Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Послеоперационные рецидивы туберкулеза легких: факторы риска, хирургическое лечение

На правах рукописи

РГБ ОД

С 5 б>0

ЕЛЬКИН Алексей Владимирович

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЦИДИВЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ: ФАКТОРЫ РИСКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.27 - хирургия 14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2000г.

,/ /

Диссертация выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Минздрава России

Л

Научные консу.1гьтанты: Доктор медицинских наук, профессор

Юрий Михайлович Репин

Доктор медицинских наук Борис Михайлович Ариэль

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки

Российской Федерации, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Виктор Наумович Наумов

Доктор медицинских наук, профессор Георгий Саввич Чепчерук

Доктор медицинских наук, профессор Леонид Алексеевич Галнцкин

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт фтизиопульмоно-

логии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Защита состоится « 13 » декабря 2000г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 084. 35. 01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Минздрава России (193036 Санкт-Петербург, Литовский пр., д.2/4, тел. 279-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России

Автореферат разослан « 12 » ноября 2000г.

Ученый секретарь

Специализированного совета

Доктор медицинских наук Т.И. Виноградова

Р - ^ О

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с пострезекционными рецидивами туберкулеза легких становится все более актуальной, поскольку, по данным различных исследователей, частота послеоперационных рецидивов может быть от 7% до 28% ( Ханина Н.М., 1983; Слепуха И.М., 1987; Наумов В.Н., Караева Г.Б., 1993; Солодовник Ю.С., 1994; Грищенко Н.Г. с соавт., 1995; Перельман М.И. 1997; Рогожина H.A. с соавт., 1998; Zhou С. Et al. 1995). В качестве предрасполагаю!них образованию рецидивов факторов отмечают различные послеоперационные осложнения: ателектазы, внутрилегочные и внутриплевральные гематомы, остаточные плевральные полости и прогрессирующее течение туберкулеза перед операцией (Стрельцов В.П. с соавт., 1987; Гребенников C.B., Дорошенкова А.Е., 1992; Хоменко А.Г. с соавт., 1993,1997; Калечиц О.М. с соавт., 1999). Низкая эффективность консервативной терапии в таких случаях определяет необходимость повторных операций (Богуш Л.К., 1974; Перельман М.И. 1987; Кадыркулов Т.Т. 1988; 1990; Грищенко Н.Г 1994; Андрейко A.A. с соавт. 2000; Fisher P. et al. 1984; Mouroux I et al. 1996). Послеоперационные рецидивы характеризуются большой распространенностью специфического процесса, прогрессирующим его течением, частыми плевро-легочными осложнениями и значительными вентиляционными нарушениями, что требует разработки специальных режимов пред- и послеоперационной химиотерапии, применения рациональных методов и приемов хирургического лечения (Перельман М.И с соавт., 1987; Репин Ю.М. 1992; Краснов В.А. 1994; Гиллер Б.М., Гиллер Д Б. 1996; 1999; Наумов В.Н., Шайхаев А.Я. 1997).

Вместе с тем, вопрос о принципах и методах хирургического лечения послеоперационных реактиваций туберкулеза легких не имеет однозначного решения. Отсутствует общепринятая терминология и единая классификация всех случаев активного туберкулезного поражения легких, возникающих после операций по поводу этого заболевания (Богуш Л.К., 1978; Какителашвили Я.В., Солодовник Ю.С. 1981; Мельник В.М., 1985; 1987; Репин Ю.М., 1994).

В последние годы разрабатываются вопросы эндогенной предрасположенности к различным вариантам течения туберкулеза, в то же время значение этих факторов для возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких остается неизученным (Наумов В.Н. с соавт. 1992; Кноринг Б.Е. 1994; Рении Ю.М. с соавт. 1996; Дорошенкова А.Е. с соавт. 1997). Не нашло достаточного освещения в литературе влияние параметров бактерио-выделения, нарушений иммунного статуса, характеристик местного легочного иммунитета на возникновение и течение послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, а также

влияние этих нарушений на результаты хирургического лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких.

Таким образом, различное толкование понятий послеоперационных рецидивов туберкулеза легких делает несопоставимыми статистические данные, препятствует единому анализу эффективности хирургического лечения, оценке степени операционного риска. Определение частоты послеоперационных рецидивов, комплексный анализ причин их возникновения, всесторонняя клиническая характеристика, разработка наиболее рациональных методов предоперационной подготовки и способов хирургического лечения составляют основные направления настоящей работы.

Цель исследования

Уточните причин и мер профилактики послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, принципов их хирургического лечения на основе изучения клиники, патогенеза заболевания и анализа эффективности различных типов повторных операций.

Задачи исследования

1. Установить причины, частоту и структуру рецидивов туберкулеза после первичных резекций легких.

2. Изучить клиническую картину, глубину и характер нарушений ФВД и капиллярного легочного кровотока, бактериологическую характеристику, системный и местный иммунитет и морфологические особенности послеоперационных рецидивов.

3. Разработать методику предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с прогрессирующим течением послеоперационных рецидивов туберкулеза легких на основе сочетанного применения наиболее эффективных туберкулостатических препаратов, потенцирующих их действие антибиотиков широкого спектра действия и иммуномо-дулятора Ронколейкина®.

4,Обосновать дифференцированную тактику применения радикальных и паллиативных операций по поводу послеоперационных рецидивов в зависимости от распространенности, активности процесса, ЛУ МВТ, параметров ФВД и капиллярного легочного кровотока.

5.Изучить непосредственные и отдаленные результаты повторных операций, определить прогностические критерии течения заболевания в послеоперационном периоде.

Паучная новизна

Доказано, что увеличение частоты послеоперационных рецидивов на протяжении последнего десятилетия определяется патоморфозом туберкулеза легких с нарастанием в структуре оперированных больных пациентов с прогрессирующим фиброзно-кавернозным поражением.

Впервые обосновано положение о сложном патогенезе послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, обусловленном особенностями возбудителя, иммунитета, недостаточной эффективностью специфической химиотерапии, ведущих к некупируемому прогрес-сированию специфического процесса, двусторонней распространенности очаговых изменений и вследствие этого нерадикальности первичных операций.

Детально описана развернутая клиническая картина послеоперационных рецидивов туберкулеза в совокупности с данными исследования ФВД и капиллярного легочного кровотока, характеристиками бактериовыделения, системного и местного иммунитета, комплекса НЬА и морфологическими исследованиями различных структур легкого. В результате этих исследований определены основные факторы хирургического риска.

Впервые на основании молекулярно-генетических исследований доказано, что наиболее вероятным механизмом послеоперационных рецидивов туберкулеза является эндогенная реактивация процесса.

Показано, что при ЛУ МВТ к трем и более специфическим препаратам у больных с рецидивами туберкулеза всегда выявляется низкий или нулевой уровень бакгериостатиче-ской активности сыворотки крови, определяющий недостаточную эффективность стандартных режимов химиотерапии.

Впервые разработана методика предоперационной подготовки больных с прогрессирующими формами послеоперационных рецидивов туберкулеза, направленная на коррекцию отрицательного влияния основных факторов операционного риска.

Обоснованы показания к радикальным (повторные резекции, заключительные пневмонэктомии) и паллиативным (каверноштастика, торакопластика) операциям по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. Изучена их эффективность в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые в результате комплексного анализа клинико-рентгенологических, иммунологических и морфологических характеристик процесса определены прогностические критерии течения туберкулеза легких после повторных операций.

Практическая значимость работы

Установлены основные факторы риска возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, представлены рекомендации по профилактике рецидивов после первичных и повторных операций.

Разработана методика комплексной предоперационной подготовки больных с прогрессирующим течением послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, позволяющая существенно повысить эффективность лечения и снизить частоту специфических послеопе-

рационных осложнений. Отличительной особенностью этой методики является возможность ее использования в различных специализированных лечебных учреждениях.

Сформулирована и обоснована концепция комплексного этапного лечения послеоперационных рецидивов на основе коррекции наиболее значимых факторов патогенеза и клиники заболевания, адекватной тактики повторных хирургических вмешательств и послеоперационной химиотерапии в ближайшем и отдаленном периодах.

Основные положения, выносимые на защиту Увеличение частоты рецидивов туберкулеза после первичных резекций на протяжении последнего десятилетия обусловлено трехкратным ростом ЛУ МБТ и массивного бак-териовыделения, увеличением в полтора раза операций по поводу прогрессирующего фиброзно-кавернозного поражения, высоким уровнем послеоперационных плевро-легочных осложнений у этих больных и неполноценным лечением. 2. Значительная частота массивного бактериовыделения, полирезистентность МБТ (более 88%), высокая морфологическая активность воспаления, специфическое поражение бронхов и бронхо-пульмональных лимфатических узлов более чем у трети больных, системный и местный иммунодефицит определяют прогрессирующее течение послеоперационных рецидивов туберкулеза легких Я. Регистрируемые у половины пациентов с послеоперационными рецидивами туберкулеза выраженные нарушения ФВД, резкое уменьшение капиллярного легочного кровотока, высокий уровень осложнений и сопутствующих заболеваний (выявляемых у 2/3 пациентов), измененные анатомо-топографические условия определяют повышенную травматичность и хирургический риск повторных операций.

4. Проведение интенсивной предоперационной подготовки на основе повышенных доз туберкулостатиков в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, обладающими противотуберкулезной активностью, и иммуномодулятором Ронколейкином® позволяет добиться абациллирования, улучшения иммунологических и функциональных показателей у половины больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза

. легких.

5. Выбор тала повторной операции определяется анатомической протяженностью основного поражения, распространенностью очаговой диссеминации, глубиной нарушений ФВД и капиллярного легочного кровотока, спектром ЛУ МБТ и эффективностью предоперационной подготовки. Показания к паллиативным операциям устанавливаются при ограниченных рецидивах ввиду невозможности выполнения радикальных операций из-за распространенности поражения и низких функциональных показателях.

6. Разработанная система хирургического лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза обеспечивает высокую непосредственную эффективность (70% - 80%) в зависимости от характера послеоперационного рецидива и типа повторной операции. Стабилизация туберкулеза в отдаленные сроки наблюдения происходит после радикальных повторных операций у половины больных, после паллиативных - у 1/3.

Реализация результатов работы

По материалам диссертации изданы 1 практические рекомендации: «Хирургическое лечение распространенных и осложненных форм туберкулеза легких» (М.,1991) и два пособия для врачей: «Сложные полисегментарные резекции легких по поводу распространенных форм туберкулеза с множественной локализацией поражения» (СПб., 1998), «Лечение больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя» (СПб., 2000).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения хирургии туберкулеза легких СПб НИИ фтизиопульмонологии, отделения хирургии туберкулеза легких туберкулезной больницы №2 г. С-Петербурга, легочно-хирургической больницы "Шеро-ховичи" (Новгородская область), а также в учебный процесс на кафедре фтизиатрии СПб МАЛО.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на городских научно-практических конференциях фтизиатров (СПб., 1996, 1999, Новгород 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных локализаций» (СПб., 1998). конференции «Ронколейкин® - новые аспекты клинического применения» (СПб., 1999), симпозиуме «Иммунотерапия в хирургической практике» (СПб., 1999), конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (1998, 1999), IV съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), международной конференции «Современная фармакотерапия: цитокины» (Минск, 2000), заседании общества патологоанатомов г. С-Петербурга (2000), международной конференции «Актуальные проблемы торакальной хирургии» (Краснодар, 2000), 10 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (СПб., 2000).

По результатам исследования опубликовано 29 работ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена н&2у£стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы содержит 303 источника, из которых 236 отечественных и 67 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 37 рисунками и 54 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с целью настоящего исследования для выяснения частоты и условий возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения 1021 больного, оперированного в клинике института за период с 1989 по 1998гт. Сведения об отдаленных результатах лечения получены у 810 (79,3%). Представлены результаты клинических наблюдений, комплексного обследования и лечения 183 пациентов с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких (в возрасте от 19 до 64 лет), госпитализированных в клинику института из различных регионов.

Все больные прошли унифицированное обследование, включающее клинико-рептгепологические, функциональные, микробиологические, иммунологические и морфологические методы.

Наряду с традиционными методами были применены специальные исследования, позволяющие объективизировать глубину нарушений легочного кровотока (сцинтиграфия легких), оценить субпопуляционный состав лимфоцитов (лимфоцитотоксический тест с моно-клональными антителами), изучить комплекс HLA (микролимфоцитотоксический тест), охарактеризовать местный легочный иммунитет (авидин-биотиповый метод). Идентификация штаммов МВТ, выделенных из "старых" очагов, лимфатических узлов и стенок каверн, проведена при помощи ПЦР-риботипирования. С целью определения эффективности избранного сочетания туберкулостатиков определялась БАК сыворотки крови (методом вертикальной диффузии).

В лечении прогрессирующих и осложненных форм послеоперационных рецидивов нами использована методика последовательного назначения антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов, фторхинолонов и макролидов), обладающих активностью в отношении МВТ (Александрова А.Е., Вишневский Б.И. с соавт. 1995; Иванова J1.A., 1995). В комплексной предоперационной подготовке у пасти больных (32) применеи препарат Ронко-лейкин® (рекомбинантный интерлейкин 2).

Обоснование термина "послеоперационный рецидив" и группировка послеоперационных рецидивов. Поскольку радикальность различных операций по поводу туберкулеза легких весьма условна (инфекция может сохраняться в бронхо-пульмональных лимфатических узлах, остаточных очагах) и предпосылки для реактивации туберкулеза после резекций

существуют всегда, все новые случаи активного туберкулезного процесса, зарегистрированные после выписки из стационара, следует относить к группе послеоперационных рецидивов. Определяющим для выбора тактики лечения является выделение двух групп послеоперационных рецидивов: в оперированном или противоположном лепсом. В каждой из этих групп мы подразделяем рецидивы по протяженности на две подгруппы: ограниченные (поражение в пределах анатомической доли) и тотальные (поражение в пределах двух и более долей). Важным (с клинической точки зрения) является выделение неосложненных и осложненных вариантов рецидивов (легочным кровотечением, эмпиемой плевры, легочно-сердечной недостаточностью).

Результаты исследования обработаны на компьютере ЮМ с помощью статистического пакета Statistica (статистический анализ и обработка данных в среде Windows 95, 97): вычисление средней с ошибкой (М ± м), коэффициента Стьюдента (t). Разница сравниваемых считалась достоверной при р < 0,05. При изучении информативности признаков рассчитана информативная мера Кульбака.

Результаты исследования и их обсуждение

Частота и причины послеоперационных рецидивов туберкулеза. Кумулятивный показатель частоты послеоперационных рецидивов туберкулеза при 10- летнем периоде наблюдения составил 18,4% для всех типов операций (рис.1). Данные о частоте пострезекционных рецидивов туберкулеза у оперированных по поводу различных клинических форм туберкулеза и при различных по объему резекциях представлены на рисунках 2-3. В качестве общей характеристики причин возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза следует выделить ряд основных, определяющих отдаленный прогноз, факторов.

Клиническая форма туберкулеза в значительной мере определяет вероятность возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза: максимальный их уровень отмечен при казеозной пневмонии и фиброзно-кавернозном туберкулезе (40,0% и 27,9% соотв.), наименьший - при туберкулемах (5,7%). У оперированных по поводу крупноочагового казеозно-некротического туберкулеза и кавернозного процесса показатели частоты послеоперационных рецидивов туберкулеза составили 10,5% и 18,2% соответственно. Закономерно, что резекции легких большого объема (комбинированные, билобэктомии, пневмонэктомии) выполнялись почти всегда по поводу фиброзно-кавернозного поражения, что объясняет боль-

годы наблюдения

1 - губсркудема и крупноочаговый казеозно-некротический туберкулез

2 - кавернозный туберкулез

3 -фиброзно-кавернозный туберкулез

Рис.1. Динамика возникновения послеоперационных рецидивов у оперированных по поводу различных клинических форм туберкулеза

50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50

27Г

10,5

клинические формы туберкулеза

2

32,5

4

36,7

~2475~

-5ГГ

18,2

1.2

27,9

39,1

40,0

рецидивы

1. крупноочаговый казеозно-некротический туберкулез

2. туберкулемы

3. кавернозный туберкулез

4. фиброзно-кавернозный туберкулез

5. осложненные формы фиброзно-кавернозного туберкулеза

6. казеозная пневмония

Рис.2. Структура оперированных за 1989-1998 гг. по клиническим формам и частота рецидивов.

1

□

50 40 30 20

х

i "

с

о

ю о -10 -20 -30 -40 1 -

3

11,1

8,8

... ;

операции

40,1

-4¡r4~

174],

30,41

19,5

•¡■■и-,.

8,3

29,8 2S'°

1 ..... рецидивы

атипичные резекции 2 - типичные моно- и бисегментарные резекции 3 - лобэктомии 4 — билобэктомии 5 - комбинированные резекции б - пневмонэктомии

Рис.3. Структура произведенных первичных резекций по поводу туберкулеза за 1989-1998 гг. и частота рецидивов

1

6

МВТ- МБТ+ МБТ++

ЛУ МБТ нет к 2-м к 3-м препаратам

Рис.4. Частота послеоперационных рецидивов в зависимости от характеристик бакте-риовыделения и ЛУ МБТ

шую частоту послеоперационных рецидивов после них в сравнении с экономными резекциями.

Ведущими факторами специфического риска, снижающими эффективность первичных операций в отдаленном периоде, являются ЛУ МВТ и связанное с ней массивное бакте-риовыделение (рис. 4). Среди абациллярных к моменту операции больных послеоперационные рецидивы туберкулеза отмечены, в целом, в 6,9% с колебаниями от 3,6% при туберкуле-мах до 5,7% при кавернозном и 11,5% при фиброзно-кавернозном туберкулезе. При олигоба-шллярности частота послеоперационных рецидивов увеличивалась в два раза, а при массивном бактериовыделении - почти в пять раз. Наиболее чувствительными к воздействию продолжающегося перед операцией бактериовыделения были больные фиброзно-кавернозным туберкулезом с максимальным уровнем послеоперационных рецидивов - 31,7%.

У пациентов с выявленной ЛУ МВТ к изониазиду и рифамгащину или к сочетанию любых других трех туберкулостатических препаратов, общий уровень послеоперационных рецидивов достигал 30,1% с максимальной частотой при фиброзно-кавернозном поражении (36,2%). У оперированных по поводу туберкулем развитие ЛУ МБТ также значительно ухудшает отдаленный прогноз, послеоперационные рецидивы возникли у 20,5% больных.

Дополнительным фактором риска послеоперационных рецидивов туберкулеза являются остаточные очаговые формирования в оперированном и (или) противоположном легком. Закономерно, что среди наиболее тяжелой группы больных (при фиброзно-кавернозном туберкулезе) удельный вес остаточных очаговых формирований после первичных резекций возрастал до 52,4%. У больных с единичными мелкими очагами на стороне операции уровень послеоперационных рецидивов составил 25,8%, при наличии множественных крупных очагов - 39,6%.

Установлено влияние объема резекции легкого на частоту послеоперационных рецидивов туберкулеза. При фиброзно-кавернозном туберкулезе по мери увеличения объема резекции частота рецидивов возрастала с 17% до 39% соотв. (р < 0,05). Особенно неблагоприятным является сочетание большого объема резекции легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза с выраженными остаточными очаговыми изменениями: в таких случаях рецидивы возникли у каждого второго оперированного больного.

Доказано, что выполнение интраплевралыюй корригирующей торакопластики у больных со сложными полисегментарными резекциями легких, проведенными по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, способствует уменьшению уровня послеоперационных рецидивов на 15%.

Среди пациентов с осложненным послеоперационным течением частота рецидивов колебалась от 32,5% - 36,5% при ограниченных резекциях и лобэктомиях до 6),4% в группе сложных полисегментарных резекций, превышая в 4-5 раз уровень рецидивов при аналогичных операциях без послеоперационных осложнений. Максимальная частота рецидивов отмечена у больных со стойким травматическим пневмонитом и не ликвидированной остаточной плевральной полостью (41,4% - 38,0% соответственно), наименьшая - в случае развития ограниченной внутршшевральной гематомы (26,1%).

По мере увеличения морфологической активности специфического воспаления от 1-И к Ш-1У степени частота послеоперационных рецидивов возрастала у оперированных по поводу казеозно-некротических форм туберкулеза с 3,4% до 8,7% (р < 0,05), в фуппе фиброз-но-кавернозного поражения - с 10,7% до 46,5%, (р < 0,001). Установлено, что при наличии морфологически верифицированного туберкулезного лимфаденита и туберкулеза бронхов послеоперационные рецидивы развивались у каждого третьего больного, а при отсутствии - в десять раз реже.

Проведение адекватной туберкулостатической терапии в послеоперационном периоде и на этапе диспансерного наблюдения позволяет существенно уменьшить частоту рецидивов. У оперированных по поводу туберкулем и казеозно-некротических форм туберкулеза, не получавших лечение после выписки из отделения, уровень рецидивов составил 10,4%, в то время как среди проходивших систематическое профилактическое лечение - 4,4% (р < 0,05). Особенно наглядно значение полноценного послеоперационного и профилактического лечения подтверждают данные об уровне рецидивов у оперированных больных по поводу фиб-розно-кавернозного туберкулеза с сочетанием нескольких факторов специфического риска одновременно (ЛУ МБТ, массивное бактериовыделение, остаточные очаги). У пациентов, не получавших химиотерапию, рецидивы туберкулеза возникли в 80,5% случаев, на фоне проведения адекватного лечения - в 44,7% (р < 0,001). Отмечена тенденция к сокращению числа больных, получивших после операции санаторное и трехлетнее противорецидивное лечение, с 38,4% (1989 - 1991гг) до 21,3% (1994 - 1996 гг) (р < 0,05). Эти данные свидетельствуют о дефектах диспансерного наблюдения, снижающих эффективность операций в отдаленном периоде.

Увеличение частоты послеоперационных рецидивов связано с изменившимся социальным статусом пациентов. Удельный вес больных БОМЖ, оперированных по поводу туберкулеза, повысился с 2,5% (в 1989 - 1991гг) до 8,6% (в 1994 -1996 гг.) с одновременным возрастанием числа больных, ранее находившихся в местах лишения свободы (с 32,3% до 50,8% соотв.). Показано, что уровень послеоперационных рецидивов туберкулеза среди со-

циально дезадаптированных больных был в два с половиной раза выше, чем у социально благополучных пациентов. Существенно более высокая частота послеоперационных рецидивов в группе больных БОМЖ и ранее находившихся в местах лишения свободы объясняется преобладанием у них фиброзно-кавернозного туберкулеза в фазе прогрессирования (достигает 66,0%). Частота послеоперационных рецидивов туберкулеза в таких случаях составляет 73,3%, что свидетельствуют о необходимости пересмотра хирургической тактики в отношении этого контингента больных. На наш взгляд, показания к операции у социально дезадаптированных больных при фиброзно-кавернозном туберкулезе должны быть абсолютными (жизненными) и устанавливаться при легочном кровотечении и остром специфическом пи-опневматораксе, не эффективно леченых консервативными методами.

Исследование информативности различных признаков показало, что одни и те же факторы риска послеоперационных рецидивов имеют различное значение в группах оперированных по поводу фиброзно-кавернозного и казеозно-некротического туберкулеза (табл.1).

Таблица 1.

Информативность факторов риска послеоперационных рецидивов туберкулеза легких

Факторы риска Клинические формы туберкулеза

туберкулсмы, крупноочаговый казеозно-некротн ческнй фиброзно-кавернозный и кавернозный

1. Фаза некуиированного обострения перед операцией МБТ+ - 3,85

2. Крупные остаточные формирования в оперированном легком 3,72

3. Осложненное течение послеоперационного периода 2,4 3,54

4.ЛУМБТ 1,95 3,41

5. Дефекты послеоперационного лечения 1,6 3,15

6. Сопутствующие заболевания ЖКТ 1,33 2,95

7. IV-V степень морфологической активности процесса 1,4 2,6

8. Наличие остаточных изменений в противоположном легком 1,8 1,46

При фиброзно-кавернозном туберкулезе наибольшее значение для последующего развития рецидивов имеют: фаза некупированного обострения перед операцией (3,85), крупные

остаточные очаговые формирования в оперированном легком (3,72), плевро-легочные послеоперационные осложнения (3,54), ЛУ МБТ (3,41) и дефекты послеоперационной химиотерапии (3,15).

У оперированных по поводу казеозно-некротическкх форм туберкулеза ведущая роль в возникновении послеоперационных рецидивов принадлежит стойким послеоперационным плевро-легочным осложнениям и ЛУ МБТ (информативность 2,4 и 1,95 соотв.). Близкие значения информативности прочих факторов, влияющих на формирование послеоперационных рецидивов (остаточные изменения в противоположном оперированному легком, дефекты послеоперационного лечения, высокая морфологическая активность процесса), свидетельствуют об их почти одинаковой значимости.

Результаты отдаленного 10- летнего наблюдения выявляют достаточно высокие показатели стойкого выздоровления даже среди наиболее тяжелых групп оперированных больных (страдающих фиброзно-кавернозным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом) при выполнении рекомендованных режимов противорецидивной химиотерапии и обеспечении преемственности в лечении.

Общая характеристика больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких. Среди 183 пациентов с различными формами послеоперационных рецидивов туберкулеза преобладали мужчины (74,3%) и лица в возрасте от 30 до 50 лет (65,0%). Давность заболевания туберкулезом в пределах 2-3 лет отмечена у 16,1% больных, от 3 до 6 - у 56,4% и свыше 6 лет - у 27,5% пациентов. На предшествующих этапах лечения в подавляющем большинстве случаев пациенты оперировались по поводу кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза (67,2%). Наиболее часто для повторных операций поступали больные с рецидивом по типу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (74,9%), рецидивы по типу кавернозного процесса составили 17,5% и у 7,6% больных отмечены рецидивы тубер-кулемы. У 2/3 больных выявлялось тотальное деструктивное поражение на стороне ранее выполненной операции. Симптомы интоксикации, объективные клинические и лабораторные признаки активного туберкулезного процесса выявлены у 80% больных.

Большая протяженность деструктивного и очагового поражения, сочетающаяся с необратимыми морфологическими изменениями легочной ткани, обусловили высокий уровень осложнений туберкулезного процесса, установленных у 122 пациентов (66,6%). С наибольшей частотой отмечены вентиляционные нарушения (66,6%), миокардиодистрофия (52,4%), кровохаркание и легочное кровотечение (31,1%). Почти в четверти наблюдений зарегистрировано наличие двух и более осложнений.

Одной из особенностей этой категории больных являются трудности достижения клинической фазы стабилизации процесса: 76% больных поступили в клинику с выраженными клиническими признаками активно текущей вспышки туберкулеза, несмотря на многомесячную предшествующую химиотерапию. С высокой частотой у них выявлены сопутствующие заболевания: хронический бронхит диагностировался наиболее часто (73,2%), прочие сопутствующие заболевания - у 65% пациентов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические гепатиты, ИБС и др.), а у 17% отмечено сочетание нескольких сопутствующих заболевший.

Исследование показателей внешнего дыхания. 61,2% больных имели умеренные нарушения ФВД (1-И ст.), у трети пациентов определялись значительные вентиляционные нарушения (Ш-У ст.). Отмечена зависимость выраженности ВН от протяженности основного процесса и распространешюсти очаговой диссеминации: у пациентов с ограниченными рецидивами при отсутствии очагов отссва нарушения ФВД носили умеренный характер (1 ст.), в основном рестриктивного типа (ЖЕЛ 72 ± 7,1, МВЛ 84 ± 11,0, ОФВ1 77 + 8,5, ИВ 5560 + 1700). При ограниченной протяженности деструкции и выраженной очаговой диссеминации определялись более глубокие нарушения вентиляции: (ЖЕЛ 65 ± 5,8, МВЛ 66 ± 7,2, ОФВ 1 53 ± 6,8, ИВ 4790 ± 643). У пациентов с тотальными рецидивами туберкулеза в оперированном легком при интактном противоположном вентиляционные нарушения также находились в пределах второй степени и наиболее тяжелые ВН выявлялись у больных с тотальными деструктивными рецидивами при распространенной диссеминации в противоположное легкое (ЖЕЛ 47 + 9,4, МВЛ 40 ± 7,8, ОФВ 144 ± 9,3, ИВ 2130 ± 410).

Сцинтиграфия легких позволила получить дополнительную информацию о функции легкого с рецидивом туберкулеза и противоположного легкого. При ограниченных рецидивах в пораженном легком КЖ находился в пределах 19% - 38% общего легочного кровотока, главным образом, за счет снижения до 3% - 7% в зоне основного поражения. У пациентов с тотальными рецидивами КЛК резко снижался (от 11% до 0,3%), что свидетельствовало о почти полном выключении легкого из газообмена и функциональной оправданности заключительной пневмонэктомии.

Изучение бактериологических характеристик показало высокую частоту бактсрио-выделения при поступлении в клинику (83,6%) с колебаниями от 42% при рецидивах тубер-кулем до 87-100% у больных с рецидивами фиброзно-кавернозного туберкулеза и фиброзно-кавернозного туберкулеза в сочетании с эмпиемой плевры. У 66,1% пациентов бактериовы-деление было массивным. Установлено, что в случаях массивного бактериовыдсления, регистрируемого простой бактериоскопией, этот метод имеет высокую информативность. По

данным посевов мокроты массивное бактерновыделение выявлялось незначительно чаще (+ 5,6%).

Практически во всех случаях массивного бакгериовыделения регистрировалась ЛУ МВТ. Выявлена высокая частота устойчивости к основным туберкулостатическим препаратам в диапазоне от 72% до 87% (к канамицину, изониазиду, рифампицину и стрептомицину) (рис.5).

1 - стрептомицин 4 - канамицин 7 -ципрофлоксацин

2 -изониазид 5 -пиразинамид

3 - рифампицин 6 - этамбутол

Рис. 5. Частота ЛУ МБТ к основным туберкулостатикам

Таблица 2.

Дифференцированная структура ЛУ МБТ из мокроты

Хнмиопрспа-раты и их коицетрации ЛУ МБТ (%) ЛУ к другим препаратам (%)

в И Е К Ъ Се! Р

I 82,5 90,6 72,2 15,4 48,6 8,8 11,2 4,6

I 1мкг 41,7 91,2 67,9 11,7 43,5 9,3 5,5 2,5

I 5-10 мкг 24,8 96,5 83,5 21,2 48 10,6 16,6 7,1

I 25 мкг 16 77,1 52 19,6 56,3 1,5 16,9 8,0

1+К 72,2 95,8 100,0 19,2 58,4 10,5 15,2 8,6

ГШ+в 56,6 100,0 100,0 19,7 57,2 11,4 15,8 10,5

1+И+К 35,7 96,5 100,0 21,3 100,0 17,6 22,6 12,6

ЛУ к сочетанию двух наиболее эффективных туберкулостатитков (изониазиду и рифампицину) выявлена в 72,2%, одновременная устойчивость к трем препаратам основной группы была на уровне 56,6% - 35,7% (изониазид + рифампицин + стрептомицин или канамицин).

Дополнительное использование в качестве четвертого препарата пиразинамида или этамбу-тола уменьшало удельный вес ЛУ штаммов до 17,6% - 21,3%. При обнаружении ЛУ штаммов к сочетанию трех основных туберкулостатиков одновременно выявлялась устойчивость и к антибиотикам широкого спектра действия с частотой 12,6% - 22,6% (в сочетании с фтор-хшюлонами или цефалоспоринами соответственно).

Выявлена зависимость ЛУ штаммов МВТ от различных концентраций изониазида. При общем уровне ЛУ к изониазиду 82,5%, ЛУ к этому препарату в концентрации 25 мкг/мл составила лишь 16,0%, то есть в пять раз меньше (табл. 2). Отмеченные бактериологические особенности в значительной степени позволяют обосновать туберкулостатическую терапию у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких с выбором оптимального сочетания и дозировок препаратов.

Иммунологическая характеристика. Установлено, что глубина и характер угнетения иммунитета у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза в большей мере определяются не клинической формой, а фазой процесса. У больных с минимальными кли-нико-рентгенологическими признаками активности туберкулеза показатели неспецифической резистентности находились на достаточно высоком уровне, содержание Т- лимфоцитов и их функциональная активность существенно не страдали (ЖТ - 1,52 ± 0,26; Е-РОК абс. 995,7 ± 134; а Е-РОК абс. 784 ± 82; РБТЛ с ФГА 37 ± 4,0). В фазе относительной стабилизации туберкулезного процесса выявлено умеренное снижение показателей неспецифической резистентности и параметров, характеризующих клеточное звено иммунитета ( ЛКТ -1,38 ± 0,16, Е-РОК абс. 644 + 127, а Е-РОК абс. 511 ± 76, РБТЛ с ФГА 32 ± 3,1) Наиболее глубокое угнетение иммунитета отмечено при фиброзно-кавернозном туберкулезе в фазе некупированного прогрессирования: уровень ЛКТ был 1,19 ±0,18, РБТЛ с ФГА 30 ± 5,2. По мере увеличения активности туберкулеза выявлено нарастание показателей гуморального звена иммунитета, о чем свидетельствует максимальное значение РПК при некупируемом прогресси-ровании туберкулезного процесса: 71 ± 5 (39 ± 4 - в фазе стабилизации, р <0,05). Полученные данные об иммунологических нарушениях у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза соответствуют общим закономерностям иммунологических реакций при туберкулезе легких с различной клинической активностью процесса (Кноринг Б.Е., 1996)

Исследование антигенов комплекса Н1А, проведенное у 47 больных с послеоперационными рецидивами по типу фиброзно-кавернозного туберкулеза, не установило принципиальных отличий антигенного состава, присущего этой форме. Однако, установлено достоверно более частое обнаружение С\¥ 4 при послеоперационных рецидивах (53,3% и 20,0 %, р < 0,05) и тенденция к увеличению частоты А911 по сравнению с фиброзно-кавернозным по-

ражением. Результаты типирования комплекса НЬА свидетельствуют, что антигешшй состав, вероятно, определяет риск заболевания туберкулезом вообще, а не развитие конкретной клинической формы болезни. К аналогичному заключению приходит и Л.А. Иванова (1995). В то же время более частое обнаружение A9.11 и СШ4 в группе больных с послеоперационными рецидивами фиброзно-кавернозного туберкулеза указывает на их роль в прогрессирующем течение болезни.

Морфологическая характеристика. Морфологическое исследование резецированных легких не выявило изменений, характерных только для пострезекционных рецидивов туберкулеза легких, однако, выраженность отдельных патоморфологических характеристик отличалась от аналогичных в группе первичных резекций. При послеоперационных рецидивах по типу фиброзно-кавернозного туберкулеза максимальная степень активности специфического воспаления регистрировалась у 79,1% больных, что в два раза превышало частоту наибольшей активности специфического воспаления среди первично оперированных по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. Эти данные подтверждают приведенные выше клинические и бактериологические сведения о более агрессивном течении болезни при развитии послеоперационных рецидивов. При одинаковой клинической фазе процесса удельный вес случаев с различной морфологической активностью специфического воспаления среди первичных резекций и в группе повторных операций по поводу пострезекционных рецидивов существенно не отличался. Минимальная частота специфического поражения бронхов и казеозно-некротического лимфаденита зарегистрирована у больных, оперированных в фазе стабилизации специфического процесса (4,1% - 5,2%), максимальная - при некупируемом прогрессировании туберкулеза, достигая 32,5% - 39,4% (с достоверно более высоким уровнем при послеоперационных рецидивах, р < 0,05).

При ограниченных вариантах рецидивов доминировала III степень активности специфического воспаления (75%) с достаточно редким в таких случаях поражением бронхов и лимфатических узлов (12,5% - 18,7%). У пациентов с тотальными вариантами рецидивов отмечено преобладание IV и V степени активности воспаления (67,6%) с увеличением частоты поражения бронхов и лимфоузлов до 46,4% и 52,2% соотв. (р <0,05). Изучение местного тканевого иммунитета свидетельствует, что при рецидивах фиброзно-кавернозного туберкулеза отмечено относительное преобладание Т- лимфоцитов в различных структурах легких, за исключением лимфонодулей, где число В- лимфоцитов значительно и достоверно превышало количество Т - лимфоцитов. Количество В-лимфоцитов в лимфонодулях у больных с послеоперационными рецидивами по типу фиброзно-кавернозного поражения было в два раза ниже, чем при фиброзно-кавернозном туберкулезе (252,8 ± 21,5 и 564,0 ± 48,3, р < 0,05). Других

отличий в распределении иммунокомпетентных клеток в легких у оперированных по поводу послеоперационных рецидивов по типу фиброзно-кавернозного туберкулеза не отмечено. Гистохимические исследования показали, что пострезекционные рецидивы характеризуются более низкой функциональной активностью иммунокомпетентных клеток в тканях легкого, чем фиброзно-кавернозный туберкулез (по результатам определения ЛДГ).

Эффективность предоперационной подготовки. Коррекция нарушений внешнего дыхания. Комплексная предоперационная подготовка (включающая помимо туберкулоста-тических средств препараты, улучшающие легочный кровоток, бронхо- и муколитики) привела к улучшению показателей ФВД более чем в половине наблюдений с уменьшением степени ВН у четверти больных. У 6,8% пациентов отмечено ухудшение вентиляционных показателей (как правило, вследствие прогрессировании туберкулеза), а в 41,7% случаев изменений параметров ФВД не происходило. Наиболее значимое увеличение параметров ФВД отмечено в группе больных с тотальными рецидивами и выраженной очаговой диссеминацией в противоположное легкое, имевших самые низкие исходные показатели (ИВ до лечения 2050 ± 432, после лечения - 3315 ± 605, р < 0,05). Данные контрольного обследования свидетельствуют, что это происходило вследствие уменьшения протяженности поражения (на фоне эффективной антибактериальной терапии) и в результате ликвидации бронхообструкгив-ного компонента.

Специфическая предоперационная подготовка. В зависимости от клинико-бактериологических признаков активности специфического процесса предоперационная подготовка проводилась в трех вариантах: у 22,4% больных (с минимальными проявлениями активности специфического воспаления и при отсутствии бактериовыделения) туберкулоста-тическое лечение ограничивалось назначением трех наиболее эффективных туберкулостати-ков (изониазид - 0,9 г, рифампицин 0,45г и канамицин 1,0 внутримышечно). Длительность подготовки в таких случаях была минимальной, определялась временем обследования больных и необходимостью коррекции сопутствующих туберкулезу заболеваний.

Второй режим химиотерапии использовался у 29,0% больных с продолжающимся бактериовыделением (в основном, при олигобациллярности) и клшшко-лабораторных проявлениях активного специфического процесса, но без тенденции к прогрессированию на фоне лечения. Он заключался в применении 4-5 туберкулостатических препаратов в повышенных дозировках и проводился на основе внутривешюго введения изониазида (20-25 мг/кг массы тела больного). В стандартном варианте помимо изониазида назначался канамицин 1,0г, рифампицин 0,45 - 0,6 г, этамбутол 1,2 - 1,6г и гшразипамид 1,5 - 2,0 г в сутки. При на-

чии сведений о ЛУ МБТ к каким либо из этих препаратов использовались микобутин и про-тиоиамид.

Третий режим предоперационной подготовки применялся наиболее часто (у 48,6% пациентов) и назначался больным с клинико-бактериологическими признаками прогрессиро-вакия туберкулезного процесса на фоне лечения. Помимо схемы лечения, используемой при втором режиме предоперационной подготовки, больным назначались антибиотики широкого спектра действия, обладающие активностью в отношении МБТ - эритромицин 0,25г х 4 раза, клафоран внутримышечно по 1,0г х 4 раза в супси и ципрова внутривенно 800 мг в сутки. Эти препараты назначались последовательно, длительность применения каждой группы ап-тибиотиков достигала двух недель.

Интенсивная предоперационная подготовка позволила абациллировать 46,5% больных и сократить удельный вес массивных бактериовыделителей с 82,4% при поступлении до 33,8% в конце курса лечения (рис. 6).

□ МБТ++ ПМБТ+ ИМБТ-

Рис.6. Эффективность предоперационной подготовки по критерию прекращения или значительного уменьшения интенсивности бакте-риовыделения.

Эти показатели являются вполне удовлетворительными с учетом тяжести данного контингента больных и частоты полирезистентности МБТ. Ограниченные возможности химиотерапии объясняют данные определения БАК: у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза определялись нулевые или низкие значения этого показателя, выявленные в 75% наблюдений.

Вопреки общеизвестным представлениям о значении длительной антибактериальной терапии для достижения стабилизации туберкулезного процесса доказано, что в подавляю-

щем большинстве наблюдений (88,4%) положительный результат достигается к шестой -восьмой неделе от начала лечения, дальнейшее лечение к желаемому эффекту не приводило (рис.7).

сроки лечения (недели)

Рис.7.Динамика прекращения баюгерио выделения Иммунологическая коррекция. Результаты изучения параметров иммунитета, свидетельствующие об его недостаточности при прогрессирующем течении послеоперационных рецидивов туберкулеза, послужили основанием для проведения иммунокоррекции больным с выраженным дефицитом Т- клеточного звена иммунитета. В комплексную предоперационную подготовку был включен новый иммуноактивный препарат Ронколейкин® (рекомби-нантный интерлейкина 2). Ронколейкин применялся у 32 больных с прогрессирующим течением послеоперационных рецидивов по типу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких на второй-третьей неделе от начала интенсивной химиотерапии. Препарат вводился внутривенно капельно в дозе 1 млн МЕ (трехкратно, с суточным интервалом между введениями). Длительность инфузии препарата находилась в пределах 4-6 часов. Положительная иммунологическая динамика в виде увеличения общего количества лимфоцитов, нарастания числа Т-лимфоцитов и усиления их функциональной активности произошла у 59,4% больных, отсутствие существенных изменений отмечено в 28,1% случаев и отрицательная динамика выявлена у 12,5% пациентов. Нормализация иммунного статуса способствовала более ранней и выраженной клинической, рентгенологической и бактериологической динамике процесса

среди больных, получавших Ронколейкин®. В частности, прекращение бактериовыделения отмечено у 59,4% больных, получавших Ронколейкин®, и у 39,3% пациентов контрольной группы (р <0,05).

Отрицательная динамика иммунологических показателей (несмотря на терапию Рон-коленшшом®) выявлена у больных с неуклонным прогрессированием процесса (4 человека), проявлениями которого являлись некупируемое массивное бактериовыделение при тотальной ЛУ МВТ с выраженными клиническими симптомами интоксикации - фебрилыюй лихорадкой, потерей веса более 20% должного. Все эти симптомы регистрировались у больных до проведения иммунокоррекции и сохранялись после ее завершения. Таким образом, при крайне тяжелом течении послеоперационных рецидивов туберкулеза легких иммунотерапия Ронколейкином® не оказала желаемого эффекта и, следовательно, применение этого препарата в подобных ситуациях не показано.

Абсолютные противопоказания к операции выявлены у 8,2% больных. Они были обусловлены сочетанием нескольких неблагоприятных клинических показателей: прогрессирующим течением туберкулеза, низкими функциональными резервами и развитием осложнений, препятствующих проведению операции (ВН III степени, декомпенсированное хроническое легочное сердце). Показания к повторной операции по поводу рецидивов установлены у 89,6 % пациентов, оперировано 87,9% больных (трое пациентов от повторной операции отказались).

Результаты хирургического лечения послеоперационных репидивов туберкулеза. Оперирован 161 больной: 16 пациентам произведены резекции ранее неоперировагагого легкого, с такой же частотой выполнены повторные резекции оперированпого легкого, заключительная пневмонэктомия произведена наиболее часто (81 операция), в том числе в 23 случаях в условиях эмпиемы. Кавернопластика в одномоментном или этапном варианте выполнена 36 пациентам и у 9 больных - торакопластика. Непосредственная эффективность различных операций отражена на рисунке 8.

Радикальные операции по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза. Резекции легких различного объема составили 20,1% к числу всех оперированных по поводу пострезекциотплх рецидивов туберкулеза. С одинаковой частотой они выполнялись в ранее оперированном легком и с противоположной стороны. Повторные операции в ряде случаев требовали использования специальных технических приемов: экстрамускулопериостального пневмолиза, подведешм провизорных лигатур под магистральные легочные сосуды (при затруднениях в выделении сегментарных или долевых артерий и вен), декортикации легкого, фрепикотрипсии (в 100% случаев), корригирующей шпраплевральной торакопластики, дре-

нирования плевральной полости тремя дренажами. Повторные резекции легких отличались в несколько раз большей частотой шпраоперационпых осложнений в сравнении с резекциями

1 - резекции ранее неоперированного легкого

2 - повторные резекция

3 - заключительные пневмонэктомии

4 - заключительные пневмонэктомии в условиях эмпиемы

5 - кавернопластики

6 - торакопластики

Рис.8.Непосредсгве1шая эффективность повторных операций но поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких

по поводу послеоперационных рецидивов в ранее неоперированном легком (50,0% и 12,5%, р < 0,05). Наиболее часто по ходу операции происходили разрывы легкого (18,8%) и вскрытие каверн (31,2%). Это объясняется значительно большими техническими трудностями, возникающими при выделении ранее оперированного легкого, идентификации элементов корня легкого у этих больных и, в целом, большей травматичностыо подобных операций.

Послеоперационные осложнения в группе повторных резекций отмечены у 43,7% больных, наиболее часто развивались ателектазы (18,7%) и замедленное расправление легкого (25,0%). После резекций ранее неоперированного легкого послеоперационные осложнения отмечены у 31,2% больных. В этой группе операций также наиболее часто развивались ателектазы и замедленное расправление легкого.

Несмотря на существенную разницу в частоте интра- и послеоперациошшх осложнений, непосредственная эффективность повторных резекций легких по поводу ограниченных послеоперационных рецидивов в ранее оперированном легком и резекций по поводу рецидивов туберкулеза с контрлатеральной стороны не отличалась и достигала 87,5% при равных показателях летальности (6,2%). Однако, в случаях повторных резекций легкого при лечении

осложнений в два раза чаще прибегали к дренированию плевральной полоста и у 12,5% больных для ликвидации осложнений произведены повторные операции (ликвидация свернувшегося гемоторакса и мышечная пластика верхушечпной остаточной плевральной полости).

Установлено, что наибольшую значимость для исходов повторных резекций легких и резекций легких по поводу послеоперационных рецидивов в ранее неоперированном легком имеют послеоперационные специфические плевро-легочные осложнения, возникающие у больных с некупируемым прогрессированием туберкулезного процесса. В таких случаях течение осложнений носит особетго тяжелый характер, отличается развитием взаимосвязанных вторичных неустранимых расстройств. Типичным вариантом каскадных послеопераци-ошшх осложнений является замедлешюе расправление легкого, развитие специфической послеоперационной эмпиемы плевры с бронхиальным свшпем, туберкулез грудной стенки, неуклонное прогрессировать туберкулезного процесса в легких.

Отдаленные результаты, оцененные по прошествии пяти лет после повторных операций, свидетельствуют, что стойкое выздоровление отмечено у 66,6% больных после резекций легких, произведенных по поводу рецидивов в ранее неоперированном легком, и у 50% оперированных в связи с рецидивами на стороне первичной операции. Летальность вследствие прогрессироватшя туберкулеза в этих группах была 8% и 14% соответственно.

Заключительная пневмонэстомия по поводу пострезекционных рецидивов выполнена 58 больным. Высокий удельный вес больных с массивным бактериовыделением перед повторной операцией (62,1%), тотальное поражение легкого, выраженные вентиляционные нарушения почти у половины больных в сочетании с измененными вследствие ранее произведенной операции анатомо-топографическими условиями предопределили повышенный хирургический риск повторной операции у этих больных. Пневмолиз в экстрамускулоперио-стальном слое из-за тяжелой облитерации плевральной полости производился почти у половины больных, ретроградный вариант пневмонэктомии - у 10,0 %.

Технические интраоперационные осложнения при выполнении заключительных пневмонэктомий отмечены у половины оперированных. С наибольшей частотой происходило вскрьггие каверн и разрывы легкого (48,3%). В сочетании с повреждением легочных сосудов и (или) непарной вены (17,2%) эти осложнения обусловили повышенную кровопотерю более чем у трети оперированных (свыше 1500 мл) с нестабильностью гемодинамики по ходу операции у 11% пациентов. Закономерно, что в случаях, потребовавших экстрамускуло-периостального выделения, повреждение легочных сосудов, вскрытие каверн, разрывы легкого и повреждение диафрагмы происходили достоверно чаще, чем при интра- и экстраплев-

ральном пневмолизс. Сочетание шггра- и послеоперационной повышенной кровопотери и, следовательно, последующей гемотрансфузии с исходно сниженными показателями ФВД (И ст. ВН) явились основой для развития ранних системных осложнений в виде острой легочно-сердечной недостаточности, синдрома острого поражения легких и пневмонии единственного легкого. При общем уровне неснецифических плевро-легочных осложнений 37,9% частота наиболее опасных из них колебалась от 6,9% - 8,6% (пневмонии единственного легкого, СОПЛ и послеоперационные внутриплевральные кровотечения) до 15,5% (острая легочно-сердечная недостаточность).

Основной причиной развития специфических послеоперационных осложнений после повторных резекций легких и заключительных пневмонэктомий явилось массивное бакте-риовыделение, сохраняющееся до момента операции. Однако, при заключительных пневмо-нэктомиях влияние инфекционного фактора особенно велико. Различия бациллярной и аба-циллярной групп существенны как по относительному числу больных с осложнениями (27,8% и 4,5% соотв.), так и по частоте тяжелых эмпием плевры и бронхиальных свищей. Несмотря на дополнительное закрытие культи главного бронха рубцово-плевральным или диафрагмальным лоскутом, у бациллярных больных бронхиальные свшци развились в 16,7% случаев, в то время как у абациллированных в четыре раза реже (4,5%). У больных со специфическими плевро-легочными осложнениями всегда выявлялась полирезистентность МБТ к сочетанию трех и более туберкулостатиков, что предопределило неэффективность полихи-миотерашш.

Анализ условий возникновения летальных исходов от неспсцифических плевро-легочных осложнений свидетельствует об имевшем место сочетании нескольких неблагоприятных факторов: функциональной неполноценности единственного легкого (ВН П -Шст.), морфологической его ущербности (фиброз, эмфизема, остаточные очага), повышенной интра- и послеоперационной кровопотере (составившей суммарно более 2000г). Госпитальная летальность вследствие неспецифических плевро-легочных осложнений составила 5,2%, ведущими причинами смерти явилось развитие "шокового" легкого и пневмонии единственного легкого. Летальные исходы вследствие специфических плевро-легочных осложнений отмечены у 6,9% больных. Общая больничная летальность в группе заключительных пневмонэктомий составила 12,1%.

Операция заключительной пневмонэктомии на фоне специфической эмпиемы плевры выполнялась в наиболее тяжелых условиях: свыше половины больных имели дефицит массы тела более 20% должного, 2/3 пациентов - значительные ВН (II - III степени). Бактсриовыде-ление в мокроте продолжалось к моменту операции у 73,1%, что было обусловлено полире-

зистентностыо МБТ к сочетанию трех и более туберкулостатических препаратов. В качестве дополнительных специфических инфекционных факторов риска следует отметить туберкулезное поражение тканей грудной стенки по ходу торакотомического доступа при первичной операции почти в половине наблюдений (хондриты, остеомиелиты ребер, торакальные свищи) и наличие активных очаговых изменений в единственном легком у 64% пациентов.

Характер и частота интраоперационных осложнений в этой группе операций существенно не отличались от наблюдаемых при заключительных пневмонэктомиях (неосложнен-ных), однако, крайне ослабленное исходное состояние пациентов обусловило и более тяжелое течение послеоперационного периода: неспецифические плевро-легочные осложнения отмечены в 30,8% случаев. Наиболее часто развивался гемоторакс (17,5%), прогрессирующая ЛСН и пневмония единственного легкого. Специфические плевро-легочные осложнения отмечены у 34,6% больных, перенесших заключительные пневмонэктомии в условиях эмпиемы плевры, с частотой бронхиальных свищей в 21,7%. Типичным вариантом течения специфических инфекционных осложнений в таких случаях было прогрессирование эмпиемы плевры с последующим развитием бронхиального свища. Эффективность операций по поводу бронхиальных свищей (различных вариантов реампутации культи бронха), проведенных в условиях прогрессирования специфической эмпиемы плевры, составила 60%. В 40% случаев возникал рецидив бронхиального свища, сопровождавшийся прогрессированием специфической эмпиемы плевры, туберкулезным медиастинитом, перикардитом и прогрессированием туберкулеза в единственном легком.

Непосредственная эффективность заключительных пневмонэктомий в условиях .эмпиемы плевры (с учетом ликвидированных послеоперационных осложнений) достигла почти 74%. Общая госпитальная летальность в группе заключительных пневмонэктомий составила 21,7% (вследствие тяжелых неспецифических осложнений - 8,7%, от специфических осложнений -13%).

Отдаленные результаты наблюдения после повторных радикальных операций.

Наилучшие пятилетние результаты получены в группе резекций, выполненных по поводу ограниченных рецидивов в ранее неоперированном легком: стойкое клиническое излечение констатировано у 75% пациентов. Полное клиническое излечение после повторных резекций и заключительных пневмонэктомий отмечено почти у 50% больных, в группе заключительных пневмонэктомий в условиях эмпиемы - у 36,8%.

Достаточно высокими оказались показатели пятилетней выживаемости после повторных операций с максимальным уровнем после резекций ранее неоперированного легкого и повторных резекций (91,7% и 78,6% соотв.). В группе заключительных пневмонэктомий и

заключительных пневмонэктомии в условиях эмпиемы плевры выживаемость находилась на уровне 60,9% - 57,9% соответственно (рис. 9).

1 - резекции ранее неоперированного легкого

2 - повторные резекции

3 — заключительные пневмонэктомии

4 - заключительные пневмонэктомии в условиях эмпиемы

5 - кавернопластнки

6 - торакопластики

Рис.9. Показатель пятилетней выживаемости после различных типов операций по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких.

Учитывая прогрессирующее течение туберкулеза, по поводу которого производились заключительные пневмонэктомии (особенно в условиях эмпиемы), высокую частоту остаточных очаговых изменений в единственном легком (свыше 60%) и наличие большого количества отягощающих повторную операцию факторов, показатели пятилетней выживаемости после радикальных операций по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза можно считать вполне удовлетворительными.

Развитие повторных рецидивов после резекции ранее неоперированного легкого отмечено у 25% больных с летальностью вследствие прогрессировапия туберкулеза в 8,3%. Уровень повторных рецидивов возрастает до 42,8% после повторных резекций легких по поводу ограниченных рецидивов и 43,5% в группе заключительных пневмонэктомий. У опери-ровашшх по поводу тотальных послеоперационных рецидивов, осложненных эмпиемой плевры, частота повторных рецидивов достигает 52,6%. Летальность от прогрессировать туберкулеза в этих группах составила 14,3%, 28,3% и 31,6% соответственно.

Среди больных, перенесших заключительную пневмонэктомию (в том числе и в условиях эмпиемы плевры), в отдаленные сроки наблюдения отмечены летальные исходы вслед-

ствие пневмоний единственного легкого и прогрессирования ЛСН (около 4%). Таким образом, отдаленные результаты лечения в этой группе больных определяются не только воздействием инфекционных специфических факторов, но и функциональной неполноценностью единственного легкого и повышенной угрозой развития неспецифических инфекционных заболеваний в единственном легком.

Паллиативные операции по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза. Использование операций непосредствегатого воздействия на каверну позволило расширить показания к хирургическому лечению послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. Кавернопластика составила 22,6% к числу всех операций по поводу послеоперационных рецидивов. В одномоментном варианте эта операция проведена 14 пациентам и в 22 случаях выполнялась этапная кавернопластика. Показания к этим операциям устанавливались в случаях высокого функционального риска повторных резекций легких, крайней травматичное™ возможной повторной резекции и при распространенных двусторонних специфических изменениях, определяющих нецелесообразность резекционных вмешательств. Преимуществом кавернопластики является возможность применения этого типа операций у больных в фазе обострения специфического процесса и продолжающегося бактериовыделения (восемь наблюдений): в таких случаях применялся этапный вариант операции с периодом открытой санации до шести - восьми недель. В последующем (после очищения стенок полости, ее уменьшения и прекращения бактериовыделения) проводилась рубцово-мышечная пластика остаточной каверны.

Выполнение кавернопластики по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких не сопровождалось значимыми интра- и послеоперационными осложнениями, существенным образом не влияло на состояние больных с выраженными вентиляционными нарушениями, что свидетельствует о безопасности кавернопластики. Основным недостатком операции является относительно высокий уровень рецидивов каверн и торакальных свищей, отмеченных в раннем послеоперационном периоде у 13,9% больных. Непосредственная эффективность кавернопластик оказалась достаточно высокой (80%).

Причины неэффективности кавернопластик кроются в сохраняющемся (несмотря на период открытой санации) бактериовыделении, больших размеры каверн и множественных дренирующих каверну бронхах. Эти факторы способствуют местному специфическому нагноению и отторжению мышечного лоскута. У всех больных с неликвидированным бакте-риовыделением в последующем отмечено формирование остаточных каверн или торакальных свищей. Анализ случаев неэффективных кавернопластик свидетельствует, что при по-лирезистснтности МБТ к изониазиду в высоких концентрациях, рифампицину, канамицину в

сочетании с любым другим четвертым туберкулостатиком период открытой санации не привел к абациллированию и рубцово-мышечная пластика каверн проводилось на фоне продолжающегося бактериовыделения. Следовательно, в условиях выраженной ЛУ МВТ применение операции кавернопластики имеет существенные ограничения и не позволяет достичь удовлетворительных непосредственных результатов.

Торакопластика как самостоятельная операция у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких имеет ограниченное применение и составляет, по нашим данным, около б% к числу всех операций. Однако, у больных с развитием нескольких деструк-ций (препятствующих кавернопластикс), двусторонней распространенной очаговой диссе-минацией и низкими вентиляционными показателями торакопластика является единственно возможной операцией. Интраоперационных осложнений при выполнении торакопластик не было, послеоперационный период также характеризовался отсутствием осложнений, за исключением усиления имевшейся ЛСН вследствие нарушения механики дыхания в 1 случае (11,1%). Эффективность торакопластики по критерию закрытия полостей распада к моменту выписки из отделения составила 55%, летальных исходов не отмечено. Таким образом, применение торакопластики при неуклонном прогрессировании деструктивных форм послеоперационных рецидивов туберкулеза у больных, стоящих у больных на грани операбельное™, представляет реальную возможность стабилизации процесса и продления жизни.

Результаты пятилетнего наблюдения за больными после операций каверно- и торакопластики по поводу деструктивных форм пострезекционных рецидивов туберкулеза свидетельствуют, что частота повторных рецидивов болезни несколько превышала 60% с летальностью от прогрессирования туберкулеза около 33%. Столь высокие показатели повторных послеоперационных рецидивов и летальности являются закономерными и определяются пе-радикальностыо этих операций.

В то же время необходимо отметить, что применение операций прямого вмешательства на карерне и торакопластик позволяет добиться стойкого клинического эффекта более чем в трети случаев, пятилетняя выживаемость в группах каверно- и торакопластик находится на уровне 57% - 66% соответственно. Значительная исходная распространенность процесса, высокая частота ЛУ МБТ и массивного бактериовыделения перед повторной операцией, тяжелый преморбидный фон позволяют считать эти результаты вполне приемлемыми.

Анализ исходов повторных операций у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких в отдаленном периоде позволил выделить сочетание признаков, влияющих на отдаленный прогноз. К ним относятся следующие: клинические - дефицит массы тела более 20% должного, прогрессирование процесса на фоне лечения, непереносимость химио-

терапии и стойкая лимфоления менее 10%; иммунологические - ЛКТ менее 1,1, количество Т - лимфоцитов менее 300 в 1 мкл; бактериологические - массивное бактериовыделение, ЛУ МБТ к четырем и более специфическим препаратам; морфологические - специфическое поражение грудной стенки в сочетании с туберкулезным лимфаденитом и специфическим поражением бронхов. Среди наблюдаемых больных было восемь пациентов, имевших сочетание перечисленных признаков, во всех случаях выполнялась заключительная пневмонэкго-мия. У этих больных в ближайшие три года после повторной операции отмечено прогресси-рование туберкулеза, приведшее к летальным исходам. Выделение указанных клинико-лабораторных и морфологических факторов риска, влияющих на отдаленный прогноз, определяют необходимость более интенсивного лечения и наблюдения за больными в таких случаях.

Сопоставление данных о сроках возникновения первичных и повторных послеоперационных рецидивов свидетельствует, что в подавляющем большинстве случаев они формировались в течение второго года после операции с последующим постепенным уменьшением частоты. В основе их развития лежат одни и те же общие неблагоприятные факторы: активность специфического процесса, ЛУ МБТ, недостаточная эффективность используемых ту-беркулостатических средств, приводящие к эндогенной реактивации туберкулеза.

Таким образом, полученные сведения о причинах возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, развернутая клинико-лабораторная и функциональная их характеристика, предложенные режимы предоперационной подготовит больных с прогрессирующим течением послеоперационных рецидивов и оценка эффективности различных типов повторных операций, выполненных в достаточно однородных по составу группах больных, позволяют повысить эффективность первичных операций и наметить пути совершенствова-1тия лечения больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легюгх.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими в патогенезе рецидивов туберкулеза после первичных резекций легких являются некупировашюе прогрессирование туберкулеза перед операцией, остаточные очаговые формирования, стойкие послеоперационные плевро-легочные осложнения и дефекты послеоперационной химиотерапии, приводящие к эндогенной реактивации туберкулеза.

2. Кумулятивный показатель частоты послеоперационных рецидивов при 10-летнем периоде наблюдения составляет 18,4%: минимальный - у оперированных по поводу туберкулем

(5,7%), максимальный - при фиброзно-кавернозном туберкулезе (27,9%) и казсозной пневмонии (40,0%).

3. К клиническим факторам операционного риска у больных с послеоперационными рецидивами относятся: прогрессирующее течение туберкулеза, распространенность анатомического поражения, высокая частота осложнений и сопутствующих туберкулезу заболеваний (73,2%), выраженные нарушения ФВД, резкое снижение капиллярного легочного кровотока (от 50% должного при ограниченных рецидивах до полного выключения кровотока при тотальных), высокая травматичность повторных операций.

4. Особенности течения инфекционного процесса при развитии послеоперационных рецидивов туберкулеза обусловлены массивным бактериовыделением (83,6%), высокой частотой ЛУ МВТ (88,2%), морфологической активностью процесса со специфическим поражением бронхов и лимфоузлов (32% - 46%), иммунодефицитом на системном и органном уровне.

5. Комплексная предоперационная подготовка на основе применения наиболее эффективных туберкулостатиков, потенцирующих их действие антибиотиков широкого спектра в сочетании с иммуномодулятором Ронколейкином® обладает на 1/4 большей эффективностью в сравнении со стандартными режимами лечения и позволяет добиться прекращения бактериовыделения у каждого второго больного.

6. Операцией выбора при ограниченных рецидивах в оперированном легком является повторная резекция поражепных сегментов, обеспечивающая эффективность по непосредственным результатам 87,5% с летальностью 6,2%; при тотальных рецидивах - заключительная пневмонэктомия (эффективность и летальность 86,2% и 12,1% соотв.). Хорошие непосредственные результаты лечения наиболее тяжелой группы больных с тотальными рецидивами в сочетании с эмпиемой плевры получены у 73,4% больных, госпитальная летальность - 21,7%.

7. Показания к паллиативным операциям каверно- и торакопластики устанавливаются при ограниченных рецидивах в связи с невозможностью применения радикальных операций из-за распространенности поражения и низких функциональных резервах больных. Эффективность этих операций 83,3% и 55,5%.

8. Результаты пятилетнего наблюдения за оперированными по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза свидетельствуют о стойкой стабилизации процесса у каждого второго больного после радикальных повторных операций,а после паллиативных - у каждого третьего.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. По уменьшению частоты послеоперационных рецидивов туберкулеза легких

а). Использование интенсивных режимов предоперациошюй подготовки показано во всех случаях массивного бактериовыделения, установленных методом простой бактериоскопии мокроты при поступлении больных в хирургический стационар.

б). Тактика хирургического лечения в условиях действия инфекционных факторов риска должна сводиться к сокращению сложных полисегментарных резекций легких и более частому применению пневмонэктомий или операций хирургического коллапса. При вынужденном выполнении резекций легких значительного объема на фоне прогрессирующего течения туберкулеза основное вмешательство должно дополняться корригирующей торакопластикой.

в). У социально дезадаптировшшых больных (БОМЖ) целесообразно ограничение показаний к хирургическому лечению фиброзно-кавернозного туберкулеза легких угрожающими жизни ситуациями (легочное кровотечение, острый пиопневмоторакс).

г). Стойкие послеоперационные плевро-легочные осложнения (ателектазы, остаточные полости, ограниченные гематомы) должны быть ликвидированы в максимально короткие сроки после операции, в том числе за счет более широкого применения хирургических методов.

д). Совершенствование диспансерного наблюдения за оперированными больными и про-таворецидивного лечения должно проводиться с учетом максимальных "пиков" возникновения рецидивов на втором и пятом году после операции, отработки схем протаворе-цидивного лечения у больных с множественной ЛУ МБТ.

2. По хирургическому лечению послеоперационных рецидивов туберкулеза легких.

а). Тип и объем операции у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких должен определяться не только анатомической распространенностью деструктивного поражения и функциональными показателями, но и характером очаговой диссеми-нации, активностью специфического процесса, спектром ЛУ МБТ с обязательной оценкой эффективности предоперациошюй подготовки.

б). При прогрессирующем течении послеоперациошгых рецидивов туберкулеза легких показано использование интенсивного режима предоперационной подготовки на основе внутривенного введения изониазида в дозе 20-25 мг/кг массы тела больного в сочетании с четырьмя-пятью туберкулостатиками, потенцирующими их действие антибиотиками широкого спектра и иммуномодулятором Ронколейкипом®.

в). Обнаружение выраженной ЛУ МВТ (к четырем и более специфическим препаратам) является основанием для отказа от применения операции кавернопластики и использования в таких случаях резекции легких или торакопластики.

г). При выявлении фазы прогрессирования специфического процесса, дефицита массы тела более 20% должного, стойкой лимфопении (менее 10%), снижении абсолютного числа Т-лимфоцитов в 1 мкл менее 300, ЛУ МБТ к четырем и более специфическим препаратам в сочетании с признаками специфического поражения грудной стенки (хондри-ты, остеомиелиты ребер, торакальные свищи) и главного бронха (по данным ФБС с биопсией) операция заключительной пневмонэктомии должна применяться с осторожностью ввиду крайне высокого риска и вероятности прогрессирования туберкулеза.

д). После повторных операций по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких больные нуждаются в интенсивном протаворецидивном специфическом лечении с учетом данных о ЛУ МБТ в течение ближайших пяти лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение прогрессирующих и осложненных форм туберкулеза легких: Метод. реком. - М., 1991. - 27 с. (соавт. Стрельцов В.П., Репин Ю.М. и др.)

2. Значение иммунологического тестирования больных в хирургии туберкулеза легких. //Пробл. туб. - 1996,- № 2. - С.20-21 (соавт. Репин Ю.М., Кноринг Б.Е. и др.).

3. Оценка хирургического риска при повторных операциях по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. //Актуальные проблемы комплексной терапии туберкулеза в современных эпидемиологических условиях: Материалы науч.-пракг. конф. -СПб.,1996. - С.13-14.

4. Лечение деструктивного туберкулеза при наличии множественной лекарственной устойчивости возбудителя. // ВИЧ инфекция, chlamydia trachomatis инфекция, туберкулез: современные тенденции в Финляндии и на Северо-Западе России: Материалы науч.-практ. конф. - СПб.,1998. - С.76-77.

5. Местные операции на каверне при деструктивных формах послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. // Новые технологии в диалюстике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Сб. труд. - СПб., 1998.-Т.1,- С.228-232 (соавт. Репин Ю.М., Трофимов М. А, Савин И.Б.).

6. Специфические факторы риска при сложных полисегментарных резекциях легких с множественной локализацией поражения //Новые технологии в диагностике и лечении ту-

беркулеза различных органов и систем: Сб. труд. - СПб., 1998.-Т.1. - С.221 - 227 (соавт. Репин Ю.М., Трофимов М. А., Савин И.Б.).

7. Полиссгментарные резекции легких: непосредственные и отдаленные результаты. //Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Сб. труд. - СПб., 1998.-Т.2.- С.35 (соавт. Репин Ю.М., Ряснянская Т.Б., Трофимов М.А.).

8. Радионуклидная оценка изменений капиллярного легочного кровотока при деструктивном туберкулезе до и после различных типов сложных резекций легких. //Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Сб. труд. - СПб., 1998.-Т.2,- С.36 (соавт. Репин Ю.М., Ряснянская Т.Б., Трофимов М.А.).

9. Значение лекарственной устойчивости микобактерий в хирургии туберкулеза легких. //Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Сб. труд. - СПб., 1998.-Т.2,- С.37 (соавт. Репин Ю.М., Оттен Т.Ф. и др.).

10. Хирургическое лечение послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. //Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Сб. труд. -СПб., 1998.-Т.2.- С.38 (соавт. Репин Ю.М.).

11. Сложные полисегментарные резекции легких по поводу распространенных форм туберкулеза с множественной локализацией поражения: Пособие для врачей. - СПб.,1998. -14с (соавт. РепинЮ.М., Трофимов М.А.)

12. Экспериментальное и клиническое обоснование применение Ронколейкина® при прогрес-сировании туберкулеза легких //VI Съезд фтизиатров Беларуси: Тез. докл. - Минск, 1998.

- С.92 (соавт. Кноринг Б.Е., Басек Т.С.).

13. Иммунокоррекция Ронколсйкином® при туберкулезе легких. //Иммунология. - 1998. - №6.

- С.39-40. (соавт. Кноринг Б.Е. и др.)

14. Ронколейкин® в хирургии фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. //Иммунотерапия в хирургической практике: Сб. труд. - СПб., 1999. - С. 18-25. (соавт. Басек Т.С., Кноринг Б.Е., Смирнов М.Н.).

15.. Ронколейкин® в комплексной предоперационной подготовке при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. // Ронколейкин® - новые аспекты клинического применения: Сб. труд. - СПб., 1999. - С. 16-24.(соавт. Басек Т.С., Кноринг Б.Е., и др.).

16. Хирургическое лечение осложненных форм послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. //IV Съезд научно-медицинской ассоциации фгазиатров: Тез. докл. - М., Йошкар-Ола, 1999.-С. 164-165.

17. Значение лекарственной устойчивости микобактерий в хирургии туберкулеза легких. //IV Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тез. докл. - М., Йошкар-Ола, 1999. -С. 170. (соавт. Репин Ю.М.).

18. Примейение иммуномодулятора Ронколейкин® в комплексной предоперационной подготовке при прогрессирующем течении туберкулеза легких. //IV Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тез. докл. - М., Йошкар-Ола, 1999. - С.92. (соавт. Кноринг Б.Е., Басек Т.С.).

19. Клинико-иммунологические аспекты использования Ронколейюша® в хирургии деструктивного туберкулеза легких. //VI Нац. контр. Человек и лекарство: Тез. докл. - М., 1999. -С. 270. (соавт Александрова А.Е., Кноринг Б.Е. и др.)

20. Особенности иммуноглобулинового профиля бронхоальвеолярной жидкости при патологии дыхательного тракта. //Медицинская иммунология. - 1999. - том 1. - №3-4. С.34-35. (соавт. Галкина О.В., Алешина Л.А и др.).

21. Результаты предоперационной иодготовки и хирургического лечения больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких. //Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века: Тез. докл. регион, науч.-практ.конф,- СПб., - 1999. -С.116.

22. Функция внешнего дыхания и капиллярный легочный кровоток у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких. //Пробл. туб. - 1999. - №3. - С.16-19.(Савин И. Б ).

23. Иммунокоррекция Ронколейкином® туберкулеза легких. //Пробл. туб. - 1999. - №5. -С.26-30.(Кноринг Б.Е., Смирнов М.Н. и др.).

24. Результаты применения Ронколейкина в хирургии фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. //Современная фармакотерапия: цитокшш: Сб. труд. - Минск, 2000. - С.26-30.(Басек Т.С., Кноринг Б.Е.).

25. Предоперационная иммунокоррекция Ронколейкином (Рекомбинантный IL-2 человека) больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких по результатам двойного слепого метода исследования //Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2000: Сб. науч. трудов конференции - СПб., 2000. - С. 16-18. (соавт. Басек Т.С., Кноринг Б.Е. и др.).

26. Лечение больных туберкулезам с лекарственной устойчивостью возбудителя: Пособие для врачей. - СПб., 2000. - 22 с. (соавт. Иванова Л.А., Репин Ю.М. и др.).

27. Комплексная предоперационная подготовка больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких. //Новые медицинские технологии: Тез. докл.- М. - 2000. - С.23-24.

28. Влияние фактора лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на результаты предоперационной подготовки и хирургического лечения больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких. //Актуальные вопросы торакальной хирургии." Тез.докл. - Краснодар, 2000. - С.84-85.

29. Отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. //X Нац конгр. по болезням органов дыхания. - СПб.,2000. - Реф. 1065