Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Поражение зрительной системы при хронической ртутной интоксикации

005005293

ЯБЛОНСКАЯ Дарья Александровна

ПОРАЖЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

14.02.04 - медицина труда 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕН 2011

Иркутск - 2011

005005293

Работа выполнена в Ангарском филиале Учреждения Российской академии медицинских наук Восточно-Сибирского научного центра экологии человека СО РАМН - Научно-исследовательском институте медицины труда и экологии человека и в Иркутском филиале ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Научные руководители:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Рукавишников Виктор Степанович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Малышев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лемешевская Елизавета Петровна

доктор медицинских наук,

профессор Семинский Игорь Жанович

Ведущее учреждение:

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (г. Новокузнецк)

Защита состоится «27» декабря 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ 001.038.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН».

Автореферат разослан « » ноября 2011

г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кулеш Д.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

До настоящего времени неизвестны важные закономерности и механизмы, определяющие нарушение зрительной системы у больных с хронической ртутной интоксикацией. Это, во-первых, ограничивает разработку патогенетически обоснованных методов лечения, а во-вторых, не позволяет использовать показатели состояния зрительной системы при оценке степени тяжести хронической ртутной интоксикации.

Есть большое количество рабочих, которые в своей профессиональной деятельности контактировали с ртутью, и сейчас имеют диагноз хронической ртутной интоксикации (ХРИ). В ходе динамического наблюдения за этими больными выявлено, что после прекращения ими производственного контакта с ргутыо нередко наблюдается нарастание церебрально-органической симптоматики с формированием синдрома энцефалопатии.

Напряженная экологическая обстановка в Восточной Сибири сложилась в городах Усолье-Сибирское, Саянск, Братск, где существует проблема загрязнения окружающей среды соединениями ртути, которые сформировались в результате хозяйственной деятельности промышленности прошлых лет.

По результатам исследований сотрудников Ангарского филиала ВСЛЩ экологии человека СО РАМН ввиду неблагоприятных условий труда на момент эксплуатации цехов ртутного электролиза на территории Иркутской области в городах Усолье-Сибирское и Саянск были зарегистрированы все новые и новые случаи меркуриализма (Колесов В.Г., Лахман О.Л., 2001,2003), вследствие чего проблема профессиональной хронической ртутной интоксикации не утратила своей значимости до настоящего времени и остается актуальной.

Во многом это определено тем, что до сих пор отсутствуют всесторонние, систематизированные и комплексные исследования структурно-функционального состояния органа зрения при хроническом отравлении ртутью, неизвестны механизмы и динамика морфофункциональных изменений зрительной системы у людей, подвергающихся длительному воздействию паров металлической ртути.

Все вышеизложенное и определило цель работы: изучить характер поражения зрительной системы при хронической ртутной интоксикации, разработать классификационные критерии.

Для реализации этой цели решались следующие задачи:

1. Выявить нарушения структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с хронической ртутной интоксикацией.

2. Дополнить существующую клиническую форму хронической ртутной интоксикации результатами исследования зрительной системы в различных стадиях заболевания.

3. Разработать патогенетически обоснованную классификацию поражения органа зрения при хроническом отравлении ртутью.

Научная новизна

Впервые установлено, что у людей при хронической ртутной интоксикации наблюдается снижение толщины сетчатки в области фовеа, свидетельствующее о развитии дистрофических процессов в ретине. Выявлено угнетение биоэлектрической активности сетчатки в виде повышения порога электрической чувствительности, удлинения латентного времени и снижения амплитудных показателей электроретинограммы. Установлены сдвиги амплитудно-временных характеристик зрительных вызванных корковых потенциалов и снижение пространственной контрастной чувствительности, отражающие нарушение функционального состояния зрительного нерва и макулярной области сетчатки при хроническом отравлении ртутью.

Приоритетное значение имеют данные о том, что выявленные структурно-функциональные изменения зрительной системы могут проявляться как у «стажированных» рабочих, так и у людей при I, II и III стадиях хронической ртутной интоксикации (классификация Ангарского НИИ МТ и ЭЧ СО РАМН).

Впервые разработана классификация поражения органа зрения при хронической ртутной интоксикации, установлены критерии, характеризующие легкую, среднюю и тяжелую степени повреждения зрительной системы.

Практическая значимость работы

Использование научно-обоснованных диагностических критериев позволяет выявлять ранние формы органического и функционального поражения зрительной системы при хронической ртутной интоксикации и использовать эти критерии в оценке степени тяжести данного заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Важными звеньями патогенеза поражения зрительной системы при хронической ртутной интоксикации являются дистрофические изменения сетчатки и зрительного нерва, проявляющиеся снижением пространственной контрастной чувствительности, сужением полей зрения, изменением амплитудно-временных характеристик электроретинограммы и зрительных вызванных потенциалов. Выявленные изменения обнаруживаются уже у «стажированных» рабочих и нарастают у людей с клинически выраженными признаками заболевания.

2. Разработана классификация поражения органа зрения у лиц с хронической ртутной интоксикацией, которая характеризуется различными степенями тяжести повреждения зрительной системы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Экологическая медицина и офтальмология» (Москва,

2009); XVII научно-практической конференции офтальмологов (Екатеринбург, 2009); «Инновационная медицина» (Анапа, 2010); на расширенном заседании научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ MIITK «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и кафедры глазных болезней ИГИУВа (Иркутск, 2010 г.); «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010,2011); II Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Человек: здоровье и экология» (Иркутск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи ~ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, три главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы содержит 150 работ (95 отечественных и 55 иностранных источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Методы исследования

Для оценки зрительных функций были использованы методы исследования, позволившие наиболее объективно оценить состояние зрительной системы у больных с хронической ртутной интоксикацией и «стажирован-ных» рабочих.

Пациентам выполнялась биомикроскопия с использованием бесконтактной (90 диоптрий) и контактных линз (панфундусскоп и грехзеркальная линза Гольдмана). Оптическая когерентная томография (ОСТ), позволяющая диагностировать изменения ретинальной ткани и прилежащего стекловидного тела, проводились на томографе OCT-HD Cirrus фирмы «Zeiss Meditec Inc» (США). Использовались кераторефрактометр KR-3500 фирмы «Торсоп» (Япония), фороптор АСР-6 «Торсоп» (Япония), пневмотонометр «Medtronic solan», сферопериметр «Zeiss», компьютерный анализатор нолей зрения ЕР-1000 PRO «Multifocal» Tomey (Япония). Данные исследования контрастной чувствительности наносились на стандартные таблицы в виде видеограмм. Эхобиометрия проводилась на ультразвуковом А-скане «Mentor A/PIII». Для регистрации электроретинография (ЭРГ) и зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВП) оспользовалась специализированная электрофизиологическая система «Neuropta» фирмы Medelec (Великобритания). Определение

порога электрической чувствительности сетчатки, электрической лабильности зрительного нерва и критической частоты слияния мельканий проводились на аппарате «В1а§поз1:».

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакета статистических прикладных компьютерных программ файвйса 6.0). Применялись дескриптивный, дискриминантный и кластерный виды анализа. Для оценки достоверности использовался непараметрический критерий Манна - Уитни, с помощью которого производилось сравнение двух зависимых выборок. За доверительную значимость принята величина Р < 0,05.

2. Клиническая характеристика больных

Исследования, проводимые в рамках данной работы, были проведены у следующих людей. Основную группу составили 58 человек (116 глаз), которые в производственных условиях контактировали с парами металлической ртути, превышающими в 5-10 раз ПДК в воздухе рабочей зоны. Все обследованные -лица мужского пола в возрасте от 37 до 59 лет, средний возраст на момент обследования составил 50 лет. В обследовании участвовали пациенты, имеющие установленный диагноз ХРИ различной степени выраженности, а также пациенты, работающие в данных условиях, но не имеющие диагноза профессиональная хроническая ртутная интоксикация, так называемые «стажированные» рабочие. Из этой группы сознательно были исключены лица с глаукомой, катарактой (с плотностью ядра ++, +++), анизометропией, астигматизмом выше 1,0 диоптрии, амблиопией, миопией высокой степени, какими-либо глазными заболеваниями, которые могли бы снизить зрение.

Стаж работы в условиях контакта с парами металлической ртути в области рабочей зоны составлял от 9 до 29 лет. Среди обследуемых лиц 10 человек (17,2 %) имели стаж работы во вредных условиях до 10 лет, профессиональный стаж 11-15 лет имели 15 человек (25,9 %), соответственно, оставшиеся 33 пациента (56,9 %) имели стаж работы свыше 15 лет.

Обследуемые пациенты были разделены на группы в зависимости от тяжести заболевания. Так, в первую группу вошли «стажированные» рабочие, их число составило 12 человек (24 глаза). Во вторую группу вошли пациенты, имеющие установленный диагноз ХРИ I стадии - 14 человек (28 глаз). В третьей группе были пациенты со II стадией ХРИ - 22 человека (44 глаза). И наиболее тяжелые пациенты с III стадией ХРИ составили четвертую группу обследуемых, их было 10 человек (20 глаз).

В качестве контрольной группы обследовались 15 лиц мужского пола (30 глаз) в возрасте от 38 до 60 лет (средний возраст - 50,6 лет), не контактирующих в производственных условиях с нейротоксикантами и не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, которые были подвергнуты углубленному обследованию. Отмечено, что показатели структурных и функциональных параметров зрительной системы у здоровых лиц не отличались от физиологических

данных, приводимых другими исследователями (Шамшинова A.M., 1999,2009; Копаева В.Г., 2008).

3. Результаты и их обсуждение

3.1. Структурно-функциональное состояние зрительной системы у больных с хронической ртутной интоксикацией

Данные исследований ЗС, полученные в группах обследуемых пациентов, подверглись статистическому анализу и сравнивались с данными пациентов контрольной группы. У пациентов с ХРИ всех стадий, а также у «стажирован-ных» рабочих были обнаружены существенные сдвиги практически во всех механизмах реализации деятельности зрительной системы (табл. 1).

Было выявлено незначительное снижение корригированной острота зрения у «стажированных» рабочих и лиц с хронической ртутной интоксикацией I стадии на 5 % и 6,1 % соответственно.

Из данных, приведенных в таблице 1, видно, что у обследуемых лиц выявлено значительное снижение пространственной контрастной чувствительности всех частот, что говорит о тяжелом поражении коркового зрительного пути у этих пациентов (Карлова И.З., Шамшинова A.M., Белозеров А.Е., 1996; Шамшинова A.M., Романова Е.В., Барсегян Г.Л., 2000).

Исследования электрической чувствительности сетчатки выявили повышение этого показателя у пациентов с хронической ртутной интоксикацией I стадии на 31 %, что отражает дисфункцию ганглиозных клеток сетчатки (II 1и-гина H.A., 2001) и нарушение метаболических процессов в нервной системе у данной группы лиц (Лесселл С., Ван Дален Дж. Т.У., 1983).

У больных со II и III стадиями хронической ртутной интоксикации было обнаружено увеличение временных (на 5 % и 11 %) и снижение амплитудных (до 32 %) показателей зрительных вызванных корковых потенциалов, что указывает на поражение макулярного пучка зрительного нерва и тракта и соответствующих им групп таламокортикальных волокон, а также может свидетельствовать о процессах демиелинизации зрительных нервов в развитых стадиях заболевания (Шамшинова A.M., Волков В.В., 2004). У пациентов во всех стадиях заболевания было обнаружено изменение формы ответа ЗВП на вспышку в виде раздвоения и уплощения пиков, что является признаком атрофии зрительного нерва (Шамшинова A.M., 2009). У «стажированных» рабочих эти изменения были выявлены в 16 % случаев. При ХРИ I стадии - в 19 %, II стадии - в 40 % и III стадии - в 45 % случаев.

У «стажированных» рабочих и при I и II стадиях хронической ртутной интоксикации снижены (на 12 %, 28 % и 7 % соответственно) амплитудные показатели ß-волны общей электроретинограммы, что говорит об угнетении средних слоев сетчатки и клеток Мюллера.

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей структурно-функционального состояния зрительной системы у лиц в обследуемых группах (M±s)

Показатели Контроль <п=30) «Стажиро-ванные» (п=24) ХРИ1 (п=28) ХРИП (п=44) ХРИ III (п=20)

Группа 1 2 3 4 5

Острота зрения с коррекцией, ед. 0,99 + 0,02 0,95 + 0,09 Pi—2 < 0,05 0,93 + 0,04 Р1_з= 0,001 0,97 ± 0,02 0,99 ± 0,02

Поле зрения, град. 522,7 ± 25,2 502,7 ±13 Р1-2 < 0,05 500 ± 23,9 Риз < 0,05 500,8 ± 22,5 Р1-4 < 0,05 491,8 + 20 Pu5 < 0,01

Порог электрической чувствительности, мкА 84,7 ±15 97,1 ±34,3 111,1 ±38,1 Р1-з < 0,001 87,95 ± 27,7 Рз-4 < 0,01 97,5 ± 30,8

ВКМ А, цикл/град. 4,97 + 1,5 4,17 ±1,2 Pi—2 < 0,05 3,68 +1,3 Риз < 0,001 4,4 ±1,4 Рз—4 < 0,05 3,95 ±1,8 Pi 5 < 0,05

ВКМ В, цикл/град. 5,2 ±1,2 4,88 ± 1,6 4,25 ±1,2 Pi—з < 0,01 4,8 ±1,2 рм < 0,05 3,65 ±1,4 Pi-i < 0,01 Pus < 0,01

ВКМ С, цикл/град. 5,3 ± 1,4 4,67 ±1,4 4,96 ± 1,8 5,1 ±1,5 3,95 + 1,7 Pus < 0,01 Pi-s < 0,01

ВКМ 0, цикл/град. 5,3 ±1,5 5,04 + 1,7 4,89 ±1,8 5,5 ± 1,6 4,1 ±1,6 Pus < 0,01 p4-5=0,001

Толщина сетчатки в области фовеолы, мкм 199,4 ±16,2 186,5 ±9,4 р,-2= 0,001 164,7 ±18,9 Риз < 0,001 р2-з < 0,001 173,8 ±27,9 р,-, < 0,001 167,1 ±34 Pus < 0,001

ЗВП на вспышку, латентное время, мс 119,5 ±12,0 116,0 ± 10,9 123,1 ±9,5 р2-з < 0,05 125,6 ±10,9 Р1-4 < 0,05 132,5 ±15,0 p1-5=0,001 P4-6 < 0,05

ЗВП на паттерн, амплитуда, мкВ 8,6 ± 3,9 7,6 ±2,9 7,6 ± 2,2 6,5 ± 2,6 Р1-4 < 0,01 8,9 ± 4,4 P4-5 < 0,01

Скотопическая ЭРГ Волна Ь, лат. вр., мс 107,6 ±13,5 116,7 ±8,6 Риг < 0,01 109,3 ± 18,7 109,0 ± 13,3 108,0 ±23,2

Смешанная ЭРГ Волна а, ампл., мВ 90,4 ± 25,6 104,7 ±55,6 67,7 ±41,5 Pi_3 < 0,05 Р2-3 < 0,01 104,6 ±43,2 РЪ-А < 0,001 79,7 ± 33,6 P4-5 < 0,05

Смешанная ЭРГ Волна Ь, ампл., мВ 202,4 ± 50,1 185,9 ±43,9 169,4 ±55,6 Р1-3 < 0,05 211,0 ±56,9 Рз-j < 0,01 183,3 ±47,6

Осцилляторный потенциал, мкВ 32,9 + 13,3 36,8 ± 12,9 24,8 ± 12,4 Р1_з < 0,05 Р2-3 < 0,01 35,5 ±19,5 Рз-4 < 0,05 39,0 ±23,6

Фотопическая ЭРГ Волна а, амш1„ мВ 16,8 + 3,6 23,8 ±17,0 Pi-2 < 0,05 18,3 ± 17,0 21,5 ±14,2 16,1 ± 10,8

Фотопическая ЭГР Волна Ь, лат. вр., мс 28,1 ± 0,8 28,8 + 1,2 J3U2 < 0,01 28,9 ± 3,0 29,4 ± 2,5 Р1_4 < 0,01 29,0 ± 1,5 P1-5 < 0,01

Общая ЭРГ Волна Ь, ампл., мВ 119,7 ±24,8 105,2 ±24,2 Р1-2 < 0,05 93,5 ± 33,9 P1^Î < 0,01 111,5± 17,6 Рз-4<0,01 111,8 ±22,8

Пациенты с I стадией хронической ртутной интоксикации имели значительное снижение амплитудных показателей а- и Р-волн смешанной элекгроретино-граммы (на 33,5 % и 19,5 % соответственно) и увеличение латентного времени 8

р-волны (на 5,6 %), что свидетельствует о наличии патологического процесса во внутреннем ядерном слое сетчатки. Эти данные также подтверждаются имеющимся у этой группы пациентов значительным снижением осциллятор-ных потенциалов (на 32,7 %), что указывает на дисфункцию амакриновых и биполярных клеток, а также является индикатором ишемии и метаболических нарушений сетчатки центральных отделов глазного дна (Важенков С.Н., 2008).

У пациентов всех исследуемых групп было обнаружено статистически достоверное изменение толщины сетчатки. Так, у больных с первой стадией хронической ртутной интоксикации толщина сетчатки в области центральной ямки снижена, по сравнению с нормой, на 17,4 % (рис. 1). При второй стадии хронической ртутной интоксикации выявлено снижение толщины фовеолы на 14,7 %. У пациентов с третьей стадией хронической ртутной интоксикации было обнаружено, что толщина сетчатки на 16,2 % меньше, чем в норме. Наиболее важным оказалось то, что у «стажированных» рабочих, не имеющих диагноза профессиональная хроническая ртутная интоксикация, также выявлено достоверное снижение толщины сетчатки в области центральной ямки на 6,5 %.

Рис. 1. А - ОСТ нормальной макулярной области. Слои сетчатки чётко дифференцируются. Центральная ямка хорошо выражена. Б-ОСТ макулы пациента с ХРИ. Преретинальные помутнения в стекловидном теле. Центральная ямка сглажена, прозрачность слоев резко снижена. Отмечается истончение сетчатки вследствие ее уплотнения в области fovea. Выражен хориокапиллярный склероз.

Снижение толщины фовеолы говорит о дистрофическом процессе, происходящем в нейроретине больных с хронической ртутной интоксикацией. Дегенерация фоторецепторного слоя сетчатки влечет за собой снижение ее функциональной способности, что подтверждается выявленными нами нарушениями контрастной чувствительности, изменениями электроретинограммы и зрительных вызванных корковых потенциалов.

Таким образом, наиболее существенные изменения органа зрения под влиянием хронического отравления ртутью происходят в сфере функциональных показателей - это снижение остроты зрения, пространственной контрастной чувствительности, сужение поля зрения, повышение порога электрической чувствительности. Также существенно меняются данные электроретинограммы и

зрительных вызванных корковых потенциалов. Течение нейродегенеративного процесса у этих больных сопровождается и значительным снижением толщины сетчатки в области центральной ямки.

3.2. Характеристика поражения зрительной системы у пациентов в зависимости от стадии ХРИ

На следующем этапе работы был проведен сравнительный дискриминантный анализ показателей 3С пациентов обследуемых групп и пациентов контрольной группы. Рассчитывались уравнения канонической величины, мера Махалано-биса, классификационная матрица отнесения обследуемых пациентов в группу и суммарный показатель правильной классификации.

Уравнение канонической величины (К, 2) для сравнения здоровых пациентов и «стажированных» рабочих, имеет следующий вид:

К !_2 = 0,5х 1 - 0,9х2 + 0,65х3 + 0,7х4 - 0,4х5 (р < 0,0001), где: Х| - толщина сетчатки макулярной зоны во 2-м участке верхнего сектора; х2-толщина сетчатки в области центральной ямки; х3 - латентное время Р-волны скотопической элекгроретинограммы; х4-толщина сетчатки макулярной зоны в 1-м участке назального сектора; х5- острота зрения с коррекцией.

Е13цоровые ЕГСтажированные"

цр 1 ор 1 счГ 1

Т-1-1—г

ЮИюПЮ ^шШщШ Ы Р) ю"

Каноническая величта

Рис. 2. Гистограмма распределения «стажированных» рабочих и лиц контрольной группы по канонической переменной.

На рис. 2 видно, что в группе «стажированных» среднее значение канонической величины равно (+)1,5, а в группе здоровых лиц - (-)1,2.

Уравнение канонической величины (К2 3) для сравнения «стажированных» рабочих и больных с хронической ртутной интоксикацией I стадии имеет следующий вид:

К2_3 = 0,6х, + 0,5х2 - 1,4х3 + 0,6х4 + 0,7х5 + 0,65хб - 0,6х7 (р < 0,0001),

где: х, - толщина сетчатки в области центральной ямки; х2- толщина слоя фоторецепторов сетчатки в области центральной ямки; х3 - толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва в 3-м секторе; х4 - толщина наружного ядерного слоя сетчатки в области центральной ямки; х5 - амплитуда а-волны смешанной электроретинограммы; хб - толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва в височном квадранте; х7- толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва в носовом квадранте.

Рис. 3. Гистограмма распределения больных ХРИ I степени и «стажированных» рабочих по канонической переменной.

На рис. 3 видно, что в группе хронической ртутной интоксикации I стадии среднее значение канонической величины равно (-)1,6, а в группе стажированных рабочих - (+)1,9.

Уравнение канонической величины (К3„4), построенное при сравнении структурно-функционального состояния органа зрения в группе больных хронической ртутной интоксикацией в первой и второй стадии, имеет следующий вид:

= -0,8х[ - 0,75х2 - 0,45х3 - 0,5х4 + 0,3х5 (р < 0,0001), где: х, - толщина наружного ядерного слоя сетчатки в области центральной ямки; х2 - толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва в 3-м секторе; х3 - пространственная контрастная чувствительность в области низких пространственных частот; х4 - амплитуда а-волны смешанной электроретинограммы; х5- толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва в 11-м секторе.

На рис. 4 видно, что средние значения центров распределения канонических величин у пациентов в I стадии хронической ртутной интоксикации - (+) 1,4, во II стадии - (-)0,9.

ЕХРИ I ШХРИ II

"I I I )—I—г

-5,5-5 -4,5 -4-3,5 -3 -2,5-2 -1,5-1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6

Каноническая величина

Рис. 4. Гистограмма распределения больных ХРИ I и II степени по канонической переменной.

Уравнение канонической величины (К45), построенное при сравнении структурно-функционального состояния органа зрения в группе больных хронической ртутной интоксикацией во второй и третьей стадиях, имеет следующий вид:

К4_5 = 0,6х, - 0,7х2 - 0,6х3 + 0,5х4 (р < 0,0001) где: х, - амплитуда зрительных вызванных потенциалов на паттерн; х, - пространственная контрастная чувствительность в области высоких пространственных частот; х3 - толщина наружного ядерного слоя сетчатки в области центральной ямки; х4 - толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва во 6-ом секторе.

13

-5,5-5-4,54-3,5-3-2,5 -2 -1,5-1-0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6

Каноническая величина

Рис. 5. Гистограмма распределения больных ХРИ II и III степени по канонической переменной.

На рис. 5 видно, что во II стадии среднее значение канонической величины равно (-)0,б, а в III стадии - (+)1,2.

Таким образом, полученные результаты позволили существенно дополнить характеристику поражения нервной системы у больных с ХРИ важными сведениями о нарушении структурно-функционального состояния зрительной системы в зависимости от тяжести интоксикации. Выявлено, что даже у «ста-жированных» рабочих, которые не имеют клинически выраженных признаков интоксикации, наблюдались дегенеративные изменения сетчатки и функциональные расстройства. Вместе с тем, при индивидуальном детальном анализе показателей зрительной системы было установлено, что степень поражения зрительной системы не всегда соответствует тяжести ХРИ.

Это и явилось основанием для проведения третьего этана работы, в основе которого было осуществление независимого кластерного анализа всей совокупности показателей зрительной системы индивидуально у всех обследуемых.

3.3. Разработка классификации поражения зрительной системы при ХРИ с использованием кластерного анализа

С помощью кластерного анализа все обследуемые нами пациенты по состоянию органа зрения были разделены на 3 группы. Проведенный анализ показал отсутствие полного соответствия стадий хронической ртутной интоксикации, предложенных Ангарским НИИ МТ и ЭЧ СО РАМН, структурно-функциональным изменениям зрительной системы. Согласно кластерному анализу (табл. 2), «стажированные» рабочие разделились на 2 группы: 62,5 % глаз вопши в 1-й кластер, 37,5 % - во 2-й кластер. Данная группа больных не представлена в 3-й кластере. Основная масса пациентов с хронической ртутной интоксикацией I стадии (71,4 %) вошла во 2-й кластер, оставшиеся пациенты этой группы поровну (но 14,3 %) разделились между 1-м и 3-м кластером. Больные с хронической ртутной интоксикацией II стадии представлены 56,8 % в 1-м кластере, 36,4 % в 3-м, и лишь 6,8 % - во 2-м. Пациенты с III стадией хронической ртугной интоксикации примерно поровну разделились на кластеры: 45 % вошли в 1 -й кластер, 25 % - во 2-й и 30 % - в 3-й кластер.

Таблица 2

Вклад каждой группы обследуемых в кластер (%)

Г руппа 1-й кластер (л = 53) 2-й кластер (л = 37) 3-й кластер (л = 26)

«Стажированные» 62,5 % 37,5 %

ХРИ 1 степени 14,3 % 71,4 % 14,3 %

ХРИ II степени 56,8 % 6,8 % 36,4 %

ХРИ III степени 45% 25 % 30 %

На следующем этапе быд проведен стандартный статистический анализ структурно-функционального состояния ЗС у больных, отнесенных к выявленным кластерам, с целью классифицировать эти группы по тяжести поражения.

Таблиг/а 3

Сравнительный анализ показателей структурно-функционального ., состояния зрительной системы у лиц в кластерах (М ± в)

Показатели Контроль (л = 30) Легкая степень (кластер 1) (п = 53) Средняя степень (кластер 2) (n = 37) Тяжелая степень (клэстерЗ) (л = 26)

Острота зрения с коррекцией, ед. 0,99 ± 0,02 0,95 ± 0,08 0,93 ± 0,01 Pi_3 < 0,05 0,91 ± 0,02 Р1-4 < 0,05

ВГД, мм рт. ст. 20 ±1,3 19,9 ±3,2 21,9 ±2,7 Риз < 0,001 21,5 ±2 Pi^ < 0,01

Поло зрения, град. 522,7 ± 25,2 503,3 ±18,1 Pi—2 < 0,05 498,8 ± 20,2 Риз < 0,05 492,7 ± 25,5 Pi-t < 0,01

Порог электрической чувствительности мкА 84,7 ±15 92,8 ±30,1 105,1 ±37 риз < 0,05 94,2 ±31,8

Электрическая лабильность, Гц 35,9 ± 2,6 37,8 ± 3,8 Р1-2 < 0,05 34,9 ± 4,4 37,2 ±4,1

ВКМ А, цикл/град. 4,97 ±1,5 4,4 ± 1,3 3,5 ±1,2 Р1-3 < 0,05 4,4 ±1,8

ВКМ В, цикл/град. 5,2 ±1,2 5,1 ± 1,2 3,8 ±1,3 Риз < 0,05 4,3 ±1,5 Рм < 0,05

ВКМ С, цикл/град. 5,3 ±1,4 5,3 ±1,2 3,97 ±1,4 Pi—з < 0,05 4,96 ± 2,2

ВКМ 0, цикл/град. 5,3 ±1,5 5,6 ±1,5 4,5 ±1,5 Pi—з < 0,05 4,8 ±2,2

Толщина сетчатки в области фовеолы, мкм 199,4 ±16,2 178,1 ±25,3 Pi_2 < 0,05 171,8 ±19,4 Pi-з < 0,05 164,5 ±31 Pi_, < 0,05

Толщина слоя нервных волокон ДЗН, мкм 93,4 ± 7,6 98,8 ± 6,9 Рч_2 < 0,05 92,8 ± 4,4 83,1 ± 7,1 Pi_, < 0,05

ЭРГ ритмическая, мкВ 19,1 ±5,2 23,7 ±10,8 Pi_2 < 0,05 44 ± 106 19 ± 4,6

ЗВП на вспышку, латентное время, мс 119,5 ±12,0 123,9 ± 11 119,9 ±11,4 130,9 ±13,9 Pi_4 < 0,05

ЗВП на вспышку, амплитуда, мкВ 17,1 ±5,5 17,5 ±9,8 17,1 ±5 14 ±4,2 Ри4 < 0,05

ЗВП на паттерн, амплитуда, мкВ 8,6 ± 3,9 7 ±3,2 Pi_2 < 0,05 8,1 ±3,1 7,2 ±2,5

Скотопическая ЭРГ Волна а, ампл., мкВ 16,1 ±21,3 34 ±40 Pi_j < 0,05 16,3 ±19,7 15,3 ± 18,3

Скотопическая ЭРГ Волна Ь, лат.вр., мс 107,6 ±13,5 115 ±12,3 Риг < 0,05 108,1 ± 16,3 104,8 ±20,7

Скотопическая ЭРГ Волна Ь, ампл., мкВ 141,9 ±136,7 227,7 ±145 Pi_2 < 0,05 114,3 ±85,7 144,4 ± 105,8

Смешанная ЭРГ Волна Ь, лат. вр., мс 48,5 ± 3,2 49 ± 2,6 52,7 ±7,7 Pi-з < 0,05 49,3 ±7,2

Фотопическая ЭРГ Волна Ь, лат. вр., мс 28,1 ± 0,8 29,1 ±1,5 P1_2 < 0,05 29,2 ± 3,4 29 ±1,5 Pi_4 < 0,05

Фотопическая ЭРГ Волна Ь, ампл., мкВ 64,6 + 12,6 73,9 ±16,6 Pi_2 < 0,05 53,1 ±15,4 Рн < 0,05 66 ± 16,4

Общая ЭРГ Волна Ь, ампл., мкВ 119,7 ±24,8 112,3 ± 21,5 96,4 ± 29,1 р,_з < 0,05 106,4 ±23,7 Р1-4 <0,05

Из данных, приведенных в таблице 3, следует, что корригированная острота зрения во 2-й и 3-й группах снижена на 7 % и 9 % соответственно. Периферические границы поля зрения у пациентов всех групп сужены на 4-7 %.

Во 2-й группе у больных выявлено снижение пространственной кон трастной чувствительности всех пространственных частот от 15 до 30 %. В области низких пространственных частот контрастная чувствительность снижена у 3-й группы на 17 %. Исследования электрической чувствительности сетчатки выявили повышение этого показателя во 2-м кластере (на 24 %).

Исследования данных регистрации зрительных вызванных корковых потенциалов на вспышку выявили достоверные отклонения в 3-й ipynne от группы контроля. Было обнаружено увеличение временных (на 10 %) и снижение амплитудных (на 18 %) показателей.

Выявлено, что амплитудные показатели ß-волны фогопической и общей электроретинограммы, а также латентное время ß-волны смешанной электро-ретинограммы - наихудшие во 2-м кластере. В 1-м кластере выявлены супернормальные показатели скотопической и фотопической ЭРГ.

Из данных, приведенных в таблице 3, видно, что у пациентов всех исследуемых групп было обнаружено статистически достоверное изменение толщины сетчатки. Так, в 1-й группе толщина сетчатки в области центральной ямки достоверно снижена на 12 %. Во 2-й группе выявлено снижение толщины фовеолы на 16 %, в 3-й группе - снижение показателя на 17,5 %.

Толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва в 1-й группе оказалась выше, чем в группе контроля, на 6-10 %. В 3-й группе этот показатель ниже, чем в норме в разных меридианах, на 12-20 %.

Первые значимые изменения зрительной системы выявляются в 1 -й группе, которую мы отнесли к легкой степени поражения. Более значимые изменения выявлены во 2-й группе, обозначенной нами как средняя степень тяжести. И наиболее тяжелые поражения установлены в 3-й группе.

Важно подчеркнуть, что, согласно выявленным данным, значимыми критериями первых признаков поражения зрительной системы при ХРИ являются снижение толщины фовеолярной сетчатки, сдвиги амплитудно-временных показателей ЗВП и ЭРГ.

Таким образом, проведенный анализ позволил отнести в ipyimy начальных признаков поражения зрительной системы 2/3 «стажированных» рабочих и около половины больных с хронической ртутной интоксикацией II и III стадий. Умеренный уровень поражения зрительной системы обнаружен у 30 % «стажированных» рабочих и 70 % больных в I стадии заболевания. Наиболее тяжелое же поражение зрительной системы выявлено у 1/3 пациентов с ртутной интоксикацией II стадии и такого же процента больных с III стадией.

Больные с легкой стадией повреждения зрительной системы в значительном количестве имеются во всех группах хронической ртутной интоксикации. Подобная ситуация и со средней степенью поражения органа зрения. Тяжелые

поражения органа зрения выявлены у всех пациентов с ХРИ, за исключением «стажированных» рабочих.

Таким образом, установлено, что у пациентов с ХРИ выявлено 3 степени поражения зрительной системы - легкая, средней тяжести и тяжелая.

3.4. Обоснование классификационных признаков стадии

поражения зрительной системы при ХРИ с использованием многофакторного дискриминантного анализа

Для выявления наиболее информативных показателей, характеризующих отличие состояния органа зрения больных, вошедших в кластеры, с группой контроля и между собой, был проведен дискриминантный анализ.

Уравнение канонической величины (К, 2) для сравнения группы контроля и пациентов с легкой степенью поражения зрительной системы, имеет следующий вид:

К>_2= 0,4х, - 0,8х2+ 0,6х3+ 0,5х4+ 0,6х5+ 0,4хб+ 0,65х7 + 0,4х8 (р < 0,0001), где: X! - толщина сетчатки макулярной зоны во 2-м участке назального сектора; х2- толщина сетчатки в области центральной ямки; х,— поле зрения; х+- толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва в 1-м секторе; х5- латентное время (З-волны скотопической электроретинограммы; хб- латентное время а-волны скотопической электроретинограммы; х7~ толщина сетчатки макулярной зоны в 1 -м участке назального сектора; х8- амплитуда а-волны скотопической электроретинограммы.

Каноническая ветчина Рис. 6. Гистограмма распределения пациентов с легкой степенью поражения органа зрения и лиц контрольной группы по канонической переменной.

На рис. 6 видно, в группе с легким поражение зрительной системы среднее значение канонической величины равно (+)1,2, а в группе здоровых лиц-(-)2Д.

Уравнение канонической величины (К2 3) для сравнения групп пациентов с легкой и средней степенью поражения зрительной системы, имеет следующий вид:

К2 3 = —0,5х1 - 0,98х2 - 0,8х3 - 0,65х4 - 0,6х5 + 0,4х6 - 0,3х7 ь 0,3х8

(р < 0,0001),

где: х1 - амплитуда )3-волны фотонической электроретинограммы; х, суммарная пространственная контрастная чувствительность; х3 толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва в нижнем квадранте; х4 - амплитуда Р-волны скотопической электроретинограммы; х5~ толщина сетчатки маку-лярной зоны во 2-м участке назального сектора; х6- толщина пигментного эпителия сетчатки в области центральной ямки; х7 - толщина слоя фоторецепторов сетчатки в области центральной ямки; х8 - толщина сетчатки макулярной зоны во 2-м участке височного сектора.

На рис. 7 видно, что в группе с легким поражение зрительной системы среднее значение канонической величины равно ()1,4, а в группе средней тяжести - (+)2,0.

Каноническая ветчина Рис. 7. Гистограмма распределения пациентов с легкой и средней степенью поражения органа зрения по канонической переменной.

Уравнение канонической величины (К3^) для сравнения групп пациентов со средней и тяжелой степенью поражения зрительной системы, имеет следующий вид:

К3_4= 0,6х, + 0,98х2+ 0,97х3+ 0,6х4- 0,4х5 - 0,3хб (р < 0,0001), где: X) - толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва в височном квадранте; х2 - средняя толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва; х3 - толщина сетчатки макулярной зоны в 1 -м участке верхнею сектора; х4- толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва в 8-м секюре; х5

амплитуда Р-волны смешанной электроретинограммы; х6- пространственная контрастная чувствительность в области низких пространственных частот. На рис. 8 видно, что в группе с тяжелым поражением зрительной системы среднее значение канонической величины равно (-)2,6, а в группе средней тяжести - (+)1,8.

Каноническая величина Рис. 8. Гистограмма распределения пациентов со средней и тяжелой степенью поражения органа зрения по канонической переменной.

Таким образом, проведенный кластерный анализ позволил создать оригинальную классификацию поражения зрительной системы, где за основу взяты показатели поражения именно органа зрения при ХРИ. Выявлены классификационные критерии в каждой из 3 стадий (табл. 4).

При легкой степени поражения органа зрения при ХРИ у пациентов наблюдаются лишь незначительные отклонения от нормы, заключающиеся в небольшом сужении поля зрения, уменьшении толщины фовеолярной сетчатки, снижении амплитуды ЗВП и повышении латентного времени скотопической электроретинограммы, что говорит о дисфункции палочковой системы и нарушении метаболических процессов в фоторецепторах сетчатки. По мере нарастания тяжести патологического процесса в зрительной системе при ХРИ к выявленным изменениям добавляются следующие сдвиги в структурно-функциональном состоянии органа зрения: снижается острота зрения, толщина фовеолярной и перифовеолярной сетчатки продолжает снижаться, что свидетельствует о прогрессирующем дистрофическом процессе в ретине. Появляются нарушения пространственной контрастной чувствительности, это указывает на угнетение ганглиозных клеток сетчатки. Также уменьшается амплитуда |3-волны фотопиче-ской и скотопической электроретинограммы, что говорит об угнетении средних слоев сетчатки и клеток Мюллера. При тяжелой степени поражения ЗС при ХРИ добавляется снижение толщины слоя нервных волокон диска зрительного нерва,

что свидетельствует о наличии атрофического процесса не только сетчатки, но и зрительного нерва. Эти данные подтверждаются нарушением амшппудно-временных характеристик ЗВП на вспышку у пациентов данной группы.

Таблица 4

Классификационные признаки поражения зрительной системы

при хронической ртутной интоксикации

Степень тяжести поражения зрительной системы при ХРИ Признаки поражения

1 Сужение полей зрения Уменьшение толщины сетчатки Снижение амплитуды ЗВП Повышение латентного времени ЭРГ

II Снижение остроты зрения Сужение полей зрения Снижение пространственной контрастной чувствительности Уменьшение толщины сетчатки Снижение амплитуды и повышение патентною времени ЭРГ

III Снижение остроты зрения Сужение полей зрения Снижение пространственной контрастной чувствительности Уменьшение толщины сетчатки Уменьшение толщины слоя нервных волокон ДЗН Снижение амплитуды и повышение латентного времени ЭРГ и ЗВП

Оценивая в целом представленный материал, можно сделать вывод, что полученные данные позволят существенно дополнить существующую классификацию ХРИ, основанную на психоневрологических изменениях организма. Разработанная классификация более объективна и реально отражает развитие процесса хронической ртутной интоксикации в зрительной системе, а выявленные изменения органа зрения могут быть внесены в критерии общего поражения организма и использоваться при установлении степени тяжести ХРИ.

В целом, анализ литературы и материалы исследования, представленные в предыдущих разделах работы, позволили разработать схему патогенеза поражения зрительной системы при интоксикации ртутью, представленную на рисунке 9.

Известно, что в основе патологического действия ртути лежит блокада биохимически активных групп белковых молекул и низкомолекулярных соединений, страдают тиоловые энзимы (сукциндегидрогеназа, гексокиназа, пирувооксидаза, аденозинтрифосфатаза, цитохромоксидаза, малатдегидрогеназа, лактатдегидро-геназа, АТФ-аза и др.), блокируются сульфгидрильные группы - БИ, активные ферментативные центры, что ведет к глубоким нарушениям функций ЦПС. Многочисленные ферменты тканевого окисления являются тиолосодержащими энзимами. Выключение из биохимических процессов данных ферментативных комплексов приводит к дискоординации обмена веществ: белкового, нуклеинового, энергетического; дестабилизации тканевых липопротеидных комплексов, нарушению проницаемости внутриклеточных мембран (Довлетов Э.Г., 1975; (лгаеГ1994; Шулутко Б.И., 1995).

Основными патогенетическими структурными звеньями нарушений го-меостаза нервной системы при воздействии ртути являются: поражение эндо-телиальных клеток сосудов головного мозга, развиваются периваскулярный и перицеллюлярный отеки, снижается локальная микроциркуляция и нарушается ауторегуляция мозгового кровообращения; возникает вакуолизация, дегенерация или пролиферация глиальных клеток, нарушаются процессы миелшшзации; в нейронах нарушаются метаболические и пластические процессы, происходит разрегулировка нейромедиаторного обмена, возникает ишемия и дегенерация (Соседова JI.M. и др., 2009).

На рис. 9 видно, что развивающийся атрофический процесс в зрительном нерве, объясняет сужение периферических границ поля зрения. Нарушение процессов миелинизации зрительного нерва ведет к замедлению проведения электрического импульса по нерву, что проявляется нарушением амплитудно-временных характеристик ЗВП (Морозов В.И., Яковлев A.A., 2010).

Рис. 9. Схема патогенеза механизмов поражения зрительной системы при интоксикации ртутью.

Дегенерация и ишемия ганглиозных клеток, нарушение нейромедиаторного обмена и метаболизма фоторецепторов приводит к атрофии сетчатки, что и является причиной изменения показателей ЭРГ, повышения порога электри-20

ческой чувствительности сетчатки и снижения контрастной чувствительности (Шамшинова A.M., Волков В.В., 2004).

Установленные в данном исследовании закономерности и механизмы повреждения органа зрения при разных стадиях ХРИ позволили не только дополнить существующее представление о патогенезе данного заболевания, но и разработать новую классификацию, характеризующую динамику поражения зрительной системы при хроническом отравлении ртутью.

ВЫВОДЫ

1. У «стажированных» рабочих характерными изменениями при хроническом отравлении ртутью являются снижение пространственной контрастной чувствительности в области высоких пространственных частот, уменьшение толщины сетчатки в области фовеа, повышение латентного времени Р-волны фотопической и скотоиической электроретинограммы и снижение амплитуды Р-волны общей электроретинограммы.

2. При I стадии хронической ртутной интоксикации происходит прогрессивное уменьшение толщины сетчатки в области центральной ямки, пространственная контрастная чувствительность в области средних и высоких пространственных частот снижается почти на четверть, происходит падение амплитуды Р-волны общей электроретинограммы. Присоединяется значительное уменьшение амплитуды а-волны и р-волны смешанной электроретино1-раммы.

3. При II стадии хронической ртутной интоксикации на фоне сниженной толщины фовеолярной сетчатки выявлено снижение амплитудных и увеличение временных показателей зрительных вызванных корковых потенциалов, пространственная контрастная чувствительность в области низких и средних пространственных частот снижена.

4. При III стадии хронической ртутной интоксикации пространственная контрастная чувствительность снижена во всех пространственных частотах, уменьшена толщина сетчатки в области фовеа, повышено латентное время фотопической электроретинограммы и зрительных вызванных корковых потенциалов.

5. С помощью кластерного анализа всей совокупности обследуемых лиц разработана классификация поражения зрительной системы при хронической ртутной интоксикации. Доказано, что легкая степень поражения зрительной системы при хронической ртутной интоксикации характеризуется снижением толщины фовеолярной сетчатки, увеличением слоя нервных волокон диска зрительного нерва и перифовеолярной сетчатки; повышением латентного времени зрительных вызванных потенциалов, фотопической и скотоиической электроретинограммы, а также снижением их амплитудных показателей. В ipymiy с легкой степенью поражения зрительной системы вошли 62,5 % «стажированных» рабочих, большая часть больных со II стадией (56,8 %) и почти половина больных (45 %) с III стадией хронической ртутной интоксикации.

6. Средняя степень поражения зрительной системы характеризуется незначительным снижением корригированной остроты зрения, сужением границ периферического зрения, выраженным нарушением пространственной контрастной чувствительности во всех пространственных частотах. Толщина сетчатки уменьшена, снижены амплитуды общей и фотопической электроре-тинограммы, увеличено латентное время смешанной электроретинограммы. В группу со средней степенью поражения зрительной системы вошли 37,5 % «стажированных» рабочих, основная масса пациентов с I стадией заболевания (71,4 %), четверть больных с III и 6,8 % больных со II стадией хронической ртутной интоксикации.

7. Тяжелая степень поражения зрительной системы характеризуется снижением корригированной остроты зрения, сужением границ поля зрения, нарушением контрастной чувствительности в области низких пространственных частот. Происходит прогрессивное снижение толщины сетчатки в области центральной ямки, а также снижается размер слоя фоторецеггторов в области фовеолы. Уменьшена высота перифовеолярной сетчатки и слоя нервных волокон диска зрительного нерва, что отражается повышением латентного времени и снижением амплитуды зрительных вызванных потенциалов, общей и фотопической электроретинограммы. В группу с тяжелой степенью поражения зрительной системы вошли по одной трети больных со II и III степенью хронической меркуриализации и 14,3 % больных с I стадией заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яблонская Д.А. Состояние зрительной системы при хронической ртутной интоксикации // XVII научно-практическая конференция офтальмологов: матер, научно-практ. конф. - Екатеринбург, 2009. - С. 139-141.

2. Яблонская Д.А., Мищенко Т.С. Влияние хронической ртутной интоксикации на зрительную систему // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - № 5-6. -С. 64-67.

3. Яблонская Д.А., Мищенко Т.С., Лахман О.Л., Рукавишников B.C. и др. Структурно-функциональное изменения органа зрения у пациентов с хронической ртутной интоксикацией // Экологическая медицина и офтальмология: матер, научно-практ. конф. - М., 2009. - С. 198-199.

4. Яблонская Д.А. Оптическая когерентная томография в оценке поражения сетчатки у пациентов при хронической ртутной интоксикации // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 6, Ч. 1 - С. 122-125.

5. Яблонская Д. А., Мищенко Т.С. Изменения зрительной системы при хроническом отравлении ртутью // Актуальные проблемы офтальмологии - V всероссийская научная конференция молодых ученых: матер, научно-практ. конф. - М., 2010.-С. 239-241.

6. Яблонская Д.А., Мищенко Т.С., Лахман О.Л., Рукавишников B.C. и др. Функциональное состояние зрительной системы при хронической ртутной

интоксикации // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. - № 10. -С. 40-44.

7. Яблонская Д.А., Мищенко Т.С., Малышев В.В., Щуко А.Г. Поражение зрительной системы при хроническом отравлении ртутью // Инновационная офтальмология: матер, научно-практ. конф. - Краснодар, 2010. - С. 64- 65.

8. Яблонская Д.А. Применение оптической когерентной томографии при оценке поражения сетчатки у пациентов с хронической ртутной интоксикацией // Актуальные проблемы офтальмологии: матер. VI всерос. матер, научно-практ. конф. -М., 2011. - С. 278-281.

9. Яблонская Д.А. Структурно-функциональное состояние органа зрения при хронической ртутной интоксикации // Бюллетень ВСНЦ СО PAMII. -2011. - № 3, Ч. 1. - С. 137-142.

10. Яблонская Д.А. Мищенко Т.С., Малышев В.В., Щуко А.Г. Комплексная оценка изменений зрительной системы при хронической ртутной интоксикации // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 1. - С. 149-152.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- внутриглазное давление

- визоконтрастометрия

- внутренняя пограничная мембрана

- внутренний плексиформный слой

- внутренние сегменты фоторецепторов

- внутренний ядерный слой -дискзрительного нерва

- зрительные вызванные потенциалы

- зрительная система

- интерфейс между внутренними и наружными сегментами фогорсцепторов

- наружная пограничная мембрана

- наружный плексиформный слой

- наружные сегменты фоторецепторов

- наружный ядерный слой

- осцилляторные биопотенциалы

- оптическая когерентная томография (Optical Coherence Tomography) -длина переднезадней оси глаза

- пигментный эпителий сетчатки

- слой ганглиозных клеток,

- слой нервных волокон

- стекловидное тело

- сосуды хориоидеи

- хроническая ртутная интоксикация

- центральная нервная система

- электроретинография

ВГД ВКМ ВПМ ВПС ВСФ ВЯС ДЗН ЗВП

зс и

нпм нпс

НСФ НЯС

оп

ОСТ пзо пэс

ОГК

енв ст сх ХРИ

цне

ЭРГ

Подписано в печать 21.11.2011. Бумага офсотная. Формат 60х84'/|6. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 112-11._

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arlQon58@gmail.com)

Актуальность темы

По официальной статистике, острые и хронические интоксикации различными химическими веществами, включая яды нейротропного действия, занимают 1,5-1,8% в структуре профессиональной заболеваемости. Однако формирование выраженных форм нейроинтоксикации влечет за собой стойкую инвалидизацию больных в трудоспособном возрасте. Это указывает на большую медико-социальную значимость проблемы отдаленных последствий нейроинтоксикаций [49].

Проблема ртутного загрязнения окружающей среды ассоциируется, в первую очередь, с деятельностью промышленных предприятий, в том числе, производящих ртуть и ее соединения, использующих ртуть в производственных циклах, изготавливающих ртутьсодержащие изделия [124]. В ряде отраслей применение ртути медленно сокращается. Однако в некоторых производствах, например, в приборостроении, электротехнике, оборонной промышленности потребление ртути остается на прежнем уровне. Ртуть применяется в физических и химических лабораториях, в различных измерительных приборах (термометрах, барометрах, манометрах), рентгеновских трубках, выпрямителях, кварцевых и люминесцентных лампах, ртутных насосах, радиовакуумных аппаратах. В промышленных условиях используется металлическая ртуть и ее соединения (сулема, нитрат ртути, каломель, гремучая ртуть). Ртутью пользуются в фармацевтической промышленности для приготовления различных лекарств, а также в производстве фунгицидов [43, 68, 95].

Напряженная экологическая обстановка в Восточно-Сибирском регионе сложилась в городах Усолье-Сибирское, Саянск, Братск, где существует проблема загрязнения окружающей среды соединениями ртути, которые сформировались в результате хозяйственной деятельности промышленности прошлых лет [54].

Есть большое количество рабочих, которые прошли через ртутные производства, в своей профессиональной деятельности контактировали с ртутью, и сейчас имеют диагноз «Профессиональная ХРИ». В ходе динамического наблюдения за этими больными выявлено, что после прекращения ими производственного контакта с ртутью, нередко наблюдается нарастание церебрально-органической симптоматики с формированием синдрома энцефалопатии. В свою очередь, формирование выраженных форм заболевания влечет за собой стойкую инвалидизацию больных в трудоспособном возрасте [48].

В результате исследований сотрудников Ангарского филиала ВСНЦ экологии человека СО РАМН ввиду неблагоприятных условий труда на момент эксплуатации цехов ртутного электролиза на территории Иркутской области в городах Усолье-Сибирское (ОАО «Усольехимпром»), Саянск (ОАО «Саянскхимпласт») были зарегистрированы все новые и новые случаи мерку-риализма [6, 50]. В результате чего проблема профессиональной хронической ртутной интоксикации не утратила своей значимости до настоящего времени и остается актуальной.

По литературным данным при отравлении ртутью появляются выраженные изменения со стороны органа зрения: прогрессирующая двухсторонняя катаракта, двухсторонний ретробульбарный неврит, геморрагические и атрофические изменения в сетчатке [26]. Изменяются зрительные вызванные потенциалы [51]. Обнаружено повышение временного порога световой чувствительности, снижение темновой адаптация и сужение границ поля зрения особенно на зеленый, красный и синий цвета [84, 85]. Выявлено увеличение размеров слепого пятна [18]. Однако эти исследования малочисленны и не систематизированы. Отсутствуют комплексные исследования структурно-функциональных нарушений зрительной системы при хроническом отравлении ртутью.

В работах З.М. Скрипниченко сообщается, что у работников химической промышленности изменения со стороны органа зрения появляются раньше других клинических признаков интоксикации [73, 74].

Несмотря на то, что отравления ртутью известны давно в связи с частым применением ртутных препаратов для лечения сифилиса, долгое время оставался спорным вопрос о характере поражения глаз [3].

Вместе с тем, до сих пор неизвестны механизмы, определяющие зрительное восприятие у больных хронической ртутной интоксикацией, что, во-первых, ограничивает разработку патогенетически обоснованных методов лечения, а во-вторых, не позволяет использовать показатели состояния зрительной системы в оценке степени утраты трудоспособности при данном заболевании.

До настоящего времени отсутствуют всесторонние, систематизированные и комплексные исследования структурно-функционального состояния органа зрения при хроническом отравлении ртутью, неизвестны механизмы и динамика морфофункциональных изменений зрительной системы у людей, подвергающихся длительному воздействию паров металлической ртути.

Поэтому целью работы явилось: выяснить характер поражения зрительной системы при хронической ртутной интоксикации, разработать классификационные критерии.

Для реализации этой цели решались следующие задачи:

1. Выявить нарушения структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с хронической ртутной интоксикацией.

2. Дополнить существующую клиническую форму хронической ртутной интоксикации результатами исследования зрительной системы в различных стадиях заболевания. '

3. Разработать патогенетически обоснованную классификацию поражения органа зрения при хроническом отравлении ртутью.

Научная новизна: впервые установлено, что у людей при хронической ртутной интоксикации наблюдается снижение толщины сетчатки в области фовеолы, свидетельствующее о развитии дистрофических процессов в ретине. Выявлено угнетение биоэлектрической активности сетчатки в виде удлинения латентного времени и снижения амплитудных показателей электроретино-граммы. Установлены сдвиги амплитудно-временных характеристик зрительных вызванных корковых потенциалов и снижение пространственной контрастной чувствительности, отражающие нарушение функционального состояния зрительного нерва и макулярной области сетчатки при хроническом отравлении ртутью.

Приоритетное значение имеют данные о том, что выявленные структурно-функциональные изменения зрительной системы могут проявляться как у «стажированных» рабочих, так и у людей при I, II и III стадиях хронической ртутной интоксикации (классификация Ангарского научно-исследовательского института медицины труда и экологии человека Сибирского отделения Российской академии медицинских наук).

Впервые, с помощью кластерного анализа разработана новая классификация поражения органа зрения при хронической ртутной интоксикации, установлены критерии, характеризующие легкую, среднюю и тяжелую степени повреждения зрительной системы.

Практическая значимость работы: использование научно-обоснованных диагностических критериев позволит выявлять ранние формы органического и функционального поражения зрительной системы при хронической ртутной интоксикации, и использовать эти критерии в оценке степени тяжести данного заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Важными звеньями патогенеза поражения зрительной системы при хронической ртутной интоксикации являются дистрофические изменения сетчатки и зрительного нерва, проявляющиеся снижением пространственной контрастной чувствительности, сужением полей зрения, изменением амплитудно-временных характеристик электроретинограммы и зрительных вызванных потенциалов. Выявленные изменения обнаруживаются уже у «стажированных» рабочих и нарастают у людей с клинически выраженными признаками заболевания.

2. Разработана классификация поражения органа зрения у лиц с хронической ртутной интоксикацией, которая характеризуется различными степенями тяжести повреждения зрительной системы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях:

• «Экологическая медицина и офтальмология» (Москва, 2009 г.);

• «XVII научно-практическая конференция офтальмологов» (Екатеринбург, 2009 г.);

• «Инновационная медицина» (Анапа, 2010 г.);

• на расширенном заседании научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и кафедры глазных болезней ИГИУВа (Иркутск, 2010 г.);

• «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010, 2011 гг.);

• II Межрегиональная научно-практическая конференция молодых ученых «Человек: здоровье и экология» (Иркутск, 2011 г.)

Личный вклад автора. Планирование, организация и проведение комплексных медицинских самостоятельных исследований по всем разделам диссертационной работы. Сформированы цель и задачи, определен объем и методы исследований, выполнены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации. Доля участия в накоплении материала составляет 80%, в обобщении 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ

1. У «стажированных» рабочих характерными изменениями при хроническом отравлении ртутью являются снижение пространственной контрастной чувствительности в области высоких пространственных частот, уменьшение толщины сетчатки в области фовеа, повышение латентного времени Р-волны фотопической и скотопической электроретинограммы и снижение амплитуды Р-волны общей электроретинограммы.

2. При I стадии хронической ртутной интоксикации происходит прогрессивное уменьшение толщины сетчатки в области центральной ямки, пространственная контрастная чувствительность в области средних и высоких пространственных частот снижается почти на четверть, происходит падение амплитуды Р-волны общей электроретинограммы. Присоединяется значительное уменьшение амплитуды а-волны на треть и Р-волны смешанной электроретинограммы.

3. При II стадии хронической ртутной интоксикации на фоне сниженной толщины фовеолярной сетчатки выявлено снижение амплитудных и увеличение временных показателей зрительных вызванных корковых потенциалов, пространственная контрастная чувствительность в области низких и средних пространственных частот снижена.

4. При III стадии хронической ртутной интоксикации пространственная контрастная чувствительность снижена во всех пространственных частотах, уменьшена толщина сетчатки в области фовеа, повышено латентное время фотопической электроретинограммы и зрительных вызванных корковых потенциалов.

5. С помощью кластерного анализа всей совокупности обследуемых лиц разработана классификация поражения зрительной системы при хронической ртутной интоксикации. Доказано, что легкая степень поражения зрительной системы при хронической ртутной интоксикации характеризуется снижением толщины фовеолярной сетчатки, увеличением слоя нервных волокон диска зрительного нерва и перифовеолярной сетчатки; повышением латентного времени зрительных вызванных потенциалов, фотопической и ско-топической электроретинограммы, а также снижением их амплитудных показателей. В группу с легкой степенью поражения зрительной системы вошли 62,5 % «стажированных» рабочих, большая часть больных со II стадией (56,8%) и почти половина больных (45%) с III стадией хронической ртутной интоксикации.

6. Средняя степень поражения зрительной системы характеризуется незначительным снижением корригированной остроты зрения, сужением границ периферического зрения, выраженным нарушением пространственной контрастной чувствительности во всех пространственных частотах. Толщина сетчатки уменьшена, снижены амплитуды общей и фотопической электроретинограммы, увеличено латентное время смешанной электроретинограммы. В группу со средней степенью поражения зрительной системы вошли 37,5% «стажированных» рабочих, основная масса пациентов с I стадией заболевания (71,4%), четверть больных с III и 6,8% больных со II стадией хронической ртутной интоксикации.

7. Тяжелая степень поражения зрительной системы характеризуется снижением корригированной остроты зрения, сужением границ поля зрения, нарушением контрастной чувствительности в области низких пространственных частот. Происходит прогрессивное снижение толщины сетчатки в области центральной ямки, также снижается размер слоя фоторецепторов в области фовеолы. Уменьшена высота перифовеолярной сетчатки и слоя нервных волокон диска зрительного нерва, что отражается повышением латентного времени и снижением амплитуды зрительных вызванных потенциалов, общей и фо-топической электроретинограммы. В группу с тяжелой степенью поражения зрительной системы вошли по одной трети больных со II и III степенью хронической меркуриализации и 14,3% больных с I стадией заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Причиной профессионального меркуриализма в наши дни является длительное воздействие на организм низких концентраций ртути и ее соединений. Это приводит к появлению малосимптомных, а поэтому трудно диагностируемых форм отравления. Есть большое количество рабочих, которые прошли через ртутные производства, в своей профессиональной деятельности контактировали с ртутью, и сейчас имеют диагноз «Профессиональная ХРИ». До сих пор неизвестны закономерности изменения механизмов, определяющих зрительное восприятие у больных хронической ртутной интоксикацией, что, во-первых, ограничивает разработку патогенетически обоснованных методов лечения, а во-вторых, не позволяет использовать показатели состояния зрительной системы при оценке степени тяжести заболевания. Не существует классификации, отражающей закономерности и механизмы структурно-функциональных изменений зрительной системы в динамике развития патологического процесса, что и определило основную цель работы.

Контрольную группу составили 15 пациентов (30 глаз) мужского пола в возрасте от 38 до 60 лет (средний возраст 50,6 лет), не контактирующих в производственных условиях с нейротоксикантами, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, которые были подвергнуты углубленному обследованию.

На первом этапе работы был проведен анализ морфофункционального состояния органа зрения 58 мужчин (116 глаз), которые в производственных условиях контактировали с парами металлической ртути. Для оценки зрительных функций были использованы методы исследования (в том числе оптическая когерентная томография высокого разрешения), позволившие наиболее объективно оценить состояние зрительной системы у больных хронической ртутной интоксикацией и «стажированных» рабочих.

Первую группу больных составили «стажированные» рабочие — 12 человек (24 глаза). Во вторую группу вошли пациенты с хронической ртутной интоксикацией I стадии - 14 человек (28 глаз). В третьей группе были пациенты со II стадией ХРИ - 22 человека (44 глаза). И наиболее тяжелые пациенты с III стадией ХРИ составили четвертую группу обследуемых, их было 10 человек (20 глаз).

При проведении дескриптивного анализа выявлено, что при прогресси-ровании ХРИ и нарастании клинических признаков заболевания происходят значительные изменения толщины сетчатки в области центральной ямки. Так, у «стажированных» рабочих, по сравнению с обследованными лицами контрольной группы, выявлено достоверное уменьшение толщины сетчатки в фо-веоле на 13 мкм. У пациентов с установленным диагнозом «профессиональная ХРИ» сетчатка в области фовеолы истончается и достигает 164 мкм., что на 17,4% меньше, чем у пациентов контрольной группы.

По мере прогрессирования заболевания постепенно происходит снижение функций зрительной системы - остроты зрения, пространственной контрастной чувствительности и полей зрения. У «стажированных» рабочих показатели остроты зрения и полей зрения уменьшились по сравнению с контролем на 5 и 4% соответственно. Контрастная чувствительность снизилась на 16%. У пациентов с ХРИ I стадии острота зрения снижена на 7%, границы периферического поля зрения уменьшены на 5%, контрастная чувствительность ниже, чем в норме на 26%. Примерно такие же показатели выявлены у пациентов со II стадией ртутной интоксикации. У больных с III стадией хронической меркуриализации острота зрения снижена на 20%, поля зрения хуже, чем в норме на 7%, а пространственная контрастная чувствительность снижена почти вдвое. Электрофизиологические показатели у больных во всех группах также неуклонно ухудшаются, что, несомненно, свидетельствует о прогресси-ровании дегенеративного процесса.

На следующем этапе работы для дальнейшего выяснения механизмов, составляющих основу нарушения состояния зрительной системы при различных стадиях ХРИ, был использован дискриминантный анализ всей совокупно