Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патофизиологическая характеристика нарушений функции дыхания у больных туберкулезом и раком легких после пневмонэктомий



Л

/Га правах рукописи

БОРУКАЕВ АЛИ МУХАДИНОВИЧ

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И РАКОМ ЛЕГКИХ ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИЙ

14.00.16-Патологнческая физиология 14.00.26-Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизипульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и Российском Университете Дружбы Народов

(г. Москва)

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН

Защита состоится « Ы- ' » 2002 г. в /V часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.06. в Российском Университете Дружбы Народов (117198, Москва, ул. Миклухо- Маклая, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета Дружбы Народов (117198, Москва, ул. Миклухо- Маклая, д.6).

Автореферат разослан «—-с^и-^г, Ох_2002г.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Г.А. Дроздова; В.С. Соколова

Официальные оппоненты:

Доктор биологических наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

ЛИ. Дементьева В.А. Стаханов

У

Ученый секретарь диссертационного совет доктор медицинских наук, профессор

О

/О о, ¿7 а 'А

Актуальность проблемы. Оценка функции и резерва внешнего дыхания является стандартным исследованием протокола современного предоперационного мониторинга в торакальной хирургии, а важность контроля функции внешнего дыхания в хирургической пульмонологии многократно обсуждалась в специальных публикациях.

Результаты исследований способствуют раннему выявлению легочной патологии, позволяют объективно оценить функциональные возможности пораженного органа, контролировать его состояние на различных этапах госпитального периода и наблюдения после выписки из стационара.

Течение послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу туберкулеза и опухолевых образований в легких, имеет свои особенности. Это связано как с исходным функциональным состоянием системы дыхания, так и с наличием сопутствующих заболеваний.

Нарушения в аппарате внешнего дыхания у больных туберкулезом и раком легкого достаточно широко изучены, однако сравнительные аспекты механизмов адаптации и нарушений функции дыхания у больных, перенесших пневмонэктомию при различных заболеваниях легких, в особенности в ранние сроки после операции, в доступной специальной литературе представлены единичными работами.

Цель исследования.

Провести сравнительное изучение патофизиологических механизмов нарушений функции внешнего дыхания у больных с центральным раком легких и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких до и после пневмонэктомий.

Задачи исследования:

1. Выявить патофизиологические особенности нарушений функции внешнего дыхания до и после пневмонэктомии у больных раком легких и туберкулезом легких.

2. Определить на основании клинико-функциональных данных критерии операбельности и развития послеоперационных респираторных

осложнений у больных туберкулезом и раком легкого.

3. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных раком и туберкулезом легких в зависимости от состояния «здорового» и «пораженного» легкого.

4. Оценить место использования бесконтактного динамического картирования в комплексном исследовании общей и раздельной вентиляции у больных туберкулезом и раком легкого.

Научная новизна.

Выявлены новые патофизиологические особенности нарушений функции внешнего дыхания у больных после пневмонэктомии при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода.

Выработаны новые критерии операбельности и прогноза течения послеоперационного периода после пневмонэктомии у больных раком и туберкулезом легких.

Для исследования легочной вентиляции у больных использован новый дистанционный метод, основанный на принципе бесконтактного динамического картирования.

Практическая значимость.

Комплексное клинико-функциональное обследование больных позволило выявить в сравнительном аспекте механизмы и особенности течения послеоперационного периода у больных туберкулезом и раком легких после пневмонэктомии.

Использование бесконтактного метода повысило уровень диагностики нарушений в системе дыхания до операции и позволило объективизировать подходы к прогнозу послеоперационного течения при двух различных патологиях.

На защиту выносятся следующие положения: 1. Характер основного и сопутствующих заболеваний является определяющим патофизиологическим фактором в развитии респираторных нарушений у больных раком легкого 1-2 степени в основном обструктивного

характера, у больных туберкулезом 2-3 степени смешанного типа.

2. Функциональное состояние «здорового» и «пораженного» легкого определяют патофизиологические особенности течения послеоперационного периода у больных раком и туберкулезом легких.

3. Использование в комплексном обследовании бесконтактных методов позволяет оценить исходное состояние системы дыхания, проводить более эффективное мониторное наблюдение за восстановлением функции внешнего дыхания и прогнозировать развитие респираторных осложнений после пульмонэктомии у больных с патологией легких.

Апробация работы.

Апробация диссертационной работы состоялась 20.06.2001 г. на совместном заседании кафедры патологической физиологии НИИ ОКП Российского университета Дружбы Народов и НИИ фтизиопульмонологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к публичной защите.

Объем н структура диссертации.

Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописи, состоит из 7 таблиц, иллюстрирована 31 рисунками, 4 клиническими примерами. Указатель литературы содержит 230 источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Клиническая характеристика пациентов. Нами были изучены 2 группы больных, оперированных в отделении торакальной хирургии Российском НИИ Фтизиопульмонологии (директор академик РАМН Перельман М.И.): 1 группа - больные раком легкого с центральной локализацией опухоли - 41 человек; 2 группа - больные туберкулезом

легких с распространенным деструктивным процессом - 97 человек, из них у 52 больных выявлен двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез, у 45 больных - «разрушенное легкое».

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл.1. Так, из 138 пациентов женщин было 34%, мужчин -66%. Как видно из табл. 1, если в 1-ой группе преобладали больные старше 50 лет (85%), то во 2-ой -люди молодого трудоспособного возраста (79%).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст |

Нозология Пол До 25 | 26-35 36-45 46-55 >56 J

Рак М - 1 1 2 11 18 |

(41 больных) Ж ~ 1 — — 3 6 J

Туберкулез м ^ ! 18 22 9 3 1

(97 больных) ж 4 10 16 6 2

Итого: (138 больных) " 1 29 40 29 29

Всем больным 1 группы пневмонэктомия выполнялась сразу по мере выявления опухолевого процесса и определения критериев возможности оперативного лечения. У 7 больных из 41 отмечалась деструкция опухоли, у 4- ателектаз и гиповентиляция одной или двух долей. Химиотерапия больным до операции не проводилась.

Большинство больных 2 группы до поступления в клинику лечились по месту жительства консервативно, часто без клинического улучшения. У 25% больных на фоне устойчивости MKT к антибактериальной терапии происходило прогрессирование процесса, у 7% пациентов отмечалась непереносимость химиотерапии. У всех больных 2 группы имелся распространенный деструктивный процесс с тяжелым поражением легочной ткани, поэтому единственным шансом излечения в этом случае являлось оперативное вмешательство. Вторым важным фактором в пользу хирургического лечения этих больных явилось наличие легочных кровотечений и кровохарканий. Бактериовыделителями являлись 82

человека, более чем у 50% больных в мокроте выделена также неспецифическая флора. Этот момент был очень важен в плане ведения больных в послеоперационном периоде (В.П.Стрельцов, Л.К.Бронская, 1994).

У 23 больных, поступивших в отделение, отмечены рецидивирующие кровохарканья, у 8- легочные кровотечения. У большинства больных легочные кровотечения были остановлены терапевтическим путем, но вопрос об операции не снимался с повестки дня.

При исследовании функции внешнего дыхания у больных 1 группы выявлено: у 64% пациентов -обструктивный тип нарушения вентиляции, у 22%-рестириктивный тип и у 14%- смешанный тип нарушений.

14%

18%

64%

22%

20%

62%

1 -смешанный

2-рестри|(тивный

3-обструктивный

А Б

Рис.1. Распределение больных по типу нарушения вентиляции: ' А- больные раком легкого, Б- больные туберкулезом легких.

У больных 2 группы преобладали нарушения вентиляции смешанного типа - в 62% случаев, рестриктивный тип - в 20% и обструктивный тип - в 18% случаев (рис. 1).

Пациенты, страдающие раком легкого, по степени нарушения ФВД распределились следующим образом: у 56% нарушения находились в пределах 1 степени; у 19%- 2 степени; у 25% - не отмечены. По степени нарушения ФВД у больных туберкулезом легкого отмечалась иная картина: преобладали нарушения вентиляции 3 степени - у 67%, 2 степени - у 27% и 1 степени - только у 6% (рис. 2). .

А Б

Рис.2. Распределение больных по степени нарушения ФВД: А- больные раком легкого, Б- больные туберкулезом легких

В комплексе предоперационной оценки функции внешнего дыхания установлена также зависимость показателей газов крови от степени нарушения ФВД.

Так, у больных туберкулезом легких с I степенью нарушения ФВД до операции р02 составило 74,3±1,76 мм рт. ст., рС02- 35,8+0,8 мм рт. ст., со II степенью нарушения ФВД р02 - 66,4+2,2 мм рт. ст., рС02- 36,2+0,6 мм рт. ст., с III степенью р02- 61,2+2,34 мм рт. ст., рС02- 36,9 мм рт.ст. У больных раком легкого значения газов крови были снижены более отчетливо, что связано с возрастным выраженным пневмосклерозом и нарушением газообменной функции. При I степени нарушения ФВД р02 составило-68,3+2,86 мм рт. ст., рС02- 36,2+0,6 мм рт. ст. при II степени р02- 61,4+0,56 мм рт. ст., рС02- 36,7+0,67 мм рт. ст.

Сопутствующая патология (нередко сочетанная) до операции имела место у 86 из 138 больных. Преобладали заболевания органов дыхания и кровообращения (75,8%). Среди больных 1 группы наблюдались следующие заболевания: в системе дыхания - хронический бронхит у 11, пневмосклероз у 10, эмфизема легких у 8 больных; в системе кровообращения -атеросклероз у 8, ХИБС, стенокардия напряжения у 8, гипертоническая

болезнь у 9, нарушение ритма у 4 больных, легочная гипертензия у 8. У больных туберкулезом: в системе дыхания - хронический бронхит у 8 больных, пневмосклероз у 4, эмфизема легких у 3 больных; в системе кровообращения - атеросклероз у 2 больных, ХИБС, стенокардия напряжения у 3, гипертоническая болезнь и нарушение ритма у 3 больных, легочная гипертензия у 15.

Легочная гипертензия имела место у больных туберкулезом легких при распространенном деструктивном процессе в легочной ткани, изменениях в сердечной мышце и при выраженной туберкулезной интоксикации и лекарственной непереносимости туберкулезных препаратов. У больных туберкулезом легочная гипертензия имела помимо выше указанных причин ряд других: анатомические - запустевание сосудистого русла при разрушенном легком и большом фиброзно-кавернозном процессе в легочной ткани, при уменьшении числа сосудов и сужении их просвета; функциональные - при увеличении тонуса артериол и сосудов легких большого калибра, облитерации легочных сосудов вследствие воспаления, уменьшении капиллярной сети малого круга кровообращения, снижении парциального давления кислорода и углекислого газа как в крови, так и в альвеолах.

Легочная гипертензия развивалась у всех больных с нарушением ФВД II-III степени, так как длительная артериальная гипоксемия и гиперкапния, наблюдаемая у этих больных, приводили к повышению давления в легочной артерии и развитию легочного сердца у больных с III ст. ДН. У больных с легочной гипертензией на ЭКГ были выявлены признаки перегрузки и гипертрофии правых камер сердца - остроконечные зубцы Q во. II и III отведениях, отклонение электрической оси сердца вправо, в отведении Vj -увеличение зубца R и уменьшение зубца S, зубец Т отрицательный. У части больных отмечалось нарастание зубца S в отведениях V5.6, появление комплекса RSR в отведении Vj.

На эхокардиографии было выявлено утолщение стенки и диаметра

правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, гиперкинезия стенки правого желудочка, увеличение амплитуды и скорости открытия створки клапана легочной артерии.

У больных раком легкого сопутствующая патология встречалась в 2 раза чаще, чем у больных туберкулезом, что, по-видимому, объяснялось более пожилым возрастом больных.

Методы исследования. Были изучены в динамике результаты исследований клинических, лабораторных, рентгенологических (с использованием компьютерной томографии), бронхологических, морфологических, радиоизотопных, функции внешнего дыхания, электрокардиографических и эхокардиографических.

Методика спирографии, использованная нами, не отличалась от общепринятой и выполнялась на аппаратах «Pneumoscope» фирмы Erich Jaeger (Германия), «Этон-01» (Россия) и спирометре фирмы Godart (Голландия). Изучались следующие параметры общей спирографии: частота дыхания (ЧД), дыхательный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), резервный объем вдоха (РОВд) и выдоха (РОВыд), максимальная вентиляция легких (MBJI), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВО, резерв легочной вентиляции (PJIB).

Основной акцент был сделан на следующих показателях: МОД, МВЛ, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь так как они сопоставлялись с результатами, полученными на дистанционном спирометре.

Газовый состав крови определялся методом Аструпа с помощью аппарата ВМЕ-33 фирмы «Radiometer» (Дания). Пневмотахометрические исследования проводились на аппарате ЭТ0Н-01, показатели рассчитывались по таблицам, предложенным Р.Ф.Клемент (1986г).

Лучевые методы предоперационного обследования состояли из полипозиционного контроля, включая KT. Рентгенологический контроль проводился в первые сутки после операции в реанимационном отделении.

Рентгеновские снимки производились на аппарате TUR D 800-1 "HERMANN MATERN", Дрезден (Германия). В ближайшем послеоперационном периоде снимки выполнялись на мобильном рентгеновском аппарате. Повторное KT исследование в послеоперационном периоде проводилось при развитии осложнений, требующих хирургической коррекции.

Скенирование легких проводилось на аппарате «Стинтикарт» М-МВ-8100 фирмы «Гамма» (Венгрия).

Параллельно с традиционной спирографией исследование ФВД проводилось дистанционным методом - на дистанционном спирометре.

Дистанционный спирометр представляет собой аппаратно-программный комплекс, состоящий из кресла, в котором располагается обследуемый, экрана с воспринимающими датчиками и персонального компьютера. В спинку кресла вмонтирован излучатель электромагнитных колебаний, генерирующих поле, безвредное для здоровья человека.

Экран (50x50 см) располагается на расстоянии 5-7 см над передней поверхностью туловища обследуемого и охватывает всю поверхность грудной клетки. В экран вмонтировано 64 датчика, симметрично по 32 справа и слева, работающие в реальном масштабе времени. При дыхании изменяется напряженность электромагнитного поля, создаваемого генератором: при вдохе увеличивается, при выдохе уменьшается.

Математическая модель, в основу которой положен принцип динамического картирования, позволяет суммировать полученные измерения с каждой из 64 точек и экстраполировать их в объемы вентиляции легких. Вся информация с датчиков через интерфейс поступает в персональный компьютер, где обрабатывается по специальной программе, архивируется и накапливается как банк данных. Результаты обработки представляются в нескольких вариантах: спирометрических кривых и цифровых выражениях с расчетом фактических и должных величин, их процентного соотношения и в виде компьютерных карт: статистических и динамических, характеризующих дыхательный цикл во времени, с

характеристикой интенсивности вентиляции.

При использовании метода ДС вся информация собирается бесконтактным путем. Носовой зажим и загубник не используются как при классической спирометрии, отсутствует « мертвое пространство» прибора. В результате полученные показатели отражают физиологическое состояние системы вентиляции. Все манипуляции по дезинфекции прибора сведены к минимуму; проводится обработка дезинфицирующим раствором кресла и экрана. Регистрируются все показатели традиционной спирометрии: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МВЛ, МОД, ЧД, ДО, РО вдоха, РО выдоха в фактических цифрах, должных величинах и процентах от должных. В работе использована методика расчета должных величин Ленинградского института пульмонологии. Основное достоинство ДС в том, что помимо общих объемов регистрируется вентиляция каждого легкого раздельно, с расчетом данных в литрах и процентах от фактической ЖЕЛ.

Преимуществами ДС являются простота и необременительность для пациента, что позволяет обследовать больных в ранние сроки послеоперационного периода. Динамическое наблюдение за ФВД больных в этот период помогает выявить механизмы адаптации и компенсации системы дыхания, контролировать состояние респираторной системы, рациональность терапии и т.д.

Всем больным с целью определения прогноза послеоперационного течения было проведено радиоизотопное исследование легких. Данные радиоизотопного исследования сопоставлялись с результатами дистанционной спирометрии.

Как видно из таблицы 2, не отмечается достоверных различий между показателями дистанционной спирометрии и данными радиоизотопных исследований (р>0,05). Больных с поражением правого легкого в 1 группе было 58%, во 2 группе - 44,5%, с поражением левого легкого в 1 группе было 42%, во 2 группе - 55,5%. При анализе индивидуальных показателей . отмечено отсутствие вентиляции у 11 больных 2 группы (11,9%).

Таблица 2

Сопоставление данных раздельной дистанционной спирометрии и радиоизотопных исследований у больных раком и туберкулезом легких до операции

Метод исследования Рак Туберкулез

Правое легкое Левое легкое Правое легкое Левое легкое

Дистанционная спирометрия 11,7±1,5 10,3±1,9 14,2±1,1 12,4+0,9

Радиоизотопное исследование 12,2±0,8 9,0±0,3 16,8+1,1 14,4+0,6

Оценку степени операционного риска и послеоперационных осложнений мы проводили 2-мя путями: ретроспективно в зависимости от степени тяжести послеоперационного периода, и предварительно основываясь на функциональных критериях, полученных различными методами, в частности, методом ДС (табл.3).

С помощью ДС можно измерить не только общие объемы вентиляции, но и, что особенно важно, раздельно каждого легкого, следовательно, метод ДС является альтернативой раздельной бронхоспирометрии.

Таблица 3.

Показатели ФВД у больных раком и туберкулезом легкого до операции

Показатель | Рак легкого Туберкулез легкого

ЖЕЛ 75,3+1,4 58,1+4,3

МВЛ 62,3+1,5 46,0+2,4

ОФВ, 66,1+3,1 54,2+2,9

РВЛ 57,3±4,2 43,9±2,8

ПОС 65,6+2,7 50,0+3,7

МОС25 39,7+2,5 29,7+1,5

МОС50 47,9±2,8 37,9±1,8

ОВПЛ 23,6±1,8 12,4+0,8

Так, у 31 % пациентов со снижением ЖЕЛ менее 2,0 л или ниже 50% от должной величины, снижением МВЛ и РЛВ менее 40%, ОФВ, и ПОС менее 50%, МОС25 менее 20%, МОС50 менее 30%, ОВПЛ менее 20%,

снижением показателей радиоизотопного исследования менее 15%, р02 <55 мм рт. ст. и рС02 >37 мм рт. ст. прогнозировались респираторные осложнения послеоперационного периода.

Особое внимание при обследовании функции внешнего дыхания обращено на изучение раздельной вентиляции легких. С целью оценки возможности применения метода ДС для изучения раздельной вентиляции легких проводилось сопоставление показателей, полученных с помощью традиционной методики (раздельная бронхоспирометрия по Bergan) и ДС (табл.4).

Таблица 4.

Сопоставление данных раздельной бронхоспирометрии и дистанционной спирометрии у больных раком и туберкулезом (в процентах от должной величины ЖЕЛ)

Метод исследования Рак легкого Туберкулез легкого

Правое легкое Левое легкое Правое легкое Левое легкое

Раздельная бронхоспирометрия 37,3 ±2,5 33,3±2,4 20,1 ±0,7 16,8±1,0

Дистанционная спирометрия 33,8+2,1 31,6*1,8 18,7±0,9 15,2±0,8

Как видно из таблицы, различия в показателях раздельной легочной вентиляции по данным исследования по Bergan и ДС статистически недостоверны (р < 0,05). Следовательно, ДС также применима для оценки раздельной вентиляции легких.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Послеоперационный период у больных 1 и 2 групп протекал различно, без осложнений или с осложнениями, в связи с этим обе группы были подразделены на 2 подгруппы:

1-я. А. Больные раком легкого с неосложненным течением послеоперационного периода (15 больных) - 36,5%.

1-я. Б. Больные раком легкого с осложненным течением послеоперационного периода (26 больных) - 63,5%.

2-я. А. Больные туберкулезом легкого с неосложненным течением послеоперационного периода (51 больных) - 63%.

2-я. Б. Больные туберкулезом легкого с осложненным течением послеоперационного периода (30 больных) - 37%.

Показанием к пневмонэктомии у больных раком легкого являлась центральная локализация опухоли, при туберкулезе - распространенный деструктивный процесс (фиброзно - кавернозный, цирротический). У каждого второго туберкулез протекал активно, у 52 больных имел место двусторонний процесс, а 90% оперированных по поводу туберкулеза -бацилловыделители. Нередко у больных раком основная патология сопровождалась различными осложнениями в виде деструкции опухоли у 7 больных, ателектаза и гиповентиляции одной или двух долей у 4 больных из 41.

122 больным выполнены оперативные вмешательства, при этом 3 больным раком легкого выполнена эксплоративная торакотомия ввиду неоперабельности опухоли и 16 больным туберкулезом легких оперативное вмешательство выполнить не удалось ввиду обострения сопутствующих заболеваний или тяжести туберкулезной интоксикации. 4 из них умерли от легочных кровотечений, которые терапевтическими средствами купировать не удалось. У остальных больных, несмотря на наличие изменений в другом легком, была выполнена пневмонэктомия, с целью удаления основного очага инфекции, источника интоксикации, возможного кровотечения и уменьшения оставшихся изменений в другом легком на фоне консервативного лечения.

У 30% больных туберкулезом типичная пневмонэктомия сочеталась с плеврэктомией и декортикацией легкого. У всех больных раком легкого пневмонэктомия носила расширенный характер, когда вместе с пораженным легким удаляются лимфоузлы и клетчатка средостения.

Таблица 5 демонстрирует особенности осложнений послеоперационного периода при пневмонэктомии по поводу туберкулеза и

рака легкого. Осложнения в системе дыхания превалировали как у больных туберкулезом (у 33 больных или 57%), так и среди онкологических пациентов (у 23 больных или 60,5%). Однако разнообразные осложнения в системе кровообращения (нарушения ритма сердца, гипертонический криз, острая сердечно-сосудистая недостаточность) превалировали у больных раком легких - 34%, у больных туберкулезом легких - только 12%.

Таблица 5.

Частота и характер послеоперационных осложнений после пневмонэктомий у больных раком и туберкулезом легких

Осложнения Число осложнений

1 группа 2 группа

Рак Туберкулез Всего

В системе дыхания: 23 33 56

Дыхательная недостаточность 12 20 32

Пневмонии 2 5 7

Прогрессирование 1Ьс процесса - 3 3

Обострение хр. бронхита 9 ' 5 14

В системе кровообращения: 13 7 20

Нарушение ритма сердца 5 2 7

Гипертонический криз 3 2 5

Острая сердечно-сосуд.недост. 4 3 7

ТЭЛА 1 - 1

Внутриплевральное кровотечение 1 3 4

Эмпиема плевры 1 2 3

Эмпиема плевры с наличием бронхиального свища - 12 12

Итого: 38 58 96

После пневмонэктомий происходило повышение давления в легочной артерии единственного легкого, которое достаточно быстро нормализовалось и не приводило к развитию легочной гипертензии у больных туберкулезом.

В раннем послеоперационном периоде развивались те или иные послеоперационные осложнения нехирургического и хирургического плана. Ранний послеоперационный период у 66 из 122 пациентов протекал

благоприятно, у остальных 56 развились различные осложнения, нередко сочетанные, из которых 53% - респираторные.

У больных раком легкого осложнения в системе дыхания при пневмонэктомии справа развивались в 2 раза чаще (у 16 больных), чем при пневмонэктомии слева (у 7 больных). У больных туберкулезом сторона оперативного вмешательства не влияла на количество послеоперационных респираторных осложнений; при пневмонэктомии справа наблюдались у 14 больных, слева — у 16 больных. Осложнения со стороны органов кровообращения одинаково часто встречались независимо от стороны вмешательства у больных обеих групп (табл.6).

Таблица 6.

Нехирургические осложнения раннего послеоперационного периода в зависимости от стороны операции

Рак Туберкулез

Осложнения Правое Левое Правое Левое

легкое легкое легкое легкое

Дыхат. недостаточность 8 4 9 11

Пневмония 2 - 3 2

Обостр. хр. бронхита 6 3 2 3

Нарушение ритма 2 3 2 -

Гипертонический криз 2 1 I 1

Острая ССН 1 3 2 1

ТЭЛА - 1 - -

При выполнении операции характер анестезиологического пособия определялся индивидуально в зависимости от исходного состояния респираторной системы, основного и сопутствующего заболевания. Особое внимание уделялось санации трахеобронхиального дерева. Пролонгированная ИВЛ чаще проводилась больным с раком легкого (у 32 из 41), реже больным, страдающим туберкулезом (у 45 из 79).

У 14 больных туберкулезом развилась эмпиема плевры, в том числе с наличием бронхиального свища у 12 больных, у 2 больных этот процесс выявлен с обеих сторон. У больных раком легкого наблюдался I случай

эмпиемы плевры. Также у 4 больных наблюдались внутриплевральные кровотечения.

Умеренное внутриплевральное кровотечение, не более 15% ОЦК, после операции у одного больного туберкулезом и у одного, страдающего раком, остановлено было гемостатической терапией. Двоим больным туберкулезом консервативным путем кровотечение остановить не удалось, в связи с чем им выполнена реторакотомия. Всем больным с эмпиемой плевры (15 больным) проведено повторное оперативное вмешательство.

Нами составлен алгоритм течения послеоперационного периода на основании показателей ДС. Все больные были обследованы в 1 сутки - на 5 сутки - 10 сутки - 15 сутки и т.д. На основании многочисленных наблюдений мы установили, что наиболее показательными и объективными являются 1-3, 10,20, 30 сутки и далее 3 месяц после операции.

Так, если послеоперационный период протекал без осложнений, то, начиная с 10 суток, наблюдалось прогрессивное увеличение показателей ФВД, что соответствовало нормальной перестройке как системы дыхания, так и системы кровообращения.

Если же на ранних сроках после операции присоединялась инфекция, или формировался ателектаз или несостоятельность культи бронха, то мы не отмечали роста показателей ФВД к 10 суткам, что в 100% наблюдений совпадало с клиническими и рентгенологическими проявлениями осложнений.

При пневмонэктомиях 20-е сутки являлись промежуточными.

Дальнейшая динамика ФВД к 30-м и 90-м суткам после операции показательна как в плане эффективной адаптации и адекватного функционирования системы дыхания и кровообращения, так и в плане улучшения качества жизни больного, его способности к самообслуживанию и функциональной реабилитации в целом.

Отмечена четкая взаимосвязь между динамикой восстановления функции внешнего дыхания и характером течения послеоперационного

периода.

Из 41 больного раком легких респираторные осложнения развились у 63,5%, из 81 больного туберкулезом - у 37%. У больных туберкулезом легких процент совпадений прогнозируемых осложнений составил (31%) при фактических (37%), что является достаточно высоким показателем. Развившиеся осложнения были обусловлены обострением туберкулезного процесса в единственном легком, несостоятельностью культи главного бронха с развитием эмпиемы, что приводило к прогрессированшо ДН и развитию пневмонии в оставшемся легком.

Несоответствие прогнозируемых осложнений у больных раком легкого (63,5% фактических и 31% прогнозируемых) обусловлено тем, что на респираторные расстройства накладывался фактор нарушений в системе кровообращения, который мы не учитывали при прогнозировании, а исходные показатели ФВД были в пределах нормы и I степени нарушения.

А Б

Рис. 3. Динамика восстановления ФВД в послеоперационном периоде при гладком течении: А- у больных раком легкого (I группа), Б- у больных туберкулезом легких (II группа)

Неосложненное течение у больных раком и туберкулезом протекало практически одинаково. Следует подчеркнуть, что динамика ФВД и клинического состояния больного при субъективной и объективной оценке

совпадали. На 1 сутки как у больных туберкулезом, так и раком легких эти показатели были резко снижены, в большей степени ЖЕЛ и МВЛ, и в меньшей степени ОФВь что обусловлено объемом операционной травмы, болевым синдромом, влиянием анестезии, психоэмоциональным состоянием больного и нарушением целостности нервно-мышечного аппарата грудной клетки (рис.3). В это время организм начинает приспосабливаться к изменениям положения органов средостения: сердца, крупных сосудов, оставшегося легкого, пищевода и др.

После пневмонэктомии при неосложненном течении, начиная с 10 суток, наблюдалось значительное увеличение показателей вентиляционной способности легких, более выраженные у больных туберкулезом легких. Когда убиралось легкое с патологическим кровообращением, по нашим данным, через 5-10 суток после операции отмечалось улучшение вентиляционных и гемодинамических показателей. Л

юсд ^Зсупу Юсудо ЭЭсум- Зшяе

□хвшшмсда

изцо 1-Зсупи К)супи Дсупя Зшя«

□Х€ПВ№Л10®1

А Б

Рис. 4. Динамика восстановления ФВД в послеоперационном периоде при осложненном течении: А- у больных раком легкого (I группа), Б- у больных туберкулезом легких (II группа)

При осложненном течении объем вентиляции также увеличивался в обеих группах, но к 10 суткам не достигал показателей гладкого течения послеоперационного периода, это объяснялось тем, что именно на 3-7 сутки

послеоперационного периода приходило развитие основных ранних послеоперационных осложнений. При этом наблюдалось снижение вентиляционных объемов соответственно характеру и тяжести послеоперационного осложнения (рис.4).

Более выраженное снижение параметров вентиляции у онкологических больных было обусловлено наличием сопутствующей патологии в системе дыхания (пневмосклероз, эмфизема, хронический бронхит, ригидность грудной клетки), что свойственно более пожилому возрасту пациентов. Эта закономерность прослеживалась на протяжении всего периода наблюдения.

На 30 сутки после операции при неосложненном течении наблюдалось дальнейшее увеличение показателей вентиляции, которые достигали своего пика к 3 месяцу, но оставались на 8-18% ниже дооперационных значений. Это справедливо как для больных раком, так и для больных туберкулезом.

При осложненном течении на 30 сутки после ликвидации осложнений показатели вентиляции находились практически в тех же пределах, что и на 10 сутки.

Показатели газового состава крови зависели от особенностей течения послеоперационного периода. При неосложненном течении на 10 сутки после операции в обеих группах более отчетливо у больных раком легкого сохранялась умеренная гипоксемия; у больных раком р02 составило 60,7+1,42 мм рт. ст. а рС02 34,4± 1,31 мм рт. ст., а у больных туберкулезом р02 67,2+1,2 мм рт. ст. и рС02 33,1+1,40 мм рт. ст. К 30 суткам после операции нормализация показателей отмечалась в обеих группах. У больных 1-й группы р02 составило 72,2+1,72 мм рт. ст., а рС02 37,7±0,25 мм рт. ст. У больных 2-й группы соответственно 74,4+0,87 мм рт. ст. и 36,9±0,34 мм рт. ст.

В период развития осложнений показатели газов крови соответствовали тяжести состояния больного. На 10 сутки в первой группе

р02 составило 59,4±3,4 мм рт.ст., рС02 - 42,4±2,0 мм рт.ст., во 2 группе эти показатели соответственно составили 55,6±3,1 мм рт.ст. и 45,3±2,3 мм рт.ст. К 30 суткам отмечалась их нормализация: в 1-й группе р02 составило 68,9±3,2 мм рт.ст., рС02 -38,1 ±2,3 мм рт.ст., во 2-й группе соответственно 63,6±3,6 мм рт.ст. и 39,5±3,2 мм рт.ст.

Послеоперационные осложнения в виде нарушения трахео-бронхиальной проходимости, обострения хронического бронхита и пневмонии оставшегося легкого развивались чаще у больных с обструктивными нарушениями вентиляции. В основном эти осложнения развивались у больных с выраженной бронхиальной обструкцией II степени как при раке, так и туберкулезе легких. Следует подчеркнуть, что у 30% больных показатели ФВД к 8-10 суткам начинали снижаться в среднем на 20% по сравнению с гладким течением, что во всех наблюдаемых случаях совпадало с началом формирования тех или иных осложнений.

Так же настораживает факт отсутствия положительной динамики ЖЕЛ, МВЛ и ОФВ] к 10 суткам по сравнению с 3 сутками, что также говорило о формировании таких нарушений, как несостоятельность культи бронха, пневмония, а в более поздние сроки - эмпиема и бронхиальный свищ.

Следует подчеркнуть, что устранение причин респираторного расстройства (ликвидация нарушений бронхиальной проходимости, пневмонии оставшегося легкого, обострения хронического бронхита) способствовали постепенному нарастанию показателей ФВД с 30 суток после ликвидации осложнения. К 3 месяцу эти показатели увеличивались в 1,5-2 раза.

Полагаем, что указанная особенность у больных раком легкого связана с удалением функционирующего участка легочной ткани (что характерно для расширенной пневмонэктомии при опухолевых процессах, когда вместе с пораженным участком удаляется и здоровая ткань легкого, клетчатка и лимфоузлы средостения), в котором показатели вентиляции не снижены.

Кроме того, группу больных раком легкого составляли в основном пациенты старшего возраста, для которых обычны сопутствующие заболевания в системе дыхания в виде хронического бронхита, пневмосклероза, эмфиземы легких, заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также ригидность в грудной клетке.

Таким образом, восстановление показателей ФВД в группе больных с осложненным течением послеоперационного периода было менее выраженным в связи с исходными респираторными нарушениями, при этом в большинстве случаев имела место сопутствующая патология, например, со стороны сердечно-сосудистой системы, к тому же важное значение имел возрастной фактор. На фоне формирующихся адаптационно-приспособительных механизмов присоединение инфекции или несостоятельности культи бронха, а также других осложнений сводили на нет все усилия организма к работе в "новых" условиях функционирования. Поэтому после ликвидации этих осложнений процесс восстановления значительно растягивался во времени и в ряде случаев не достигал ожидаемых результатов. Восстановление показателей вентиляции у больных раком легких более растянуты во времени (отстают на 1-1,5 месяца), чем у больных туберкулезом легких, причем у последних показатели ФВД в среднем были на 10% выше.

Пневмонэктомия в зависимости от стороны оперативного вмешательства и ее объема приводила к значительным изменениям вентиляции после операции, которые были более выражены у больных раком легкого, что обусловливало более поздние сроки восстановления показателей ФВД по сравнению с больными туберкулезом легких.

В работе показана эффективность метода бесконтактного исследования функции внешнего дыхания, начиная с ранних сроков после операции, в плане прогноза развития респираторных осложнений после операции и динамического наблюдения за восстановлением вентиляционной функции в различные сроки после операции.

24

ВЫВОДЫ;

1.Нарушения функции внешнего дыхания как до, так и после операции у больных раком и туберкулезом легких обусловлены исходным состоянием системы дыхания, наличием сопутствующих заболеваний, характером и распространенностью основного процесса в легких, возрастом больных, наличием вредных привычек и включением различных механизмов компенсации на этапе восстановления нормальной вентиляционной функции легких.

2.Для больных туберкулезом характерно нарушение вентиляции в основном II-III степени по смешанному типу, у больных раком легких I-II степени обструктивного типа. Несмотря на исходно низкие показатели вентиляции при туберкулезе легких динамика восстановления ее в этой группе была более выражена и составила более 20% по сравнению с больными раком легкого.

3.Динамика восстановления вентиляционной способности напрямую зависит от функционального состояния оставшегося после операции легкого. В случае, если оперируемое легкое до операции не функционировало, процесс восстановления проходил на 7-13 дней быстрее, чем при исходно функционирующем легком.

4.Наличие ранних и поздних бронхолегочных и респираторных осложнений приводит к резкому нарушению функции внешнего дыхания, усугублению легочной гипертензии, срыву адаптационно-компенсаторных механизмов, что в ряде случаев может привести к летальному исходу.

5.С помощью бесконтактного метода возможно определить состояние общей и особенно раздельной вентиляции легких и на этом основании прогнозировать развитие послеоперационных респираторных осложнений.

6.Использование бесконтактных методов исследования функции внешнего дыхания позволяет определить наличие респираторных расстройств тогда, когда традиционные методы исследования функции внешнего дыхания их не выявляют или не могут быть проведены из-за тяжести состояния больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком и туберкулезом легких, особенно имеющих сопутствующую патологию со стороны органов дыхания и сердечнососудистой системы, повышен риск развития респираторных осложнений, поэтому необходим тщательный контроль за состоянием функции внешнего дыхания как до операции, так и начиная с первых суток после операции.

2. Наряду с общепринятыми методами контроля в клиническую практику необходимо внедрять ненагрузочный, неинвазивный, простой и информативный метод бесконтактного исследования ФВД - дистанционную спирометрию. Применение дистанционной спирометрии предпочтительнее в связи с тем, что этот метод является более физиологичным, дает дополнительный объем информации при проведении одного исследования, то есть данные по общей и раздельной вентиляции легких. К тому же диагностическая система не требует проведения жестких дезинфекционных мероприятий, что особенно важно при обследовании инфекционных больных.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Особенности адаптации внешнего дыхания и легочного кровотока у больных туберкулезом легких после различных видов резекции легких // Сб. тезисов 4-го съезда Ассоциации фтизиатров России.-г.Йошкар-Ола 5-7 октября 1999.-№ 758.- С.204 (в соавт. с В.С.Соколовой, Л.К.Бронской, В.В.Калякиным, Г.И.Семеновым, А.Н.Латышевым).

2. Современная оценка легочной вентиляции и кровотока у фтизиохирургических больных // Мат. 2-й Междунар. конф. «Радиоэлектроника в медицинской диагностике».-Москва.-1997.-С. 15-19 (в соавт. В.С.Соколовой, В.П.Стрельцовым, Л.К.Бронской, В.В.Калякиным, П.В.Сенчихиным).

3. Новые подходы к назначению реабилитационной терапии до и после операций по поводу туберкулеза легких // Мат. Всероссийской научной конференции «Новые технологии в медицине». - Саратов.- апрель, 2001 (в соавт. с Т.Н. Ивановой, B.C. Соколовой, Л.Н. Новиковой, С.Л. Пантелеймоновым).

4. Новые подходы к реабилитационной терапии фтизиопульмонологических больных на этапах госпитального периода // Мат. междунар. конференции по восстановительной медицине. - Москва. -декабрь, 2000. - С.64 (в соавт. с В.П. Стрельцовым, В.С.Соколовой, Т.И.Ивановой).

5. Новые подходы к восстановительному лечению больных туберкулезным плевритом // Тез. докладов на VIII Международном форуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». - Тунис, -октябрь, 2001,- С.101 (в соавт. с B.C. Соколовой, Т.И.. Ивановой, A.B. Белостоцким).

6. Состояние функции внешнего дыхания у больных плевритом различной этиологии до и после видеоторакоскопических операций // «Хирургия».- № 3. - 2002г. - С. 123-127 (в соавт. с B.C. Соколовой, Т.И.. Ивановой, Л.Н. Новиковой, A.B. Белостоцким, Г.В. Ратобыльским).

Распространенность туберкулеза в России в последние годы резко возросла и достигла высоких цифр (90 на 100 ООО человек). Заболеваемость раком легкого также не имеет тенденции к снижению. По прогнозам ВОЗ к 2002 году число больных раком легкого может увеличится на 44%.

В настоящее время, ведущее место в радикальном лечении больных раком и туберкулезом легких занимает хирургический метод. Тщательное предоперационное обследование больных, уточнение показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, их адекватное обеспечение являются основными направлениями поиска путей улучшения результатов хирургического лечения рака и туберкулеза легких.

Частота возникновения осложнений после операций на легких, по данным различных авторов колеблется в пределах 20-21% (Л.К.Богуш, 1971, 1983); 4,7-14,3% по данным Б.А.Королева (1975); 19,1% по данным О.А.Долиной (1969); М.И.Перельман и соавт.(1977, 1981, 1999, 2001). После пневмонэктомий по поводу рака легкого частота осложнений достигает 70%. Осложнения со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем составляют около 50% и являются наиболее частой причиной смерти более чем у 50% всех умерших в раннем послеоперационном периоде больных, в том числе у 30% вследствие острой дыхательной недостаточности (5, 37, 51, 59, 67, 70, 110, 118, 200, 202).

Возникновение послеоперационных осложнений часто связано с недооценкой клинлко-функционального состояния больного в дооперационном периоде.

Анализ характера осложнений и причин летальных исходов подтверждает положение о том, что изучение функционального состояния легких является необходимым и обязательным диагностическим исследованием во фтизиопульмонологии. Исследования вентиляционной функции легких способствует раннему выявлению легочной патологии, позволяют оценить функциональные возможности пораженного и здорового легкого, контролировать состояние на различных этапах госпитального периода и наблюдения после выписки из стационара, уточняют показания и противопоказания к хирургическому лечению.

В то же время вопросы послеоперационной адаптации и нарушений функции дыхания в ранние сроки после хирургического вмешательства на легких рассматриваются специалистами в отдельных сообщениях.

Существующие стандартные методы исследования функции внешнего дыхания нередко оказываются несостоятельными в оценке ближайшего послеоперационного периода, диагностике нарушений вентиляции и, прежде всего дыхательной и вентиляционной недостаточности. У большинства тяжелых больных провести комплексную оценку функции внешнего дыхания не удается, так как существующие методы нагрузочны и часто невыполнимы больными. Поэтому к стандартным методам исследования при прогрессе медицинской техники, добавляются новые, позволяющие получить достоверную информацию, начиная с первых суток после операции и своевременно принять необходимые меры. К числу таких методов относится и дистанционная спирометрия (ДС).

Основное достоинство ДС состоит в том, что помимо общих объемов регистрируется вентиляция каждого легкого раздельно, с расчетом величин в литрах и процентах от фактической ЖЕЛ. Простота метода и необременительность для пациента позволяет обследовать больных в ранние сроки послеоперационного периода и тяжелых больных. Динамическое наблюдение за ФВД в этот период помогает выявить механизмы адаптации и компенсации системы дыхания, контролировать состояние респираторной системы, рациональность терапии и т.д.

Течение послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу туберкулеза и опухолевых образований в легких, имеют свои особенности. Это связано, как с исходным функциональным состоянием системы дыхания, так и с включением различных механизмов компенсации на этапе восстановления нормальной вентиляционной функции легких.

Нарушения в аппарате внешнего дыхания у больных туберкулезом и раком легкого достаточно широко изучены, однако сравнительные аспекты компенсаторно-восстановительных механизмов функции дыхания у больных, перенесших пневмонэктомию при различных заболеваниях легких, в особенности в ранние сроки после операции, в доступной литературе представлены единичными работами.

Цель работы.

Провести сравнительное изучение патофизиологических механизмов нарушений функции внешнего дыхания у больных с центральным раком легких и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких до и после пневмонэктомий.

Задачи исследования:

1.Выявить патофизиологические особенности нарушений функции внешнего дыхания до и после пневмонэктомии у больных раком легких и туберкулезом легких.

2.0пределить на основании клинико-функциональных данных критерии операбельности и развития послеоперационных респираторных осложнений у больных туберкулезом и раком легкого.

3.Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных раком и туберкулезом легких в зависимости от состояния «здорового» и «пораженного» легкого.

4,Оценить место использования бесконтактного динамического картирования в комплексном исследовании общей и раздельной вентиляции у больных туберкулезом и раком легкого.

Научная новизна.

Выявлены новые патофизиологические особенности нарушений функции внешнего дыхания у больных после пневмонэктомии при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода.

Выработаны новые критерии операбельности и прогноза течения послеоперационного периода после пневмонэктомии у больных раком и туберкулезом легких.

Для исследования легочной вентиляции у больных использован новый дистанционный метод, основанный на принципе бесконтактного динамического картирования.

Практическая значимость.

Комплексное клинико-функциональное обследование больных позволило выявить в сравнительном аспекте механизмы и особенности течения послеоперационного периода у больных туберкулезом и раком легких после пневмонэктомий.

Использование бесконтактного метода повысило уровень диагностики нарушений в системе дыхания до операции и позволило объективизировать подходы к прогнозу послеоперационного течения при двух различных патологиях.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Характер основного и сопутствующих заболеваний является определяющим патофизиологическим фактором в развитии респираторных нарушений у больных раком легкого 1-2 степени в основном обструктивного характера, у больных туберкулезом 2-3 степени смешанного типа.

2. Функциональное состояние «здорового» и «пораженного» легкого определяет патофизиологические особенности течения послеоперационного периода у больных раком и туберкулезом легких.

3. Использование в комплексном обследовании бесконтактных методов позволяет оценить исходное состояние системы дыхания, проводить более эффективное мониторное наблюдение за восстановлением функции внешнего дыхания и прогнозировать развитие респираторных осложнений после пульмонэктомии у больных с патологией легких.

Апробация работы.

Апробация диссертационной работы состоялась 20.06.2001 г. на совместном заседании кафедры патологической физиологии НИИ ОКП Российского университета Дружбы Народов и НИИ фтизиопульмонологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к публичной защите.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Внедрение.

Методика дистанционной спирометрии применяется в клинике НИИ фтизиопульмонологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, в Московском городском клиническом онкологическом диспансере, в Московском научно- практическом центре борьбы с туберкулезом.

Объем и структура диссертации.

Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на

ВЫВОДЫ

1.Нарушения функции внешнего дыхания как до, так и после операции у больных раком и туберкулезом легких обусловлены исходным состоянием системы дыхания, наличием сопутствующих заболеваний, характером и распространенностью основного процесса в легких, возрастом больных, наличием вредных привычек и включением различных механизмов компенсации на этапе восстановления нормальной вентиляционной функции легких.

2.Для больных туберкулезом характерно нарушение вентиляции в основном П-Ш степени по смешанному типу, у больных раком легких 1-Й степени обструктивного типа. Несмотря на исходно низкие показатели вентиляции при туберкулезе легких динамика восстановления ее в этой группе была более выражена и составила более 20% по сравнению с больными раком легкого.

3.Динамика восстановления вентиляционной способности напрямую зависит от функционального состояния оставшегося после операции легкого. В случае, если оперируемое легкое до операции не функционировало, процесс восстановления проходил на 7-13 дней быстрее, чем при исходно функционирующем легком.

4.Наличие ранних и поздних бронхолегочных и респираторных осложнений приводит к резкому нарушению функции внешнего дыхания, усугублению легочной гипертензии, срыву адаптационно-компенсаторных механизмов, что в ряде случаев может привести к летальному исходу.

5.С помощью бесконтактного метода возможно определить состояние общей и особенно раздельной вентиляции легких и на этом основании прогнозировать развитие послеоперационных респираторных осложнений.

6.Использование бесконтактных методов исследования функции внешнего дыхания позволяет определить наличие респираторных расстройств тогда, когда традиционные методы исследования функции внешнего дыхания их не выявляют или не могут быть проведены из-за тяжести состояния больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком и туберкулезом легких, особенно имеющих сопутствующую патологию со стороны органов дыхания и сердечнососудистой системы повышен риск развития респираторных осложнений, поэтому необходим тщательный контроль за состоянием функции внешнего дыхания как до операции, так и начиная с первых суток после операции.

2. Наряду с общепринятыми методами контроля в клиническую практику необходимо внедрять ненагрузочный, неинвазивный, простой и информативный метод бесконтактного исследования ФВД-дистанционная спирометрия. Применение дистанционной спирометрии предпочтительнее в связи с тем, что он является более физиологичным, дает дополнительный объем информации при проведении одного исследования, то есть данные по общей и раздельной вентиляции легких. К тому же диагностическая система не требует проведения жестких дезинфекционных мероприятий, что особенно важно при обследовании инфекционных больных.