Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Послеоперационные тромбофлебиты конечностей (Экспериментально-клинические исследования)

. ■ I ■ ■ ' V • . , ■ На ■ мавах рукомси

<л л. ■ .'. ' ■

;; УДК «16 717-718 14-002 618-089 092-»

Я.

'¡¡■;- ■■ .:' .7! ¡Л','

А Т А Б И Е В

НАДИР МУТУШЕВИЧ

«Послеоперационные1 тромбофлебиты конечностей» (Экспериментально клинические исследования)

14. 00. 27. — ХИРУРГИЯ

.■ ' I АВТОРЕФЕРАТ :

диссертации *а соискание ученой степени , ! ;' .1 кандждата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПО (зап. а\ мик Магомедов А. 3.) Дагестанской Государственной дицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гайбатов С. П Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рамазанов М. I

кандидат медицинских наук Абдулжалилов М. К.

Ведущая организация—Российская медицинская ака

мия последипломного образован

Защита состоится—19 ноября 1996 г. 12 часов

на заседании диссертационного Совета Д 084. 72. 01.

Дагмедакадемии (367012,. г. Махачкала, площадь им. В. И. Ленина)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Да медакадемии (г. Махачкала, ул. Алиева, 1)

Автореферат разослан 18 октября 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев М. Р

На правах рукописи УДК 616. 717-718. 14-002. 616-989. 092. 9

АТАБИЕВ НАДИР МУТУШЕВИЧ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТРОМБОФЛЕБИТЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

14. 00. 27.— ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МАХАЧКАЛА— 1996г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Тромботические заболевания вен, в частности, послеоперационные тромбофлебиты конечностей, очень часты и не имеют тенденции к снижению, более того, их число возрастает по мере увеличения объема и травма'гичности операции, учащения и усложнения инфузионной терапии до и после операции. Это осложнение на фоне операционной травмы резко отягощает состояние больного, угрожает жизни. Естестве нно, в этой связи теоретические и клинические аспекты этой патологии все больше приковывают к себе внимание врачей.

По данным Р.П. Аскерханова (1973) послеоперационный тромбофлебит локализуется в нижних конечностях (97,1%), Ю.И.Ноздрачева (1994) двусторонний после операции отмечено (73%), правая нижняя конечность поражается в 4 раза чаще, чем левая (21%), чаще всего протекает латентно (70%), а по В.В.Гервазиеву (1995) встречается у 34% больных.

По В.С.Савельеву с соавт. (1976) обязательным условием для развития тромбофлебитов в крупных магистральных венах являются воспалительные изменения венозной стенки, Н.ШЗипд 2лп% с соавт. (1987) снижение фибринолитической активности в послеоперационном периоде считает фактором риска в развитии послеоперационных тромбофлебитов вен.

По мнению Р.$апс1ог (1988) возникновение тромбофлебитов зависит от изменения электрических потенциалов на поврежденных стенках сосуда, вследствие чего выпадают сети фибрина, которые обуславливают распад пластинов, а также активизирование V фактора.

По мнению В.Б.Баскакова с соавт. (1977), Г.РАскерханова с соавт. (1991) в развитии послеоперационных тромбофлебитов участвуют следующие факторы: замедление скорости кровотока, изменения реологических свойств крови и функциональных свойств кровяных пластинок, а также послеоперационный дисбаланс фибринолитических и тромбо-литических компонентов, изменение сосудистой стенки.

Ф.В.Ракушев (1967), ЗА^оМев (1977) отмечают учащение послеоперационных тромбофлебитов в четыре раза по сравнению с довоенным периодом.

Как указывают А.М.Чернух (1974), Е.В.Петухова (1990), Л.А.Головнна (1990) в основе тромботнческих осложнений послеоперационного периода имеет место ухудшение мнкроциркуляцнн, вследствие образования микротромбов, что создает условие для формирования тромбофлебитов.

Э.С.Джумабаев (1992) считает нарушение микроцнркуляторного русла микростазом, отеком и нмунодефнцнтом с накоплением в нн-терстиции чужеродных веществ, вызывает нарушение местного го-меокинеза и функционального состояния оперированного органа.

Важным фактором в патогенезе послеоперационных тромбофлебитов А.С.Сидоренко с соавт. (1981) считают гипоксию в сочетании с нарушением микроцнркуляцнн.

На возникновение тромбофлебитов после операции по поводу деструктивных аппендицитов при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, выраженном атеросклерозе указывают А.П.Посголов с соавт. (1978), Ю.И.Ноздрачев (1994), на гнойную интоксикацию -Е.С.Жуковская с соавт. (1979), на инфекцию - Р.П. Ас-керханов (1979).

Е.П. Кохан с соавт. (1994) после оперативных вмешательств на бедренно- подвздошном сегменте у больных обнаружил послеоперационный тромбофлебит конечностей (27%).

Т.Ш. Магдиев (1981) отмечает возникновение послеоперационных тромбофлебитов после операций на желчных путях, у люден старческого и пожилого возраста, B.C. Савельев с соавт. (1976), Е.Б, Недельсон (1982), Е.П. Кохан с соавт. (1994) Р.Д. Добровольский с соавт.(1994) после операции по поводу злокачественных новообразовании.

По мнению Г.А. Лукашевич с соавт. (1982), М.Ф. Муравьевой с соавт. (1982) послеродовой и послеоперационный тромбофлебит имеют общие этнологические факторы.

M.Knighf etal. (1977) отмечает после операции на предстательной железе, почках, болезни желудка, варикозных расширениях вен, вентральных грыжах часто возникает послеоперационный тромбофлебит.

Е.И.Чазов (1972) придает значение в возникновении тромбофлебитов после операций виду обезболивания, объема и продолжительности операции, а также состоянию сердечной мышцы, как факторам способным влиять на электролитный баланс и вызывать стрессовые реакции, гнпоксемию, гипотонию, потерю крови.

Для профилактики послеоперационных тромбофлетов Б.В.Петровский (1967) предложил наркоз с закисью азота.

Д.В.Павловскнй (1989) придает большое значение своевременному лечению основного заболевания и радикальное устранение триггерных факторов, использование комплекса препаратов антикопгулянтного и

фибрииолнтичсского действия, в том числе гепарин с никотиновой кислотой.

В.П.Гервазнев с соавт. (1995) предлагает эндоваскулярный кава-фильтр "Волан", Д.К.Костнн (1993)- электростнмуляцию икроножных мышц на протяжении всего времени оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, Ю.И.Ноздрачев (1994) рекомендует применение гепарина.

Для диагностики спонтанного течения послеоперационных тромбофлебитов глубоких вен 8.8апс1ог (1988), предлагает радиоизотопное исследование, С1ог§е е.а. (1990) применяем УЗИ по Доплеру (ДУЗИ), воздушную платимографию (ВП) и двойное УЗИ типа В (ВУЗИ), К.\У,Нор$оп е.а. (1991) рекомендует УЗ-доплерографию н УЗИ типа В.

Для лечения послеоперационных тромбофлебитов Н.Бухаловскнн (1980), К.Мау (1977) предлагают антикоагулятно-фибринолнтнческую и тромболитическую терапию, которая зависит от срока начала лечения. Р.П.Аскерханов (1969) предложил специальную тромболитическую смесь, состоящую из антибиотиков, гидрокортизона, гепарина, новокаина.

В результате исследований различных аспектов проблемы к настоящему времени изучены причины и механизмы внутрнсосуднстого тромбообразовання, разработаны методы консервативного и хирургического лечения.

Наименее изученными оказались отдельные разновидности поражения вен и, в частности, послеоперационные тромбофлебиты периферических вен.

Цель исследования.

В связи с широким распространением трансфузнонно-нифузнонной терапии н использование при этом различных трансфузионных средств, изменяющих внутреннюю среду организма, участился процент послеоперационных тромбофлебитов. Накопленный опыт показал отсутствие единой тактики и неудовлетворенность врачей существующими методами диагностики и терапии послеоперационных тромбофлебитов конечностей.

В этой связи главной целью работы явилось комплексное изучение тромбофлебитов конечностей в клинике, разработка профилактических мероприятии в послеоперационном периоде, что представляет научный, практический интерес и послужит эффективности лечения.

Задачи исследования.

1. Рассмотреть в эксперименте влияние операционной травмы, характер вмешательства и осложнений послеоперационного течения (гладкое, раневая инфекция, легочные и другие осложнения) на состояние гемокоагуляции и тромбообразовання.

2. Изучить в эксперименте влияние трансфузий и внутривенных вливаний солевых растворов, а также повышения температуры тела на состояние свертывающей н антисвертывающей систем крови при условии исключения операционной травмы.

3. Подвергнуть анализу клинические наблюдения послеоперационных тромбофлебитов конечностей, проследить особенности их клиники и разработать эффективные схемы профилактики и лечения послеоперационных тромбофлебитов конечностей.

Научная новизна.

1. Установлено патогенетическое значение в развитии внутрисосу-дистой гемокоагуляции и тромбофлебита однократных и повторных внутривенных трансфузий -инфузий жидкостей, а также повышения температуры тела.

2. Предложена схема профилактики послеоперационных тромбофлебитов конечностей и лечения на фоне перенесенной операционной травмы.

3. Изучена эффективность паравазальных и интраспонгиозных вливаний лечебной смеси Р.П. Аскерханова, включающей гепарин, хи-мотрипсин, гидрокортизон, антибиотики и новокаин при лечении послеоперационных тромбофлебитов конечностей.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты исследования позволили разработать и применить в клинике схемы послеоперационного ведения тромбоопас-

б

ныл больных, обеспечивающие профилактику развития осложнений, а также убедиться, что внедрение паравазальных и интраспонгиозных вливаний лечебной смеси позволяют повысить эффективность лечения послеоперационных тромбофлебитов конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На состояние гемокоагуляции и тромбообразование влияют: операционная травма, объем вмешательства, характер объема трансфу-зионной инфузионной терапии, а также температурная реакция организма.

2. Разработанные автором способы профилактики и лечения послеоперационных тромбофлебитов конечностей показали высокую их эффективность в клинической практике.

Апробация работы.

Обсуждение диссертации состоялось на межкафедральном совещании на кафедре хирургии ФПО Дагестанской медицинской академии 16 октября 1995г.

Основные положения диссертации опубликованы в медэналах:

"Вестник хирургии" 1975, №12, с.122-125.

"Клиническая хирургия" 1989, №12, с.73-75.

В книгах:

"Ятрогенные болезни и повреждения", Сборник научных трудов (научно-практическое пособие), Махачкала, 1991, с. 172-174.

"Профилактика тромбофлебитов", Грозный,1993.

"Послеоперационные тромбофлебиты конечностей", Махачкала, 1995.

Материалы диссертации доложены:

1. На научно-практической конференции врачей медсанчасти производственного объединения "Грознефтеоргсинтез" (4 горбольннца, г.Грозный, 1976г.).

2. На заседании республиканского научно-медицинского Общества хирургов ЧИАССР, г.Грозный, 1980г.

3. На заседании научно-медицинского Общества хирургов Дагестана им. A.B. Вишневского, г. Махачкала, 1975г.

4. На совещании-семинаре хирургов и травматологов ВТЭК территорий центра и юга РСФСР "Аюуальные вопросы ВТЭК, медицинской реабилитации и трудоустройства больных и инвалидов с последствиями и заболеваниями периферических сосудов конечностей", г.Махачкала, 7-9 сентября 1981г.

Внедрение результатов работы к практику.

Результаты работы внедрены в хирургическую практику с целью профилактики и лечения послеоперационных тромбофлебитов конечностей по схеме, разработанной автором в больницах г.Грозного и клиниках Дагестанской медицинской академии. Общее количество больных, подвергнутых лечению в этих учреждениях за последние три года, составило 1449 человек.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список использованной литературы включает 170 источников, из них 140 отечественных и 30 зарубежных. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 6 графиками и 4 флеброграмма-ми.

В первой главе дан критический анализ современного состояния вопросов диагностики, профилактики и лечения послеоперационных тромбофлебитов конечностей.

Во второй главе анализированы материалы н методы исследования.

В третьей главе прослежены в эксперименте изменения показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови после некоторых операций, использования инфузин и трансфузии, а также при повышении температуры тела.

В четвертой главе представлена клиника и диагностика послеоперационных тромбофлебитов периферических вен.

Пятая глава посвящена методам лечения послеоперационных тромбофлебитов периферических вен. •

В шестой главе рассматриваются вопросы профилактики послеоперационных тромбофлебитов периферических вен.

В основу работы положены результаты лечения 130 больных в Дагестанской Республиканской клинической больнице (121) и хирургическом отделении больницы №4 г.Грозного (9). Изучен архивный материал ( истории болезни, протоколы вскрытий, операционные протоколы).

Содержание работы.

В последнее время, благодаря достижениям хирургии, анестезиологии н других специальностей стало возможным выполнение обширных оперативных вмешательств на различных органах. Это требует проведения интенсивной ннфузионной и трансфузионнон терапии как в предоперационном, так и послеоперационном периодах, что создает определенный риск развития послеоперационных тромбофлебитов и требует разработки методов диагностики и лечения их, выявления тромбоопасных больных с целью проведения профилактических мероприятий. Недостаточно изучена клиника, сроки развития послеоперационных тромбофлебитов конечностей, нет четкого обоснования принципа комплексного патогенетического лечения и мер предупреждения.

Накопленный опыт показал, что в ряде случаев вопросы выбора метода лечения и профилактики послеоперационных тромбофлебитов встречают значительные затруднения.

Экспериментальные исследования.

С целью изучения изменений гемокоагулограммы в зависимости от характера н объема оперативного вмешательства проведены эксперименты на 55 подопытных животных, разбив их на 6 серий в зависимости от условии опыта (табл.1).

Первая серия - резекция 2/3 желудка у 12 собак, обезболивание смешанное (1%-1,0 раствор морфия внутримышечно, тиопентал 0,5 на 10 мл. физраствора внутримышечно с добавлением 0,5% раствора новокаина до 200,0 по ходу раны). Вскрывалась брюшная полость. Желудок выводился в рану н производилась резекция 2/3 желудка по Гофменсгер-Финстеру. Затем на рану послойно накладывались швы.

Вторая серия - удаление доли легкого - 12 собак.

Подготовка операционного поля. Обезболивание такое же, как и при резекции желудка, разрез по 9-му межреберью справа в 6 и слева в 6 случаях. После вскрытия плевральной полости извлекалась нижняя доля легкого и между двумя мягкими зажимами производилась его резекция. С целью гемостаза на рану легкого накладывались через один кетгутовые и шелковые швы. Рана грудной клетки послойно зашивалась наглухо.

Третья серия - удаление бедренной вены- 12 собак.

После обезболивания разрез длиной 8 см над сосуднстиым пучком в паховой области, справа в 6 и слева в 6 случаях, обнажали бедренную вену и производили перевязку между двумя лигатурами проксимального конца шелком, дистального - кетгутом. Послеоперационную рану зашивали послойно наглухо.

Четвертая серия - переливание совместимой кровн - 8 собак.

Восьми практически здоровым собакам внутривенно переливалось 150 мл крови, взятой у других собак.

Методика приготовления кровн: Во флакон с лимонно- кислым натрием 6%- 25 мл бралась кровь собаки из вены с задней конечности путем ее пункции с соблюдением правил асептики в объеме 150 мл и хранилась трое суток в холодильнике при температуре - 6" по Цельсию.

Методика перелнвання кровн: Для определения индивидуальной совместимости кровь собаки-донора смешивалась с сывороткой реципиента в чашке Петри и инкубировалась в водной бане при температуре 37-39° • по Цельсшо на 10 мни. При отсутствии агллютннацин в чашке кровь считалась индивидуально совместимой. Собака привязывалась к операционному столу, затем налаживалась разовая система для переливания кровн. В вену задней конечности капельно со скоростью 80-100 капель в одну минуту переливалась подобранная кровь.

Сводные данные экспериментальных исследований

Табл. 1

№ _ Содержание серий серия опьгга число животных ОСЛОЖНЕН ИЯ И С ход

эвешрация кишечника нагноение раны гемоторакс •тромбофлебит подкожных ьен нижних конечностей трофическая язва погибло выздоровело

1 Резекция 2/3 желудка I • 12 1 1 — 1 — — 12

2 Лобэктомия п 12 — 2 1 1 — 3 9

3 Удаление бедренной вены ш 12 6 1 12

4 Переливание совместной крови IV 8 - 8

5 Переливание физраствора V 8 8

6 Повышение температуры тела VI 3 3

ПТОГО: 6 55 1 9 1 2 1 3 52

Пятая серия: В этой серии также восьми практически здоровым собакам переливался физраствор в объеме 150 мл, который изготавливался за один-два дня до трансфузии в стерильных условиях. Собака также привязывалась к операционному столу. Физраствор вливался внутривенно капельно со скоростью 80-100 капель в минуту.

Шестая серия: Повышение температуры тела производилось трем собакам внутримышечной инъекцией пирогенала 1 мл, в котором содержалось 1000 МПД, что является минимальной пирогенной дозой.

Методика заключается в следующем: После соответствующей обработки верхней трети наружной поверхности бедра с соблюдением правил асептики и антисептики внутримышечно вводился 1 мл пирогенала.

У экспериментальных животных на 1,3,7 сутки исследовали периферическую кровь, общий анализ крови, общий белок, белковые фракции крови по Laviy, производился анализ мочи и гемокоагулограмма.

Материал н методы исследования.

Основу клинических суждений составили 4392 больных, оперированных в клинике неотложной хирургии Дагестанской медицинской академии и хирургического отделения 4-й горбольницы г.Грозного за период с 1980г. по 1994г. Из них в послеоперационном периоде тромбофлебиты конечностей отмечены у 130 больных (3%), которые подвергнуты анализу. Мужчин было 30 (23%), женщин 100 (77%). В возрасте до 20 лет -1 (0,77%), 21 -30 лег - 15 (11,6%), 31 -40 лет -32 (24,6%), 41 -50 лет -32 (24,6%), 51 -60 лет - 25 (19,3%), 61 -70 - 18 (13,9%), 71 и старше -7 (5,4%) больных.

Тромбофлебическое поражение глубоких вен бедра встречалось у 26 (20%), поверхностных вен - у 36 (27,8%), бедренно-подвздошных вен - у 10 (7,7%) больных, вен голени у 36 (27,8%) больных, блок подколенных вен у 19 (14,3%) больных, верхних конечностей у 4 (3,1%) больных.

Функциональное состояние свертывающей системы крови исследовано определением следующих коагулогических тестов:

I. Фибринолитическая активность плазмы крови по методу Ковальского, Копек, Ниверовского (эоглобулиновый метод в модификации ЦОЛИПК в минутах).

II. Свободный гепарин по способу Сирман в модификации ЦОЛИПК в секундах.

III. Фибриноген по воздушному методу РА.Рутберг в г/л с верификацией фибриногена на фибриноген "В" воспалительный и "А" - фибриноген коагулирующий по методу Лайонеса.

IV. Протромбиновый индекс по Квику в модификации В.Н.Тугалукова в процентах.

V. Количество тромбоцитов по Фонио в тыс.

VI. Время свертывания крови по Ли и Уайту в секундах.

VII. Тромботест по методу Фуанта- И та в модификации Катовше-ковой.

VIII. Толерантность плазмы к гепарину по Поллеру в секундах.

IX. Время рекальцификации плазмы по Хауэллу в секундах.

Полученные сведения подвергнуты статистической обработке на электронно- вычислительной машине "Наири -2М", вычисление достоверности производилось по формуле:

Достоверность разности бала определена по "Таблице достоверности Стьюдента".

Для определения локализации тромба и динамики рассасывания его производилась внутрикостная венография в день осложнения и на 57-15 сутки лечения. Методика внутрикостной флебографии заключалась в следующем:

- после предварительного чрезкостного обезболивания конечности 0,5% раствором новокаина 0,3г на килограмм массы вводился 70% раствор верографина, разведенный в 10% растворе глюкозы 150 мл, который вливался в проксимальный эпифиз малоберцовой кости через латеральную поверхность головки у коленного сустава. Через 25-30 секунд делались 4-5 рентгеновских снимка, при этом прослежено прохождение контрастного ратсвора в мелкую венозную сеть вокруг эпифиза, в большие стволы обеих большеберцовых вен, подколенную и далее в бедренную вену.

Ml —

М2

Для лечения послеоперационных подкожных и нлеофеморальных тромбозов, мы у 61 больного пользовались локальными инсталляциями тромботической смеси Р.П.Аскерханова, состоящей из гепарина 5000 ед, хнмотрипснна 30 мг, гидрокортизона 1 мл, новокаина 0,25% -200 мл, оксациллина -500000 ед с добавлением предлагаемых нами лечебных мероприятий.

Техническое выполенне локальной инсталляции тромболнтнческон смеси в случаях поражения подкожных вен у днстального конца тромбн-рованной вены: производился вкол кожи и медленно-вводилась указанная смесь. Затем производилась пункция паравдзальнон клетчатки у проксимального конца тромбированной вены и раствор вводился навстречу первому вколу в дистальном направлении.

Таким образом создавался "футляр" из тромболнтической смеси. Процедура повторялась до 4 раз в течение 10 дней ( в зависимости от протяженности поражения вены и эффекта).

Для профилактики послеоперационных тромбофлебитов конечностей применяем комплекс лечебных упражнений, катетрнзацшо магистральных вен, антикоагулянты, ранний активный режим в постели, дыхательную гимнастику на фоне лечебного обезболивания, массаж конечностей, рациональное обезболивание, своевременную коррекцию в системе коагуляции, бережное отношение к сосудам, предупреждение переохлаждения, особенно в первые 5 дней после операции. Своевременное лечение сопутствующих заболеваний ( атеросклероз, ожирение, диабет и т.д.)

В экспериментах особое внимание уделено изучению коагулирующей системы крови в зависимости от характера оперативного вмешательства, а также от течения послеоперационного периода.

Кроме того, изучены эти же параметры коагулограммы при трансфу-зионно-инфузнонной терапин и повышении температуры тела.

Наши исследования показали, что после резекции желудка в течение первых трех суток после операции наступают ряд тяжелых изменений в гомеостазе, в том числе выраженная анемия, гнпопротеннемня, что приводит к повышению активности свертывающей системы кровн с параллельным угнетением факторов антисвертывающей системы. Это выражалось в удлинении времени свертывания кровн, повышении протромбинового индекса и толерантности плазмы к гепарину, увеличении содержания тромбоцитов в периферической кровн, а также содержания фибриногена. Снижалось содержание свободного гепарина. Значительно ярче вырисовывались указанные изменения коагулограммы в случаях осложненного течения послеоперационного периода, в частности при возникновении воспалительно- гнойных процессов. Следовательно, после операции резекции желудка возникла определенная угроза развития тромботическнх осложнении.

Изучение результатов исследования во второй серии экспериментов ( после резекции доли легкого ) показало, что в отличие от предыдущей серии, проявление гиперкоагуляции начиналось с 3-х суток после операции, в том числе повышение толерантности плазмы к гепарину, а также содержание фибриногена, тромбоцитов. Склонность к гнперкоа-гуляции сохранялась до 10-11 суток, с постепенной нормализацией параметров антисвсртывающей системы. К этому сроку повышалось содержание в крови свободного гепарина, отмечено также повышение фибринолитической активности.

Таким образом, восстановление нарушенных параметров анти-свертывающей системы отмечено через 2 недели после операции лобэк-томии с некоторым повышением их активности.

При условии осложненного течения послеоперационного периода (нагноение раны, кровотечение и т.п.), наоборот, наблюдалось некоторое угнетение противосвертывающих факторов системы крови, что сопровождалось значительными изменениями в гомеостазе, которые выражались в анемии, гипопротеинемии.

Следует отметить, что осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось в случаях значительной кровопотери во время операции, а также других технических неувязок, связанных с наркозом.

Анализ результатов второй серии опытов дает основание говорить об отрицательной роли осложняющих моментов во время операции и их влиянии на активность свертывающих факторов системы крови в послеоперационном периоде, что приобретает большое практическое значения в плане ведения этих больных.

Третья серия опытов преследовала задачи исследования коагуло-грамм при вмешательстве на венозных сосудах, в частности, после резекции сегмента бедренной вены. В этой серии также отмечались ряд осложняющих моментов в послеоперационном периоде, в том числе в 6 опытах наблюдалось нагноение раны, в остальных 6 - развился венозный отек оперированной конечности.

Наступающие гсмодинамические нарушения на уровне микроцир-куляторного русла в оперированной конечности, а также связанные с этим метаболические изменения, по видимому, способствуют возникновению ряда локальных патологических процессов в тканях, служащих началом активизации локальных факторов свертывающих механизмов организма, что приводит к развитию гиперкоагуляции.

Развитие гнойно- воспалительных процессов послужило дополнительным фактором активизации свертывающей системы в общем кровотоке. Это положение подтверждается анализом результатов наших опытов, где осложненное течение послеоперационного периода способствовало возникновению гиперкоагуляции крови. В этих опытах нормализация параметров коатулограммы наблюдалась на 10-12 сутки.

В четвертой серии опытов исследование коагулирующей системы в динамике ( через 3-24 часа, на четвертые и седьмые сутки) показало, что активизация факторов свертывающей системы крови наступает через 3 часа после трансфузии консервированной крови (150,0) с постепенной нормализацией их к 4-7 суткам, причем глубина нарушения равновесия между свертывающими и антисвертывающими факторами находилась в прямой зависимости от частоты, объема трансфузнонной терапии. Так значительно выраженное повышение активности факторов свертывания наступила после многократных трансфузий (450,0) крови и в сравнительно короткие сроки после операции.

Таким образом, если однократное переливание крови способствовало стимуляции факторов свертывающей системы крови, то многократные гемотрансфузии вызывали гнперкоагуляционный фон, на основе которого создается угроза развития тромботических осложнений.

В пятой серии экспериментов изучались гемокоагулограммы после одно- и многократных инфузий физиологического раствора в дозе 150 мл. Результаты исследования показывают, что однократная инфузия 150мл физиологического раствора не сопровождается заметными сдвигами в свертывающей и антисвертывающей системе крови. Значительно выраженные изменения наступали после многократных вливаний (450,0) физраствора с активизацией свертывающей системы на 7 сутки, что создавало угрозу развитию тромботических осложнений.

В шестой серии экспериментов параметры гемокоагулограммы изучены на фоне повышения температуры тела. Исследование показало, что через 10 часов после повышения температуры тела возникали изменения в гемокоагулограмме в сторону активации коагулирующих факторов, что выражалось в повышении толерантности плазмы к гепарину, увеличении содержания фибриногена, тромбоцитов и снижения свободного гепарина в крови.

Таким образом, проведенные исследования показали, что обширные оперативные вмешательства (резекция желудка, лобэктомия, удаление сегмента бедренной вены, многократные вливания жидкостей, повышение температуры тела) сопровождаются активацией факторов свертывающей системы крови, а осложненное течение послеоперационного периода при этих вмешательствах усугубляет процесс гиперкоагуляции. Эти изменения параметров гемокоагулограммы возникают на фоне нарушенного гомеостаза, в частности, гиповолемии, выраженной постгеморрагической анемии, гипопротеннемии. Все это создает потенциальную угрозу тромбообразования, что следует учитывать в плане ведения послеоперационного nq^nofla.

Клинические наблюдения.

Клинический материал охватывает анализ 130 больных, находившихся на лечении в клинике хирургии ФПО Дагестанской медицинской академии и горбольннцы №4 г. Грозного. Мужчин - 30 (23,1%), женщин - 100 (76,9%), в возрасте от 22-70 лет и старше, в том числе от 22-50 лет - 22 (17 %) и старше 60 лет - 1Ó8 (83%) больных.

Блок подколенной вены диагностирован у 19 (14,3%), тромбофлебит глубоких вен бедра у 26 (20%), бедренно- подвздошного сегмента у 10 (7,7%), вен голени у 35 (27%), подкожных вен у 36 (27,8%) и вен верхних конечностей у 4 (3,1%) больных.

Клинический материал составил 130 больных послеоперационными тромбофлебитами, которые чаще возникают на 4- 9 сутки после операции -75 (57,7%) (см. таблицу 2).

Срок возникновения послеоперационных тромбофлебитов

табл.2

сутки ослож нения 1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-и более

число больных 2 10 26 23 26 12 10 13 8

% ослож нений 1,5% 7,7% 20% 17,7 % 20% 9,2% 7,7% 10% 6,2%

Обследование больных включало: общий анализ крови, мочи, измерение температуры тела, биохимические исследования крови н гемо-коагулограмму, а е некоторых случаях исследование дополнялось флебограммой.

Клинические признаки заболевания в основном обуславливают особенности патологического процесса (флеботромбоз, тромбофлебит). В первом варианте как клинические проявления, так и гемодннамиче-скне нарушения выражены слабо, а во втором варианте патологического процесса заболевание протекало с выраженным болевым синдромом и признаками резорбтнвной лихорадки, а в случаях наличия сопутствующих заболеваний ( сахарный диабет, ожиренне) с гектнче-скнм компонентом. В случаях локализации процесса в подвздошно-

бедренном сегменте выявлялись выраженные признаки нарушения гемодинамики (отек пораженной конечности, ослабление пульсации периферических артерий) определялся сосудистый рисунок кожных вен дистальнее места локализации очага поражения.

Неоценимую помощь в уточнении локализации тромботического процесса оказывало флебографическое исследование.

Заметные изменения претерпевали свертывающая, антисверты-вающая система и фибринолитическая активность крови, которые совпадали с теми, что наблюдались в эксперименте.

В случаях применения паравазальных инсталляций тромболити-ческой смеси на 8-10 и более суток заболевания заметный эффект не наблюдался. По ходу пораженной вены прощупывался плотный, болезненный инфильтрат, который не рассасывался в течение длительного времени. Это являлось показанием к оперативному вмешательству, удалению пораженного сегмента вены.

Результаты лечения оценивались по улучшению самочувствия больных, снятию болевого синдрома, нормализации температуры тела, а также на основании изучения динамики клинических признаков, а при поражении глубоких вен голени и бедра производили флебограммы.

В зависимости от проведенного метода лечения больные распределены на четыре клинические группы.

В первой клинической группе 61 (46,8%) больному проводились паравазальные инсталляции лекарственной смеси Р.П Аскерханова, состоящей из гепарина 5000 ед, гидрокортизона 1 мл, оксациллина 500000 ед, химотрипсина 30 мг, 0,5 % раствора новокаина 200 мл.

Во второй клинической группе 36 (26,7%) больным вышеописанную лекарственную смесь вливали интраспонгиозно в пяточную кость.

В третьей клинической группе 10 (7,7%) больных подвергались комбинированному лечению (паравазальные и интраспонгиозные введения описанной смеси - флебтромбэктомия).

В четвертой клинической группе 23 (17,7%) больных получили ан-тикоагулянтную терапию с фибринолитиками.

В первой клинической группе из 61 больного у 51 (39,3%) возникла необходимость двух-трехкратных паравазальных вливаний тромболи-тической смеси с интервалами в 2-3 дня. Техника выполнения паравазальных вливаний заключалась в создании ползучего инфильтрата вокруг пораженного венозного ствола через одну или две встречные инъекции.

Эффективность лечения больных послеоперационным тромбофлебитом подкожных вен при использовании паравазальных инсталляций тромболитической смеси находилась в прямой зависимости от срока начала терапии. Так, в случаях рано ( первые 1 -3 суток) начатого лечения эффект оказался разительным, что заключалось в снятии болевого

синдрома, уменьшении отека, стихании воспалительных явлений как в очаге поражения, так и в окружающих тканях. Этот процесс мы расценивали как абортивный.

Применение паравазальных инстилляций тромболитической смеси на 5-7 сутки несколько снижало эффективность лечения, что потребовало повторения процедур через 2-3 дня.

У больных в этой клинической группе возникла необходимость сочетания паравазальных инстилляций тромболитической смеси с интрас-понгиозными вливаниями. В этом варианте'лечения наблюдались высокая эффективность за счет раннего (в срок 1-3 суток) наступления абортивного процесса.

В случаях использования этой же смеси на 6-8 сутки эффективность метода несколько снижалась, несмотря на уменьшение отека конечностей, а также остроты болевого синдрома.

Таким образом, анализируя результаты лечения брльных послеоперационным тромбофлебитом конечностей паравазальными инсталляциями тромболитической смеси, мы убедились, что введение этой смеси обрывает воспалительный процесс как в стенке вены, так и в окружающей клетчатке, активизирует местные факторы противосверты-вающей системы и фибринолитической активности крови.

Во второй клинической группе 36 больным тромболитическую смесь вливали ннтраспонгиозно в пяточную кость. Из них при тромбофлебите подвздошно-бедренного сегмента -у 10, бедренных вен- у 16, глубоких вен голени у 10 больных. Частое использование интраспонги-озных вливаний при поражении вен бедра объясняется тем, что эта методика лечения применена при поражении тромботическим процессом как поверхностных, так и глубоких вен.

В первые трое суток от начала заболевания интраспонгиозные вливания выполнены 3 больным, на 4-7 сутки -13 больным и позже -на 10 сутки - 20 больным.

В основном количество вливаний зависело от локализации процесса и срока начала лечения. Так, в случаях рано (в первые трое суток от начала заболевания) начатого лечения и при поражении глубоких вен голени обычно обходились одно- или двукратным интраспонгиозным вливанием тромболитической смеси, а если лечение начиналось на 4-7 сутки, то частота интраспонгиозных вливаний составляла до 5 и более. Немаловажным являлась локализация поражения. Так, при тромбофлебите глубоких вен бедра или при сочетании поражений различных венозных сегментов (вены бедра и голени и тд.) возникла необходимость постоянного капельного вливания тромболитической смеси в течении 23 суток. Результаты лечения в таком варианте оказывались наиболее эффективными. В первые же сутки влнвания отмечалось появление

складчатости кожи, уменьшение отека, снятие болевого синдрома и снижение температуры тела.

Выбор метода лечения определялся в основном сроком возникновения осложнения, локализацией процесса, клиническим течением заболевании.

Безусловно, обязательным компонентом лечения во всех случаях в наших исследованиях являлось лечение основного заболевания. При поздно начатом лечении у 2 из 10 больных рецидивировал отек конечности, появлялась синюшносгь кожных покровов.

Исследование коагулограмм в этих случаях выявило незначительно выраженное усиление фнбрннолитнческой активности н едва заметную активацию параметров антнсвертывающей'системы крови.

В этой клинической группе результаты лечения оценены как хорошие у 29 больных, удовлетворительные у 5-тн, неудовлетворительные у 2 из 7 больных, леченных через 12 месяцев после развития тромбофлебита в бедренно-подвздошном сегменте.

В третьей клинической группе наиболее эффективным методом лече-г мня послеоперационных тромбофлебитов конечностей у 10 больных явились комбинированные методы, включающие паравазальные и ннтраспонгнозные влнвания с последующим иссечением тромбированных вен, с помощью которых достигалась радикальность. Хирургическое лечение оказалось наиболее эффективным в случаях рецидивирующего или мигрирующего течения процесса.

Такое комбинированное лечение послеоперационных тромбофлебитов конечностей в раннне сроки заметных сдвигов в антнсвертывающей системе не вызвало. Однако, выявилось значительное усиление фнбрннолитнческой активности крови, что, по- видимому, служит одним из факторов предупреждения развития повторных тромбофлебитов.

Такой вариант лечения в основном использован в случаях локализации патологического процесса в зоне сафено-бедренного сегмента н глубоких вен бедра ( таблица 3).

В четвертой клинической группе антнкоагулянтная терапия 23 пациентам проводилась внутримышечными инъекциями гепарина с фнбрннолн-зипом в течение первых 4-5 дней с момента заболевания. В этом варианте больные находились на стационарном лечении длительное время. При этом сохранялись болевой синдром и лихорадка до 15-го дня лечения, что объяснимо обширностью поражения. Выздоровление больных затягивалось, что выражалось в сохранении болевого синдрома и усилении отечности конечности к концу дня.

Таким образом, на основании наших исследовании .можно сделать вывод о том, что введение смеси путем паравазальных блокад встречными инъекциями обеспечивает максимальное "омывание" очага тромбоза, способствующее быстрой локализации очага и обеспечивающее

СХЕМА

лечения послеоперационных тромбофлебитов конечностей

табл.3

наименование патологии лечение по суткам

1 сутки 3 сутки 7 сутки

1.Тромбофлебиты подкожных вен. паравазальные блокады тром-болитической смесыо (гепарнты 5000 сд., гидрокортизон 1мл. +химот-рнпенн 30 мг + антибиотики) то же + аспирин 0,5 Зр. в сутки нссеченне пораженного участка вен аспирин 0,5 Зр. в суткн

2. Тромбофлебит сафе-но-бедренного сегмента капельная инсталляция тон же тромболи-тическои смеси + фнбрнноли-цнн 30 тыс. ед. + возвышенное положение ко-нечностн то же то же + а/бинтование конечности + б/ интрас-понгиозные вливания

3. Тромбофлебит глубоких вен голени Внутри-пяточные вливания тромбо-лнтической смеси то же то же

абортивный процесс. Главное преимущество этого способа не только в его простоте, но н в том, что к нему нет противопоказаний ( исключения- септические формы), метод применяется и при склонности к кровоточивости. Однако, определяющим в достижении лечебного эффекта служат ранние сроки (1-3 суток) начала применения способа и дозировка препарата, особенно при тотальном поражении глу-иОКНХ БёН ГОЛёНН К бёДрй.

Для приготовления раствора фибринолизина мы пользовались 10% 1 створом глюкозы, в 200-300 мл которого разводили 30000 ед фибри-элизина и добавляли 5000 ед гепарина. При необходимости повторно зодили фибринолнзин на фоне внутримышечного применения гепарн-д. Причем, в первые 24 часа доза его колебалась в пределах 50-80 тыс. х.

В случаях поражения глубоких вен голени наиболее эффективным етодом являются интраспонгиозные вливания, проводимые в ранние роки (первые 1 -3 суток).

Параллельное поражение поверхностных и глубоких вен конечно-тей послужило показанием использования комбинированного метода, том числе, иссечение пораженных подкожных вен и интраспонгиозные ливания в пяточную кость.

Таким образом, в каждом конкретном случае метод лечения инди-идуализируется. Резюмируя опыт лечения 130 больных послеопераци-»нным тромбофлебитом конечностей с использованием паравазальных шстилляций, интраспонгиозных вливаний и комбинированных способов, следует указать, что эффективность лечения зависит как от сроков 1 а чала лечения, так и от локализации процесса.

Следовательно, наши исследования позволяют прийти к заключе-шю, что лечебный эффект тромболитической смеси Р.П Аскерханова юстигается активизацией местных факторов тромболизиса на фоне улучшения локальной микроциркуляции, что в эксперименте доказано З.М.Закариевым (1982) специальными исследованиями микроциркуля-горного русла до и в период лечения, а также гемокоагулирующей и }>ибринолитических свойств тканей и крови в зоне тромбоза, конечности и в общем кровотоке.

Исходя из этого, мы широко применяли антикоагулянтно-фибринолитическое лечение в раннем сроке заболевания.

Для нормализации антисвертывающей системы крови целесообразна специфическая профилактика в группе тромбоопасных больных, у которых хирургическое вмешательство вызывало нарушение и равновесия свертывающей и антисвертывающей системы и фибринолити-ческой активности.

В случаях, когда в послеоперационном периоде состояние пред-тромбоза развивалось на фоне повышенного уровня гепарина, ограничивались проведением неспецифической профилактики. Если же состояние предгромбоза не сопровождалось увеличением содержания гепарина, что свидетельствует о глубоком угнетении антисвертывающей системы, то немедленно проводили специфическую профилактику в виде антикоагулянтной терапии гепарином с целью предупреждения тромбо-образования в течение первых 5 дней послеоперационного периода. Это согласуется с данными 10.Д.Москаленко (1963). который для про

фнлактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде рекомендует назначать специфическую антикоагулянтную профилактику за I - 1,5 недели до операции неодикумарином, продолжая в течение 23 недель после операции. Контролем эффективности, по его мнению, служат показатели протромбина, преконвертина, тромбопластина.

Однако, профилактическое применение антикоагулянтов и сроки их применения вызывают существенные разногласия в связи с тем, что причины, вызывающие тромбообразование в послеоперационном периоде, полностью не раскрыты.

Мы придаем большое значение сохранению и поддержанию гемостаза у хирургических больных с целью предупреждения тромбообра-зования. На основании наших исследований считаем, что наличие сопутствующих заболеваний, как-то атеросклероза, диабета, ожирения, является благоприятным фоном для развития тромбофлебитов.

Поэтому важной задачей в послеоперационном ведении больных являлось лечение этих заболеваний,для предупреждения развития тромботических осложнений. Это достигалось комплексом мероприятий, включающих ранний активный режим в постели, дыхательную гимнастику на фоне лечебного обезболивания, массаж конечностей, бережное отношение к сосудам при ннтравенозных вливаниях, предупреждение инфекции, гипоксии, обезвоживания, рациональное обезболивание, своевременную коррекцию нарушений в системе гемокоагуляции.

Особое значение придавали мероприятиям по поддержке адекватного кровотока в венах нижних конечностей и особенно в глубоких венах голени. С этой целью больных обучали элементам лечебной гимнастики, в основе которых лежит многократная плантарная флексия стоп (таблица 4).

Наши исследования показали преимущества катетеризации подключичной вены в профилактике послеоперационных тромбофлебитов при травматических операциях. У больных, которым производилась катетеризация подключичной вены (172 больных), тромбофлебита не было отмечено, тоща как без нее из 194 больных в 4-х случаях развился послеоперационный тромбофлебит конечностей, что составило 2,6%.

Вены голени с целью инфузионной терапии мы не используем в виду анатомо- физиологических особенностей. Профилактику мы проводили до операции, продолжали во время ее, обеспечивая нормальную вентиляцию легких, усиливая оксигенацию, отсасывая слизь из бронхов, предупреждая охлаждение тела больного, особенно в послеоперационном периоде. С этой целью больному после средних и крупных операций придавали полусидячее положение, назначали антибиотики, активный режим в постели.

В первые 8 часов после операции, при отсутствии противопоказаний, необходимым считали проведение пассивных и активных движе-

СХЕМА

сиецифвческой в песпецифнческой профилактики

табл. 4

ХАРАКТЕР Комплекс мероприятий, проводимых

в после операционном периоде.

ПАТОЛОГИИ

1-3 сутки 4-6 сутки 7-12 сутки

1. 2. 3. 4.

1.Ожирение Диета Диета Диета

III- V ст. Эластичные Эластичные чулки Аспирин 0,5 3

чулки Дыхательная раза в день

Гепарин по гимнастика Дыхательная

5000ед 4раза Гепарин по 5000ед гимнастика

в сут в/м. 4раза в сут в/м. Эластичные

Массаж Ходьба чулки

нижних Аспирин 0,5 3 раза

конечностей в день

Пассивные

движения в

постели.

Дыхательная

гимнастика

2. Сердечно- Диета Диета Диета

сосудистые Активные Ходьба Ходьба

заболевания движения в Гимнастика Гимнастика

постели Аспирин 0% 3 раза Аспирин 0,5

Гимнастика в день Зраза в день

для грудной и Курантил по 1мл витамины В6-

брюшной в/м 1,0; В12- 500у в/м

стенки Витамин В1-1,0; Курантил по 1т

Эластичные В6-1,0; В12- 500у Зр в день

чулки в/м Сердечные и

Реополиглюкин Сердечные и гипотензивные

400мл в/в гипотензивные препараты

Гепарин по препараты Эластичные

5000ед 4 раза в Эластичные чулки чулки

суткп в/м 1

1. 2. 3. 4.

Витамин В1-

1,0; В12-500у

в/м

Сердечные и

гипотензивные

препараты

3. Легочные Санация Бронхолитики

заболевания источника То же + Отхаркивающие

инфекции УВЧ на грудную препараты

Бронхолитшш клетку УВЧ на груднук

Ходьба клетку

Отхаркивающие Эластичные чулки Курантил по 1т

препараты Зраза в день

преднизолон аспирин по 0,5

по 20мг Зраза в Зраза в день

сутки • Эластичные

Гепарин по чулки

5000ед 4раза в

сутки в/м

Дыхательная

гимнастика

Массаж

нижних

конечностей

Планетарная

флексия 2-3 '

раза в сутки

Эластичные

чулки

4. Сахарный Диета Диета

диабет Гепарин по То же Инсулин по

5000ед 4 раза в сахару

сутки в/м Курантил по 1т •

Дыхательная раза в сутки

гимнастика аспирин по

Раствор соды 0,5хЗр в сутки

3%- 100 1раз в Витамины В1-

сутки 1.0; В6-1.0;

1. 2. з. 4.

Антибиотики В12- 500у в/м

по чувствитель- То же Аскорбиновая

ности кислота 5%- 5,0

Гемодез 400мл в/м

внутривенно

Реополиглгокин

400мл в/в

Витамины В1-

1,0;В6-1,0;

В12-500у в/в

Аскорбиновая

кислота 5%- 5,0

в/в

Инсулин по

схеме

5. Онкологичес- Гепарин по Массаж нижних

ки ^гинекологи- 5000ед 4разав То же конечностей

ческие и уроло день в/м Дыхательная

гические Реополиглюкин гимнастика

заболевания 400мл в/в Аспирин 0,5х Зр

Антибиотики Эластичные

по чулки

чувствительное

ти

10% р-р 400мл

в/в

Курантил 2мл

в/в

Массаж

нижних

конечностей

Планетарная

флексия стоп 2р

в день

Эластичные

чулки

пин в нижних конечностях (" ходьба в постели"). С первого дня после операции для улучшения функции сердечно-сосудистой системы и предупреждения гнпостатнческих явлений в легких проводили дыхателы гимнастику под руководством опытных специалистов.

На второй день после операции назначали индивидуальную гимнаст ку- физкультуру под руководством опытного методиста 3 раза в день. Со 4 дня разрешали больным вставать с постели, учитывая, что послеопера! онные тромбофлебиты связаны не только с постельным режимом после операции, но и со сдавливанием и перегибом вен во время самого вмешательства.

Профилактика послеоперационных тромбофлебитов конечностей приобретает особое значение с целью ранней реабилитации больных, сокращения сроков пребывания в стационаре, а также потерн времени трудоспособное™. С целью выявления тромбоопасных больных в послеоперационном периоде и для проведения специфической н неспецис] ческой профилактики, мы особое внимание обращали на возраст, налич: сопутствующих заболеваний, функциональное состояние сердечнососудистой, легочной систем, печени, почек, наличие у них гнпопротеине-мни, гиповолемнн и других нарушений в гомсосгазе.

Как показали наши экспериментальные исследования, в случаях осл пенного течения послеоперационного периода ( нагноение раны, кровоте ннс, легочные осложнения) повышаются все факторы свертывания кров!

Назначая профилактические мероприятия, мы исходили из того, чт свертывающую и противосвертывающую системы необходимо рассматр! вать как единый процесс, который в конкретной ситуации находится во взаимодействии, что обусловлено экзо- и эндогенными факторами (гнповолемня, гипопротеннемня, стрессы и т.д.).

Мы сознаем, что коагулограмма, производимая одновременно, не может оказать существенную помощь в выявлении тромбоопасных больных. Поэтому необходимо учесть весь комплекс состояния больного, этой связи нами составлен комплекс профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в пред- и послеоперационном периоде в течей 10-12 дней. С целью выявления тромбоопасных больных в пред- и послеоперационном периоде мы пользовались таблицей Раппапорта и Венцела, где тромбоопасность выше 3% требует проведения спецнфнчса н неспецнфнческон профилактики.

Под нашим наблюдением находились 1808 больных, которые раздс.г ны на две клинические группы. Проведенный объем оперативного вмешательства в обоих клинических группах идентичен.

В первой клинической группе 767 тромбоопасных больных, где про! водился полный комплекс профилактических мероприятий, как в пред-, так и послеоперационном периоде, причем эта группа в закиси-

ра патологии разделена на 5 подгрупп. В этой группе у 10 (1,3%) больных послеоперационный период осложнился тромбофлебитом конечностей.

Во второй клинической группе 883 больных. Профилактические мероприятия с целью предупреждения тромбообразовання не проводились (контрольная группа). Эта группа также в свою очередь разбита на 6 клинических подгрупп, гдеу 112 (12,5%) больных послеоперационный период осложнился тромбофлебитом конечностей.

Особое внимание уделяли предотвращению обезвоживания организма больного, для чего в предоперационном периоде в течение 6 дней регулярно вводился внутривенно 10% раствор глюкозы - 400 мл с инсулином 20 ед, раствор рингера 500 мл, полиглюкнн 400 мл, который чередовался через день с реополиглюкнном -400 мл, внутримышечно кардиомин по 2 мл 2 раза в сутки, витамины В1- 1,0, В12-500, В6- 1,0, а за 2 часа до операции внутримышечно в переднюю брюшную сгенку вводили 5000 ед гепарина, подкожно через 6 часов после операции с первого дня больной получал повторную инъекцию 5000 ед гепарина. В последующие 3 дня также внутримышечно вводили по 5000 ед гепарина 4 раза в сутки.

Для предупреждения тромбообразовання мы особое внимание обращали во всех группах на тщательное промывание раны перед наложением швов во время операции физиологическим раствором с антибиотиками и антисептическим раствором (фурацилнном) с удалением промывной жидкости электроотсосом, обкалывая края раны раствором гепарина в дозе 5000 ед с адреналином 1 мл.

Такие общие профилактические мероприятия как борьба с кро-вопотерей, нарушением водноэлектролитного баланса, бережное отношение к тканям с помощью щадящей техники, активное ведение больных после операции проводились во всех группах.

Выводы:

1. Экспериментальные исследования показали, что угроза тромбо-образования возникает на 4-9 сутки послеоперационного периода, что необходимо учитывать в плане ведения больного.

2. На основании экспериментов доказано, что осложненное течение послеоперационного периода является благоприятствующим фоном в плане развития тромботического процесса.

3. В случаях осложненного течения послеоперационного периода (нагноение, эвентрация и тд.) в гемостазе наступают тяжелые изменения, приводящие к повышению активности свертывающих факторов крови, что является угрозой возникновения тромбофлебитов конечностей.

4. При локализации послеоперационного тромбофлебита в подкожных венах целесообразны блокады тромболитической смесью Р.П Аскерханова, состоящей из гепарина 5000 ед, химотрипсина 30 мг, гидрокортизона I мл на 0,25% раствора новокаина в объеме 250 мл с добавлением оксациллина 500 тыс. ед. Предлагаемые нами дополнительные методы лечения уменьшают время пребывания на койке, дни нетрудоспособности.

5. При локализации послеоперационного тромбофлебита в глубоких венах голени и бедра высокая эффективность достигается при условии введения предлагаемой смеси в первые 3-5 суток интраспонгиозно в пяточную кость в этой же дозировке.

6. Инсталляция предлагаемой тромболитической смеси целесообразна в случаях поражения тромботическими процессами подвздошно-бедренного сегмента в первые 5-7 суток заболевания.

7. Методика активного послеоперационного ведения больных является эффективной профилактикой тромботических осложнений и способствует сокращению послеоперационного пребывания в стационаре.

Практические рекомендации.

1. При обширных оперативных вмешательствах с целью пред-преждения развития тромботических осложнений целесообразно в грвые 5 суток послеоперационного периода назначение гепарина в до: 5000 ед 4 раза в сутки.

2. В случаях возникновения в послеоперационном периоде тромбо-пебита вен бедра необходимы постоянные капельные паравазальные нстилляции смесью, состоящей из гепарина 5000 ед, гидрокортизона 1 п, химотрипсина 30 мг, антибиотика на 100 мл 0,25% раствора но-экаина.

3. При поражении тромботическим процессом глубоких вен голени у же лекарственную смесь целесообразно вводить интраспонгиозно в тгочную кость 2 раза в неделю. Всего 5-6 процедур.

3ü

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. "К вопросу послеоперационных тромботическнх и тромбоэм-болнческих осложнений''. "Вопросы неотложной хирургии и реаниматологии", Махачкала, 1971, с.66-67.

2. "К вопросу о послеоперационных тромбофлебитах", соавт. Сунгуров А.З. Материалы IV научной конференции хирургов Дагестана, Махачкала, 1973 г., с.98-99.

3." К вопросу послеоперационной эмболии легочной артерии". Материалы VI научной конференции хирургов Дагестана, Махачкала, 1973 г., с.157-158.

4. "Особенности клиники и лечения послеоперационных тромбофлебитов". соавт. Аскерханов Р.П., журнал "Вестник хирургии", 1975, №12, с.122-125.

5."Послеоперационные тромбофлебиты периферических вен". Материалы VIII съезда хирургов Дагестана. 1978, с.109-110.

6. "Послеоперационныетромбофлебиты конечностей". Материалы IX съезда хирургов Дагестана. 1980, с. 140.

7. "Изменения показателен свертывающей и протнвосверты-вающен систем крови при некоторых операциях, переливаниях крови и жидкостей". Материалы IX съезда хирургов Дагестана. Махачкала. 1980, с.154.

8. "Некоторые аспекты патологии и лечения тромботическнх поражений вен нижних конечностей". Материалы научной конференции, посвященной 25-летию Дагестанского общества хирургов им. А.В.Вишневского, Махачкала, 1981, с. 24-27.

9. "Выбор метода лечения послеоперационных тромбофлебитов", соавт. Ганбатов С.П., журнал "Клиническая хирургия", 1989, Ks7, с. 73-75.

10. "Тромботическне поражения периферических вен, как причина послеоперационных осложнений, их профилактика и лечение", соавт. Аскерханов Г.Р., Закариев З.М., Махатилов Г.М. в книге "Ятрогенные болезни и повреждения". Сборник научных трудов ( научно- практическое пособие). Махачкала, 1991, с.172-174.

11. "Профилактика тромбофлебитов". Грозный, 1993.

12. "Послеоперационные тромбофлебиты конечностей". Махачкала, 1995г.