уменьшается, но и постоянно возрастает, свидетельством чему является значительное число зарубежных работ, опубликованных в последние годы. В качестве факторов риска указывают на пожилой возраст (Papaioannou A. et al., 2005; Aldemir М. et al., 2001; Santos F.S. et al., 2004, Saeki S. 2004), вид анестезии (общая или регионарная - Rasmussen L.S. et al., 2003; Edelstein D.M. et al., 2004; Kunimatsu T. et al., 2004; Yildizeli B. et al., 2005), гипернатриемию и гиперосмолярность плазмы (Hiramatsu Y., 1991), гипонатриемию (Aldemir M. et al., 2001; Kumar S., Uthamalingam S., 2004;), наличие вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем - Papaioannou A. et al., 2005; Meyer J.S., 1988; Yamagata К. et al., 2005), сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет (Gambert S.R. et al., 1984; Bickel H. et al., 2004; Kunimatsu, Т. et al., 2004; Wang S.G. et al., 2004; Bickel H. et al., 2004), длительность оперативного вмешательства (Yasuko Y. et al., 2004; Yamagata K. et al., 2005; Rasmussen H. et al., 1998; Savageau J.A. et al., 1982; Lepouse C. et al., 2006) и т.д.

Тем не менее, несмотря на многолетние усилия и значительное количество публикаций, противоречивой остается трактовка многих сторон проблемы, и, прежде всего - спектра и удельного веса факторов риска, прогноза развития этого осложнения у конкретного пациента и, соответственно, мер его целенаправленной профилактики.

Хотя в отечественной практике данное осложнение также встречается довольно часто, но имеющиеся работы посвящены исследованию неврологических и некоторых психических нарушений у больных после кардиохирургических операций (Шамуров Ю.С., 1993; Александрова Е.А. и соавт., 1995; Малиновский Н.Н. и соавт., 2000). К сожалению, однако, исследований в этой области, пограничной между анестезиологией, интенсивной терапией и психиатрией, довольно мало, что оставляет открытыми многочисленные проблемы.

Цель нашего исследования - повысить безопасность анестезиологического обеспечения операций у пожилых пациентов за счет профилактики послеоперационного делирия на основе изучения предпосылок и факторов риска его развития.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития и структуру послеоперационного делирия у пожилых пациентов различного хирургического профиля.

2. Изучить динамику когнитивных функций в послеоперационном периоде и ее зависимость от выбора метода анестезии у больных, избежавших развития делирия.

3. Проанализировать взаимосвязь развития послеоперационного делирия с демографическими и социальными факторами, преморбидным фоном, характером и течением операции, анестезии и послеоперационного периода.

4. Исследовать возможности профилактики послеоперационного делирия на основе управления выявленными факторами риска.

Научная новизна

В результате изучения влияния на развитие послеоперационного делирия широкого спектра показателей, предпринятого впервые в отечественной литературе, выявлены статистически значимые факторы риска данного осложнения, носящие частично управляемый характер, и опровергнута устойчивая взаимосвязь развития делирия с целым рядом описанных ранее факторов. Впервые в качестве потенциального фактора риска показана роль эпидурального послеоперационного обезболивания. Впервые установлена возможность эффективной профилактики развития делирия путем внесения в состав послеоперационной инфузионной терапии целенаправленной коррекции, направленной на недопущение гипернатриемии.

Практическая значимость

Показаны распространенность и клиническое значение острых помрачений сознания и нарушений когнитивных функций у пожилых пациентов в послеоперационном периоде. Разработаны и проверены с точки зрения их эффективности практические меры, направленные на предупреждение и своевременное распознавание делирия и когнитивных нарушений.

Положения, выносимые на защиту

1. У пожилых больных в послеоперационном периоде с развитием делирия достоверно связаны лейкоцитоз в периферической крови, гипернатриемия и эпидуральное обезболивание; при этом целенаправленное поддержание нормального уровня натрия плазмы значимо снижает риск этого осложнения.

2. Связь пола, возраста, вредных привычек, уровня образования, сопутствующей патологии, вида и продолжительность анестезии, объема кровопотери и гемотрансфузии с развитием делирия не носит постоянного характера.

3. Независимо от развития послеоперационного делирия, оперативное вмешательство, проводимое под общей анестезией или регионарной анестезией на фоне медикаментозной седации, приводит у пожилых больных к значимому и продолжительному угнетению когнитивных функций.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит идея проведения исследования на данную тему. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Апробация работы и внедрения результатов исследования

Основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены на II Беломорском симпозиуме (Всероссийская конференция с международным участием, Архангельск, июнь 2007 г.), Научно-практической конференции молодых ученых (С.-Петербург, медицинская академия последипломного образования, 2007 г.), 513-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (октябрь 2007 г.), V Всероссийской Научно-методической конференции (Геленджик, май 2008 г.), XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (С.-Петербург, сентябрь 2008 г.). Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации Клинического госпиталя МСЧ ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области и Российского НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена и используется в учебной работе кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО.

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых две — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

ВЫВОДЫ

1. В группе пожилых пациентов общехирургического, травматолого-ортопедического и урологического профилей послеоперационный делирий развивается у каждого шестого больного; при этом пропорция между гиперактивной, гипоактивной и смешанной формами делирия составляет 10 : 3 : 4, соответственно.

2. Несмотря на отсутствие делирия, операция и анестезия, независимо от выбора метода последней, приводят у пожилых больных к значимому ухудшению когнитивных функций. Их постепенное восстановление не позволяет достигнуть исходного уровня даже к седьмым суткам после вмешательства.

3. Показатели демографического, социального и медицинского характера - пол, возраст, вредные привычки, уровень образования, сопутствующая патология, вид и продолжительность анестезии, объем кровопотери и гемотрансфузии, -отмеченные в качестве факторов риска послеоперационного делирия в литературных источниках, не проявили достоверной связи с развитием этого осложнения в нашем клиническом материале.

4. Развитие делирия у пожилых больных достоверно связано с тремя факторами, отмеченными в послеоперационном периоде: более высоким уровнем лейкоцитов периферической крови, более высокой концентрацией натрия в плазме и эпидуральным методом обезболивания.

5. Коррекция тактики послеоперационного ведения пациентов, направленная на поддержание нормального уровня натрия плазмы, позволяет добиться достоверного снижения частоты развития послеоперационного делирия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая опасность и высокую частоту делирия как осложнения послеоперационного периода, у пожилых пациентов необходима настороженность как врачебного, так и сестринского персонала в отношении развития после операции и анестезии острого помрачения сознания. Она должна проявляться в четком понимании сходства и различий между делирием, деменцией и депрессией, в непрерывном, активном и целенаправленном словесном контакте с пациентом, внимательном контроле динамики состояния его сознания.

2. Особое внимание следует обратить на диагностику гипоактивной и смешанной форм делирия, обычно не привлекающих внимания медицинского персонала и потому редко распознаваемых.

3. Широко распространенная практика ограничения физической подвижности пациента в сочетании с глубокой медикаментозной седацией не может быть признана адекватной в лечении послеоперационного делирия. Учитывая распространенность расстройств сознания у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, целесообразно более активное привлечение психиатров к ведению оперированных пожилых пациентов.

4. Для оценки когнитивных функций и ранней диагностики их расстройств целесообразно использовать простые опросники, не требующие от персонала больших затрат времени и дающие легко интерпретируемые результаты. Удачным примером такого теста является MMSE {сокр. англ. Mini Mental State Examination).

5. Целесообразно не допускать развития в послеоперационном периоде гипернатриемии путем регулярного контроля ионограммы плазмы и ограничения использования инфузионных растворов на основе солей натрия. Особая осторожность в этом отношении должна проявляться в тех случаях, когда у пациентов повышены потери свободной воды за счет перспирации (жаркое время года, лихорадка, тахипноэ и т.д.).

6. Во избежание сочетания факторов риска, в случаях исходного лейкоцитоза и гииернатриемии следует избегать применения в послеоперационном периоде эпидурального обезболивания.