Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиенические и социально-психологические аспекты качества жизни пострадавших от хронической ртутной интоксикации профессионального генеза в отдаленном постконтактном периоде

На правах рукописи

КАЗАКОВА ПОЛИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ХРОНИЧЕСКОЙ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ГЕНЕЗА В ОТДАЛЕННОМ ПОСТКОНТАКТНОМ ПЕРИОДЕ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

14.02.01 - гигиена

2 1 ОКТ ?010

Иркутск, 2010

004611246

Работа выполнена в Ангарском филиале Учреждения Российской академии медицинских наук Восточно-Сибирского научного центра экологии человека Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - Научно-исследовательский институт медицины труда и экологии человека.

Научный руководитель:

доктор биологических наук

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор

кандидат медицинских наук

Дьякович Марина Пинхасовна

Катульский Юрий Натанович Седов Сергей Константинович

Ведущая организация:

Учреждение Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательский Институт медицины труда РАМН

Защита состоится «_/*!» ноября 2010 г. в // часов на заседании Диссертационного совета Д.208.032.02 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан «#?> ¿ааг^^С^- 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Лемешевская Е.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Неблагополучное состояние условий труда в производстве каустической соды методом ртутного электролиза на ряде крупных химических предприятий Иркутской области в течение почти тридцати лет приводило к длительному интенсивному воздействию паров ртути на рабочих, что послужило причиной высокой распространенности хронической ртутной интоксикации профессионального генеза. Социальное значение этого заболевания велико, т. к. оно нередко является причиной стойкой утраты трудоспособности и может снижать качество жизни пострадавших от хронической ртутной интоксикации.

Качество жизни больного рассматривается как его способность функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. Оно определяется, прежде всего, функциональными возможностями больного, его восприятием жизненных изменений, связанных с заболеванием, а также уровнем общего благополучия и общей удовлетворенностью жизнью (Айвазян Т.А., 1989; Гиляревский С.Р., 1992; Krupinski J., 1980; Kern R.Z., 2004 и др.). Сфера применения оценки качества жизни пациентов с различной патологией достаточно широка (Новик A.A., 1998; Недошивин А.О., 1999; Чучалин А.Г., 2001; Kern R.Z., 1998; Aki Н., 2008). В то же время отсутствуют сведения о качестве жизни больных с профессиональной патологией.

В литературе широко представлены исследования, связанные с воздействием ртути на работающих (Трахтенберг И.М., 1969; Соркина Н.С., 1988; Тарасова JI.A., Думкин В.Н., 1998; Андреева O.K. с соавт., 2002; Лахман O.JI. с соавт., 2003; Колесов В.Г. с соавт., 2005; Pranjic N. с соавт., 2003; Efskind J., 2006). В то же время остается неизученным влияние стажевой ртутной нагрузки на течение хронической ртутной интоксикации в отдаленном постконтактном периоде и качество жизни пострадавших.

Хотя проблема изучения отдаленных последствий профессиональных поражений является одной из важнейших задач гигиены труда, последствия перенесенных профессиональных отравлений ртутью, особенно их влияние на социальную адаптацию пострадавших, до сих пор изучены недостаточно. Сведения о регрессии специфических психоэмоциональных и психоневрологических нарушений у больных с хронической ртутной интоксикацией после прекращения контакта с ртутью носят противоречивый характер (Соркина Н.С., 1988; Колесов В.Г. с соавт., 2005).

Наличие стойких психоневрологических нарушений, негативных изменений в социально-психологической сфере, способных снизить качество жизни в отдаленном постконтактном периоде, обусловливают необходимость разработки практических рекомендаций по улучшению функционального и психоэмоционального состояния больных с хронической ртутной интоксикацией. Вышеизложенное определило актуальность проведения настоящего исследования.

Исследования выполнены в рамках НИР 021 основного плана «Изучение механизмов формирования поражений нервной системы при воздействии производственных нейротоксикантов разной химической природы» № гос. регистрации 0120080359, при поддержке РГНФ, проект № 08-06-00528а.

Цель исследования

Оценка гигиенических и социально-психологических детерминант качества жизни для разработки рекомендаций по улучшению функционального и психоэмоционального состояния пострадавших от хронической ртутной интоксикации в отдаленном постконтактном периоде.

Для достижения поставленной цели предусматривалось решение следующих задач:

1. Ретроспективный анализ условий труда лиц, пострадавших от хронической ртутной интоксикации, и оценка влияния стажевой ртутной нагрузки на течение заболевания в отдаленном постконтактном периоде.

2. Оценка динамики состояния здоровья лиц, пострадавших от хронической ртутной интоксикации.

3. Определение социально-психологических детерминант качества жизни больных с профессиональной хронической ртутной интоксикацией в отдаленном постконтактном периоде.

4. Оценка эффективности использования метода биологической обратной связи для разработки практических рекомендаций по улучшению функционального и психоэмоционального состояния пострадавших от хронической ртутной интоксикации в отдаленном постконтактном периоде.

Научная новизна

Впервые выявлена зависимость от ртутной нагрузки тяжести (стадийности) течения основного заболевания, частоты сопутствующей патологии мочеполовой системы, показателей мнестической и аттенционной сфер деятельности в отдаленном постконтактном периоде хронической ртутной интоксикации.

Установлено увеличение частоты встречаемости синдромов основного заболевания и распространенности сопутствующей патологии, ухудшение социально-психологических характеристик больных в динамике отдаленного постконтактного периода хронической ртутной интоксикации.

Доказано преобладание интрапсихической направленности реагирования на болезнь и неконструктивных типов психологических защит у больных с хронической ртутной интоксикацией, способствующих возникновению социальной дезадаптации.

Впервые показана эффективность использования на фоне медикаментозной терапии хронической ртутной интоксикации метода биологической обратной связи, способствующего уменьшению общемозговых изменений с нарастанием а-активности и снижением патологической активности А-диапазона, уменьшению времени проведения импульса на уровне шейного отдела спинного мозга, а

также позитивным изменениям отсроченной вербальной памяти, субъективных оценок отдельных субшкал качества жизни.

Практическая значимость работы

Выявленная неблагоприятная динамика состояния здоровья и социально-психологических характеристик больных в отдаленном постконтакгаом периоде хронической ртутной интоксикации послужила основанием для разработки практических рекомендаций по улучшению функционального и психоэмоционального состояния пострадавших с учетом степени тяжести заболевания.

Обоснована целесообразность применения на фоне медикаментозной терапии у больных с хронической ртутной интоксикацией в постконтактном отдаленном периоде метода биологической обратной связи, включающего аутогенную тренировку для расслабления мышц, альфа-стимулирующий тренинг с музыкальным сопровождением и элементами психотерапии.

Показано, что использование в профпатологической практике оценок качества жизни, нарушений «внутренней картины» болезни и ценностно-потребностной сферы, наряду с определением клинического статуса больных, дают более полное представление о выраженности нарушений и позволяют оценить проводимую терапию.

Внедрение результатов исследований в практику

Материалы исследования используются:

- в лечебно-диагностическом процессе МЛПУ «Городская многопрофильная больница» г. Усолье-Сибирское (акт внедрения от 17.12.2004 г.);

- в работе клиники Ангарского филиала Учреждения Российской академии медицинских наук Восточно-Сибирского научного центра экологии человека Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - Научно-исследовательского института медицины труда и экологии человека (акт внедрения от 15.03.2010 г.);

- в работе ФГУ «ГБ МСЭ по Иркутской области» (акт внедрения от 11.05.2010 г.).

- в учебном процессе на кафедре гигиены и профпатологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» при постдипломной подготовке специалистов (акт внедрения от 12.05.2010 г.).

Апробация результатов исследований

Материалы исследований докладывались и обсуждались на заседаниях Ученого Совета НИИ МТ и ЭЧ в 2007-2010 гг., семинаре по профпатологии «Современные вопросы профпатологии» (Иркутск, 2007 г.), конференции молодых ученых и специалистов НИИ МТ и ЭЧ (Ангарск, 2007 г.), V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008 г.), XXIX Международном психологическом конгрессе (Берлин, 2008 г.), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию Научного

центра ВСНЦ СО РАМН «Человек: здоровье и экология» (Иркутск, 2008 г.), VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008 г.), IV Международной научно-практической конференции «Практическая психология: от фундаментальных исследований до инноваций» (Тамбов, 2009 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стажевая ртутная нагрузка обусловила высокий риск хронической ртутной интоксикации работников, а в отдаленном постконтактном периоде заболевания детерминировала тяжесть изменений состояния здоровья, нарушения в атгенционной и мнестической сферах деятельности, снижающих качество жизни пострадавших.

2. Качество жизни больных с хронической ртутной интоксикацией определяется взаимным влиянием клинических и психосоциальных факторов, которое выражается в прогрессировании профессиональной патологии и увеличении частот сопутствующих заболеваний, неконструктивных типов психологической защиты, интрапсихического реагирования на болезнь, социальной фрустриро-ванности в отдаленном постконтактном периоде.

3. Использование метода биологической обратной связи на фоне медикаментозной терапии позволяет улучшить функциональное и психоэмоциональное состояние больных с хронической ртутной интоксикацией, повысить качество их жизни.

Личный вклад автора

Автором сформулированы цель и задачи исследований, определены методы и объем работы, сформированы группы обследованных. Осуществлены психологические и социально-психологические исследования, реализована технология биологической обратной связи, обобщены и обсуждены полученные результаты, разработаны практические рекомендации. При непосредственном участии автора проведены ретроспективная оценка условий труда и расчеты стажевой ртутной нагрузки, анализ сопутствующей заболеваемости больных, сформирована база данных. Подготовлены публикации по теме диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ в журналах, сборниках материалов Всероссийских конференций и конгрессов, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы (107 источников отечественных авторов и 48 зарубежных); изложена на 132 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, объем и методы исследований

Объектом исследования явились 86 бывших работников цеха ртутного электролиза ОАО «Усольехимпром», пострадавшие от хронической ртутной интоксикации (ХРИ), наблюдавшиеся в клинике Института в 2001 и 2008 гг. Их стаж работы с ртутью составил в среднем 13,6 ± 0,6, длительность поскон-тактного периода - 14,8 ± 0,7 лет, средний возраст 46,6 ± 0,8 лет в 2001 г. Все обследованные имели стойкую утрату трудоспособности, в период исследования не работали, проживали в одном районе, имели сходные социально-бытовые условия и образовательный уровень.

Для решения поставленных задач был использован комплекс гигиенических, психологических, социологических, социально-психологических, клинических, электрофизиологических и математико-статистических методов исследования.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

1. Ретроспективная гигиеническая оценка условий труда пострадавших от хронической ртутной интоксикации с расчетом стажевой ртутной нагрузки

2. Проспективные исследования состояния здоровья пострадавших. Методы: психологические, социально-психологические, клинические, математако-статистические, социологические

Связная выборка (36 больных) 2001, 2008 гг.

Группа стажированных рабочих (130 человек) 2008 г.

3.Оценка эффективности применения метода биологической обратной связи (БОС-тренинга) на фоне медикаментозной терапии хронической ртутной интоксикации

___

20 больных: проведен БОС-тренинг (10 сеансов)

Методы: психологические, электрофизиологические, математико-статистические

4. Разработка практических рекомендаций по улучшению функционального и психоэмоционального состояния больных с хронической ртутной интоксикацией

Рис. 1. Дизайн исследования.

Для ретроспективного изучения состояния воздушной среды использовались данные территориального ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» по г. Усолье-Сибирское и лаборатории производственного контроля предприятия. Недостающие данные о воздействующих концентрациях ртути восполнялись из санитарно-гигиенических характеристик условий труда, отраженных в историях болезни. Оценка стажевой ртутной нагрузки (СРН) с учетом потребления воз-

20 больных: БОС-тренинг не проводился

духа за смену в зависимости от тяжести трудового процесса осуществлялась на основе Руководства по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду (2004). Оценки ретроспективного состояния условий труда по показателям вредности и опасности, тяжести и напряженности осуществлялись в соответствии с Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса (2005). Характеристика состояния здоровья больных с ХРИ осуществлялась по данным медицинского обследования, отраженных в 172 историях болезни за 2001, 2008 гг. Анализ сопутствующей заболеваемости был выполнен по МКБ-10. Информационной основой исследования явились компьютерные базы данных, созданные при участии автора.

Группа сравнения была организована из числа практически здоровых рабочих (130 человек), контактировавших с ртутью в производстве каустика методом ртутного электролиза, близких по образовательному уровню, социально-бытовым условиям, проживающих в г. Саянске Иркутской области. Средний возраст - 43,2 ± 0,8, средний стаж - 11,5 ± 0,7 лет.

Изучение высших психических процессов проводили по показателям кратковременной оперативной вербальной, отсроченной вербальной, образно-зрительной памята по методике А.Р. Лурия (1973), а также по показателям функции внимания по корректурной пробе Бурдона (Карелин A.A., 1997). Уровень невербального интеллекта определяли по методике Дж. Рэйвена (Ахмеджанов Э.Р., 1995). Психологические особенности определяли по уровням реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (Ахмеджанов Э.Р., 1995), депрессии по шкале Зунга, адаптированной Т.Н. Балашовой, 1988, невротизации и психопатизации (Вансов-ская Л.И., 1990). Оценка личностных свойств проводилась с применением метода MMPI, адаптированного Собчик Л.Н., 1990. Типы психологической защиты и отношения к болезни, уровень социальной фрустрированности изучались по методикам ВассерманаЛ.И., 1999,1987,1997. Ценностные ориентации определяли по методике М. Рокича, адаптированной В.А. Дцовым, А. Гоштаутасом, 1979, изучение соотношений важности и доступности ценностей - по методике Е.Б. Фанталовой, 1992.

Качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем, у больных и лиц группы сравнения, оценивали с помощью опросника SF-36 (War? J.E., 1993), адаптированного экспертами Межнационального центра исследования качества жизни в медицине (СПб., 1999 г.). Социально-бытовые условия жизни и выраженность жалоб изучались по специально разработанным анкетам (д.б.н. Дьякович М.П., Соловьева И.Ю., Казакова П.В.). Сбор информации осуществлялся методом самозаполнения анкет.

На фоне общепринятой медикаментозной терапии для улучшения функционального и психоэмоционального состояния пострадавших от ХРИ использовалась технология биологической обратной связи (БОС-тренинг) с применением ЭЭГ-альфа-тренинга, включающего музыкальное сопровождение (интерфейс БИ-012 и программа Boslab разработки НИИ МБК СО РАМН, 2002). Эффективность БОС-тренинга оценивали по показателям памяти, внимания, эмоционально-личностной сферы, КЖ и объективным данным регистрации соматосенсорных вызванных 8

потенциалов (ССВП) и электроэнцефалографии (ЭЭГ)- Функциональное состояние центральных афферентных проводящих структур проводилось на 2-канальном электромиографе «Нейро-ЭМГ-Микро» («Нейрософт») к.б.н. Д.В. Русановой. ЭЭГ с определением слуховых (СВП) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) проводилась к.м.н. Е.В. Катамановой на компьютерном электроэнцефалографе DX-NT32.V19 («DX-Complexes» LTD).

Математико-статистическую обработку данных проводили с использованием Statistica for Windows v. 8 Ru; достоверность различий оценивали по U-критерию и критерию Вилкоксона-Манна-Уитни, применялся метод ранговой корреляции Спирмена. Использовалось программное средство оценки социально-психологического статуса (авторы д.б.н. Дьякович М.П., Шкарин A.C. № гос. регистрации 2010610892).

Работа не ущемляет права и не подвергает опасности благополучие субъектов в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000). Исследования выполнены с информированного согласия пациентов в Ангарском филиале ВСНЦ ЭЧ СО РАМН. Сертификат аккредитации ГСЭН РФ № CA 13.98 от 31.03.2005 г. Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ФС-38-01-000865 от 23.06. 2009 г.

Результаты исследований и их обсуждение

Ретроспективная оценка условий труда пострадавших показала приоритетность загрязнения воздуха рабочей зоны среди всего комплекса неблагоприятных производственных факторов. По данным промышленно-санитарной лаборатории предприятия и территориального ФГУЗ, концентрации паров ртути в рабочей зоне колебались от 0,015 до 0,069 мг/м3, оставаясь на протяжении 23 лет выше ПДК (рис. 2).

мг/м3 у = 0,0002х4 + 0,0046х3 - 0,0274х2 + 0,0912х - 0,0516

R' = 0,7 0

0,08

0,07 -

годы

-О—реальные концентрации ртути □ ПДК=0,01 мг/м3---тренд

Рис. 2. Среднегодовые концентрации ртути в воздухе рабочей зоны цеха ртутного электролиза (1980-2003 гг.).

Тренд концентраций паров ртути в воздухе рабочей зоны имеет нелинейный характер. Наиболее высокие концентрации отмечались в 1982-83 гг., что может быть связано с интенсивной эксплуатацией оборудования, т. к. спрос на каустик и хлор в 70-80-е годы XX века был достаточно высок. Экономический кризис начала 90-х годов обусловил снижение внимания к вопросам охраны труда, что может объяснить высокие концентрации паров ртути в 1993-1995 гг.

Данные периодических осмотров работников цеха ртутного электролиза, проводимых специалистами клинических кафедр Иркутского медицинского института в 1973-1976 гг., свидетельствовали о том, что с увеличением стажа работы до 68 % возрастала доля лиц, у которых содержание ртути в моче было выше допустимой нормы. Закрытие цеха не привело к исчезновению риска здоровью работников, т. к. из-за способности ртути к кумуляции ХРИ проявлялась и в постконтактном периоде. Из общего числа пострадавших до закрытия предприятия были первично освидетельствованы на инвалидность 75 %, после закрытия — 25 %. Нелинейный характер трендов динамики первичной инвалидности вследствие ХРИ за периоды 1975-1989 и 1990-2005 гг. свидетельствует о двух ее подъемах (рис. 3). Первый из них (1980-1982 гг.) можно связать с воздействием высоких концентраций ртути, второй (1999-2001 гг.) - с проблемами в трудоустройстве уволенных, их заинтересованностью в материальной компенсации, а также кумулятивным эффектом ртути.

случаи у= 0,(Их5 - 0,25х4 + 1,99х3 - случаи <абс> 6,79х2 + 7,34х + 6,54 (а6с")

I*2 = 0,47

у — 0,01х5 - 0,22х4 + 2,28х3 ■ 10,90х2 + 20,79х -6,58 ^ = 0,70

,°> ,°> ,о> ,0, .О, ^ ^ ф! г£> ф, ф>

— реальные данные

— тренд

годы

—О-реальные данные

----тренд

годы

Рис. 3. Динамика первичной инвалидности вследствие хронической ртутной интоксикации за два 15-летних периода (абс. число случаев).

Оценки стажевой ртутной нагрузки (СРН) и риска здоровью с учетом прежней профессии выявили достоверно большие их значения у слесарей-ремонтников (табл. 1).

Таблица 1

Стажевая ртутная нагрузка (мг) и риск здоровью с учетом прежней профессии

Профессиональные группы М±т тт тах

Аппаратчики 5.061 ± 0.370* 0,991 ± 0,005** 0.790 0,820 10.111 1,000

Слесари-ремонтники 7.880 ±0.571* + 0,999 ±0,001**++ 3.811 0,999 16.761 1,000

Электрики, ИТР 4.313 ±0.521 + 0,996 ± 0,002 ++ 1,632 0,971 7,760 1,000

Примечание: над чертой - величины ртутной нагрузки, под чертой - величины риска; *, +, **, ++ - различие между показателями достоверно, р < 0,05.

Риск утраты здоровья в зависимости от СРН был высоким у 33 % больных (0,98 ± 0,03) и чрезвычайно высоким - у 67 % (1,00). Анализ распределения больных по профессиональному признаку выявил, что наибольшую долю лиц с реализованным риском - наступлением заболевания составляли слесари-ремонтники - 47,7 % (аппаратчики - 36,0 %; электрики, ИТР - 16,3 %).

Для оценки влияния на здоровье СРН с учетом наибольшего (хтах= 16,8 мг) и наименьшего (хт;п= 0,8 мг) значения были выделены группы с условно умеренным (3,3 ± 0,2 мг), высоким (6,4 ± 0,2 мг) и чрезвычайно высоким (11,3 ±0,7 мг) ее уровнями. Среди лиц с чрезвычайно высокой СРН в2001и2008гг. выявлена наибольшая доля больных с II и III стадиями хронической ртутной интоксикации (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по стадиям заболевания в зависимости от ртутной нагрузки в динамике наблюдения, %

Количество Уровни ртутной нагрузки

Стадии ХРИ больных (на 100 осмотренных) (п = 86) Условно умеренный (п = 31) Высокий (п = 41) Чрезвычайно высокий (л = 14)

I 16,3 ±3.9 32.3 ± 8.5" 9.8 ±4.5** 0

7,0 ± 2,8 16,1 ±6,5 2,4 ±2,4 0

1-И 27.9 ±4,8* 19.4 ±7.2 36.6 ± 7,4* 21,4 ±10,9

7,0 ±2,8 6,5 ±4,5 9,8 ±4,5 0

II, III 55.8 ± 3.9* 48,3 ±9.1* ** 53.7 ± 7.7* 78,6 ± 10,9**

86,0 ± 3,3 77,4 ± 7,6* 87,8 ± 5,0* 100,0

Утяжеление течения ХРИ - 36,0 %

Примечание: над чертой - показатели 2001 г., под чертой - показатели 2008 г.;

* - различие показателей 2001 и 2008 гг. достоверно, р < 0,05;

** - различие показателей по уровню СРН достоверно, р < 0,05.

В динамике наблюдения выявлены значительное увеличение прироста доли лиц, имевших утяжеление стадии заболевания, в зависимости от величин СРН (75; 83 и 100 %) и достоверные (р < 0,05) корреляционные зависимости тяжести (стадийности) ХРИ от величины СРН (коэффициент корреляции Спирмена ЯБ = 0,21). Установлено достоверное увеличение общего количества синдромов ХРИ (в 1,5 раза), эмоциональных и когнитивных нарушений у всех обследованных. У лиц с

высокой и чрезвычайно высокой СРН выявлено достоверное увеличение частоты вестибуло-координаторных нарушений и снижение частоты астенического синдрома, что свидетельствует о влиянии СРН на динамику хронической ртутной интоксикации в отдаленном периоде (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность синдромов в динамике наблюдения в зависимости от ртутной нагрузки (на 100 обследованных), М ± т

Наименование синдромов Уровни ртутной нагрузки

Условно умеренный (л = 31) Высокий и чрезвычайно высокий (л = 55)

2001 г. 2008 г. 2001 г. 2008 г.

Эпилептический 3,2 ± 3,2 3,2 ±3,2 3,6 ± 2,5 9,1 ±4,1

Атаксический 12,9 ±6,4 19,4 ±7,9 3,6 ±2,5 7,3 ± 3,6

Гиперкинетический 12,9 ±6,4 25,8 ± 9,1 1,8 ± 1,8 16,4 ±5,5

Вестибуло-координаторный 12,9 ±6,4 32,3 ±10,2 16,4 ±5,5* 58,2 ±10,3*

Астенический 74,2 ±15,5 54,8 ±13,3 69,1 ±11,2* 38,2 ± 8,3*

Вегетативной дисфункции 77,4 ± 15,8 54,8 ± 13,3 63,6 ± 10,8 43,6 ± 8,9

Эмоциональных нарушений 38,7 ±11,2* 90,3 ±17,1* 41,8 ±8,7* 98,2 ± 13,4*

Когнитивных нарушений 29,0 ± 9,6* 90,3 ± 17,0* 49,1 ± 9,5* 96,4 ±13,2*

Всего 261,0 ±29,0* 371,0 ±34,6* 249,0 ±21,3* 367,0 ± 25,8*

Примечание: * - различие показателей 2001 и 2008 гг. по уровню СРН достоверно (р < 0,05).

С увеличением выраженности эмоциональных и когнитивных нарушений достоверно связано утяжеление заболевания (повышение стадийности), ЯБ = 0,29 и ЛЭ = 0,45, р < 0,05. Достоверное снижение частоты астенического синдрома и увеличение частот когнитивных и эмоциональных нарушений к 2008 г указывает на трансформацию астенического синдрома в токсическую энцефалопатию с достоверным усугублением органического расстройства личности у лиц обеих групп (рис. 4).

Органическое расстройство личности

'£<0 0 I

Токсическая энцефалопатия

Токсическая и сосудистая энцефалопатия

Органическое расстройство личности

Токсическая энцефалопатия

Токсическая и сосудистая энцефалопатия

90,3*

98,2*

100 случаи

□ 2001 год В 2008 год

Рис. 4. Распространенность заболеваний и синдромокомплексов, связанных с воздействием ртути, в динамике наблюдения (на 100 осмотренных). * -различие показателей 2001 и 2008 гг. по уровню СРН достоверно (р < 0,05).

В то же время прирост (в %) частоты токсической энцефалопатии у лиц с высокой и чрезвычайно высокой СРН был в 2,3 раза выше, чем у лиц с условно умеренной нагрузкой (29,9 против 13,2 %).

Большое влияние на течение и прогноз хронической ртутной интоксикации оказывает сопутствующая патология, которая выявлялась у большинства пациентов. В структуре сопутствующих заболеваний вне зависимости от СРН в 2001 г. доминировали болезни системы кровообращения, костно-мышечной и пищеварительной систем. В 2008 г. на ведущих местах оказались болезни органов чувств, системы кровообращения, костно-мышечной системы.

Вне зависимости от СРН происходит достоверное (р < 0,05) увеличение количества заболеваний в целом, а также органов чувств, дыхания (табл. 4). При этом увеличение количества заболеваний органов дыхания более выражено у лиц с высокой и чрезвычайно высокой СРН (4,8 раз) по сравнению с лицами с условно умеренной СРН (2,3 раза). У лиц с высокой и чрезвычайно высокой СРН отмечалось и достоверное (р < 0,05) увеличение количества заболеваний эндокринной системы.

Таблица 4

Распространенность сопутствующих заболеваний в динамике наблюдения (на 100 осмотренных), М± т

Заболевания Уровни ртутной нагрузки

Условно умеренный (п = 31) Высокий и чрезвычайно высокий (л = 55)

2001 г. 2008 г. 2001 г. 2008 г.

Системы кровообращения 51,6 ±18,0* 132,0 ±28,8* 109,0 ±14,1 147,0 ±16,4

Нервной системы 16,1 ± 10,0 41,9 ± 16,2 12,7 ±4,8 27,3 ± 7,0

Пищеварительной системы 48,4 ±17,4 48,4 ± 17,4 21,8 ±6,3 29,1 ±7,3

Костно-мышечной системы 67,7 ± 20,6 106,0 ±25,8 78,2 ±11,9 109,0 ± 14,1

Мочеполовой системы 19,4± 11,0 25,8 ± 12,7 12,7 ±4,8 21,8 ±6,2

Органов чувств 35,5 ± 14,9* 154,8 ±31,1* 18,2 ±5,8* 121,8 ± 14,8*

Органов дыхания 29,0 ± 13,0* 68,0 ±21,0* 20,0 ± 6,0* 96,0 ±13,0*

Эндокринной системы 3,2 ±1,5 16,1 ± 10,0 7,3 ± 3,6* 27,3 ± 7,0*

Прочие 16,1 ± 10,0 25,8 ± 12,7 9,1 ±4,1* 29,1 ± 7,2*

Всего 287,0 ± 42,4* 616,0 ± 62,1* 289,0 ± 22,9* 609,0 ± 33,3*

Примечание: * - различие показателей 2001 и 2008 гг. по уровню СРН достоверно (р < 0,05).

Были установлены достоверные корреляционные зависимости от величины СРН таких показателей как тяжесть (стадийность) ХРИ (ИБ = 0,21), число случаев заболеваний мочеполовой системы (Я5 = 0,65). Утяжеление ХРИ коррелирует с увеличением частот эмоциональных и когнитивных нарушений (118 = 0,29 и ЛБ = 0,45 соответственно, р < 0,05). Изучение показателей мнестико-аттен-ционной деятельности выявило с увеличением СРН ухудшение показателей отсроченной вербальной памяти, продуктивности и эффективности внимания, умственной работоспособности (табл. 5).

Таблица 5

Показатели мнестико-аттенционной деятельности в динамике наблюдения

Показатели Уровни ртутной нагрузки

Условно умеренный (п = 31) Высокий и чрезвычайно высокий (л » 55)

2001 г. 2008 г. 2001 г. 2008 г.

Отсроченная вербальная память 5,0 ± 0,4х 3,7 ± 0,4* 4,1 ±0,3' 2,3 ± 0,2*

Продуктивность внимания 180,9 ±9,2*" 145,8 ±10,1* 144,6 ±5,5*'" 117,6 ±5,1*

Эффективность внимания 113,5 ± 5,9*'* 20,0 ± 1,2* 89,0 ± 3,6** 16,1 ±0,7*

Умственная работоспособность 859,0 ±41,7*'х 677,4 ± 49,4* 674,3 ± 26,8*'х 541,6 ±25,7*

Примечание: * - различие показателей 2001 и 2008 гг. по уровню СРН достоверно (р < 0,05); х - различие показателей по уровням нагрузки достоверно, р < 0,05.

При этом, показатели в 2008 г. были достоверно ниже, чем в 2001 г. Неблагоприятные изменения всех вышеуказанных показателей в динамике наблюдения имели 52,3 % обследованных. Установлено, что показатели функции внимания (Я8 = -0,33), а также уровень невербального интеллекта (ЯБ = -0,23) достоверно зависят от величины стажевой ртутной нагрузки.

Анализ показателей психо-эмоциональной сферы обследованных в динамике наблюдения не выявил их зависимости от СРН и показал их возрастание к 2008 г. У обследованных, вне зависимости от ртутной нагрузки, установлено достоверное (р < 0,05) возрастание уровней депрессии (64,7 ±1,0 и 71,7 ± 1,1 баллов) личностной (59,4 ± 1,0 и 62,3 ± 1,0 баллов) и реактивной тревожности (54,6 ± 1,0 и 61,9 ± 1,0 баллов), а также значительное увеличение доли лиц с высокими уровнями невротизации и психопатизации (66,3 ±5,1 и 58,1 ±5,3%).

Полученные данные свидетельствуют о нарастании таких отрицательных эмоций как беспокойство, пессимизм, обусловливающих дисгармонию личности со средой. О росте эмоциональной напряженности в динамике наблюдения свидетельствует достоверное повышение уровней большинства шкал усредненного профиля личности больных, значительно превышающих нормативные, вне зависимости от величины стажевой ртутной нагрузки (рис. 5).

В обеих точках наблюдения выявлено достоверное (р < 0,05) снижение доли лиц с адаптивным типом отношения к болезни (с 17,4 ± 4,1 до 4,7 ± 2,3 %), при котором формируется мотивация на поддержание своего здоровья. У лиц с высокой и чрезвычайно высокой СРН указанное снижение было более выраженным (с 20,0 ± 5,4 до 3,6 ± 2,5 %), чем у лиц с умеренной СРН (с 12,9 ± 6,0 до 6,5 ± 4,4 %) и составило 5,6 и 1,9 раз. При изучении составляющих деза-даптивного типа отношения к болезни было показано достоверное (р < 0,05) преобладание в обеих точках наблюдения интрапсихической направленности, проявляющейся в угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, над интерп-

сихической (65,3 ± 5,1 против 34,7 ± 5,1 % и 80,5 ± 4,3 против 19,5 ± 4,3 %), характеризующейся гетерогенными агрессивными тенденциями, обвинением окружающих в своем недуге.

Т-баллы

110

Рис. 5. Усредненный профиль личности больных с хронической ртутной интоксикацией в динамике. Наименование шкал: I. - лжи, Р - достоверности, К - коррекции, 1 (Не)-невротического сверхконтроля, 2(0) -депрессии , 3 (Ну) - эмоциональной лабильности, 4 (Рс1) - социальной дезадаптации, 5 (МР) - мужественности, 6 (Ра) - ригидности, 7 (Р1) - тревожности, 8 (Бс) - индивидуалистичное™, 9 (Ма) - оптимизма, 0 (Э1) - интроверсии.

В динамике наблюдения выявлено увеличение доли лиц с интрапсихиче-ской направленностью в отношении к болезни. При этом у лиц с высокой и чрезвычайно высокой СРН оно было более выраженным, чем у лиц с умеренной СРН, и составило 1,6 против 1,1 раз (с 49,1 ± 6,7 до 80,0 ± 5,4 и с 64,5 ± 8,6 до 70,9 ± 8,2 %). Уменьшение доли лиц с интерпсихической направленностью в отношении к болезни у лиц с высокой и чрезвычайно высокой СРН также было более значительным (1,9 против 1,1 раз) (с 30,9 ± 6,2 до 16,4 ± 5,0 % и с 25,8 ± 7,9 до 22,6 ±5,6%).

В динамике наблюдения вне зависимости от СРН установлено достоверное увеличение количества у 43,7-45,2 % обследованных неконструктивных типов психологической защиты, что может являться первопричиной формирования состояния фрустрированности.

Доля лиц с умеренным, высоким и очень высоким уровнем социальной фрустрированности среди пострадавших была значительно выше (83,7 %), чем среди лиц группы сравнения, работающих в контакте с ртутью (47,7 %). У последних выявлены низкий и умеренный уровни фрустрированности по всем факторам (от 1,4 до 2,6 баллов) (рис. 6).

образ жи

семья

больные 2001 рабочие больные 2008

здоровье

образование

положение в общзстве

соц-быт. условия

Рис. 6. Уровень социальной фрустрации больных с ХРИ в динамике наблюдения и лиц группы сравнения, балл.

Низкий уровень фрустрированности отмечен у 50,3 % рабочих и лишь у 16,3 % больных. Достоверные различия в уровнях фрустрированности в зависимости от СРН не установлены.

Установлены достоверные корреляционные зависимости между уровнем депрессии и социальной фрустрированности как в целом (коэффициент корреляции Спирмена ИЗ = 0,76), так и в сферах семьи и общения (118 = 0,62 и ЯЭ = 0,44), социально-бытовых условий (ЯБ = 0,65) и положения в обществе (ЯБ = 0,39), а также здоровья и образа жизни в целом (ИЗ = 0,50 и 11Б = 0,51). Корреляционные зависимости между уровнями социальной фрустрированности и личностной, реактивной тревожности (ЯБ = 0,62 и = 0,41) также свидетельствует об усугублении социальной дезадаптации больных.

В ходе исследования ценностно-потребностной сферы выявлено значительное преобладание важности ценностей «Здоровье» у 89,4 % и «Материально обеспеченная жизнь» у 48,8 % обследованных над их доступностью. Относительный риск расхождений между важностью и доступностью составляет 66,5 % от максимально возможного значения, что свидетельствует о выраженности внутриличностного конфликта, влияющего на качество жизни.

Оценка качества жизни больных свидетельствует о его достоверно более низких значениях, чем у лиц групп сравнения, наиболее выраженных по шкалам боли, ролевого физического и эмоционального функционирования, вне зависимости от СРН (рис. 7).

Высокий уровень социальной фрустрированности отрицательно влияет на качество жизни по общему и психическому здоровью (ЛБ = -0,51). При этом высокий уровень депрессии также оказывает отрицательное влияние на оценку качества жизни по шкалам боли (11Б = -0,54), общего здоровья (ЯБ = -0,82), жизнеспособности (КБ = -0,84), социального функционирования (ИБ = -0,79), психического здоровья (ЯБ = -0,90).

90 80 70 60 50 40 30 20 + 10--

п 1

X

х

X

X

х

X

х

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

х

х -

□ Больные

□ Стажированные рабочие

□ Популяция мужчин (по данным А.А. Новика, 2000 г.)

ФФ РФФ

03 Ж СФ ЭФ пз

Рис. 7. Сравнительная оценка качества жизни больных с хронической ртутной интоксикацией, баллы. Шкалы ЮК: ФФ - физическое функционирование, рфф - ролевое физическое функционирование, ФБ - физическая боль, 03 - общее состояние здоровья, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье.

Проблемы боли и физического функционирования, снижающие КЖ, являются одними из приоритетных по результатам самооценки больных. Наиболее часто, из множества жалоб, предъявляемых больными, отмечались головная боль (у 80,3 %), слабость, утомляемость (у 63,9 %), а также боли в конечностях (у 59,0 % больных) вне зависимости от СРН. По мнению пострадавших, вышеперечисленные жалобы вне зависимости от СРН снижали КЖ, оказывая выраженное влияние (в 42,4-55,7 % случаев) на общую активность, настроение и способность радоваться жизни, отношения с другими людьми и выполнение домашней работы.

Наличие сопутствующих заболеваний способствует ухудшению физического, социального, психологического статуса, ухудшая КЖ пострадавших. Так, уровень интеркуррентной заболеваемости связан с оценкой социального функционирования = -0,21), уровень заболеваемости органов дыхания - с оценкой таких субшкал качества жизни, как ролевое физическое функционирование, жизнеспособность, психическое здоровье (118 = -0,28, К8 - -0,30, ЛБ = -0,36), число случаев заболеваний нервной системы и расстройств поведения - с оценкой общего здоровья (ЯБ = -0,69). Болезни мочеполовой и нервной систем, а также расстройства поведения способствуют психоэмоциональному напряжению (увеличению фрустрированности, личностной и реактивной тревожности: = 0,67, Я8 = 0,70, ЫБ = 0,47).

На фоне применения БОС-тренинга с элементами психо- и музыкотера-пии было отмечено улучшение отсроченной вербальной памяти в % от нормы (32,0 ± 12,9 % до тренинга и 60,0 ± 13,6 % после него, р < 0,05). У лиц, не участвовавших в БОС-тренинге, позитивные изменения не выявлены.

По самооценкам больных было установлено достоверное (р < 0,05) позитивное влияние БОС-тренинга на душевное состояние (32,0 ± 3,8 и 49,0 ± 4,1 баллов), сон (29,0 ± 5,3 и 42,0± 5,4 баллов) и физическую активность (27,5 ±3,5 и 40,5 ± 4,0 баллов до и после тренинга). Позитивные изменения ощущений достоверно чаще (р < 0,05) отмечались больными, участвовавшими в Б ОС-тренинге (табл. 6).

Таблица 6

Самооценка больными изменений в ощущениях после лечения, %

Ощущения Изменение частоты Группы больных

ощущения с БОС-тренингом без БОС-тренинга

Бодрость повышение 45,0 ±11,1 15,0 ±7,8

Нервозность снижение 90,0 ± 6,7 25,0 ± 9,7

Измученность снижение 95,0 ±4,9 30,0 ± 10,2

Печаль и упадок духа снижение 90,0 ± 6,7 40,0 ±10,9

Объективная оценка эффективности БОС-тренинга по данным регистрации ССВП показала, что он способствует уменьшению времени проведения афферентной волны возбуждения на уровне шейного отдела спинного мозга и времени активации соматосенсорной зоны коры головного мозга (табл. 7).

Таблица 7

Характеристика соматосеисорных вызванных потенциалов (М±т) Уровни регистрации | С БОС-тренингом | Без БОС-тренинга

Латентности пи кое, мс

Пик N13 - постсинаптическая активация задних рогов спинного мозга 14.6 ± 0.3* 13,8 ±0,3* 14,5 ±0,22 14,7 ±0,33

Пик N20 - первичная корковая активация соматосенсорной зоны головного мозга 20.5 ± 0.2* 19,8 ±0,3* 20.6 ±0,35 20,5 ±0,19

Пик Р25 - активация в результате сенсорной посылки к коре от таламических ядер 24.1 ± 0,5* 22,6 ± 0,5* 23,7 ± 0.55 23,7 ± 0,33

Межпиковые интервалы, мс

Интервал N11-N13 - время проведения по шейному отделу спинного мозга 1.8 ±0.2* 1,4 ±0,2* 2.06 ± 0.22 1,88 ±0,18

Примечание: над чертой - показатели до лечения, под чертой - после лечения; * - различия между показателями до и после лечения достоверны при р < 0,05.

На фоне БОС-тренинга были получены результаты, свидетельствующие о достоверном возрастании а-активности и снижении патологической медленно-волновой активности Д-диапазона, обуславливающих уменьшение общемозговых изменений. У лиц, не участвовавших в БОС-тренинге, значимых улучшений не выявлено (табл. 8).

После применения БОС-тренинга было выявлено достоверное сокращение времени ответа по ЗВП с 422,6 ± 29,2 до 341,7 ± 23,9 мс, что свидетельствует об адекватном улучшении функционирования подкорковых структур головного

мозга. У лиц, не участвовавших в БОС-тренинге такого эффекта не наблюдалось (с 440,4 ± 33,5 до 457,0 ± 33,3 мс).

Таблица 8

Величины индексов основных и патологических ритмов ЭЭГ(%)

(М±т)

Ритмы ЭЭГ Группа с БОС-тренингом Группа без БОС-тренинга

До лечения После лечения До лечения После лечения

¿¡-ритм 31,8 ±4,9* 46,2 ± 5,6* 25,7 ± 6,4 28,5 ± 6,4

[31-ритм 30,1 ±4,8 27,0 ±3,9 35,5 ±6,1 31,8 ± 4,9

Д-ритм 22,6 ± 4,9* 14,1 ± 3,4* 23,1 ± 5,2 20,2 ±6,1

О-ритм 10,4 ±5,0 9,8 ± 3,3 9,0 ±2,8 12,8 ±3,2

Р2-ритм 1,2 ±0,5 2,4 ± 0,7 3,8 ±1,3 3,7 ±1,3

Примечание: * - различия между показателями до и после лечения достоверны, р< 0,05.

Результаты исследований позволили обосновать концептуальную схему формирования психосоциальной дезадапатации у больных в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации (рис, 8).

Медикаментозное лечение

Социально-фрустрирующие факторы

Ртутная нагрузка

Хроническая ртутная интоксикация

Сопутствующие заболевания

Типы отношения к болезни

Практические рекомендации по улучшению функционального и психоэмоционального состояния больных

Физическое и психоэмоциональное состояние_

Социальная фрустрированность

► Депрессия ►

Тревожность

4

Психологические защиты

^ Внутренний конфликт в ценностно-мотивационной сфере

Отсутствие мотивации на выздоровление и поддержания здоровья

Качество жизни

ж-

Психосоциальная дезадаптация

Рис. 8. Схема формирования психосоциальной дезадаптации больных в отдаленном постконтактном периоде.

Прогрессирование хронической ртутной интоксикации, наличие фрустриру-ющих факторов усугубляют соматические и психоэмоциональные нарушения, снижающие активность, формирующие дезадаптивное отношение к болезни и способствующие социальной фрустрированности, что влечет нарастание психосоциальной дезадаптации. Доминирование неконструктивных психологических защит, снижая способность адекватного эмоционального реагирования, формирует личностный ценностно-потребностный конфликт. Психосоциальная дезадаптация поддерживает негативное физическое и психоэмоциональное состояние. Возникает замкнутый круг, приводящий к ухудшению качества жизни. Разорвать его может включение в лечебный комплекс для больных с хронической ртутной интоксикацией БОС-тренинга и психологических воздействий для улучшения функционального и психоэмоционального состояния, способствующих позитивным изменениям отношения к болезни и значений отдельных субшкал качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Условия труда работников, занятых в производстве каустика методом ртутного электролиза, обусловили высокие уровни ртутной нагрузки и риска хронической ртутной интоксикации с достоверно большими их значениями у слесарей-ремонтников, составивших наибольшую долю среди лиц с реализовавшимся риском-формированием заболевания.

2. Величина ртутной нагрузки в отдаленном постконтактном периоде ртутной интоксикации обусловливала тяжесть (стадийность) течения основного заболевания, частоту сопутствующей патологии, снижение показателей мнестической и аттенционной сфер деятельности. Динамика изменений общего числа синдромов хронической ртутной интоксикации и частоты эмоциональных расстройств, а также болезней органов дыхания, эндокринной системы, сопутствующих основному заболеванию, наиболее неблагоприятна у лиц с высокой и чрезвычайно высокой ртутной нагрузкой.

3. Достоверный рост частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов чувств, костно-мышечной и мочеполовой систем осложняет течение профессионального заболевания, ухудшая качество жизни пострадавших в отдаленном посткоптактном периоде. Оценки качества жизни по таким шкалам как ролевое физическое функционирование, жизнеспособность, психическое здоровье коррелировали с уровнем интеркуррентной заболеваемости в целом и частот заболеваний нервной системы, расстройств поведения, органов дыхания, костно-мышечной и мочеполовой систем.

4. Снижение качества жизни больных с хронической ртутной интоксикацией обусловлено не только психоневрологическими нарушениями, но и неспособностью обеспечить их компенсацию адекватными механизмами психологического функционирования, наличием фрустрированности, внутриличностного конфликта в ряде жизненных сфер, дезадаптивного поведения в отношении к болезни.

5. Применение метода биологической обратной связи с элементами психотерапии и музыкальным сопровождением способствует уменьшению общемоз-20

говых изменений биоэлектрической активности головного мозга и улучшению проводимости импульса на уровне шейного отдела спинного мозга, а также позитивным изменениям отсроченной вербальной памяти, душевного состояния, сна и физической активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения психоэмоционального и функционального состояния больных в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации на фоне медикаментозного лечения с учетом степени тяжести основного заболевания необходимо выполнение комплекса следующих действий:

1. Проведение комплексного психологического обследования с целью диагностики особенностей личности больного.

2. Психокоррекционная работа, с учетом результатов психодиагностического исследования и клинического состояния больного, проводимая на фоне медикаментозного лечения, включающая:

- элементы как индивидуальной, так и групповой психотерапии с целью формирования положительных ощущений и представлений для стабилизации психоэмоционального и функционального состояния;

- методы мышечного расслабления для нормализации психофизиологического состояния;

- метод БОС-тренинга для формирования и закрепления навыков психофизиологической саморегуляции через управление своим телом;

- музыкальное сопровождение с индивидуальным выбором музыкального озвучивания для снижения нервно-психического напряжения, достижения состояния покоя и расслабленности.

3. Динамическое психологическое обследование (с периодом 6-12 месяцев) и поддерживающая психокоррекция в процессе длительного наблюдения.

Применение практических рекомендаций позволит снизить уровень психоэмоционального напряжения, оптимизировать способы личностного реагирования на болезнь и типы психологических защит, сформировать мотивацию на поддержание здоровья, что приведет к повышению уровня психосоциальной адаптации, эффективности лечения и улучшению качества жизни.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические проявления синдрома вегетативной дистонии на разных стадиях хронической ртутной интоксикации / О. Л. Лахман, O.K. Андреева, П.В. Казакова [и др.] // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 2. - С. 29-31.

2. Течение энцефалопатии в отдаленном периоде профессиональной ртутной интоксикации / В.Г. Колесов, О.Л. Лахман, O.K. Андреева, П.В. Казакова [и др.] // Медицина труда и промышленная экология. - 2003. - № 3. - С. 46-48.

3. Психоэмоциональные расстройства в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации / O.J1. Лахман, В.Г. Колесов, П.В. Казакова [и др.] // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 2. - С. 93-95.

4. Казакова П.В. Нарушения психической адаптации больных хронической ртутной интоксикацией / П.В. Казакова, O.K. Андреева // Материалы X Всероссийской научно-практ. конференции. - Казань, 2005. - С. 151-152.

5. Казакова П.В. Изучение воздействия социально-фрустрирующих факторов на нервно-психическое состояние больных хронической ртутной интоксикации в постконтактном периоде / П.В. Казакова, М.П. Дьякович // Материалы докладов Всероссийской научно-практ. конференции. - Казань, 2005. - С. 159-165.

6. Дьякович М.П. Качество жизни больных хронической ртутной интоксикации при депривации витальных и социальных потребностей / М.П. Дьякович, П.В. Казакова // Materialy Miedzynarodowej naukowe - praktycznej Konferencji «Wyksctalcenie i nauka bezgranic, Premysl: Sp.Zo.o. «Nauka i studia». - 2005. - Т. 19. Psychologia i socjologia. - P. 37-39.

7. Дьякович М.П. Социально-психологическая оценка качества жизни больных с хронической ртутной интоксикацией / М.П. Дьякович, П.В. Казакова // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 1. - С. 63-66.

8. Казакова П.В. Психоэмоциональные особенности в отдаленном периоде профессиональных нейроинтоксикаций / П.В. Казакова, О.И. Шевченко II Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 1. - С. 59-62.

9. Казакова П.В. Формирование психической дезадаптации больных хронической ртутной интоксикации / П.В. Казакова // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири». - Красноярск, 2007. - Вып. 6. - С. 274-276.

10. Дьякович М.П. Субъективное восприятие качества жизни больными с хронической ртутной интоксикацией в отдаленном постконтактном периоде / М.П. Дьякович, П.В. Казакова // Бшлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 2. - С. 116.

11. Дьякович М.П. Ценностно-мотивационная сфера и качество жизни больных с хронической ртутной интоксикацией профессионального генеза / М.П. Дьякович, П.В. Казакова // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2008. - Т. 2. - С. 32-35.

12. Казакова П.В. Исследование качества жизни больных хронической ртутной интоксикации в отдаленном постконтактном периоде / П.В. Казакова // Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2008. - № 6. - С. 175-176.

13. Дьякович М.П. Социальная фрустрированность и качество жизни больных с хронической ртутной интоксикацией / М.П. Дьякович, П.В. Казакова // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2008. - № 11-12. -С. 127-128.

14. Дьякович М.П. Качество жизни лиц с хронической ртутной интоксикацией в постконтактном (отдаленном) периоде / М.П. Дьякович, П.В. Казакова // Материалы XXIX Международного психологического конгресса, Берлин, Германия, июль 20-25, Международный журнал по психологии.—2008.—С. 670 — на англ. яз.

15. Дьякович М.П. Социально-психологические детерминанты качества жизни больных с профессиональной нейроинтоксикацией / М.П. Дьякович, П.В. Казакова // Профессия и здоровье: Материалы VII Всероссийского конгресса. - М., 2008. -С. 499-501.

16. Казакова П.В. БОС-тренинг - инновационная форма работы медицинского психолога с больными с хронической ртутной интоксикацией / П.В. Казакова // Практическая психология: от фундаментальных исследований до инноваций: Материалы IV Международной научно-практической конференции. - 2009. - С. 56-59.

17. Дьякович М.П. Гигиенические и медико-социальные проблемы инва-лидизации больных с хронической ртутной интоксикацией профессионального генеза / М.П. Дьякович, Т.Д. Губанова, И.Ю. Соловьева, П.В. Казакова // Здоровье нации - основа процветания России: Итоговые материалы V Всероссийского форума. - 2009. - Т. 5. - С. 221-222.

18. Дьякович М.П. Качество жизни как один из критериев эффективности использования БОС-тренинга в лечении больных с хронической ртутной интоксикацией профессионального генеза / М.П. Дьякович, П.В. Казакова // Профессия и здоровье: Материалы VIII Всероссийского конгресса. - 2009. - С. 162-164.

19. Дьякович М.П. Использование БОС-тренинга в реабилитации больных с хронической ртутной интоксикацией / М.П. Дьякович, П.В. Казакова, Е.В. Катаманова, Д.В. Русанова II Бюлл. Сибирской медицины. - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 59-62.

20. Дьякович М.П. Влияние стажевой ртутной нагрузки на динамику хронической ртутной интоксикаци профессионального генеза / М.П. Дьякович, Н.М. Мещакова, П.В. Казакова [и др.] // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. -№ 1. - С. 36-41.

Подписано в печать 28.09.2010. Бумага офсетная. Формат 60х841/,6-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ N5 310-10. _

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Неблагополучное состояние условий труда в производстве каустической соды методом ртутного электролиза на ряде крупных химических предприятий Иркутской области в течение почти тридцати лет приводило к длительному интенсивному воздействию паров ртути на рабочих, что послужило причиной высокой распространенности хронической ртутной интоксикации профессионального генеза. Социальное значение этого заболевания велико, так как оно нередко является причиной стойкой утраты трудоспособности и может снижать качество жизни пострадавших от хронической ртутной интоксикации.

Качество жизни больного рассматривается как его способность функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. Оно определяется прежде всего функциональными возможностями больного, его восприятием жизненных изменений, связанных с заболеванием, уровнем общего благополучия, общей удовлетворенностью жизнью [3, 8, 137]. Сфера применения оценки качества жизни пациентов с различной патологией достаточно широка [62, 65, 101, 133]. В то же время отсутствуют сведения о качестве жизни больных с профессиональной патологией.

В литературе широко представлены исследования, связанные с воздействием ртути на работающих [4, 46, 90, 93, 95, 118, 146]. В то же время остается неизученным влияние стажевой ртутной нагрузки на течение хронической ртутной интоксикации в отдаленном постконтактном периоде и качество жизни пострадавших.

Хотя проблема изучения отдаленных последствий профессиональных поражений является одной из важнейших задач гигиены труда, последствия перенесенных профессиональных отравлений ртутью, особенно их влияние на социальную адаптацию пострадавших, до сих пор изучены недостаточно. Сведения о регрессии специфических психоэмоциональных и психоневрологических нарушений у больных с хронической ртутной интоксикацией после прекращения контакта с ртутью носят противоречивый характер [46, 90].

Наличие стойких психоневрологических нарушений, негативных изменений в социально-психологической сфере, способных снизить качество жизни в отдаленном постконтактном периоде, обусловливает необходимость разработки практических рекомендаций по улучшению функционального и психоэмоционального состояния больных с хронической ртутной интоксикацией. Вышеизложенное обусловило актуальность проведения настоящего исследования.

Исследования выполнены в рамках НИР 021 «Изучение механизмов формирования поражений нервной системы при воздействии производственных нейротоксикантов разной химической природы» № гос.регистрации 01200803591 при поддержке РГНФ, грант № 08-06-00528а.

Цель исследования. Оценка гигиенических и социально - психологических детерминант качества жизни для разработки рекомендаций по улучшению функционального и психоэмоционального состояния пострадавших от хронической ртутной интоксикации в отдаленном постконтактном периоде.

Для достижения поставленной цели предусматривалось решение следующих задач:

1. Ретроспективный анализ условий труда лиц, пострадавших от хронической ртутной интоксикации, и оценка влияния стажевой ртутной нагрузки на течение заболевания в отдаленном постконтактном периоде.

2. Оценка динамики состояния здоровья лиц, пострадавших от хронической ртутной интоксикации.

3. Определение социально-психологических детерминант качества жизни больных с профессиональной хронической ртутной интоксикацией в отдаленном постконтактном периоде.

4. Оценка эффективности использования метода биологической обратной связи для разработки практических рекомендаций по улучшению функционального и психоэмоционального состояния пострадавших от хронической ртутной интоксикации в отдаленном постконтактном периоде.

Научная новизна. Впервые выявлена зависимость от ртутной нагрузки тяжести (стадийности) течения основного заболевания, частоты сопутствующей патологии мочеполовой системы, показателей мнестической и аттенцион-ной сфер деятельности в отдаленном постконтактном периоде хронической ртутной интоксикации.

Установлено увеличение частоты встречаемости синдромов основного заболевания и распространенности сопутствующей патологии, ухудшение социально-психологических характеристик больных в динамике отдаленного постконтактного периода хронической ртутной интоксикации.

Доказано преобладание интрапсихической направленности реагирования на болезнь и неконструктивных типов психологических защит у больных с хронической ртутной интоксикацией, способствующих возникновению социальной дезадаптации.

Впервые показана эффективность использования на фоне медикаментозной терапии хронической ртутной интоксикации метода биологической обратной связи, способствующего уменьшению общемозговых изменений с нарастанием а - активности и снижением патологической активности А - диапазона, уменьшению времени проведения импульса на уровне шейного отдела спинного мозга, а также позитивным изменениям отсроченной вербальной памяти, субъективных оценок отдельных субшкал качества жизни.

Практическая значимость работы. Выявленная неблагоприятная динамика состояния здоровья и социально-психологических характеристик больных в отдаленном постконтактном периоде хронической ртутной интоксикации, послужила основанием для разработки практических рекомендаций по улучшению функционального и психоэмоционального состояния пострадавших с учетом степени тяжести заболевания.

Обоснована целесообразность применения на фоне медикаментозной терапии у больных с хронической ртутной интоксикацией в постконтактном отдаленном периоде метода биологической обратной связи, включающего аутогенную тренировку для расслабления мышц, альфа - стимулирующий тренинг с музыкальным сопровождением и элементами психотерапии.

Показано, что использование в профпатологической практике оценок качества жизни, нарушений «внутренней картины» болезни и ценностно-потребностной сферы, наряду с определением клинического статуса больных, дают более полное представление о выраженности нарушений и позволяют оценить проводимую терапию.

Внедрение результатов исследований в практику. Материалы исследования используются:

- в лечебно-диагностическом процессе МЛПУ «Городская многопрофильная больница» г. Усолье-Сибирское (акт внедрения от 17.12.2004г.);

- в работе клиники Ангарского филиала Учреждения Российской академии медицинских наук Восточно-Сибирского научного центра экологии человека Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - Научно-исследовательского института медицины труда и экологии человека (акт внедрения от 15.03.2010г.);

- в работе ФГУ «ГБ МСЭ по Иркутской области» (акт внедрения от 11.05.2010г.).

- в учебном процессе на кафедре гигиены и профпатологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» при постдипломной подготовке специалистов (акт внедрения от 12.05.2010г).

Апробация результатов исследований. Материалы исследований докладывались и обсуждались на заседаниях Ученого Совета НИИ МТ и ЭЧ в 2007-2010гг., семинаре по профпатологии «Современные вопросы профпатологии» (Иркутск, 2007г.), конференции молодых ученых и специалистов НИИ МТ и ЭЧ (Ангарск, 2007г.), V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008г.), XXIX Международном психологическом конгрессе (Берлин, 2008г.), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию Научного центра ВСНЦ СО РАМН «Человек: здоровье и экология» (Иркутск 2008г.), VII Всероссийском конгрессе

Профессия и здоровье» (Москва, 2008г.), IV Международной научно-практической конференции «Практическая психология: от фундаментальных исследований до инноваций» (Тамбов, 2009г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стажевая ртутная нагрузка обусловила высокий риск хронической ртутной интоксикации работников, а в отдаленном постконтактном периоде заболевания детерминировала тяжесть изменений состояния здоровья, нарушения в аттенционной и мнестической сферах деятельности, снижающих качество жизни пострадавших.

2. Качество жизни больных с хронической ртутной интоксикацией определяется взаимным влиянием клинических и психосоциальных факторов, которое выражается в прогрессировании профессиональной патологии и увеличении частот сопутствующих заболеваний, неконструктивных типов психологической защиты, интрапсихического реагирования на болезнь, социальной фру-стрированности в отдаленном постконтактном периоде.

3. Использование метода биологической обратной связи на фоне медикаментозной терапии позволяет улучшить функциональное и психоэмоциональное состояние больных с хронической ртутной интоксикацией, повысить качество их жизни.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи исследований, определены методы и объем работы, сформированы группы обследованных. Осуществлены психологические и социально - психологические исследования, реализована технология биологической обратной связи, обобщены и обсуждены полученные результаты, разработаны практические рекомендации. При непосредственном участии автора проведены ретроспективная оценка условий труда и расчеты стажевой ртутной нагрузки, анализ сопутствующей заболеваемости больных, сформирована база данных. Подготовлены публикации по теме диссертации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ в журналах, сборниках материалов Всероссийских конференций и конгрессов, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы (107 источников отечественных авторов и 48 зарубежных); изложена на 130 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.

выводы

1. Условия труда работников, занятых в производстве каустика методом ртутного электролиза, обусловили высокие уровни ртутной нагрузки и риска хронической ртутной интоксикации с достоверно большими их значениями у слесарей — ремонтников, составивших наибольшую долю среди лиц с реализовавшимся риском - формированием заболевания.

2. Величина ртутной нагрузки в. отдаленном постконтактном периоде ртутной интоксикации, обусловливала тяжесть (стадийность) течения основного заболевания, частоту сопутствующей патологии, снижение показателей мнестической и аттенционной сфер деятельности. Динамика изменений общего числа синдромов- хронической ртутной, интоксикации и частоты эмоциональных расстройств, а также болезней органов, дыхания, эндокринной системы, сопутствующих основному заболеванию, наиболее неблагоприятна у лиц с высокой-и чрезвычайно высокой ртутной нагрузкой.

3. Достоверный» рост частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов чувств, костно-мышечной и мочеполовой, систем осложняет течение профессионального заболевания, ухудшая' качество жизни пострадавших в отдаленном постконтактном периоде. Оценки качества жизни по таким шкалам как ролевое физическое функционирование, жизнеспособность, психическое здоровье коррелировали с уровнем интеркуррентной заболеваемости в целом и частот заболеваний нервной системы, расстройств поведения, органов дыхания, костно-мышечной и мочеполовой систем.

4. Снижение качества жизни больных с хронической ртутной интоксикацией обусловлено не только психоневрологическими нарушениями, но и неспособностью обеспечить их компенсацию адекватными механизмами психологического функционирования, наличием фрустрированности, внутриличностного конфликта в ряде жизненных сфер, дезадаптивного поведения в отношении к болезни.

5. Применение метода биологической обратной связи с элементами психотерапии и музыкальным сопровождением способствует уменьшению общемозговых изменений биоэлектрической активности головного мозга и улучшению проводимости импульса на уровне шейного отдела спинного мозга, а также позитивным изменениям отсроченной вербальной памяти, душевного состояния, сна и физической активности.

Практические рекомендации по улучшению функционального и психоэмоционального состояния больных с хронической ртутной интоксикацией в отдаленном постконтактном периоде

Практические рекомендации по улучшению функционального и психоэмоционального состояния больных с хронической ртутной интоксикацией профессионального генеза в отдаленном постконатктном периоде может быть полезной для медицинских работников, врачей, профпатологов, медицинских психологов, специалистов как профпатологических центров, так и реабилитационных учреждений системы социального обслуживания больных с хронической ртутной интоксикацией.

Амбулаторный этап реабилитации больных с хронической ртутной интоксикацией является единственной формой сопровождения и контроля их состояния в течение всего периода после установления диагноза профессионального заболевания и присвоения статуса инвалида. Пребывание на санаторно-курортном лечении и (или) плановом обследовании для подтверждения профессионального заболевания в специализированном лечебном учреждении (клинике профзаболеваний или профпатологическом центре) ограничено во времени и составляет от 14 до 21 дней.

По данным профпатологического бюро медико-социальной экспертизы по Иркутской области несмотря на выполнение пострадавшими программ реабилитации у 24-30% пострадавших отмечается отрицательная динамика в течении заболевания, а показатель реабилитации чрезвычайно низок. Своеобразие течения хронической ртутной интоксикации, характеризующееся прогредиентным течением с превалированием психоорганических расстройств над неврологическими, препятствует нормальному личностному функционированию, способствует ухудшению психоэмоционального состояния и может привести к срыву психосоциальной адаптации. Поэтому разработка практических рекомендаций по улучшению функционального и психоэмоционального состояния больных с хронической ртутной интоксикацией позволит повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни больных. Необходимым условием для этого является участие медицинского психолога, решающего следующие задачи психологической помощи пострадавшим от хронической ртутной интоксикации:

1) разъяснение роли хронического стресса в прогрессировании заболевания в отдаленном периоде ртутной интоксикации;

2) развитие способности к самоанализу для определения характерных для него стрессоров и обучение способам борьбы со стрессовыми ситуациями;

3) формирование адекватной перестройки иерархии мотивов по типу их переподчинения новому смыслообразующему мотиву — сохранению жизни, здоровья и мотивирование пациента на активное участие в реабилитационном процессе;

4) преодоление установочного психологического сопротивления на реабилитацию, снижение уровня тревожности и депрессии;

5) достижение релаксации и мобилизации функций организма для улучшения функционального и психоэмоционального состояния больных с хронической ртутной интоксикацией.

Существенной особенностью психологической помощи является полное взаимодействие специалиста и пациента (рис. 17).

Для достижения положительного эффекта психологического воздействия должна соблюдаться определенная последовательность действий с пациентом, включающая три этапа:

I этап - проведение комплексного психологического обследования с целью диагностики особенностей личности больного.

II этап - психокоррекционная работа, с учетом результатов психодиагностического исследования и клинического состояния больного,1 проводимая' на фоне медикаментозного лечения.

III этап - динамическое психологическое обследование (с периодом 612 месяцев) и поддерживающая психокоррекция в процессе длительного наблюдения.

Психолог

V7

1. Установление доверительного, эмоционального контакта.

2. Мотивирование на позитивное из- . менение или поддержание своего состояния, активное участие в реабилитационном процессе.

3. Обучение методам снижения психоэмоциональной напряженности, тревожности.

4. Обсуждение результатов по достижению саморегуляции своего функционального и психоэмоционального состояния.

Пациент

1. Искренность и- открытость в общении.

2. Изменение отношения к заболеванию: формирование мотивации на позитивное изменение или поддержание своего состояния.

3. Позитивные изменения значений отдельных субшкал КЖ.

4. Изменение отношения к психотравмирующим актуальным ситуациям.

Рис. 17. Взаимодействие специалиста и пациента в ходе реализации психологической помощи

Психологическая диагностика больного сама имеет корригирующее значение, так как в ходе ее выполнения происходит самопознание больного, объективизация его жалоб.

Психокоррекционная работа/должна включать элементы как индивидуальной, так и групповой психотерапии.

Психотерапия представляет собой неотъемлемую1 часть психологической помощи, способствует реинтеграции1 психической деятельности- нарушенной вследствие хронической ртутной интоксикации. Для этого необходимо подготовить пациента, обучив его методам мышечного расслабления для нормализации психофизиологического состояния.

Известно, что изменение тонуса отдельных мышц можно рассматривать как мышечное проявления «психологических: защит», связанных с конкретными проблемами личности. Так, при депрессии обнаруживается повышение тонуса дыхательной мускулатуры, а при тревоге и страхе - затылочных мышц и групп мышц, связанных с речью [5].

Поэтому необходимо начинать с упражнения «Мысленное движение -от макушки до пяток», которое поможет больному запомнить ощущения расслабления после напряжения групп мышц в определенной последовательности (табл.25).

Заключение

Многими российскими и зарубежными исследователями в области общественного здоровья и социологии медицины отмечалось, что в системе «болезнь - личность - социальная среда» личность опосредует факторы среды как саногенного, так и патогенного характера, способствующие адаптации либо дезадаптации [26, 31, 41, 109, 113].

Профессиональное отравление ртутью в виде хронической ртутной интоксикации, приводящей к стойкой утрате трудоспособности, стало возможным из-за несовершенства технологического процесса ртутного электролиза на предприятиях Иркутской области, обусловившего многолетнее интенсивное воздействие ртути на организм работающих.

Проведена ретроспективная оценка условий труда пострадавших от хронической ртутной интоксикации, показавшая среди всего комплекса неблагоприятных производственных факторов приоритетность загрязнения воздуха рабочей зоны. По данным промышленно - санитарной лаборатории предприятия и территориального ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии» по г.Усолье-Сибирское и лаборатории производственного контроля предприятия установлены концентрации паров ртути в рабочей зоне, которые колебались от 0,015 до 0,069 мг/м , оставаясь на протяжении 23 лет выше ПДК. Высокие концентрации отмечались в 1982-83 гг., что может быть связано с интенсивной эксплуатацией оборудования, так как спрос на каустик и хлор в 70-80-е гг. XX века был достаточно высок. Экономический кризис начала 90-х гг. обусловил снижение внимания к вопросам охраны труда, что может объяснить высокие концентрации паров ртути в 1993-1995гг.

Данные периодических медицинских осмотров работников цеха ртутного электролиза, проводимых специалистами клинических кафедр Иркутского медицинского института в 1973-1976гг., свидетельствовали о том, что с увеличением стажа работы до 68% возрастала доля лиц, у которых содержание ртути в моче было выше допустимой нормы.

Закрытие цеха не привело к исчезновению риска здоровью работников, так как из-за способности ртути к кумуляции, хроническая ртутная интоксикация проявлялась и в постконтактном периоде. Из общего числа пострадавших до закрытия предприятия были первично освидетельствованы на инвалидность 75%, после закрытия 25%. Нелинейный характер трендов динамики первичной инвалидности вследствие хронической ртутной интоксикации за периоды 1975-1989 и 1990-2005гг. свидетельствует о двух ее подъемах. Первый из них (1980-1982гг.) можно связать с воздействием высоких концентраций ртути, второй (1999-2001гг.) - с проблемами в трудоустройстве уволенных, их заинтересованностью в материальной компенсации, а также кумулятивным эффектом ртути.

Оценки стажевой ртутной нагрузки и риска здоровью с учетом прежней профессии выявили достоверно большие их значения у слесарей-ремонтников (7,880±0,571 мг и 0,999±0,000) по сравнению с аппаратчиками (5,061±0,370 мг и 0,991±0,005) и электриками, ЭТР (4,313±0,521 мг и 0,996±0,002). Риск утраты здоровья в зависимости от стажевой ртутной нагрузки был высоким у 33% больных (0,98±0,03) и чрезвычайно высоким - у 67% (1,000).

Анализ распределения больных по профессиональному признаку выявил наибольшую долю лиц с реализованным риском (наступление заболевания) у слесарей-ремонтников- 47,7%.

Для оценки влияния на здоровье стажевой ртутной нагрузки выделены группы с условно умеренным (3,3±0,2мг), высоким (6,4±0,2мг) и чрезвычайно высоким (11,3±0,7мг) ее уровнями с учетом наибольшего (хтах=16,8мг) и наименьшего (хт;п=0,8мг) значения. У лиц с чрезвычайно высокой стажевой ртутной нагрузкой в 2001 и 2008 гг. выявлена наибольшая доля лиц с II и III стадиями хронической ртутной интоксикации (78,6±10,9 и 100%, соответственно).

В динамике наблюдения выявлены значительное увеличение прироста доли лиц, имевших утяжеление стадии заболевания, в зависимости от величин стажевой ртутной нагрузки (75; 83 и 100%) и достоверные (р<0,05) корреляционные зависимости тяжести (стадийности) хронической ртутной интоксикации от величины стажевой ртутной нагрузки (коэффициент корреляции Спирмена 118=0,21).

Установлено достоверное увеличение общего количества синдромов хронической ртутной интоксикации (в 1,5 раза), эмоциональных и когнитивных нарушений у всех обследованных. У лиц с высокой и чрезвычайно высокой стажевой ртутной нагрузкой выявлено достоверное увеличение частоты вестибуло-координаторных нарушений (16,4±5,5 и 58,2±10,3 % соответственно) и снижение частоты астенического синдрома (69,1±11,2 и 38,2±8,3 % соответственно), что свидетельствует о влиянии стажевой ртутной нагрузки на динамику хронической ртутной интоксикации в отдаленном периоде. Анализ прироста частот встречаемости отдельных синдромов в динамике наблюдений выявил их превышение у лиц с высоким и чрезвычайно высоким уровнями стажевой ртутной нагрузки таких как гиперкинетический (у 88,9% лиц), вестибуло-координаторный (у 71,9% лиц), эпилептический (у 60% лиц).

Выявлено достоверное увеличение выраженности эмоциональных и когнитивных нарушений, связанное с утяжелением заболевания (повышение стадийности), К8=0,29 и 118=0,45, р<0,05, а также достоверное снижение частоты астенического синдрома и увеличение частот когнитивных и эмоциональных нарушений к 2008г., что указывает на трансформацию астенического синдрома в токсическую энцефалопатию с достоверным усугублением органического расстройства личности у лиц обеих групп (с 29,03 до 90,32 случаев в группе с умеренной стажевой ртутной нагрузкой и с 30,91 до 98,18 случаев в группе с высокой и чрезвычайно высокой стажевой ртутной нагрузкой). В то же время прирост (в %) частоты встречаемости токсической энцефалопатии у лиц с высокой и чрезвычайно высокой стажевой ртутной нагрузкой был в 2,3 раза выше, чем у лиц с условно умеренной нагрузкой (29,9 против 13,2%).

Большое влияние на течение и прогноз хронической ртутной интоксикации оказывает сопутствующая патология, которая выявлялась у большинства пациентов.

Сравнительный анализ состояния здоровья в зависимости от величины стажевой ртутной нагрузки выявил рост как общего числа случаев заболеваний (в группе с умеренной стажевой ртутной нагрузкой с 287,0±42,4 до 616,0±62,1 случаев, в группе с высокой и чрезвычайно высокой стажевой ртутной нагрузкой с 289,0±22,9 до 609,0±33,3 случаев), так-и в связи с болезнями органов чувств в динамике наблюдения у всех обследованных (с 35,5±14,9 до 154,8±31,1 и с 18,2±5,8 до 121,8±14,8, соответственно).

В структуре сопутствующих заболеваний вне зависимости от стажевой ртутной нагрузки в 2001г. доминировали болезни системы кровообращения (88,4±10,1 на 100'осмотренных), костно-мышечной (74,4±9,3 случаев на 100 осмотренных) и пищеварительной систем (31,4±6,0 случаев на 100 осмотренных). В 2008г. на ведущих местах оказались болезни органов чувств (132,6±12,4 случаев на 100 осмотренных), системы кровообращения (139,5±12,71 на 100 осмотренных), костно-мышечной системы (107,0±11,2 на 100 осмотренных).

Вне зависимости от стажевой ртутной нагрузки происходит достоверное (р<0.05) увеличение количества заболеваний в целом, а также органов чувств, дыхания. При этом увеличение количества заболеваний .органов дыхания более выражено у лиц с высокой и чрезвычайно высокой стажевой ртутной нагрузкой (4,8 раз) по сравнению с лицами с условно умеренной СРН (2,3 раза). У лиц с высокой и чрезвычайно высокой стажевой ртутной нагрузкой отмечалось и достоверное (р<0.05) увеличение количества заболеваний эндокринной системы.

Были установлены достоверные корреляционные зависимости от величины стажевой ртутной нагрузки таких показателей как тяжесть (стадийность) хронической ртутной интоксикации (118=0,21), число случаев заболеваний мочеполовой системы (118=0,65). Утяжеление хронической ртутной интоксикации коррелирует с увеличением частот эмоциональных и когнитивных нарушений (13.8=0,29 и 118=0,45'соответственно, р<0.05).

Изучение социально-бытовых условий, типов жизненной позиции, взаимоотношений в семье и с окружающими, распространенности вредных привычек и больных с хронической ртутной интоксикацией по сравнению с практически здоровыми стажированными рабочими показало, что по социально-бытовым условиям и семейному положению больные с ХРИ схожи с рабочими, контактирующими с ртутью, но отличаются от последних в худшую сторону по типам жизненной позиции и в лучшую - по распространенности вредных привычек.

Выявленные негативные различия у пострадавших от ртутной интоксикации можно объяснить прогрессированием^ клинической картины болезни в отдаленном постконтактном периоде, которое определяется-'интенсивностью ртутного воздействия и индивидуальными особенностями организма. Указанные факты могут детерминировать снижение качества жизни- пострадавших, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия.

Изучение показателей мнестико-аттенционной деятельности выявило с увеличением стажевой ртутной нагрузки ухудшение показателей отсроченной вербальной памяти (в группе с умеренной стажевой ртутной нагрузкой с 5,0 ±0,4 до 3,7±0,4 слов, в группе с высокой стажевой ртутной нагрузкой с 4,1±0,3 до 2,3±0,2 слов, соответственно), продуктивности (с 180,9±9,2 до 145,8±10,1 и с 144,6±5,5 до 117,6±5,1 знаков, соответственно) и эффективности внимания (с 113,5±5,9 до 20,0±1,2 и с 89,0±3,6 до 16,1±0,7 знаков, соответственно), умственной работоспособности (с 859,0±41,7 до 677,4±49,4 и с 674,3±26,8 до 541,6±25,7 знаков, соответственно). При этом, показатели в 2008г. были достоверно ниже, чем в 2001г. Неблагоприятные изменения всех вышеуказанных показателей в динамике наблюдения имели 52,3% обследованных. Установлено, что показатели функции внимания (КБ—О'ЗЗ) а.также уровень невербального интеллекта (Я8=-0,23) достоверно зависят от величины стажевой ртутной нагрузки.

Анализ показателей психо-эмоциональной сферы обследованных в динамике наблюдения не выявил их зависимости от стажевой ртутной нагрузки и показал их возрастание к 2008г. При этом, вне зависимости от стажевой ртутной нагрузки, у обследованных установлено достоверное (р<0,05) возрастание уровней депрессии (64,7±1,0 и 71,7±1,1 баллов), личностной (59,4±1,0 и 62,3±1,0 баллов) и реактивной тревожности (54,6±1,0 и 61,9±1,0 баллов), а также значительное увеличение доли лиц высокими уровнями нев-ротизации и психопатизации (66,3±5,1 и 58,1±5,3%). Полученные данные свидетельствуют о нарастании таких отрицательных эмоций как беспокойство, пессимизм, обусловливающих дисгармонию личности со средой. О росте эмоциональной напряженности в динамике наблюдения свидетельствует достоверное повышение уровней большинства шкал усредненного профиля личности больных, значительно превышающих нормативные, вне зависимости от величины стажевой ртутной нагрузки.

В обеих точках наблюдения выявлено достоверное (р<0,05) снижение доли лиц с адаптивным типом отношения к болезни (с 17,4±4,1 до 4,7±2,3%), при котором формируется мотивация на поддержание своего здоровья. У лиц с высокой и чрезвычайно высокой стажевой ртутной нагрузкой указанное снижение было более выраженным (с 20±5,4 до 3,6±2,5%), чем у лиц с условно умеренной стажевой ртутной нагрузкой (с 12,9±6,0 до 6,5±4,4%) и составило 5,6 и 1,9 раз.

При изучении составляющих дезадаптивного типа отношения к болезни было показано достоверное (р<0,05) преобладание в обеих точках наблюдения интрапсихической направленности, проявляющейся в угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, над интерпсихической (65,3±5,1 против 34,7±5,1% и 80,5±4,3 против 19,5±4,3%) характеризующейся гетерогенными агрессивными тенденциями, обвинением окружающих в своем недуге.

В динамике наблюдения выявлено увеличение доли лиц с интрапсихи-ческой направленностью в отношении к болезни. При этом, у лиц с высокой и чрезвычайно высокой стажевой ртутной нагрузкой оно было более выраженным, чем у лиц с умеренной стажевой ртутной нагрузкой, и составило 1,6 против 1,1 раз (с 49,1±6,7 до 80,0±5,4 и с 64,5±8,6 до 70,9±8,2%). Уменьшение доли лиц с интерпсихической направленностью в отношении к болезни у лиц с высокой и чрезвычайно высокой стажевой ртутной нагрузкой также было более значительным (1,9 против 1,1 раз) (с 30,9±6,2 до 16,4±5,0% и с 25,8±7,9 до 22,6±5,6%).

В динамике наблюдения вне зависимости от стажевой ртутной нагрузки установлено достоверное увеличение количества у 44,7% обследованных неконструктивных типов психологической защиты, что может являться первопричиной формирования состояния фрустрированности.

Доля лиц с умеренным, высоким и очень высоким уровнем социальной фрустрированности среди пострадавших была значительно выше (83,7%), чем среди рабочих, контактирующих с ртутью (47,7%). У последних выявлены низкий и умеренный уровни фрустрированности по всем факторам (от 1,4 до 2,6 баллов). Низкий уровень фрустрированности отмечен у 50,3% рабочих и лишь у 16,3% больных. Достоверные различия в уровнях фрустрированности в зависимости от стажевой ртутной нагрузки не установлены.

Установлены достоверные корреляционные зависимости между уровнем депрессии и социальной фрустрированности как в целом (коэффициент корреляции Спирмена 118=0,76), так и в сферах семьи и общения (118=0,62 и 118=0,44), социально-бытовых условий (118=0,65) и положения в обществе (118=0,39), а также здоровья и образа жизни в целом (118=0,50 и 118=0,51). Корреляционные зависимости между уровнями социальной фрустрированности и личностной, реактивной тревожности (118=0,62 и 118=0,41) также свидетельствует об усугублении социальной дезадаптации больных.

Выявлено значительное преобладание важности ценностей «Здоровье» у 89,4% и «Материально обеспеченная жизнь» у-48,8% обследованных над их доступностью в ходе исследования ценностно-потребностной сферы. Относительный риск расхождений составляет 66,5% от максимально возможного значения, что свидетельствует о выраженности внутриличностного конфликта, влияющего на качество жизни.

Определена оценка качества жизни больных вне зависимости от стаже-вой ртутной нагрузки, свидетельствующая о его низких значениях, наиболее выраженных по шкалам боли, ролевого физического и эмоционального функционирования, чем у лиц групп сравнения. Высокий уровень социальной фрустрированности отрицательно влияет на качество жизни по общему, психическому здоровью (118=-0,51). При этом, высокий уровень депрессии также оказывает отрицательное влияние на оценку качества жизни по шкалам боли (118=-0,54), общего здоровья (К8=-0,82), жизнеспособности (118=-0,84), социального' функционирования (Я8=-0,79), психического здоровья (Я8=-0,90).

Проблемы боли и физического функционирования, снижающие качество жизни пациентов, являются одними из приоритетных по результатам самооценки больных. Наиболее часто, из множества жалоб, предъявляемых больными, отмечались «головная боль» (у 80,3%), слабость, утомляемость (у 63,9%), а также боли в конечностях (у 59,0% больных) вне зависимости от стажевой ртутной нагрузки.

По мнению пострадавших, вышеперечисленные жалобы вне зависимости от стажевой ртутной нагрузки снижали качество жизни, оказывая выраженное влияние (в 42,4-55,7% случаев) на общую активность, настроение и способность радоваться жизни, отношения с другими людьми и выполнение домашней работы.

Наличие сопутствующих заболеваний способствует ухудшению физического, социального, психологического статуса, ухудшая качество жизни пострадавших. Так, уровень интеркуррентной заболеваемости связан с оценкой социального функционированияуровень заболеваемости органов дыхания с оценкой таких субшкал качества жизни, как ролевое физическое функционирование, жизнеспособность, психическое здоровье (118=-0,28, К8=-0,30, К8=-0,36), число случаев заболеваний нервной, системы и расстройств поведения - с оценкой общего здоровья (118=-0,69). Болезни мочеполовой и нервной систем, а также расстройства поведения способствуют, психоэмоциональному напряжению: (увеличению фрустрированности, личностной и реактивной тревожности: 118=0,67,118=0,70,118=0,47).

На фоне применения БОС-тренинга с элементами психо- и музыкоте-рапии было отмечено улучшение отсроченной вербальной памяти.; в: % от нормы (32,0± 12-9% до тренинга и 60,0±13,6%¡после него, р<0,05). У лиц без БОС-тренинга позитивные изменения не выявлены. Но самооценкам-больных было установлено - позитивное влияние БОС-тренинга. на такие субшкалы КЖ : как душевное состояние (32,0±3,8 и 49,0±4,1 баллов), сои (29,0±5,3 и 42,0±5,4 баллов) и физическая:активность (27,5±3,5 и 40,5±4,0 баллов до и после тренинга), а также на изменение ощущений.

Объективная оценка БОС-тренинга показала, что он способствует уменьшению времени проведения афферентной волны возбуждения на уровне шейного отдела спинного мозга и времени активации соматосенсорной зоны коры головного мозга. На фоне БОС-тренинга выявлено достоверное уменьшение (р<0,05) общемозговых изменений с нарастанием а- активности^ и уменьшением патологического А-ритма, сокращение времени ответа по ЗВП с 422,6±29,2 до 341,7±23,9 мс, что свидетельствует об адекватном улучшении функционирования подкорковых структур головного мозга. У лиц, не участвовавших в БОС - тренинге такого эффекта не наблюдалось (с 440,4±33,5 до 457,0^33,3 .

Результаты исследований позволили обосновать концептуальную схему формирования психосоциальной дезадапатации у больных в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации (рис. 16).

БОС - тренинг с элементами музыко- и психотерапии

Типы отношения к болезни

Физическое и психоэмоциональное состояние

Социальная фрустрированность ►

Депрессия ►

Тревожность 4

Психологические защиты • Внутренний конфликт в ценностно-мотивационной сфере

Отсутствие мотивации на выздоровление и поддержания здоровья

Качество жизни

Психосоциальная дезадаптация

Рис. 16. Схема-формирования психосоциальной дезадаптации больных в отдаленном постконтактном периоде

Прогрессирование хронической ртутной интоксикации, наличие фру-стрирующих факторов усугубляют соматические и психоэмоциональные нарушения, снижающие активность, формирующие дезадаптивное отношение к болезни и способствующие социальной фрустрированности, что влечет нарастание психосоциальной дезадаптации. Доминирование неконструктивных психологических защит, снижая способность адекватного эмоционального реагирования, формирует личностный ценностно-потребностный конфликт.

Психосоциальная дезадаптация поддерживает негативное физическое и психоэмоциональное состояние. Возникает замкнутый круг, приводящий к I ухудшению качества жизни. Разорвать его может включение в лечебный комплекс для больных с хронической ртутной интоксикацией БОС-тренинга и психологических воздействий для улучшения функционального и психоэмоционального состояния, способствующим позитивным изменениям отношения к болезни и значений отдельных субшкал качества жизни.

Результаты выполненных исследований дали возможность разработать практические рекомендации по улучшению функционального и психоэмоционального состояния больных в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации. Применение практических рекомендаций позволит снизить уровень психоэмоционального напряжения, оптимизировать способы личностного реагирования на болезнь и типы психологических защит, сформировать мотивацию на поддержание здоровья, что приведет к повышению уровня психосоциальной адаптации, эффективности лечения и улучшению качества жизни.