Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Послеоперационные нарушения системы гемостаза (диагностика, профилактика и коррекция)

российская академия медицинских наук

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ км. А. В. ВИШНЕВСКОГО

РПз ОД

На правах рукописи

ТИТОВА Марая Ивановна

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

(диагностика, профилактика и коррекция)

14.00.27 — хирургия

14.00.16 — патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1993 г.

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Научные консультанты:

академик Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор В. Д. Федоров

доктор биологических наук, профессор А. А Карелин

Официальные оппоненты:

1 доктор медицинских наук, профессор В. Т. Морозова

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР В. М. Буянов

доктор медицинских наук, профессор О. А. Долина

Ведущая организация — Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской АМН.

Защита состоится О/сГЛМ 1993 г. в / / —' часов

на заседании специализированного Ученого Совета Д.00.19.01 Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Адрес: 113093, Москва, Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им, А. В. Вишневского Российской АМН.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицаыских наук

Н. М. Шульгина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В литературе накоплен значительный материал, доказывающий прямое влияние хирургического вмешательства на изменения системы гемостаза, которое может проявляться тромбоза!.«!, кровоточивостью и микроциркуляторными блоками в капиллярной системе паренхиматозных органов.

Трогдбофшшя, наиболее распространенный тип коагулопатии, оценивается, как состояние, при котором риск развития тромбоэмболи-ческих заболеваний резко возрастает С Kobh/LtvCj&l, ,1985; H.H. Малиновский, 1981,1985).

Однако применение лечебных программ проглвотромботяческой терапии на патогенетической основа с учетом структурного различия типа образующегося тромба в венозной и артериальной системе позволяет снизить частоту послеоперационных тромбозов, включая группу гериатрических больных до 1,3-2% (М.И.Кузин с соавт., 1985; П.К.Бычков, 1985; Д.Ф.Благовидов с соавт., I98S; V V. КакkdZ 1974-1979).

Усложнение типов объема оперативных вмешательств при пороках сердца в условиях длительного искусственного кровообращения, реконструктивные операции в зоне магистральных сосудов и аорты, хирургия очаговых поражений печени и панкреатодуоденальной зоны выдвигают вопросы совершенствования лабораторной диагностики и разработку способа медикаментозной коррекции острых нарушений в системе гемостаза, обусловленных повревдением гепатоцита в условиях гипоксии и холемии, а также изучение а классификацию коа-гулологических состояний, вызванных усилением внутрисосудистого

свертывания крови на уровне капилляра (синдрома дассеминированно-го внутрмсосудистого свертывания крови), проявляющихся клиникой геморрагических и шщроциркуляторных манифестаций в форме развита острой почечной недостаточности, респираторной недостаточности щ легочном дистресс синдроме, отеком мозга и почечной недоста -точностью.

Актуальным вопросом улучшения послеоперационного ведения (Зольного остается совершенствование методов дифференциального диагноза хирургического типа продолжающегося кровотечения при гиперкоагуляцпоняой реакции в системе гемостаза и коагулопати-ческих форм кровотечения, а также изучение признаков сочетанных форм этих видов кровотечения в клинике.

Разработка методов консервативной остановки кровотечений на основе применения стероидных гормонов при метаболическом торможения синтеза факторов свертывания крови в гепагоците в условиях гипоксии, дицянона при сочетанных формах нарушения тром-боцитарного и плазменного звена гемостаза и ингибиторов цротео-лиза при общем и местном гиперпротеолизе позволила разрешить многие проблемы гемостаза в реанимационной службе у больных после операций на сердце в условиях искусственного новообращен а "также яри операциях на печени и в панкреатодуоденальной зоне (Т.М.Дарбинян с соавт.,1975; М.И.Кузин с соавт.,1985). Однако проблема гемостаза при операциях в зонах повышенной васкуляризг ции (гемакгиома мягких тканей и печени) требовала своего совершенствования, так как' обычно методы консервативной остановы повышенной капиллярной кровоточивости бит мало эффективны (В.Н.Дан с соавт., 1985,1987; А.А.Адамян с соавт.,1984,1986;

В.Н.Дан, 1989).

Данная проблема была решена на основе разработки метода эндоваскулярной окклюзии с применением гидрогелевых эмболов и изучения механизмов гемостатической реакции при эмболизации, создающего в постэмболизацяонном периоде статус общей и местной гиперкоагуляции, способный воздействовать на прогресс остановки 1ф0В0гечения в период оперативного вмешательства при. удалении обширных гемангиом мягких тканей и печени.

Важным моментом совершенствования диагностических основ острых нарушений процессов гемостаза, встречающихся в послеоперационном периоде, била разработка программно-алгоритмического обеспечения анализа нарушений в системе гемостаза и создание первой экспертно-консульгативной системы диагностики этих форм нарушений на ЭВМ и персональном компьютере, позволяющих конкретизировать коррекцию выявленных изменений в системе гемостаза (А.И. Курочкина, М.И.Титова, 1986,1987) по синдромам.

Цель исследования.

Разработать методологию лабораторной диагностики, профилактики и коррекции нарушений гемостаза у хирургических больных в послеоперационном периоде с использованием программно-алгоритмического обеспечения и на основе проведенных исследований содействовать результативности хирургического лечения в современных условиях.

Задачи исследования;

I. Представить пути совершенствования диагностики и коррекции различных форм тромбофилии в послеоперационном периоде, включая группу гериатрических больных.

2. Описать и классифицировать основные и переходные формы синдрома ДВС в послеоперационном периоде и способы их коррекции.

3. Охарактеризовать основы диагностики, классификацию и способы медикаментозной коррекции геморрагических нарушений в послеоперационном периоде.

4. Изучить особенности гемостатической реакции организма на эндоваокулярную окклюзию, как способа предупреждения и остановки кровотечения сложного генеза.

5. Представить работу по созданию и внедрению в клиническую практику консультативно-диагностической системы для идентификацш нарушений гемостаза в послеоперационном периоде на основе использования ЭШ.

Научная новизна:

I. На биомолекулярной основе идентифицированы особенности красного "фибринового", белого "тромбоцитарного" и смешанного типа тромботической реакции у хирургических больных и показана значимость учета этих изменений для подбора адекватного анги-тромботического препарата-корректора, позволившие снизить процент послеоперационных тромботических осложнений, включая группу гериатрических: больных до 1,3-2$.

• 2. Впервые на основе программно-алгоритмического обеспечени. и клинико-лабораторного.сопоставительного анализа была описана клиническая и лабораторная манифестация развернутых и атипичных форм синдрома ДВС у больных в послеоперационном периоде.

3. Изучены особенности кровотечений, обусловленных снижение синтеза факторов свертывания крови в гепздоците в условиях мета-

болических нарушений. Для остановки этой формы кровоточивости предложено применение стероидных гормонов (преднизолон 5-10 мг по I кг веса), способных быстро восстанавливать функциональную активность гепатоцита по выработке факторов свертывания крови.

4. Впервые на основе изучения особенностей гемостатической реакции в постэмболизационном периоде были определены противопоказания для проведения эндоваскулярной окклюзии (исходная гиперкоагуляция), вскрыты патогенетические основы возможных осложнений этого метода и определены оптимальные сроки оперативного вмешательства в посгэмболизационном периоде с 3-5 по 10 день, позволившие решать проблему хирургического лечения обширных форм ангио-матоза и очаговых поражений печени на основе уменьшения в 2,5 -

3 раза, общей интероперационной кровопотери.

5. На основе кластер-анализа я методов многомерной статистики была разработана первая отечественная автоматизированная экспертная консультативно-диагностическая система "Коагулограмма", способная идентифицировать, хранить в памяти ЭВМ и выдавать в виде заключений результаты исследований,'отражающие различные типы нарушений системы гемостаза в послеоперационном периоде у пациента.

Методология применения многомерного анализа данных позволила создать новую форму базы знаний, которая обобщила знания, получен-' ные традиционным медицинским путем и новые знания, полученные в процессе создания экспертных систем медицинского использования.

Значимость исследования.

I. Обобщены данные по изучению я диагностике тромботических

и геморрагических осложнений в послеоперационном периоде у разных групп хирургических (Зольных.

2. Представлена классификация всех форм проявления синдрома ДБС в послеоперационном перке; на основе лабораторной и клинической манифестаций.

3. Разработаны патогенетически обоснованные доступные лечебные программы профилактики тромбозов в послеоперационном периоде на основе учета структурных различий тромбоза в артериальной и в венозной системе.

4. Обобщен опыт изучения и использования в клинике медикаментозного и эндоваскулярного способа остановки кровотечений в послеоперационном периоде.

5. Создана ЭВМ-консультативно-диагностическая программа нарушений гемостаза в послеоперационном периоде.

Реализация работы.

Разработанный способ диагностики нарушений гемостаза в послеоперационном периоде с использованием ЭВМ обеспечения применяется в 7 лечебных учреждениях В£ и Туркменистанй.

Данные оценки гемостатической реакции организма при эндо-васкулярной окклюзии быльиспользованыкак метод остановки кровотечений сложного генеза в Российском научно-исследовательской Центре перинатологии, акушерства и гинекологии, в Белорусском Институте онкологии и медицинской радиологии, в Владивостокском медицинском институте, а также в Тульском центре хирургии и в детской клинической боль'нице №13 им.Н.Н.Филатова в г.Москве.

Участие в разработке инструкции "Бо применения эмболов,

гсклюзирующих из гидрогеля", 1983, М. Апробация -работы.

Основные положения диссертации изложены в докла-

ах Всесоюзных съездов врачей-лаборантов (I съезд - г. Харьков, 373 г., П съезд - г. Ворошиловград - 1979 г., Ш съезд - г. Талин, 1985 г., 1У съезд - г. Ивано-Франковск, 1991 г.), Всесоюз-ах симпозиумов и конференций (г. Обнинск, 1975г., симпозиум по кгиология г. Москва, I Всесшюзная конференция по ранам и ра-

евой инфекции г.Москва,. 1977 г., Всесоюзная конференция "Акту*

яьные проблемы гемостаза в клинической практике г. Москва, 1987г. . Моцдународные симпозиумы и конференции "Актуальные вопросы сследования системы гемостаза в клинической практике г. Москва Вена, 1985 г., Национальная конференция по биоматериалам . Варна, 1991 г. Международная конференция по ангиологии и эсудистой хирургии г. Москва, 1992 г. Мевдународнне симпозиумы

йбвые лекарственные средства для профилактики кровотечения и

»

ащиты кровеносных сосудов г. Москва - Любляна, 1972 г., Меж-ациональный микросимпозиум "Полимеры в медицине и в биологии" . Прага, 1984 г. Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 36 журнальных гатьях. в центральной печати и из них 4 журнальных статьи в зосгранных журналах »$)10№11ЫоС$> » (1986,1988) в

/риалах,, (1990) и в журналах ,, №1 ¿¡с

'Аоб-<илл" . (1991). Получено 2 авторских сввдетельства, изда-з I методическая рекомендация - инструкция. Диссертационная абота апробирована на заседании Ученого Совета Института хирурга им.А.В.Вишневского РАМН 18 февраля 1933г.

- 8 -

Положения, выдвинутые для зашита диссертанта

1. Усиление внутрисосудистого свертывания крови у разных групп хирургических больных, наступающее на 1-3 день 15-21 день ' послеоперационного периода, за счет снижения уровня активности фябринолиза, повышения концентрации фибриногена при активации тромбинообразования на фоне дефицита антикоацулянтного потенциала отражает процесс общей и местной "фибринизадии" организма при воспалении и репарации оперативной раны.

2. При переходе внутрисосудистого свертывания крови в тромбоз в условиях активации Ж1 фактора ("красный", фибриновый тип тромбообразования)молекула фибрина стабилизируется избыточным количеством пептидных и водородных связей, рассчитанных на I моль фибрин-полимера, способность фибрина вступать в комплексо-образование с гепарином падает. При белом "тромбоцитарном" типе тромбоза имеет место активация адгезивно-агрегативных свойств тромбоцитов.

При смешанном типе тромбоза присутствуют механизмы "красного и "белого" типа тромбообразования.

3. Определение количественных и качественных нарушений в системе гемостаза с идентификацией типа тромботической реакцией в послеоперационном периоде, а также построение автоматизирование системы диагностики этих нарушений на ЭВМ позволяет разработать индивидуализированную программу мер профилактики тромбоза и снизить % тромботических осложнений в послеоперационвом периоде, включая группу гериатрических больных до 1,3-2$.

4. Классификационные основы лабораторной и клинической диагностики синдрома ДВС в типичной и в атипичной формах на основе программно-алгоритмического обеспечения у больных в послеоперационном периоде.

5. Ведущей причиной послеоперационных кровотечений являются коагулопатли, обусловленные снижением синтеза факторов свертывания крови в гепатоците при метаболических нарушениях, гипоксии и холе-мия (40-55$), а также варианты геморрагической манифестации синдрома ДВС (34,5$).

Синдром снижения факторов свертывания крови сочетается с извращением белковообразовательной функции печени и сопровождается снижением синтеза К-зависимого белка - протеина й, а также дефектами в процессе стабилизации фибриновой молекулы.

Надежным корректором снижения синтеза факторов свертывания крови в гепатоците выступают стероидные гормоны (преднизолон) в дозе 5-7 мг на I кг веса (до 1000мг).

При кровотечениях сложного генеза при хирургическом лечении обширного ангиоматоза й очаговых поражений печени на основе изучения особенностей гемостатической реакции организма в постэмболи-зационном периоде предложен метод эндоваскулярной окклюзии с использованием эмбологенного материала на гядрогелевой основе, позволяющий уменьшить объем интероперационной и послеоперационной кровоточивости в 2,5-3 раза.

Предлагается опыт работы по создают и внедрении в клиническую практику консультативно-диагностической системы для идентификации нарушений гемостаза в послеоперационном периоде, реализованный на ЭВ-ЗС-ЮЗЗ и персональных компьютерах, позволивших конкретизировать коррекцию выявленных изменений в системе гемостаза.

Объем и структура диссертации.

Вабота изложена настраницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, отражавшего формы нарушения , системы гемостаза в послеоперационном периоде и принципы коррекции методов исследования, примененных для диагностики нарушений снеге-

мы гемостаза в послеоперационном периоде, четырех глав собствен ных результатов исследования, заключения, выводов и практически рекомендаций.

Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, графиками,

рисунками. Литературный указатель содержит отечественных и I

иностранных источников.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Настоящее исследование обобщает опыт диагностики и коррекции процессов нарушений гемостаза в послеоперационном периоде з 1072 больных, лечившихся в Институте хирургии им.А.В.Вишневско! У этих больных были выполнены следующие типы операций:

1. Внесердечные межсосуднстые анастомозы - 77

2. Пластика аорты после устранения коарктации аорты 19

3. Радикальная коррекция тетрады Фалло 69 '4; Пластика ДМШ и ДПП 40

5. Митральная комиссуротомия - 91

6. Митрально-аортальная комиссуротомия 30

7. Коррекция приобретенных пороков сердца с протезированием клапанов сердца . ' 210

8. Интимтромбэктомия бедренно-подколенного сегмента

„ и подвздошно-бедренного сёшента 80

9. Ампутация бедра 7

Ю.Аорто-коронарное шунтирование II

П.Пульмонэхтомия, билобэктомия, лобэктомия и клиновидная резекция легкого 52

12 .Холецисгэктомия и дренирование протоков 98

13.Аппендэктомия 3

14.Операция панкреатодуоденальной зоны 49

15.Резекция желудка 8

16.Селективно-проксимальная ваготомия 10

17.Грыкесеченае с пластикой брюшной стенки 100

18.Р30 печеночной артерии,гемгепатоэктомия и резекция печени 38

Резекция аневризмы грудного и брюшного отдела 12 аорты и ее протезирования

|. Эндоваскулярная эмболизация и иссечение ангио-. матоза головы,шеи, таза и нияних конечностей 53

Резекция печени без РЭО печеночной артерии 12

Из них гериатрическая группа в возраоте от 60 до 89 лет »ставила 180 больных.

Гиперкоагуляционнне изменения системы гемостаза и тромботи-зскяе осложнения послеоперационного периода <3ьши изучены в дана-Есе у 679 больных с 1-3 по 15-21 день послеоперационного периода,.

Для выснения генеза развития гиперкоагуляционной реакции в зеле операционном периоде у 54 больных была изучена активность эказателей тканевого гемостаза грануляций раны. Для идентифика-т перехода внутрисосудистого свертывания крови в тромбоз при отнвации ХШ фактора били проведены специальные физико-химические ^следования оценки биомолекулярных изменений в процессе стабяли-ации фибриновой молекулы, а также изучены особенности проведения еакции поглощения радиоизотопного фибриногена меченного J 125.

Синдром ДВС был изучен у 164 больных. До 1983г. синдром ДВС ил изучен у 73 больных, перенесших коррекцию пороков сердца в словиях экстракорпорального кровообращения. В 1989-91гг. были зучены типичные и атипичные формы манифестации синдрома ДВС у I пациента с использованием программно-алгоритмического обеспе-' :ения. Причины повышенной кровоточивости в послеоперационном пе-иоде на основании гемостазиологического анализа были проанализи-юваны~у 188 больных за период 1966-1991гг.

Синдром снижения синтеза факторов свертывания крови в гепа-■оците и его варианты при гипоксии и холемии были изучены у 114 Зольных.

Гемостатическая реакция на продолжающееся кровотечение была изучена у 24 пациентов. Изменение показателей гемостаза в пост-эмболизационном периоде (механизм гемостатической реакции при эн-доваскулярной окклюзии при обширных ангиодисплазиях) былоизучено в динамике у 53 больных, а также в эксперименте (22 опытов на крс ликах).

Изменения показателей гемостаза до и после РЭО печеночной артерии при обширных гемангиомах печени были изучены у 38 пациентов.

Изучение физико-химических изменений системы гемостаза было проведено у 49 больных при возникновении тромботического процесс« в послеоперационном периоде, а также у группы больных со снижение активности ХШ фактора.

Для построения автоматизированной консультативной системы диагностики нарушений гемостаза у хирургических больных был использован ретроспективный анализ архивных коагулограым 752 больных, лечившихся в Институте хирургии им.А.В.Вишневского АМН СССР. Клиническая апробация системы проводилась в условиях хирурглческ( го стационара на 4000 больных из отделений института.

Методы исследования: " Биохимические методы исследования плазменного звена гемостаза проводили с помощью следующих методик:

а) фибринолитическая активность (эуглобулиновый метод Ко- • вальского, Копек, Нивяровского 1959г.);

б) уровень антшлазминов (метод Н.А.Шалко и Е.П.Иванова (1966-1969г.);

в) концентрация фибриногена (метод В.А.Белицера (1983) и Р.А.Рутбарг (1961);

г) активность ХШ фактора (метод $ в модификации В.П. Залуда 1965-67гг., метод Джофри);

д) тромбиновое время (метод З.Сирмаи 1957);

е) активность активированного частично громбопластинового времени (АЧГВ) (метод Л.39юсЬг,6. ^ Иа/Юрог1 Ш. ).

Протромбиновое время (метод ЯЗ. ОшьЖмк).

Уровень активности комплекса антитромбина Ш+ гепарин (метод Абельгардта).

При исследовании биохимических показателей системы гемостаза использовался коагулятор фирмы "

Кровь у больных и доноров брали натощак из локтевой вены самотеком в пластиковые стаканчики со стабилизатором - 3,8$, раствором цитрата натрия в соответствии 9:1. Затем после центрифугирования в течение 10 минут 3000 об/мин плазму отделяют от осадка.

Для определения активности факторов тканевого гемостаза депо; льзовалнсь биоитаты грануляционной раны с цитологической и гистологической верификацией фазы репаративного.процесса по методу В.Д .Скипетрова,1959).

Содержание антигена протеина С определяла методом энзимо-ивдуносорбентного анализа "£ Л "с использованием специфических антител к протеину 0 (реактивы фирмы^Берингер-Манхайм-Австрия). ^

Используемый в данном случае тип Е /I " основывается;

на принципе "сэндвича". '

Концентрация ВДФ определялась дамуннолошческш методом с реактивом фирмы и И/^ Жсмс

Подсчет числа тромбоцитов в плазме производили на электрон ном счетчике TOA (Япония), а тагосе в счетной камере Горяева.

Концентрацию тромб оцитов в цельной крови определяли методо A. $On¿ü (1912). Адгезивно-агрегативные свойства тромбоцитов изучали на агрегометрз К X[lf~¡~lt- (ГДР), адгезивную активност определяли методом К. ÍÓV¿dd¿rb (1968), агрегационную -методом №. пот. (1962) с регистрацией ж расшифровкой осно ньк показателей агрегатограммы.

В качестве индукторов агрегации использовали растворы адек зиндифосфата (АДФ) фирмы " 9~£и ¡(Q ' в конечных концентрациях 10"%, Ю_5М, Ю~7М, раствор адренолина 5-10"'', суспензию колле гена 100 мгн/мл фирмы " -¿¿CjfwCi'

Тромбоцитарную и бестромбоцитарную плазму получали последс вательным центрифугированием крови при скорости соответственно, 500 и 3000 об/мин. Агрегацию тромбоцитов изучали в условиях отг даргизации образцов плазмы по числу тромбоцитов (200*10^ )í\

Для оценки функциональных свойств тромбоцитов на основанщ цитохимического анализа был применен витальный метод окраски препарата с использованием флюрохрома акридин оранж (АО) в услс виях люминесцентной микроскопии. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с применением критерия Стыоденс

2. Физико-химические методы исследования биомолекулярных нарушений системы гемостаза и фибринолиза проводили на основе . использования метода- микрокалориметрии и спектрофотометрии, ра: работанный И.А.Розенфельдом'в 1974г. под руководством член-кор; Академии наук СССР, проф. Я.А.Пирузяна.

- 15 -

Метод микрокалоркметрии основан но изучении показателей реакции свертывания крови и фибринолиза по регистрации теплового эффекта, сопровождающегося образованием и расщеплением пептидных и ноковалентных связей.

Методммикрокалоримотрик проводилооь исследование процессов свертывания и фибринолиза на чистых препаратах и в плазме крови донора. Для оценки термограммы были предложены строго количественные энергетические параметры, которые замерялись на донорской крови

Метод микрокалориметрии и спектрофотометрии были использованы для исследования физико-химических механизмов реакций комплексо--образования фибриногена и гепарина (КФГ) в норме и при патологии. На оснований предложенного энергетического геста, включащего замер волотины тепла при микрокалориметрии (А.Н.Клоймопов, М.А. Роэенфельд, Л.А.Пирузян, М.И.Титова, Д.Л.Шимкевич, 1978) был

изучен механизм действия фактора ИИ на структуру фибрина в норме

<

и при патологии.

Эксперимента проводились на бостромбоцитарной плазме, полученной из крови, стабилизированной 3,85? цитратом'натрия в соотношении 1:9.

Микрокалориметрические исследования были выполнены на мяк-рокалориметре типа " Шведской фирмы ЛКБ.

Физико-химические оценки вктивности системы гемостаза, фиб-рянолиза, образования КФГ и активности ХШ фактора сопоставлялись о биохимическими исследованиями системы гемостаза.

3. Методы современной информатики и многомерного статистического анализа данных о использованием кластер анализа.

4. Морфологические метода оценки структурных особенностей тромбоза и микроциркуляторных блоков в капиллярах паренхиматозных органов при синдроме ДВС.

Кусочки сосудов заливали в целлулоид и парафин. Срезы толщиной 7-10 мкы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофукся-ном по Ван-Гизону, фукселином по методу Бейгерта. Препараты на выявление фибрина дополнительно окрашивали по Граму-ВейРерту и толуидиновым синим.

■ С целью цитологического анализа отпечатки удаленных участков сосудов окрашивали по Лешману. v

5. Биохимические методы изучения белковообразовательной и пигментной функции печени. Оценка белковообразовательной функции печени изучалась на - шовании анализа гепатоспецифичес-кого фермента псевдохолинэстеразы (метод ^ ^¿nctfit/ У 1958)утистидазы (метод В.А.Буробина и Р.М.Короткиной,1984). Пигментновыделительная функция печени определялась по учету уровня прямого билирубина по методу НЛТ. ГПое&п/. £м&//?Щ

Гиперкоагулядионные изменения системы гемостаза и

тромботические осложнения послеоперационного периода

Наиболее изученными и частыми осложнениями послеоперационного периода являются тромботические осложнения.

Так, по данным Савельева B.C. с соавт. (1979,1985), Кузина М.Ио и соавт. (1985), Павловского Д.П. (1983) и Бычкова Ц.К (1985) послеоперационный тромбоз глубоких вен отмечается у 25-40$ больных старше 40 Дет при длительности хирургического вмешательства более I часа.

• - 17 -

До настоящего времени остается верной триада Р.Вирхова, бъяснявшая патогенез тромбообразования следующими факторами: арушениями гемодинамики, дистрофическими процессами в стенке осуда и изменениями физико-химических свойств крови.

Для изучения закономерностей гиперкоагуляционных изменений ; послеоперационном периоде система гемостаза по принятой в Инс-итуте методологии была изучена у 679 больных в динамике с 1-3 га 15-21 день послеоперационного периода.

Эти исследования показали, что у разных групп хирургических ¡ольннх - кардиохярургических больных {И=286), ангиохирургичес-сих больных (tL =87), у больных после операций на легком (^ =50) X такие у всех групп больных после операций на органах бршной голости ( УЬ =256) развивается гиперкоагуляция с 1-3 дня по 15-21 день за счет снижения уровня фибринолиза от 233,9+6,1 1лин до 120±15 мин при норме 212+17 мин, повышения количества фибриногена эт 3,97tO,I9 г/л до 8,П±2,7 г/л при норле 2,42±0,27 г/л при дефиците антикоагулянтного потенциала (уровень АШ снижался от 72,9$ до 52,3±7,9$ при норле 95±3,5$), что отражает развитие хронометрической формы гиперкоагуляции при "фибринизации" организма в условиях репарации раны, изученной на тканевом уровне.

Выявление вероятности внугрдсосудистого тромбообразования по данным биохимического анализа стало более результативным и достоверным после введения в практику тестов, позволяющих оценивать качественные свойства формирующегося сгустка - структурную форму гиперкоагуляции и идентифицировать на лабораторной основе - "красный", фибриновый тип тромбоза, "белый" тромбоцитарный тромбоз и смешанный тип тромбо отческой реакции.

- 18 -

Для этого ценнш является определение активности фактора ИИ и его изоферментов, числа пептидных и водородных связей,

обуславливающих прочность ¡.ябрияовой молекулу и ее устойчивость

к действию протеолитических ферментов, определенна уровня акти-

тромйина И, протеина С, фибрин-цономеров, а такав учет адгезивно-

агрегативких свойств тромбоцитов.

Бра красном "фибриновом" типе тромботаческой реакции характерным является активация ХШ фактора. Сгусток фибрина при активации ХЩ>. до 112il0tupn норме 62*3 с. стабилизируется избыточным количеством пептидных и водородных связей.

Число водородщд связей на моль фибриногвна возрастает до 350 /норма 180/, а число пептидных связей на моль фибриногена составляет 180 /норма 120/.

Способность фибриногена вступать в комдлексообразование о гепарином снижается до 14,2±1,21 С/ при норма 39,8±3,32 $ /Р4 0,01/.

При "белом" тромбоцитарном типе тромЗоза имеет место активация адгеэавно-агрегатшзнкх свойств тромбоцитов. Число т^омбо-цитов возрастает до 510±iQ,3 /хЮ9 л/ при корма 253*8,7. Индекс адгезивности составил 3,7*0,9 при норме 1,0$±0,4 /?<( 0,01/.

Глубина максимальной агрегации тромбоцитов в % возрастала до 76,5^6,3^ при норма 50^1,2, а угол агрегапил увеличивался с 64±1 до 72±4»9 /Р<10,05/. Показатель лсманвс:, тромбоцитов /АО/ приобретал ярко-красное и оранжевое свечение, что позволило заключить, что повьшенав функциональной активности тромбоцитов связано с FKK кдетх*.

При смешанном типа тромбоза присутствуют оба механизма тромботической реакции /схема И/

И .а й и т и ф и к й и, и я

ТИПЯ ТРОИВ ОТ И Ч Б с к о й

Р ЕЯКф/Пч

Схс^а I.

* КРЯСНЫН \

I т'] п I-\ ТРОМБА /

МКТИВДЦ1М

Ж 9ЯЗЫ СВЕР'ГЫВШ-ЧЯ

крози

•Ш'РБГЯЦ.ИЯ ТРОМБОЦИТОВ НОРМЛГ.ЫМЛ ИДИ СНИЖЕНА

.ЯНТЙКОЯГУЛЛНТЫ . (ГЕПАРИН. ЯНТИКОЯПУЛЯ нты НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ ]

5ЕЛЫИ \

т и п

\ ТРОМБА

/

АКТИВАЦИЯ

й А ГЕЗИ5НО - я г Р Н г Л Т и 3 и о й яктивности тромбоцитов

ДЕЗДГРЕГАНТЫ. .ЯСПИРИН, КУРЯНТИЛ, Д ЕКСТРЯНЫ).

Пересмотр тактика ведения таких больных включил принцип раннего выявления трокбоопасных больных в дооперацаонном периоде /показатели коагуяограммы,. анамнез, клинические проявления тромбозов, состояние сердечно-сосудистой системы/, дооперадаонное проведена патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции гиперкоаг ляционного синдрома, выполнение оперативного вмешательства по по воду основного заболевания в период коагулологической ремиссии, и ранее назначение антитромботической теращш в сочетании с.мето дамп неспецифической профилактики тромбоза в послеоперационном периоде. Проведение этих принципов в клинике позволило снизить процент трокбоэмболитических осложнений в клинике за срок 19771980гг. с 5 °/1977/ до 0„7$ при одинаковом примерно числе аутопсн /113:147 соответственно/ М.й.Кузин, /1979/г ЮЛСузин с соавт. /1985/.

Особенп актуально ранее выявление и профилактика тромбота-ческих осложнений у гериатрических больных, т.к. среди причин ле тальности эти осложнения составляет 10-21$ и занимают 2-3 место после перитонита и сердечно-сосудистой недостаточности /М.И.Кузн с соавт., 1985;. П.К-Бычков,1985/.

Наиболее остро эта проблема стоит применительно х группе гериатрических больных, оперированных в условиях неотложной хирургической помощи без предварительной подготовки к операции, та: как частота послеоперационных тромбозов в данной группе достигав1 30-35$ /Д.П.Павловский,1983/. Изучение особенностей нарушений процессов гемостаза у больных с часто встречающейся хирургическо: патологией органов бршной полости в возрасте от 60 до 89 лет

Оь =180/ при сопоставлении с контрольной группой, куда вошли Зольные молодого возраста с аналогичными заболеваниями органов брюш той полости в форме холецистита, панкреатита, язвенной болезни и грет передней брюганой стенки, показало, что степень гиперкоагуляционных нарушений и степень риска тромбоопасности нарастает в гериатрической группе больных и особенно выражена при деструктивно-воспалительных заболеваниях панкреато-дуоденаяьной зоны, а также при ущемленных формах грыж.

Факторами, повышающими риск тромбоопасности у гериатрических больных, являются сопутствующие заболевание вен /хронический тромбофлебит и варикозное расширение еон/, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, осложненный сахарным д:шбетом и оетрением П-Ш ст., т.к. на этом фоне имела место тромбо<|Ялия, сочетавшаяся с активацией ХШ фактора от 90».4+2,2 до 103+11 С при норме 62+3 С при дефиците АШ до 60+12,Ъ% /норма 95+3/&/. Одновременно отмечается истощение резервного потенциала фибрянолиза /"жгутовая" проба была отрицательной/.

Изучение состояния тромбоцятарного компонента гемостаза выявило, что у всех больных на фоне активации факторов плазменного гемостаза имеется снижение количества тромбоцитов до 116+0,7x10^ при 9

норме 211+10 хЮ » сочетающееся с торможением центрального костномозгового мегакарицатопоеза. .

Б послеоперационном периоде развивается глубокая тромбофилия /Р</ 0,01/, которая особенно выражена с 1 дня п/о периода у группы больных», оперированных в порядке оказания экстренной хирургической помощи. У больных, оперированных в плановом порядке, тромбофилия развивается только I 3-5 дню и сохраняется в течение 15-21 дня

Таблица Н 1

Изменения показателей коагулограмм у гериатрических больных в до- и послеоперационном периоде, оперированных в плановом (п=145| и в экстренном (п^о) порядке

Показатели коагулограмм Норма Контрольная группа (П-76.) Исходные показатели (плановые) Послеоперационный период

1-3 день 5-3 день 10-14 лень

плановые экстрен. плановне экстрен. плановые экстрен.

' 1 О 3 4 с ^ б 7 3 д

Фибринолити-ческая активность (мин) ,212+17 '233+6.1 Р2^ 5,05 293+6,45 Р3< 0,01 356+15.4 Р4< 0,01 334+9.5 Р5<"0,03 367,6+17,4 Р6^ 0,01 401.2+9.7 Р7< 0701 300+34 Р3<~0,01 300 ИЗ, 4 Р9<' "0, С1

Фибриноген (г/л) 2,72+0,2 2,84+0,11 Р2' 3,01 4.55+1,5 Р3< Г), 01 5.44+0.41 Р4< 0,01 5.79+9.3 Р5< В,01 5,79+0,41 Р0< 0,01 6.17+0,3 Р7< 5,01 4.41+0,4 Р3< 0,01 4,32-10,24 Р9< Т),С5

Тромбиновое время (с) 29+5.5 24,5+0.69 Р2< 0.01 25,7+0.86 РЗ*. 0,05 23.0^13.93 Р4-' 0,05 20,010,9 Ро^ 0,01 19.06+1.07 РЕ« 0,01 19,9+0,93 Р7* 0,01 20+1.8 РЗ-. 0,05 23.3+1 Л Р9< 0, Г,

Свободный гепарин (с) 12+0,6 13,5+0,67 Р2< 0,05 19.24+1.6 Р3< 0701 15.611.77 Р4. 0,05 9.710,39 Р5< 0,01 3±0,36 И.< 0.01 9,7+0.3 Р7' ~0,01 13 25+1 4 РЗ-' О"05 14.5+1.2 Р3< п .. .. _

Активность ХШф. (с) 62+3,0 ег,5±5.Р ?г< 0,05 71.313.3 Р3< 0,05 90,4+2,2 Р4< 0,01 93.7+4.9 Р5.; 0,01 92.17+4.47 Р5. 0,01 85,04-13.2 Р7- 0,01 73,13+6.6 Р3<' 0~. 05

Протромби-новый , индекс (20 90+10 1 " ■ 70.07+13 У2< 0?01 73.02+1.5 Р3< 0,05 79,26*3.7 Р4< 0,05 57.4+1.5 Р5< 0,05 »"'•О оо ?5<' б76г" 69. 411-19 Р7; 0,05 72.3-14.9 РЗ-' 0,05 70+2.5 Р9~ 0.С5

и.

Примечание: Р2 рассчитано между 2 и 1, РЗ рассчитано игхщу 3 и 2, Р4 рассчитано кэкду 4 я 3, Р5 . рассчитано медцу 5 и 4, Рб рассчитано нету б и А, Р7 рассчитано мгжду 7 и 4, Р8 рассчитано между 3 и 4, Р9 рассчитано между 9 и 5.

0,01/. Эти особенности нарушений системы гемостаза у гериат-зических больных б до- и послеоперационном периоде необходимо считывать при проведении программ профилактических мероприятий, !аправленных на предупрездение тромбозов, а также при определении ракторов повяленного риска тромбоопасности. /табл. Ж/.

Факторы риска тромбообразования:

1. Наличие варикозно-расширенных вен конечностей.

2. Нарушение в системе гемокоагуляции /снижение фибриноли-гической активности, повишениэ концентрации фибриногена, актив-гости ХШ ф., снижение уровня антитромбина Щ и гепарина, сокращена тромбинового времени, повышение адгезивно-агрегативных свойств громбоцитов/.

3. Нарушение липидного и углеводного обмена - охирение 1-Ш. степени.

4. Злокачественные новообразования и. сахарный диабет. '

5. Прием гормональных препаратов.

6. Возраст больного.

7. Мерцательная аритмия и сердечно-сосудистая недостаточности

Для гериатрических групп больных, оперированных в порядке

экстренной хирургической помощи, у которых тромбофилия развивает-зя с 1 дня послеоперационного периода, а также у больных с выявлен шми факторами "риска" тромбооцасноста оправданной и патогвнеткчес и обоснованной является следующая схема профилактики тромбообразования, которая предупреждает образование "красного" фибринового рромба и смешанного типа тромба:

- введение гепарина в доза 2500 ед„ 4 раза в сутки подкоало з течение 8-12 дней послеоперационного периода с учетом уровня 1КТ явности Шъ

- инъекции никотиновой кислоты по 2,0 мл 1% раствора внут1 мшачно в течение 10-15 днзй, позволяющие активизировать резерг ный фибринолиз и сникать активность ХШ фактора;

- введение декстранов, в основном низкомолекулярных по 40С ыл внутривенно во время операции и в первые двое суток после операции;

- бинтование штанах конечностей эластичным бинташ;

- ранняя активация больного в постели;

- дыхательная гимнастика.

У всех больных с протезированием клапанного аппарата сердца, начиная с 2-3 дня после операции, назначают антикоагуля ты непрямого действия (пелентан, неодикумарин или фенилин), под дервдвая индекс протромбина в пределах 30-40$. Однако длительно применение ангикоагулянтов непрямого действия (антивитаминов К) может вызвать нарушение синтеза К-зависимого антикоагулянта про теина С и стать причиной поздних тромботических осложнений при снижении индекса протромбина до терапевтического уровня.

При профилактике белого, тромбоцитарного тромба оправдано применение низко- и среднемолекулярных декстранов (реполиглюкин создание в раннем послеоперационном периоде статуса управляемой умеренной гемодиляции и применение "малых" доз аспирина (0,1-0, в день) в течение 10 дней, позволяющих изолированно угнетать то ко циклооксигеназу тромбоцитов, не воздействуя на антитромбоген свойства станки сосуда, одновременно нормализуя адгезивно-агрег тивную активность тромбоцитов.

У гериатрических групп больных после 70 лет дезагреганты п казано применять с препаратами, улучшающими костно-мозговое кро творение во избежание развития патологически низкой тромбоцитоп ния в условиях измененного центрального костно-мозгового троыбо цдтопооза.

- 25 -

Система профилактических мероприятий по предупреждению юслеоперациошшх тромбозов может ллоть два пути реализации.

Первый путь связан с осуществлением полного диагностичес-гого комплекса по борьба с тромбозами всем оперированным больным з сроки 1-3 по 15-21 день послеоперационного периода, когда име-зтся депрессия системы фибринолиза и активация гемостатического готенвдала в форме "фибрмнизации" организма.

Второй путь включает проведение профилактических мероприятий по следующей схеме: определение факторов риска, проведение ^специфических мероприятий по быстрому восстановлению гемодинамики в сосудах нижних конечностей и малого таза у всех групп перированных больных и выполнение по показаниям специфической профилактики тромбоза.

Индивидуальный, патогенетически обоснованный комплекс антн-громботической коррекции, включавший моры специфической и неспецифической профилактики тромбообразования, проводимый с учетом конкретного типа изменения в системе гемостаза, выявленного с помощью консультационной системы "Коагулограмма", позволил индивидуализировать программу лечебных мероприятий на основе выявленной совокупности изменений и снизить % послеоперационных тром-ботических осложнений, включая группу гериатрических больных, до 1,2% (Д.Ф.Благовидов с соавт.,1986).

Проявлении синдрома ЛВС в послеоперационном лощоле.

Усложнение типов и объема оперативных вмешательств при приобретенных и врожденных пороках сердца в условиях длительного искусственного хсрозообращения, протезирование магистральных сосудов, включая зону сонных артерий, дуги аорты и ее грудного отдела у больных с атеросклерозом, неспецифическим аортоартерютом я аневризмами, выполнение реконструктивных операций на органах

брюшой полости, а также разработка оперативных вмешательств на печени в форме гемгепатэктомии изменило структуру острых послеоперационных осложнений за последние годы.

Ведущее место стали занимать острые нарушения в системе гемостаза, обусловленные повреждением гепатоцита и коагулопатии, вызванные усилением внутрисосудистого свертывания крови на уровне капилляра (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - синдром ДВС), отражающие тяжелые исходные функционально-морфологические изменения сердечно-сосудистой системы, печени и почек у этих категорий больных. Данные типы осложнений развиваются у больных в первые трое суток после операции, но в ряде случаев могут наблюдаться в более поздний срок послеоперационного периода яри терминальных состояниях у больного.

Работы , ХсИсА,#£¡(/1972,1974) определили

значимость синдрома ДВС в патогенезе развития шока, сепсиса, опухолевого процесса, синдрома гомологичной крови и хронической почечной недостаточности, Однако клиническая лабораторная манифеста ция синдрома ДВС, как острого нарушения системы гемостаза, была мало известна в клинике послеоперационных осложнений и требовала своей разработки. Первоначально лабораторная и клиническая манифестация синдрома ДВС была наш изучена у 73 больных из 734 больных-, перенесших операции коррекции пороков сердца в условиях ИК в период 1979-1983гг. .

Синдром ДВС составил 40,1$ среди острых осложнений системы гемостаза и 10,1$ к числу операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения.'58 больных страдали приобретенными пороками сердца и им были выполнены следующие типы оперативных вмешательств в условиях искусственного кровообращения - протезирова-

нио митрального клапана (28), протезирование митрального и аортального клапана (21), протезирование митрального аортального клапана и анулолластяка трияуспвдального клапана (9).

У 15 больных имелись врожденные пороки сердца - тетрада Фалло - 12, даш - 3.

У 22 больных операции бшщ повторными. У данной группы больных, по данным коагулологического анализа, синдром ДВС был диагностирован в стадии коагулопатии потребления в первые два часа после завершения операций в условиях экстракорпорального кровообращения. У 75,95? (у 55 больных из 73 больных) клинически синдром ДВС проявился шкроциркуляторными нарушениями. У 24,(18 больных из 73 больных) синдром ДВС клинически протекал с геморрагической манифестацией. Клинически геморрагическая форма проявления синдрома ДВС всегда совпадает по времени с проявления;«! нарушений в системе гемостаза, диагностирующих развернутую форму коагулопатии потребления. При шпфоциркуляторной форме манифестации синдрома ДВС клиническая картина этих нарушений (почечная недостаточность, почечно-печеночная недостаточность, отек мозга, острая респираторная недостаточность) отстают по времени от коагулологи-ческого диагноза синдрома ДВС на 10-12 часов. Микрогщркуляторная форма синдрома ДВС имела следущие формы проявления: печеночно-почечная и почечная недостаточность - 43,5$ (32 больных); острая респираторная недостаточность -8,2% (6 больных); отек мозга -17,2% (12 больных); полиорганная недостаточность - 6,5% (5 больных) . (схема г/1)

Убедительно диагноз синдрома ДВС может быть поставлен только на основании лабораторных исследований.

(СХЕМА №)

п;:

и-векком кос

•збшшеяк::

Б-10К£Д2. !

максофагальной! системы

I

Падение

клиренса

тромбина

-г

КрСЕотеченке

24,52

т*

i тро.'.'.ооцлтэе

Вне ес £ о хде кие медиаторов

Еагсдилятацня I

перзичная ! сердечно- ! сосудистая | недсстато-! ЧКОСТ£- I

! ГПГТЗТОНЯЯ I_,_

Не 3 ИЕН геггганйгацкя при н:-:з:-:см АД

гь:падеккэ

1!ЖГ

дароциркудяторные нарушения

75,4?»

Бэлиор-гэнная недостаточное т:

Для развернутой гемоста зкологяче ской картины синдрома ДВС обязательным признаком является одномоментное потребление фибриногена, плазменных факторов свертывания крови и тромбоцитов при вторичной активации фибринолиза в условиях дефицита антикоагу-лянтного потенциала, в условиях активации тканевого тромбоплас-тинообразования с продукцией ПДФ и РШ1.

По учету данных показателей коагулограмглы не удается прогнозировать клинический тип манифестации синдрома ДВС, однако лабораторные изменения в системе гемостаза позволяют диагностировать признаки развития синдрома ДЗС до появления первых клинических симптомов, что особенно вакно при идентификации микроциркулятор-ной формы синдрома ДВС. При уровне снижения тромбоцитов ниже 90 (хЮ^л) геморрагический синдром имеет выраженную клиническую манифестацию (табл. 2).

Клинически почечная и печеночно-почечная недостаточность выявилась к концу первых суток послеоперационного периода и характеризовалась олигурией, анурией с прогрессирующим нарастанием остаточного азота, креатинина, мочевины, увеличением печени, кол-тухой с высокими цифрами билирубина.

В тергдинальном периоде печеночная недостаточность осложняется геморрагическим диатезом сложного генеза - сочетанием явлений. холемического кровотечения, повышенной сосудистой проницаемости и коагулогических признаков синдрома ДВС.

В этих вариантах кровоточивость может возникнуть вне зоны оперативного вмешательства. Острая респираторная недостаточность "шоковое" легкое, "дистресс синдром" также может выявляться в I сутки после операции и характеризуется резким снижением Р02 на' фоне искусственной вентиляции легкого.

Отек мозга выявляется в первые часы послеоперационного периода. Отек мозга выражается в нарушении сознания, длительном отсутствии самостоятельного дыхания, периодах психомоторного возбуждения и ликворной гипертензии. В ликворе присутствует кровь при кровоизлияниях в мозг.

Летальность при синдроме ДВС в послеоперационном периоде в 1979-1983гг. составляла 46,5$ (умерло 34 из 73 больных).

У 23 больных синдром ДВС был ведущей причиной смерти больного, у 7 болышх сопровождал течение терминальной фазы сердечнососудистой недостаточности.

Морфологические изменения при синдроме ДВС зависят от жизни 'больного в послеоперационном периоде и характера изменений в системе гемостаза в последние дни жизни больного. Исход зависит от степени поражения паренхиматозных органов, длительности гипотонии, а также выраженности коагулологических сдвигов.

Использование программно-алгоритмического обеспечения в гемостазиологической диагностике позволило нам идентифицировать атипичные варианты течения синдрома ДВС в послеоперационном перио де и расширило наш лабораторные возможности в диагностике этой формы коагулопатий. При атипичных формах проявления синдрома ДВС гемос тавтологические признаки присутствуют в неполном наборе или синдром потребления плазменных факторов свертывания ж тромбоцитов выявляется в процессе динамического наблюдения за типом изменения показателей коагулограшы. /схема ИЗ/.

Неполная форт синдрома ДВС характеризуется в отличие от полной развернутой формы синдрома ДВС изолированным потреблением факторов свертывания и фибриногена при сохранной функции тромб о-цитарного звена гемостаза или изолированным потреблением тромбо-

ювс

Схема й 3.

Покязяте/ж

ГЕМОСТЯЗЯ

Фибриноген Р К Ф М

П <0 Ф

I

Тромбиновое

ВРЕМЯ

Тромбоциты

При . ЭВМ -

-диагностике

+

шш

~ТГ1

Варианты синдрома ОВС во Г'уязе

1Н ~

ПОЛНАЯ ФОРМА

СЕЗ

зен.

НЕ ЛОЛ ИДЯ ФОР мя

ГЕ

+ а

+

ЗЕ]

+

ГчП

Ж3 СЕ

ПЕРЕХОДНАЯ

ФОРМА

+

У

СОЧЕТАНИЙ. ФОРМД

ч-

+

+

+ ( ПОВЫШЕНИЕ)

- (снижение) М I норма ) )

- 32 -

дитов при сохранности факторов плазменного звена гемостаза.

Для переходных форм сиццрома ДВС, развивающегося на фоне тромбофшши, характерно потребление фибриногена или тромбоцитов при торможении фибринолиза, дефиците аятикоагулянтного потенциала и активации тромбообразования.

При идентификации переходных форм от тромбо§илии к синдрому ДВС цринципиаг ное значение имеет оценка данных сравнительного анализа уровня фибриногена и тромбоцитов в условиях динамического наблюдения.

Неполная переходная форма синдрома ДВС в клинике проявляется микроциркуляторной манифестацией или тромбогеморрагическим синдромом.

Полная, развернутая форма синдрома ДВС может сочетаться с гипоксическима нарушениями гепатоцкта при снижении РО2 нижа 60, а в клинике проявляться инкурабельными кровотечениями или сопровождать клинику острой респираторной недостаточности.

Использование программно-алгоритмического обеспечения при диагностике типичных и атипичных вариантов синдрома ДВС у 91 больного в послеоперационном периоде позволило улучшить раннюю диагностику этой формы коагулопатий в последний период (19891991), т.к. атипичные формы течения синдрома составляют 45-53$ наблюдений.

На основании программно-алгоритмического анализа удалось выделить основные типы оперативного вмешательства, обусловленного развитием синдрома ДВС в послеоперационном периоде за 1989-1991гв.

Анализ этих данных показал,что у 79$ (72 больных из 91) синдром ДВС развился после оперативных вмешательств на сердце, выполненных в условиях Ж.

- 33 -

У 21% больных (19 больных из 91) синдром ДВС развился после реконструктивных оперативных вмешательств на аорте, печени, желудке и поджелудочной келезо и легких, сопровождавшихся объемной oneps тивной кровопотерис'й

Птеркоагуляцяонный генез этих ослотвтй, установленный при изучении клиники синдрома, данных нарушений в системе гемостаза и морфологического анализа (некрозы, эритроцитарные стазы, лейкоцитарные и фибриновые тромбы в капиллярах легкого, печени и почек) определили пути разработки патологически обоснованных схем анти-тромботической профилактики и коррекции этих нарушений с инденти-фикацией пусковых механизмов, формирующих генез описанного осложнения, что нашло отражение в составленной наш схеме №2 "Патогенез синдрома ДВС при искусственном кровообращении".

Ведущим фактором формирования ДВС при операции на сердце в условиях экстракорпорального кровообращения остается быстрое поступление в 1фовоток тромбина и тромбопластиновых агентов на фоне снижения функции РЭС, однако специфика экстракорпорального кровообращения имеет свод отличительные пути запуска-этого процесса, к которым относится сердечно-сосудистая слабость, традаа крови в аппарате Ж, с повышением уровня гемолиза от 55 до 130 мг$ -150 мг$ и неадекватная гепаринизация крови в период экстракорпорального кровообращения пря исходном сяияения уровня АШ ниже 60%. (схема $2).

Исходя из патогенеза синдрома ДВС, в коррегиругацую терапию следует включить применение ингибиторов ферментов, антикоагулянт-ныа препараты, заместительную терапию и гемостатические препараты воздействующие на активность плазменного ж трсмбоцитарного гемоста: за. При этом необходимо учитывать стадию синдрома ДВС и ферму его клинической и лабораторной манифестации.

-34В первой фазе синдрома и в переходных фазах общеприснана необходимость проведения гепаринотерапии в дозах, зависящих от степени развития процесса, реакции организма на гепарин и эффективности других противошоковых мероприятий. Кроме того, назначают активаторы фибринолиза,дезагрегангы (далиридамол, аспирин), декстраны (400-500мл внутривенно).

Об эффективности терапии свидетельствуют обычно лабораторные признаки прв1фащения потребления факторов свертывания щзови и тромбоцитов и клиническое улучшение больного. Введение гепарина показано и во второй фазе синдрома (микроциркуляторная манифестация) , если нет выраженных признаков кровоточивости. Гепарда вводится в "малых" дозах капельно. При повышении общего лротео-лиза и фибринолнза более чем в 2 раза показано введение ингибиторов протеаз животного происхождения, а такие введение плазмы крови, При высоком уровне гемолиза (более 50 мгЯ осуществляется форсированный диурез с ощелачиванием организма (М.А.Авруцкий, М.И.Титова, 1983) и введение препаратов серотонина (А.П.Семонен-ков,1992).

При геморрагической манифестации назначают преднизолон 5-15 мг (до 1000мг), дищшон (1000мг) в сочетании о декстранаш и заместительной терапией.

Снижение числа тромбоцитов нзше 75-80х109 л нужно коррещро-вать введением тромбоцитарной массы. Об эффективности лечения в этой фазе синдрома свидетельствует клинические признаки выхода больного из состояния длительной гипотонии, прекращение кровотечений, а со стороны лабораторных показателей - активация прокоа-гулянтного звена и торможение фдбршшлиза.

Применение программно-алгоритмического обеспечения и совершенствование методов лабораторного анализа для диагностики синдрома ДВС в раннем послеоперационном периоде в типичной и атипичной форме (неполные, переходные и сочетаннне формы синдрома ДВС), определение ведущих факторов запуска синдрома ДВС, а также разработка патогенетически обоснованных схем коррекции этих нарушений позволил снизить к 1991 году этот тип коагулопатяй в 2 раза.

Цослеоперацкомке кровотечения.

Разработка принципиальных позиций консервативной остановки послеоперационных кровотечений в условиях лабораторного обеспечения на основе применения ингябитордой терапии, методик адекватной нейтрализации гепарина лротаминсульфатом и обоснований к клинического использованию гемостатика широкого спектра действия - дицинона позволили решить проблему послеоперационной кровоточивости, обусловленной активацией фибринолиза и экзогенной гипер-гепаринемией при некорректной нейтрализации 'гепарина протамян-сульфатом, различных форм тромбоцитопатий. Эти типы послеоперационной гфовогочивостя удалось снизить с 70-60$ (1965, 1966,1972) до 40% (1975-1977), 10,2% (1977-1980) И 6,5$ (1991).

Ведущей причиной послеоперационных кровотечений остаются коагулопатии, обусловленные снижением синтеза факторов свертывания в гепатоците при метаболических нарушениях, гипоксии и холе-шш (40-55$), а также варианты геморрагической манифестации синдрома ДВС (34,5$), которые подробно были представлены выше.

Кровотечения, вызванные повреждением гепагоцита, имеют характерные клинико-лабораторные признаки: кровоточит операционная рана л сгустки фибрина образуются неполноценными и слабострухтур-ными, т.к. процесс формирования фибринового волокна из-за патоло-

отческого снижения активности фактора ХШ (ниже 15$ или 20 сек) прерывается на стадии полимеризации, которая также оказывается редуцированной всвязи с резким уменьшением образования прочных ковалентных связей.

Кровоточивость данного типа сочетается с нарушением сосудис-, той проницаемости и снижением агрегативной активности тромбоцитов. Глубина максимальной агрогации тромбоцитов составляет 22+1,6 при норме 50+1,2 (Р^ 0,01). Угол агрегации равен 33+2,5 при норме 64,1.

По-видимому, снижение агрегативной активности тромбоцитов при этой форме коагулопатии обусловлено патологическим снижением активности ХШ ф.

Развитию кровотечений этого типа предшествуют эпизода артериальной гипотонии, нарушения регионального кровотока.

Повышение уровня эндогенного гепарина является одним из характерных признаков, отражающих последствия циркуляторной гипоксии печени. Синдром снижения синтеза факторов свертывания крови сочетается с извращением белковообразной функции печени, изученной с помощью органо-специфических ферментов печени-гистидазы и псевдохолинэстеразы. Уровень гистидазы возрастал до I,08+0,13 - 1,Х6±0,3 (Р < 0,01), а уровень псевдохолинэстеразы снижался от 2471,7+61,5 до 1614^67,44 мояь/л при 2000-3000 моль/л. Отмечалось снижение синтеза К-зависимого белка протеин С (уровень протеина С снижался до 55,2+2, Ш^/щж норме Ш>~140$).

Поиск препаратов,' способствующих наиболее быстрому восстановлению процессов нарушенного метаболизма печеночной клетки, показал, что таит свойствами обладают стероидные гормоны - цредни-золон и его аналоги. Применение стероидных гормонов у больных с •

Таблица 3.

Показатели гемостаза до и после применения стероидных гормонов при кровотечениях, вызванных повреждением гепатоцита.

Показатели Доноры Л» 20 До лечения: п =.53 После лечения п = 53

Фибриноллиз, мин 212+1,7 109±22,4Х 160±17,3ХХ

Фибриноген, г/л 2,3±0,2 1,3±0,14х гдз^о.гг**

Гепарин, с. 12±0,6 28±4,2Х 13,7+2,З**

Тромбиновое время, С 29±1,5 5118,3х 27±3,1хх

Фактор ХШ, с 62±ЗД п+г.з*

Протромбин,ИНД. % 90±6,2 53+3,5х 59+3,1

Фибрин-мономер,Г/л 2,8+0,4 6,9+0,3х 6,5+0,2

х - значения достоверны по отношению к донорам хх - значения достоверны по отношению к показателя?,? до лечения

острыми послеоперационными кровотечениями, вызванными дисфункцией гепатоцита,¿ы£ло одномоментным или дробным (из расчета 5-7-10.мг преднизолона на I кг массы тела) на фоне общей гемостатической терапии до получения клинического и лабораторного эффекта. Указанная доза преднизолона способна быстро нормализовать активность факторов свертывания крови (особенно |ьХШ) и снизить уровень эндогенного гепарина за счет восстановления процессов нарушенного его метаболизма в гепатоците.

•• Летальность при этой форме кровотечений составляет 8,85?. Причиной смерти больных была острая сердечная недостаточность и прогрессирующая в послеоперационном периоде печеночная недостаточность.

При холемических кровотечениях основное значение имеет выполнение декомпрессии желчных путей (лапароскопическая цистосто-мия), одновременно назначаются викасол и липотропные препараты.

При анализе причин повышенной послеоперационной кровоточивости специально был изучен вопрос, освещающий реакцию системы гемостаза на продолжающееся кровотечение.

Клинико-сопоставительный анализ изменения системы гемостаза в послеоперационном периоде, выявленный на высоте кровотечения у 24 пациентов после оперативной коррекции врожденных пороков сердца с результатами 28 диахчостических реторокотомий показал, что ведущей причиной продолжающегося кровотечения у 17 больных (75? было сочетание неполноценно выполненного гемостаза в зоне сосудов среднего и мелкого, калибра с коагулопатическими нарушениями в форме геморрагической манифестации синдрома ДВС и синдрома снижения синтеза факторов ввертывания крови в гепатоците в условиях гипоксии.

У £;v (7 баяьаш;) ур-гспчсП •.фохюточркцц

•Л'лл пстпяш.'с гсгфлжишсктго псточнид-д кровотечения - тгророзчва-лигатур после пластик" дсфягга глг;сг.елудоч-

■:с;-.о1 перегородки (2), дроготечоняя из рясаиропных ме.-хреборяцх ■píopr.ii ;ip;i радикально;! коррекция тетради Оалдо (I) л прорссшь швов сосудистого анастомоза з условиях измененной телодопамя-'С1 В ЕОСЛООВОраЦИОНЕШ ДОрИОДО (4) .

Наличке пстяиицх хирургически источшкоз ирозотечшпя со-^егоотс^пшорзоагулщкешой реакцией системой гемостаза.

Отсутствие клшпггсского орфекта о? кояссргатявш-х мор борь-бтг с повкпешюЯ кровоточивостью вря синдроме еншеепия синтеза .^авторов ссорияхшия крови или при яялреог потребления факторов сиертцвания и тромбоцитов при ДВС-сшщроме определяв? позпцш акгваиоЦ хирургической остановки кровотечения. Эффективно вшол-п^йная хирургическая остановка кроготошшя нупируот нарушения системы гемостаза, но требует проведения последующего лабораторного контроля.

Представленное данные позволяют считать, что лабораторная диагностика и коррекция нарушений системы гемостаза, у послеоперационных большее в хирургической клиника, наша свое разрешение через совершенствование форм лабораторной диагностики с привлечением знаний экспертных систем л современных форм реанимационного обеспечения.

Эндоваскуляркая окклюзия,, дик гретой остановки к шздгсутгредде-

ния кровотечений сложного генеза.

Представленные консервативные основы коррекции повышенной кровоточивости у хирургических больных не могли решить проблему кровотечений сложного генеза при ангиодисплазиях л гемангиомах, где нарушения в снияении активности гемостаза сочетались с гяпер-

васкуляризацией тканой и повышением кровоснабжением через приводящий сооуд (В.Н.Дан,1989, Ю.Д.Волынский с соавт. ,1984). • Известно, что гипокоагуляция, свойствена . для больных с обширными гемангиомами от тромбообразования в условиях замедленного кровотока в гемангиоматозных полостях (Е.А.Хрущева и М.И.Титова, 1974). Гипоксагуляционная реакция в форме повышения уровня фиб-ринолиза до 1/5+10 мин при норме 212+17 мин,снижения уровня фибриногена до 1,82+0,15 г/л при норме 2,7+0,2 г/л и падение активности ХШ ф. до 42,4+6 с при норме 62+3 с особенно выражена при обширных гемангиомах и сохраняется в послеоперационном периоде в течение 6-8 дней, являясь непосредственной причиной тяжелых послеоперационных кровотечений, требующих повторных операций и гемостатической терапии (Н.И.Краковский, В.А.Таранович,197' Е.А.Хрущева и М.И.Титова,1974).

. Применение эндоваскулярной окклюзии расширило возможности оперативного лечения обширных гемангиом, так как обеспечивало выполнение его с минимальной кровопотерей. При изучении этого вопроса необходимо было осветить следующие аспекты этой проблемы

1. Установить влияние эндоваскулярной окклюзии на изменения системы гемостаза.

2. Рассмотреть возможности примене^здя метода эндоваскулярной окклюзии дня профилактики послеоперационных кровотечений.

3. Охарактеризовать возможные варианты течения гиперкоагуляцион-ной реакции организма и наметать их пути коррекции, так как экспериментальные данные показали, что на поверхности полимера, помещенного в сосуд, образуются тромботкческие массы. Эти показатели были изучены в динамике у больных при ангиодисплазиях таза, конечностей, туловища, лада и головы, а также при геман-

гиомах и очаговых поражениях печени. В качестве эмболизирующего материала применялся гидрогель и Я-контрастные емболы на гдцро-гелевой основе. Было установлено, что проведение эндоваскулярной окклюзии вызывает уже на I сутки развитие гиперкоагуляэдонной реакции, проявляющейся в снижении уровня фибринолиза до 279+22 . мин при норме 212±1? глин и дефицитом антикоагулянтиого потенциала за счет снижения активности Ш до 44,9±8,4$ при норме 95+13,5%. В ряде случаев имела место активация ХШ фактора.

Пусковым фактором в развитии татеркоагуляционной реакции в первые часы при эндоваскулярной окклюзии является повышение агрегативной активности тромбоцитов, вызванных выделением низкомолекулярных веществ из гидрогэля (О.С.Воронкова с соавт.,1981). При этом была найдена симбатная зависимость агрегационной и адгезивной активности тромбоцитов от количества сорбированного белка на основании изучения взаимодействия тромбоцитов, меченных радиоактивным &гидрогелями.

Наибольшая величина гяперкоагуляцяонной реакции достигается на 3 сутки постэмболизационного периода.

На 10 сутки отмечалась активация процессов фибринолиза и антикоагулянтиого потенциала. Уровень фибринолиза составлял 255±23,5 мин при норме 212+17 мин активность АШ составляла 72,8±П,1$ при норме 95+3,5$. Однако, активность ХШ ф. индикатора перехода процесса свертывания крови в тромбоз продолжала нарастать и составила 78±7,3 с при норме 62^3 с, что было обусловлено процессом организации введенного эыбологенного материала в просвет сосудов и реакцией стенки сосудов на эндоваскулярное вмешательство.

На 15 день постэмболизационного периода показатели систе-

ш гемостаза пряближаддсв к норме - уровень фгйрлнод-са состава; 225+17,4 »гак при норме 212±17#*аолач8ство фибриногена было равно 3,07+0,2 г/" ща норма 2,72^0,2 г/л, атагавность антзтромбина Ш /ЛС/ di^s 1«знг 87+S;Î при норке 95+3,5/'. При. нормализации фактороз плазменного г-ашосаза актизность ХЕ ф. оставалась повшкяоюй к составила 77,4+5,2 С при норке €2+3 С, что еще раз указывало на П0В1ЛЮ1Ш процессов стабядглзашш и организации фибряновой молекулы в зоне эглболизацм сосуда, пронсходвдего по типу формирования ,красного" тро>5ба, что согласовалось с даннк.и кордодогнчозхого анализа. Эта гаперкоагуляси-онная реатщпя сохраняется на вротякгнаа 10-15 дней. Развитие гшэркоагуляцноннон реакции позволяет использовать метод эвдоваскудярной окетнсзиз ддя кэррекцга нарушений тшо-коагуляцаонного порядка в системе гемостаза л zas профилактическую мэру предупреждения послеоперационных кровотечений пра обширных ангпоматозах конечностей таза, головы, а также пра лечении очаговых поражений печени. Однако возможность развития выраженной ггшо^ коагуляционкой реакции с генерализацией процесса тромбообразова-нпя требует постоянного контроля за системой гемостаза в постэ?,:с>о~ лизан,ионное периода для виявленая степени выраженности к определения типа этой реакции, а таим проведения ц назначения антатромба-тических препаратов.

Развитие выраженной гилзркоагуляционпой реакции сочетается со снижением объемной скорости кровотока з обширных каверяознше полостях в результате эмболкаации приводящих артерии.

?,!отод эндоваскулярной окклюзии оправдан и патогенетически обоснован, как подготовительный угол v оперативному в«зпатвль<ш.у в зона с гкперваскуяараьацией при гашкоагуяяционных состояниях.

-43' -

Метод зндовасхулчрноЯ: эмболазации для немедленной а элективной остановка кровотечения сложного генеза, особенно пра оперативных вмоиательстаах на печена а дяЦузгшх ангиодясялазаях в труднодоступных зонах таза а мочеполовой системы требует дольна?, ко Я разработка и изучения новых состав эмбояов на основе яоля-гияросилметакрилата с усилением их гемостатичесхах свойств за счет прявнвок биологически активных веществ, позволящих сочетать метод эндоваскулярной окклюзии сосудов с активным вмешательством и коррекцией нарушений в системе гемостаза при неотложном оказания хирургической а гэкостатичасхой помощи,

В настоящее время в экспериментальных условиях изучены свойства эмбологенного материала с повшюннкми гемостатическиыи свойствами, полученными за счет щшивка тромбина а дицляона на гидро-гелевую основу амбола.

В настоящее время имеются публикация, оплсывающае элективно проведенные эндоваскулярние окклюзии у 588 больных для остановки легочных кровотечений, леченая ангяодисплазий различной локализации, в той число печени, леченая гемобалий, аневризм внутренней подвздошной артерии, лечения ангиодисплазий у детей и коррекции кровотечений пра заболеваниях крови. Изучение особенностей гемостатической реакции в постзмболизациояном периоде позволили определить оптимальные срока оперативного вмешательства 3-5 день не позже 10 дня постэмболизадионного периода, и решить проблему гемостаза в хирургия обширного ангиоматоза и очагових поражений печена, уменьшив общую интероперадионну» кровопотерю в 2-3 раза /В. К Лак, 1989*, Б.А. Вишневский, 1990/.

- 44 -

Принцип построения ЭВМ - экспертно-консультативной системы

для диагностики нарушвятлй системы гемостаза

Классификация нарушений системы гемостаза в послеоперационном периоде была проведена с помощью работы автоматизированной эксперт ной системы "Коагулограыма".

В Институте хирургии им.А.В.Вашневского РАМН была создана пер вая отечественна экспертная система диагностики нарушений гемоста за у хирургических больных на основе методов многомерного анализа, данных, в частности, кластер-анализа /А.й.Курочшана и М-ЛЛ^това, 1985,1988, 1991/. Система "Коагулограмма" включает в себя полное описание всего многообразия гемостазаологических нарушений у хирургических больных и их клиническую интерпретацию.

В настоящее время архив содержит более 30 ООО исследований гемостаза.

Автоматизированная консультативно-диагностическая система "Коагулограмма" выделяет 46 сшщромов, которые описывают разные степени выраженности тромбофшши /8-19 синдром/, этиологические факторы, ведущие к тромбофшши /1-8 синдром/, склонности к тромбо-образованшо и тромботическае состояния /20-29/, варианты синдрома ДВС а переходные формы синдрома ДВС /30-28/, гилокбагуляциинные нарушения,-включая разные формы проявления дисфункции гепатоцита со снижением синтеза факторов свертывания /39-46/.

Программное обеспечение было реализовано на ЭВМ ЕС-1033 а персональных компьютерах типа ЮТ.. Комплекс программ состоит из 4 функционально но зависимых частей, а база знаний имеет модульную структуру и включает в себя:

1) базу знаний, описывающую первичные понятия (норму, ео верхние и нижние границы, небольшие, умеренные и резкие изменения) с их клинической интерпретацией;

2) базу знаний, описывающие интегральные признаки классификации, где представлены все варианты гиперкоагуляционных нарушений, варианты "синдрома ДВС, формы дисфункции гепатоцита и гипо-коагуляционные состояния;

3) базу данных, содержащую архивные данные (фамилия, номер истории болезни, дата исследования, клинический диагноз);

4) программы, обеспечивающие выдачу заключений на экран ЭВМ или на печатающее устройство в виде бланка.

Программа работает в интерактивном режиме и может быть использована, как консультационная система, построенная на диалоге с врачом (персональные компьютеры). Методология применения многомерного анализа данных позволила создать базу знаний, обобщающую как знания, полученные традиционным медицинским путем, так и новые знания, полученные в процессе создания экспертных систем.

ВЫВОДЫ:

I. Усиление внутрисосудастого свертывания крови у разных групп хирургических больных, наступающее на 1-3 день - 15-21 день послеоперационного периода за счет снижения уровня активности фибринолиза, повышения концентрации фибриногена при активации тромбинообразовакия на фоне дефицита антикоагулянтного потенциала, отражает процесс общей и местной "фибринизации" организма при воспалении и репарации операционной раны.

2. При переходе внутрисосудастого свертывания крови в тромбоз в условиях активации Ж фактора ("красный", фибриновый тип

тромбообразовакия) сгусток фибрина стабилизируется избыточным количеством пептида ьк и водородных связей, рассчитанных на I мол! фибрин-полимера, способность фибрина вступать в комплексообразо-вание с гепарином падает. Бри белом "тромбоцитарном" типе тромбоза имеет место активация адгезявно-агрегативных свойств тромбоцитов при усилении РЖ обмена в тромбоцитах.

I

При смешанном типа тромбоза присутствуют механизмы "красного и "белого" типа тромбообрээования.

3. Факторами, повышающими риск тромбоспособности в послеоперационном периоде, включая группу гериатрических больных, является исходная дооперационная тромбофшшя, активация ХШ фактора, дефицит антикоагулянтного потенциала, а такав повышение адгезивно-агрегативной активности тромбоцитов.

4. Специфическая профилактика "красного" фибринового типа тромбоза предполагает применение антикоагулянтов ("малые" дозы гепарина, антакоагулянты непрямого действия) и синтетические активаторы фибринолиза (никотиновая кислота и ее препараты). При профилактике белого "тромбоцитарного" типа тромбоза применяются дезагреганты - декорны и "малые" дозы аспирина. Неспецифическая профилактика направлена против гиподинамии и става в венах таза и нижних конечностей.

5-Определение количественных и качественных нарушений в система гемостаза с идентификацией типа тромботической реакции у пациента в послеоперационном периоде и построение автоматизированной системы диагностики этих нарушений на ЭВМ позволили индивидуализировать прегрешу мер профилактики тромбоза и снизить % тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, включая группу гериатрических больных до 1,3-2£.

' - Щ -

6. Синдром ДВС в послеоперационном периоде составлял 40, острых осложнений системы гемостаза в раннем послеоперационном периоде и проявлялся геморрагический (24,1$) и микроциркулятор-ной манифестации в форме почечяо-печеночной и почечной недостаточности (43,5$), острой респираторной недостаточности (8,2$), отека мозга (17,2/5) и полиорганной недостаточностью (6.,5$). Лабораторная диагностика синдрома ДВС особенно значима для идентификации мшфоциркуляторных форм синдрома, т.к. клинические его проявления запаздывают по сравнению с данными лабораторного анализа в среднем на 10-15 часов.

7. Программно-алгоритмическое обеспечение диагностики синдрс ыа ДВС в раннем послеоперационном периоде в типичной и атипичной форме (неполные, переходные и сочетанные формы синдрома ДВС), определение ведущих факторов запуска синдрома ДВС, а также разработка патогенетически обоснованных схем коррекции этих нарушений' позволило снизить этот тип коагулопатий в 2 раза.

8. Ведущей причиной послеоперационных кровотечений являются коагулопатии, обусловленные снижением синтеза факторов свертывания крови в гепатоците при метаболических нарушения^ гипоксии

и холемии (40-55$), а также варианты геморрагической манифестации синдрома ДВС (34,5%).

9. Синдром снижения синтеза факторов свертывания 1фОЕИ сочетается с извращением белковообразовательной функции печени и сопровождается снижением синтеза К-зависимого белка протеина С, а также дефектами в процессе стабилизации фибриновой молекулы. Надежным корректором снижения синтеза факторов свертывания в гепатоците выступают стероидные гормоны (преднизолон) в дозе 5-7 мг на I кг веса (до 1000 мг).

-48 -

10. Ведущей причиной (75$) 'продолжающегося кровотечения является сочетание неполноценно выполненного гемостаза в зоне сосудов среднего и мелкого■калибра с коагулопатическими нарушениями в форме геморрагической манифестации синдрома ДВС и синдрома снижения синтеза факторов свертывания в гепатоците.

11. Первичной реакцией крови на эндоваскулярную окклюзию является повк :ение агрегативно-адгезивных свойств тромбоцитов. Активация факторов плазменного звена гемостаза носит вторичный характер и развивается на 1-3 день постэмболизационного периода. Оптимальным сроком для выполнения оперативного вмешательства после эндоваскулярной окклюзии является 3-5 день постэмболизационного периода, когда выражена общая гемостатическая реакция

и снижен объем кровотока в зоне оперативного действия.

12. Автоматизированная система диагностики - "Коагулограмма реализованная на ЭВ-ЭС-ЮЗЗ и персональных компьютерах на основе классификаций интегральных признаков, позволяет идентифицировать разные степени выраженности послеоперационной тромбофилин, склон ности к тромбообразованию, варианты синдрома ДВС я разные формы дисфункций гесатоцкта с гипокоатуляционныш проявлениями, а также хранить в архиве машины и оформлять в виде стандартного банка результаты проведенного исследования системы гемостаза

у пациентов.

-49 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШШЩЩИ

1. При подборе адекватного патогенетически обоснованного антитромботического препарата-корректора необходимо на лабораторной основе проводить индикацию типа тромботической реакции,

а такие учитывать биомолекулярные особенности структуры красного "фибринового", белого "тромбоцитарного" и смешанного типа тромба,

Дезагрегаты (препараты ацетилсалициловой икслоты, кураитил 1 и декстраны) применяют при выявлении "белого" тромбоцитарного типа тромботической реакции при активации функциональной активности тромбоцитарного звена гемостаза.

Антикоагулянтные препараты (гепарин в малых дозах, оральные антикоагулянты непрямого действия) и синтетические активаторы фибринолиза (никотиновая кислота и ее препараты) применяют при выявлении красного "фибринового". типа тромботической реакции.

■ Специфические медикаментозные меры профилактики тромбоза необходимо сочетать и неспецифической профилактикой тромбоза, направленной на активации гемодинамики в венах конечностей и таза.

2. Изучение особенностей клинической и лабораторной манифестации синдрома ДБС у больных в послеоперационном периоде показывает особую значимость лабораторного анализа для ранней верификации шкродиркуляторной формы проявления синдрома ДВС, так как клинические проявления этой формы манифестации синдрома (почечная недостаточность, печеночно-почечная недостаточность, отек мозга, острая респираторная недостаточность) отстают от данных лабораторного анализа на 8-15 часов.

Диагностика неполных и атипичных форд лабораторной маяифес-^ тации синдрома ДВС позволяет выявлять эти нарушения в клинике

на ранних этапах.

3. Коррекция повышенной кровоточивости в послеоперационном периоде должна быть патогенетически, обоснованной и проводиться с учетом изменения гемостатической реакции на основе лабораторного анализа системы плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза. Кровотечения, обусловленные снижением синтеза факторов свертывания крови в гепатоците в условиях метаболических нарушений, следует купировать на основе применения стероидных гормонов (преднизолон 5-10 да на I кг веса), способных быстро восстанавливать функциональную активность гепагоцита и немедленно останавливать повышенную кровоточивость у пациента в условиях стабилизации гемодинамики и синтез? факторов свертывания крови. Зтот тип кровотечений составляет 40-45& острых нарушений гемостаза в раннем послеоперационном периоде.

■ 4. Изучение характера гемостатической реакции, в постэмбо-лизационном периоде показало, что противопоказанием для проведения эндоваскулярной окклюзии является исходная гиперкоагуляция,' которая мояет быть причиной возможных осложнений этого метода - тромботяческих осложнений и некрозов.

Оптимальным сроком оперативного вмешательства является 3-5 день постзмболизадионного периода, когда общая гяперкоагу-ляционная реакция за счет снижения уровня фибринолиза, повышения количества фибриногена при дефиците антикоагулянтного потенциала и активации функциональной активности тромбоцитов в ответ на эндоваскулярную имплантацию эмболического материала на гвдро-гелевой основе, позволяет уменьшить общую иятраоперационную кровопотерю в 2,5-3 раза, а такке решает проблему хирургическое лечения обширных форм ангяоматоза ь очаговых поражений пачени.

5. Разработанная нами на основе методов многомерного статистического анализа данных первая отечетсвенная экспортно-консультативная система "Коагулограмма" позволяет хранить в памяти ЭВМ архив коагулограмм, выдавать в виде стандартных заключений, отражающих клиническую интерпретацию разных типов . нарушений системы гемостаза как в до-, гак и в послеоперационном периоде. Наличие такой системы, содержащей базу знаний о вариантах таких нарушений, дает возможность практическим врачам -лаборантам использовать эту базу знаний в своей практической деятельности для расшифровки результатов коагулологических исследований. Кроме того, система "Коагулограша" может быть использована в качество тренажера при обучении врачей.

список

основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Система гемостаза при хирургических заболеваниях сердца, сосудов и легкого. Монография, Медгиз, 1974, 115с (соавт. Е.А.Хрущева) .

2. Коррекция гипокоагуляцяй в предоперационном периоде - Советская медицина, 1975, Ш, 213-217 (соавт. Т.М.Дарбинян, С.С.Гостищевг

3. Коагулограмма при тромбозе левого предсердия у больных ревматическими пороками сердца - Клинич.медицина, 1977, Н, 49-52 (соавт.А.Н.Кайдаш, A.A.Цветков).

4. Острые послеоперационные кровотечения обусловленные дефицитом ХШ фактора свертывания и способы их коррекции с помощью стероидных гормонов - Анестезиология и реаниматология, 1978, Ж, 64-67 (соавт. М.Я.Авруцний).

5. Исследование реакции комплексообразования фибриногена и гепарина в норме и при патологии -- Изв.Акад.наук СССР (серия биология), 1978, №5, 717-723 (соавт. К.Л.Ерзикян, И.А.Розенфельд, Л.Л.Шим-кевич, Л.А.Пирузян).

6. Механизм действия ХШ ф, на структуру фибрина в норме и при патологии - Изв.Акад.наук СССР (серия бярлогия, 1978, №5, 764-768 (соавт. А.Н.Клейменов, М.А.Розенфельд, Л.Л.Шимкевич, Л.А.Пирузян

7. Диссемишгрованное внутрисосудистое свертывание крови (Обзор лкте рагуры) - Реаниматология и анестезиология, 1981, №1, 60-65 (соав

М.Я.Авруцкий).

8. Острые нарушения процессов свертывания щюви в раннем послеопера ционном периоде у больных после коррекции пороков сердца в условиях ИК - Грудная хирургия, 1983, Щ, 26-30 (соавт. М.Я.Авруцкий Н.Д.Скуба, Л.Л.Шимкевич).

- 5.3-

9. Профилактика тромботических осложнений у больных лим$одемой. -Клинич.Медицина, 1983, Ко, 52-56 (соавт. Т.В.Савченко, Н.М.Крылова, А.Н.Керова).

10. Послеоперационные нарушения в системе гемостаза (диагностика и лечение) - В кн.: "Актуальный вопросы исследования системы гемостаза в клинической практике, Москва-Вена, 1985, 15-28 (соавт. М.И.Кузш, Л.Л.Шимкевич, М.Я.Авруцкий).

11.Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных пожилого

и старческого возраста при операциях на органах брюшной полости - Клиническая Медицина, 1986, Ш7, 73-76 (соавт.Д.Ф.Благовидов, П.К.Бычков).

12.Диагностика и лечение ангиодисплазий головы и шеи - Хирургия, 1986, }(в, 127-131 (соавт. В.Н.Дан, Б.Н.Варава, Э.К.Гусейнов, В.Ф.Готэлеев).

на кровь при искусственном кровообращении - Анестезиология и реаниматология, 1986, #6, 30-32 (соавт. С.Ш.Харнас, Л.С.Смирнов, Т.В.Ширкина). '

14 .Современные достижения в оценке гемостаза у гериатрических больных и пути их коррекции в хирургической клинике - Журн.ВНИИМИ, 1987, №2, (соавт. А.А.Адамян, 1.М.Чернышева, П.Ф.Ганжа).

15 .Современные возможности и перспективы окклюзий сосудов с помощью

эмболов из гидрогеля - Совет .Медицина, 1988, №, 22-26 (соавт. В.Н.Дан, Н.Д.Сяуба, Д.С.Коков, Н.В.Тростешак, Я.Калал). 16. О причинах образования и способы профилактики тромбозов после операций "сложных" форм грыж живота - Советская Медицина, 1988, №, 80-83 (соавт. А.А.Адамян, С.А.Кадалова, И.Я.Кигалкина, Л.М. Чернышева).

17. Использование многомерного анализа данных при построении медицин ■зких экспертных систем - Вестник АМН СССР, 1988, 1J8, (соавт. Ю.Д.Волынский, А.И.Курочхина, И.Г.Асташова). .

18. Программно-алгоритмическое обеспечение ннализа системы гемостаза у хирургических больных - В кн.: Мат. I Всес.школы семинар " "Программно-алгоритмическое обеспечение анализа данных в медико-биологических исследованиях", I98S, 80-94 (соавт. А.И.Курочкина, И.Г.Асташова, Д.Л.Шимкевич, Д.А.Адамян, А.Р.Баевский).

19.Особенности изменений сосудов и геыостатической реакции организ-• ш при неспецифическом аорто-артериите - Клинич .Медицина, 1991, Ж, 68-71 (соавт. М.И.Титова, Р.И.Каем, В.Г.Теплякова, Б.Н.Вара-ва, В.Г.Руднева).

20.Hydrogels ia endovaecular embolization. I. Spherical partiolee of poly(2-hydroxyethyl methacrylate) and their medico-biological properties.- J.Biomaterials, 1986, vol.?, pp 188-192 ( соавт. D.Horak, F.Svec, J.Kalal, K.Gtmargalieva, A.Adamyan, H.Skuba, N.Trosteayuk, O.Voronkova).

21.Hydrogele in eadovascular eabolisatioa. IV. Effect of radiopaque spherical particles oa the living tissue.- J.Biomateriale, 1988, vol.9, pp 367-570 (соазт. D.Horai, F.Svec, J.Kalal, A.Adaaiyaa, H.Skuba,' V.Daa, B.Varava, H.Troeteayuk, O.Voronkova, K.Gumargall eva, V.Timochina).

22.Poly(2-Hydroxyethyl Methacrylate) Beads for the Preoperative Eadovascular Occlusion of Branches of the Hepatic Artery ia Pooal Alterations of the Liver. - J.Clinical Materials, 1990, vol.6, PP 287-297 ( соавт. D.Horak, F.Svec, A.Adaeyan, O.Voronkova, H.Trostenyuk, V. Vishnevskij E.Guseinov, K.Gumargalieva).

2?.Biologically active thrombin containing Hydrogels based on poly-HESlA for eadovascular occlusion. - J.Polymer in Medicine, 1991, vol. 21 (соавт. I.Horak, J.Kalal,, А.Айвиуап, I.Bkuba, V.Dan, K. Gmargalieva, O.Voronkova, H.Trostenyuk).

- £5 -

Изобретения и рационализаторские предложения

.'. Средство для эмболнзацки сосудов при ангиодисплазии. - A.c. JS 3894245, выданное 31.3.87 (соавт. А.А.Адамян, Е.3.Гумаргаяиева, В.Н.Дан, Н.В.Тростенюк, Б.Н.Варава, О.С.Воронкова).

I. Способ стерилизации эндопротезов A.c. № 1534798, выданное 8.9.89 (соавт. А.А.Адамян, К.А.Трошкин, Н.В.Тростенюк, О.С.Воронкова, К.З.Гумаргалиева, А.А.Акимов, Н.В.Парфенова).

3. Свидетельство участника ВДНХ СССР № 108748 "Лабораторные методы диагностики нарушений гемостаза в сердечно-сосудистой хирургии

а

в условиях реанимации (соавт. Е.А.Хрущева, Н.И.Краковский, А.Н. Кайдаш, Т.М.Дарбинян).

Доклады по теме диссертация

С. Фибриназа крови и агрегативная активность тромбоцитов в лабораторной диагностике качественной структурв тромба I Всес. съезд врачей-лаборантов 1973 (май) г.Харьков, т.З, 70-71.

S. "Малые" дозы гепарина в комплексном лечении больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей Вес.сииг. по хирургии г.Тарту, 1975 (ноябрь) 93-95.

3. Агрегационная активность тромбоцитов при различных типах тромбо-образования I Всес.конф. "Функциональннв свойства тромбоцитов в норме и при патология" г.Обнинск 1975 (декабрь) 79-80.

4. Качественные нарушения структуры фябринового сгустка и принципы ангикоагулянтной терапии у больных облитерирущими заболеваниями

артерий - У Симп. по ангиологии, г.Москва, 1975 (февраль) 30-32.

5. Активность факторов тканевого гемостаза как показатель репаратив-

ного процесса в ране - I Всес.конф. по ранам я раневой инфекции, М.,

1977 (февраль) 28-30 (соавт. К.А.Войткевяч, Ю.А.Амирасланов).

6. Тканевой гемостаз грануляций - метод определения репаративного процесса в ране, П Всес.съезд враче-лаборантов (общеклинич. методы "коагулологяя") 1979 (ноябрь) г.Ворошиловград, с.45.

7. Взаимодействие гидрогелий с компонентами крови - Всес. симп. "Cj нтетические полидары мед.назначения", Рига, 1981 (соавт. О.С.Во-ронкова, Н.В.Тростенюк, Я.Каллал.

8. Лабораторные методы оценки толерантности пациента к гепарину.

Ш Всес.съезд врачей-лаборантов, Таллин, 1985 (май) (соавт. М.Н. Крылова, Е.Д.Вовк), 251-253.

9. Послеоперационные нарушений в системе гемостаза (диагностика и лечение). Медаунар.сиып. "Актуальные вопросы исслед.системы гемостаза в клинической практике" г.Москва-Вена, 1985, (март), 15-28

(соавт. М.И.Кузин, Л.Л.Шяшсевич, М.Я.Авруцкий).

10.Профилактика и остановка послеродовых кровотечений у больных с ангиодисплазиями таза путем эмболизации внутренних подвздошных артерий. Всес.конф. "Актуальные проблемы гемостаза в клинике" Москва, 1987 (февраль) 92-93 (соавт. Б.Н.Варава, В.Н.Дан, О.С. Ворошсова, Л.В.Адамян).

11.Программно-алгоритмическое обеспечение анализа системы гемостаз; при диагностике синдрома ДВС у хирургических больных. Всес.конф "Актуальные проблемы гемостаза в клинике" Москва, 1987 (февраль! 179-1Г.0 (соавт.А.И.Курочкина, Л.Л.Шимкевич, Н.Г.Асташова).

12.Реакция на системата хемостаза при ендоваскулярната имплантация на полихидрооксиетилметокрилата. Нац.конф. по биолошатериалам,

Варна, 199I (ноябрь) I2I-I22 (соавт. А.А.Адамян, Н.В.Тростенюк, В.] Дан, Д.Горак, Н.Д.Скуба, 3.Беломестная).

13.Использование многомерного анализа данных при построении медицинских экспертных систем. В кн.: "Мат.семинара ШВ" г.Варшава, 15.П.1988 - 27.П.1988 с.165-175 (соавт.Ю.Д.Волынский, А.И.Куроч кина, И.А.Катышева, Н.Г.Асташова).

14. Экболы из гидрогеля - эффективное лечебное средство в эндовас-кулярной хирургии. Мекд.конф.по ангиологии и сосудистой хирургии, М., 1992, 124-126 (соавт. А.А.Адамян, К.З.Гумаргадлсва, Н.Д.Ску-ба, О.С.Воронкова, П.1опоур).

15. Программно-алгоритмическое обеепечение анализа гемостаза -1У Всес.съезд врачей-лаборантов, Ивано-Франковск, 1991 (сеняябрь), (соавт. А.И.Курочкина, Н.Г.Асташова).

16. Хирургическое лечение гемангиом печени, 2334 заседание хирург, общества г.Москвы (ноябрь) 1991 (соавт. В.Д.Федоров, В.А.Вишневский, А.В.Гаврилов, Ю.Д.Волынский, Н.А.Назаренко).

одписано в печать -¿Я

.малое предприятие «петит»

зак. 9ЛА, тир./Д;?