Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Послеоперационный болевой синдром и операционный стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи



Иа правах рукописи

Чернышов Василий Алексеевич

Послеоперационный болевой синдром и операционный стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.21 - стоматология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

автореферат

Воронеж - 2005

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК ППС ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Морозов Дмитрий Владимирович, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Губин Михаил Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бахтин Виктор Иванович кандидат медицинских- наук Ермоленко Сергей Викторович

Ведущее учреждение:

Московская государственная медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «_ » _ 2005 года в_ час. на заседании

диссертационного совета Д.208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. II.II.Бурденко МЗ РФ».

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Струков М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Купирование послеоперационного болевого синдрома (ПБС) относится к числу актуальных проблем современной медицины (Ferrante М.F. 1998). Несмотря на возросший интерес к проблеме боли и ее устранения, значительное расширение арсенала обезболивающих методов и средств, качество послеоперационного обезболивания зачастую остается неудовлетворительным (Овечкин A.M., Морозов Д.В., 2001; Owen Н., McMillan V. 1990). Установлено, что неустраненная послеоперационная боль является причиной развития нежелательных патофизиологических реакций, предопределяющих неблагоприятное течение послеоперационного периода и общий исход лечения, удлиняющих период реабилитации (Liu S., Carpenter R., 1995). ИБС является мощным фактором, индуцирующим развитие хирургического стресс-ответа, представляющего собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов в ответ на хирургическую травму и боль и проявляющегося дисфункцией сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, пейроэндокринными и метаболическими нарушениями (Kehlet Н„ 1998).

Из существующих методов послеоперационного обезболивания большинство не лишены недостатков, сопровождаются присущими им побочными эффектами и могут вызывать осложнения (Breiwik Н., 1995). Традиционная тактика послеоперационного обезболивания с использованием наркотических и ненаркотических анальгетиков является вторичной по отношению к уже развившемуся болевому синдрому (Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. 1997). В настоящее время разработаны методики, обеспечивающие эффективное послеоперационное обезболивание, снижение стресс-ответа и частоты послеоперационных осложнений при общехирургических вмешательствах различного профиля (абдоминальные, торакальные, ортопедические и др.) (Морозов Д.В 2001); однако вопросы борьбы с ПБС при острых глойно-воспалительных заболеваниях 4JIO и шеи недостаточно исследованы. Известно, что больные с этой патологией составляют более 50% пациентов, требующих стационарной стоматологической помощи; у значительной час ж из них развиваются прогрессирующие флегмоны лица и шеи - наиболее тяжелые заболевания, приводящие к развитию септических, внутричерепных и

других осложнений и высокой смертности (Бажанов H.H., 1990, Робустова Т. Г., Безруков В.М., 2000).

Цель исследования.

Цель настоящего исследования заключается в разработке, обосновании, оценке эффективности и внедрении современных программ борьбы с послеоперационным болевым синдромом и выраженным стресс-ответом в гнойной хирургии лица и шеи.

Задачи исследовании.

1. Изучить влияние различных клинических факторов на интенсивность

ПБС и выраженность хирургического стресс-ответа после операции у больных с гнойными заболеваниями 4JIO и шеи.

2. Оценить эффективность существующих методов послеоперационного обезболивания в челюстно-лицевой хирургии.

3. Изучить влияние интраоиерационной анестезии местными анестетиками различных групп на формирование ПБС.

4. Изучить влияние НПВП и кортикостероидов на интенсивность ПЬС и выраженность хирургического стресс-ответа.

5. Разработать программу профилактики и лечения интенсивного ПБС и выраженного хирургического стресс-ответа в зависимости от типа и распространенности воспалительного процесса.

Научная новизна исследования.

В диссертации впервые на большом клиническом материале дана комплексная характеристика ПБС у больных с гнойными заболеваниями лица и шеи, показано влияние различных вариантов терапии ПБС на течение раннего послеоперационного периода, в том числе на клинико-лабораторные показатели, частоту осложнений и результат лечения в целом. Исследована зависимость между интенсивностью ПБС, тяжестью стресс-ответа и течением заболевания при различных формах воспалительных заболеваний ЧЛО и шеи. Впервые у этой категории больных исследована выраженность болевой гиперчувствительности как показателя формирования патологического ПБС в зависимости от клинических факторов и метода ПОО. Проведена оценка эффективности и безопасности применения проводниковой анестезии длительно действующими МА, нестероидных противовоспалительных препаратов и

кортикостероидов в периоперационном периоде, доказана недостаточность интраоперационной анестезии короткодействующими МА для предотвращения развития интенсивного ПБС и необходимость использования длительно действующих МА. Также впервые установлена возможность активного влияния и предотвращения негативных патофизиологических эффектов операционного стресс-ответа, в частности, при комплексном применении местных анестетиков длительного действия и НПВП. На основании полученных данных обоснована тактика лечения ПБС у больных с гнойными заболеваниями ЧЛО.

Практическая значимость работы.

На основании проведенных исследований выявлены клинические факторы риска развития интенсивного ПБС при" гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО и шеи. Показана недостаточная эффективность традиционных методов ПОО. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы послеоперационного обезболивания для этих больных: проводниковая анестезия длительно действующими местными анестетиками (ропивакаином) и послеоперационная терапия НПВП (лорноксикамом). Разработана программа комплексного послеоперационного обезболивания и обосновано ее применение в группе риска развития интенсивного ПБС и выраженного стресс-ответа.

Применение разработанных программ и подходов к терапии ПБС позволило повысить эффективность и улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями лица и шеи.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Формирование интенсивного ПБС при воспалительных заболеваниях ЧЛО обусловлено развитием центральной и периферической сенси-тизации, которая не устраняется традиционными методами перио-перационного обезболивания.

2. Для адекватного ПОО необходима блокада зоны операции МА длительного действия.

3. Комплексное воздействие на центральные и периферические механизмы формирования ПБС обеспечивает эффективное обезболивание и снижение стресс-ответа.

Реализация резулыаюп исследовании.

Разработанные в настоящей диссертационной работе методы послеоперационного обезболивания применяются в повседневной практической деятельности центра челюстно-лицевой хирургии и отделения анестезиологии и реанимации Воронежской областной клинической больницы. Теоретические данные, полученные при исследовании, используются в лекционном курсе кафедр хирургической стоматологии и анестезиологии и реаниматологии Ф11К 1ШС Воронежской государственной медицинской академии им. II.il.Бурденко.

Апробации диссертации.

Основные положения диссертации доложены:

1. На первом объединенном мировом конгрессе по регионарной анестезии и лечению боли, Барселона, Испания, 29 мая - I июня 2002.г.

2. На научно-практической конференции «Стомаюлогия 21-го века» (Н.Повгород, 15-16 мая 2003 г.)

3. На научно-практической конференции стоматологов Смоленской области, посвященной 40-летию стоматологического факультета Смоленской ГМА, 17-18 октября 2003 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Cipyiciypa и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методик исследования, собственных материалов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указаюля литературы.

Работа изложена на 139 страницах машинописного TCKCia, иллюсфи-рована 19 рисунками . Цифровой материал представлен в 42 таблицах. Указатель литературы включает работы 73 отечественных и 108 иностранных авторов.

СОДЕ РЖА 11И Е РАБОТЫ

Материал и меюды исследования.

Исследования были выполнены у 103 пациешов, оперированных по поводу гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи на базе Воронежской областной клинической больницы N1. У большинства пациентов (92%) оперативное вмешательство проводилось в срочном порядке в 1-е сутки после поступления в стационар. При первичной операции больным производилось вскрытие, дренирование флегмоны. Онсрационно-анестезиологический риск составлял ПЭ - НЮ по АвА. Больные с сепсисом, контактным медиастинитом, вторичными внутричерепными воспалительными процессами в исследование не включались.

Всем пациентам оперативные вмешательства проводились с использованием общей анестезии: многокомпонентной анестезии с ИВЛ или внутривенной анестезии. Использовались фентанил, дроперидол, диаэепам, тиопен-тал натрия, при МКА - закись азота. Части пациентов были выполнены местная анестезия 2% лидокаином либо проводниковая анестезия при помощи 1% ропивакаина. Проводниковая анестезия рогшвакаипом проводилась после вводного наркоза, до начала операции. В зависимости ог области опера!ии-пого вмешательства, были выполнены блокады ветвей тройничного нерва (ц.тапсиЬЫапя и ветвей верхнечелюстного нерва) и поверхностных ветвей шейного сплетения, по общепринятым методикам, с помощью 1% раствора ропивакаина. В послеоперационном периоде 40 пациентов получали лорпок-сикам в дозе 8 мг 2 р/сут внутривенно. 12 пациентов получали дексаметазон 8 мг внутривенно перед началом операции.

Интенсивность боли регистрировалась при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и словесно-рейтинговой шкалы (СРШ). Нами была использована десятибалльная СРШ для получения сопоставимых с ВАШ результатов. Оценку интенсивности боли по ВАШ и СРШ проводили 1 раз в сутки до 4-5 суток после операции. Также регистрировали время появления послеоперационной боли, время первого требования анальгетика, среднесуточную пофебность в анальгетиках у каждого пациента в пересчете на эквивалентную дозу морфина. При опросе пациентов также регистрировали ретроспективную оценку боли до операции, ожидаемый уровень послеоперационной боли, характер боли по продолжительности и субъективную оценку качества обезболивания по 5-балльной шкале. В каждой группе отдельно анализировали данные пациентов с локализованными и распространенными флегмонами (подгруппы А и Б).

Границы зоны послеоперационной гипералгезии определяли при помощи механического воздействия волосками Фрея. Также определяли площадь зоны периоперационного воспаления в см2 и тризм - расстояние в см между передними зубами при максимально возможном активном открывании рта.

Для оценки тяжести состояния и выраженности стрссс-очвега использовались доступные лабораторные методы исследования: данные общего анализа крови, гематокрит, электролиты (натрий, калий), креагинин, глюкоза, рН, НСОЗ, и общеклинические методы: определение АД, ЧСС, ЧД, температуры тела, а также насыщение гемоглобина кислородом (сатурация). На основании полученных данных вычислялась интегральная оценка тяжести состояния по модифицированной шкале APACHE II , лейкоцитарный индекс интоксикации, абсолютное число лимфоцитов крови. Для оценки иммунологической реактивности организма (тип воспалительной реакции) у 15 пациентов исследована реакция с микробным антигеном (внутрикожное введение 0,1 мл туберкулина в 1-е сутки послеоперационного периода). При статистической обработке результатов использовали анализ средних, критерии Стыо-дента и Вилкоксона, критерий Пирсона.

Анализ эффективности послеоперационного обезболивания и выраженности стресс-ответа в гнойной хирургии лица и шеи.

Мы проанализировали характеристики болевого синдрома, ряд клинических и лабораторных показателей у 30 больных, оперированных в срочном порядке по поводу гнойных заболеваний 4JIO и шеи. Для послеоперационного обезболивания применялись рушино исиользусмые в лечебном учреждении методики: внутримышечное введение опиоидных анальгетиков (проме-дол, трамадол) и неопиоидных анальгетиков (метамизол) по требованию. Отдельно проанализированы показатели больных с локализованными и распространенными гиойно-воспалительными процессами (поражением 1 и 2-3 и более клетчаточных пространств, соответственно).

В задачи исследования входила оценка влияния на ПБС и суммарную дозу опиоидов различных клинических факторов, связи между динамикой болевого синдрома, течения заболевания и интегральной оценкой тяжести состояния больного с использованием шкалы APACHE И, а также некоторыми показателями иммунного статуса (реакция с микробным антигеном , лейкоцитарный индекс интоксикации).

Качество послеоперационного обезболивания по традиционным методикам было неудовлетворительным у 76 % пациентов, причем !3% пациентов испытывали сильную боль (6 баллов и более по ВАШ). Несмотря на эго, большинство пациентов (83%) выразили удовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания, т.е. требования пациентов к послеоперационному обезболиванию достаточно низки; средний уровень ожидаемой послеоперационной боли составил 4,6 баллов по СРШ. Существуют значительные индивидуальные различия в интенсивности болевого синдрома на протяжении всего периоперациопного периода. Пациенты с интенсивным Г1БС, не купируемым традиционными методами, в первую очередь нуждаются в применении новых методов послеоперационного обезболивания.

При дальнейшем анализе нами предпринята попытка выявить факторы, определяющие развитие интенсивного ПБС. Пациенты с распространенными воспалительными процессами имеют достоверно более высокий уровень боли начиная со 2 суток после операции, интенсивность боли после операции у них уменьшается медленнее, чем у менее тяжелых больных.

Подавляющее большинство (90%) больных испытывали боли в течение 4 и более суток после операции, в том числе все больные с распространенными флегмонами. Следовательно, программы послеоперационного обезболивания должны предусматривать достаточную анальгезию на протяжении 4-5 суток послеоперационного периода. Болевые ощущения возникали в среднем через 1,5 часа и ошосшельио бысфо (в 1еченис часа) нарастали до уровня, требующего дополнительного обезболивания. Динамика ПБС в первые послеоперационные часы существенно не зависела от распространенности флегмоны, однако в дальнейшем пациентам с распространенными воспалительными процессами требовалось достоверно больше анальгетиков в 1 и 2 сутки после операции.

Не выявлено достоверных различий в уровне послеоперационной боли между пациентами, которыми проводилась внутривенная анестезия, МКА и внцтривенная в сочетании с местной анестезией лидокаином, таким образом, нельзя определенно судить о наличии предупреждающего эффекта у местных анестетиков короткого действия.

Не обнаружено зависимости ПБС от пола, однако в группе больных старше 40 лет уровень послеоперационной боли был ниже, чем в более молодом возрасте. Выявлена относительно тесная связь между уровнем боли до операции и в первые двое суток послеоперационного периода (коэффициент корреляции г = 0,7 , р<0,05). Пациенты с предоперационной болыо представляют собой группу риска развития интенсивного ПБС и требуют полного

объема анальгезии на интра- и послеоперационном этапе. 11с выявлено корреляции ГШС и ожидаемого уровня послеоперационной боли, т.е. психологический фактор «ожидания» боли мало влияет на ее субъективную оценку после операции.

У пациентов с течением воспалительного процесса по гинорсакшвному типу и склонностью к развитию некротических форм флегмоны отмечена меньшая интенсивность ПБС. У больных с течением воспалительного процесса по гиперрсактивному типу уровень ПБС был достоверно выше.

Площадь зоны гипералгезии во всех случаях превышала размер зоны воспалительных изменений, в динамике уменьшение зоны воспаления происходило быстрее, чем зоны гипералгезии. На 5 сутки послеоперационного периода в подгруппе IA площадь воспаления составляла 28% от исходной, гипералгезии - 68%. В подгруппе 1Б площадь воспаления составила 35%, гипералгезии - 67% от исходных значений в 1-е сутки. Таким образом, основной причиной наличия обширной зоны гипералгезии в течение более 5 сут. у наших больных является ноцицепгивная импульсация из поврежденных тканей, вызывающая центральную сенситизацию. Восиалигельная реакция поддерживает и продлевает эти изменения.

У больных, включенных в исследование, общепринятыми клинико-лабораторными методами выявлены изменения, характерные для гнойно-воспалительных заболеваний. У пациентов с выраженной гипердииамиче-ской реакцией сердечно-сосудистой системы отмечались достоверно более высокие оценки боли в 1-е и 2-е сутки, т.к. болевое раздражение вносит значительный вклад в развитие гипердинамической реакции сердечнососудистой системы.

Таким образом, при комплексной оценке традиционных меюдов послеоперационного обезболивания выявлена его недостаточная эффективность, что проявляется наличием умеренной и сильной ( 4 балла и более но ВАШ) у 76% больных, быстрым появлением боли после операции (1,5 часа). Интенсивность и длительность ПБС больше при pacripocграненных воспалительных процессах. Отмечена зависимость между интснсивносгыо ПБС и ie-чением острого воспалительного процесса: при гинсрсргичсском типе воспалительной реакции уровень ПБС выше. Также обнаружена связь между интенсивностью предоперационной боли и послеоперационного болевого синдрома. Тип анестезии и иол достоверно не влияют на ПБС, местная анссгсзия препаратами короткого действия (лидокаин) не снижает уровень послеоперационной боли.

Роль проводниковой анестезии в послеоперационном обезболивании у больных с гнойными заболеваниями лица и шеи.

Было проанализировано влияние интраоперационной блокады ропива-каином на послеоперационный болевой синдром и стресс-ответ. В первой группе проводилась внутривенная анестезия в сочетании с местной анестезией лидокаином, во второй группе - внутривенная апесюзия в сочетании с проводниковой анестезией зоны операции при помощи 1% ропивакаина.

Во 2 фуппе время первого требования анальгетика - показатель, па основании которого можно прогнозировать развитие ишенсивпого болевого синдрома - достоверно (р<0,01) больше, чем в первой группе, и составляет 8,5 часов, минимальные болевые ощущения возникали через 5 часов после операции. Потребность в анальгетиках 2-й группе достоверно ниже в 1 и 2 сутки (р < 0,05).

Различия между группами в интенсивности ИБС прослеживаются до 3 суток после операции, наиболее достоверно снижения уровня боли в 1 сутки (р<0,001). Доля больных, у которых болевые ощущения достигали 4 баллов и более, сократилась - с 80% до 19%, причем во 2 группе ни один пациент не испытывал сильной боли (с оценкой по ВАШ 6 баллов и более) (табл.1). Способность предупреждать развитие интенсивного болевого синдрома является ценным свойством исследуемой методики, которая обеспечивает анальгезию именно в тех случаях, когда она более всего необходима.

Обращает на себя внимание, что на втрые сутки как интенсивность боли, так и потребность в обезболивании оставались ниже, чем в контрольной группе, несмотря на то что чувствительность в зоне блокады в этот период полностью восстанавливалась. Таким образом, блокада периферической ноцицептивной активности вмешивается в механизмы формирования интенсивного ПБС; так как лидокаин не оказывает подобного эффекта, следует предположить, что решающую роль в развитии ПБС имеет болевая импуль-сация в первые часы после операции. В целом иптраоперациопная блокада ропивакаином привела к улучшению качества послеоперационного обезболивания и соответственно к уменьшению доли пациентов, не удовлетворенных обезболиванием, до 5% (1 больной).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от интенсивности ИБС.

1 ( п / % ) 2 ( п / % )

Максимум А Б всего А Б всего

ВАШ п = 7 п = 8 п = 15 п = 10 п= 11 п = 21

0-3 б. 1 2 3(20) 9 8 17(81)

4-5 б. 5 5 9(60) 1 3 4(19)

6 б.и более 1 2 3 (20) 0 0 0

Площадь зоны кожной гиперчувствительности, в отличие от воспалительной реакции, достоверно меньше при блокаде рогшвакаином (на 25 -48% по сравнению с 1 группой). Обращает на себя внимание и выраженность гипералгезии после окончания действия местных ансстсшков короткого действия, указывающее на неспособное 1ь эжх препаратов предотвраIить развитие интенсивного ПБС.

При сравнении характеристик ПБС у больных с локализованными и распрос!ранеш1ыми флегмонами обнаружено, что в обоих случаях периопе-рационная блокада обеспечивала хорошее обезболивание в первые сутки после операции: различия по всем показателям (ВАШ, СРШ, время первою требования анальгетика и потребность в обезболивании) по сравнению с соответствующими контрольными подгруппами являются статистически достоверными. В то же время эффективность блокады у больных с распространенными флегмонами была несколько ниже, в частности, у них раньше возникали болевые ощущения после операции.

Так как периоперационная (вторичная) гипералы езия является показателем центральной сенситизации ноцицептивных нейронов, можно сделать вывод, что, во-первых, явление центральной сенситизации вносит значительный вклад в развитие болевого синдрома при воспалительных заболеваниях ЧЛО, во-вторых, предоперационная блокада ропивакаином предотвращает сенситизацию, и это делает его анальгетический эффект более длительным.

Изменения клинико-лабораторных показателей были выражены у всех больных и зависели главным образом от тяжести основного заболевания. В обеих группах наблюдалась гипердинамическая реакция системы кровооб-

ращения, одной из причин которой является активация симпатической нервной системы в ответ на болевое раздражение. Во 2-й группе достоверно меньше тахикардия и систолическое АД ( р<0,05 ) вследствие уменьшения стрессовых реакций сердечно-сосудистой системы.

Исследование показало также безопасность применения ропивакаина у данной категории больных. Ни у одного больного не наблюдалось аллергических реакций или побочных эффектов ропивакаина. Гемодинамика после блокады ропивакаином была стабильной.

Таким образом, предоперационное проводниковое обезболивание с помощью длительно действующего местного анестетика - 1% ропивакаина -достоверно улучшает качество послеоперационного обезболивания: потребность в наркотических анальгетиках достоверно снижается (на 50% в 1-е сутки), максимальная интенсивность послеоперационной боли у болынинеша (81%) больных составляет менее 3 баллов по ВАШ, уменьшаются связанные с операционным стрессом изменения гемодинамики. Лучшие результаты получены у пациентов с локализованными воспалительными процессами (1 клетчаточное пространство). Полученные данные позволяют считать предоперационную блокаду зоны операции 1% ропивакаином у больных с флегмонами ЧЛО и шеи эффективным и безопасным методом, пригодным для широкого применения.

Влияние HIIBII и корч икостсроидов на иослсонсрацнонпмй болевой синдром и выраженность хирургического стресс-ответа.

В нашем исследовании использовался нсселекгивный ингибитор цик-лооксигеназы лорноксикам, обладающий периферическим и центральным анальгетическим эффектом, не связанным с действием на опиоидные рецепторы (Осипова H.A., 1998). 20 пациентам, которые составили 3 группу, вводили по 8 мг лорноксикама впуфивепно 2 раза в сутки в течение 3 суток. Первое введение лорноксикама производилось через 2 часа после операции. При необходимости дополнительного обезболивания использовали промедол 20 мг в/м по требованию. В четвертую группу вошли 12 нацистов, которым вводили 8 мг дексаметазона внутривенно перед операцией. Регистрировали основные характеристики послеоперационного болевого синдрома и клини-ко-лабораторные показатели.

Установлено, что потребность в дополнительном обезболивании при использовании лорноксикама достоверно снижается (на 46-65%). Наиболее информативным показа гелем было количество пациентов, не требовавших дополнительного обезболивания: в третьей группе 4 пациента из 20 не пуж-

дались о наркотических анальгетиках о послеоперационном периоде, что дает возможность использовать этот препарат в качестве единственного послеоперационного анальгетика у части больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО. При использовании лорноксикама субъективные оценки боли были достоверно ниже, причем хороший эффск1 о 1 мечен как при локализованных, так и при распрос граненных воспалительных процессах.

С точки зрения эффективности достигнутого ПОО (максимальной интенсивности ПБС) обезболивание было вполне адекватным у 80% больных 3 группы, причем ни один пациент 3 группы не испытывал сильной (0 баллов и более ) послеоперационной боли. Отличия 4 группы от контрольной были менее выражены и статистически недостоверны.

В 3 группе интенсивность болевого синдрома была ниже не только в течение 3 суток его применения, но и на 4 и 5 сутки, т.е. за весь период наблюдения. В свстс современных представлений о патогенезе ПБС этот эффект можно расценивать как предотвращение интенсивного болевого синдрома за счет снижения периферической ноцицентивной активности, периферической и, далее, центральной сепсигизации.

Таблица 2.

Оценки боли по ВАШ в группах.

1 3 4

А Б Всего А Б Всего А Б Всего

1 сут 3,9+1,1 4,2±1,3 4,1 ±1,2 2,8±0,8 3,1±0,9 2,95 ±0,9* 3,7±1,2 3,8±1.0 3.75 ±1,0

2 сут 3,3±0,9 4,0±0,9 3,7 ±0,9 2,6+0,7 2,8±0,8 2,7 ±0,8* 3,3±0,6 3,5±0,5 3,4 ±0,5

3 сут 2,4±0,8 3.2±0,8 2,9 ±0,9 1,6±1,0 2,1 ±0.9 1,9 ±1,0* 2,2+0,4 3,0±0,6 2,6 ±0,7

4 сут 1,6±0,7 2,4±0,8 2,0 ±0,9 1,1 ±0,9 1,7±1,0 1,45 ±1,0 1,3±0,2 2,5±0,7 1,9 ±1,2

* - р < 0,05 по сравнению с 1 гр.

В первой группе снижение шпенсишюсш послеоперационной боли не сопровождалось параллельным сокращением зоны механической гипсралге-зии, которая на 4 сутки составляла 75% oí исходной; Аналогичные резулыа-ты получены у пациентов, получавших дексамегазон перед операцией (78% от исходной площади). В 3 группе площадь гипералгезии досюверно меньше, чем в 1 группе, со 2 по 4 сутки, как при локализованных, так и при распространенных флегмонах.

В 3 и 4 группах выявлено достоверное уменьшение тризма (р<0,005) в 1-3 сутки после операции. У больных 4 группы меньше размеры зоны перио-перационного воспаления. Предоперационное введение дексаме tajona досюверно не повлияло на количество циркулирующих лимфоцитов в периферической крови. При применении кортикостсроидов у меньшего числа больных реакция с микробным ашигеном была гиперергичсской, в результат меньше средний диаметр папулы, но ни у одного нациста этой группы не было отрицательной реакции (аиер1ии).

Изменения гемодинамики и внутренней среды были типичны для больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО: тахикардия, склонное 1ь к гипертензии, лейкоцитоз; повышено содержание креатинина (до 137 ± 50 мкмоль/л). При распространенных флегмонах изменения клинико-лабораторные показателей были более выражены. Обращас! на себя внимание повышение уровня глюкозы крови (в среднем до 6,5 ммоль/л), отражающее эндокринно-метаболический компонент сфсссовых реакций. В 3 группе достоверно меньше тахикардия в 1-е сугки в связи с уменьшением гинерди-намичсской реакции кровообращения, и ЛИИ на 3 cyiKn, чю может бьпь связано с противовоспалительным действием лорноксикама. Оценки тяжеаи по APACHE II в 3 группе ниже, по различия стагисжчсски малодосювсрны (р<0,1).

Послеоперационное (ечение в исследуемых ipynnax было ошосшель-но благоприятным; частота реопераций и осложнений были ниже, чем в первой группе, летальных исходов не было.

Таким образом, использование высокоэффскшвных НПВГ1 (лорноксикама) в периоперационпом периоде зпачтелыю улучшило качеензо послеоперационного обезболивания, в том числе у нацистов с распроараненны-ми флегмонами ЧЛО и шеи. У подавляющего большинства пациентов уровень послеоперационной боли не превышал 3 баллов по ВАШ, причем 20% из них не нуждалась в дополнительном обезболивании наркотическими анальгетиками, потребность в опиоидах была достоверно ниже по сравнению с традиционными методиками ПОО. На 2 и 3 сутки применения лориоксика-

ма достоверно меньше площадь послеопсрационой гипералгсзии и воспаления.. При однократном введении дексаметазона отмечено достоверное уменьшение площади зоны воспаления и тризма, отрицательного влияния на течение гнойного процесса и иммунитет не обнаружено.

Мульт имодальнми подход к иериоперациоииому обезболиванию при гиойно-восналнтсльнмх заболеваниях ЧЛО и шеи.

В данной главе проводится сравншельный анализ соче1а1пюю применения предоперационной блокады ДДМА и современных 11ПВГ1 (лорнокси-кама) с их раздельным применением. В этом случае блокада служиI для прерывания поцицепгивпого потока на иптраонерационном Э1апе и в раннем послеоперационном периоде, лорноксикам уменьшает послеоперационную болевую импульсациго, связанную с воспалением, и первичную сснситизацию ноциценторов.

Во всех четырех I руинах операция проводилась под общей ансс1ези-ей.В 1 группу вошли 30 больных. 2 группа - 21 пациент, которым проводилась общая анестезия и предоперационная блокада зоны операции лорнокси-камом. В 3 группе 20 пациентов в послеоперационном периоде получали лорноксикам 8 мг 2 р/сут в течение 3 суток , 1-я инъекция - через 2 часа после операции. В 5 труппе (20 пациентов) проводилась предоперационная блокада ропивакаином и послеоперационное введение лорпоксикама, по тем же методикам.

Таблица 3.

Основные характерноики ПОО в группах.

1 (контроль) п=30 2 (ДЦМЛ) п=21 3 (НПВП) п=20 5 (ДДМАн НГ1ВП)п=20

Время появления и/о боли, час 1,5±0,5 5,3+1,4 4,2±1,5 7,3±2,0

Время 1 -го требова-пия анальгетика, час. 2,4±0,5 8,5±1,9 5,8±1,8 11,3+2,8

Кол-во пациентов, не требовавших дополн. обезболивания 0 4 (19%) 4 (20%) 11 (55%)

Кол-во пациентов, неудовлетворенных обезболиванием, п(%) 4 (13%) 1 (5%) 1 (5%) 0

Уровни послеоперационной боли во всех исследуемых группах низки (менее 3 баллов), поэтому эффект комбинированной терапии в большей степени проявился в снижении потребности в дополнительном обезболивании. 5 группа существенно отличалась не только по среднему уровню ПБС, но и по количеству пациентов, не испытывавших послеоперационной боли: начиная с 3 суток не испытывали боли 7 (35%) из них, у 4 (20%) пациентов не было боли в покое в течение всего послеоперационного периода. В этой группе также отмечена наименьшая площадь послеоперационной гипералге-зии. Таким образом, сочетанное применение блокады длительно действующими местными анестетиками и высокоэффективных НПВП эффективно предотвращает центральную сенситизацию, вызываемую не только интрао-перационной травмой тканей, но и воспалительным процессом, и, следовательно, устраняет механизм формирования патологической послеоперационной боли.

В 5 группе достоверно меньше тахикардия, систолическое АД и уровень глюкозы в 1-е сут. По ставнснию с 1 группой при комплексном ПОО было меньше больных с выраженной гипердинамической реакцией сердечнососудистой системы ( соотетственно 10 и 3 пациента ). Полученные данные свидетельствуют о снижении нейрогуморапьного и эндокринно-менаболического стресс-ответа под влиянием комплексного ПОО.

Сравнение методов послеоперационного обезболивания позволяет утверждать, что оптимальным методом ПОО у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО и шеи является предоперационная блокада зоны операции местными анестетиками длительного действия в сочетании с назначением эффективных ППВП, в частности, лорноксикама, начиная с раннего послеоперационого периода, при эгом адекватное ПОО в большинстве случаев может быть достигнуто без использования наркотических анальгетиков, уменьшается выраженность хирургического стресс-ответа при отсутствии отрицательных эффектов.

Выводы.

1. На интенсивность ПБС при оперативном лечении флегмон ЧЛО и шеи влияют: распространенность флегмоны, интенсивность предоперационной боли, тип воспалительной реакции; при этом наибольшая интенсивность ПБС наблюдается при распространенных флегмонах, гиперреактивном течении острого воспалительного процесса и интенсивной предоперационной боли.

2. У больных, оперированных по поводу воспалительных заболеваний ЧЛО и шеи, традиционные методы ПОО в большинстве случаев недос1аюч11о эффективны.

3. Предоперационная проводниковая анестезия зоны операции ропивакаипом уменьшает вероятность развития интенсивного ПБС, местные анестетики короткого действия (лидокаин) не влияют на уровень послеоперационной боли.

4. Послеоперационное назначение НПВП (лорноксикама) достоверно снижает интенсивность ПБС. Предоперационное введение 8 мг дексаметазона уменьшает периоперационное тканевое воспаление, не оказывает отрицательного влияния на течение заболевания.

5 Адекватное ПОО с использованием проводниковой анестезии ропивакаипом и лорноксикама уменьшает выраженность хирургического сфесс-огвсга после операций вскрытия флегмон ЧЛО и шеи.

6. Наиболее эффективной программой профилактики интенсивного ПБС при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО и шеи является предоперационная блокада длительно действующими МА в сочетании с послеоперационным назначением ННВП.

Практ ические рекомендации.

1. Предоперационная проводниковая анестезия зоны операции при помощи местных анестетиков длительного действия показана для профилактики послеоперационной боли у больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО и шеи.

2. У больных с течением воспалительного процесса по гиперрсактивному жну целесообразно предоперационное однократное введение стероидных противовоспалительных препаратов.

3. Пациентам высокого риска формирования ишенсивного ПБС (с распространенными флегмонами, интенсивным болевым синдромом до операции и ги-нерреактивным течением воспалигелыюго процесса) для снижения ПБС и операционного стресс-ответа рекомендуется сочетанное применение 11111311 и блокады длительно действующими МА.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Губин М.Л. Хирургический стресс-огвсг и послеоперационный болевой синдром при лечении флегмон челюстно-лицевой области. //Сис1емный анализ и управление в биомедицинских системах, Том 1, №2, 2002 г., с. 200-202. (соавт. М.А. Губин, Д.В.Морозов

2. Comparison of preoperative versus postoperative ropivacaine and lornoxicam for preemptive analgesia in maxillofacial surgery. //The International Monitor of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, vol. 14, No 2,2002, p. 46-47. (co-aut. Morozov D.V., Zharkov I.P., Korotkicli N.G.)/

3. Губин М.А. Послеоперационный болевой синдром и хирургический стресс-ответ в лечении флегмон ЧЛО и шеи// Нижегородский медицинский журнал, 2003, приложение «Стоматология», стр. 213-216 (соавг. М.А. Губин, Д.В.Морозов).

4. Губин М.А. Послеоперационное обезболивание и хирургический сгреес-ответ в гнойной хирургии лица и шеи // Вестник Смоленской Медицинской Академии, 2003, №3, с.71-72 (соавг. М.А. Губин, Д.В.Морозов).

5. Чернышев В.А. Послеоперационный болевой синдром при флегмонах челюстно-лицевой области и шеи различной степени тяжести// Системный анализ и управление в биомедицинских системах, Том 3, №1, 2004 г.,с.73-76 (Соавт. Морозов Д.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ДДМА - длительно действующий местный анссгстик

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КС - кортикосгсроид

МА - местный анестетик

МКА - многокомпонентная анестезия

НГ1ВГ1 - нсстероидные противовоспалительные препараты

ПБС - послеоперационный болевой синдром

ПОО - послеоперационное обезболивание

СРШ - словесно-рейтинговая шкала

ЦНС - центральная нервная система

ЧД - частота дыхания

ЧЛО - чслюстно-лицевая область

ЧСС - частота сердечных сокращений

Лицс11шяИД№0(И37о1 10 II 99 Ззк.нХ" 192 Тираж 10« Форма! 60x84 Чи< Объем I м я

Ошсчатпо с юговот орт ии.иы-макета И ППЮфафнИ 1)1 У ^94000 Воронеж, ул Пушкинская. Ч

)

I

РНБ Русский фонд

2005-4 44576

i*' к

Актуальность темы. Купирование послеоперационного болевого синдрома (ПБС) относится к числу актуальных проблем современной медицины (Ferrante M.F., 1998). Несмотря на возросший интерес к проблеме боли и ее устранения, значительное расширение арсенала обезболивающих методов и средств, качество послеоперационного обезболивания зачастую остается неудовлетворительным (Овечкин A.M., Морозов Д.В., 2001; Owen Н., McMillan V., 1990). Установлено, что неустраненная послеоперационная боль является причиной развития нежелательных патофизиологических реакций, предопределяющих неблагоприятное течение послеоперационного периода и общий исход лечения, удлиняющих период реабилитации-(Liu S., Carpenter R., 1995, Desborough J.P., 2000). ПБС является мощным фактором, индуцируюицимразвитие хирургического стресс-ответа, представляющего собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов в ответ на хирургическую травму и боль и проявляющегося дисфункцией сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, нейро-эндокринными и метаболическими нарушениями (Kehlet Н., 1998).

Из существующих методов послеоперационного обезболивания большинство не лишены недостатков, сопровождаются присущими им побочными-эффектами и могут вызывать осложнения (Breiwik Н., 1995). Традиционная тактика послеоперационного обезболивания с использованием наркотических и ненаркотических анальгетиков является вторичной по отношению к уже развившемуся болевому синдрому, (Кукушкин М.Л., Решетняк В.К., 1997). В настоящее время разработаны методики; обеспечивающие эффективное послеоперационное обезболивание, снижение стресс-ответа и частоты послеоперационных осложнений при общехирургических вмешательствах различного профиля (абдоминальные, торакальные, ортопедические и др.) (Морозов Д.В., 2001); однако вопросы борьбы с ПБС при острых гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО и шеи недостаточно исследованы. Известно, что больные с этой патологией составляют более 50% пациентов, требующих стационарной стоматологической помощи; у значительной части из них развиваются прогрессирующие флегмоны лица и шеи - наиболее тяжелые заболевания, приводящие к развитию септических, внутричерепных и других осложнений и высокой смертности (Бажанов Н.Н.,1990, Робустова Т.Г., Безруков В.М., 2000).

Современное состояние проблемы. У больных с флегмонами ЧЛО выявлены значительные отклонения^ гомеостаза, нарушения; функций; сердечнососудистой: системы, печени; почек, иммунитета, связанные с: воспалительным процессом; интоксикацией; стрессом (Губин М. А. ,1996.; Воложин А.И., 1995; Гри-цук С.Ф., 1998). Влияние;операционной травмы и ПБС на,тяжесть состояния-этих больных мало исследовано. ■

Травматизация тканевых структур: приухирургических; вмешательствах в че-люстно-лицевойюбласти вызывают стойкие изменения сегментарных и:супрасег-ментарных структур ЦНС (центральная и периферическая?сенситизация); следствием чего является; развитие гипералгезии; проявляющейсяфазвитиемкинтенсив-ного послеоперационного болевого синдрома;(Foreman* Р: А., 1995); Существующие; исследованияшослеоперационной^ бол игвчелюстно-л ицевой хирургии г и эффективности различных< анальгетиков при ней касаются преимущественножевост палительных заболеваний и- амбулаторных? манипуляций (Coulthard Р:, Haywood D: et al., 2000).

В! настоящее время: с Целью? обезболивания после; челюстно-лицевых; опе-раций>используются;опиоидные анальгетики, нестероидные.;противовоспалитель-ные препараты; имеются сообщения о ролш длительно-действующих*; местных анестетиков?(бупивакаин, ропивакаин) в борьба1 с ПБС шо; применении?кортико-стероидов; в? основном, с целые уменьшения? послеоперационного отека (Ward Т.О., 199.1). Однако большинство клинических и экспериментальных исследований было посвящено лечению» и профилактике ПБС после операцийжа;нижнейглоло-вине тела и органах брюшной и грудной полости. Очевидно; послеоперационная боль игреакции на операционную:травму у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями= ЧЛО; и шеи? могут поддерживать и усугублять нарушения гомеостаза, ассоциированные с основным;заболеванием; ■

Цель,исследования;

Цель настоящего исследования* заключается в разработке, обосновании, внедрении и оценке эффективности; современных программ!; борьбы с послеопе-рационнымболевым; синдромом и; выраженным стресс-ответом «в гнойной хирургии лица и шеи.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние различных клинических факторов на интенсивность ПБС и выраженность хирургического стресс-ответа после операции у больных с гнойными заболеваниямиЧЛО и шеи.

2. Оценить эффективность существующих методов послеоперационного обезболивания в челюстно-лицевой хирургии.

3. Изучить влияние интраоперационной анестезии местными анестетиками различных групп на формирование ПБС.

4. Изучить влияние НПВП и кортикостероидов на интенсивность ПБС и выраженность хирургического стресс-ответа.

5. Разработать программу профилактики и лечения интенсивного ПБС и выраженного хирургического стресс-ответа в зависимости от типа и распространенности воспалительного процесса.

Научная новизна исследования.

В диссертации впервые на большом» клиническом материале- дана комплексная характеристика ПБС у больных с гнойными заболеваниями*лица*и шеи, показано влияние различных вариантов терапии ПБС на течение раннего послеоперационного периода, в том числе на клинико-лабораторные показатели, частоту осложнений и результат лечения в целом. Исследована зависимость между интенсивностью ПБС, тяжестью стресс-ответа и течением заболевания при различных формах воспалительных заболеваний ЧЛО и шеи.' Впервые у этой категории больных исследована выраженность болевой гиперчувствительности как показателя формирования патологического ПБС в зависимости от клинических факторов и метода ПОО. Проведена» оценка эффективности и безопасности применения проводниковой, анестезии- длительно действующими местными анестетиками (МА), нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов в периоперационном периоде, доказана недостаточность интраоперационной анестезии короткодействующими МА для предотвращения развития интенсивного ПБС и необходимость использования длительно действующих МА. Также впервые установлена возможность активного влияния и предотвращения негативных патофизиологических эффектов операционного стресс-ответа, в частности, при комплексном ПОО местными анестетиками длительного действия в сочетании с

НПВП. На основании получё'нных данных обоснована тактика лечения ИБС у больных с гнойными заболеваниямиЛШО.

Практическая значимость работы.

На основании .проведенных исследований выявлены клинические-факторы риска развития интенсивного ПБС при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО и шеи. Показана недостаточная эффективность традиционных методов ПОО. Разработаны и внедрены в,клиническую практику,новые методы послеоперационного обезболивания для этих больных: проводниковая анестезия длительно действующими местными анестетиками (ропивакаином) и послеоперационная терапия НПВП;(лорноксикамом). Разработана программа комплексного послеоперационного обезболивания и обосновано ее применение в группе риска развития интенсивного ПБС и выраженного стресс-ответа.

Применение разработанных программ и подходов к терапии ПБС позволило повысить эффективность и улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями лица и шеи.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Формирование-интенсивного ПБС при воспалительных* заболеваниях ЧЛО обусловлено развитием центральной и периферической,сенситизации, которая не устраняется традиционными методами периоперационного обезболивания.

2. Для адекватного ПОО необходима блокада зоны операции местными анестеV тиками длительного действия: s

3. Комплексное воздействие на центральные и периферические механизмы формирования ПБС обеспечивает эффективное обезболивание и-снижение стресс-ответа.

Выводы.

1. На интенсивность ПБС при оперативном лечении флегмон ЧЛО и шеи влияют: распространенность флегмоны, интенсивность предоперационной боли, тип воспалительной реакции; при этом наибольшая интенсивность ПБС наблюдается при распространенных флегмонах, гиперреактивном течении острого воспалительного процесса и интенсивной предоперационной боли.

2. У больных, оперированных по поводу воспалительных заболеваний ЧЛО и шеи, традиционные методы ПОО в большинстве случаев недостаточно эффективны.

3. Предоперационная проводниковая анестезия зоны операции ропивакаином уменьшает вероятность развития интенсивного ПБС, местные анестетики короткого действия (лидокаин) не влияют на уровень послеоперационной боли.

4. Послеоперационное назначение НПВП (лорноксикама) достоверно снижает интенсивность ПБС. Предоперационное введение 8 мг дексаметазона уменьшает периоперационное тканевое воспаление, не оказывает отрицательного влияния на течение заболевания.

5. Адекватное ПОО с использованием проводниковой анестезии ропивакаином и лорноксикама уменьшает выраженность'хирургического стресс-ответа после операций вскрытия флегмон ЧЛО и шеи.

6. Наиболее эффективной программой профилактики интенсивного ПБС при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО и шеи является предоперационная блокада длительно действующими МА в сочетании с послеоперационным назначением НПВП.

Практические рекомендации.

1. Предоперационная проводниковая анестезия зоны операции при помощи местных анестетиков длительного действия показана для профилактики послеоперационной боли у больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО и шеи.

2. У больных с течением воспалительного процесса по гиперреактивному типу целесообразно предоперационное однократное введение стероидных противовоспалительных препаратов.

3. Пациентам высокого риска формирования интенсивного ПБС (с распространенными флегмонами, интенсивным болевым синдромом до операции и гиперреактивным течением воспалительного процесса) для снижения ПБС и операционного стресс-ответа рекомендуется сочетанное применение НПВП и блокады длительно действующими МА.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Хирургический стресс-ответ и послеоперационный болевой синдром при лечении флегмон челюстно-лицевой области. /М.А. Губин, Д.В. Морозов, В.А. Чернышов У/Системный анализ и управление в биомедицинских системах, Т. 1, №2, 2002.-С.200-202. Comparison of preoperative versus postoperative ropivacaine and lornoxicam for preemptive analgesia in maxillofacial surgery. / Morozov D.V., Zharkov I.P., Korotkich N.G, ChernishovV.A. //The International Monitor of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, vol 14, No 2, 2002, p. 46-47. Послеоперационный болевой синдром и хирургический стресс-ответ в лечении флегмон ЧЛО и шеи / М.А. Губин, Д.В. Морозов, В.А. Чернышов // Нижегородский медицинский журнал, 2003, приложение «Стоматология»,-С.2 13-21 б Послеоперационное обезболивание и хирургический стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи / М.А. Губин, Д.В. Морозов, В.А. Чернышов //Вестник Смоленской медицинской Академии, 2003, №3.-С.71-72.

Послеоперационный болевой синдром при флегмонах челюстно-лицевой области и шеи различной степени тяжести /В.А. Чернышов, Д.В.Морозов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, Т.З, №1, 2004,-С.73-76.