Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИЕЙ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ИСАЛАБДУЛАЕВА Патимат Абакаровна

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИЕЙ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-ЗНОЯ 2011

Санкт-Петербург 2011

4859543

Диссертационная работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального.развития РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, доцент Мишина Тамара Петровна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Гордеев Владимир Ильич Доктор медицинских наук, профессор Корячкин Виктор Анатольевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирого-ва» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «21» ноября 2011 г. в 10:00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2, зуд.№3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА , Минздравсоцразвигия РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, V С. Д. 16).

автореферат разослан« ».

Учёный секретарь по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 доктор медицинских наук, профессор

В.Г. Мазур

Актуальность проблемы

Одной из наиболее часто встречающихся аномалий развития грудной клетки является ее воронкообразная деформация (ВДГК). Наблюдается ВДГК примерно у 0,1-1,0 %% населения (Полюдов, С.А. с соавт., 2005, Со-lombani, P.M.et al., 2009, Fonkalsrud, E.W., 2003). Часто ВДГК является проявлением того или иного синдрома дисплазии соединительной ткани (Мар-фана, Элерса-Данлоса и др.) (Гаврилова, В.А. с соавт., 2002,, Baran, S. et al., 2007, Fokin A.A. et al., 2009, Kotzot, D. et al., 2009, Rhee, D. et al„ 2008).

Необходимость хирургической коррекции ВДГК обоснована не только косметическим дефектом, но и опасностью развития кардиореспираторных нарушений (Рудаков, С.С. с соавт., 2007, Huddleston, C.B., 2004, Malek, М.Н. et al., 2004). Причиной этому служит сдавленность грудины с нарушением эффективности дыхательной функции легких и диспозиция органов средостения (сердца, крупных сосудов) с нарушением центральной гемодинамики (Andrés, A.M. et. al., 2007, Chu, Z.G. et. al.,2010, Fonkalsrud, E.W., 2003). Однако, некоторые исследователи не выявили значимых отклонений, другие обнаружили дыхательные и гемодинамические расстройства: снижение резервной возможности лёгочной вентиляции, показателей форсированного вдоха и выдоха, артериальную гипоксемию, гипертрофию правых отделов сердца, депрессию миокарда (Ardiç, I. et. al., 2010, Andrés, A.M. et. al., 2005, Haller, J.A.Jr. et. al., 2000).

Хирургическая коррекция ВДГК является высоко травматичной операцией и приводит к интенсивной послеоперационной боли (Стальмахович, В.Н. с соавт., 2008, Suwa, I., 2006, Grosen К, 2010). Недостаточное ее лечение потенциально опасно и усугубляет имеющиеся изменения гемодинамики и вентиляции.

Методом, обеспечивающим наиболее адекватный контроль над болью, в детской хирургии сегодня считается эпидуральная анестезия (ЭА) и, тем не менее, дебаты, о ее безопасности и эффективности по-прежнему, продолжаются (Майкл, Малрой, 2005, Wheatley R.G. et. al., 2001). Продленная эпидуральная анестезия в послеоперационном периоде, создавая хорошую анальгезию с сохранением сознания и низким риском респираторной депрессии (Нечаева Г.И. с соавт., 2004, Meissner, W. et. al., 2001), имеет и определенные недостатки, такие как развитие симпатической, моторной блокады (Овечкин, A.M., 2006, Cucchiaro, G. et. al., 2006, Nishimori, M. et. al., 2006, Weber, T. et. al., 2007). Традиционное в отечественных клиниках внутримышечное введение опиоидов является всё ещё часто применяемым методом, хотя по мнению ряда авторов, отмечается неудовлетворительное качество обезболивания и опасность развития передозировки у детей (Cucchiaro, G. et. al., 2006, Rubio Pascual, P. et. al.,2006).

Отсутствие в научной литературе данных о сравнительной оценке этих двух методов обезболивания по эффективности анальгезии и влияния на респираторную и гемодинамическую функцию у детей после торакопластики послужило основанием для настоящего исследования.

В доступной специальной литературе отсутствуют данные комплексного исследования состояния центральной гемодинамики и внешнего дыхания в ближайшем послеоперационном периоде, который в силу патофизиологических процессов опасен развитием осложнений у этой категории больных (Стальмахович, В.Н. с соаат., 2008, Suwa, I. et.al., 2006). Большинство клини-ко-функциональных исследований посвящены изучению кардиореспиратор-ных изменений у детей при этой патологии до операции и в отдалённом послеоперационном периоде (Aronson D.C. et.al. 2007, Ardi9,1, et.al., 2010, Gun-theroth, W.G. et.al., 2007, Johnson, J.N. et.al., 2008). Изучение кардиореспира-торных сдвигов в ближайшем послеоперационном периоде в соответствии с видом обезболивания и исходным состоянием дыхательной функции ребенка является актуальным в прогнозировании возможных нарушений и определении оптимальных методов лечения на этапах хирургического лечения детей с

ВДГК.

Цель исследования - оптимизация обезболивания и лечения детей в ближайшем послеоперационном периоде после торакопластики по Палтиа.

Задачи исследования

1. Определить характер нарушений центральной гемодинамики и внешнего дыхания у детей с ВДГК до операции.

2 Изучить влияние традиционного обезболивания опиодными анальгетиками в ближайшем послеоперационном периоде на функциональное состояние центральной гемодинамики и респираторную функцию у детей с хирургической коррекцией воронкообразной деформации грудной клетки.

3 Исследовать влияние эпидуральной аналгезии бупивакаином в ближайшем послеоперационном периоде на функциональное состояние центральной гемодинамики и респираторную функцию у детей с хирургической коррекцией воронкообразной деформации грудной клетки.

4. Оценить анальгетическую эффективность исследуемых методов обезболивания и дать объективную оценку их недостаткам.

5. Выяснить характер кардиореспираторных нарушений в ближайшем послеоперационном периоде в соответствии с исходным состоянием функции внешнего дыхания. Провести анализ факторов риска кардиореспираторных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Научная новизна

Нами впервые обобщен опыт неинвазивной диагностики кардиореспираторных нарушений у детей с ВДГК до операции и в ближайшем послеоперационном периоде с оценкой состояния центрального кровообращения в зависимости от возраста, степени дефекта и нарушений дыхательной функции.

Исследования состояния центральной гемодинамики, дыхательной системы позволили выделить «группы риска» больных имеющих высокую вероятность развития респираторных нарушений в ближайшем послеоперационном периоде.

Изучены гемодинамические эффекты в зависимости от вида обезболивания: эпидуральной анестезии на торакальном уровне и традиционного обезболивания опиоидными анальгетиками в сочетании с НПВП.

Впервые исследовано влияние вида обезболивания на процесс восстановления респираторной функции у детей после торакопластики.

Дана сравнительная оценка анальгетической ценности традиционного метода обезболивания опиоидами и эпидуральной анальгезии местными анестетиками.

Практическая значимость

Определены группы риска вероятных кардиореспираторных нарушений в раннем послеоперационном периоде, что предполагает тщательное комплексное обследование пациентов до операции. Это дает возможность провести при необходимости превентивную терапию, оптимизировать интенсивную терапию после операции и сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации.

Большое практическое значение имеет проведенная сравнительная оценка гемодинамических эффектов и респираторных ответов в соответствии с видом обезболивания (опиоиды и эпидуральный торакальный блок), которая показала возможность использования обоих исследованных методов. Выбор подходящего варианта обусловлен адаптацией к потребностям и возможностям каждой конкретной клиники.

Показано, что эпидуральная анестезия, обеспечивая удовлетворительный анальгетический эффект, улучшает послеоперационное самочувствие детей, но, проявления моторного блока, могут обуславливать вентиляторные нарушения.

Показано, что опиоидные аналгетики в сочетании с НПВП, создавая общую депрессию и менее комфортное течение ближайшего послеоперационного периода, в то же время не приводят к нарушению форсированной альвеолярной вентиляции и с начала вторых послеоперационных суток обеспечивают эффективную анальгезию, сравнимую с эпидуральным торакальным блоком.

Основные положения, выносимые на защиту

1. До операции для детей с ВДГК характерно снижение преднагрузки, напряжение инотропной и хронотропной функции миокарда с тенденцией к ги-пердинамии, усиливаемой нарушениями дыхательной функции. Значительные респираторные нарушения до операции (ЖЕЛ<60% от нормы, ФЖЕЛ<55%, МВЛ<50%) характеризуются комбинированными изменениями рестриктивно-обструктивного генеза.

2. Наркотические анальгетики, применяемые для обезболивания в послеоперационном периоде, приводя к седации, обуславливают снижение дыхательного объема, в то же время, обеспечивают раннее восстановление ЖЕЛ и показателей форсированного выдоха. Опиоиды не приводят к значительным нарушениям гемодинамики.

3 Эпидуральная блокада на торакальном уровне бупивакаином, вызывая симпатический блок, уменьшает преднагрузку, обуславливает снижение сердечного выброса и умеренную тахикардию. Отсутствие нарушений дыхательной функции в покое, но наличие значительного снижения показателей форсированного выдоха и ЖЕЛ, указывает на частичный моторный блок ЭА.

4 Эпидуральная анальгезия на раннем послеоперационном периоде обес-печиваег более эффективное обезболивание в сравнении с парентеральным применением опиоидов, но к началу 2-х суток это различие становится не достоверным.

5 Фактором риска развития дыхательных осложнении, вентиляционных нарушений и кардиодепрессии в ближайшем послеоперационном периоде являются значительные изменения показателей спирометрии у детей с ВД1 К до операции (ФЖЕЛ, МОС50%, ЖЕЛ).

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор непосредственно участвовал в отборе пациентов, их предоперационном обследовании, в ведении послеоперационного периода в качестве врача-реаниматолога. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Внедрения результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику в отделениях анестезиологии и реаниматологии Детской республиканской клинической больницы им. Кураева Н.М. в г. Махачкале у больных при высоко травматичных оперативных вмешательствах в шгграоперацио.шом и раннем послеоперационном периоде. Результаты исследований используются также в учебном процессе студентов и врачей-слушателей на кафедрах анестезиологии-реаниматологии и детской хирургии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ».

Апробация диссертационного материала Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции Федерации анестезиологов-реаниматологов ЮФО «Актуальные вопросы медицины и анестезиологии-реаниматологии», посвящённой 70-летию со дня рождения проф. Белявского А.Д. (Ростов-на-Дону, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Медицинская помощь детям и подросткам республики Дагестан», посвященной 20-летию Детской республиканской клинической больницы (Махачкала, 2007).

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедры анестезиологии-реаниматологии, кафедры детской хирургии, кафедры педиатрии ФПО, кафедры факультетской педиатрии, кафедры пропедевтики детских инфекций с курсом детских болезней Дагестанской государственной медицинской академии 23.12.2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из которых 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 учебно-методическое пособие.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 154 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии, содержащей 92 отечественных и 174 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 15 рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования

Работа выполнена в отделениях анестезиологии и реанимации Детской республиканской клинической больницы им. Кураева Н.М. в г. Махачкале с 2002 по 2010 гг.

Было обследовано 140 больных в возрасте от 5 до 15 лет. Из них мальчиков - 87 (62,14%), девочек - 53 (37,86%). Дети до 7 лет составили 38 человек (27,14 %), от 7 до 10 лет 47 пациентов (33,57%) и старше 10 лет 55 детей (39,29%). Всем больным проведено плановое хирургическое лечение дефекта грудины - торакопластика по Палтиа.

Таблица 1

Распределение детей по форме, виду и степени деформации

Критерии Абсолютное число Процентное содержание

По форме и виду деформации

Обычная симметричная 77 55,0%

Обычная асимметричная 43 30,72%

Плосковорончатая симметричная 10 7,14%

Плосковорончатая асимметричная правосторонняя 8 5,71%

Плосковорончатая асимметричная левосторонняя 2 1,43%

Степень деформации

Первая 3 2,14%

Вторая 46 32,86%

Третья 91 65,0%

Больные относились к Н-Ш группам риска общей анестезии по шкале ASA. Все дети были сравнимы по типу и длительности хирургического вмешательства, что позволяло корректно провести анализ.

Из исследования на этапах послеоперационного наблюдения исключены 5 больных из-за возникших хирургических проблем (пневматоракс, смещение пластины), 6-ти больным потребовалось удаление катетера из эпиду-рального пространства на 2-е сутки после операции.

У двух детей имелось сочетание килевидной деформации с воронкообразной. Пациентов с декомпенсированной формой не было. Среди обследованных детей 11(7,86%) имели компенсированную форму ВДГК, остальные -129 (92,14%) по наличию жалоб и функциональному состоянию кардиорес-пираторной системы классифицировались как субкомпенсированная форма.

У 64 детей (45,71%) отмечались в анамнезе частые острые респираторные заболевания, бронхиты - у 54 (38,57%), перенесенная пневмония была у 5 больных (3,57%), частые ангины - у 54 человек (38,57%).

У 21 (15 %) пациента при УЗИ сердца выявлено наличие пролапса митрального клапана 1-11 степени. Во многих наблюдениях диагностировалось уплотнение передней створки митрального клапана (87 детей - 62,14%), и ее прогиб (76 больных - 54,28%), что обуславливало регургитацию I и И степени в 54, 28% (76 детей) случаях. У 61 (43,57%) детей - предполагалась функциональная кардиомиопатия.

Выделены и исследованы три группы пациентов (табл. 2):

I группа - дети с исходными умеренными изменениями дыхательной функции, оперированные с использованием техники «сбалансированной» анестезии, в основе которой лежало использование ингаляционных анестетиков и препаратов для нейролептанальгезии, обезболенные в послеоперационном периоде традиционным методом: внутримышечное введение проме-дола 0,1- 0,2 мг/кг веса и диклофенака 0,5мг/кг детям с 6-ти лет (суточная доза до 2 мг/кг) или метамизола натрия 2,5 мг/кг веса детям до 6-ти лет (34 человека).

II группа - дети с исходными умеренными изменениями дыхательной функции оперированные с использованием техники «сбалансированной» анестезии в комбинации с эпидуральной анальгезией, выполненной на уровне ThIV- Thyn и продленной в послеоперационном периоде (56 человек).

III группа - дети со значительными изменениями показателей спирометрии до операции, оперированные с использованием техники «сбалансированной» анестезии в комбинации с эпидуральной анальгезией, выполненной на уровне Thiv - Thyn и продленной в послеоперационном периоде (45 человек).

После окончания оперативного вмешательства в 11-й и Ш-й группах проводилась инфузия 0,125-0,25 % раствора бупивакаина в эпидуральное пространство в дозе 0,2-€,Змг/кг/час (0,2-0,3 мл/кг/час) в течение ближайших 48-72 часов послеоперационного периода. Инструкция по медицинскому применению препарата у детей с 2-х лет (Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 15.12.06.№ 98 изм.ИР-рег/06).

Возраст детей в первых двух группах достоверно не отличался и в среднем составлял 10,83±0,22 лет. Больные из III группы обращались на плановое хирургическое лечение в более раннем возрасте (достоверность отличия р<0.05), средний возраст оперированных детей в III группе составил 6,85±0,35 лет.

Средняя продолжительность операции составляла 3,04 ± 0,17 часов, при выполнении катетеризации эпидурального пространства - увеличивалась на 20-25 минут.

Таблица 2

Распределение больных по полу, возрасту, степени ВДГК и частоте бронхо-легочных осложнений внутри исследуемых групп.__

Показатель

Пол

I («= 34)

Группы

II (и =56)

III (п=45)

М

Д

Средний возраст, лет

22 (64,7%)

41 (73,22.%)

12 (35,29%)*

11,18 ±0,35

15 (26,78%)*

24 (53,34 %)

21 (46,66 %)

10,42±0,77

6,85 ± 0,35**

Степень ВДГК

I - II

18 (52,94%)

19 (33,93%)

,56%)*

Возраст, лет

13,75^0,671

10,83±1,11

6,05± 0,07**

III

16 (47,05%)

37 (66,07%)*

38 (84,44%)*

Возраст, лет

8,71^1,115*

10,5±0,944

7,71± 0,72**

Продолжительность операции, час_

2,75 (2,22-3,3)

3,01 (2,65-3,35) 3,2 (2,23-4,20)

Бронхолегочные осложнения после операции

3 (8,8%)

5 (8,9%)

18(40%)*

Количество койко-дней,

проведенных в ОРИТ

2,5±0,45

2,03±0,47

4,8±0,05

Примечание: * - достоверность отличия внутри 1руппы;

** - достоверность отличия между группами

Всем больным с целью профилактики осложнений ЭА и восполнения ОЦК проводилась интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия, включающая кристаллоидные и коллоидные растворы в режиме гиперколе-мической гемодилюции.

Методы исследования

Все больные были обследованы до операции и на 5 этапах раннего послеоперационного периода: 1 этап - через 3-4 часа, 2 этап -6-8 часов, 3 этап -18 часов, 4 - этап - 24 часа и 5 этап - 48 часов после оперативного вмешательства.

У всех больных исследовались параметры АД, ЧСС, показатели ЕТС02 и SHb02, градиент кожной и ректальной температур. Использовали следящие системы CARDIOCAP -II («Datex», Финляндия-Швеция). Оценивалась электрокардиография.

Центральную гемодинамику оценивали методом эхокардиографии и допплерографии. УЗИ сердца выполняли на аппарате «SIM 7000 GFM SHALLENGE» (Н/Новгород - Италия, 1993). УЗИ сердца обеспечивало не-

инвазивный мониторинг УО, МОС, КДО, ФВ, с расчетом СИ и УИ, УПС,

икдо. ,

Функция внешнего дыхания была оценена методом спирометрии (аппарат «СМП 21/01-Р-Д», Ростов-на-Дону). Определялись ДО, МОД, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МВЛ, МОС».™ СОС25-75„ чд, РОвд, РОвыд, МВЛ, ПОС. Во И и III группах проводилась пневмотонометрия с определением силы вдоха и выдоха. Все показатели оценивались в абсолютных величинах, рассчитанных относительно массы пациента, и в процентах от средних должных значений в соответствии с границами нормы и отклонениями от них.

Исчезновение послеоперационной сонливости и восстановления ориентированности оценивались двукратно посредством теста Bidwey через 3-4 часа (1 этап) и 6-8 часов (2 этап) после операции, согласно которого выставляли

оценки в баллах (Алсира Серано Гомес и др., 2004).

Уровень анальгезии после операции оценивали по визуально-аналоговои «шкале боли» по Hannallah R.S. и Brodman L.M. Динамическая оценка анал-гезии с помощью данной «шкалы боли» проводилась после пробуждения ребенка и далее на протяжении 48 часов послеоперационного периода (с интервалом 3 часа или при появлении изменений в состоянии больного); обсуждались данные исследований на пяти этапах.

Общая сумма баллов менее 4 расценивалась как удовлетворительная

аналгезия.

Статистический анализ полученных данных производили при помощи пакета Statistica 8,0. Использовали общепринятые методы расчета основных характеристик выборочных распределений (среднее, стандартное отклонение, ошибка средней, критерий Стьюдента, корреляционный анализ, логистический анализ).

Результаты исследования и их обсуждение До операции в 66,7% наблюдений (90 детей) выявлены умеренные нарушения дыхательной функции, изменения спирометрии свидетельствовали о рестриктивных нарушениях. Все скоростные показатели, требующие определенной мышечной силы (ОФВ„ ПОС, МОС25) были умеренно снижены, но в среднем находились в границе условной нормы. Тогда, как скорости к концу выдоха (МОС50, МОС75) и СОС2М5, меньше зависимые от усилий, поэтому лучше воспроизводимые, были в пределах нормы. Выявлялась умеренная гипервентиляция в равной степени за счет повышения ДО и ЧДД. __

Значительные нарушения дыхательной функции у 33,3% детей с ВД1 к характеризовались заметным снижением резервных

дыхания. ЖЕЛ составляла в среднем 52,33±3,064 %, ФЖЕЛ - 52,33±3,064 /о от нормы. Наблюдалась более выраженная гипервентиляция за счет значительного учащения дыхания. Снижение МВЛ (в 2 раза ниже в сравнении со II группой) и силы вдоха по данным ПТМ (более «-40мм рт.ст.») свидетельствовало о слабости дыхательной мускулатуры. Имелись смешанные нарушения обструктивно-рестриктивного характера, которые были скорее причинои,

а не следствием частых бронхолегочных осложнений в анамнезе этих детей. У всех больных этой группы имелись нарушения показателей пробы форсированного выдоха от умеренных (ФЖЕЛ, ПОС, МОС25-75, СОС25-75) до значительных (ОФВ,).

До операции у детей с удовлетворительными показателями внешнего дыхания (90 пациентов, составившие I и II группы) нами выявлены три варианта гемодинамики (рис. 1). Преобладал нормодинамический тип кровообращения. Гипердинамия наблюдалась у 17 детей (18,88%, р<0,05) старше 8 лет. Снижение сердечного выброса с развитием гиподинамического типа кровообращения имело место у 14 (15,55%) детей моложе 8 лет.

В исходе при всех трех типах гемодинамики установлено умеренное снижение преднагрузки (от 10% при нормодинамии до 23,4% при гиподинамии), удовлетворительная или повышенная сократимость миокарда (в среднем на 9,5%) при умеренной синусовой тахикардии (на 6,2,5%) и увеличенном периферическом сосудистом сопротивлении (до 35% от нормы). Что противоречит концепции кардиальной депрессии при ВДГК, а предполагает рассматривать состояние гемодинамики в аспекте компенсаторной реакции на анатомический дефект грудной клетки, нарушающий физиологические условия для преднагрузки.

■ гипердинамия

Пнормодимаммя

Пгиподинамия

I группа

II группа (II группа

Рис. 1. Распределение детей в группах по состоянию центральной гемодинамики.

Наши исследования показали, что с возрастом возникает тенденция к гиперфункции миокарда, что подтверждается наличием гипердинамического типа кровообращения при удовлетворительных показателях спирометрии у детей старшего возраста независимо от степени ВДГК (достоверность подтверждается сравнением по критерию Фишера, р<0,05). Гипердинамический тип центральной гемодинамики надо рассматривать как фактор, свидетельствующий о напряженной работе сердца и необходимости хирургической коррекции имеющейся патологии.

У детей со значительными нарушениями внешнего дыхания (45 детей III-й группы) на фоне сниженной преднагрузки выявлены только два типа кровообращения: гипердинамический (11,11% детей) и нормодинамический (рис.1). Гипердинамия имела место у детей старше 7 лет с III степенью деформации. Возрастная норма СИ достигалась повышенной фракцией изгна-

11

ния и умеренной тахикардией. Наблюдалось учащение пульса (на 11,18 %) и достоверное (Р<0,05), в сравнении с предыдущими группами, повышение ФВ

на 22,05%.

Наблюдаемое состояние центральной гемодинамики до операции свидетельствует о компенсаторном повышении МОС, вызванное дисфункцией

внешнего дыхания.

В 1-й группе больных, которым торакопластика выполнена с использованием техники «сбалансированной» анестезии, обезболенных в послеоперационном периоде традиционным методом (внутримышечное введение проме-дола в сочетании с НПВП), отмечалась тенденция послеоперационного увеличения СИ, УИ и ЧСС (рис. 2 и рис.3). Наблюдаемые гемодинамические сдвиги закономерно возникли под влиянием боли, на которую отреагировала сердечно-сосудистая система, как наиболее быстродействующий компонент болевой реакции организма.

1 группа

2 группа - é - 3 группа

д о 1 этап 2 этап 3 этап J этап .-> здап Этапы исследования

Рис. 2. Динамика ЧСС на этапах наблюдения в трех группах пациентов ■й- - достоверность отличия между 1-й и II-й группами на этапе исследования р< 0,05 <*- достоверность отличия между II-Й и Ш-й группами на этапе исследования р< 0,05

КДО оставался неизменным (рис. 4). Незначительное снижение ФВ первые часы после операции свидетельствовало о кардиодепрессивном действии применяемых анестетиков и опиоидов во время операции (рис. 5). В последующем терапевтическая доза опиоидов вводимых для обезболивания после операции не оказывала влияния на сократительную функцию миокарда.

Парентерально применяемые опиоиды не увеличивали риск депрессии дыхания в общепринятом понятии, для которой характерно было бы снижение ЧД но, вызывая седацию, приводили к снижению ДО и МОД (рис. 6, рис.7).

А----А "

■■ <>- ■ 2 г ¡капа

— 1 группу

ь- 3 группа

.30

гъ

д/о 19«ап 2 »мп 9 »мп 4уюп 5 »МО

Рис. 3. Динамика ударного индекса на этапах наблюдения в трех группах пациентов.

■й- - достоверность отличия между 1-Й и ¡1-й группами на этапе исследования р< 0,05 достоверность отличия между 1Г-й и Ш-й группами на этапе исследования р< о'о5

35 4........-...........-г......—............,--....................г.........................;.............................................

д/о 1этап 2 этап Зэтдп 4*мп 5 этап этапы исследования

Рис.4. Динамика конечно-диастолического объема на этапах наблюдения в трех группах пациентов. - достоверность отличия мгжду 1-й и 11-й группами на этапе исследования р< 0,05 Л- достоверность отличия между П-й и Ш-й группами на этапе исследования р< 0,05

со

группа

■—*—! группа

А — Ш группа

ш

0,86 0.84 0,82 0.8 0,78 ОЛб 0,74 0,"'2 О 7

О

■Ат — 1 ~ ......... ч

/ .......

_ л............... У ' \

Ч

- - Л,

—•— 1 группа —о—2 группа - а - 3 группа

д/о 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап Этапы исследования

Рис. 5. Динамика фракции выброса на этапах наблюдения в трех группах пациентов.

■й- - достоверность отличия между 1-й и И-й группами на этапе исследования р< 0,05 ^ достоверность отличия между И-й и Ш-й группами на этапе исследования р< 0,05

12

д/о I этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Этапы исследования

Рис. 6. Динамика дыхательного объема на этапах наблюдения в трех

группах пациентов.

й- - достоверность отличия между 1-й и И-й группами на этапе исследования р< 0,05 достоверность отличия между 11-й и Ш-й группами на этапе исследования р< 0,05

Некоторое снижение ЕТС02 первые сутки послеоперационного периода совпадало со снижением ДО и увеличением ЧДД в этот период, и предполагало ухудшение альвеолярной вентиляции. ЖЕЛ и показатели пробы форсированного выдоха были значительно снижены первые сутки после операции относительно исходных величин. Уже к началу 2-х суток после операции показатели форсированного выдоха заметно улучшались, их значения были достоверно выше, чем у пациентов И-й группы, как показано на примере динамики ФЖЕЛ (рис. 8).

«/о 1э*ап 2 этап Зэтап 4 этап 5 этап Рис. 7. Динамика ЧД на этапах наблюдения в трех группах пациентов.

й- -достоверность отличия между 1-й и Н-й группами на этапе исследования р< 0,05 достоверность отличия между П-й и Ш-й группами на этапе исследования р< 0,05

Рис. 8. Динамика ФЖЕЛ, в % от нормы, на этапах наблюдения в трех группах пациентов. •Сг - достоверность отличия между 1-й и Н-й группами на этапе исследования р< 0,05 й- достоверность отличия между П-й и Ш-й группами на этапе исследован™ р< 0,05

— I группа >—!! группа — * — 3 труппа

д о I этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

У детей П-й группы со схожими исходными показателями центральной гемодинамики и внешнего дыхания, обезболенных в интра- и послеоперационном периоде с применением ЭА, выявлены достоверные отличия в динамике показателей кровообращения: УИ, СИ и ИКДО заметно снижались (Р<0,05) (рис. 3, рис.4), ЧСС увеличивалась умеренно (на 18,6% к 3-му этапу наблюдения) (рис.2). Это расценивалось как гемодинамический побочный эффект эпидурального блока. Периферическое сосудистое сопротивление компенсаторно повышалось, но не приводило к изменению АД.

Показатели внешнего дыхания претерпевали незначительные изменения после операции: ДО, МОД снижались умеренно, ЧД увеличивалась не достоверно. ДО имел тенденцию к повышению и уже к концу первых послеоперационных суток приближался к норме, и достоверно был больше в сравнении с 1-й группой на 2.7,93% и 28,05% соответственно на 4-м и 5-м этапах исследования (рис. 6).

Рис. 9. Динамика ОФВ-1, в % от нормы, на этапах наблюдения в трех группах пациентов, ■й - достоверность отличия между 1-й и Н-й группами на этапе исследования р< 0,05 й- достоверность отличия между П-й и Ш-й группами на этапе исследования р< 0,05

Надо отметить, что изменения скоростных показателей в этой группе больных были более выраженные и достоверно ниже, чем эти же показатели на соответствующих этапах исследования в 1-й группе пациентов. Разница в величинах ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ПОС, МОС25.5о, достигала более 20% (рис.8, рис.9). Однако, показатели СОС25-75 и МОС75, которые менее всего зависимы от усилия и характеризуют обструкцию периферических бронхов (9-10-й генерации и ниже), были выше в этой группе исследованных детей и быстрее восстанавливались (рис 10).

Наши наблюдения свидетельствуют о существующей мышечной слабости на фоне эгшдурального блока, препятствующей выполнению проб форсированного выдоха у детей Н-й группы по сравнению с 1-й группой на поздних этапах исследования.

Рис. 10. Динамика МОС75, в % от нормы, на этапах наблюдения в трех группах пациентов, ■й- - достоверность отличия между 1-й и 11-й группами на этапе исследования р< 0,05 достоверность отличия между 11-й и Ш-й группами на этапе исследования р< 0,05

Оценка степени седации и анальгезии в зависимости от вида обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде.

В I группе оценка по тесту В1с1\уау составляла 2,5±0,1 и 1,62±0,02 балла соответственно на 1-м и 2-м этапах исследования и была выше, чем у детей Н-й группы (табл. 3).

Таблица 3

Оценка психоэмоционального состояния (тест В1с1\уеу) у детей

1-й и Н-й группы в баллах (М± ш).

группы Этапы исследования

I 2

I 2,5±0,1 1,62±0,02

II 0,62±0,01ы 0,37±0,02(*)

-~~гт--- -___

Примечание: *' - достоверность отличия между 1-й и П-й группами на этапе исследования, р< 0,05.

У 73,52% пациентов продолжалась пролонгированная ИВЛ после операции более 2,5±0,1 ч. После зкстубации больные первые часы были возбуждены, контакт с ними был затруднен, имелась мышечная ригидность. Все дети II группы были экстубированы в операционной.

Оценка по «шкале боли» показала высокие значения: 2,4±0,72 и 3,57±0,59 баллов соответственно на 1-м и 2-м этапе исследования в I группе (рис. 11). Причем болевая чувствительность более 4-х баллов на первых этапах наблюдения была у четверти больных. Неудовлетворительное качество послеоперационного обезболивания - главная причина тахикардии, повышенного СИ,

тахипноэ у детей, обезболенных опиоидами. Установлена выраженная корреляционная связь ЧСС с оценкой анальгезии в баллах - 1=0,57 при р<0,05 на третьем этапе исследования. Тогда как во И-й группе эта связь была слабая (г=0,31, р<0,05), что свидетельствует о наличии других причин, объясняющих тахикардию. Так, коэффициент корреляции ЧСС и УИ у детей II группы составлял -0,414 (р<0,05), что свидетельствует о значительной зависимости ЧСС от сердечного выброса при ЭА.

к|группа II группа

г з

Этапы исследования

Рис. 11. Оценка эффективности анальгезии в I и II группах пациентов •£г - достоверность отличия между 1-й и 11-й группами на этапе исследования р< 0,05

Но через сутки после операции оценка обезболивания по «шкале боли» в I группе уже была удовлетворительной. Колебания средних значений гемо-динамических показателей не превышали 10-18% от исходных данных.

Дешевизна метода, безопасность, отсутствие необходимости наличия специального оборудования делает этот метод все еще широко востребованным.

Не было значительных достоверных различий в проявлении осложнений двух видов обезболивания. При парентеральном применении опиоидов с НПВС в 20,5% наблюдалась повторная рвота, тогда как при ЭА отмечали в 5% судороги.

Анализ изменений центральной гемодинамики, оценка по «шкале боли» у больных, после операции обезболенных традиционным методом опиоидами и с использованием эпидуральной блокады, убедительно демонстрируют высокую анальгетическую эффективность ЭА. Однако, для обеспечения безопасности процедуры ЭА требуется квалифицированное техническое выполнение ее, точное следование общепринятому протоколу выполнения эпидуральной блокады на торакальном уровне, что делает этот мегод в некоторых клиниках менее востребованным. Учитывая, вероятность патологического проявления симпатического, моторного блока, следует использовать ЭА только с оценкой соотношения риск/польза (Матинян, Н.В. с соавт., 2006).

Кардиореспираторные нарушения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с исходно значительными изменениями дыхательной

функции.

У детей III группы после операции имелась тенденция к развитию ги-подинамического типа кровообращения, которая сохранялась до конца исследования. Это единственная группа детей, у которых после операции развивался в основном гиподинамический тип кровообращения (р<0,05). После операции на всех этапах исследования ударный выброс имел тенденцию к снижению (рис. 3). Достоверно более высокая ЧСС и низкая ФВ в ближайшем послеоперационном периоде - свидетельства кардиодепрессии, имеющей место у детей со сниженной функцией внешнего дыхания (рис.2, рис. 5).

Ближайший послеоперационный период у детей этой группы протекал тяжело. Наиболее достоверные результаты получены при исследовании МОД и его составляющих: ДО и ЧДД. На всех этапах сохранялось тахипноэ и низкий ДО, что, по законам физиологии, способствует снижению общей емкости легких (рис. 6, рис. 7). Сниженный ДО, значительно сниженный резервный объем вдоха в сочетании с низким резервным объемом выдоха утяжеляли течение ближайшего послеоперационного периода. Это подтверждалось большим процентом бронхолегочных осложнений (острого трахеобронхнта, застойной бронхопневмонии) у детей III-й группы (18 детей -40%, р<0,05) в отличии от Н-й группы больных, где нарушения функции трахеобронхиального дерева с признаками трахеобронхнта имели место у 5 детей (8,9%) и разрешались проведением стандартной общепринятой терапиии. В Ш-й группе помимо общепринятых мероприятий по улучшению дренажной функции легких, потребовалось проведение хотя бы одной санационной фибробронхо-скопии. Количество койко-дней, проведенных в реанимации составило 4,8±0,05 в сравнении с детьми П-й группы, у которых этот показатель равнялся 2,03±0,47 (р<0,05).

Нами установлено, что у детей с ВДГК после торакопластики при исходной ЖЕЛ, составляющей >60% от нормы, МВЛ >60% от нормы, максимальной силы вдоха < - 40 мм рт.ст. - риск развития легочных осложнений незначительный. Выявлен фактор риска послеоперационных легочных осложнений: ЖЕЛ < 60% от нормы, МВЛ < 60% от нормы и максимальная сила вдоха > - 40 мм рт.ст. Это достоверно подтверждается логистической регрессией, проведенной между возникшими осложнениями и рядом количественных показателей спирометрии (ФЖЕЛ, ЖЕЛ, МОС50%) (Chi-square = 25,13701 df= 7, р = 0,0007198). По прогностической значимости, выстраивомой по рангам, наибольшее влияние имеет показатель ФЖЕЛ (прогностическая значимость 100 при р<0,05) , на второй и третьей ступени соответственно находятся MOCso% и ЖЕЛ (условная значимость 86 и 82 <0,05). В меньшей степени прогностическое значение имеет общая характеристика бронхиальной проходимости (р<0,05). Не установлена связь осложнений после операции с возрастом и степенью деформации грудины (р>0,05). Также не обнаружено

влияния на прогноз таких показателей как дыхательный объем и частота дыхания.

Это диктует необходимость проведения функционального исследования внешнего дыхания всем детям, результаты которого в сопоставлении с клиническими данными дают возможность определить характер нарушений и прогнозировать течение послеоперационного периода (Ье^, С. й а!., 2001).

ВЫВОДЫ

1. Воронкообразная деформация грудной клетки, нарушая физиологические условия для преднагрузки, приводит к ее снижению. Повышенная ино-тропная и хроиотропная функция миокарда обуславливает преобладание нормодинамического типа кровообращения (73,33%, ДИ=95) и тенденцию к гипердинамии (16,3%, ДИ=95) преимущественно у детей старше 8 лет, а также при значительных нарушениях респираторной функции независимо от возраста ребенка.

Для детей с ВДГК до операции характерны рестрикгивные нарушения. При значительных изменения спирографии (ФЖЕЛ<55% от нормы) выявляется обструктивный компонент нарушения дыхания (ухудшение бронхиальной проходимости - от умеренной до значительной степени).

2. Наркотические аналгетики, применяемые парентерально по мере необходимости для обезболивания в послеоперационном периоде, не приводят к нарушениям гемодинамики. Наркотические аналгетики, приводя к седации, обуславливают снижение дыхательного объема и минутного объема дыхания, однако, не препятствуют раннему восстановлению жизненной емкости легких и показателей форсированного выдоха.

3. Торакальный эпидуральный блок 0,125-0,25% раствором бупивакаина, обуславливая симпатическую блокаду, приводит к уменьшению преднагрузки, умеренной тахикардии, снижению сердечного выброса. Торакальная эпи-дуральная аналгезия, сопровождающаяся сенсорной блокадой, не вызывает депрессии дыхания, но значительно уменьшает жизненную емкость легких и показатели форсированного выдоха до уровня безопасного с клинической точки зрения и замедляет их восстановление в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Анальгетическая ценность торакального эпидурального блока бупива-каином после торакопластики достоверно выше в сравнении с применением наркотических анальгетиков. Первые сутки у трети пациентов при обезболивании промедолом анальгетический эффект был не достаточный и требовал потенцирования, тогда как при зпидуральном блоке только у 5% детей отмечалось неудовлетворительное обезболивание. Тахикардия, повышение сердечного выброса, тахипноэ у детей, обезболенных опиоидами, свидетельство неудовлетворительной анальгезии первые 24 часа после операции.

К началу 2-х суток нет достоверного различия в оценке степени анальгезии исследованных методов обезболивания.

5. Фактором риска развития дыхательных осложнений, вентиляционных нарушений и кардиодепрессии в ближайшем послеоперационном периоде являются значительные изменения показателей спирометрии у детей с ВДГК до операции. Наибольшее прогностическое значение имеет значительное снижение до операции показателей форсированной жизненной ёмкости лёгких, мгновенной объёмной скорости на уровне средних бронхов и жизненной ёмкости лёгких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима тщательная предоперационная подготовка особенно детей дошкольного и младшего школьного возраста с ВДГК, у которых в качестве показания к коррекции дефекта на первый план выступают респираторные нарушения.

2. Наличие гипердинамического типа кровообращения у детей старше 8 лет (независимо от степени ВДГК) и у пациентов с выраженными респираторными нарушениями должен рассматриваться как свидетельство компенсаторной гиперфункции миокарда и фактор необходимости хирургической коррекции имеющегося дефекта грудной клетки.

3. При оценке тяжести состояния пациента функциональным показателям, которые более надежны, чем клинические, надо отдавать предпочтение. В связи с этим исследование внешнего дыхания на этапах хирургического лечения (до операции и в ближайшем послеоперационном периоде) у детей, оперированных по поводу ВДГК, позволяет объективно оценить дыхательную функцию, провести превентивную терапию при выявленных нарушениях, обеспечить дыхательную гимнастику даже при непосредственном выполнении спирометрии.

4. При невозможности выполнения пункции эпидурального пространства в связи с патофизиологическими причинами, техническими трудностями или родительским отказом не следует снимать со счета традиционный метод обезболивания - опиоидными аналгетиками. Применение метода pro re nata предусматривает контакт с ребенком, что позволяет обеспечить эмоциональный компонент обезболивания.

5. Разовая доза промедола из расчета ОД мг/кг массы тела обеспечивает в 75% случаев удовлетворительный эффект обезболивания. При недостаточной анальгезии следует потенцировать действие промедола введением НПВП, в нашем исследовании детям до 6 лет - метамизола натрия 2,5 мг/кг, старше 6 лет - диклофенака 0,5 мг/кг.

6. Для достижения послеоперационной анальгезии с помощью эпиду-ральной анестезии достаточна постоянная инфузия 0,125-0,25% раствора бу-пивакаина в дозе 0,2-0,3 мг/кг/час (0,2-0,3 мл/кг/час) в течение ближайших 48-72 часов послеоперационного периода. Потенцирование анальгетического эффекта бупивакаина и с целью седативного эффекта на некоторых этапах лечения возможно введением промедола внутримышечно в дозе не более 0,1 мг/кг.

7. Наличие регионарного блока в ближайшем послеоперационном периоде требует строгого контроля преднагрузки, поддерживаемой сохранением инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции.

8. У пациентов со значительными респираторными нарушениями в ближайшем послеоперационном периоде, в связи с вероятностью снижения сократительной функции миокарда, рационально применение кардиотропных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Исалабдулаева П.А. Использование маркаина для ЭА, как компонента сбалансированной анестезии при торакопластике по Палтиа у детей // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М. 2005г. С.306.

2. Исалабдулаева П.А., Мишина Т.П., Махачев С.М., Магомедов А.Д. и др. Преимущество эпидуральной анестезии как компонента сбалансированной анестезии при торакопластике по Палтиа у детей //Материалы юбилейной научно-практической конференции «Вопросы неотложной хирургии», посвященной 20-летию каф. хирургии ФПК и последипломной подготовки специалистов ДГМА. Махачкала2005г., с. 91-93.

3. Исалабдулаева П.А., Алиев О.М. Выбор метода обезболивания при операциях по поводу воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Труды юбилейной конференции Федерации анестезиологов-реаниматологов ЮФО «Актуальные вопросы медицины и анестезиологии-реаниматологии», посвященной 70-летию со дня рождения проф. Белявского А.Д. Ростов-на-Дону 2005г. С. 84-85.

4. Исалабдулаева П.А., Алиев О.М., Мишина Т.П., Магомедов А.Д. Использование маркаина для эпидуральной анестезии при торакопластике по Палтиа у детей в условиях ДРКБ //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Медицинская помощь детям и подросткам республики Дагестан», посвящённой 20-летию Детской республиканской клинической больницы. Махачкала. 2007г. С. 63-64.

5. Мишина Т.П., Исалабдулаева П.А., Махачев С.М., Магомедов А.Д. Выбор послеоперационной анальгезии после торакопластики у детей с врожденной деформацией грудной клетки: внутримышечные опиоидные анальгетики или эпидураль-ный блок местными анестетиками // Эфферентная терапия. Том 15 № 3-4,2009г. С. 76-82.

6. Мишина Т.П., Исалабдулаева П.А., Магомедов А.Д., Махачев С.М. Особенности послеоперационного периода у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки после торакопластики //Анестезиология и реаниматология. №1. 2010г. С.50-54.

7. Мишина Т.П., Исалабдулаева П.А., Махачев С.М., Магомедов А.Д. и др. Эпиду-ральная анестезия у детей // Учебно-методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов, анестезиологов-реаниматологов. Махачкала. 2010г. 48 стр.

8. Исалабдулаева П.А., Мишина Т.П., Махачев С.М., Магомедов А.Д. Особенности ближайшего послеоперационного периода после торакопластики у детей с врожденной деформацией грудной клетки в зависимости от исходного состояния дыхательной функции // Эфферентная терапия. Том 17 №1,2011г. С. 74-82.

Список сокращений используемых в тексте

АД ср. - артериальное давление среднее

ВДГК - воронкообразная деформация грудной клетки

ДО (VT) - дыхательный объём

ЖЕЛ (VC) - жизненная ёмкость легких

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИКДО - индекс конечно-диасголического объёма

КДО - конечно-диастолический объём

МВЛ (V max)- максимальная вентиляция лёгких

МОД (MV) - минутный объём дыхания

МОС - минутный объём сердца

МОС 25%(MEF25) - мгновенная объёмная скорость на уровне крупных бронхов МОС 50%(MEF50) - мгновенная объёмная скорость на уровне средних бронхов МОС 75%(MEF75) - мгновенная объёмная скорость на уровне мелких бронхов НЛА - нейролептанальгезия

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду

ПОС (PEF) - пиковая объёмная скорость

ПТМ - пневмотонометрия

РОвд (IRV) - резервный объём вдоха

РОвыд (ERV) - резервный объём выдоха

СГ - спирография

СИ - сердечный индекс

СМ - спирометрия

СОС 25-75 % (MEF 25-75) - средняя объёмная скорость ФВ - фракция выброса

ФЖЕЛ (FEV) - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ФОБ - функциональная остаточная ёмкость лёгких -

ЧДЦ (í)- частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

УПС - удельное периферическое сопротивление

УО - ударный объём сердца

ЭА - эпидуральная анестезия

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

ASA - шкала оценки риска анестезии

ET С02 - содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе

SHb02 - сатурация кислорода, т. е. насыщение капилярной крови кислородом

"Э

Сдано в набор 18.09.11. Подписано в печать 19.09.11. Формат 60x84 1/16. %мага офсетная. Печ .л. 1,5. Тираж 100. Заказ К» 206.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева,!.

Актуальность темы. Одной из наиболее часто встречающихся аномалий развития грудной клетки является ее воронкообразная деформация (ВДГК). В основе этого лежит врожденная дисплазия соединительной ткани наследственного характера. Воронкообразная деформация встречается примерно у одного на 400'новорожденных (0,1-1,0 %% населения), причем мужчины страдают в 5'раз чаще, чем-женщины. [2, 15, 39, 85, 123, 153]. Часто ВДГК является? проявлением, того или иного синдрома дисплазии' соединительной ткани (Марфана, Элерса-Данлоса- и др.) [17, 54, 90, 96, 101, 119, 171, 178].

Необходимость, хирургической коррекции ВДГК обоснована' не только косметическим дефектом, но и опасностью развития кардиореспираторных нарушений [16, 36, 58, 59, 63, 151, 153, 166; 187, 222]. Проблемы часто выявляются в раннем детстве, но становятся» все более серьезными в подростковом возрасте: наблюдается утомляемость, одышка при легкой нагрузке, снижение выносливости, боли в грудной, клетке и тахикардия [117, 164, 177, 187, 230]. Причиной этому служит сдавленность грудины, с нарушением эффективности дыхательной; функции легких и диспозиция органов средостения (сердца, крупных сосудов) с нарушением центральной гемодинамики [1141, 132, 153]. Основнымс показанием к хирургической коррекции является-' большая, степень дефекта, которая имеет положительную корреляционную связь с респираторными нарушениями [17, 63, 151, 153, 177]. До настоящего времени в научной литературе нет единого- мнения о характере кардиореспираторных изменений при ВДГК. Одни исследования как у взрослых [239], так и у детей [41] не выявили значительных отклонений от нормы. Другие обнаружили дыхательные и гемодинамические расстройства: снижение резервной возможности легочной вентиляции, ЖЕЛ и резервов вдоха, уменьшение функциональной остаточной емкости легких, артериальную гипоксемию, гипертрофию правых отделов сердца, депрессию миокарда [9, 50, 79, 113, 114, 133, 139, 164, 179]. Влияние ВДГК на дыхательную и сердечную деятельность, вызванное сжатием структур средостения и сокращения дыхательных объемов лишь недавно стали оцениваться с применением современных технологий [34, 95, 113, 117, 135, 145, 170,218,].

Не существует общепринятого стандарта показаний к операции у пациентов с ВДГК [163, 189]. Большинство исследований показало, что после операции кардиореспираторные расстройства зачастую незначительно сокращаются, субъективное улучшение после операции не всегда объясняется изменениями в кардиореспираторной функции [149, 159, 177, 216, 243]. Неинвазивные исследования, такие как компьютерная, томография, эхокардиография и спирография, проводимые в отдаленном послеоперационном периоде,. свидетельствуют об' улучшении функциональных параметров в основном' сердечной деятельности, но не выявляют значимых изменений в дыхательной сфере. Однако при этом физическое состояние пациентов стабилизировалось [2, 89, 115, 116, 117, 118, 147, 154, 164, 170, 177, 193,217, 227, 229, 237].

Многие авторы по-прежнему придерживаются мнения о том, что хирургическое лечение ВДГК в большинстве случаев решает косметические или психологические задачи [150, 159, 162, 170, 185, 186].

Наиболее радикальным способом хирургического лечения ВДГК является торокопластика, выполняемая различными способами, которая сама по себе в ближайшем послеоперационном периоде может создавать проблемы для нормального функционирования дыхательной и сердечнососудистой системы« в результате ограничения- экскурсии грудной клетки и смещения сердца в его функциональное срединное положение. Кроме того, осложнить течение раннего послеоперационного периода могут имеющиеся малые пороки развития сердца (пролапс митрального и трикуспидального клапанов, гипоплазия корня аорты и др.) синдромального генеза [50, 72, 171,

249]. В тоже время, большинство клинико-функциональных исследований, изучающих кардиореспираторные изменения у детей при этой патологии, проведено до операции и в отдаленном послеоперационном периоде [113, 115, 116, 117, 139, 162, 164, 177, 184, 186, 188, 236]. Последовательных исследований на ранних этапах хирургического лечения нет. В современной-литературе нет убедительных доказательств зависимости степени, гемодинамических нарушений и тяжести респираторных расстройств, наблюдаемых в ближайшем послеоперационном периоде, от исходной, кардиореспираторнош функции.

Выполняемая в нашей клинике торакопластика, по< Палтиа является1 высоко травматичной операцией. Нарушение каркаса грудной клетки« и. установка фиксирующей пластины приводит к повышению ее ригидности, обуславливает гиповентиляцию. Смещение и/или сдавление средостения может быть причиной нарушений ритма и неустойчивой гемодинамики [71, 98].

Изучение характера и механизма развития кардиореспираторных нарушений на ранних этапах хирургического лечения ВДГК у детей позволит оптимизировать методы их коррекции и улучшить качество лечения.

Любой вариант торакопластики требует адекватного анестезиологического; обеспечения во время операции и тщательного обезболивания после операции [47]. Важно защитить пациента от операционного стресса и как можно раньше восстановить спонтанное адекватное дыхание после операции. Этому отвечают многие современные методики.

В- педиатрической- анестезиологии в последнее время все более популярной становится центральная регионарная анестезия как компонент общего обезболивания. Целый ряд многоцентровых исследований последних лет убедительно демонстрирует высокую эффективность центральных блокад (ЦБ) [52, 103, 108, 172, 176, 202, 228]. Согласно полученным данным, центральные блокады снижают послеоперационную смертность на 1/3 (!) и частоту многих серьезных осложнений. Венозные тромбозы встречались на 44%, тромбоэмболии легочной артерии на 55%, пневмонии на 50%, депрессии дыхания на 59% реже, чем у больных, оперированных с использованием традиционных методов обезболивания. Статистическая достоверность полученных данных очень высока (р<0,001). Полагают, что преимущества ЦБ значимы лишь при условии применения^ продленной ЭА [52, 103, 108, 176, 202].

Центральная регионарная блокада как вариант анальгезии после операции позволяет значительно уменьшить концентрацию и дозировки применяемых ингаляционных и внутривенных анестетиков, наркотических анальгетиков. Благодаря простоте выполнения и легкости введения катетера, эпидуральная анальгезия является методом выбора-послеоперационного обезболивания. Продленная эпидуральная анестезия в послеоперационном периоде, по данным зарубежных и отечественных авторов, обеспечивает хорошую по эффективности анальгезию с сохранением сознания и низким риском респираторной депрессии [191]. С помощью катетера могут осуществляться повторные инъекции или постоянная инфузия разбавленного анестетика. При использовании болюсного метода к концу первых или началу вторых суток развивается толерантность, т.е. введение однократных доз бупивакаина может вызывать лишь 2-часовой блок, против 4-часового в первые сутки обезболивания; В последние годы в стремлении поддержать эффективную^ концентрацию препарата предпочтение отдается методу постоянной инфузии местного анестетика в эпидуральное пространство [22, 23, 57, 146, 158].

Однако исключительность данного метода, особенно- в последнее время, подвергается сомнению [52]. Эпидуральные катетерные методы рекомендуется применять только у пациентов, находящихся в блоке интенсивной терапии, ввиду риска развития гипотензии и полного спинального блока в случае смещения катетера в субарахноидальное пространство. Моторная блокада на уровне грудных сегментов может вызывать снижение активности межреберных мышц и привести к уменьшению дыхательных объемов. Применение опиоидных анальгетиков в комбинации с местными анестетиками обеспечивает анальгезию5 без моторного или автономного; блока; Но и эта методика» имеет побочные эффекты. Возможны; раннее угнетение дыхания, в результате: системной? абсорбции или поздняя вентиляторная депрессия вследствие рострального распространения опиоидов по СМЖ к продолговатому мозгу. Высока: частота возникновения зуда, тошноты и рвоты [134, 146, 260].

Эпидуральная» анестезия? обеспечивает лучшее обезболивание на срок до- трех послеоперационных дней, однако, в настоящее время? данные не подтверждают благотворного; влияния; ЭА на послеоперационную летальность и другие виды осложнений [199].

Тем; не менее, нет систематического сравнения всех рассматриваемых доказательств!, эффективности эпидуральной анальгезии; с другими послеоперационными анальгетическими методами; В связи с чем, одной; из задач- нашего исследования было определение, являются ли или нет альтернативными традиционный метод (парентеральные опиоиды) хуже, эквивалентными или-лучше, чем эпидуральная анальгезия.

Традиционное применение опиоидов внутримышечным введением; по принципу pro re nata (по мере необходимости) или медицинскойсестрой-контролируемым методом является* все еще наиболее часто используемым способом анальгезии в послеоперационном периоде. Легкость применения, дешевизна, постепенное развитие побочных эффектов; возможность оценки степени? боли медицинскими работниками перед применением делает его безопасным, что крайне важно в педиатрической практике. Однако, по данным* разных авторов, при этом до 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационного обезболивания, одной из причин которой является значительная задержка между запросом аналгезии, и ее последующим применением. Регулярное внутримышечное применение опиоидов (фиксированное по времени) обеспечивает улучшение анальгезии, хотя при этом следует избегать передозировки, особенно у детей, предупреждать тошноту и рвоту [134, 231, 261].

Качество анальгезии может быть улучшено внутривенным' введением небольших нарастающих доз опиоидов. Как правило, парентеральные пути введения применяются анестезиол'огами в ближайшем послеоперационном периоде. Постоянная продолжительная внутривенная инфузия наркотических аналгетиков может быть совершенно безопасна у пациентов, находящихся на1 ИВЛ, когда увеличение скорости инфузии, превышающей минимальную эффективную анальгетическую концентрацию, приводя! к угнетению дыхания, не является недостатком. Быстрое начало аналгезии, устойчивая концентрация в плазме аналгетика, отсутствие боли могут явиться причинами выбора этого метода для обезболивания после операции. Однако следует помнить, что послеоперационная< боль подвержена динамическим изменениям, скорость введения доз- при внутривенной инфузии определяется по принципу проб и ошибок, фиксированная скорость введения препарата не всегда может скорректировать анальгетическую потребность [107, 264]. Ошибки в сторону увеличения дозы могут стать фатальными. Это относится и к популярной на Западе анальгезии опиоидами, управляемой пациентом (patient controlled analgesia -PGA) [172, 195] Возможные технические ошибки, строгость учета применения наркотических анальгетиков в нашей стране, снижение контроля оценки боли медсестрами, что в сочетании с высокой стоимостью оборудования делает данный метод мало актуальным и перспективным для его внедрения в отечественных медицинских учреждениях. развития послеоперационных нарушений, тип изменений центральной гемодинамики и внешнего дыхания.

Сравнительная оценка гемодинамических эффектов и респираторных ответов в соответствии с видом обезболивания позволила выяснить характер кардиореспираторных нарушений в: ближайшем послеоперационном периоде/ дать им объяснение и обеспечить рациональную коррекцию! Это дает возможность оптимизировать интенсивную терапию - и сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации.

Выявлены преимущества и недостатки, наиболее востребованных5 и актуальных в нашей; стране методов послеоперационного обезболивания после торакопластики у детей. Показана возможность использования обоих исследованных методов. Выбор подходящего варианта обусловлен адаптацией к потребностямшшозможностям каждой конкретной клиники:

Эпидуральная анестезия, обеспечивая удовлетворительный, анальгетический' эффект, улучшает послеоперационное самочувствие детей, но проявления моторного блока! могут обуславливать вентиляторные нарушения;

Опиоидные аналгетики, создавая общую депрессию: и менее комфортное течение ближайшего послеоперационного 5 периода, в то же время не приводят к нарушению форсированной, альвеолярной вентиляции и с начала вторых послеоперационных суток обеспечивают эффективную: анальгезию, сравнимую с эпидуральным торакальным блоком.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ?

Работа изложена на 158: страницах машинописи и состоит из введения,. 5 глав, выводов^ практических рекомендаций и библиографии, содержащей 92 отечественных и 174 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Воронкообразная деформация грудной клетки, нарушая физиологические условия для преднагрузки, приводит к ее снижению. Повышенная инотропная и хронотропная функция миокарда обуславливает преобладание нормодинамического типа кровообращения (73,33%, ДИ=95)и тенденцию к гипердинамии (16,3%, ДИ=95) преимущественно у детей старше 8' лет, а также при значительных нарушениях респираторной функции независимо от возраста ребенка.

Для детей с ВДГК до операции характерны рестриктивные нарушения. При значительных изменения«' спирографии (ФЖЕЛ<55% от нормы) выявляется обструктивный компонент нарушения дыхания (ухудшение бронхиальной проходимости - от умеренной до значительной степени).

2. Наркотические' аналгетики, применяемые парентерально по мере необходимости для- обезболивания в послеоперационном- периоде, не приводят к нарушениям гемодинамики. Наркотические аналгетики, приводя к седации, обуславливают снижение дыхательного объема и минутного объема' дыхания, однако не препятствуют раннему восстановлению жизненной емкости-легких и показателей форсированного выдоха.

3. Торакальный эпидуральный блок 0; 125-0,25% раствором бупивакаина, обуславливая симпатическую блокаду, приводит к уменьшению преднагрузки, умеренной тахикардии, снижению' сердечного- выброса. Торакальная эпидуральная аналгезия, сопровождающаяся- сенсорной блокадой, не вызывает депрессии дыхания, но значительно уменьшает жизненную емкость легких и показатели форсированного выдоха до уровня* безопасного с клинической точки зрения* и замедляет их восстановление в. ближайшем послеоперационном периоде.

4. Анальгетическая ценность торакального- эпидурального блока бупивакаином после торакопластики достоверно выше в сравнении с применением наркотических анальгетиков. Первые сутки у трети пациентов при обезболивании промедолом анальгетический эффект был не достаточный и требовал потенцирования, тогда как при эпидуральном блоке только у 5% детей отмечалось неудовлетворительное обезболивание. Тахикардия, повышение сердечного выброса, тахипноэ у детей, обезболенных опиоидами, свидетельство неудовлетворительной анальгезии первые 24 часа после операции.

К началу 2-х суток нет достоверного различия в оценке степени анальгезии исследованных методов обезболивания.

5. Фактором риска развития дыхательных осложнений, вентиляционных нарушений и кардиодепрессии в ближайшем послеоперационном периоде являются значительные изменения показателей спирометрии у детей с ВДГК до операции. Наибольшее прогностическое значение имеет значительное снижение до операции показателей форсированной жизненной ёмкости лёгких, мгновенной объёмной скорости на уровне средних бронхов и жизненной ёмкости лёгких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима тщательная предоперционная подготовка особенно детей дошкольного и младшего школьного возраста с ВДГК, у которых в качестве показания к коррекции дефекта на первый план выступают респираторные нарушения.

2. Наличие гипердинамического типа кровообращения у детей старше 8 лет (независимо от степени ВДГК) и у пациентов с выраженными респираторными нарушениями должен рассматриваться как свидетельство-компенсаторной, гиперфункции миокарда и фактор необходимости хирургической коррекции.имеющегося дефекта грудной клетки.

3. Функциональным показателям, которые более надежны, чем клинические, надо5 отдавать предпочтение при оценке тяжести состояния пациента: В связи с этим исследование внешнего дыхания на этапах хирургического лечения' (до операции и в ближайшем послеоперационном периоде) у детей, оперированных по поводу ВДГК, позволяет объективно' оценить дыхательную- функцию, провести превентивную- терапию при. выявленных нарушениях, обеспечить дыхательную гимнастику даже при непосредственном выполнении спирометрии.

4. При невозможности выполнения* эпидуральноЙ! аналгезии^ в связи с патофизиологическими причинами, техническими трудностями или родительским отказом не следует снимать, со счета традиционный метод обезболивания - опиоидными аналгетиками. Применение метода pro re nata предусматривает контакт с ребенком, что позволяет обеспечить эмоциональный компонент обезболивания.

5. Разовая доза- промедола из расчета 0,1 мг/кг массы тела обеспечивает в 75% случаев удовлетворительный эффект обезболивания. При недостаточной анальгезии следует потенцировать действие промедола введением ненаркотических аналгетиков или НПВП; в нашем исследовании- детям до б лет - метамизола натрия 2,5 мг/кг, старше 6 лет - диклофенака 0,5 мг/кг.

6. Для достижения послеоперационной анальгезии с помощью эпидуральной анестезии достаточна постоянная инфузия 0,125-0,25% раствора бупивакаина в дозе 0,2-0,3 мг/кг/час (0,2-0,3 мл/кг/час) в течение ближайших 48-72 часов послеоперационного периода. Потенцирование анальгетического эффекта бупивакаина и с целью седативного эффекта на некоторых этапах лечения возможно введением промедола внутримышечно в дозе не более 0,1 мг/кг.

7. Наличие регионарного блока в ближайшем послеоперационном периоде требует строгого контроля преднагрузки, поддерживаемой сохранением инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции.

8. У пациентов со значительными респираторными нарушениями в ближайшем послеоперационном периоде, в связи с вероятностью снижения сократительной функции миокарда, рационально применение кардиотропных препаратов.