Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Последипломная подготовка по анестезиологии-реаниматологии: комплексный подход к формированию специалиста

На правах рукописи

(

20АВГ2№

МАЗУРОК Вадим Альбертович

ПОСЛЕДИПЛОМНАЯ ПОДГОТОВКА ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ: КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ФОРМИРОВАНИЮ СПЕЦИАЛИСТА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2009 год

003475337

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Лебединский Константин Михайлович Решетова Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Полушин Юрий Сергеевич Марусанов Владимир Егорович Кулаков Сергей Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «16» октября 2009 года в 13 ч на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией молено ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан «1» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

Общая характеристика работы

Актуальность. Процесс становления и профессионального роста анестезиолога-реаниматолога (АР) традиционно привлекает большое внимание и вызывает активные дискуссии отечественных и зарубежных специалистов [Бунятян A.A. с соавг., 2006; Ва-невский В Л., 1997; Поляков И.В. с соавт., 1996; Posner K.L., Freund P.R., 2004; Reich D.L.et а!., 1999; Havidich J.E. et al., 2004; Caraccio C. el al., 2002 и мн. др.]. Достижение совершенной подготовки в сфере аналитических, проективных, коммуникативных и манипуляционных навыков невозможно без хорошо организованной и продуманной до мелочей системы обучения. По общему мнению отечественных авторов, уровень теоретической и практической подготовки АР в России не отвечает современным требованиям [Бунятян A.A. с соавт., 2006; Полушин Ю.С., 1997 и др.].

Естественный ход времени, развития специальности и, наконец, смена политического строя в России создали новые условия и потребность модернизации отработанной десятилетиями системы подготовки врачей и АР, в частности [Беляков H.A., Щербо А.П., 2002; Беляков H.A., Плавинский С.Л., 2006]. Необходимость модернизации последипломного образования АР обусловлена, прежде всего, тем, что, во-первых, регламентированный нормативными документами объем первичной подготовки уже не отвечает уровню развития специальности [Бунятян A.A. с соавт., 1997, 2006; Зильбер А.П., 2000; Полушин Ю.С., 1997 г.], а во-вторых, - организация системы непрерывного профессионального развития не в полной мере удовлетворяет потребностям специалистов [Варта-нян Ф.Е., 2000; Вартанян Ф.Е., Алексеев В.А., 2004]. Обучение в условиях информационного взрыва, усложнения медицинского оборудования и старения профессиональной аудитории обусловливает необходимость поиска новых подходов, методов и ресурсов повышения качества подготовки, в том числе за счет улучшения эффективности восприятия информации.

Неоднократно показано, что стрессы на рабочем месте реализуются психопатологическими проявлениями [Рыбина О.В., 2005; Ловчев АЛО., Корячкин В.А., 2006; Lee R.T. et al. 1996], а психологическая дезадаптация врача, в свою очередь, отражается на качестве его деятельности [Федоровский Н.М., Григорьева О.М., 2004; Миронов П.И. с соавт., 2004; Shanafelt Т. et а!., 2002; Kluger М.Т. et al., 2003]. Учитывая все возрастающую психическую нагрузку, связанную с выполнением функциональных обязанностей [Бакласв A.B. с соавт., 2002; Бунятян A.A. с соавт., 2000; Мальцева Л.А. с соавт., 2002 и др.], и печальное лидерство АР в злоупотреблении психоактивными субстанциями [Arnold W.P., 1993,1995; Booth J. V. et al„ 2002; Paris R.T. el al., 1999 и др.] и частоте суицидальных попыток [Berry A.J., 2005], насущной необходимостью становится специальное психологическое обучение специалистов.

Наконец, активно дискутируемая на Западе проблема влияния организации профессиональной деятельности и эргономики рабочего места АР на эффективность труда [Lederer W. et al., 2006; Nyssen S. el al., 2003; Kinzl J.F. ct al. 2005; Larsson J. et al., 2006], в России, к сожалению, традиционно остается без должного внимания.

Таким образом, комплекс взаимосвязанных проблем требует иного, расширенного подхода к становлению врача АР - как в отношении формирования тематики обучения, так и принципиальной коррекции вектора образования, направленного, в частности, па достижение и поддержание психосоматического и психосоциального здоровья специалистов.

г

J

Цель исследования: разработать и обосновать новые пути повышения результативности обучения и успешности профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов на основе системного подхода к становлению и эволюции специалиста.

Задачи исследования:

1. На основании анализа современных условий работы отделений анестезиологии и реанимации определить приоритетные направления развития профессиональной практики и иерархию информационных потребностей анестезиологов-реаниматологов с целью конкретизации и оптимизации обучения слушателей и клинических ординаторов;

2. Проанализировать трудности обучения слушателей и клинических ординаторов на клинических базах и пути их разрешения;

3. Показать взаимосвязь между последипломной подготовкой и качеством профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов, определив наиболее значимые факторы учебного процесса, влияющие на улучшение результатов лечения;

4. Исследовать когнитивный стиль слушателей, клинических ординаторов и преподавателей, проанализировать отзывы врачей о качестве преподавания и разработать рекомендации по структурированию учебного материала в зависимости от когнитивных особенностей слушателей;

5. Выявить и проанализировать у анестезиологов-реаниматологов астению, тревогу, депрессию и другие последствия профессионального стресса, стратегии, используемые врачами для его преодоления, а также возможности последипломного образования в обучении психологической самодиагностике и самокоррекции его последствий;

6. Посредством широкого анкетирования специалистов определить важнейшие ор-ганмзацнонно-бьп'овые атрибуты успешной профессиональной деятельности и выработать рекомендации по оптимальной организации рабочего места.

Положения, выносимые на защиту

1. Доминирование внешних факторов среди помех профессиональному развитию специалиста приводит к неэффективности профотбора как единовременной прогностической процедуры. Одной из причин неудач при разработке критериев профотбора может являться неоднородность профессиональной группы врачей анестезиологов-реаниматологов по степени дезадаптации.

2. Трудности первичной последипломной подготовки анестезиологов-реаниматологов носят как общеевропейский, так и частный российский характер. Ключевые трудности частного характера связаны с несоответствием действующей нормативной базы общегосударственной задаче подготовки специалистов.

3. Эффективное функционирование системы подготовки и обеспечения профессиональной деятельности анестезиологов—реаниматологов возможно только на основе комплексного использования всех ресурсов - организационно-правового, методического, психологического, эргономического, в то время как пренебрежение любой из этих составляющих не позволяет добиться оптимального результата.

4. Улучшение показателей практической деятельности анестезиологов-реаниматологов наиболее выражено в результате сочетания теоретической (обучение на циклах усовершенствования) и практической (мастер-классы, консультации) подготовки непосредственно на рабочем месте.

5. К основным отрицательным составляющим традиционного последипломного образования по анестезиологии-реаниматологии можно отнести:

. Вынужденную фактическую краткосрочность обучения в клинической ординатуре, обусловливающую неоднородность качества подготовки выпускников;

. Дискретный характер системы непрерывного последипломного развития и административно-финансовые препятствия обучению;

• Недоучет информационных потребностей слушателей и остаточная информационная неудовлетворенность;

. Затрудненный доступ к источникам профессиональной информации в медицинских учреждениях.

6. Профессиональная дезадаптация анестезиологов-реаниматологов детерминирована не стажем работы, а эффективностью личностных стратегий преодоления стрессов. Профилактировать развитие синдрома профессионального выгорания возможно посредством обучения конструктивным копинг-стратегиям.

7. Мобилизация таких нереализованных ресурсов, как повышение внимания к бытовым условиям и эргономике рабочего места в широком ее понимании, психологическому сопровождению профессиональной деятельности, позволяет повысить профессиональный уровень и самооценку специалиста.

Новизна исследования

Установлено улучшение показателей лечения пациентов в результате комплексной подготовки анестезиологов-реаниматологов, включающей на первом этапе обучение на циклах с последующими практическими занятиями на рабочих местах по избранным вопросам специальности.

В результате комплексного изучения последипломной подготовки анестезиологов-реаниматологов выявлено наличие нереализованных ресурсов ее оптимизации. Определены наиболее слабые стороны учебного процесса и профессионального становления специалиста анестезиолога-реаниматолога и предложены целенаправленные корректирующие изменения.

Впервые с использованием анкетных опросов и других валидизированных и оригинальных психодиагностических инструментов обозначен феномен «сухого остатка» обучения - тех знаний и навыков, которые наиболее востребованы в дальнейшей профессиональной деятельности. Изучение данного феномена выявило, в частности, необходимость психологической подготовки анестезиологов-реаниматологов.

В связи с констатацией необходимости использования методов медицинской психологии в подготовке анестезиологов-реаниматологов, с помощью психодиагностических тестов выяснены аффективные особенности врачей, а также впервые определены копинг-мехаиизмы, с помощью которых анестезиологи-реаниматологи могут совладать с вредными факторами своей стрессогенной профессии.

На основе впервые проведенного системного анализа познавательных стилей преподавателей и обучаемых установлено снижение усвоения информации при несоответствии этих познавательных стилей.

Посредством анкетирования слушателей и 8\\ЮТ-анализа выявлены характеристики успешного преподавателя анестезиологии и реаниматологии системы последии-

ломнои подготовки врачей и определены важнейшие трудности на пути его становления.

На основании катамнестической оценки эффективности трансформации учебной программы в соответствии с информационным запросом и социально-психологической потребностью анестезиологов-реаниматологов установлено снижении остаточной информационной неудовлетворенности врачей по конкретным разделам специальности.

С помощью широкого опроса выявлен комплекс взаимообусловленных трудностей профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов. Установлены важнейшие профессионально-бытовые атрибуты и показана их ресурсная роль в обеспечении эффективности труда врачей.

Практическая значимость полученных результатов

Определена оптимальная структура подготовки - теоретическое обучение на циклах с последующим выездом преподавателя непосредственно на рабочее место слушателей для проведения практических занятий (мастер-классов, консультаций), - наиболее эффективно повышающая клинические результаты деятельности специалиста.

Выявление факторов замедления профессионального роста АР позволило предложить и реализовать комплекс мер, направленных на совершенствование последипломного образования АР.

Акцентирование внимания слушателей на проблемах организационно-бытовой атрибутики позволило повысить активность врачей в повышении рационального обустройства профессиональной деятельности. Предложена и обоснована концепция последипломной подготовки, в которой психологической поддержке врача отведено достойное место.

Предложена и апробирована программа психологической подготовки в рамках последипломного образования АР, а также психологического сопровождения профессиональной деятельности. Впервые в программы последипломной подготовки внесены существенные изменения на основании результатов диагностики психосоциальных и медицинских проблем.

Указаны пути оптимизации условий труда АР на рабочем месте и осуществлены настойчивые попытки привлечения внимания руководителей здравоохранения к организационным аспектам профессиональной деятельности врачей.

Личный вклад автора в исследование. Автором определены основные идеи и дизайн исследования. Создана и проанализирована компьютерная база данных, включающая более 2000 слушателей циклов усовершенствования врачей, проведенных кафедрой анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО за период 2002-07 гг. Выполнен ретроспективный анализ базы данных о профессиональной карьере 356 выпускников клинической ординатуры СПбМАПО по специальности анестезиология и реаниматология, начиная с 1962 года. Проведены беседы, анкетирование и опросы более 800 практикующих анестезиологов-реаниматологов, 130 клинических ординаторов и 42 слушателей циклов профессиональной переподготовки. Отработана новая форма подготовки, включающая проведение мастер-классов на рабочем месте слушателей после курса теоретического обучения. Сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II и ГУ съездах Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ

(Архангельск, 2003; Санкт-Петербург, 2007), XXXVII научной конференции «Оптимизация больничной среды средствами новых технологий» (Хлопинские чтения: Санкт-Петербург, 2004), 499-м, 513-м и 522-м заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2006, 2007, 2008), XXXУИГ научной конференции «Среда обитания, образ жизни и здоровье» (Санкт-Петербург, 2005), 1II-VL Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006-2009), Международном научно-практическом семинаре «Проблемы производственного травматизма и условий труда» (Санкт-Петербург, 2006), I и III Международных конгрессах по психосоматической медицине (Санкт-Петербург, 2006, 2008), 2-й Международной научной конференции «Донозология-2006. Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006), 2-м международном конгрессе по анестезиологии и интенсивной терапии стран Балтии (International Baltic Congress of Anesthesiology and Intensive Care, Таллинн,2006), X; съезде анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург,

2006), Конференции «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2007), 11 и Ш Беломорских симпозиумах «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Архангельск, 2007, 2009), заседании Ученого совета СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва,

2007), Научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); сетевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии» (Санкт-Петербург, 2007), конгрессах «Евроанестезия» (The European Anaesthesiology Congress; Копенгаген, 2008; Милан, 2009), годичной учебно-методической конференции Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2008).

Внедрение. Материалы диссертации включены в лекционные курсы и практические занятия кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации СПбМАПО, ФГУЗ клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, МСЧ ГУВД СПб и J10, ФГУ РНИИТО им. P.P. Вредеиа. При этом отмечено повышение эффективности интенсивной терапии пациентов с острой массивной кро-вопотерей и дыхательной недостаточностью.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 54 научные работы, из них одно руководство для врачей, два методических пособия, получивших гриф УМО, I глава в монографии, 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК, одна статья и три тезиса в зарубежной печати. Наиболее значимые из них представлены в автореферате (50).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 340 лигах, включает введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список научных публикаций по теме исследования и перечень нспользо-

ванной литературы, включающий 427 источников, в том числе 126 отечественных и 301 англоязычный. Работа содержит 70 таблиц и 18 рисунков. Обсуждение результатов проведенных исследований приводится в контексте глав, каждая га которых имеет собственное заключение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом исследования послужили результаты интервью, опросов, анкетирования и неформальных дискуссий с врачами АР на циклах усовершенствования и заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга. Кроме того, в исследование включили клинических ординаторов (КО) кафедры и курсантов циклов профессиональной переподготовки (ПП). В качестве экспертов выступили кафедральные преподаватели, которые ответили на предлагаемые анкеты и тесты.

Показатели, отражающие демографический и профессиональный профиль участвовавших в исследовании врачей, получили в результате анализа базы данных, включающей сведения, предоставленные суммарно 1488 АР. В изученной популяции АР мужчин в разные годы было 65,7-77,3%. Цифры, представленные в табл. 1, свидетельствуют о старении профессиональной аудитории. Так, в 2000 г. средний возраст АР составил 39,9±1,0 лет, в 2001 г. - 41,7±1,2 лет, однако, начиная с 2003 г., он уже редко опускался ниже 43 лет (в 2007 г. - 42,8±0,8 лет, р<0,01). Длительность врачебного стажа слушателей 2003-07 гг. также оказалась больше, чем у курсантов 2001-02 гг. (р<0,01).

Таблица 1

Год 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Возраст 39,9±1 41,7± 1,2 40,8±0,6 43,1±0,6 43,2±0,6* 42,5±0,6* 43±0,7* 42,8±0,8*

Стаж 14,4±0,7 12,9±0,7 13,1 ±0,6 15,1±0,71 14,6±0,7Г 15,4±0,8Т 14,9±0,7Т 15,4±0,9*

* - средний возраст АР в 2003-07 гг. достоверно больше (р<0,01), чем в 200002 гг. '-средний врачебный стаж АР в 2003-07 гг. достоверно больше (р<0,01), чем в 2001-02 гг.

Сфера профессиональной деятельности подавляющего числа врачей АР (76,6-82,6%) включает работу в качестве как анестезиолога, так и реаниматолога. Исключительно анестезиологической практикой занимались не более 9% специалистов (5,5-8,8%); только интенсивной терапией были заняты 9,7-14,6%. Исключительно со взрослыми пациентами работали 70,4-76,3% респондентов, примерно каждый четвертый (23,7-29,6%) в своей практике постоянно сталкивался как со взрослыми, так и с детьми.

Данные табл. 2 свидетельствуют, что базовой первичной подготовкой по специальности подавляющего большинства кафедральных слушателей была годичная интернатура, однако, ее доля постепенно снижалась с 85,9% в 2003 г. до 79,3% - в 2007 г. (р>0,05). Количество АР, обучавшихся в клинической ординатуре, напротив, достоверно возросло с 23,9% в 2003 г. до 31,8% - в 2007 г. (р<0,05). Последовательно и в интернатуре, и в ординатуре обучались 12,7% слушателей 2003 года и 18,9% - 2007 года (р>0,05). Таким образом, отмена интернатуры в 2002 году привела, с одной стороны, к достоверному росту числа обучавшихся в клинической ординатуре, а с другой, - обусловила постепенное снижение доли интернатуры в первичной подготовке АР, Однако, эта дина-

мика, по всей видимости, не будет иметь устойчивого характера, поскольку, согласно приказам Минздравсоцразвития РФ №553 от 20.08 2007 г. и №112-И от 11.03.2008 г. интернатура по анестезиологии и реаниматологии разрешена вновь.

Таблица 2

Первичная профессиональная подготовка ЛР по годам

Год 2003 2004 2005 2006 2007

Интернатура

Количество (чел) 176 185 139 161 172

% 85,9 ос СИ 82,3 80,1 79,3

Ординатура

Количество (чел) 49 58 44 60 69

% 23,9 26,5 26 29,9 31,8

В том числе интернатура и ординатура

Количество (чел) 26 35 28 30 41

% 12,7 16 16,6 14,9 18,9

Более половины курсантов 2003-07 гг. (52,1-60,4%) отметили, что знают один или, редко, два иностранных языка. Однако речь, как правило, идет лишь о способности читать с помощью словаря. О свободном владении иностранным языком, преимущественно английским, сообщили единицы опрошенных.

Количество врачей, владеющих, навыками работы на ПК, возросло с 47,3% в 2003 году до 71% в 2007 г., а отсутствие такого опыта встречается чаще у старших коллег. Таким образом, доля АР, не владеющих навыками работы на ПК, остается весьма значительной.

Свидетельством активной работы в Интернете посчитали наличие у специалиста адреса электронной почты. Среди курсантов 2006 года только 24 (I i ,9%), а в 2007 г. - 41 (18,9%) указали в анкетах, что имеют собственный электронный адрес. В то же время, практически все клинические ординаторы кафедры 2007-08 гг. работают на ПК и имеют собственный адрес электронной почты.

Таким образом, для большинства отечественных специалистов мировая англоязычная литература остается, как и прежде, вне досягаемости, а активно внедряемое сегодня дистанционное обучение не имеет пока достаточной субъектной базы.

В соответствии с целью и задачами диссертации исследование разделили на три составляющие: 1) организационно-правовые аспекты учебного процесса, 2) проблемы теоретической подготовки и 3) освоение практических, в том числе мануальных, навыков. Психологическая часть исследования представлена в самостоятельной главе.

Оценку теоретической подготовки КО осуществляли на основании базового, этапного и заключительного тестирования. Кроме того, выпускники сдавали устный экзамен-собеседование. О степени освоения мануальных навыков специальности судили по дневниковым записям ординаторов по окончании первого и второго годов ординатуры.

Для выяснения дефицита знаний и навыков, трудностей обучения на клинических базах, оптимального соотношения числа преподавателей и учеников, формирования образа оптимального преподавателя создали специальную анкету.

Успешность профессиональной деятельности молодых врачей в течение I -го года самостоятельной работы оценивали посредством анкетирования руководителей АРИТ, где недавние выпускники начинали свою профессиональную деятельность. Отдаленные результаты и профессиональную судьбу всех 356 выпускников клинической ординатуры кафедры выяснили благодаря базе данных, ежегодно пополняемой, начиная с I960 года, а также посредством личных бесед с бывшими выпускниками.

Кроме перечисленных, использовали психометрические тесты, анкеты по организационным, профессиональным и социально-психологическим вопросам специальности. Был разработан специализированный опросник, учитывающий особенности работы АР. Целью последнего, в частности, было выяснение наиболее важных личностных и профессиональных качеств АР, изучение доверия коллег источникам профессиональной информации, а также выяснение профессионально-бытовых и организационных потребностей. Результативность учебного процесса и, в том числе, успешность работы преподавателей оценивали с помощью составления рейтингов прикладной значимости темы и информационной неудовлетворенности, отмечаемых слушателями по окончании обучения.

Психологические характеристики как слушателей, так и клинических ординаторов были получены с помощью клинико- и экспериментально-психологического методов. Клинико-психологический метод реализовался с помощью двух методик, по своему психометрическому статусу относящихся к классу структурированного интервью.

Использовалась медико-социологическая шкала «Уровень социальной фрустри-рованности» [Вассерман Л.И. с соавт., 2004], направленная на выявление степени удовлетворенности такими аспектами своей жизни, как «социальный статус», «экономическое положение», «здоровье», «взаимоотношения с родными и близкими» и другие.

Для выявления зон наибольшей эмоциональной неудовлетворенности в связи с особенностями профессиональной деятельности было разработано специализированное интервью, учитывающее специфику работы АР.

Экспериментально-психологический метод реализовался с помощью набора тестовых (стандартизованных) методик, направленных на выявление широкого спектра эмоционально-личностных характеристик и особенностей стресс-преодолевшощего поведения. Среди них: 1) «Игггегративный тест тревожности» [Бизюк А.П. с соавг., 2001]; 2) «Опросник депрессивности» [Решетова Т.В. с соавт., 2005]; 3) «Многофакторный опросник астении» [Wade D.T., 1992; Решетова Т.В. с соавт., 2004]; 4) шкалы «Эмоциональная сензитивность» и «Невротический сверхконтроль», входящие в число дополнительных шкал ((Стандартизованного многофакторного метода исследования личности» [Собчик Л.Н., 2000]; 5) опросник С. Maslach с соавт. (1996) «Психическое выгорание» в адаптации Н.Е. Водопьяновой (2000); б) опросник J.H Amirkhan (1990) «Индикатор стратегий преодоления стресса» в адаптации H.A. Сирота (1994); 7) «Опросник для изучения копипг-поведения» Е. Heim (1988) в адаптации Б.Д. Карвасарского с соавт. (1999); 8) психосемантическая методика «Личностный дифференциал» [Бажин Е.Ф., Эткинд A.M., 1983].

Всего в психологической составляющей исследования использовано 11 психодиагностических методик, содержащих 85 показателей психического состояния, особенностей личности, поведения и социальной адаптации исследуемых врачей.

Статистический анализ выполняли в пакетах статистических программ Excel, SigmaStat 3.0 (SPSS Inc., 1992-2003) и AUeStai 8.0 (Гайдышев И.П., 2002). Для сравнения

показателей рассчитывали средние значения и стандартное отклонение. В случаях нормального (гауссова) распределения вариантов в анализируемых выборках использовали параметрические методы статистики, при распределении, отличном от нормального, и в малых выборках - непараметрические. В частности, использовали (-критерий Стыоден-та, критерии Мак-Нимара, Уилкоксона, Манна-Уитни, х" и точный метод Фишера. Связь между признаками оценивалась коэффициентом ранговой корреляции Спирмена. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛ ЬТАТЫ ИССЛ ЕДОВАН ИЯ Первичная подготовка АР: проблемы и варианты решений Профотбор АР

Анализ профессиональной судьбы клинических ординаторов, обучавшихся на кафедре за период 1960-2007 гг. (всего 356 чел.) показал, что в последующем не стали работать по специальности 30 (8,4%) выпускников, причем большинство из них (24 чел.) учились и закончили клиническую ординатуру успешно (табл. 3).

Таблица 3

Причины ухода врачей анестезиологов-реаниматологов из специальности

Причины Количество, чел. (% от всех КО) Кем или где работают реально

Давление экономических факторов 9 (2,5%) Фармацевтические фирмы, собственный бизнес, недвижимость

Переход на административную работу в здравоохранении 6(1,7%) Проректор МАПО, главные врачи, начмеды

Изначальное нежелание работать по специальности 4(1,1%) Врач-терапевг, журналист, коммерсант, домохозяйка

Эндогенные психозы, диагностированные в процессе или после обучения 3 (0,8%) Рентгенолог/трансфузиолог (1 чел.)

Соматические заболевания 2 (0,6%) Стоматолог (1 чел.)

Психологические(боязнь работы в анестезиологии) 2 (0,6%) Пародонтолог(1 чел.)

Неизвестно 4(1,1%) Неизвестно

ВСЕГО = 30 чел. (8,4%)

Согласно данным табл. 3, выбор дальнейшего пути осуществлялся чаще всего под влиянием самых разнообразных внешних факторов - экономических, социальных, семейных и т.д., - не имеющих отношения к успешности или неуспешности обучения в ординатуре. С учетом того, что прогнозировать такого рода влияния, особенно в долгосрочной перспективе, не представляется возможным - одномоментное заключение о правильности профессиональной ориентации, принятое, например, на основании какого-то (пусть даже самого обширного!) тестирования или опроса, неизбежно будет нести значительную долю ложиоположительных или ложноотрицательных рекомендаций.

Предположительно, одна из причин неуспешности разработок критериев профотбора АР заложена в особенностях отбора группы экспертов для составления набора профессионально важных качеств (ПВК). Учитывая, что в профессиональной деятель-

чости АР часто создаются условия для развития синдрома профессионального выгорания, последний, постепенно развиваясь, приводит, в том числе, и к изменению восприятия врачами своей профессии, и отношения к ней.

С целью продемонстрировать различия в формировании необходимого набора ПВК у АР в зависимости от особенностей личностного реагирования на профессиональный стресс составили экспериментальную выборку из 143 слушателей. Всех испьггуе-мых обследовали с помощью теста «Синдром эмоционального выгорания» (СЭВ) С. Maslach в адаптации СПбГУ (Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С., 2002; 2005). По результатам ответов на тест врачей разделили на 3 подгруппы в зависимости от стадии выраженности СЭВ, после чего предложили анкеты для составления набора ПВК. Подгруппу №1 (21 чел.) составили врачи, у которых СЭВ соответствует 1-й стадии, подгруппа №2 (54 чел.) - коллеги со 2-й стадией СЭВ, подгруппа №3 (68) - доктора с 3-й стадией выраженности СЭВ по классификации указанных авторов.

Коллег попросили из 30 предложенных личностных характеристик выбрать и указать наиболее ценные для успешной работы в качестве АР, а также ранжировать их важность по баллам, где 1 балл - наиболее важная черта, а 5 баллов - наименее важная. При анализе ответов на анкету ПВК сравнивался набор качеств, которые предлагала вся группа в целом и набор качеств для каждой подгруппы в отдельности.

Оказалось, что набор ПВК, предлагаемый представителями 3-й подгруппы, во многом совпадает с набором ПВК для всей группы, что обусловлено большой численностью врачей 3-й подгруппы (68 чел. - 46% выборки). Есть качества, в отношении которых члены подгрупп единодушны и это мнение совпадает с данными по выборке в целом - это качества, обусловленные спецификой профессии (профессионально очевидный выбор): ответственность, обучаемость, быстрота реакции, порядочность. Однако были выявлены и различия во взглядах на ПВК. Так, врачи 1-й подгруппы не упоминают стрессоустойчивость. Только в 1-й и 2-й подгруппах указываются готовность к взаимовыручке. Чувство собственного достоинства отмечено только в 1 -й подгруппе.

При попарном сравнении подгрупп выявлены достоверные (р<0,05, критерий Фишера) статистические различия между 1-й подгруппой, с одной стороны, и 2-й и 3-й подгруппами, с другой. Например, чаще, чем во 2-й и 3-й подгруппе, в первой подгруппе упоминаются доброта, юмор, педантичность, организованность, семья - надежный тыл, готовность к взаимовыручке. Вероятнее всего, данные личностные качества могут оказаться значимыми при обследовании кандидатов для профотбора в специальность АР.

Таким образом, неоднородность профессиональной группы АР может являться одной из возможных причин неудач при разработке критериев профотбора, поскольку численное превосходство врачей с выраженным синдромом выгорания формирует «скошенную» выборку, маскирует данные и изменяет набор ПВК.

Организационные и правовые аспекты подготовки АР на клинических базах

Для изучения организационно-правовых аспектов первичной подготовки АР провели анкетирование 98 клинических ординаторов (28 КО 1-го года обучения и 20 КО 2-го года в 2006 г. и 26 КО 1 -го года и 24 КО 2-го года - в 2007 г.). Так как выборки не были независимыми (ординаторы 1-го года в 2006 г. становились выпускниками 2007 г.), это, в частности, позволило проследить динамику изменений в оценках обучаемых по

мере их профессионального взросления. В качестве экспертов выступили кафедральные преподаватели, а для сравнения использовали данные мировой литературы.

Опросы 2006-07 гг. показали, что 42,9-45,8% КО отмечали нехватку профессионального общения со старшими коллегами (табл. 4). Около половины респондентов (!) указали па недоступность части больных: в 2006 г. на это посетовали 14 (50%) и 10 (50%), а в 2007 г. - 14 (53,8%) и 11 (45,8%) КО 1-го и 2-го годов, соответственно. Примерно каждый десятый заявил, что сталкивался с нежеланием пациентов выступать в роли объекта обучения: в 2006 г. на это указали 2 (7,1%) и 1 (5%), в 2007 г. - 3 (11,5%) и 2 (8,3%) КО 1-го и 2-го годов обучения, соответственно.

В ответах на вопрос «Что во время обучения в ординатуре оказалось для Вас наиболее неприятным?» - в среднем каждый четвертый (!) опрошенный отметил негативное отношение персонала клинических баз кафедры - самостоятельных лечебных учреждений. В 2006 г. на это пожаловались 7 (25%) и 5 (25%) ординаторов 1-го и 2-го года, соответственно; в 2007 - по 6 КО 1-го и 2-го года (23,1% и 25%, соответственно).

Аналогичное анкетирование 41 выпускника клинической ординатуры 2008 года с целыо выяснить претензии КО к собственной лечебной базе - клинике СПбМДПО - показало, что претензии обучаемых были обусловлены, прежде всего, «маломощностью» базы. При этом ни один выпускник не пожаловался на негативное отношение со стороны персонала СПбМАПО, что неудивительно в силу того, что учебный процесс много лет рассматривается сотрудниками клиники как неотъемлемая составляющая практической деятельности. Таким образом, подготовка КО на «чужих» базах порождает проблемы, обусловленные отсутствием мотивсп/ии персонала к обучению молодых врачей.

Таблица 4

Трудности во время обучения в клинической ординатуре глазами обучаемых (п=98)

Годы КО Дефицит общения со старшими коллегами Времени на самообразование Времени на отдых и обед Места для отдыха н обеда

Чел. % Чел. % Чел. % Чел. %

2006 г. 1 года 12 42,9 5 17,9 3 10,7 1 3,6

2 года 9 45 4 20 2 10 1 5

2007 г 1 года 11 42,3 5 19,2 2 7,9 2 7,9

2 года 11 45,8 6 25 3 12,5 1 4,2

В качестве оптимального наставника на клинической базе большинство КО видят штатного врача отделения (38,5-45,8%), либо основного кафедрального сотрудника (37,5-42,3%). Под опекой заведующего отделением хотели бы находиться 15-19,2% КО. Таким образом, большинство обучаемых (около 60%) предпочли овладевать практическими навыками под контролем штатного персонала болышцы.

По поводу оптимального соотношения числа преподавателей и обучаемых на клинической базе, больше половины молодых врачей (53,6-55%) заявили, что на каждого преподавателя должно приходиться не более одного обучаемого. Соотношение преподаватель/обучаемый, равное 1.2, оптимальным посчитали примерно треть опрошенных (30,8-35%). Таким образом, подавляющее большинство молодых специалистов (суммарно более 80%) не хотели бы «делить» наставника более чем с одним коллегой.

Наименьшее количество сторонников (3,6-4,2%) оказалось у принятого сегодня соотношения - 1 преподаватель на 5 обучаемых.

Результаты проведенного исследования высветили наиболее острые организационные проблемы первичиой подготовки АР, носящие как общеевропейский, гак и частный российский характер.

Правовой аспект допуска обучаемого к больному регламентирован п. 3.9 «Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе» (1994), однако в отечественном законодательстве подобная норма пока отсутствует [Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993]. Формы добровольного информированного согласия на анестезию (как, впрочем, и на операцию!) обычно не содержат указаний на участие обучаемых. Таким образом, вопрос правовой регламентации этой стороны обучения ставится не только международными обязательствами, но и самой жизнью.

Ответы ординаторов по поводу распределения времени труда и отдыха, эффективности общения с кураторами перекликаются с данными литературы [Thomas N.K., 2004; Uskun Е. et al., 2005]. Например, дефицит профессионального общения со старшими коллегами (в нашем исследовании его испытывали более 40% опрошенных) оказался наиболее частой жалобой и резидентов анестезиологов [Nyssen S. cl al., 2003; Larsson J. et al., 2006.]. Нехватку времени на самообразование, отмеченную примерно каждым пятым КО, ощущают и начинающие врачи за рубежом [Nyssen S., 2003]. Отсутствие времени на обед и отдых, указанное практически каждым десятым КО, - свидетельство актуальности проблемы негативного влияния физической и психологической перегрузки АР на качество учебного и лечебного процессов - также было продемонстрировано нашими западными коллегами [Basso A. et al., 2000; Gravenstein J.S. et al., 1990; Lederer W. et al., 2006].

Таким образом, хотя эти вопросы неоднократно изучались за рубежом, русскоязычных исследований подобного рода нам не встретилось. Для решения перечисленных проблем необходимо проанализировать особенности первичной подготовки в России и за рубежом, выяснить сходства и отличия между трудностями, испытываемыми клиническими ординаторами и резидентами-анестезиологами.

Теоретическая подготовка в клинической ординатуре: пути модернизации

Теоретические занятия с ординаторами проводились на кафедре в соответствии с расписанием один раз в неделю. Основным формализованным инструментом оценки служило тестирование, проводимое в начале ординатуры, после завершения занятий по каждой теме и в конце обучения. Средний процент правильных ответов 161 клинического ординатора 2002-2007 гг. обучения с 48,8±2,3-58,5±1,2% при базовом тестировании

Таблица 5

Достаточность полученной профессиональной подготовки по мнению _ обучаемых ¿006-07 гг. (п=98) _

Годы Ординаторы Полностью Скорее да Скорее нет Совершенно нет

Чел. % Чел. % Чел. % Чел. %

2006 г. 1 года - - 14 50 14 50 - -

2 года - - 15 75 5 25 -

2007 г. 1 года - - 12 46,2 14 53,8 - -

2 года - - 18 75* 6 25* -

* - отличия статистически достоверны (р<0,05)

увеличивался до 86,8±3,3 -92,5±1,5% на заключительном (р<0,05).

В то же время, самооценка готовности ординаторов к самостоятельной профессиональной деятельности выглядит достаточно осторожной (табл. 5).

На вопрос «Ощущаете ли Вы достаточность полученной профессиональной подготовки?» ни один ординатор не ответил однозначно. Однако, доля обучаемых, оценивших свою подготовку как «скорее достаточную», была больше среди КО 2-го года. Причем в 2007 г. отличия оказались достоверны (р<0,05). Тем не менее, значительная доля клинических ординаторов (25%) все же испытывает сомнения в отношении уровня полученных за время двухгодичного обучения знаний.

Сравнительный анализ мануальной подготовки в клинической ординатуре и резидентуре но анестезиологии

Мануальную подготовку КО осуществляли двумя путями. Формальную количественную оценку сочли возмоясным провести по результатам анализа записей в официальных дневниках клинических ординаторов. Качественную оценку проводили на основании опроса руководителей подразделений, где молодые врачи начинали работать.

Данные о количестве мануальных процедур, выполненных КО 2004-08 гг., отражены в табл. 6. Для сравнения приведены сведения о количестве ручных процедур, выполненных резидентами-анестезиологами, либо их «должном» количестве - полученном на основании изучения «кривой обучения» - методики, графически отражающей успешность выполненных процедур в зависимости от увеличения их числа.

Анализ количественных данных позволяет предположить, что все обучаемые уверенно освоили оротрахеальную интубацию и катетеризацию подключичной вены. С учетом суммации опыта каждого года, по-видимому, большинство молодых врачей владеют навыками назотрахеалыюй интубации и катетеризации внутренней яремной вены.

Методику центральных нейроаксиальных блокад освоило подавляющее количество опрошенных. Хуже обстоят дела с проведением раздельной интубации бронхов, установкой ларингеалыюй маски, выполнением блокад нервных стволов и сплетений. Следует признать неудовлетворительным освоение фиброоптической интубации трахеи, чрезкожной трахеостомии и всех высокотехнологичных процедур, включая инвазивиый мониторинг гемодинамики.

Анализ данных табл. 6 позволяет сделать паленые выводы: ]) имеется значительный разброс между уровнем мануальной подготовки выпускников, 2) за два года обучения некоторые жизненно важные манипуляции остаются ими неосвоенными.

Оценка успешности выпускников клинической ординатуры в течение первого года работы

Для получения беспристрастной интегральной картины подготовки КО выяснили отзывы руководителей клинических подразделений и кураторов клинических баз, где начинали работать недавние выпускники. Анализу подвергли данные по итогам первого года работы 54 начинающих АР.

В отношении половины (27 чел.) молодых врачей руководители выразили полное доверие, а еще 24 (44,4%) начинающим специалистам руководители были склонны «скорее доверять». Исчерпывающую интегральную удовлетворенность со стороны непосредственных начальников заслужил 21 (38,9%) молодой коллега. В отношении еще

30 (55,6%) молодых специалистов руководители выразили «скорее удовлетворенность». В то же время, по поводу профессиональной деятельности 3 (5,6%) коллег опрошенные руководители затруднились в оценках, что, безусловно, является негативным отзывом.

Таблица 6

Количество мануальных навыков, выполненных КО (и=123),

резндентами-анестезиологами, и их сравнение с «должным» количеством

Мануальный навык Количество выполненных навыков (чел/%)

1 год обучения (11=56) 2 год обучения (п=67) Резиденты (*)Lt кривая обучения (« '»)

Оротрахеальная интубация 103,3±9,5 (56 чел-100%) 83,8±10,2 (67 чел - 100%) =19°°

I Ьзотрахеалыш интубация 6,9±0,9 (48 чел-85,7%) 9,9±2,3 (39 чел - 58,2%) -

Спиналыш анестезия 38,8±6,6 (46 чел -82,1%) 32,9*8,8 (62 чел-92,5%) 100йШ? 45t

'Энидуральная анестезия 19,8±6,5 (42 чел-75%) 22,7±3,6 (62 чел-92,5%) .00* 60'*

Катетеризация подключичной вены 25,1±4,6 (56 чел - 100%) 30,1±3,8 (67 чел - 100%) 50оооо

Катетеризация внутренней яремной вены 14±3,3 (29 чел -51,8%) 27,8±64 (52 чел - 77,6%)

Пункция лучевой артерии 32±7 (32 чел - 57,1%) 28,1=5,7 (44 чел - 65,7%) JgOOO»

Пункция бедренной артерии 32±7,2 (25 чел-44,6%) 24±5,8 (34 чел-50,7%)

Фиброоптическая интубация трахеи - 12±2 (4 чел-6%)

Постановка ларингеальной маски 6,8±1,8 (14 чел-25%) 19±5,6 (21 чел-31,3%) не <8°

Блокада плечевого сплетения 8,5±1,7 (19 чел-33,9%) 16,5±3,4 (44 чел-65,7%) <10межлестничн.* -=20 (10-30) подмыше;!.* 15 межлесгничпая"

Блокада бедренного нерва 4,6±1,1 (7 чел -12,5%) 11,6±2,6 (21 чел-31,3%) <10* 100№ОО (всего периферических блокад нервов)

Блокада седалищного нерва 4,6±1,1 (7 чел - 12,5%) 12,3±4,2 (18 чел-26,9%) <10*

Ретробульбарпая анестезия - - <10*

Каудальпая анестезия - - -32**

Катетеризация легочной артерии 2,3±0,5 (6 чел -10,7%) 18,4±7,6 (20 чел-29,9%) -

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) 5,1 ±0,8 (17 чел-30,4%) 4,2±0,7 (31 чел -46,3%) -29***

Электроимпульспая терапия 4,5±1,4 (6 чел - 10,7%) 5,5±1,4 (15 чел-22,4%) -

Чрсзкожная трахеостомия 3,7±1,2 (3 чел-5,4%) 9,7±3,9 (5 чел - 7,5%) -

* - Суммарное количество анестезий иди мануальных навыков, выполненное ретидентами-анестезнологами разных годов обучения (* - Kopacz D.J., Neal J.M., 2002; ** - Schucpfer G„ Konrad С, Schmcck J. et a!., 2000; *** - Duncan P.G., Cohen M.M., Yip R., 1993).

"'" 11,1 - Количество анестезий или мануальных навыков, необходимое для профессионального овладения ими (' - Kopacz D.J., Neal J.M., Pollock J.E, 1996; »-Rosenblatt M.A., Fishkind D, 2003; m-Jolmson C., Roberts J.T., 1989; n - Messant I., Lenfant F., Chomel A. et al, 2002; Young A., Miller J.P., Azarow K.., 2005;i:i':>- Johnson C„ Roberts J.T., 1989; Carlsson C„Keld D., van Gessel E. et

al., 2008).

Курацшо пациентов любой степени тяжести доверяли 39 (72,2%) недавним выпускникам, однако, каждый пятый начинающий врач (12 чел. - 22,2%) в палатах реанимации курировал только среди етлжелых, либо нетяжелых (3 чел. - 5,6%) пациентов. К проведению анестезии у больных высокого риска (АБА IV) допускали 39 (72,2%) молодых коллег.

Большинство недавних выпускников (45 чел. - 83,3%) назначались на «состоятельное дежурство, в то же время, примерно каждого десятого (6 чел. - 11,1%) руководители не решались оставлять на самостоятельное дежурство, либо делали это только по производственной необходимости (3 чел. - 5,6%).

Ответы руководителей подразделений показали, что за два года обучения не все КО успевают освоить навыки специальности, необходимые для самостоятельной работы. Дефицит знаний и навыков, выявленный на основании количественной и качественной оценок, дает достаточно оснований не разрешать значительной доле выпускников самостоятельную профессиональную деятельность сразу после окончания обучения.

Проблемы к пут к оптимизации продолженного медицинского образования АР Организационные проблемы системы продолженного образования АР

С целью выяснения частоты обучения АР провели опрос слушателей (табл. 7). Как видно из табл. 7, пик давности последнего усовершенствования врачей приходится на пятилетний срок. Обучаться чаще удавалось примерно каждому третьему (30-35%); два раза в год учились единицы. Кроме того, заметная доля АР (13,6-21%) последний раз проходила усовершенствование шесть и более лет назад.

Таблица 7

Сроки предыдущего усовершенствования АР но годам (11=490)_

2004 г. (п=88) 2005 г. (п=134) 2006 г. (п=140) 2007 г. (п=128)

2004 г. 3 чел. 3,4% 2005 0 2006 2 чел. 1,4% 2007 0

2003 г. 7 чел. 8% 2004 8 чел. 6% 2005 10 чел. 7,1% 2006 7 чел. 5,5%

2002 г. 14 чел. 15,9% 2003 9 чел. 6,7% 2004 7 чел. 5% 2005 8 чел. 6,3%

2001 г. 7 чел. 7,9% 2002 15 чел. 11,2% 2003 14 чел. 10% 2004 17 чел. 13,2%

2000 г. 10 чел. 11,4% 2001 16 чел. 11,9% 2002 20 чел. 14,3% 2003 8 чел. 6,3%

1999 г. 31 чел. 35,2% 2000 63 чел. 47% 2001 68 чел. 48,6% 2002 61 чел. 47,7%

1998 г. 11 чел. 12,5% 1999 19 чел. 14,2% 2000 15 чел. 10,7% 2001 19 чел. 14,7%

1997 г. 5 чел. 5,7% 1998 4 чел. 3% 1999 4 чел. 2,9% 2000 8 чел. 6,3%

Невозможность более частого прохождения того или иного усовершенствования обусловлена двумя основными причинами: финансовыми (главные врачи не отпускают сотрудников на учебу, мотивируя это отсутствием средств) и кадровыми (некому работать).

Например, из 88 опрошенных 18 (20,4%) врачей испытывали те или иные административные трудности при направлении на обучение, а самым распространенным нарушением оказалось принуждение продолжать дежурить - на это указали 9 из 18 испытывавших трудности респондентов. В дополнение, результаты опроса продемонстрировали интересный феномен: из 70 врачей, отрицавших трудности при направлении на цикл, девять - указали, однако, что их заставили продолжать дежурить, причем одному в дополнение не оплатили среднюю заработную плату, а другому - собственно обучение. Из других «не испытавших трудностей» коллег - один не дождался оплаты суточных расходов, а двое других были вынуждены добираться до места учебы за свой счет. Таким образом, 12 из 70 врачей (17,1%), отрицавших наличие трудностей, в действительности сталкивались с ними. Подобная оценка ситуации свидетельствует о привычке части коллег рассматривать возникающие трудности как нечто неизбежное, не придавая событиям трактовку очевидного нарушения их законных прав. Суммируя все нарушения, оказалось, что более трети АР (30 человек - 34,1%) испытывали административные препятствия при направлении на цикл обучения.

Таблица 8

Количество слушателей циклов общего (ОУ) и тематического (ТУ)

усовершенствования по годам

Годы Количество слушателей ОУ (чел) Количество слушателей ТУ (чел/%)

2004 309 79 (20,4%)

2005 268 64 (19,3%)

2006 246 38 (13,4%)**

2007 306 39(11,3%)*

* - отличие между количеством слушателей в 2007 г. и в 2004-05 гг. достоверно (р<0,05)

** - отличие между количеством слушателей в 2006 г. и в 2004 г. достоверно (р<0,05)

Свидетельством финансовых, кадровых и правовых проблем служит и динамика комплектации циклов общего и тематического усовершенствования (табл. 8). Согласно данным таблицы, количество слушателей циклов ТУ составляло в разные годы от 20,4% до 11,3% от общего числа обучаемых, причем за период 2004-07 гг. их количество прогрессивно снижалось. В то же время устойчивая популярность циклов ОУ обусловлена возможностью бесплатного продления сертификата после их окончания.

Таким образом, ключевыми организационными проблемами системы непрерывного (номинально!) последипломного развития являются ее фактически дискретный характер и адмииистративно-финансовые препятствия обучению.

Модификация обучения в связи с изменениями аудитории слушателей и адресное удовлетворение их потребностей

Рейтинги «сухого остатка» обучения и информационной неудовлетворенности

С целью выяснения профессиональных запросов клиницистов перед началом сертификационного цикла врачам предлагали высказать пожелания по его тематическому наполнению, а по окончании - указать 4-5 наиболее важных в прикладном плане учебных тем - «сухой остаток». Темами, имеющими наибольшую прикладную направленность, стали «клиническая физиология и мониторинг кровообращения» и «механическая респираторная поддержка» (МРП). В разные годы на них указывали от 41,1% до 72,4%

респондентов. Параллельно выясняя негативные отзывы курсантов, мы получили динамику неудовлетворенности слушателей.

Оценивая информационную неудовлетворенность на примере двух тем-лидеров рейтинга «сухого остатка» обучения, получили совершенно разную картину. По теме МРП наибольшее количество слушателей (26,7-16%) ощущали остаточную неудовлетворенность, тогда как по «клинической физиологии и мониторингу кровообращения» дефицита информации практически не оставалось (1,8-4%).

Анализ и сопоставление результатов обоих рейтингов («сухого остатка» обучения и информационной неудовлетворенности) показал, что все разнообразие комбинаций в действительности укладывается в четыре стандартные ситуации, на основании которых, в частности, можно оценивать эффективность работы преподавателей и пути оптимизации организации обучения (табл. 9).

Таблица 9

Алгоритм оценки рейтингов «сухого остатка» обучения н информационной

неудовлетворенности

Прикладная значимость

Высокая Низкая

Информационная неудовлетворенность Низкая Эффективное преподавание 0) Тема неактуальна (2)

Высокая Увеличить время занятий (3) Преподаватель'? (4)

Например, если цифры обоих рейтингов высоки (I), то это означает, что, во-первых, эффективность подачи материала обеспечивает ему соответствующие позиции по прикладной значимости, а, во-вторых, - необходима оптимизация обучения (увеличение времени занятий, использование учебно-демонстрационных респираторов, симу-ляторов и т.д.). Ситуация 2 свидетельствует, что наряду с большой прикладной значимостью материала эффективность его подачи исключительно высока, так как не оставляет у слушателей ощущения нехватки полученной информации. Ситуация 3 является наиболее неблагоприятной: высокая остаточная информационная неудовлетворенность свидетельствует о прикладной важности темы, однако по рейтингу «сухого остатка» такой корреляции нет. Вероятным объяснением является недостаточная эффективность работы лектора. Наконец, ситуация 4 носит скорее гипотетический характер: при ее возникновении следует исключить тему из расписания цикла в силу ее неактуальности.

Таким образом, выяснение, с одной стороны, наиболее важных лекций циклов и анализ остаточного дефицита знаний, с другой, - позволили получить реальную картину потребностей аудитории. Полученный алгоритм следует использовать при составлении и коррекции учебного плана. Например, важность темы МРП, свидетельством чего служит ее значительный скачок вверх в рейтинге прикладной значимости л значительная остаточная информационная неудовлетворенность, послужили поводом к изданию кафедрой практического руководства «Основы респираторной поддержки».

Профессионально-бытовые потребности АР

Для выяснения организационно-бытовых условий и атрибутов эффективной и комфортной врачебной деятельности провели анкетирование АР. Коллег попросили вы-

брать 10 из 30 предложенных позиций и пронумеровать их по мере убывания важности (1 балл - наиболее важный атрибут, 10 баллов - наименее важный). Мнения 196 слушателей шести последовательных сертификационных циклов оказались сходными как по перечню, так и по балльной оценке (табл. 10).

Таблица 10

Рейтинг атрибутов эффективной профессиональной деятельности АР

«Что Вам нужно для хорошей работы?» (п=196) Балл Чел. % указавших

Укомплектованность обученным персоналом 4,06±0,6 128 65,3

Мониторное оборудование 4,12±0,8 142 72,4

Надежные и легко управляемые аппараты ИВЛ 4,25*0,5 145 73,9

Хороший психологический климат в коллективе 4,71 ±0,8 141 71,9

Зависимость заработной платы от объема работы 5,41 ±0,9 126 64,3

Регулярное повышение квалификации 6,1 ±0,7 127 64,8

Хорошие взаимоотношения с руководителем 5,7±0,9 45 22,9

Обеспечение профессиональной периодикой 6,8±1 41 20,9

Место для отдыха и приема пищи 7,5±0,9 75 38,3

Наличие санитарно-гигиенических средств, душа 7.8*1.3 47 23,9

Централизованная смена и обработка рабочей одежды 9,3*1,5 10 5,1

Лидерство «укомплектованности обученным персоналом» указывает ресурсы, а, по сути, - ключевое направление повышения качества практической деятельности АР. Бедное материальное оснащение многих отделений АРИТ стало причиной того, что более 70% респондентов на второе и третье место, соответственно, поставили необходимость наличия хороших мониторов и дыхательной аппаратуры. Необходимость хорошего психологического климата в коллективе отметил 141 из 196 (71,9%) респондентов. Это перекликается с данными рейтинга прикладной значимости тем, демонстрируя необходимость психологического сопровождения деятельности АР. Пожелания 127 из 196 (64,8%!) респондентов облегчить возможность регулярного профессионального совершенствования - дополнительное подтверждение распространенности административно-финансовых препятствий повышению квалификации.

Важность того, как врачи обедают на рабочем месте и отдыхают, когда появляется такая возможность, отметили 75 из 196 опрошенных (38%). И хотя балльная оценка свидетельствует, что интересы пациентов коллеги ставят выше собственных, эта позиция представляется очень весомой. Практически каждый четвертый (23,9%) указал на необходимость санитарно-гигиенических средств и душа в отделении. Обеспечение рабочего места профессиональной периодикой оказалось важным для каждого пятого (20,9%).

Наши данные позволяют утверждать, что традиционная недооценка важности бытовых и эргономических атрибутов деятельности АР, ранее показанная в исследовании O.A. Сливина (2007), - нереализованный ресурс ее оптимизации. К сожалению, в смете расходов на 2008-2010 гг., планируемых в рамках национального проекта «Здоровье», не заложены расходы на улучшение бытовых сторон профессиональной деятельности врачей [Зурабов М.Ю., 2007].

Мсдико'Психологическне аспекты специальности ансстечполог-рсаинматолог

С цслыо выявления особенностей эмоционального состояния, выраженности основных компонентов синдрома «психического выгорания» и механизмов психологической адаптации к стрессогенным условиям профессиональной деятельности у АР провели психологическое исследование. Углубленному медико-психологическому анализу подверглись 96 курсантов, разделенных на две группы в зависимости от стажа профессиональной деятельности. Первую группу составили врачи со стажем работы менее 13 лет (44 чел.). Вторую - врачи со стажем работы 13 и более лет (52 чел.).

Результаты клинико-психологнчсского исследования

С учетом стрессогенности профессиональной деятельности АР и повышенным риском формирования соматической, психосоматической и соматопсихнческой патологии, был проведен сравнительный анализ отдельных видов патологии как во всей популяции изученных врачей, так и в группах АР с разным стажем работы. '

По результатам изучения профиля физического и психического статуса 311 АР восьми последовательных циклов ОУ и 150 врачей-терапевтов на первом месте по: Частоте у АР был синдром болей в спине (74-79% опрошенных), нередко связанный с-алиментарным ожирением (в 16-17%). На втором месте - синдром головных болей (4549%), причем часто в сочетании с болями в спине (24%). Третье и четвертое места в рейтинге заняли боли в эпигастрии (28-32%) н ожирение (20-24%).

У терапевтов на первом месте по частоте стоят артериальная гипертензия (58%). На втором - заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, радикулит и др.) и ожирение (по 47%). ■ -

Анализ спектра болезней АР (как, впрочем, и терапевтов) позволяет предположить, что большинство соматических жалоб в действительности являются составляющими единого комплекса дезадаптации: головные боли, ожирение, артериальная гипертензия, ИБС. Однако у АР следует отметить стигматизацию ярко выраженного болевого синдрома (спина, голова, эпигастральная область).

Таблица 11

Различия по характеру соматической патологии у врачей АР_

Вид соматическом патологии 1 группа (и=44) 2 группа (п=52)

Чел. % Чел. %

Боли в эпигастрии 19 43,2* 14 26,9

Боли в спине 31 70,5 33 63,5

Головные боли 27 61,4** 17 32,7

Гипертоническая болезнь 3 6,8 9 17,3

ИБС, стенокардия 0 о*** 6 11,5

* - достоверность различий между группами (0,05<р<0,1) ** - достоверность различий между группами (р<0,05) *** -достоверность различий между группами (р<0,01)

Результаты сравнительного анализа по группам АР с различным стажем профессиональной деятельности продемонстрировали, что во 2 группе врачей отмечается большее разнообразие форм соматической патологии. С другой стороны, статистически

значимое преобладание болевых синдромов в группе врачей с меньшим стажем может указывать на их недостаточную (по сравнению с врачами с большим стажем работы) психофизиологическую адаптацию к условиям профессионального стресса (табл. 11).

С помощью специализированного структурированного интервью проанализированы этиологические аспекты профессионального стресса (критерием исключения было наличие у исследованных других значимых текущих стрессов в данный момент).

На первом месте по встречаемости (88,5-91%) в обеих группах АР стоит неудовлетворенность заработной платой, а также тем, что она не соответствует уровню профессиональной подготовки, опыту и эмоциональному напряжению, которое испытывают АР.

Следующий блок в ранговом ряду высоко значимых переживаний АР связан с сугубо психологической проблематикой - вопросами профессионального признания, самореализации, взаимоотношениями в системе «анестезиолог-хирург-пациент». Являясь хорошо подготовленными специалистами, 68,2-80,8% врачей обеих групп постоянно ощущают недостаточную степень признания и неадекватную оценку их профессионального вклада в процесс лечения со стороны пациентов и их родственников. Соответственно 75% и 78,8% врачей первой и второй групп считают, что анестезиолог, работая в бригаде, остается «в тени заслуг хирурга».

От 63,6% до 65,5% врачей испытывают напряжение и неудовлетворенность в связи с риском развития профессиональных заболеваний. Неудовлетворенность уровнем своей профессиональной подготовки (61,4% и 57,7% АР первой и второй групп, соответственно) косвенно отражает свойственную врачам потребность в профессиональном и карьерном росте, а в более широком контексте - в самосовершенствовании и самореализации. Таким образом, полученные по этой позиции результаты перекликаются с ответами врачей на вопрос «Что Вам нужно для хорошей работы?», когда 64,8% коллег указали на необходимость регулярного повышения квалификации.

Следующий но значимости блок касается тех изменений в поведении и характере, которые наблюдают у себя АР с различным стажем. Так 54,5% и 50,0%, соответственно, считают, что в связи с напряженными условиями профессиональной деятельности с годами они изменились по характеру: стали более эмоционально возбудимыми. То, что плохое эмоциональное состояние, вызванное повышенными нагрузками на работе, отражается на прочих сферах их жизни (семья, личные отношения, отношение к жизни в целом), признают 59,1% врачей 1 группы и 44,2% - 2 группы.

Несмотря на все разнообразие проблем и оснований для эмоционального дискомфорта в профессиональной деятельности, самой низкой в каждой группе врачей оказалась неудовлетворенность своей работой в целом. Кроме того, в обеих группах, врачей выявляется максимальная (по сравнению с другими значимыми сферами жизни) удовлетворенность областью своей профессиональной деятельности. Таким образом, выявляется серьезный внутренний конфликт между приверженностью к своей профессии и очевидностью ее многостороннего негативного влияния на АР, желанием учиться и пониманием отсутствия карьерных и/или финансовых перспектив.

Статистически значимые различия между сопоставляемыми группами врачей выявлены в трех сферах - в сферах удовлетворенности работой в целом, рабочей нагрузкой и карьерным ростом. В группе врачей с меньшим стажем выявлен достоверно больший процент лиц, испытывающих неудовлетворенность в каждой из этих сфер.

Результаты экспернмеитальио-психологического исследования

В табл. 12 представлены результаты исследования уровня и структуры различных видов тревожности (тревоги как преходящего эмоционального состояния и как устойчивой личностной характеристики) в сопоставляемых группах врачей.

В обеих группах врачей интегративный и частные показатели ситуативной тревоги являются низкими, что свидетельствует о том, что эмоциональное состояние врачей в момент исследования (обучение на цикле) характеризовалось ровным, спокойным фоном настроения, ощущением психологического комфорта и уверенности в себе.

Таблица 12

Показатели ситуативной (реактивной) и личностной тревожности в группах

врачей АР с различным стажем и юфссснональнон деятельности

Шкалы методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) Средние значения шкальных оценок (М±т) в станайнах

1 группа (n=44) | 2 группа (п=52)

Ситуативная тревога

Общий уровень 2,95±0,34 3,30±0,32

Эмоциональный дискомфорт 2,41 ±0,30 2,82±0,31

Астенический компонент 3,77±0,34 4,34±0,33

Фобический компонент 3,25±0,35 3,66±0,32

Тревожная оценка перспективы 3,32±0,34 3,54±0,35

Социальная защита 3,80±0,29 3,94±0,20

Личностная т зевожность

Общий уровень 6,48±0,22 6,53±0,30

Эмоциональный дискомфорт 6,64±0,24 6,35±0,28

Астенический компонент 6,34±0,24 6,61 ±0,26

Фобический компонент 6,11 ±0,24 5,98±0,28

Тревожная оценка перспективы 6,55±0,24 6,47±0,29

Социальная защита 5,07±0,22 5,12±0,19

По-другому выглядят данные табл. 12, отражающие общий уровень и структуру личностной тревожности. В обеих группах врачей интегративный показатель личностной тревожности значительно превосходит соответствующий показатель ситуативной тревожности и приближается к границе нормативных значений. Это свидетельствует о том, что в отличие от эмоционального состояния в момент исследования, большинство (57%) изученных АР свое обычное эмоциональное состояние характеризуют как наполненное элементами тревоги, напряженности, и широкий круг ситуаций они воспринимают как угрожающие, что не всегда соответствует объективной опасности.

Максимальные оценки, характерные для тревожных личностей, имели 7-10% исследованных врачей. Причем в структуре личностной тревожности врачей с меньшим стажем преобладал компонент эмоционального дискомфорта, а у врачей с большим стажем - астенический компонент. В обеих группах получены высокие оценки по фактору «Тревожная оценка перспективы», отражающему общую озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности [Бизюк А.П. с соавт., 2001].

Около 8% АР обеих групп имели отчетливые признаки «эмоционального истощения» - снижение фона настроения и уровня активности, постоянное ощущение усталости и «нехватки энергии», повышенную психическую истощаемость, проявляющуюся в эмоциональной несдержанности, раздражительности или потере интереса к окружающему.

Таблица 13

Показатели «психического выгорания» в группах врачей АР

с различным стажем профессиональной деятельности _

Шкалы опросника «Психическое выгорание» (ПВ) Средние значения шкальных оценок

Терапевты (М) 1 группа (п=44) 2 группа (п=52)

Эмоциональное истощение 15,2 14,95±1,08 15,02±1,00

Деперсонализация 6,0 12,44±0,83* 9,45±0,66

Редукция личных достижений 33,0 31,63±0,67** 33,30±0,74

* - различия между группами достоверны (р<0,01) ** - различия между группами достоверны (0,05<р<0,01)

В отличие от «эмоционального истощения», «деперсонализация» и «редукция личных достижений», как компоненты синдрома «выгорания» личности, представлены в обеих группах врачей довольно отчетливо - на уровне средних и высоких значений шкальных оценок (табл. 13). Причем, выраженность этих компонентов «психического выгорания» на статистически значимом уровне преобладает в группе врачей с меньшим стажем. Показатель «деперсонализация» в обеих группах АР существенно превосходит соответствующий показатель, полученный в группе врачей-терапевтов.

Показатель «редукции личных достижений» у АР с меньшим стажем соответствует высокому уровню выраженности, а в группе врачей с большим стажем - среднему уровню; различия между группами статистически значимы.

Полученные данные показывают, что профессиональное выгорание АР детерминировано не стажем работы, а эффективностью личностных стратегий преодоления стрессов.

В настоящее время в области психологического консультирования и сопровождения профессиональной деятельности усиливается тенденция к формированию у лиц, работающих в стрессогенных условиях, наиболее адаптивных реакций в проблемных ситуациях. Комплекс подобных реакций обозначается в литературе как копинг или стресс-преодолевающее, совладеющее поведение.

Для уточнения особенностей копинга сопоставляемые группы АР были исследованы с помощью психологической методики, построенной на классификации Е.Неин (1988), адаптированной Карвасарским Б.Д. с соавт. (1999) (табл. 14).

Данные, приведенные в табл. 14, показывают, что в обеих группах АР в целом преобладали адаптивные стратегии психологического преодоления.

Неадаптивные копинги наиболее часто относились к когнитивной сфере (предполагали отказ от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы, преуменьшение значимости отрицательных событий) и поведенческой сфере личности (предполагали пассивность, стремление уйти от активных межличностных контактов, отказ от решения проблем) и наиболее редко - к эмоциональной сфере. Это соответствует представленным выше результатам изучения эмоционального состояния и феномена «психического

выгорания», согласно которым как наиболее сохранная и устойчивая выступает именно эмоционально-аффективная сфера личности исследованных врачей.

Таблица 14

Показатели кошшг-стрятегий, реализуемых в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах личности в группах врачей АР с различным стажем

Шкалы (классы копинг-стратегий) методики «Опросник копннга» Средние значения шкальных оценок (М±ш)

1 группа (п=44) 2 группа (п=52)

Когнитивная сфера

Адаптивные копинги 2,67±0,09 2,69±0,09

Относительно адаптивные копинги 1,83±0,11 1,97±0,13

Неадаптивные копинги 1,99±0,10 1,92±0,10

Эмоциональна;! сфера

Адаптивные копинги 2,06±0,09 2,04±0,08

Относительно адаптивные копинги 1,38±0,06 1,46±0,07

Неадаптивные копинги 0,89±0,09 0,94±0,08

Поведенческая сфера

Адаптивные копинги 2,11±0,08 2,13±0,10

Относительно адаптивные копинги 1,98±0,10 1,88±0,08

Неадаптивные копинги 1,83±0,12 1,86±0,10

Суммы средних значений шкальных оценок в трех сферах личности (М± ш)

Адаптивные копинги 6,83±0,19 6,86±0,18

Относительно адаптивные копинги 5,18±0,19 5,33±0,18

Неадаптивные копинги 4,72±0,22 4,72±0,20

Копинг-поведение является результатом взаимодействия копинг-стратегий и ко-пинг-ресурсов. Важнейшей интегральной психологической характеристикой и эффективным ресурсом совладающего поведения является активность личности [Корнилова Т.В., Смирнов С.Д., 2006]. Существенное значение имеют также уровень и адекватность самооценки, а также волевые черты личности. В связи с этим с помощью методики «Личностный дифференциал» были изучены названные психологические характеристики, выступающие как базисные ресурсы стресс-преодолевающего поведения (табл. 15).

Таблица 15

Показатели базисных копинг-рссурсов (фундаментальных особенностей личности)

в группах врачей АР с различным стажем профессиональной деятельности

Факторы методики «Личностный дн(|>фсренцнал» (ЛД) Средние значения факторных оценок (М±ш)

1 группа (п=44) 2 группа (п=52)

Оценка (О) 1,71±0,11 1,93±0,09

Сила (С) 1,30±0,12 1,24±0,11

Активность (А) 0,78±0,14 0,84±0,13

Данные табл. 15 свидетельствуют о том, что вне зависимости от длительности стажа работы АР обладают существенным личностным потенциалом для совладания со стрессогенными условиями профессиональной деятельности и другими жизненными

трудностями и проблемами. Этот потенциал составляют устойчивые психологические характеристики, отраженные величиной факторов Оценки, Силы, Активности. В частности, к профессионально важным для деятельности АР можно отнести такие характеристики личности, входящие в структуру названных факторов, как достаточно высокий уровень самооценки и склонность осознавать себя как носителя позитивных, социально желательных качеств (фактор О); уверенность, решительность, самостоятельность, независимость, умение придерживаться собственной линии поведения и ие перекладывать ответственность на окружающих, хороший самоконтроль (фактор С); а также активность, общительность, эмпатия (фактор А).

Представляется обоснованным, что именно эти личностные психологические характеристики следует, прежде всего, оценивать при проведении профессионального отбора врачей, желающих работать в сфере анестезиологии и реаниматологии.

В результате корреляционного анализа психодиагностических показателей в обеих группах АР получены данные, отражающие четкую закономерность: чем выше энергетический потенциал личности, чем меньше в структуре психического состояния врачей представлены признаки астении и депрессии, тем чаще используются активные поведенческие стратегии копипга; чем выше тревожность, тем более выражена потребность в обращении за эмоциональной поддержкой и помощью к окружающим. Эти данные указывает на отчетливую зависимость стратегий психологического преодоления от фона настроения и уровня психофизиологической активности человека. Причем эта взаимосвязь носит генерализованный характер и распространяется на все рассмотренные в исследовании виды копинга в каждой из сопоставляемых групп врачей.

Модификация обучения в соответствии с результатами психологического исследования

Начиная с 2006 года на всех циклах усовершенствования стали проводить семинарские занятия по психологическим аспектам деятельности АР. Задача семинара - обучение врачей самодиагностике и самопомощи при начальных проявлениях синдрома профессионального выгорания, формирование конструктивных копинг-стратегий, включающих не только проблемный анализ рабочей ситуации, но и обучение методам принятия решения, коммуникативным навыкам, обращению при необходимости за социальной поддержкой, различным ресурсным техникам.

Эффективность психологического обучения контролировалась посредством анкетирования врачей как в рамках методики прикладной значимости тем, так и остающейся после окончания цикла неудовлетворенности. В ходе опросов и анкетирования была подтверждена правильность такого пути - рейтинг психологического обучения вырос с исходных 30-31% до 57,9—60,9% (р>0,05), приблизившись, таким образом, к устойчивым темам-лидерам «Физиология и мониторинг гемодинамики» и «МРП».

Для оценки отдаленных результатов инноваций учебного процесса, через год после обучения на цикле проводили телефонные опросы и анкетирование слушателей по электронной почте. В частности, попросили их оценить занятия по профессиональному выгоранию и обучению копинг-страгегиям. Оказалось, что занятия по прикладной психологии помогли: легче справляться с эмоциональными нагрузками - 58,8% опрошенных, повысить настроение и жизненную активность - 41,2%, внимательнее относиться к

пациентам - 23,5% и самостоятельно осуществлять психологическую помощь коллегам - 17,7% респондентов.

Дополнительные ресурсы оптимизации подготовки АР Рабочая тетрадь слушатели

В поисках дополнительных ресурсов повышения эффективности усвоения лекционного материла, мы решили создать специальную рабочую тетрадь для работы па циклах - своего рода интерактивный конспект.

Конспект каждой лекции, представленный последовательностью таблиц, графиков, диаграмм значительно облегчает ее запись, позволяя не отвлекаться на их механическое копирование. Кроме того, рабочие тетради включают вопросы, которые преподаватели предлагают к обсуждению на лекциях и семинарах - то есть, заготовленные протоколы будущих дискуссий.

Подобные конспекты использу ются нами с 2003 года и за это время доказали свою эффективность в виде положительных отзывов слушателей и преподавателей.

Когнитивные стили преподавателей и слушателей

Работами ряда авторов было доказано, что эффективный контакт меяеду преподавателем и обучаемым очень зависит от сочетания их познавательных стилей [Родионова Н.И. с соавт., 1988; Масевич Ц.Г. с соавт, 1989]. Нами изучены следующие когнитивные характеристики: ригидность-гибкость (Р-Г) (опросники Нигневицкого, Бренгельмана, Айзенка-Белоуса), анализ-синтез (А-С) (тест «Свободной сортировки» Гарднера) и поле-зависимость-поленезависимость (ПЗГ1НЗ) (тест «Включенных фигур» Уиткина в модификации «АКТ-75»). Материалом послужили результаты тестов, выполненных 79 слушателями, 44 клиническими ординаторами и 16 преподавателями кафедры (табл. 16).

Согласно данным табл. 16, средние значения параметров когнитивного стиля КО серьезно отличались от аналогичных характеристик их преподавателей. Наибольшие различия касались зависимости и независимости от окружающего поля. Преподаватели имели средний показатель, указывающий на явную полезависимость (1,33±0,32), а ординаторов, напротив, характеризовала поленезависимость (2,12±0,27) (р<0,05).

Таблица 16

Когнитивные стили слушателей, клинических ординаторов и преподавателей

кафедры анестезиологии и реаниматологии СП61У1АПО

Р-Г А-С пз-ннз

Преподаватели (п=16) 29,0±1,49 10,0±1,54* 1,33±0,32*'|

Слушатели (п=79) 27,94±0,83 6,84±0,34 2,14±0,19

Клинические ординаторы (п=44) 27,4±1,6 8,26±0,47 2,12±0,27

Средние значения 28,67±0,2 8,5*0,05 2,0±0,07

* - отличия между преподавателями и слушателями достоверны (р<0,05)

]• - отличия между преподавателями и клиническими ординаторами достоверны (р<0,05) Сравнение преподавателей со слушателями показало, что по А-С и ПЗ-ПНЗ различия также оказались достоверны (р<0,05). В отношении А-С это означает, что слушатели эмоциональнее, агрессивнее, ждут концептуальных подходов и прикладных аспектов, основанных, желательно, на случаях из практики. Преподаватели же логичнее, более

склонны к поиску объяснений, в том числе и уже принятых фактов, что со стороны слушателей может расцениваться как отвлеченные рассуждения.

Характеристика ПЗ-ПНЗ слушателей говорит о большей независимости, скептицизме, недоверчивости и практичности. Как правило, они имеют свой синтетический взгляд, и нередко хотят услышать также альтернативный концептуальный взгляд. Обобщенно можно сказать - то, что врач приехал учиться (а значит, и отчасти разрушать привычные представления), порой вовсе не означает, что ом реально собирается это делать.

Преподаватели, напротив, отличаются большей детальностью, склонностью к теоретическим обоснованиям, и, как оказалось, большей тревожностью.

Важность изучения особенностей познавательных стилей в том, что если полеза-висимый человек способен принять информацию «на веру» от авторитетного лектора, то полепезависимому ученику преподаватель вынужден ее аргументировано доказывать, вплоть до обсуждения противоположных мнений. Более того, знание, полученное поле-зависимым учеником в спокойном формате лекции, - это всего лишь информация к сведению, а знание, полученное поленезависимым в споре, - становится убеждением.

Исследование подтвердило: если преподаватель ведет занятие, исходя только из собственных когнитивных особенностей, то он оправдывает ожидания и успешно учит только соответствующих ему по когнитивному стилю курсантов. По нашим данным, от 5% до 88% обучающихся не могли воспринимать информацию от преподавателя с ярко выраженными полярными особенностями когнитивного стиля. Таким образом, можно утверждать, что возможности оптимизации обучения за счет адресной подачи материала с учетом когнитивных стилей преподавателя и обучающегося - еще далеко не исчерпаны.

Рсйтннг доверия АР источникам профессиональной информации

В поисках ресурсов улучшения подготовки АР решили выявить источники профессиональной информации, пользующиеся наибольшим доверием у коллег, и узнать частоту обращения к ним. Диапазон оценок степени доверия находился в пределах от 1 до 5 баллов, где 1 - совершенно не доверяю, 5 - полностью доверяю. Сходный алгоритм использовали и для выявления частоты обращения к информационным ресурсам: J -никогда не использую, 5 - пользуюсь постоянно. Анкетированию подвергли 153 слушателей: 56 в 2004 г. и 97 - в 2007 г.

Согласно полученным данным, доверие к конкретному источнику профессиональной информации может не совпадать с частотой его использования, и наоборот, -что с точки зрения формальной логики трудно объяснимо.

Анализ полученных ответов дает основание утверждать, что доступность источника информации является ключевым фактором, определяющим частоту обращения к нему. Например, общение с коллегами - лидер по частоте получения профессиональной информации - отнюдь не является таковым с точки зрения доверия к получаемым таким путем знаниям.

Наглядным оказался разрыв между доверием и частотой использования англоязычных ресурсов Интернет - 2,62±0,15 и 1,64±0,11 баллов, соответственно. Семантическим аналогом бальной оценки может служить фраза - «скорее доверяю, но использую редко».

В отношении русскоязычного Интернета «ножницы» оказались меньше. Очевидно, что степень расхождения объясняется мерой доступности информационного ресурса,

обусловленной, например, незнанием английского языка, отсутствием компьютера или сети, наконец, дороговизной интересующих электронных баз данных.

Как в 2004 г., так и в 2007 г. выявлен значительный разрыв между доверием и низкой частотой обращения к информации, получаемой на заседаниях научно-практических обществ анестезиологов и реаниматологов, в силу их плохой посещаемости.

Таким образом, изучение доверия и частоты использования источников профессиональной информации позволяет заключить, что важным препятствием к совершенствованию подготовки АР являются трудности доступа к информационным ресурсам.

Успешный преподаватель: профессиональный портрет и ресурсы повышении качества преподавания

Высокопрофессиональный профессорско-преподавательский состав - стратегический ресурс высокого качества подготовки специалистов.

С помощью методики SWOT-анализа (Strength (сила), Weakness (слабость), Opportunities (возможности), Threatening (угрозы)), заимствованной из сферы бизнеса, свели воедино и сформулировали личностные характеристики преподавателей и объективные условия, в которых им приходится работать - создать некую «модель идеального преподавателя анестезиолога-реаниматолога системы последипломного обучения».

Таблица 17

SWOT-апализ профессиональной деятельности преподавателя анестезиолога-реаниматолога системы носледнпломного обучения_

Сильные стороны Слабые стороны

• Эрудиция • Доступ к литературе

• Клинический опыт . Участие в мировых форумах

• Имя, значимость кафедры . Правовое обеспечение работы на

• Хорошая базовая программа клинических базах

• Ораторское мастерство . Усталость от жизни

• Знание когни тивных стилей • Мало собственной практики (теоре-

тизированность лекций)

Благоприятные возможности Угрожающие обстоятельства

• Научная деятельность . Уровень оплаты труда

. Известность в профессиональных . Престиж работника кафедры

кругах . Кредитно-накопительная система

• Выездные циклы . Слабая мотивация к развитию

• Много клинических баз

• Позитивное отношение руководства

Анкетированию подвергли 363 слушателя, которых попросили указать наиболее выигрышные или, напротив, слабые стороны преподавателя, а также поделиться имеющимися предложениями и претензиями. Кроме того, сами преподаватели поделились соображениями по поводу проблем преподавания в системе последипломного образования.

В соответствии с избранной методикой результат включает, с одной стороны, сильные и слабые стороны специалиста, а с другой - определяет благоприятные возможности и обстоятельства, угрожающие его дея тельности (табл. 17).

Результаты проведенного анализа демонстрируют наиболее острые проблемы: обеспечение свободного доступа к источникам профессиональной информации (в т.ч. участие в мировых форумах), нормативные вопросы обучения на клинических базах и, наконец, повышение мотивации специалистов к творческой преподавательской деятельности. Былой престиж работника кафедры, подкреплявшийся, кстати, и неплохой (фактически удвоенной!) заработной платой, в настоящее время утрачен. Найти и привлечь молодых коллег, готовых преподавать и заниматься научной работой, удается нечасто.

Подводя итог, можно сказать, что формирование преподавателя-профессионала - процесс, требующий системного подхода, в том числе и на уровне государственной политики.

Клинические результаты подготовки аиестезиологов-реаниматологов

Для анализа клинического результата предлагаемых методик обучения были выбраны отделения анестезиологии и реаниматологии клинических баз кафедры анестезиологии, а также те отделения, в которых по заказу бывших слушателей были проведены мастер-классы по тем или иным методикам интенсивной терапии. Этот выбор был обусловлен постепенным «накоплением» именно в этих медучреждениях выпускников клинической ординатуры собственной кафедры, врачей, которые по единой системе регулярно (один раз в пять лет) проходят усовершенствование на собственной кафедре (выездные циклы для анестезиологов-реаниматологов собственных клинических баз). Например, среди штатных анестезиологов-реаниматологов ГМПБ №2, ЛОКБ, ЦМСЧ №122 и НИИ им. P.P. Вредена бывшие клинические ординаторы кафедры СПбМАПО составляют в среднем 25%, тогда как слушателями кафедральных циклов усовершенствования в разное время были все врачи АР. К этому списку следует добавить и собственную клиническую базу СПбМАПО, где на практике апробируются все научные и учебные иниовации кафедры. По этой причине итоги клинической деятельности отделений ИТАР в перечисленных медучреждениях можно расценивать как результат преемственности подготовки и, в известном смысле, ее систематичности.

Клинические результаты преподавания методик респираторной поддержки

Через год после окончания обучения на цикле слушателям по электронной почте разослали анкеты, а также провели телефонные опросы. Подавляющее количество опрошенных (88,2%) отметили, что стали более грамотно применять режимы и опции респираторной поддержки и полнее использовать возможности респираторов. Занятия по МРП повысили активность коллег в отношении переоснащения отделения современным дыхательным и мониторным оборудованием: на это указали 47,1% респондентов. Больше внимания параметрам биомеханики дыхания при проведении МРП стали уделять 58,8% слушателей, а 35,3% коллег почувствовали увеличение потребности в контроле показателей газового состава крови. Наконец, 41,2% респондентов отметили, что показатели лечения их пациентов изменились в сторону снижения летальности при тяжелых дыхательных нарушениях. Каждый четвертый (23,5%), однако, никакой динамики не заметил.

Потребность в обучении МРП проявлялась частыми обращениями коллег за консультациями либо просьбами-предложениями о проведении мастер-классов. Начиная с 2005 года, в общей сложности были проведены несколько десятков консультаций, мастер-классов и лекций на рабочих местах бывших слушателей. Их география включала медучреждения Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также больницы других городов:

Норильска, Нижневартовска, Ижевска, Владикавказа, Курска и других. Результаты занятий отслеживались посредством общения с коллегами по телефону, электронной почте, а также лично во время встреч на конференциях, съездах или очередных кафедратьных циклах.

Опрос заведующих ОРИТ, где проводились мастер-классы и частные консультации, выявил динамику использования врачами режимов и опций респираторной поддержки (табл. 18, 19).

Таблица 18

Динамика использования режимов МРП до и после проведения мастер-классов

Режимы респираторной поддержки До мастер-класса После мастер-класса

CMV (Volume control) Дп При необходимости

CMV (Pressure control) Нет Да

AC (Volume control) Нет При необходимости

AC (Pressure control) Нет Да

1MV Да Нет

S1MV Нет Да

PS Нет Да

CPAP Нет Да

BiLcvcL'DuoPAP/APRV Нет Да

Automode (VS/PRVC) Нет При наличии

ASV Нет При наличии

Таблица 19

Динамика использования опций МРП до и после проведения мастер-классов

Опции и маневры респираторной поддержки До мастер-класса После мастер-класса

PEEP Да Да

Подбор PEEP но газам крови Нет Да

Подбор PEEP по биомеханике дыхания Нет Да

Маневр раскрытия альвеол Нет Да

Инверсия отношения вдоха'выдоха Нет Да

АТС, SBT, SC Нет При наличии

Согласно данным табл. 18, после практических занятий коллеги существенно изменили свои предпочтения в выборе режимов МРП. Вместо объемной вентиляции все чаще стали использоваться режимы с двумя уровнями давления в дыхательном контуре.

После целенаправленного обучения автоматические режимы (АБУ, УБ, РЯУС, Ли-1ото11е) респираторной поддержки - известное преимущество современных дыхательных приборов - начинают активно использоваться. Аналогичная динамика прослеживается и в отношении использования ряда автоматических опций МРП: компенсации сопротивления эндофахеалыгой трубки (АТС), автоматического отлучения пациента от респиратора (БтшТ Саге, БС) и автоматизированной оценки самостоятельного дыхания пациента (8ВТ).

С целыо выяснения более точной динамики результатов лечения больных с газо-обмеиными нарушениями особое внимание уделялось информации, полученной их тех отделений, где были проведены мастер-классы, практические занятия или частные консультации (табл. 20).

Совокупные данные табл. 20, отражают некоторые показатели лечения пациентов ОРИ'Г в медучреждениях разного уровня - от небольших и, как правило, слабо вооруженных районных больниц до весьма крупных городских и областных клиник разных регионов страны. После обучения врачей стали прослеживаться тенденции к увеличению продолжительности нахождения больных в ОРИТ и общей длительности проведения

Таблица 20

Динамика результатов лечения пациентов с газообменными нарушениями

Через 3 года

2,2±1,4

"2,61:1,1

13,6±4,1

38,1±5,5

вентиляции. Наиболее заметным, однако, стало возрастание длительности МРП у пациентов с полиорганной недостаточностью (ПОН) и сепсисом: в среднем с 6-7 суток до обучения до 10-15 - после. Можно предположить, что именно правильное использование респираторов может служить наиболее логичным объяснением такой динамики. Об этом же свидетельствуют и показатели летальности у пациентов с РДСВ: несмотря на весьма высокий уровень неблагоприятных исходов, отмечается динамика к их снижению за период после проведения соответствующей подготовки врачей.

Результаты преподавания вопросов переливания крови и ее компонентов

С учетом высокой значимости проблемы возмещения ОМК целью читаемых на циклах лекций становилось обсуждение ее текущего состояния с акцентированием внимания на нормативных документах, регламентирующих этот вопрос в России. Клинические подходы кафедры были суммированы книге «Острая массивная кровопотеря», изданной в 2009 году.

Собственные результаты показывают, что настойчивое акцентирование внимания хирургов на необходимости обеспечения хорошего хирургического гемостаза с одной стороны, наряду с использованием кровесберегающих технологий с другой, позволяют добиться существенного ограничения переливания компонентов донорской крови. За 2004 08 гг. количество компонентов донорской крови, переливаемых в отделении кардиохи-рургической ОРИТ ЛОКБ (одной из клинических баз кафедры) сократилось практически вдвое. Динамика количества пролеченных больных и объемы переливаемых компонентов донорской крови в перерасчете на одного пациента представлена в табл. 21.

Согласно данным табл. 21, при росте общего количества пролеченных пациентов с 635 человек в 2004 г. до 884 - в 2008 г. количество пациентов, которым понадобилось переливание компонентов донорской крови, уменьшилось. В 2004 году эритроцитную

до и после проведения мастер-класса по МРП

Параметр

До мастер-класса

За 2 года

После мастер-класс;

За 1 год

В тот же год

Через год

Через 2 года

Длительность нахождения в ОРИТ (сут)_

1,5±0,7

1,4±0,9

1,8±1,2

2,4±1

2,3±1,7

Длительность МРП (сут)

0,410,2

0,8±0,7

1,5±0,3

1,8±0,8

2,1±1,3

Длительность МРП сепсисе, ПОН (сут)

при

6,4±2,2

7,1±3,3

10,2±4,3

13,8±4,8

15±5,3

Летальность общая (%)

19,1±4,2

15,3±5,1

18,7±6,2

19,2±5,5

15,6±4,4

Летальность от РДСВ (%)

65,7±5,4

59,6±4,0

48,4±5,9

44,1±6,1

37,7±4,7

массу перелили 113 пациентам, тогда как в 2008 только 54. При этом количество эрит-роцитной массы в перерасчете на одного пациеита находилось в пределах от 926 мл до 1048 мл. То есть, практически не было ситуаций, когда эритроцитная масса переливалась пациентам в объеме одной/двух доз, что всегда вызывает сомнения в отношении необходимости такой гемотрансфузии. Во исполнение приказа МЗ РФ №363 в отделении практически перестали переливать цельную кровь.

Таблица 21

Расход крови и се компонентов в отделении карднохирургической реанимации

ЛОКБ в 2004-08 годах в перерасчете на одного пациента

Показатель Годы

2004 2005 20061 2007 2008

Всего пролеченных больных (чел) 635 709 762 772 884

Общее количество эритр. массы (мл) 118.184 64.786 56.519 56.500 56.600

Больных с переливанием эритр. массы (чел) 113 64 61 60 54

Кол-во эритр. массы на 1 больного (мл) 1046 1012 926 942 1048

Общее количество СЗП (мл) 85.570 54.980 34.740 28.360 21.800

Больных с переливанием СЗП (чел) 103 65 43 26 24

Количество СЗП на 1 больного (мл) 831 846 808 1091 908

Количество перелитой цельной крови (мл) 1026 513 531 0 0

Количество пациентов, которым понадобилось переливание СЗП, уменьшилось со 103 человек в 2004 году до 24 - в 2008 г. При этом объемы перелитой СЗП в перерасчете па одного пациента находились в пределах от 808 мл до 1091 мл. Таким образом, СЗП, как и эритроцитная масса, переливалась только в случаях абсолютной необходимост и.

Причиной изменений послужил комплексный подход: использование методики острой нормоволемической гемодшпоции, тщательный хирургический гемостаз и предоперационная подготовка больных. Все вместе взятое обусловило, во-первых, значительное снижение числа рестернотомий, а во-вторых, способствовало уменьшению частоты и тяжести ДВС-синдрома- закономерного следствия больших кровопотерь.

Результаты использования практических рекомендаций по катетеризации легочной артерии (JIA) катетером Swan-Ganz при карднохирургнческих операциях

Взяв за основу систему оценки риска EuroScorc, модифицированную в соответствии с некоторыми особенностями как нашей популяции больных, так и ряда других обстоятельств, кафедрой были разработаны единые рекомендаций по катетеризации ЛА кагегером Swan-Ganz. Предложенные рекомендации включили в учебный процесс и внедрили в клиническую практику отделения АРИТ собственной клинической базы СПбМАПО.

С учетом того, что современный уровень развития кардиохирургии не позволяет сегодня использовать конечный результат в виде, например, показателей летальности в качестве критериев тех или иных нововведений, на первый план выходят показатели, характеризующие качество течения периоперационного периода: длительность ино-тропной и респираторной поддержки, нахождения в ОРИТ и, в целом, в стационаре.

Частота катетеризации J1A приведена в соответствие с собственными рекомендациями: 52,8% в 2006 г., 64,6% в 2007 г. и 90,9% в 2008 г. Преимущества полученных

изменений видятся в двух обстоятельствах: своевременности принятия решения о необходимости использования кагехоламинов для коррекции синдрома малого выброса (СМВ), а также оценке и коррекции проводимой терапии (волемической и инотролной).

Результаты внедрения рекомендаций по применению механической поддержки кровообращения методом внутрмаорталыюй баллонной контрпульсации

То обстоятельство, что в отличие от тактики лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), не существует единых рекомендаций по применению ВАБК при кардиохирургических вмешательствах - послужило толчком к созданию на основе новейших международных и отечественных руководств собственных рекомендаций об использовании ВАБК и включению их в преподавание на циклах усовершенствования.

Согласно приведенным в табл. 22 данным, видно, что с 2007 года возросло как общее количество больных с ВАБК, так и частота превентивного использования ВАБК: 9 случаев в 2006 году (3,2% от общего количества оперированных пациентов), до 19 (6,7%) в 2007 г. и 20 (6,8%) - в 2008 г. (р<0,05, точный критерий Фишера). Аналогичная динамика прослеживается и в отношении частоты применения превентивной ВАБК: 3 случая в 2006 году (33,3% от общего количества пациентов с ВАБК) до 7 (36,8%) в 2007 г. и 9 (45,0%) в 2008 г. (р<0,05, критерий Мак-Нимара).

Таблица 22

Днпамика частоты п тактики применения внутриаортальнон баллонной

контрпульсации в АРИТ СП61У1АПО в 2006-08 годах

ПРИЗНАК 2006 год 2007 год 2008 год

11, М %, std 11, М %, std 11, М %, std

Всего кардиохирургических операций 285 100% 284 100% 294 100%

Всего больных с ВАБК 9 3,2% 19 6,7% 20 6,8%

Средняя сумма баллов EuroScore 8,5±4,3 8,2±2,4 8,9±4,4

Сумма баллов >6,0: высокий риск EuroScore у больных с ВАБК 6 66,7% 13 68,4% 15 75,0%

Сумма баллов >10,0: высокий риск СМВ и потребности в ВАБК (Dunning J.) 7 2,5% 8 2,8% 9 3,1%

ВАБК превентивно 3 33,3% 7 36,8% 9 45,0%

Прогнозируемая летальность EuroSCORE 22,6% 24,6% 25,8%

Летальность при ВАБК - все случаи применения 3 33,3% 4 ■ 21,1% 4 20,0%

Летальность при ВАБК - превентивное применение 1 33,3% 2 28,6% 1 11,1%

Длительность МРП, часы:мин 48:30 15:35 34:18 5:31 16:12 9:25

Пребывание в ОРИТ, дни 18,0 11,6 12,0 7,5 7,2 4,5

Показатели летальности у пациентов, которым потребовалось применение внут-риаортальной баллонной контрпульсации, находились в пределах от 33% в 2006 году до 20% в 2008 г. (отличия статистически недостоверны), при этом в случаях использования превентивной ВАБК отмечалась тенденция к снижению летальности с 33% в 2006 году

до 28,6% в 2007 г. и 11,1% в 2008 г. С учетом малого общего количества наблюдений статистические расчеты не проводились.

За анализируемый период у пациентов с ВЛБК отмечалось снижение длительности МРП в среднем с 48±15 часов в 2006 году до 34±5 часов в 2007 году и 16±9 часов в 2008 году. Длительность нахождения в ОРИТ также имела тенденцию к снижению: в среднем с 18±11 дней в 2006 году до 12±7,5 дней в 2007 году и 7*4 дней в 2008 году.

ВЫВОДЫ

1. Неоднородность профессиональной группы АР может являться одной из возможных причин неудач при разработке критериев профотбора, поскольку численное превосходство врачей с выраженным синдромом выгорания формирует «скошенную» выборку, маскирует данные и изменяет набор профессионально важных качеств.

2. В настоящее время основные факторы, препятствующие успешному профессиональному росту анестезиологов-реаниматологов, обусловлены несоответствием нормативной регламентации учебного процесса прогрессу науки и практики и кардинально изменившимся социально-экономическим реалиям.

3. Максимальный информационный дефицит выявлен в отношении практических вопросов, связанных с формированием в рамках анестезиологии и реаниматологии субспециальностей, переоснащением службы новым оборудованием и защиты врача от психологических, физических и социальных факторов риска.

4. Широко распространенное несоответствие когнитивных стилей преподавателя и обучаемого является значимым препятствием к эффективному обучению, устранение которого возможно при условии целенаправленной адаптации подачи материала к когнитивному стилю обучающихся.

5. По данным экспериментально-психологического исследования у анестезиологов-реаниматологов имеется пограничный уровень личностной тревожности, однако у трети врачей имеются признаки астенизации или начальные проявления депрессии, а каждый десятый специалист страдает астенией или депрессией тяжелой степепи. Признаки синдрома профессионального выгорания преобладают в группе врачей с меньшим стажем профессиональной деятельности, что противоречит распространенному мнению о нарастании симптомов выгорания по мере увеличения станса работы.

6. Удовлетворенность анестезиологов-реаниматологов своей работой возрастает но мере увеличения стажа в специальности и профессионального роста, тогда как материальное положение врачей сопряжено с наиболее значимой эмоциональной напряженностью и неудовлетворенностью.

7. При столкновении со сложными профессиональными ситуациями анестезиологи-реаниматологи в целом склонны к конструктивным способам их преодоления. Тенденция к пассивному уходу от проблем нарастает по мере роста профессиональной неудовлетворенности. Распространенность психопатологических проявлений и неконструктивных способов преодоления проблемных ситуаций, отражая социальную дезадаптацию анестезиологов-реаниматологов, создают осознанную специалистами необходимость обучения методам психологической самозащиты и саморе17ляции.

8. Дефицит материально-техиических и кадровых ресурсов службы анестезиологии и реанимации приводит к тому, что в иерархии условий эффективной профессиональной деятельности специалисты отводят главное место оснащению и укомплектованности отделений, уделяя существенно меньшее внимание собственным удобствам и благополучию, что увеличивает риск социально-психологической дезадаптации и формирует порочный круг. Вместе с тем 72% респондентов считают важным психологический климат на работе.

9. Основными направлениями оптимизации системы последипломного образования анестезиологов-реаниматологов являются: составление и коррекция учебных программ циклов с учетом информационной потребности слушателей, целенаправленное издание собственной печатной продукции, преподавание с учетом когнитивных стилей участников учебного процесса, включение в программы последипломной подготовки вопросов медицинской психологии.

10. Комплексный подход к подготовке врачей, включающий обучение на цикле с последующим проведением тематических мастер-классов непосредственно на рабочем месте, позволяет снизить летальность у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, в среднем, на 30% (с 65% до 38%), сократить количество переливаемых компонентов донорской крови более чем в два раза, повысить безопасность пациентов в периоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что первичная подготовка АР на клинических базах кафедр, расположенных в самостоятельных медицинских учреждениях, порождает серьезные организационно-правовые проблемы, учебным учреждениям следует обучать клинических ординаторов на собственных клинических базах, добиваясь их расширения в соответствии с учебными потребностями.

2. В силу недостаточности двухгодичной первичной подготовки АР, выпускникам клинической ординатуры представляется разумным разрешать начало профессиональной деятельности только в крупных медицинских учреждениях, где молодые врачи смогут рассчитывать на помощь старших коллег. Необходимо создать перечень лечебных учреждений, предназначенных для таких целей. Допуск к полностью самостоятельной деятельности следует осуществлять после 2-3 лет работы в вышеуказанных учреждениях.

3. С целью обеспечения непрерывного профессионального развития целесообразно учитывать в качестве обучающих все формы повышения квалификации и получения новой информации (съезды, конференции), что позволит устранить многие недостатки существующей системы подготовки врачей.

4. Для обеспечения адресности обучения и контроля его эффективности на циклах усовершенствования врачей необходимо использовать систему обратной связи со слушателями, основанную на выяснении наиболее важных в прикладном плане тем, и информационной неудовлетворенности.

5. Добиваясь оптимизации подготовки специалистов, необходимо мобилизовать нереализованные ресурсы обучения: использовать интерактивные конспекты лекций, модифицировать преподавание с учетом когнитивных стилей слушателей, обеспечить обучаемым свободный доступ к источникам профессиональной

информации. Самостоятельным ресурсом обучения является всесторонняя поддержка преподавательских кадров.

6. Для наиболее эффективного улучшения клинических результатов деятельности анестезиологов-реаниматологов следует использовать комплексный подход: сочетание теоретического обучения на циклах с последующей практической подготовкой (мастер-классы, консультации) непосредственно на рабочем месте.

7. Необходимо осуществлять психологическое сопровождение профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов, элементом которого является обучение вопросам прикладной психологии. Основное внимание в ходе такой подготовки следует акцентировать на обучении врачей методам совладамия со стрессами и формированию конструктивных копинг-стратегий.

8. Для повышения эффективности деятельности АР особое внимание необходимо уделять эргономике рабочего места врача в самом широком ее понимании. Кроме современной технической вооруженности, рабочее место должно обеспечивать доступ к современной профессиональной информации (библиотека, Интернет). Важно уделять внимание бытовым сторонам профессиональной деятельности: наличию мест для приема пищи, отдыха, психологической разгрузки; обеспечению санитарно-гигиенических условий, в т.ч. централизованной обработке и смене рабочей одежды.

9. На широком общественном уровне следует осуществлять популяризацию специальности и аргументировать необходимость ее государственной поддержки, без чего не представляется возможным устранить тяжелый кадровый дефицит АР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебединский K.M. Анестезии высокого риска: элементы стандарта безопасности / K.M. Лебединский, Д.А. Захаров, М.Г. Кузупеев, В.А. Мазурок // Сб. докл. и тез. II съезда Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. -2003. - С.341-342.

2. Лебединский K.M. Новые подходы в клинической анестезиологии: преподавание и практика / K.M. Лебединский, И.А. Доманская, В.А. Мазурок// Сб. докл. и тез. II съезда Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. - СПб, 2003.-С. 343-344.

3. Лебединский K.M. Гигиена труда в анестезиологии и реаниматологии: задачи и возможности последипломного образования / K.M. Лебединский, И.А. Доманская, В.А. Мазурок // Сб. докл. XXXVII науч. конф. «Оптимизация больничной среды средствами новых технологий». - СПб, 2004. - С. 137-141.

4. Мазурок В.А. Операционная как среда обитания: новый взгляд на старую проблему / В.А. Мазурок, K.M. Лебединский // Сб. докл. XXXVIII науч. конф. «Среда обитания, образ жизни и здоровье». - СПб., 2005. - С. 289-292.

5. Мазурок В.А. Анестезиолог-реаниматолог: проблема психолого-педагогического обеспечения профессиональной деятельности / В.А. Мазурок, K.M. Лебединский, Т.В. Решетова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. -№ 5. - С. 121.

6. Решетова Т.В. Сравнительный анализ заболеваемости больничных врачей / T.D. Решетова, Т.Н. Жигалова, В.А. Мазурок, K.M. Лебединский // Матер, междунар.

науч.-практ. семинара «Проблемы производственного травматизма и условий труда». - СПб: МАНЕБ. - 2006. - С. 102-105.

7. Лебединский K.M. О подходах и требованиях к созданию перспективного информационного ресурса по анестезиологии и реаниматологии / K.M. Лебединский, И.А. Доманская, В.А. Мазурок, О.П. Соколова, Ä.E. Карелов // Сб. докл. и тез. X Съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб, 2006. - С. 239-240.

8. Решетова Т.В. О диспансеризации и сравнительном анализе заболеваемости больничных врачей / Т.В. Решетова, Т.Н. Жигалова, В.А. Мазурок, K.M. Лебединский // Матер. 2 междунар. науч. конф. «Донозология-2006. Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания». - СПб., 2006. - С. 379-380.

9. Лебединский K.M. Обучение практическим навыкам при подготовке анестезиологов-реаниматологов. Гл. 8 / K.M. Лебединский, И.А. Доманская, В.А. Мазурок, Д.А. Захаров // Медицинское последипломное образование. Т. 3. «Преподавание практических навыков и подготовка амбулаторных врачей»,- СПб: СПбМАПО. - 2006. - С. 213-265.

Ю.Лебединский K.M. Практические навыки анестезиолога-реаниматолога. Учебное пособие / K.M. Лебединский, В.А. Мазурок, И.А. Доманская, Г.Н. Васильева, Д.А. Захаров,- СПб: СПбМАПО. - 2006. - 118 с.

11. Мазурок В.А. Врач анестезиолог-реаниматолог: проблема психолого-педагогического обеспечения профессиональной деятельности / В.А. Мазурок, K.M. Лебединский, Т.В. Решетова // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5.-С. 22-25.

12.Мазурок В.А. Врач анестезиолог-реаниматолог: проблемы подготовки и обеспечения профессиональной деятельности / В.А. Мазурок, Т.В. Решетова, K.M. Лебединский, O.A. Кузнецова, В.А. Корзунин, A.C. Павлов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 4. - С. 54-59.

13.Мазурок В.А, Проблема психолого-педагогического и материально-технического обеспечения специальности «врач анестезиолог-реаниматолог» / В.А. Мазурок, Т.В. Решетова, K.M. Лебединский // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2006. - Т. 165, № 6. - С. 137-139.

14.Решетова Т.В. Профилактика и коррекция психосоматических проблем анестезиологов-реаниматологов в рамках системы последипломного образования / Т.В. Решетова, K.M. Лебединский, В.А. Мазурок // Вестник ЮКГМА. - 2006. - № 6 (32).-С. 13-15.

15.Mazurok V. Psychological problems in anesthesiologist and intensive care specialists: quality assessment point of view // Proceedings of the 2 International Baltic Congress of Anesthesiology and Intensive Care. - 2006. - P. 56.

16.Мазурок В.А. Психосоматические проявления у врачей анестезиологов-реаниматологов // Матер, конф. «Психосоматические и соматоггсихические расстройства в общемедицинской практике». Вып. V. - СПб., 2007. - С. 39-40.

17. Мазурок В.А. Соматические проблемы анестезиологов-реаниматологов // Матер, конф. «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике». Вып. V. - СПб., 2007. - С. 40-41.

18.Лебединский K.M. Возможности профилактики и коррекции психопатологических проявлений у анестезиологов-реаниматологов в рамках последипломной подготовки / K.M. Лебединский, В.А. Мазурок // Вестник интенсивной терапии. -2007,-№5.-С. 194-196.

19.Лебединский K.M. Подготовка врачей анестезиологов-реаниматологов в клинической ординатуре: взгляд обучаемых / K.M. Лебединский, О.Ю. Кузнецова, В.А. Мазурок, И.А. Доманская, И.Е. Никитский // Анестезиология и реаниматология. -2007,-№5.-С. 11-14.

20. Мазурок В.А. Врач анестезиолог-реаниматолог: проблема психолого-педагогического сопровождения профессиональной деятельности (лекция) // Сб. докл. и тез. IV Съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. - СПб., 2007. - С. 32-37.

21. Мазурок В.А. Интегральная оценка профессиональных качеств выпускников клинической ординатуры // Сб. тез. Всерос. коигр. анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». - М., 2007. — С. 10— 12.

22.Мазурок В.А. Информационные потребности анестезиологов-реаниматологов и их адресное удовлетворение в системе последипломной подготовки / В.А. Мазурок, K.M. Лебединский, Т.В. Решетова // Анестезиология и реаниматология. -2007,-№5.-С. 14-17.

23.Мазурок В.А. Когнитивные стили преподавателей и обучаемых как нереализованный ресурс подготовки анестезиологов-реаниматологов / В.А. Мазурок, Т.В. Решетова // Сб. докл. и тез. IV Съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. - СПб., 2007.-С. 215-216.

24.Мазурок В.А. Мануальная подготовка клинических ординаторов: проблемы и перспективы / В.А. Мазурок, K.M. Лебединский // Сб. тез. Всерос. конгр. анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в РФ». - М., 2007. - С. 9-10.

25.Мазурок В.А. Опыт клинической ординатуры 1962-2007 гг. и направления дальнейшего движения // Сб. тез. Всерос. конгр. анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в РФ». - М., 2007. - С. 8-9.

26. Мазурок В.А. Профессиональная переподготовка по анестезиологии-реаниматологии за 5 месяцев: прекратить немедленно? / В.А. Мазурок, K.M. Лебединский // Сб. докл. и тез. IV Съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. - СПб., 2007.-С. 213-214.

27. Мазурок В.А. Теоретическая подготовка анестезиологов-реаниматологов в клинической ординатуре: возможности целенаправленной коррекции / В.А. Мазурок, K.M. Лебединский // Сб. докл. и тез. IV Съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. -СПб., 2007. -С. 214-215.

28.Мазурок В.А. Подготовка анестезиологов-реаниматологов в клинической ординатуре: проблемы и пути коррекции II Сб. трудов науч.-практ. юбил. конф. / Под ред. H.H. Глушкова. - СПб:СПбМАПО. - 2007. - С. 20-25.

29.Мазурок В.А. Последипломная подготовка по анестезиологии-реаниматологии: кто он - идеальный преподаватель? // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - № 5.-С. 196-199.

30. Мазурок В.А. Рейтинг доверия анестезиологов-реаниматологов источникам профессиональной информации // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - № 5. -С. 199-201.

31. Мазурок В.А. Современная практика подготовки врача анестезиолога-реаниматолога: проблемы и перспективы // Анестезиология и реаниматология. -2007. -№3,- С. 70-72.

32.Мазурок В.А. Тематическое усовершенствование по респираторной поддержке: опыт адресного удовлетворения информационных потребностей анестезиологов-реаниматологов / В.А. Мазурок, K.M. Лебединский // Сб. докл. и тез. 2 Беломорского симпозиума «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии». - Архангельск, 2007. - С. 128-129.

33.Мазурок В.А. Анестезиолог-реаниматолог: профилактика и коррекция психоло-гопатологических проявлений // Сб. докл. и тез. сетевой науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии». -СПб., 2007. - С. 68-70.

34.Мазурок В.А. Врач анестезиолог-реаниматолог: проблемы подготовки и сопровождения деятельности // Сб. докл. и тез. 2 Беломорского сими. «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии». - Архангельск, 2007. - С. 181-184.

35.Щелкова О.Ю. Механизмы психологической адаптации анестезиологов-реаниматологов к стрессогенным условиям профессиональной деятельности и возможности их коррекции в рамках учебного процесса / О.Ю. Щелкова, В.А. Мазурок // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 5. - С. 17-20.

36.Lebedinskiy К. Residency Training and Anaesthetists' Professional Career: the Problem of Selection / K. Lebedinskiy, V. Mazurok // EJA. - 2008. - V. 25, Suppl. 44. - P. 225-226.

37.Мазурок В.А. Последипломная подготовка анестезиологов-реаниматологов: результаты, трудности, перспективы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. -Том. 167,-№2.-С. 124.

38.Лебединский K.M. Кредитная система: новая угроза или новые возможности? / К.М! Лебединский, В.А. Мазурок // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 5. - С. 56-59.

39. Лебединский K.M. Основы респираторной поддержки. Руководство / K.M. Лебединский, В.А. Мазурок, A.B. Нефедов // СПб.: Человек, 2008. - 208 с.

40.Решетова Т.В. Психосоматические аспекты профессионального стресса у врачей / Т.В. Решетова, Т.Н. Жигалова, В.А. Мазурок // Сб. матер. 3 междунар. конгр. «Психосоматическая медицина».- СПб., 2008. - С. 73-74.

41.Мазурок В.А. Опыт создания рабочей одежды анестезиолога-реаниматолога / В.А. Мазурок, Т.В. Решетова, С.Г. Харитоненко, В.В. Скорняков // Сб. матер. XI Всерос. конгр. анестезиологов-реаниматологов. - СПб, 2008. - С. 416-417.

42. Кузнецова O.A. О возможных причинах неудач профессионального отбора в анестезиологии и реаниматологии / O.A. Кузнецова, В.А. Мазурок // Сб. матер. XI Всерос. конгр. анестезиологов-реаниматологов. - СПб, 2008. - С. 402-403.

43.Мазурок В.А. Обучение в клинической ординатуре и успешность профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов (40-летний опыт работы ЛЕНГИДУВА-СПбМАПО) / В.А. Мазурок, K.M. Лебединский, O.A. Кузнецова // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 5. - С. 59-61.

44.Щелкова О.Ю, Диагностика «психического выгорания» врачей анестезиологов-реаниматологов / О.Ю. Щелкова, O.A. Кузнецова, В.А. Мазурок, М.В. Решетов// Вестник психотерапии. - 2008. -№ 25(30). - С. 75-83.

45.Щелкова О.Ю. Социально-психологические проблемы и их решение у анестезиологов-реаниматологов с различным профессиональным стажем / О.Ю. Щелкова, В.А. Мазурок, М.В. Решетов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. -Т. 165,№2. - С. 75-78.

46.Доманская И.А. Профессиональный отбор и успешность обучения в клинической ординатуре по анестезиологии-реаниматологии / И.А. Доманская, Т.Г. Ершова, O.A. Кузнецова, О.Ю. Кузнецова, K.M. Лебединский, В.А. Мазурок, В.А. Михайлович, С.В. Оболенский // Анестезиология и реаниматология,- 2009- № 2.-С. 67-69.

47.Мазурок В.А. Врач анестезиолог-реаниматолог: проблема профессионального отбора // Сб. матер. XI Всерос. конгр. анестезиологов-реаниматологов. - СПб,

2008.-С. 415-416.

48.Мазурок В.А. Современные технологии респираторной поддержки: острая информационная потребность и ее адресное удовлетворение // Сб. докл. и тез. III Всерос. Беломорского симп. анестезиологов-реаниматологов. - Архангельск,

2009.-С. 135-137.

49.Мазурок В.А. Клиническая ординатура по анестезиологии и реаниматологии: трудности и перспективы // Сб. докл. и тез. III Всерос. Беломорского симп. анестезиологов-реаниматологов. - Архангельск, 2009. - С. 155-156.

50.Mazurok V.A. Physical complaints' of anaesthesiologists: what is the main reason? / V.A. Mazurok, K.M. Lebedinskiy // EJA. - 2009. - V.26, Suppl. 45. - P. 10.

Подписано в печать 29.07.2009 г. Формат 60x84 1/16 Усл.печл 2,5 Тираж 100 Заказ Редакционно-издательский центр КГУ. 640069, г.Курган, Гоголя 25. Курганский государственный университет.

Актуальность. Процесс становления и профессионального роста анестезиолога-реаниматолога (АР) традиционно привлекает большое внимание и вызывает активные дискуссии отечественных и зарубежных специалистов [16, 20, 89, 163, 254, 356, 362 и мн. др.]. Профессиональная деятельность АР, связанная с необходимостью принятия решений в условиях дефицита времени, информации и ресурсов, применением агрессивных методов терапии и выполнением инвазивных манипуляций, требует совершенной подготовки в сфере аналитических, проективных и манипуляционных навыков. Достижение такого уровня, в свою очередь, невозможно без хорошо организованной и продуманной до мелочей системы обучения.

Естественный ход времени, развития специальности и, наконец, смена политического строя в России создали новые условия и потребность модернизации отработанной десятилетиями системы подготовки врачей и АР, в частности, традиционно включающей первичное последипломное обучение и продолженное профессиональное совершенствование [74, 75]. Необходимость модернизации последипломного образования АР обусловлена прежде всего тем, что, во-первых, регламентированный нормативными документами объем первичной подготовки уже не отвечает уровню развития специальности [16, 17, 43, 63, 79, 88], а во-вторых, — организация системы непрерывного профессионального развития не в полной мере удовлетворяет потребностям специалистов [23, 24]. Обучение в условиях информационного взрыва, усложнения медицинского оборудования и старения профессиональной аудитории обусловливает необходимость поиска новых подходов, методов и ресурсов повышения качества подготовки, в том числе, за счет улучшения эффективности восприятия информации.

Фактическая отмена интернатуры по специальности в 2002—2007 гг. привела к значительному увеличению количества клинических ординаторов и обострению проблем подготовки на клинических базах. Рост информационных потоков, инновационных технологий, требующих существенной интенсификации учебного процесса, диктуют необходимость отбора информации с акцентированием внимания на преподавании фундаментальных и наиболее проблемных и сложных вопросов, оставляя ряд разделов на самообразование.

Учитывая все возрастающую психическую нагрузку, связанную с выполнением функциональных обязанностей [7, 8, 70 и др.], и печальное лидерство АР в злоупотреблении психоактивными субстанциями [138, 152, 315, 348 и др.] и частоте суицидальных попыток [148, 391], насущной необходимостью становится специальное психологическое обучение специалистов. Стрессы на рабочем месте реализуются психопатологическими проявлениями [66, 110, 307], а психологическая дезадаптация врача, в свою очередь, отражается на качестве его деятельности [78, 122, 282, 376]. В этой связи повышенное внимание к проблеме психосоциальной адаптации медицинского персонала нашей специальности становится стратегическим направлением, целью которого является сохранение высокой работоспособности практикующих АР.

Наконец, активно дискутируемая на западе проблема организации профессиональной деятельности врача и ее влияния на. эффективность труда [279, 292, 304, 346], в России, к сожалению, традиционно остается без должного внимания. Поэтому изучение профессионально-бытовых потребностей АР и непосредственное улучшение эргономики рабочего места способны принести конкретную пользу качеству их профессиональной деятельности.

В контексте провозглашаемой сегодня задачи сближения отечественного и западного образования, реализуемой в рамках Болонской декларации, подписанной Россией в 2003 году, необходимо, прежде всего, унифицировать отечественную и западную программы обучения.

Таким образом, комплекс взаимосвязанных проблем требует иного, расширенного подхода к становлению врача АР — как в отношении формирования тематики обучения, так и принципиальной коррекции вектора образования, направленного на достижение и поддержание психосоматического и психосоциального здоровья специалистов. Достигнуть таких результатов возможно лишь благодаря активным целенаправленным действиям с использованием всех доступных ресурсов.

Цель исследования: разработать и обосновать новые пути повышения результативности обучения и успешности профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов на основе системного подхода к становлению и эволюции специалиста.

Задачи исследования:

1. На основании анализа современных условий работы отделений анестезиологии и реанимации определить приоритетные направления развития профессиональной практики и иерархию информационных потребностей анестезиологов-реаниматологов с целью конкретизации и оптимизации обучения слушателей и клинических ординаторов;

2. Проанализировать трудности обучения слушателей и клинических ординаторов на клинических базах и пути их разрешения;

3. Показать взаимосвязь между последипломной подготовкой и качеством профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов, определив наиболее значимые факторы учебного процесса, влияющие на улучшение результатов лечения;

4. Исследовать когнитивный стиль слушателей, клинических ординаторов и преподавателей, проанализировать отзывы врачей о качестве преподавания и разработать рекомендации по структурированию учебного материала в зависимости от когнитивных особенностей слушателей;

5. Выявить и проанализировать у анестезиологов-реаниматологов астению, тревогу, депрессию и другие последствия профессионального стресса, стратегии, используемые врачами для его преодоления, а также возможности последипломного образования в обучении психологической самодиагностике и самокоррекции его последствий;

6. Посредством широкого анкетирования специалистов определить важнейшие организационно-бытовые атрибуты успешной профессиональной деятельности и выработать рекомендации по оптимальной организации рабочего места.

Положения, выносимые на защиту

1. Доминирование внешних факторов среди помех профессиональному развитию специалиста приводит к неэффективности профотбора как единовременной прогностической процедуры. Одной из причин неудач при разработке критериев профотбора может являться неоднородность профессиональной группы врачей анестезиологов-реаниматологов по степени дезадаптации.

2. Трудности первичной последипломной подготовки анестезиологов-реаниматологов носят как общеевропейский, так и частный российский характер. Ключевые трудности частного характера связаны с несоответствием действующей нормативной базы общегосударственной задаче подготовки специалистов.

3. Эффективное функционирование системы подготовки и обеспечения профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов возможно только на основе комплексного использования всех ресурсов - организационно-правового, методического, психологического, эргономического, в то время как пренебрежение любой из этих составляющих не позволяет добиться оптимального результата.

4. Улучшение показателей практической деятельности анестезиологов-реаниматологов наиболее выражено в результате сочетания теоретической (обучение на циклах усовершенствования) и практической (мастер-классы, консультации) подготовки непосредственно на рабочем месте.

5. К основным отрицательным составляющим традиционного последипломного образования по анестезиологии—реаниматологии можно отнести:

• Вынужденную фактическую краткосрочность обучения в клинической ординатуре, обусловливающую неоднородность качества подготовки выпускников;

• Дискретный характер системы непрерывного последипломного развития и административно-финансовые препятствия обучению;

• Недоучет информационных потребностей слушателей и остаточная информационная неудовлетворенность;

• Затрудненный доступ к источникам профессиональной информации в медицинских учреждениях.

6. Профессиональная дезадаптация анестезиологов-реаниматологов детерминирована не стажем работы, а эффективностью личностных стратегий преодоления стрессов. Профилактировать развитие синдрома профессионального выгорания возможно посредством обучения конструктивным копинг-стратегиям.

7. Мобилизация таких нереализованных ресурсов, как повышение внимания к бытовым условиям и эргономике рабочего места в широком ее понимании, психологическому сопровождению профессиональной деятельности, позволяет повысить профессиональный уровень и самооценку специалиста.

Новизна исследования

Установлено улучшение показателей лечения пациентов в результате комплексной подготовки анестезиологов-реаниматологов, включающей на первом этапе обучение на циклах с последующими практическими занятиями на рабочих местах по избранным вопросам специальности.

В результате комплексного изучения последипломной подготовки анестезиологов-реаниматологов выявлено наличие нереализованных ресурсов ее оптимизации. Определены наиболее слабые стороны учебного процесса и профессионального становления специалиста анестезиолога-реаниматолога и предложены целенаправленные корректирующие изменения.

Впервые с использованием анкетных опросов и других валидизирован-ных и оригинальных психодиагностических инструментов обозначен феномен «сухого остатка» обучения — тех знаний и навыков, которые наиболее востребованы в дальнейшей профессиональной деятельности. Изучение данного феномена выявило, в частности, необходимость психологической подготовки анестезиологов-реаниматологов.

В связи с констатацией необходимости использования методов медицинской психологии в подготовке анестезиологов-реаниматологов, с помощью психодиагностических тестов выяснены аффективные особенности врачей, а также впервые определены копинг-механизмы, с помощью которых анестезиологи-реаниматологи могут совладать с вредными факторами своей стрессоген-ной профессии.

На основе впервые проведенного системного анализа познавательных стилей преподавателей и обучаемых установлено снижение усвоения информации при несоответствии этих познавательных стилей.

Посредством анкетирования слушателей и SWOT-aнaлизa выявлены характеристики успешного преподавателя анестезиологии и реаниматологии системы последипломной подготовки врачей и определены важнейшие трудности на пути его становления.

На основании катамнестической оценки эффективности трансформации учебной программы в соответствии с информационным запросом и социально-психологической потребностью анестезиологов—реаниматологов установлено снижение остаточной информационной неудовлетворенности врачей по конкретным разделам специальности.

С помощью широкого опроса выявлен комплекс взаимообусловленных трудностей профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов. Установлены важнейшие профессионально-бытовые атрибуты и показана их ресурсная роль в обеспечении эффективности труда врачей.

Практическая значимость полученных результатов

Определена оптимальная структура подготовки - теоретическое обучение на циклах с последующим выездом преподавателя непосредственно на рабочее место слушателей для проведения практических занятий (мастер-классов, консультаций), - наиболее эффективно повышающая клинические результаты деятельности специалиста.

Выявление факторов замедления профессионального роста анестезиологов-реаниматологов позволило предложить и реализовать комплекс мер, направленных на совершенствование последипломного образования анестезиологов-реаниматологов.

Акцентирование внимания слушателей на проблемах организационно-бытовой атрибутики позволило повысить активность врачей в повышении рационального обустройства профессиональной деятельности. Предложена и обоснована концепция последипломной подготовки, в которой психологической поддержке врача отведено достойное место.

Предложена и апробирована программа психологической подготовки ■ в рамках последипломного образования анестезиологов-реаниматологов, а также психологического сопровождения профессиональной деятельности. Впервые в программы последипломной подготовки внесены существенные изменения на основании результатов диагностики психосоциальных и медицинских проблем.

Указаны пути оптимизации условий труда анестезиологов-реаниматологов на рабочем месте и осуществлены настойчивые попытки привлечения внимания руководителей здравоохранения к организационным аспектам профессиональной деятельности врачей.

Личный вклад автора в исследование. Автором определены основные идеи и дизайн исследования. Создана и проанализирована компьютерная база данных, включающая более 2000 слушателей циклов усовершенствования врачей, проведенных кафедрой анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО за период 2002—2007 гг. Выполнен ретроспективный анализ базы данных о профессиональной карьере 356 выпускников клинической ординатуры СПбМАПО по специальности анестезиология и реаниматология, начиная с 1962 года. Проведены беседы, анкетирование и опросы более 800 практикующих анестезиологов-реаниматологов, 130 клинических ординаторов и 42 слушателей циклов профессиональной переподготовки. Отработана новая форма подготовки, включающая проведение мастер-классов на рабочем месте слушателей после курса теоретического обучения. Сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II и IV съездах Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ (Архангельск, 2003; Санкт-Петербург, 2007), XXXVII научной конференции «Оптимизация больничной среды средствами новых технологий» (Хлопинские чтения: Санкт-Петербург, 2004), 499-м, 513-м и 522-м заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2006, 2007, 2008), XXXVIII научной конференции «Среда обитания, образ жизни и здоровье» (Санкт-Петербург, 2005), III-VI Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006-2009), Международном научно-практическом семинаре «Проблемы производственного травматизма и условий труда» (Санкт-Петербург, 2006), I и III Международных конгрессах по психосоматической медицине (Санкт-Петербург, 2006, 2008), 2-й Международной научной конференции «Донозология-2006. Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006), 2-м международном конгрессе по анестезиологии и интенсивной терапии стран Балтии (International Baltic Congress of Anesthesiology and Intensive Care, Таллинн, 2006), X съезде анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006), Конференции «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2007), П и III S

Беломорских симпозиумах «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Архангельск, 2007, 2009), заседании Ученого совета СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2007), Научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); сетевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии» (Санкт-Петербург, 2007), конгрессах «Евроанестезия» (The European Anaesthe-siology Congress; Копенгаген, 2008; Милан, 2009), годичной учебно-методической конференции Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2008).

Внедрение. Материалы диссертации включены в лекционные курсы и практические занятия кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации СПбМАПО, ФГУЗ клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, МСЧ ГУВД СПб и ЛО, ФГУ РНИИТО им. P.P. Вредена. При этом отмечено повышение эффективности интенсивной терапии пациентов с острой массивной кровопотерей и дыхательной недостаточностью.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 54 научные работы, из них одно руководство для врачей, два методических пособия, получивших гриф УМО, 1 глава в монографии, 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК, одна статья и трое тезисов в зарубежной печати.

15

ВЫВОДЫ

1. Неоднородность профессиональной группы АР может являться одной из возможных причин неудач при разработке критериев профотбора, поскольку численное превосходство врачей с выраженным синдромом выгорания формирует «скошенную» выборку, маскирует данные и изменяет набор профессионально важных качеств.

2. В настоящее время основные факторы, препятствующие успешному профессиональному росту анестезиологов-реаниматологов, обусловлены несоответствием нормативной регламентации учебного процесса прогрессу науки и практики и кардинально изменившимся социально-экономическим реалиям.

3. Максимальный информационный дефицит выявлен в отношении практических вопросов, связанных с формированием в рамках анестезиологии и реаниматологии субспециальностей, переоснащением службы новым оборудованием и защиты врача от психологических, физических и социальных факторов риска.

4. Широко распространенное несоответствие когнитивных стилей преподавателя и обучаемого является значимым препятствием к эффективному обучению, устранение которого возможно при условии целенаправленной адаптации подачи материала к когнитивному стилю обучающихся.

5. По данным экспериментально-психологического исследования у анестезиологов-реаниматологов имеется пограничный уровень личностной тревожности, однако у трети врачей имеются признаки астенизации или начальные проявления депрессии, а каждый десятый специалист страдает астенией или депрессией тяжелой степени. Признаки синдрома профессионального выгорания преобладают в группе врачей с меньшим стажем профессиональной деятельности, что противоречит распространенному мнению о нарастании симптомов выгорания по мере увеличения стажа работы.

6. Удовлетворенность анестезиологов-реаниматологов своей работой возрастает по мере увеличения стажа в специальности и профессионального роста, тогда как материальное положение врачей сопряжено с наиболее значимой эмоциональной напряженностью и неудовлетворенностью.

7. При столкновении со сложными профессиональными ситуациями анестезиологи—реаниматологи в целом склонны к конструктивным способам их преодоления. Тенденция к пассивному уходу от проблем нарастает по мере роста профессиональной неудовлетворенности. Распространенность психопатологических проявлений и неконструктивных способов преодоления проблемных ситуаций, отражая социальную дезадаптацию анестезиологов-реаниматологов, создают осознанную специалистами необходимость обучения методам психологической самозащиты и саморегуляции.

8. Дефицит материально-технических и кадровых ресурсов службы анестезиологии и реанимации приводит к тому, что в иерархии условий эффективной профессиональной деятельности специалисты отводят главное место оснащению и укомплектованности отделений, уделяя существенно меньшее внимание собственным удобствам и благополучию, что увеличивает риск социально-психологической дезадаптации и формирует порочный круг. Вместе с тем 72% респондентов считают важным психологический климат на работе.

9. Основными направлениями оптимизации системы последипломного образования анестезиологов-реаниматологов являются: составление и коррекция учебных программ циклов с учетом информационной потребности слушателей, целенаправленное издание собственной печатной продукции, преподавание с учетом когнитивных стилей участников учебного процесса, включение в программы последипломной подготовки вопросов медицинской психологии.

10. Комплексный подход к подготовке врачей, включающий обучение на цикле с последующим проведением тематических мастер-классов непосредственно на рабочем месте позволяет улучшить показатели лечения больных с дыхательной недостаточностью, сократить количество переливаемых компонентов донорской крови, повысить безопасность пациентов в периоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что первичная подготовка АР на клинических базах кафедр, расположенных в самостоятельных медицинских учреждениях, порождает серьезные организационно-правовые проблемы, учебным учреждениям следует обучать клинических ординаторов на собственных клинических базах, добиваясь их расширения в соответствии с учебными потребностями.

2. В силу недостаточности двухгодичной первичной подготовки АР, выпускникам клинической ординатуры представляется разумным разрешать начало профессиональной деятельности только в крупных медицинских учреждениях, где молодые врачи смогут рассчитывать на помощь старших коллег. Необходимо создать перечень лечебных учреждений, предназначенных для таких целей. Допуск к полностью самостоятельной деятельности следует осуществлять после 2—3 лет работы в вышеуказанных учреждениях.

3. С целью обеспечения непрерывного профессионального развития целесообразно учитывать в качестве обучающих все формы повышения квалификации и получения новой информации (съезды, конференции), что позволит устранить многие недостатки существующей системы подготовки врачей.

4. Для обеспечения адресности обучения и контроля его эффективности на циклах усовершенствования врачей необходимо использовать систему обратной связи со слушателями, основанную на выяснении наиболее важных в прикладном плане тем, и информационной неудовлетворенности.

5. Добиваясь оптимизации подготовки специалистов, возможно мобилизовать нереализованные ресурсы обучения: использовать интерактивные конспекты лекций, модифицировать преподавание с учетом когнитивных стилей слушателей, обеспечить обучаемым свободный доступ к источникам профессиональной информации. Самостоятельным ресурсом обучения является всесторонняя поддержка преподавательских кадров.

6. Для наиболее эффективного улучшения клинических результатов деятельности анестезиологов-реаниматологов следует использовать комплексный подход: сочетание теоретического обучения на циклах с последующей практической подготовкой (мастер-классы, консультации) непосредственно на рабочем месте.

7. Необходимо осуществлять психологическое сопровождение профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов, элементом которого является обучение вопросам прикладной психологии. Основное внимание в ходе такой подготовки следует акцентировать на обучении врачей методам совладания со стрессами и формированию конструктивных копинг-стратегий.

8. Для повышения эффективности деятельности АР особое внимание необходимо уделять эргономике рабочего места врача в самом широком ее понимании. Кроме современной технической вооруженности, рабочее место должно обеспечивать доступ к современной профессиональной информации (библиотека, Интернет). Важно уделять внимание бытовым сторонам профессиональной деятельности: наличию мест для приема пищи, отдыха, психологической разгрузки; обеспечению санитарно-гигиенических условий, в т.ч. централизованной обработке и смене рабочей одежды.

9. На широком общественном уровне следует осуществлять популяризацию специальности и аргументировать необходимость ее государственной поддержки, без чего не представляется возможным устранить тяжелый кадровый дефицит АР.