Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПОСЛЕ МИННО-ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЫ

На правах рукописи

Руднев Алексей Иванович

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПОСЛЕ МИННО-ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЫ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ОКТ 2012

Москва-2012

005053356

005053356

Работа выполнена в научно-исследовательском испытательном центре (авиационно-космической медицины и военной эргономики, г. Москва) 4 центрального научно-исследовательского института МО РФ Научный руководитель:

Начальник центра восстановительной медицины и реабилитации филиала №2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ» заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Матвиенко Виктор Викторович Официальные оппоненты:

Главный научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр медицинск реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России доктор медицинских на) профессор Нагорнев Сергей Николаевич

Заместитель начальника филиала по клинико-экспертной работе филиала №2 ФГКУ ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ» заслуженный врач РФ, доктор медицинских на) профессор Ярошенко Владимир Петрович

Ведущая организация: ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. H.H.

Пирогова Росздрава», Институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится «^25» октября 2012 года в часов на заседай диссертационного совета Д 208.060.01 при Федеральном государственном учрежден: «Российский научный центр восстановительной медицины н курортологии Росздрава» адресу; (121099, г. Москва, Борисоглебский пер., 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный цен восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121099, г. Моею Борисоглебский пер., 9)

Автореферат разослан (<2i »_ CS_2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор биологических паук профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема охраны здоровья военнослужащих одна из важнейших в современной медицине. Она носит национальный характер и имеет выраженную социальную направленность. В условиях локальных вооруженных конфликтов наиболее частым повреждением у военнослужащих, а также при проведении террористических актов у гражданских лиц, являются минно-взрывная травма (МВТ) и минно-взрывное ранение (МВР) с отрывом одной или обеих нижних конечностей. По официальным данным, общее число инвалидов войны в Чечне составило около 52 тыс. человек, из них 1500 чел. ампутанты.

Особого внимания заслуживают изменения в состоянии здоровья, в том числе нарушения опорно-двигательного аппарата у военнослужащих, имевших в анамнезе МВТ. У бывших участников современных войн в возрасте 23-33 лет признаки остеохондроза позвоночника выявлялись в 25% случаев [Мякотных B.C., 1994]. При МВР с отрывом конечности у инвалидов определялись выраженные биомеханические нарушения: изменение тонуса мышц спины и плечевого пояса, развитие остеохондроза позвоночника, плоскостопия вследствие перегрузки стопы, ограничение подвижности тазобедренного сустава, сколиотическая деформация нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника [Комиссаров С. П. с соавт., 1987; Курдыбайло С.Ф., 1999; Соколов A.A., 2000]. Инвалиды, перенесшие ампутации нижних конечностей, нуждаются в адекватных средствах двигательной реабилитации. В реабилитационном процессе одно из ведущих мест принадлежит адекватному протезированию.

Существует большое число способов лечения нарушений опорно-двигательного аппарата как консервативных, так и оперативных [Ролик И.С., 1997; Щегольков A.M., 2004; Ерёмушкин М.А. и др. 2007]. В последние годы большое внимание уделяется мануальной терапии и остеопатии [Сафоничева О.Г., 2003; Забаровский В.К., 2005; Саморуков А.Е., 2005].

Однако целый ряд аспектов проблемы охраны здоровья военнослужащих с нарушениями опорно-двигательного аппарата, как последствий МВТ, так и вследствие отрыва конечности при МВР, применительно к частоте встречаемости и степени выраженности изменений в функциональном состоянии позвоночника, к оценке изменений в психофизиологическом и остеопатическом статусе исследованы не в полной мере. Недостаточная эффективность профилактических и лечебно-реабилитационных

мероприятий, в том числе при первичном и повторном протезировании обусловлив; целесообразность проведения исследований по разработке и обоснованию способ восстановительного лечения нарушений опорно-двигательного аппарата при МВТ и М1 с отрывом одной из нижних конечностей. Не в полной мере изучена эффективное методов мануального лечения при коррекции нарушений опорно-двигательного аппарг (таза и всех отделов позвоночника) у пострадавших при МВР с отрывом конечное! Возникает необходимость в проведении сравнительной оценки эффективное стандартных методов и мануальных методов восстановительного лечения нарушен опорно-двигательного аппарата при МВР с отрывом одной из нижних конечностей. ] достаточно разработаны организационно-методические вопросы по повышен! эффективности восстановительного лечения нарушений опорно-двигательного аппара при МВТ и МВР у военнослужащих, как важных мероприятий в системе охраны здоровья.

Цель исследования: оценить характер и выраженность признаков нарушен опорно-двигательного аппарата у военнослужащих с минно-взрывной травмой ранением для обоснования эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий поддержанию и восстановлению их здоровья на основе применения современн; технологий восстановительного лечения.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. По данным анкетирования и остеопатической диагностики провес сравнительную оценку распространённости признаков нарушений опорно-двигательнс аппарата у военнослужащих, имевших и не имевших в анамнезе минно-взрывную трав.ч

2. Оценить особенности остеопатического и психофизиологического статуса до после восстановительного лечения военнослужащих с нарушениями опорь двигательного аппарата при минно-взрывной травме;

3. Провести оценку остеопатического статуса военнослужащих при миш взрывных ранениях с отрывом одной из нижних конечностей;

4. Изучить субъективные показатели качества жизни военнослужащих при мине взрывных ранениях с отрывом одной из нижних конечностей;

5. Оценить эффективность коррекции признаков нарушения опорно-двигательно аппарата у комбатантов при минно-взрывных ранениях с отрывом одной из нижн конечностей.

Научная новизна. В работе впервые на основе комплексных клинико-физиологических обследований изучены характер и выраженность признаков нарушения опорно-двигательного аппарата у военнослужащих, имевших в анамнезе МВТ, и у комбатантов, получивших МВР с отрывом конечности. Доказано, что при МВТ боли в шее, спине и их обострения встречаются в 2-3 раза чаще, а остеопатические признаки дисфункций позвонков Со-Сь Ь5-8) и крестца выявляются в 64-70% случаев.

Показано, что на фоне восстановительного лечения у военнослужащих с МВТ отмечается улучшение психофизиологического статуса: уменьшение уровня реактивной тревожности с повышенного до оптимального, увеличение показателя работоспособности (в 1,4 раза), уменьшение показателей усталости и тревоги (1,4-2 раза) и остеопатического статуса: уменьшение частоты встречаемости признаков дисфункции позвонков С'о-С, (в 12,8 раза), П^ТЪг (в 4,5 раза), 15-8! (в 6,5 раза) и крестца (в 4,7 раза).

Установлено, что показатели качества жизни больного при МВР с отрывом конечности характеризуются низкими значениями показателей по шкалам боли (Б), физического функционирования (ФФ) и психического здоровья (ПЗ).

Научно обосновано применение показателей качества жизни в оценке эффективности программ восстановительного лечения больных, получивших МВР с отрывом конечности, непосредственно после лечения в военном госпитале. Доказано, что после реабилитации в структуре факторов здоровья в 1,4 раза возрастает доля психологического компонента здоровья.

Практическая значимость. Изучены характер и степень выраженности признаков нарушений опорно-двигательного аппарата при МВТ, особенности остеопатического статуса больных при МВР с отрывом конечности, и показана их значимость в интегральной оценке функционального состояния организма военнослужащих при данной патологии, что позволяет осуществлять целенаправленный выбор профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Предложен комплекс валидных показателей остеопатического (мануального) тестирования для диагностики состояния и оптимизации процесса реабилитации у военнослужащих с МВТ и МВР с отрывом конечности.

По результатам факторного анализа показателей качества жизни военнослужащих с признаками нарушения опорно-двигательного аппарата установлено, что после реабилитации, по сравнению с исходными данными, отмечается возрастание значимости

психологического компонента в структуре факторов здоровья, что необходимо учитыва при проведении мероприятий психофизиологической коррекции в военном госпитале.

Результаты проведенных исследований позволили научно обосновать практическ рекомендации по оценке состояния и особенностям восстановительного лечен военнослужащих с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обусловленных МВТ МВР с отрывом конечности, что позволяет существенно повысить эффективное профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий по поддержанию восстановлению их здоровья.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Высокая распространенность признаков нарушений опорно-двигательно аппарата при минно-взрывной травме обусловливает целесообразность их коррекции практике восстановительного лечения военнослужащих.

2. Выбор программ восстановительного лечения нарушений опорно-двигательно аппарата при минно-взрывной травме и ранениях с отрывом нижней конечности долж строиться с учётом психофизиологических показателей, индивидуально-психологическ] особенностей личности больного и признаков мануального тестирования опорн двигательного аппарата.

3. Особенности восстановительного лечения военнослужащих, имевших минн взрывную травму с отрывом нижней конечности, в военном госпитале требу! проведения мероприятий медицинской реабилитации и должны основываться современных мануальных технологиях.

4. Методы мануальных технологий восстановительного лечения и диагноста] объективно отражают патофизиологические нарушения функционального состоян опорно-двигательного аппарата, что обусловливает целесообразность их включения программы реабилитации военнослужащих.

Апробация работы. Материалы диссертации отражены в 21 печатной работе, них: 4 статьи в журналах перечня ВАК РФ.

Результаты работы доложены, обсуждены и получили положительную оценку на научных и научно-практических конференциях: научно-практической конференц] посвященной 13-летию 6 ЦВКГ МО РФ (Москва, 2003), XXXVII научно-практичесю конференции врачей ВВС «Актуальные вопросы авиационной медицины» (Красногорс 2007); XVIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы мапуалыи

терапии» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации» (Москва, 2008), Международном симпозиуме «Профессиональное здоровье и качество жизни» 20-30 октября 2010г. Сингапур -Индонезия (о. Бали), VII Международном конгрессе «Физическое и духовное здоровье: традиции и инновации» (Москва, 2011).

По результатам работы разработаны практические рекомендации по профилактике и восстановительному лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата у военнослужащих, реализованные в научной дипломной работе «Остеопатические техники в комплексном лечении комбатантов на этапе протезирования», утверждённые Научно-методическим советом СПб МАЛО в 2007 году.

Внедрение в практику здравоохранения. Результаты работы, в частности, рекомендации по повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий внедрены в лечебный процесс филиала №2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского МО РФ» (г. Москва), Центра реабилитации заболеваний опорно-двигательного аппарата (г. Москва), используются при подготовке учебно-методических материалов, в научной и практической деятельности врачей-специалистов восстановительной медицины в профилактических и реабилитационных учреждений МЗ (Институт Остеопатической медицины, г. С-Петербург).

Личное участие автора. Вклад автора в данную работу заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, обосновании методологии в обобщении и анализе результатов, формировании научных положений, выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в накоплении материала - до 90%, в обобщении и анализе - до 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа (в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК).

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 122 листах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 30 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания методик, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Литературный указатель содержит 144 источника, в том числе 105 отечественных и 39 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлена характеристика состояния здоровья военнослужапн при МВТ. Рассматривается состояние опорно-двигательного аппарата при МВТ ранениях и особенности медицинской реабилитации военнослужащих. Доказывает целесообразность подходов автора к выбору методов восстановительного лечеш нарушений опорно-двигательного аппарата при МВТ и МВР с отрывом конечности.

Во второй главе представлены организация, объём и методики исследовани Проведено комплексное экспериментальное обследование военнослужащи находившихся на восстановительном лечении в филиале №2 ФГУ «3 Центральнь военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского МО РФ» в связи с нарушен!^ опорно-двигателыюго аппарата вследствие МВТ и МВР. Из их числа выделены т[ группы: военнослужащие без МВТ (60 чел.), военнослужащие с МВТ (46 чел.) военнослужащие, имевшие МВР с отрывом одной из нижних конечностей (30 чел Перечень направлений исследования и объем мероприятий по ним представлены таблице 1. Исходя из выбранных направлений исследования для оценки частот встречаемости у военнослужащих МВР с отрывом одной из нижних конечносп проанализированы данные отчётов госпиталей МО РФ по ф. 4/Мед за 2000-2010 год] Для исследования распространённости признаков нарушения опорно-двигательно: аппарата проведено скрининг-анкетирование военнослужащих, имевших и не имевших анамнезе МВТ (106 чел.) в возрасте от 30 до 45 лет. Особенности функционально: состояния опорно-двигательного аппарата военнослужащих с МВТ (п=46 чел) и без МЕ (п=60 чел.) изучены с помощью общепринятых в мануальной терапии методи официально утвержденных МЗ РФ и входящих в Международный профессиональнь стандарт [Пр. МЗ РФ от 10.12.97г. «О введении специальности...»; Пр. МЗ РФ i 10.02.98г. «О мерах по улучшению...»; Образовательный стандарт..., 2000; Скором! A.A. и др., 2003]. Признаки нарушения опорно-двигательного аппарата учитывались i данным клинического осмотра в сагиттальной, фронтальной и горизонтальш плоскостях в положении стоя и сидя, а также на основании динамических тестов в тех я плоскостях. Военнослужащие, имевшие МВР с отрывом одной из нижних конечност< были разделены на три группы: контрольная группа - КГ (10 человек) - протезировали! по традиционным схемам; основная группа 1 - ОГ 1 (10 человек) - пациент!

находящиеся на этапе первичного протезирования; основная группа 2 - ОГ 2(10 человек) - пациенты, находящиеся на этапе повторного протезирования.

Табл. 1

Объем и содержание основных направлений исследования

Направления исследования Кол-во обсл. (чел.) Методики и изучаемые показатели

Оценка частоты встречаемости МВР с отрывом конечностей 120 Частота встречаемости МВР с отрывом конечности по данным отчётов госпиталя

Распространённость признаков нарушения опорно-двигательного аппарата 106 Распространённость, длительность и частота обострений болевого синдрома в шее и в спине; характеристика локализации болей в области шеи и спины; особенности самочувствия между обострениями; субъективная характеристика болей; особенности иррадиации болей; субъективная характеристика причин появления болей в поясничной области.

Психофизиологический статус до и после восстановительного лечения 106 Анкета САН; тест Люшера; опросник Ч.Спилбергера-Ю.Ханина; опросник СМИЛ; жалобы на состояние здоровья

Социально-психологическое изучение субъективных показателей качества жизни 90 Опросник БР-36

Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата 30 Показатели остеопатического статуса

Оценка эффективности программы восстановительного лечения по субъективным показателям качества жизни 30 Опросник ББ-Зб

Пациенты обеих основных групп помимо основного лечения (протезирование,

физиотерапия, ЛФК, массаж) получали остеопатическое лечение, которое назначалось с учетом выявленных остеопатических повреждений, патофизиологии МВР и особенностей протезирования.

Решение поставленных в данном исследовании задач осуществлялось с использованием общедоступных методик (см. табл. 2). Исследование субъективных показателей качества жизни военнослужащих с нарушениями опорно-двигательного аппарата проведено с использованием опросника БР-Зб. При этом качество жизни рассматривалось нами, как универсальный критерий оценки состояния здоровья человека, его основных функций: физической, психологической, социальной и духовной.

Оценка показателей КЖ по опроснику SF-36 проведена у военнослужащих без МВТ (п=60) и у военнослужащих, имевших МБР с отрывом одной из нижних конечностей (п=30).

С целью эффективности программы реабилитации военнослужащих с МВР с отрывом одной из нижних конечностей, проводимой в военном госпитале (филиал №2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского МО РФ») изучена сравнительная оценка субъективных показателей качества жизни у военнослужащих до и после восстановительного лечения.

Для оценки индивидуально-психологических особенностей личности и психического состояния больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата использованы общепринятые в психологии и физиологии труда методики: анкета САН, опросник Ч. Спилбергера-Ю. Ханина, цветовой тест Люшера и опросник СМИЛ. Оценка психофизиологического статуса военнослужащих с нарушениями опорно-двигательного аппарата проведена с помощью аппаратно-программного психодиагностического комплекса АПК «Мультипсихометр». Психофизиологическое тестирование указанных военнослужащих было проведено в период их пребывания на лечении в филиале №2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского МО РФ» ] 2008-2010ГГ.

Программа восстановительного лечения военнослужащих с признаками нарушени: опорно-двигательного аппарата при МВТ и МВР включала проведение комплекс; мероприятий, направленного на устранение болевого синдрома, мышечно-тонически: напряжений, нарушения постурального мышечного дисбаланса, на повышени витальности дегенеративных и фиброзированных тканей. Она включала проведени суховоздушного аутогравитационного вытяжения и мануальные технолога] восстановительного лечения. Суховоздушное аутогравитационное вытяжение (АГВ] основанное на работе собственного веса тела человека, комфортно, с учето! антропометрических особенностей, размещенного на специальной опорной поверхност: (условно названной «кушеткой КВС»), которая через разнонаправленные полимерны ребра жесткости (на них размещается пациент) безболезненно растягивает физиологичн расслабленное тело пациента, и через кожу, соединительные ткани и мышш распространяется на позвоночник, обеспечивая его продольное вытяжение (рис. 1).

Мануальные технологии восстановительного лечения проводились дифференцированно в зависимости от найденных патобиомеханических нарушений

Табл. 2

Характеристика основных методик исследования

Исследуемая система организма Показатели Источник информации

Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата Признаки нарушения опорно-двигательного аппарата: - по данным клинического осмотра в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях в положении стоя и сидя; - по данным динамических тестов в тех же плоскостях Caporossi R. et al„ 1992 Скоромец A.A. и др., 2003 Magoun H.I., 1994; Peyralade F., 1995;

Индивидуально- психологические особенности личности и субъективное состояние Самочувствие, активность, настроение Уровень реактивной и личностной тревожности Психическое состояние по тесту Люшер Индивидуально-психологические особенности личности по опроснику СМИЛ Жалобы на состояние здоровья Психофизиологическое обеспечение..., 1995 Собчик Л.Н., 1990

Состояние здоровья по показателям качества жизни Шкалы опросника БР-Зб: общее здоровье, физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, социальное функционирование, боль, жизнеспособность, психологическое здоровье Новик A.A.. и др., 2002

[Caporossi R. Et al„ 1992; Magoun H.I., 1994; Peyralade F., 1995; Sutherland W.G., 2000; Методы краниосакральной..., 2001; Скоромец A.A. и др., 2003]. Применялись структуральные, суставные, мышечно-энергетические, функциональные, висцеральные, краниальные техники, баланс лигаментозных натяжений, микрокинезотерапия, проприоцептивное нейрофасцикуляторное проторение (ПНФ).

Рис. 1. Кушетка КВС

Исходя из остеопатической концепции, лечение проводилось через освобождение костных, фасциальных, висцеральных структур составляющих тазовое кольцо с учетом возникающих физиологических и патофизиологических паттернов организма, включая биомеханические, фасциальные и висцеральные нарушения при отсутствующей нижней конечности. Помимо специфических техник работы на тазе использовались техники глобального уравновешивания таза, адаптированные для лиц с ампутированной нижней конечностью.

Техника глобального уравновешивания таза в положении стоя Пациент находится в положении стоя, слегка придерживаясь за край кушетки. Врач, сидя сзади около больной ноги обеими руками обхватывает подвздошную кость за крыло и седалищный бугор. При работе на подвздошной кости ампутированной конечности пациент расслабляет мышцы культи, а врач производит уравновешивание по всем осям и плоскостям. При уравновешивании опорной ноги пациент опирается на культю, расположенную на кушетке и расслабляет опорную ногу, освобождая, таким образом, связки и мышцы тазового кольца.

Техника «Лифт таза» Пациент сидит на коленях у врача, перед столом, спиной к врачу. Очень важно, чтобы врач сидел устойчиво, а седалищные бугры пациента находились на коленях врача. Высота стула такова, чтобы бедра пациента находились параллельно поверхности пола. Руки пациента расположены на столе.

Врач руками плотно захватывает крылья подвздошных костей для фиксации таза. С помощью ног врач выравнивает положение подвздошных костей по отношению к крестцу. Затем просим пациента «идти» руками по столу до появления асимметрии на уровне таза. Врач вновь выравнивает таз с помощью своих ног и просит пациента идти дальше руками по столу. Техника продолжается до тех пор, пока крестец не «выйдет» из таза, тогда врач производит сближение медиально седалищных бугров пациента за счет своих коленей, для создания контрнутации таза. Далее врач просит пациента идти в обратную сторону до выравнивания, с остановками в случае появления асимметрии. Когда крестец возвращается на место, врач убирает руки с таза и делает несколько движений ноги (встряхивает) для интеграции крестца и таза. Также применялись техники освобождения висцеральных структур, работа с рубцами, краниосакральные техники,

работа на всех отделах позвоночника по необходимости, фасцнальные, мягкотканные и артикуляционные техники при работе с культей.

Материалы, полученные в ходе настоящего исследования, подвергались математико-статистической обработке, которая проводилась с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов. Обработка массивов данных осуществлялась на ПЭВМ типа IBM PC/AT с помощью пакетов прикладных программ Excel и Statistica 6.0 [Юнкеров В.И., 2000]. Применялись следующие методы статистики: параметрический метод оценки достоверности различий по t-критерию Стьюдента; корреляционный анализ для установления степени тесноты и направленности связи показателей качества жизни больных в зависимости от эффективности восстановительного лечения; факторный анализ методом главных компонент с целью исследования значимости показателей качества жизни (здоровья) при нарушениях опорно-двигательного аппарата до и после лечения [Плохинский H.A., 1970].

Третья глава посвящена оценке эффективности восстановительного лечения военнослужащих с МВТ. Установлено, что боль в шее и спине беспокоила, хотя бы однократно, около 45% опрошенных военнослужащих, не имевших МВТ, и порядка 84% лиц, имевших в анамнезе МВТ. Около 46,7% лиц, имевших МВТ, лечились в медицинских учреждениях в связи с заболеваниями позвоночника, что в 8,5 раз (р<0,05) встречалось чаще, по сравнению с военнослужащими не имевшими в анамнезе МВТ. При наличии МВТ более 42% военнослужащих длительность болевого синдрома в шее и спине оценивали равной менее 1 года, а 31% лиц - менее 5 лет, что чаще, по сравнению с лицами без МВТ, в 4,7 раза (р<0,05) и в 1,6 раза (р<0,05) соответственно (табл. 3).

У военнослужащих с МВТ частота обострений болевого синдрома в шее и в спине была более выраженной. Ежегодные обострения и обострения 2 раза в год встречались у них чаще, по сравнению с группой лиц, не имевших МВТ, в 3,1 раза (р<0,05) и в 5,9 раза (р<0,05) соответственно.

При отсутствии МВТ боль чаще всего локализовалась в пояснице (в 48,6% случаев) и в шее (в 31,3% случаев), реже - в грудном отделе позвоночника (в 11,4% случаев), в крестце (в 6,8%) и в тазобедренном суставе (в 1,6% случаев). У военнослужащих, имевших в анамнезе МВТ, чаще страдали: поясничный отдел позвоночника (в 35,8% случаев), тазобедренный сустав (в 26,8% случаев) и шейный отдел позвоночника (в 20% случаев).

Табл. З

Характеристика распространенности болевого синдрома в шее и в спине у военнослужащих в связи с минно-взрывной травмой, в %

Боли в шее и в спине Военнослужащие

не имевшие МВТ с МВТ

Беспокоят очень редко, проходят без посторонней помощи и медикаментов 30,8 17,3

Беспокоят, но к врачу не обращался, лечился домашними средствами 8,4 19,8

Беспокоят, лечился в поликлинике, госпитале, санатории 5,5* 46,7

Нет, не беспокоят 55,3* 16,2

Итого 100,0 100,0

Примечание: * - р<0,05

Между обострениями считали себя практически здоровыми около 70,8% опрошенных военнослужащих, не имевших МВТ, что в 4,4 раза (р<0,05) больше, по сравнению с лицами, имевшими МВТ. При наличии МВТ количество лиц, испытывающих неприятные ощущения в области позвоночника при физической нагрузке, смене погоды и эмоциональном напряжении было в 1,9 раз (р<0,05) больше. Кроме того, часто испытывали неприятные ощущения в позвоночнике около 30% военнослужащих с МВТ в анамнезе (табл. 4). Среди военнослужащих с МВТ количество лиц, жалующихся на постоянные тупые, ноющие боли в поясничной области было больше в 4,2 раза (р<0,05), а имевших жалобы на боли, возникающие только при длительной статической нагрузке (длительном сидении, стоянии) или физической нагрузке и проходящие после отдыха, - больше в 3,8 раза (р<0,05).

Табл. 4

Характеристика самочувствия между обострениями болевого синдрома в области шеи и спины у военнослужащих в связи с минно-взрывной травмой, в %_

Характеристика самочувствия Военнослужащие

не имевшие МВТ с МВТ

Не бывает жалоб (практически здоров) 70,8* 16,2

Иногда испытываю неприятные ощущения 5,2 11,8

Неприятные ощущения при нагрузке, смене погоды, эмоцион. напряжении 21,6* 42,0

Часто испытываю неприятные ощущения 2.4* 30,0

Итого 100,0 100,0

Примечание: * - р<0,05

По мнению опрошенных военнослужащих, не имевших МВТ, характеристика распространения боли в поясничной области выглядела следующим образом: боли иррадиировали в ягодицу (в 2,6% случаев), в ногу (в 1,4% случаев), в обе ноги (в 0,8% случаев). У более чем 95% опрошенных боль в области поясницы не отдавала никуда. У военнослужащих с МВТ характеристика распространения боли в поясничной области имела свои особенности. Лишь только в 15% случаев отмечалось отсутствие иррадиации болей в поясничной области позвоночника. В то же время в большинстве случаев у них отмечалась выраженная иррадиация болей по всему телу: в обе нога (в 36% случаев), в ногу (в 25% случаев) и в ягодицу (в 24% случаев).

По мнению опрошенных военнослужащих, не имевших МВТ, боли в поясничной области носили стреляющий (6,8%), стягивающий (23,5%), ломящий, мозжащий (19%) и ноющий (50,7%) характер. При МВТ характер болей в поясничной области был аналогичен таковым у военнослужащих без МВТ. Однако, отмечалось более выраженное (в 2 раза; р<0,05) наличие ломящих по характеру болей.

Военнослужащие, не имевшие МВТ, в большинстве случаев (42,6%) не могли назвать точную причину появления боли. При наличии в анамнезе МВТ военнослужащие среди возможных причин указывали на длительное стояние или сидение, а также на резкие движения туловища, встречавшиеся чаше в 1,7 раза (р<0,05) и в 2,4 раза (р<0,05) соответственно.

По результатам проведенных исследований установлено, что у военнослужащих с МВТ, по сравнению с лицами без МВТ, отмечались более низкие значения показателей психического состояния, а также высокие уровни реактивной и личностной тревожности. Значения показателей реактивной и личностной тревожности у военнослужащих без МВТ соответствовали оптимальному уровню, у военнослужащих с МВТ - повышенному уровню тревожности. Значения показателей самочувствия, активности и настроения у лиц без МВТ, по сравнению с военнослужащими с МВТ, были больше на 17,7% (р<0,05), на 37,2% (р<0,05) и на 20% р<0,05) соответственно.

Оценка психического состояния по тесту Люшер у военнослужащих без МВТ, по сравнению с военнослужащими с МВТ, выявила более высокие значения показателей работоспособности (в 1,8 раза; р<0,05) и вегетативного коэффициента (в 1,7 раза; р<0,05) и более низкие значения показателей тревоги (в 2,2 раза; р<0,05), усталости (в 1,5 раза; р<0,05) и отклонения от аутогенной нормы (в 3,5 раза ;р<0,05).

Оценка индивидуально-психологических особенностей личности военнослужащи с МВТ по тесту СМИЛ позволила выявить более высокие, по сравнению с лицами бс МВТ, значения показателей по шкалам ипохондрия (Не) и пшомания (Ма), а такж низкие по шкалам депрессии (О), социальной интроверсии (Бі) и шизофрении (Бс Превышение значений показателей по шкалам ипохондрии (Не) и гипомании (Ма) военнослужащих с МВТ, по сравнению с лицами без МВТ, составило около 1,3 раз (р<0,05). В то же время, уменьшение значений показателей по шкалам депрессии (О шизофрении (Бс) и социальной интроверсии (Бі) у военнослужащих с МВТ составило 1, раза (р<0,05), 1,3 раза (р<0,05) и 1,5 раза (р<0,05) соответственно.

По результатам оценки остеопатического статуса установлено, что военнослужащих с минно-взрывной травмой наиболее часто встречались признак дисфункции крестца и блока Ь5-Зі, выявленные в 65-70% случаев. Частота встречаемост указанных признаков у военнослужащих с МВТ, по сравнению с лицами без МВТ, был выше, в среднем, в 2 раза (р<0,05). При минно-взрывной травме остеопатически признаки блока Со-Сі встречались в 64% случаев, что было в 2 раза (р<0,05) чаще, п сравнению с военнослужащими без минно-взрывной травмы. Остеопатические признак: блоков С7Т1іі и ТЬіТЬг при минно-взрывной травме также встречались в 2 раза (р<0,05) : в 4,5 раза (р<0,05) чаще, по сравнению с лицами без МВТ (табл. 5).

Установлено, что после проведенного лечения, по сравнению с исходным] данными до лечения, частота встречаемости признаков структуральных дисфункциі существенно уменьшалась. В частности, отмечалось уменьшение значений показателей

Табл.:

Сравнительная характеристика показателей остеопатического статуса в группах военнослужащих, имевших и не имевших в анамнезе минно-взрывную травму, в %

Показатели не имевшие МВТ с МВТ Итого

Блок С0-С1 30,0* 64,0 47,0

Блок С7ТЬ1 20,0* 40,0 30,0

Блок ТЬ]П12 10,0* 45,0 22,5

Блок 1.5-81 30,0* 65,0 47,5

Дисфункции крестца 33,0* 70,0 51,5

Примечание: * - р<0,05

блока С0-С| (в 12,8 раза; р<0,05), блока (в 6,5 раза; р<0,05), блока ТЬ,ТЬ2 (в 4,5 раза; р<0,05). А также дисфункции крестца (в 4,7 раза; р<0,05) (табл. 6). Признаки блока С7ТЬ, после лечения не встречались вовсе.

О благоприятном влиянии восстановительного лечения на функциональное состояние организма военнослужащих, имевших МВТ, указывали и изменения психофизиологического статуса: улучшение значений показателей реактивной тревожности и субъективного состояния по тесту САН, а также психического состояния по тесту Люшер (усталость, тревога, работоспособность, отклонение от аутогенной нормы и вегетативный коэффициент).

Табл. 6

Сравнительная характеристика показателей остеопатического статуса до и после лечения у военнослужащих с МВТ, в %

Показатели До лечения После лечения

Блок Со-С] 64,0* 5,0

Блок СуТЬ, 40,0* 0

Блок Т^Пь 45.0* 10,0

Блок Ь5-31 65,0* 10,0

Дисфункции крестца 70,0* 15,0

Примечание: * - р<0,05

Четвёртая глава посвящена оценке эффективности восстановительного лечения военнослужащих, получивших минно-врывное ранение с отрывом конечности.

Установлено, что при травматической ампутации нижней конечности часто встречались фантомные боли. Они беспокоили до 50% лиц КГ и до 82% лиц ОГ-1, в ОГ-2 их частота составляла около 10%. Частота встречаемости болей в поясничной области у лиц КГ и ОГ-1 составляла от 100% до 82% соответственно. При остеопатическом тестировании у лиц с ампутацией нижней конечности определялись признаки дисфункции лобкового симфиза (в 40-80% случаев) и хлыстовой травмы (в 60-82% случаев). Практически в 100% случаев встречались торсии крестца. У лиц с ампутацией нижней конечности определялась передняя или задняя ротация тазовой кости в зависимости от срока с момента травмы (от 0,8 до 1,4 см).

По результатам проведенных исследований установлено, что остеопатическое лечение способствовало существенному улучшению, по сравнению с аллопатическим

17

лечением, субъективного состояния больных и нормализации большинства показателе" остеопатического статуса. В КГ после лечения, по сравнению с исходными данным!, количество лиц с жалобами на фантомные и позвоночные боли уменьшилось несущественно, а в ОГ-] и ОГ-2 после остеопатического лечения отмечалось несущественное (р<0,05) уменьшение. На фоне лечения в КГ признаки хлыстовой травм:, не претерпели изменений, в ОГ-1 и ОГ-2 они полностью купировались.

У лиц опытной группы, находящихся на этапе первичного протезирования (ОГ-1) 100% случаев отмечалась задняя ротация подвздошной кости со сторош.. ампутированной конечности. У пациентов КГ, протезируемых по традиционным схема; (без остеопатического лечения) и лиц ОГ, находящихся на этапе повторног протезирования (ОГ-2), наблюдалась передняя ротация подвздошной кост ампутированной конечности. Данная ротация подвздошной кости у лиц КГ н^ изменялась, либо менялась незначительно. У пациентов обеих ОГ патологическа.. ротация подвздошной кости полностью изменялась до состояния физиологическо::: нормы под воздействием остеопатического лечения (рис .2).

Дисфункции лобкового симфиза, ограничивающие движения тазового кольца усугубляющие повреждения при данной патологии, у пациентов КГ оставались бе. изменений; на фоне остеопатического лечения подвижность лобкового симфиз восстановилась полностью. То же наблюдалось и со стороны дисфункции «и;: 81еер»тазовых костей. Она практически не подавалась коррекции при использовани традиционных схем лечения. При остеопатическом лечении на этапе первичногс протезирования (ОГ-1) данная дисфункция купировалась довольно легко, а в ОГ-2 - н> прослеживалась вовсе.

Рис. 2. Сравнительная характеристика частоты встречаемости признаков ротации тазовой кости в исследуемых группах лиц до и после лечения, в см

Установлено превышение показателей качества жизни опросника ЭР-Зб у военнослужащих без МВТ, по сравнению с лицами с минно-взрывной травмой. Наиболее существенные различия были характерны для шкал боли (Б), физического функционирования (ФФ) и психического здоровья (ПЗ). Значения показателей указанных шкал у военнослужащих без МВТ были больше, по сравнению с комбатантами, в 2,0-2,8 раза (р<0,05). Превышение значений показателей по другим шкалам у здоровых составляло 1,2-1,7 раза (р<0,05).

После восстановительного лечения у комбатантов отмечалось существенное улучшение значений показателей реактивной тревожности и субъективного состояния по тесту САН. Отмечалось уменьшение уровня реактивной тревожности в 1,4 раза (р<0,05) (с повышенного до оптимального уровня). Значения показателей самочувствия, активности и настроения улучшились на 13,7% (р<0,05), на 23,3% (р<0,05) и на 16,0% (р<0,05) соответственно. Кроме того, отмечалось улучшение значений показателей теста Люшер: работоспособности (в 1,4 раза; р<0,05) и вегетативного коэффициента (в 2 раза; р<0,05). В те же периоды исследования отмечалось существенное уменьшение значений показателей усталости (в 1,4 раза; р<0,05), тревоги (в 2 раза; р<0,05) и отклонения от аутогенной нормы (в 3 раза; р<0,05).

После восстановительного лечения комбатантов в военном госпитале отмечалось существенное увеличение значений показателей качества жизни. В первую очередь это касалось показателей боли (Б) и психического здоровья (ПЗ), значений которых увеличились в 2,1-2,5 раза (р<0,05), а также показателей ролевого эмоционального функционирования (РЭФ), физического функционирования (ФФ) и жизнеспособности (Ж) - их увеличение составило 1,6-1,9 раза (р<0,05). Увеличение значений показателей общего здоровья (ОЗ), социального функционирования (СФ) и ролевого физического функционирования (РФФ) также было существенным, хотя и менее выраженным, в среднем, в 1,3-1,5 раза (р<0,05). Следовательно, у комбатантов после восстановительного лечения отмечалось существенное увеличение значений показателей как по шкалам физического компонента здоровья, в первую очередь боли (Б), так и психологического компонента здоровья, в частности, психического здоровья (ПЗ).

Наличие особенностей в качестве жизни при МВТ до и после реабилитации подтверждают и результаты факторного анализа (главные компоненты). В структуре факторов здоровья до реабилитации 30,6% принадлежало психологическому компоненту

19

здоровья. На долю физического компонента приходилось лишь 9,8%. Поел реабилитации в структуре факторов здоровья указанных военнослужащих дол психологического компонента здоровья возрастала в 1,4 раза (до 42%). При этом до 12° приходилось на социальный компонент здоровья.

Выводы

1. Установлено, что частота встречаемости признаков нарушения опорнс двигательного аппарата у военнослужащих существенным образом взаимосвязана фактом наличия или отсутствия в анамнезе минно-взрывной травмы. Наиболе выраженные признаки нарушения опорно-двигательного аппарата наблюдаются военнослужащих, имевших в анамнезе минно-взрывную травму. Это проявляется боле высокой частотой встречаемости признаков болевого синдрома в шее и в спине (в 1, раза), частыми обострениями (в 3 раза), наличием постоянных тупых болей в пояснично] области, возникающих при длительной статической или физической нагрузке, высоки; уровнем (в 8,5 раза) стационарного лечения в медицинских учреждениях в связи заболеваниями позвоночника.

По результатам оценки остеопатического статуса установлено, что военнослужащих с МВТ наиболее часто встречаются признаки дисфункции крестца ] блока позвонков Ь5-81, выявленные в 65-70% случаев. Частота встречаемости указанны: признаков у военнослужащих с МВТ, по сравнению с лицами без МВТ, выше, в среднем в 2 раза (р<0,05).

При минно-взрывной травме остеопатические признаки блока позвонков С0-С1 встречаются в 64% случаев, что в 2 раза (р<0,05) чаще, по сравнению с военнослужащим! без минно-взрывной травмы. Остеопатические признаки блоков позвонков СуТЬ) и ТИ,ТЬ при МВТ также встречаются в 2 раза (р<0,05) и в 4,5 раза (р<0,05) чаще, по сравнению ( лицами без МВТ.

2. Установлено, что значения показателей психофизиологического статус! военнослужащих существенным образом взаимосвязаны с фактом наличия шп отсутствия в анамнезе минно-взрывной травмы. У военнослужащих без МВТ, по сравнению с военнослужащими с МВТ, при оценке психического состояния по тест} Люшер выявляются высокие значения показателей работоспособности (в 1,8 раза; р<0,05) и вегетативного коэффициента (в 1,7 раза; р<0,05), а также низкие значения показателей тревоги (в 2,2 раза; р<0,05), усталости (в 1,5 раза; р<0,05) и отклонения от аутогенной

нормы (в 3,5 раза; р<0,05). При МВТ отмечаются повышенные уровни реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, высокие значения показателей теста СМИЛ по шкалам ипохондрии (Hs) и гапомании (Ма), а также низкие - по шкалам депрессии (D), социальной интроверсии (Si) и шизофрении (Sc).

3. После восстановительного лечения у военнослужащих с МВТ отмечается существенное уменьшение уровня реактивной тревожности в 1,4 раза (р<0,05) (с повышенного до оптимального уровня), улучшение значения показателей самочувствия, активности и настроения на 13,7% (р<0,05), на 23,3% (р<0,05) и на 16,0% (р<0,05) соответственно. Отмечается улучшение показателей психического состояния по тесту Люшер: увеличение показателей работоспособности (в 1,4 раза; р<0,05) и вегетативного коэффициента (в 2 раза; р<0,05), а также уменьшение значений показателей усталости (в

1.4 раза; р<0,05), тревоги (в 2 раза; р<0,05) и отклонения от аутогенной нормы (в 3 раза; р<0,05).

После проведенного лечения, по сравнению с исходными данными до лечения, при МВТ отмечается уменьшение частоты встречаемости признаков структуральных дисфункций: показателей блока позвонков Co-Ci (в 12,8 раза; р<0,05), позвонков L5-Si (в

6.5 раза; р<0,05) и позвонков ThiTh2 (в 4,5 раза; р<0,05), а также дисфункции крестца (в 4,7 раза; р<0,05). Признаки блока позвонков C7Thi после лечения не встречаются вовсе.

4. В структуре госпитальной заболеваемости частота встречаемости минно-взрывных ранений с отрывом конечности составляет ежегодно, в среднем, около 16,3%, из них около 60% - лица на стадии вторичного протезирования.

У военнослужащих с травматической ампутацией нижней конечности часто отмечаются фантомные боли, боли в поясничной области, торсии крестца (в 100% случаев), признаки передней или задней ротации тазовой кости (в зависимости от срока с момента травмы - от 0,8 до 1,4 см), дисфункции лобкового симфиза (в 40-80% случаев) и хлыстовой травмы («wiplash») (в 60-80% случаев), а также дисфункция «up sleep».

Качество жизни комбатантов определяется низкими значениями показателей по шкалам боли (Б), физического функционирования (ФФ) и психического здоровья (ПЗ). Превышение значений показателей указанных шкал у военнослужащих без минно-взрывной травмы, по сравнению с комбатантами, составляет 2,8 раза (р<0,05), 2,5 раза (р<0,05) и 2 раза (р<0,05) соответственно, а превышение значений показателей по другим шкалам - 1,2-1,7 раза (р<0,05).

5. Установлено, что остеопатическое лечение способствует существенному улучшению, по сравнению с аллопатическим лечением, субъективного состояния больных и нормализации большинства показателей остеопатического статуса, что проявляется отсутствием жалоб на фантомные и позвоночные боли, полным восстановлением подвижности лобкового симфиза, отсутствием признаков патологической ротации подвздошной кости, признаков хлыстовой травмы и дисфункции «ир з1еер»тазовых костей.

После восстановительного лечения у военнослужащих, получивших МВТ с отрывом одной из конечностей, отмечается увеличение значений показателей по шкалам: боли (Б) и психического здоровья (ПЗ) в 2,1-2,5 раза (р<0,05); ролевого эмоционального функционирования (РЭФ), физического функционирования (ФФ) и жизнеспособности (Ж) в 1,6-1,9 раза (р<0,05); общего здоровья (ОЗ), социального функционирования (СФ) и ролевого физического функционирования (РФФ) в 1,3-1,5 раза (р<0,05).

По результатам факторного анализа (главные компоненты) в структуре факторов здоровья до реабилитации комбатантов 30,6% принадлежит психологическому компоненту здоровья. На долю физического компонента приходится лишь 9,8%. После реабилитации в структуре факторов здоровья указанных военнослужащих доля психологического компонента здоровья возрастает в 1,4 раза (до 42%). При этом до 12% приходится на социальный компонент здоровья.

Практические рекомендации:

При организации и проведении мероприятий восстановительного лечения

осуществлять учет признаков функционального состояния опорно-двигательного аппарата на основе мануальных технологий, использовать показатели качества жизни для оценки эффективности лечебно-восстановительных мероприятий, проводить остеопатическое лечение с первых дней пребывания в госпитале с учетом уровня ампутации и состояния организма в целом в соответствии с рекомендациями научной дипломной работы «Остеопатические техники в комплексном лечении комбатантов на этапе протезирования», утверждённой Научно-методическим советом СПб МАПО в 2007году.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК 1. Руднев А.И. Некоторые аспекты «хлыстовых» повреждений позвоночника с точки зрения мануальной терапии / А.И.Руднев, В.В. Матвиенко, А.Т. Неборский, С.А. Неборский // Мануальная терапия, 2005.-№ 4.-С. 19-24, авт. вклад - 40%.

2. Руднев А.И. Остеопатические техники в комплексном лечении комбатантов на этапе протезирования / А.И. Руднев, В.В. Матвиенко, И.А. Егорова, А.Т. Неборский, С.А. Неборский // Мануальная терапия, 2008 - №2 (30). - С. 35-39, авт. вклад-50%.

3. Руднев А.И. Особенности адаптации организма альпинистов (спортсменов и спасателей) к высокогорному восхождению / А.И.Руднев, В.В. Матвиенко, Л.С. Крестина, И.А. Егорова, А.Д. Бучнов // Медицина катастроф, 2011. - № 3. — С. 1518, авт. вклад-60%.

4. Руднев А.И. Эффективность остеопатического лечения опорно-двигательного аппарата после минно-взрывной травмы / А.И. Руднев, И.А. Егорова, А.Д. Бучнов, В.В. Матвиенко, // Традиционная медицина, 2011 - №3. - С - 72-75, авт. вклад-80%.

Научные статьи, тезисы

5. Руднев А.И. Биомеханическая модель «хлыстовой» травмы в клиническом эксперименте / А.И. Руднев, Ю.Б. Моисеев, А.Т. Неборский, С.А. Неборский,

B.В. Матвиенко // Материалы XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной терапии -2005», Москва, 2005. — С. 62-67, авт. вклад - 30%.

6. Руднев А.И. Сравнительная характеристика динамики функционального состояния организма раненых при воздействии методами мануальной терапии на регион и общем остеопатическом лечении // А.И. Руднев, А.Т. Неборский, С.А. Неборский, В.В. Матвиенко // Материалы XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной терапии -2005», Москва, 2005. - С. 84-87, авт. вклад - 30%.

7. Руднев А.И. Использование метода электрометрии кожи в оценке клинической динамики постгравматических стрессовых расстройств / А.И. Руднев, А.Т. Неборский, С.А. Неборский, К.П. Сергушов, В.В. Матвиенко // Материалы XVI научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной терапии -2006», Москва, 2006. - С. 22-23, авт. вклад - 30%.

8. Руднев А.И. Использование остеопатических техник в подготовке комботантов к протезированию / А.И. Руднев, В.В. Матвиенко, А.Т. Неборский, С.А. Неборский,

C.Н. Поправка // Материалы XVI научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной терапии -2006», Москва, 2006. — С. 30, авт. вклад-30%.

9. Руднев А.И Рефлексотерапия и мануальная терапия в комплексе восстановительного лечения вертеброгенных болевых синдромов у военнослужащих в условиях реабилитационного госпиталя / А.И. Руднев, К.П. Сергушов, С.А. Неборский, А.Т. Неборский, С.М. Стариков // Материалы XVI научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной терапии -2006», Москва, 2006. - С. 33-34, авт. вклад - 30%.

Ю.Руднев А.И. К вопросу о систематизации методов диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / А.И. Руднев, С.А. Белякин, В.В. Матвиенко, А.Д. Бучнов, И.А. Егорова // Материалы XXXVII научно-практической конференции врачей ВВС «Актуальные вопросы авиационной медицины». 5 ЦВКГ ВВС. — М.: Воентехиниздат МО РФ, 2007. — С. 265-266, авт. вклад-40%.

П.Руднев А.И. Реабилитационные мероприятия при кинематических и дегенеративно-дистрофических нарушениях позвоночника / А.И. Руднев, С.А. Белякин, В.В. Матвиенко, А.Д. Бучнов, И.А. Егорова // Материалы XXXVII научно-практической конференции врачей ВВС «Актуальные вопросы авиационной медицины». 5 ЦВКГ ВВС. - М.: Воентехиниздат МО РФ, 2007. — С. 310-311, авт. вклад-30%.

12. Руднев А.И. Особенности восстановительного лечения военнослужащих с заболеваниями позвоночника / А.И. Руднев, В.В. Матвиенко, А.Д. Бучнов, // Материалы XXXVII НПК врачей ВВС «Актуальные вопросы авиационной медицины». - Красногорск, 2007. - С. 267-270, авт. вклад-50%.

13. Руднев А.И. Применение мануальных технологий в комплексной реабилитации комботантов / А.И.Руднев, В.В. Матвиенко // Материалы XVIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной терапии -2008», Москва, 2008. - С. 29-30, авт. вклад - 50%.

14. Руднев А.И. Оценка эффективности применения остеопатических методик при лечении комботантов на этапе протезирования/ А.И. Руднев, В.В. Матвиенко, С.Н. Поправка // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы медицинской реабилитации». — Москва, 2008. — С. 250-251, авт. вклад-70%.

15. Руднев А.И. К вопросу об особенностях биомеханики таза применительно к протезированию ампутированных нижних конечностей / А.И. Руднев, В.В. Матвиенко, С.Н. Поправка, А.А Будко // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы медицинской реабилитации». - Москва, 2008. - С. 252-253, авт. вклад-40%.

16. Руднев А.И. Особенности реабилитационных подходов при повторном протезировании комбатантов / А.И. Руднев, В.В. Матвиенко, С.Н. Поправка // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы медицинской реабилитации». -Москва, 2008. - С. 253-255, авт. вклад-50%.

17. Руднев А.И. Мануальные технологии в комплексе реабилитационных мероприятий при повторном протезировании у лиц с ампутированной нижней конечностью / А.И. Руднев, В.В. Матвиенко, А.Д. Бучнов, А.В Тренева// Международный симпозиум «Профессиональное здоровье и качество жизни». -Сингапур — Индонезия, 2010. — С. 52-53, авт. вклад-40%.

18. Руднев А.И. Проблема качества жизни в восстановительном лечении болезней костно-мышечной системы / А.И. Руднев, И.А. Егорова, А.Д. Бучнов, В.В. Матвиенко // Международный симпозиум «Профессиональное здоровье и качество жизни». - Сингапур — Индонезия, 2010. - С. 34-35, авт. вклад-50%.

19. Руднев А.И. Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий / А.И. Руднев, В.В. Матвиенко, A.B. Тренева, А.Д.Бучнов // Материалы Всероссийской НПК. - Москва, 2010. - С. 247-248, авт. вклад-40%.

20. Руднев А.И. Остеопатические техники в комплексе реабилитационных мероприятий при повторном протезировании у лиц с ампутированной нижней конечностью / А.И. Руднев, В.В. Матвиенко, А.Д Бучнов // Материалы Всероссийской НПК. - Москва, 2010. - С. 249-250, авт. вклад-60%.

21. Руднев А.И. Профилактика возникновения и развития вторичной пояснично-крестцовой радикулопатии у лиц с ампутированной нижней конечностью / А.И. Руднев, В.В. Матвиенко, А.Д Бучнов // Материалы Всероссийской НПК. -Москва, 2010. - С 250-252, авт. вклад-50%.

Подписало в печать 2. ] 0.20 12 г.

Печать цифровая Усл.пл. - 1.5 Заказ Ла 1092 Тираж: 60 ?кз.

Типография «ФОРМАТ» ИНН 7713659744 125512, Москва, ул Прянишникова, д 19А стр 9 (495)739-04-18

\ч и \\ .к-.-Гегт;П.т

Актуальность исследования. Проблема охраны здоровья военнослужащих одна из важнейших в современной медицине. Она носит национальный характер и имеет выраженную социальную направленность. В условиях локальных вооруженных конфликтов наиболее частым повреждением у военнослужащих, а также при проведении террористических актов у гражданских лиц, являются минно-взрывная травма (МВТ) и минно-взрывное ранение (МВР) с отрывом одной или обеих нижних конечностей. По официальным данным, общее число инвалидов войны в Чечне составило около 52 тыс. человек, из них 1500 чел. ампутанты.

Особого внимания заслуживают изменения в состоянии здоровья, в том числе нарушения опорно-двигательного аппарата у военнослужащих, имевших в анамнезе МВТ. У бывших участников современных войн в возрасте 23-33 лет признаки остеохондроза позвоночника выявлялись в 25% случаев [Мякотных B.C., 1994]. При МВР с отрывом конечности у инвалидов определялись выраженные биомеханические нарушения: изменение тонуса мышц спины и плечевого пояса, развитие остеохондроза позвоночника, плоскостопия вследствие перегрузки стопы, ограничение подвижности тазобедренного сустава, сколиотическая деформация нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника [Комиссаров С. П. с соавт., 1987; Курдыбайло С.Ф., 1999; Соколов A.A., 2000]. Инвалиды, перенесшие ампутации нижних конечностей, нуждаются в адекватных средствах двигательной реабилитации. В реабилитационном процессе одно из ведущих мест принадлежит адекватному протезированию.

Существует большое число способов лечения нарушений опорно-двигательного аппарата как консервативных, так и оперативных [Ролик И.С., 1997; Щегольков A.M., 2004; Ерёмушкин М.А. и др. 2007]. В последние годы большое внимание уделяется мануальной терапии и остеопатии [Сафоничева О.Г., 2003; Забаровский В.К., 2005; Саморуков А.Е., 2005].

Однако целый ряд аспектов проблемы охраны здоровья военнослужащих с нарушениями опорно-двигательного аппарата, как последствий МВТ, так и вследствие отрыва конечности при МВР, применительно к частоте встречаемости и степени выраженности изменений в функциональном состоянии позвоночника, к оценке изменений в психофизиологическом и остеопатическом статусе исследованы не в полной мере. Недостаточная эффективность профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, в том числе при первичном и повторном протезировании обусловливает целесообразность проведения исследований по разработке и обоснованию способов восстановительного лечения нарушений опорно-двигательного аппарата при МВТ и МВР с отрывом одной из нижних конечностей. Не в полной мере изучена эффективность методов мануального лечения при коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата (таза и всех отделов позвоночника) у пострадавших при МВР с отрывом конечности. Возникает необходимость в проведении сравнительной оценки эффективности стандартных методов и мануальных методов восстановительного лечения нарушений опорно-двигательного аппарата при МВР с отрывом одной из нижних конечностей. Не достаточно разработаны организационно-методические вопросы по повышению эффективности восстановительного лечения нарушений опорно-двигательного аппарата при МВТ и МВР у военнослужащих, как важных мероприятий в системе охраны их здоровья.

Цель исследования: оценить характер и выраженность признаков нарушения опорно-двигательного аппарата у военнослужащих с минно-взрывной травмой и ранением для обоснования эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий по поддержанию и восстановлению их здоровья на основе применения современных технологий восстановительного лечения.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. По данным анкетирования и остеопатической диагностики провести сравнительную оценку распространённости признаков нарушений опорно-двигательного аппарата у военнослужащих, имевших и не имевших в анамнезе минно-взрывную травму;

2. Оценить особенности остеопатического и психофизиологического статуса до и после восстановительного лечения военнослужащих с нарушениями опорно-двигательного аппарата при минно-взрывной травме;

3. Провести оценку остеопатического статуса военнослужащих при минно-взрывных ранениях с отрывом одной из нижних конечностей;

4. Изучить субъективные показатели качества жизни военнослужащих при минно-взрывных ранениях с отрывом одной из нижних конечностей;

5. Оценить эффективность коррекции признаков нарушения опорно-двигательного аппарата у комбатантов при минно-взрывных ранениях с отрывом одной из нижних конечностей.

Научная новизна. В работе впервые на основе комплексных клинико-физиологических обследований изучены характер и выраженность признаков нарушения опорно-двигательного аппарата у военнослужащих, имевших в анамнезе МВТ, и у комбатантов, получивших МВР с отрывом конечности. Доказано, что при МВТ боли в шее, спине и их обострения встречаются в 2-3 раза чаще, а остеопатические признаки дисфункций позвонков Со-Сь Ьв^ и крестца выявляются в 64-70% случаев.

Показано, что на фоне восстановительного лечения у военнослужащих с МВТ отмечается улучшение психофизиологического статуса: уменьшение уровня реактивной тревожности с повышенного до оптимального, увеличение показателя работоспособности (в 1,4 раза), уменьшение показателей усталости и тревоги (1,4-2 раза) и остеопатического статуса: уменьшение частоты встречаемости признаков дисфункции позвонков С0-С1 (в 12,8 раза), П^ТЪг (в 4,5 раза), (в 6,5 раза) и крестца (в 4,7 раза).

Установлено, что показатели качества жизни больного при МВР с отрывом конечности характеризуются низкими значениями показателей по шкалам боли (Б), физического функционирования (ФФ) и психического здоровья (ПЗ).

Научно обосновано применение показателей качества жизни в оценке эффективности программ восстановительного лечения больных, получивших МВР с отрывом конечности, непосредственно после лечения в военном госпитале. Доказано, что после реабилитации в структуре факторов здоровья в 1,4 раза возрастает доля психологического компонента здоровья.

Практическая значимость. Изучены характер и степень выраженности признаков нарушений опорно-двигательного аппарата при МВТ, особенности остеопатического статуса больных при МВР с отрывом конечности, и показана их значимость в интегральной оценке функционального состояния организма военнослужащих при данной патологии, что позволяет осуществлять целенаправленный выбор профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Предложен комплекс валидных показателей остеопатического (мануального) тестирования для диагностики состояния и оптимизации процесса реабилитации у военнослужащих с МВТ и МВР с отрывом конечности.

По результатам факторного анализа показателей качества жизни военнослужащих с признаками нарушения опорно-двигательного аппарата установлено, что после реабилитации, по сравнению с исходными данными, отмечается возрастание значимости психологического компонента в структуре факторов здоровья, что необходимо учитывать при проведении мероприятий психофизиологической коррекции в военном госпитале.

Результаты проведенных исследований позволили научно обосновать практические рекомендации по оценке состояния и особенностям восстановительного лечения военнослужащих с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обусловленных МВТ и МВР с отрывом конечности, что позволяет существенно повысить эффективность профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий по поддержанию и восстановлению их здоровья.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность признаков нарушений опорно-двигательного аппарата при минно-взрывной травме обусловливает целесообразность их коррекции в практике восстановительного лечения военнослужащих.

2. Выбор программ восстановительного лечения нарушений опорно-двигательного аппарата при минно-взрывной травме и ранениях с отрывом нижней конечности должен строиться с учётом психофизиологических показателей, индивидуально-психологических особенностей личности больного и признаков мануального тестирования опорно-двигательного аппарата.

3. Особенности восстановительного лечения военнослужащих, имевших минно-взрывную травму с отрывом нижней конечности, в военном госпитале требуют проведения мероприятий медицинской реабилитации и должны основываться на современных мануальных технологиях.

4. Методы мануальных технологий восстановительного лечения и диагностики объективно отражают патофизиологические нарушения функционального состояния опорно-двигательного аппарата, что обусловливает целесообразность их включения в программы реабилитации военнослужащих.

Апробация работы. Материалы диссертации отражены в 21 печатной работе, из них: 4 статьи в журналах перечня ВАК РФ.

Результаты работы доложены, обсуждены и получили положительную оценку на 6 научных и научно-практических конференциях: научно-практической конференции посвященной 13-летию 6 ЦВКГ МО РФ (Москва, 2003), XXXVII научно-практической конференции врачей ВВС «Актуальные вопросы авиационной медицины» (Красногорск, 2007); XVII научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной терапии-2007» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации» (Москва, 2008), Международном симпозиуме «Профессиональное здоровье и качество жизни» 20-30 октября 2010г. Сингапур - Индонезия (о. Бали), VII Международном конгрессе «Физическое и духовное здоровье: традиции и инновации» (Москва, 2011).

По результатам работы разработаны практические рекомендации по профилактике и восстановительному лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата у военнослужащих, реализованные в научной дипломной работе «Остеопатические техники в комплексном лечении комбатантов на этапе протезирования», утверждённые Научно-методическим советом СПб МАЛО в 2007 году.

Внедрение в практику здравоохранения. Результаты работы, в частности, рекомендации по повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий внедрены в лечебный процесс филиала №2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского МО РФ» (г. Москва), Центра реабилитации заболеваний опорно-двигательного аппарата (г. Москва), используются при подготовке учебно-методических материалов, в научной и практической деятельности врачей-специалистов восстановительной медицины в профилактических и реабилитационных учреждений МЗ (Институт Остеопатической медицины, г. С-Петербург).

Личное участие автора. Вклад автора в данную работу заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, обосновании методологии в обобщении и анализе результатов, формировании научных положений, выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в накоплении материала - до 90%, в обобщении и анализе -до 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа (в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК).

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 122 листах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 30 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания методик, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Литературный указатель содержит 144 источника, в том числе 105 отечественных и 39 иностранных.

выводы

1. Установлено, что частота встречаемости признаков нарушения опорно-двигательного аппарата у военнослужащих существенным образом взаимосвязана с фактом наличия или отсутствия в анамнезе минно-взрывной травмы. Наиболее выраженные признаки нарушения опорно-двигательного аппарата наблюдаются у военнослужащих, имевших в анамнезе минно-взрывную травму. Это проявляется более высокой частотой встречаемости признаков болевого синдрома в шее и в спине (в 1,9 раза), частыми обострениями (в 3 раза), наличием постоянных тупых болей в поясничной области, возникающих при длительной статической или физической нагрузке, высоким уровнем (в 8,5 раза) стационарного лечения в медицинских учреждениях в связи с заболеваниями позвоночника.

По результатам оценки остеопатического статуса установлено, что у военнослужащих с МВТ наиболее часто встречаются признаки дисфункции крестца и блока позвонков Ь5-81, выявленные в 65-70% случаев. Частота встречаемости указанных признаков у военнослужащих с МВТ, по сравнению с лицами без МВТ, выше, в среднем, в 2 раза (р<0,05).

При минно-взрывной травме остеопатические признаки блока позвонков С0-С1 встречаются в 64% случаев, что в 2 раза (р<0,05) чаще, по сравнению с военнослужащими без минно-взрывной травмы. Остеопатические признаки блоков позвонков С7П11 и П^ТЬг при МВТ также встречаются в 2 раза (р<0,05) и в 4,5 раза (р<0,05) чаще, по сравнению с лицами без МВТ.

2. Установлено, что значения показателей психофизиологического статуса военнослужащих существенным образом взаимосвязаны с фактом наличия или отсутствия в анамнезе минно-взрывной травмы. У военнослужащих без МВТ, по сравнению с военнослужащими с МВТ, при оценке психического состояния по тесту Люшер выявляются высокие значения показателей работоспособности (в 1,8 раза; р<0,05) и вегетативного коэффициента (в 1,7 раза; р<0,05), а также низкие значения показателей тревоги (в 2,2 раза; р<0,05), усталости (в 1,5 раза; р<0,05) и отклонения от аутогенной нормы (в 3,5 раза; р<0,05). При МВТ отмечаются повышенные уровни реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, высокие значения показателей теста СМИЛ по шкалам ипохондрии (Ш) и гипомании (Ма), а также низкие - по шкалам депрессии (О), социальной интроверсии (81) и шизофрении (8с).

3. После восстановительного лечения у военнослужащих с МВТ отмечается существенное уменьшение уровня реактивной тревожности в 1,4 раза (р<0,05) (с повышенного до оптимального уровня), улучшение значения показателей самочувствия, активности и настроения на 13,7% (р<0,05), на 23,3% (р<0,05) и на 16,0% (р<0,05) соответственно. Отмечается улучшение показателей психического состояния по тесту Лютер: увеличение показателей работоспособности (в 1,4 раза; р<0,05) и вегетативного коэффициента (в 2 раза; р<0,05), а также уменьшение значений показателей усталости (в 1,4 раза; р<0,05), тревоги (в 2 раза; р<0,05) и отклонения от аутогенной нормы (в 3 раза; р<0,05).

После проведенного лечения, по сравнению с исходными данными до лечения, при МВТ отмечается уменьшение частоты встречаемости признаков структуральных дисфункций: показателей блока позвонков С0-С1 (в 12,8 раза; р<0,05), позвонков Ь5-81 (в 6,5 раза; р<0,05) и позвонков П^ТИг (в 4,5 раза; р<0,05), а также дисфункции крестца (в 4,7 раза; р<0,05). Признаки блока позвонков С7Т111 после лечения не встречаются вовсе.

4. В структуре госпитальной заболеваемости частота встречаемости минно-взрывных ранений с отрывом конечности составляет ежегодно, в среднем, около 16,3%, из них около 60% - лица на стадии вторичного протезирования.

У военнослужащих с травматической ампутацией нижней конечности часто отмечаются фантомные боли, боли в поясничной области, торсии крестца (в 100% случаев), признаки передней или задней ротации тазовой кости (в зависимости от срока с момента травмы - от 0,8 до 1,4 см), дисфункции лобкового симфиза (в 40-80% случаев) и хлыстовой травмы («whiplash») (в 60-80% случаев), а также дисфункция «up sleep».

Качество жизни комбатантов определяется низкими значениями показателей по шкалам боли (Б), физического функционирования (ФФ) и психического здоровья (ПЗ). Превышение значений показателей указанных шкал у военнослужащих без минно-взрывной травмы, по сравнению с комбатантами, составляет 2,8 раза (р<0,05), 2,5 раза (р<0,05) и 2 раза (р<0,05) соответственно, а превышение значений показателей по другим шкалам - 1,21,7 раза (р<0,05).

5. Установлено, что остеопатическое лечение способствует существенному улучшению, по сравнению с аллопатическим лечением, субъективного состояния больных и нормализации большинства показателей остеопатического статуса, что проявляется отсутствием жалоб на фантомные и позвоночные боли, полным восстановлением подвижности лобкового симфиза, отсутствием признаков патологической ротации подвздошной кости, признаков хлыстовой травмы и дисфункции «up з1еер»тазовых костей.

После восстановительного лечения у военнослужащих, получивших минно-взрывную травму с отрывом одной из конечностей, отмечается увеличение значений показателей по шкалам: боли (Б) и психического здоровья (ПЗ) в 2,1-2,5 раза (р<0,05); ролевого эмоционального функционирования (РЭФ), физического функционирования (ФФ) и жизнеспособности (Ж) в 1,6-1,9 раза (р<0,05); общего здоровья (ОЗ), социального функционирования (СФ) и ролевого физического функционирования (РФФ) в 1,3-1,5 раза (р<0,05).

По результатам факторного анализа (главные компоненты) в структуре факторов здоровья до реабилитации комбатантов 30,6% принадлежит психологическому компоненту здоровья. На долю физического компонента приходится лишь 9,8%. После реабилитации в структуре факторов здоровья указанных военнослужащих доля психологического компонента здоровья возрастает в 1,4 раза (до 42%). При этом до 12% приходится на социальный компонент здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении военнослужащих с нарушениями опорно-двигательного аппарата вследствие, имевших в анамнезе минно-взрывную травму и ранение с отрывом конечности, проводимых врачами частей, абулаторно-поликлинических учреждений МО РФ и военных госпиталей предлагается реализовать следующие научно-обоснованные в диссертационной работе рекомендации:

1. Организация и проведение мероприятий восстановительного лечения должны включать:

- оценку функционального состояния опорно-двигательного аппарата на основе мануальных (остеопатических) технологий; учёт характера и степени выраженности изменений в психоэмоциональной сфере и индивидуально-психологических особенностях личности больных.

2. Осуществлять оценку эффективности проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в процессе диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими с использованием показателей качества жизни опросника БР-Зб.

3. Совершенствование организации проведения лечебно-реабилитационных мероприятий при заболеваниях позвоночника в госпитальных условиях путём использования индивидуальных программ восстановительного лечения.

4. Лицам, имеющим минно-взрывное ране же (МВР) с отрывом одной из нижних конечностей рекомендуется применение остеопатического лечения с первых дней пребывания в госпитале с учетом уровня ампутации и состояния организма в целом.