Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Послеоперационные бронхолегочные осложнения у больных туберкулезом легких и состояние сурфактантной системы легких

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

АДЫЕВ Ады Вельмамедович

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И СОСТОЯНИЕ СУРФАКТАНТНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕГКИХ

14.00.27 — хирургия

Автор ефер^ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 19§2

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (директор — академик РАМН, профессор А. Г. Хоменко)

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии доктор медицинских наук, профессор В. Н. Наумов

— доктор медицинских наук, профессор В. В. Ерохин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Стрельцов

доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Салов Ведущее научное учреждение — Институт хирургии имени А. В. Вишневского Российской АМН,

Защита диссертации состоится « ¿¡Г ■» 199^ г.

при Центральном научно-нсследоватедьском институте туберкулеза РАМН. Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Научный консультант:

часов на заседании специализированного совета Д 074.29.01

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. А. ФИРСОВА

- ............- 3 -

Актуальность нпо&номы. Совериенствование техники хирургических вмешательств, успехи анестезиологии, реаниматологии и антибактериальной терапии привали к широкое внедрению хирургических вмеаательств на легких в практику лечебных мероприятия • б нашей стране (Л.К.Богуп, 1979,' Е.Й.Вагаер, 1977 ,е В.М.Иелышк, 1535; ЮЛ.дШвя, 1983; З.Н.Наумов, 1992/

Однако и сеюодая бронхолегочнкз осложнения, такие как пос-леолзрадаоннш атолектззи, пневмония к остаточная плевральная . полость, значительно снижают ¡фиктивность резекции легкого. Частота атих осложнений составляет 7-20^, а летальность достигает 2-43 (З.Н.Наумов, 1984; М.С'.Зеракидзе, 1581' А .1,1, Репин, . 1984', О.гЛ.Багироз, 1967^'А.С.Бартусевичоне, 1989 10 , УЪМ- О** -г И,

В понимании механизмов этих ослояпвдиЛ, в разработке методов их предупреждения и лечения достигнуты значительные уопохи. Номером этоцу является высокая эффоктишость частотных резекций при необратимых ограниченных патологических процессах, которая за последние года достигает 92-98$ (?.М.Карпов, 1936* К.А. Узакба ев, 1££В,' В .П. Стрельцов, 1990*, О^0^- Я

В патогенезе послэопорахдаошшх бронхолегочпых осложнений обьгчно выделяется ряд причин, связанных как с исходным состоянием лог очной ткани и бронхов, так и с особенностями хирургической техники я ведения послеоперационного периода. В частности; подчеркивается роль хронического бронхита, деформаций бронхов и хронических инфекций бронхиальных путей, сопропогдаотда-ся гипорсехроцяой вязкой и трудно отходящей мокроты.

Одним из малоизученных эткопатогонэтичэских факторов раз-зет послеоперационных брскхолегочных ослоянений могут бить нарушения сур$актантасЯ систем легких (ССЛ).

Отдельные работы посвящены изучению состояния сурфавтзнт-нсй системы легких в связи о рпзлкчкыкн хирургическими опораци-Я!.щ (А ДЛДустэвия, 1990', С.ПДбужасжюв, 1991; Б.Г.Гот',,1992' Авторы считают, что нарушим сургбактантной сйпт&гж легких зг>~ весит от длительности наркоза, возраста больного я каждая сопутствующей хронической броихолегочнсй патологии.

Установлены изменения в состоянии сурфактанткой системы легких при различных формах туберкулеза (Е.Н.Иестеров, 1587",В.В. Ерохкн, 1937,* А.К.Загорудъко, 1983).

• Исследованиями этих авторов показано, что дон туберкулезе легких возникает сдвиги сурфактактной систеш, глубжа которых • зависит от ряда факторов к .прээде всего, от степени повревд-иея альвеолярной ткани (альвоолощгаоз П типа, проду1?1ругацих сур-фактант). В свою очередь эти нарушения, возникающие как до, так у. в послеоперационном периоде, могут оказывать влияние на точо-нео послоопорацаоаного периода, развитие послеодарациошнос осложнений и исхода хирургического -лечения. Поэтог.у изучение ххш сурфактаитиоЗ' систош легких в развития послеоперационных бронхе- . легочных осложнит!!, как одного из патогенетических факторов, является ваэюЯ научной проблемой соврем-зкной торакальной хирур- . гик, кмекщой такке большое пректичаскоо значение.

Г'ель работ». Изучить влияние состояния сурфактанткой системы легких на развитие послеоперационных осложнений и исхода хирургических вмешательств у больных, ошрихюванккх по позож туберкулеза легких.

Заляон исследования

I, Изучить динамику состояния сур5актантной система лег- . ■ ких на этапах предоперационной подготовки и после хирургических

вмешательств у больных туборкулозом легких, а уоквд связь этих иомепонш! а исходам:; хирургвчоского лечоияя.

2. Изучить патогенетчческяо мехаивош бропхолэгочпш: осложнений посла операций у больных туборкулззог.;, их связь с сос-тоятао:д сур^акташюЗ скотома легких. ' ■

3. Изучить повсрхкостло-актшше свойства сурзйктонта в ультраструктур;' легких в зависимости от характера ц вцракзпнос-т;; кзгякмпкл б лвгккх.

4. Изучить характер пз^эпепш': яекоторхс показателей метаболизма фосфолишдов к поверхностной активности сурфактанта у хирурги та шсс болыил: п вняеккть ях значение в возникповонии лог о1!!! их ослолиензгл. '

1Т)ТТЧНПгг НОТШГ'НЯ

■ - Влорвиа проводах о хсоммикспоо изучение ссстолши ССЛ с использованием биохимических, бкофгзпчеекпх, морфологических я с-лекгрондожкросхо!1Ичес1«х методов псслэдованЕя на этапах прод-опороюшгаоЯ подготовки и посла харурлшекях вжнатальств у бояъпкх туберкулезом лопай.

- Устзновшю, что наиболее шрзпакнко нарушали ССЛ определяется у больккх достр/ктнБЛШлг форкаш туберздлоза, нарзста-йщо-ио мере увеличения сроков заболевания. Хрогшчоспко, особенно сбструктякше бронхиты токи» сопрозскдавтся «шшзюгд фгаздак сур$акгактао8 сисгош легких';

- Ечерзкз па клвпзчоском каториала установлена коррелятивная связь результатов морфологических, биохкмэтескхх а элоктроя-псгйпкроскогпчосга«. иссяэдозаавЯ, обусловленная наругпжиби ульт-раетуктури агавеолоцнтов П тяпа.

~ Установлено,, что у болылк со оккяешюД $ункдае£ ССЛ бршхолсяточпш вослоохтораг^еккке аслшения возникает в ,2 роза

чаще. Своевременное применение лечебно-профилактических мероприятий позволит ликвидировать эти сур$актантзависишо послеоперационные осложнения.

Практическая значимость. ■

Проведенные исследования позволят внедрить в клиническую практику метода оценки функционального состояния компонентов легочного сурфактанта, использование которых позволит надежнее ' прогнозировать развитие послеоперационных бронхолегочных осложнений м повысить эффективность хирургических вмешательств на легких.

' Положения. выносимые на зашита:

1. У 37,5$ больных хроническими формами туберкулеза имеются нарушения сур|актантной системы легких,' наиболее выраженные при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе (45,8^).

2. Сопутствующая туберкулезу хроническая патология бронхов сочетается с более ааракешыми нарушениями сур^актантной системы легких.

3. Современные методы исследования CCJI, такие как определение поверхностного натяжения ЕЛ.Л на весах Вильгелым, определение в БАЯ белка, фосфолипидов и их соотношения достоверно отражают состояние CCJT и. подовервдаются даншми электронной микроскопии.

4. Б группе болвшх со сниыанной функцией ССд послеошра-циотше бронхолегочные оолоанания (ателектаз, пневмония, остаточная полость) встречаются достоверно в два раза чаще.

5. Своевременное применение патогенетических методов лечения позволяет предупредить и ликвидировать послеоперационные броюсолэгочиыа осложнения. .

Аппобадая работы. Метода комплексной оценки ССД в целях прогнозирования и профилактики послеоперационных брокхолэгоч." >' нкх ослогшеяи-Е при туборкулезе легких внедрены в практику хирургического отдела ЩИКТ Российской А^Н.

Материалы дассертацм долошны на: • ■

Г. Заседании секции грудной хй'ургки Московского научного общества фтизиатров.

2. Заседании хирургического отдела ЦШТ ?АЧЯ.

3. XIX научно:'! конференции фтизиатров Москвы.

4. U съезда физиатров Казахстана.

Нублккя]ст. Но материалам диссертации опубликовано 4 научных: работы.

06-,ем к стшкт/ра диссертанта, Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований» заключения, выводов, практических рекомендаций, сйблиографическо-го указателя. Материалы диссертаций изложены на 'Z^7 страницах кйекяописи, иллюстрированы 19 таблицам!, 33 рисунками. Указатель литературы включает 235 названий работ, из них 137 отечественных г 58 иностранных; • " '

штшсш пттшъът бошыг

И МЕТОДЫ КССЛКДОВАЖЯ .

Бзсполага* значительным по объему клиническим материалом" (S-1) резекцдй легких, ^произведенных по повода туберкулеза, подробно изучены этаопатогонеточеокие механизмы, зопросн диагностики к даф^ерендаровгешого этиотропного лечения большое'с.пос-леопзрацршньш ателектазами, пневмониями и остаточной плевральной полостью.-

Среда опарирозашмх преобладали лиг® муаского пола - 68 (72$) и 25 (28$) аегацин, в возрасте о? 15 до 61 лет.

Длительность заболевшие до I года имела место у 35 боль-ных"(27/5), от I года до 3 лет - у 33 (35$), от 3 до 15 лет -. 26 {28%). Наибольшая длительность заболевания - у больных <]шб~ розно-кавернозным туберкулезом. В обзей массо у большинства больных длительность заболевания превышала I год. ' По распространенности процесса ограниченное поражение легких в пределах 1-2 соплентов отмечено у 40 больных (43$), в пределах доли - у 39 (4152), распространенное в том числе с наличием очагов и Каверин в протквополозшом легком - у 15 (16$),

Фиброзно-кавернозньй туберкулез установлен у 48 больных (51%), кавернозный туберкуле* - у 10 (115), туборкулегла у 36 (38%).

Болыаую часть оперированных (более 51?)' составили больные . ^иброзно-каверюзнкм туберкулезом.

Длительная антибактериальна1! терапия у больных туберкулезом легких, как. правило, проводилась в терапевтических отделениях. В хирургических отделениях проведение, антибактериальной терапии свыше 3-6 недель обычно не требуется.

При обследовании в клинике после проведенного ранее лечения ЕК в мокроте найдены у 51 из 94 (54,3$). Бактериовыделекле у большинства (33 из 51 - массивное) (++-+), у 3 - умеренное (++) и у 15 - скудаое (+). При изучении спектра резистентности удалось установить, что'только у 5 больных чувствительность бияа сохранена ко всем химкопропаратам: к I химиолрепарсгу'определена устойчивость у 9 больных, к 2 хишопрепаратам у II, . к 3 г, йолее хкииопропаратам - у 26.

На материала пзсшх наблюдений выявлены различные сопутствующие заболевания: средняя п тяжелая форга диабета у 5, гипер-г/. тоническая болезнь у I больного.

Различная патология бронхов установлена у. 33 (35$), э том'' ^ числе неспеЗйический катаральный эндобронхит у 17 (ШЛ.гноД-ный зндобродхит у 5 (5,3$), специфический гнойный зпдобронхит у 4 (4,2%), двухсторонний эндобронхкт у 7 (7,4$). Неспецж5*лчес-кие эндобронхкты встречались при всех форг,шх заболеваний легких, но чак-.о патология бронхов отмечена у большее туберкулемоЗ С23,2%).

По дашши щункциочального исследования отмечены следуюцпо особенности:

Г. По установлено признаков дыхательной недостаточности у 41 (44$),.как прэвяло, у больных с.пеболкяо2 давностью забсло- . вопия, не продьявлядах яалоб и хорошо справлявшихся с физической нагрузкой.- . .

2. Обструкция -мелких бронхов установлена' у 19 (2055) больших. 7 этих больных в покое функциональные данные'бшга близки к норме. Ко при дозированной нагрузке возникало незначительная гялоксекия. ' ■— ' -

3. У 12 (13/0 обнаружена генораллзовашия обеттг/кцот -значительнее снижение дкхзгелшас резервов, с нарушенной механики дахзаяя. Длительность заболованкя у этих больных провисала 3 года,

4. 7 22 (23%) - рестрикция,.генерализованная обструкция сопроводаяксь низкими. дазсагсдншш резервами, с щжзнанагйк артериальной гилоясетм. ' •

Б процессе обслбдовгнйя был установлен ряд рззличннх не-

благоприятных факторов, такие как длительность заболевания свн-ие трех лет, распространенность процесса, превштшая три сегмента у 16?, нарушения функции внешнего дыхания - у 46,3$, патология бронхов,' выявленная при бронхоскопии у 35,1$, значительные плевральные еравдния л облитерация плевры - у 65,8$. Каждый из дах определяет возможность развития послео порадаонных осложнений..

Основной принцип оперативной техники при резекции легкого состоит в сочетании механического шва с раздельной обработкой элементов корня легкого. Кровеносные сосуды перевязываем синтетическими нитями механическим, швом. (70-40, УБ-25). Культю долевых бронхов ушиваем скрепками сродаёго размора (длиной 4,8 т). Культю главных бронхов ушиваем либо вручную в модификации Суит-Бохук, либо после погружения мембранной части и надсечения хрящевых полуколец по Наумову применяем механический шов скрепками давшоЗ 5,6 ш.

Основной операцией были сегментарные резекции - 40 (42,6? и лобжтоши - 39 (41,5$). Более обширные вмешательства - пуль-мотактоши составили 15 (15,9$).

Такие послеоперацрш'йые'осложнения и состояния как ателектаз, пневмония, .остаточная плевральная полость, а также зшед-. ленное расправление легкого, возникли у 20 больных. Но они возникли нэ у всех больных, шовших один или несколько неблагопрк-ятных факторов, характеризующих их исходное клиническое состояние. • ,< ■ ■ .' '.

■; Контингент оперированных больных, из которых болое 50$ . страдали -фиброзно-кавернозным туберкулезом по своецу исходному - оостояккрбыл достаточно сложным, При этой .форме заболевания

- II -

эффективность и улучшение составили 53,Е^, jt.iop.io 2 (4,2/!). При других фохшх туберкулеза послеоперацигоной леталнюстп не било, а состсхтниэ клинического, эффекта достигнуто у 58.98$) ОПврНрОВаКЧЫХ больных. •

Ойкал эффективность хирургического вметательства (клинический эсйект, улучшение составили 97,у 92 из 94). После пульмолэктоши клинический эффект достигаут у 13 из 15 (86,6$), после лобектоши 94,3$, после сегментарных резеюдеЗ у 97,5$. Дет&чышэ исходы имели место у 2 больных. У I больного после пулылонпктоши вследствие острой сердечно-сосудастой недостаточности, у I - после лобактокии в результате острого инфаркта шокарда.

ССшее число Срсихолегочных осложнения (ателектаз, пневмония и остаточная плевральная полость, возпикких у 20 больпш:, составило 21,2$. Этот показатель, хотя и соответствует дашгагл литературы, но.остается достаточно высоккм. В основном, эти ос-лотазкия развивались при фиброзно-кавернознсм туберкулезе в ту-баркулеме. При кавэриозноЗ форме число осложнений наименьшее. Катичесгво таких брснхолегочнкх осложнений как ателектаз, пнев-ыскйя у больных, оперированных по_ поводу туборхулекы, почти в два раза чаззе.

/яализ яабладений показал, что исходная форма туберкулеза ке предопределяет полностью риск развития' бронхо-^югочккх ос-лсхне-дгй.

Из 5 больных о послеоперационными ателоктазаш патология бронхов отмечена у 2. Снияенна} показателя сур£зктантяо2 системы легких - у 2 больных. Эти деккт тгодтаврг$сзо? шейке о дао-гсфакторкссти отиоп2тогенеза послеоперационных ослоанений. •

- 12 -

Патогенетические механизмы послеоперационных пноюоний неоднороден. Так вараг-анний эпдобронхят до операции отмачен у I больного из 5, снлнепие показателей ССЛ - у 2, углерешшо нарушения $ВД - у 2 из 5, наличие патогенной г^лоры в мокроте - у 5 . больных.

Относительное число бронхологочнше осложнений поело различных по объему резекций легки примерю одинаково, но с тенденцией к качественно^ различию. После частичных резекций легкого чапю встречается остаточная плевралкш полость и ателектаз, после лобэктомки - пнеамшия, после цулнлснэктомии - остаточная плевральная полость, бронхиальный свищ как следствие - эмпиема. ' Одаако, несмотря на сравнительно малые числа осложнений прямой их зависимости от характера операции не просматривается, тем более, чте вса еда в последующем были излечены.

Мы изучили такко взаимосвязь спаячного процесса плевральной полости и послеоперационных осложнений у оперированных больных.

При наименее травматичных операциях, когда сращения плевральных лзгеткев были минимальными, послоопорационные ателектазы составили IX,С^, при сражениях П степени - 2,5%. Число пневмоний и остаточная плевральная полость по мере увеличения объема резекций и операционной травмы увеличивались, но у больных с наиболее выраженным спаячным процессом такой взаимосвязи не выявлено. Приведенные данные показывают, что фактор трашатичности имеет значение в патошюзе послеоперационных бронхолегочшх осложнений, одаако к этот фактор не монет считаться единственно определяющим. . '

Ателектаз и пневмония возшткают, как правило, в рапном пос-

леоперэца сипом периодо - в течение дорвих 4-5 суток. Остаточная плевральная полость возникает обычно в эти же сроки, но ое формирование (следовательно п полное расправление легкого) происходит в срок! до 3-4 недель.

Объем бронхолегочных осложнений был различным. У 3 больных ателектаз захватывал Ьстанпиося сегменты резецированной доли, у 2 больных была аталектазирована средаяя доля. Всем больнш произведена срочная бронхоскопия, при которой только у 2 больных обнаружена п удалена в значительном количестве кровянисто-гнойная мокрота. У 2 больных обтурацгя: бронхов мокротой но обнаружено, у I (Зольного ателектаз был обусловлен перегибом сродаедоле-зого бронха после верхней лобзктомга справа. .

Объем и локализация послеошрздаошгкх пневмоний были еле- . душами: ео всех случаях го,юла место бронхопневмония с поража-' нием 1-2 сетаонтов. Киянодолевая локализация отмечена у 3 больных, верквддолавая у I, сродкодолевая —у I, .'при этом у всех на стороне опорадаи. • "

Приведенные данные позволяют дать оценку, патогенетическим . механизмам с уне известных позиций.

Так, обтурационный механизм .ателектаза установлен у 2 больных» .перегиб средаедолевого бронха - у I. У 2 больных механизм осложнения моззг быть расценен как нейророфлекторниЯ, или другими нричшакк.

Б механизмах развития лослеоторацясяных пневмоний зрообла-дал чисто бактериальный вариант у 3 из 5 больных (с внракеняим болевым синдромом и лихорадкой, одыской и др.). У 2 из 5 больных, развитие пневмонии сопрововдалось бронхиальной обструкцией, постепенным повышенном то?лпературы тела по 'тнду аспиргцкояя'ого

- 14 -

варианта, что требует дополнительных доказательств.

Развитие остаточной Плевральной полости в значительной мере обусловлено травмой легкого при выделении из сращений и сниженной способностью легочной ткани к восстановление герметичности, свищ главного бронха явился причиной остаточной полости лишь у I больного.

Таким образом, трададаонние представления о патогенетических механизмах развития бронхолегочных послеоперационных ослоа-?Н8Н1Й в ряде случаев оказываются недостаточно аргументированными и,возможно, имеют в основе более глубинную модфофуикцно-налэду» основу.

Всем больным при поступлении в клинику проводилось общепринятое во фтизиохкрургии комплексное клинико-рентгено-лабора-тср'ное обследование, а такте,дополнительные и факультатлш-шо методы исследования, Исходя из поставленных задач, была использована специальные метода исследования. В качестве основы для изучения физико-химических свойств сурфактанта был использован бронхоальвоолярный лавак. Исследования проводились на весах Вяльгельга с последующим вычислением минимальной и максимальной величин поверхностного натяжения (и индекса стабильности (I ст). Дня характеристики состояния сурфахтантной скстош легких был использован метод, предложенный О.В.Петровш, ЛД.Оилитхенко, состоящий в определении на математической 'модели протпвоателектзтической функции сурфактанта, что в наибольшей стопшш соответствует конечной цели.

В работе также использованы морфологические, алектронно-гжкроскопичеокиэ метода. Биохимические исследования вкличали определение содержания в ЕАЛ болков, альбуминов, липкдоп, фос$о-

- 15 -

лкпвдоа и их соотношений.

результаты исследований

Проведенные пз томе уфологические исследования показали,что при прогрессировали« туберкулезного процесса морфологические изменения в стэнко альвеолы связаны с повреждением кровеносных сосудов, пэЕышяпем илэточаой проницаемости, отека тканевых структур, разруиением клеток кежальвеолярноЯ.порогородая. Эти изменения преобладает з прилеяасях к очагу туберкулезного воспаления участках дегочноЗ ткани.

Разрушения капилляров и альвеолярного эпителия, каблюдао-ше при прогрессирующем течения туберкулеза, приводят к с ни кошта , выработке сурфактанта алввеолоцдтамя II типа, ого дебяцктУ' з легких, вследствие чего развиваются дне- и ателектазы, ослок-ттадае течеяио основного процесса и способствующие его црогрес-спрованип.

Данные биозягжческих исследований позволяют полагать, что оперативное вмешательство на легких у больных туберкулезом легких приводят к изменении состояния бронхоальвооляряой выстилки и проявляется нарастанием концентрации адьбупика и его доли в составс«' общего ббдка в ВАЛ, а такта подавлением синтеза лигш-дов и особенно фосЖолйпидов - необходимого поверхностно-активного компонента ССЛ. '

Свкзекие шпорхяоетяо-актавлкх свойств сур|актанга, на&язо-даемсе чаща у больных фиброзко-кавернозтш и кавэрнозним туберкулезом легких, по кашш данкьм коррелирует с умоныганием в БАЛ содержания фосфолипядов и бежа п способствует возникновения сурфактаит-заЕкстгп: послеоперационных ослогмеяпА.

Прозедошше комплексные исследования показала, что царуие-ния функции сурфактгпта легких каблэдаптся чав;о у больных хроническим ткброзпо-кавсглюзшгд туберкулезом легких - 22 из 43 бальных (45,8£). Пси кагерпсзноы туберкулезе - у 6 из 10 больных '(60,0$), а.при туберзддемо нарушения футат сур^актакта легких охкечаян у 7 из 36 больных (19,4?2),

Таблица I

Состояние ССЯ и форма заболевания .

Форма заболевания -Состояние ОСТ

Без налунэнкя. С настиепием Бое го

абс. пГ абс. ? ■ абст а к>

йиброзно-яаяорноз-ннй туберкулез 26 54,2 • Я2 45,8 48 51,1

Кавернозный ту борцу лез ' 4 ,40,0 6 ео.о 10 10,6

Туберкулеза легкого 29 80,6 . ? 19/. 36 38,3

Боего ■ ; 59' 52,8. : 35 37,2 24 100'

. На^кенЕя $ункцци сур$ажганта легкого в значительной мере связаны'с различной бронхиальной отологией. Так'из 35 большее со скинеяцой оунк13!ей СЛ нарушение бронхиальной проходамости ' отмечено у, 26. У 12 из 26 больных (46,2?') с установленным нарушением сурбактанта;легких 'отшченк' реегрикцяя,' генерализованная обструкция, сопрововдаЕШсся нязкгод:/дыхательными резервам: с

' признака»® артералвгой,гипоксе;«и1......

Снияеяйё йуякцни сурфактанта легких было паи боло о значимым у бедгаых. с выракениой рестрикцией; • гекералкз осанной. обструй-• _ .'V.'Г. ,■.'.>'•';..'.' '.'., .

' Пб. данным бронхоскопических'исследований патологические

- 17 -

изменения со стороны бронхов у больных со спизопной функцией сурфэктанта легких встречались У 17 из 35 (48,6$).

Срода различных патологических изменений со стороны бронхов у больных со сниаенноЗ функцией ССЛ прег-куществошю выявлялся катаральный аидобронхст, особенно при фаброзно-жавернозкоЗ форме. •

Дся решения вопроса о роли сурфактзнтяой системы легких в возникновении после операциошшх ослоаюнпй все оперированные больпно разделены па 2 группы - I группа: больные (59), у которых п предопарацяониом периоде установлзн нормальный К (2 ), 2 группа: больные (35), у которых в предоперационном периоде наблюдался снижений К (Ъ 5. ' '

В группе больных со снияданой функцией сурфактанта легких, длительность заболевания до I года вмела место у 7 из 35 (20$), при нормальной функция СЛ - у 28 из 59 больных (47,6$). У всех этих больных имела мосто ограниченные процессы. При длительности заболевания от I года до 3 лет и вышо нарушения функции сур-фактанта легких нарастали.

Кор?лалшач функция сурфактапга.легких цреилущественно определялась в груше больных с ограниченными процессами и длительностью заболевания до I года.

Пру. хрсикчесдах формах туберкулеза легких отмечалась бо-лсо зкражегашо нарушения фушидаи сурфактантной, системы легких. Прл хронических формах и при сопутствующей туберкулезу неспе-цпфкчоской бронхиальной патологии нарушения функции сурфактан-•та легких была -наиболее выраженными.

Снижение функции сурфактантной систеш легких при показаниях к розехщти в пределах 2 сегментов установлено у 12 из 40

больных {ЗОЯ. При более распространенном процессе, когда показаны лобзктсмпи, нарушения сурфактантной системы легких выявлены чавд - у 15 из 39 большее (38,5Я. 7 больных с тотальным поражением легкого исходите нарушении сурйактанта легких выявлены долее чем у пеловкш; - 8 из 35 больно (53,3а).

Взаимосвязь послеоперационных брскхолсгочных осложнений с нарушением ССЛ, как один из ваших штогекетичеоких факторов вытекает из данных таблиц« 2.

Таблица 2

Осложнения и сурфактантная слсташ легких

Состояния ССЛ Осло п и е и и Я

Ателектаз Пневмония Остаточная нлезралькач полость ■ Всего

абс. * абс. f абс. £ абс. %

I гругша 59 52 3,4 3 5,0 4 6,8 '9 15,3

П группа. 35 3 8,6 2 5,7 6 Г7,1 TI '31,4

Зсего 94 5 , 5,3 . 5 5,3 10 10,€ 20 21,2

Анализ нолучэннкх результатов позволяет охарактеризовать кх с позиций установлению::положения.

7 больных. Т группы послеоперзционнке бронхолегочные осложнения возникли "в. 15,3$, из шх ателектаз 3,455, пневмония - 5,05«, остаточная полость у 6,Q%. 7 большлс Л группы общее количество брокхолегочкых осложнений составило 31,4?, ателектаз - &,&%, ■ шашония - 5,7%, остаточная плевральная полость 17,1$, т.е. в два раза ча-вд, чем у болысас:1 групвк, Р 0,05. Это различив почти в равной мэра относится к каадогзу из наблюдавшихся ослсжпэннй.

Низкие показатели Щункдаональпсго состояния легочного сур-'£актанта у: больных гГаброзко-кавернсзик:.; туборкулрзом, отмечены

Таблица 3

Эф|-зютвнос?ь хирургического лечения к сур^актант лзгких

Форда забола» " ваиия Й'НКЩЯ ССЛ Р ( 3 5 У Л ь :о а т н

Клинический сййект Улучшение Умер® Всего

абс. % абс. 4 /' абс. % абс. %

$иброзно-ка~ АОШОЗШЙ гуЗеркулез 1 гр. 2 гр. 23 21 83,5 85,0 2 7,7 I I 3,8 5,0 26 22 1

Кавернозный туберкулез 1 гг>. 2 гр. • 4 ; е 100,0 100,0 „ - 4 б М ( Г!

Тубешудоьа легкого 1 гр. 2 гр. 29 6 100,0 85,7 I 14,3 - 29 7

Все?9 " 1 гр. 2 гр. 56 33 94,9 ' 94,2 2 I •3,4 2,9 I I 1,7 2,9 ■ 94

-20 -

почти у 50J? больных, сопровождаются достоверно большим числом бронхолегочннх осяояяенкй. Однако применявшиеся мотодц нрофилак-. тика и лечения позволяли нивелировать нзс неблагоприятное влияние на результаты лечения. В частности, состояние клинического эффекта и улучшение у больных фнброзно-каЕернозкш туберкулезом как при нормальных, так и при сеижвшнгс показателях сурфактакт-ноЯ системы легких достигнуто соответствен;!!; у 94^- 95?. Различия в летальштх исходах - 3,8 - 5% недостоверны. Токяо не установлено суцостввяккх различий в результатах хирургического лечения в зависимости от состояния оурфактактной системы легких у больных казарносной формой и туберкулсмои.

При всех формах из 94 оперированных больных состояние клинического аспекта достигнуто у 94,6$, в том числа при нормальных показателях CCI - 94,9$, при.сниженных - у 24,2, удучиэкяэ соответственно у 3,4 и 2,9$, леталыяо исходи составили соответственно 1,7 - 2,9?;. При этом причина сыерти (острая сердечнососудистая недостаточность- у больного с нормальными и инфаркт сердца у больного со. сниженными показателями сурйактанткой систем» легких) прямой срази 'с состоянием ССЛ ке имели.

.Таням образом, шохюфакторный анализ результатов хирурпз-ческого лечения в зависимости от состояния ССЛ позволяют высказать ва;шое теоретическое полокэкие о тси, что состояние CCI является одшн из важных gakïçipoB' в .пазогенотических шшшзмах . развития послеоперационных opoiixo лзгочних ослокненкй. В группе "больных с .дефектами' "ССД количество таких ссложпеша достовврао балвяо*.' Тот факт/ что; падения.$51 чаке встречается у боды-гнт. .!;$яброгкснша£*сэкьм'1уббркулез'ом в полной море еоогсвхстауст числу посЛэсперациоя5Шх '¿роаходакнкгос. ослсжгакий у

больных этой хрулш и позволяет с высокой вероятностью прогнозировать течение послеоперационного периода, а киша осуществлять профилактику и полноценное их лечение. Полученные нами результата показывают, что своевременные лечебные мероприятия при развитии бронхолегсчных ослоинезшй у болышх с дефектами CCI достаточно аффективны и позволяют добиться высоких клинических результатов.

- 22 -ВЫВОДЫ

1. В результата кошшэкснох'о обследования 24 больных деструктивным туберкулезом и туберкулемоП легких павуиеккя функции ССЛ вдавлены у 37,2*,7 из ".их. Наиболее ъирааипше иоруиекпя ССЛ отмечены у 48 ,'¿% болышх хронические: распространенными деструктивными формами туберкулеза легких (У 28 кз 58).

2. Наиболее часто енпгдаиие показателей ССЛ сочеталось с

' совутствувдей патологией бронхов: а) у 17 из 35 - 48,6% выявлена различная' хроническая патология бронхов, установленная зндо-сконичоскп; б) по данным функхдаоазлшнх исследований нарушения бронхиальной проходимости отмечены у 26 из 35 - 74,3». У боль- кнх с длительностью заболевания до I года нарушения ССЛ вкявле-нн в 20%, при длительности заболевания свшэ I года - у 80$.

3. При морфологическом исследовании роз&дарозазнме 'препаратов устшоБлв1Ш нар;/шення ультрастй*ктурн капилляров и альвеолярного эпителия, в том числе адьвеолохртов П типа, пршзодщае к сниявнию выработки сур^актанта, коррелирующие с умзныиэнисы ' з БАЯ содоряанкя фосфоляпкдоз в белков.

4. При биохимических исследованиях БАЛ на содержание общего белка, здьфшка, -липэдов и фосфолиппдов в динамике у 34 боль-ннх установлено, что поело 'опоратизага: вмешательств происходит снижение фосфолнпиднего компонента сур$актаята с одновременным

. увеличением содержания в нем альбумина. До операции в группе '-болнндс à возникши послоошрацаошшш оолонменвяыи содэряеиие : аяыЗушна, .'ооотнование меаду. альбумином и белком, хокденгрзякя ■ фоейолкпидоз z ко^а^жоктк :'лигп1дц/белок -и ёоофайшвда/бележ дйт 2 .дао!'раза asa®, чек у 'болыаеср-вровяеаввты® послоого-. ■■ рвдкогЕюл яэриодом.

~ 23 -

5. Общее число послеоперационных бронхолегочишс ослоаноний (атолектаз, пневмония, остаточнат плевральная полость) у 94 больных составило 21,2£, атолектаз У 5 больных - 5,25?, пновмошш у

5 - 5,3/5, остаточная плевральная полость у 10 (10,6$). При йиб-розно-кавориозном туборкулезе эти осложнения развились у 9 из 48 (I0.G/5), при кавернозному 10%, при зуборкулемо -27,8%. Драмой зависимости числа бронхологочпых осложни;! от формы заболевания и характера оперативна вмешательств но установлено,

6. Изучение характера послэоперздашных бронхологочннх ос-лоянений выявило щдадо их зависимость от состояния ССЛ. Так в группе больных с его нарушениями количество ослознеииЗ состав!;-' ло II из 35 - 31,4?. В труппа больных без наруиешй ССЛ - у 9 из 59 - 15,3$, т.о. в два раза меньше..

7. Адекватные лечобпо-дагностичоскио мероприятия о учетом, исходного состояния CCI позволяют своевременно распознать развитие после операционных бронхологочных осложнений и ликвидировать подавляющее большинство аз них. Клиническая эффективность хирургических вмешательств у 94 больных составила 94,"$, улучшение 3,2%, летальность - 2,152. Лоталвше исходы в наших паблвде-ншгх к сурфактант-завясюлш но относятся.

- практический изсалищцш

I. В период предоперационного обследования во время бронхоскопии слодует производить БАЛ п исследовать его на содержание белка, фо-^адвпидов и их соотношения. Наиболее достоверным' показателем ССЛ является К (Ъ ), определяемый по методике О.В. Петрова и Л .Н'.Филиппенко .ло.' данным,,, подученным на весах Вильголь-ми. -

2. У болтш, у которых установлены нарушения СОЛ, ряск

разВЙТИЯ ЛОСЛООП-ЗрафОЭТНЕС брОНХОЯСГОЧ'ЛЫХ ОСЛОИЮНПЙ хювш5н

в два раза. Б связи е. этим нообходамо в нериод предоперационной подготовки проводить лочишо бромгаксинои <iro 2 гр х 3 раза в сутки) и ткгалкцряма гидрокортизона (25 aí? па ингаляцию) в течение недали.

3. Б случаях развивающихся осложнений необходимо своовро-«енно (на 2 а 5 сутки) проводить соответствующие пзтогэнэтичес-zotq мероприятия, а такгсе цункцкк или дренирования плевральной полости.

Список работ, онубжкодзннкх дтдемо.д'иссетя'ации:

1. Взаимосвязь некоторых бяояйдачестах параметров бронхо-альвэолярного смыва у больных тубэрдулезоы легких с разным точением посязопорацкенного периода. - Соавт.Моториалк ЗУ съезда фтизиатров, Казахстан. Аядо-Ата, 1922, ib 243.

2. Роль сурфакгсштксй скотомы легких в"развития послеоперационных ослошюний у больных _разллч1пгж форм?г.я туберкулзза легких; - В соавт. Материалы 17 съезда'фмзкаярав. Казахстан, Альа-Ата, I9S2, $'242.

3. К вопросу о послеоперационных роцэдивах дзгочного туберкулеза..- В соавт'.// Сб.трудов по материалам ХП научной коиф, фтизиатров. Mv, 1992. •" " .

4. Современный метода'предоперационной подготовки в хирургии логочного^туберкулеза.//'Лробл.туб.,- I9S2, J) S с. ЭХ