Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Поражение респираторной системы при гипертонической болезни у пациентов молодого и среднего возраста
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Поражение респираторной системы при гипертонической болезни у пациентов молодого и среднего возраста
На правах рукописи
РУТКОВСКАЯ НАТАЛЬЯ ВИТАЛЬЕВНА
ПОРАЖЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПР11 ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
14.00.05 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискаиис ученой степени кандидата медицинских наук
003470339
Кемерово-2009
003470399
Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Учреждении РАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН».
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук
Барбараш Ольга Леонидовна
Чумакова Галина Александровна Бахарева Ирина Владимировна
Ведущая организации:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агигтетва по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «17» июня 2009 г. в_часов на заседании диссертационного
совета Д 208.002.0) при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государствешюго медицинскою университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)
Автореферат разослан «_» 2009 года.
Учёный секретарь
диссертационного совета V3
доктор медицинских наук, профессор ^ ^ ( Б.И. Буевич
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Последние годы в России и в мире озпаменовались ростом заболеваемости, смертности и инвалидцзации от сердечно-сосудистых заболеваний, в структуре которых не последнее место отводится артериальной гипертонии (АГ) [Шальнова С.А., 2006, Самородская И.В., 2005)]. В силу этого особенно актуален поиск новых высокоинформативных методов оценки органных поражений при АГ, определяющих прогноз и тактику ведения данных пациентов.
В настоящее время в рамках классификации АГ принято выделение групп пациентов с различным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, что определяет необходимость и сроки назначения у них алтигипертешивной терапии. Основываясь на наличии поражения «органов-мишеней» вовлекающихся в патологический процесс при АГ, устанавливают стадию заболевания, которая является одной из главных составляющих в определении принадлежности пациента к той или иной группе риска [КобалаваЖ.Д., 2003].
Известны так называемые традиционные "органы-мишени" АГ, поражение которых во многом определяет клиническую симптоматику и прогноз заболевания [Кобалава Ж.Д., 2007, Огаиов Р.Г., 2004]. К ним относятся сердце, почки, сосуды, головной мозг. Бронхолего'шая система в настоящее время пе рассматривается с позиции единого континуума в формировании и прогрессировали АГ. Поражение легких у пациентов с данной патологией обсуждается только как следствие застойных явлений в малом круге кровообращения, закономерно формирующихся на конечных стадиях гипертонической болезни (ГБ) [К.. Brian, G. Geppert, 2004].
Вместе с тем существуют сведения о том, что нарушения функций легких оцениваемые форсированными показателями выдоха ассоциируются с повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, независимо от факта курения в анамнезе [G. Engstrom, Р. Lind, 2002]. Однако обратная связь между сердечно-сосудистой патологией, в частности, у пациентов с АГ и функциональным состоянием респираторной системы до настоящего времени не исследовалась.
В ряде зарубежных исследований получены убедительные данные, позволяющие рассматривать легкие в качестве «органа-мишени» при сахарном диабете (СД) [1С. Masmoudi, N. Zouari, 2002]. Предполагают, что поражение респираторной системы обусловлено наличием субклинического воспаления и дисфункции эндотелия
[B.B. Duncan, M. I. Schmidt, 2003, R.H. Walter, A. Beiser, 2003]. Принимая во внимание общность патогенетических механизмов развития СД и АГ, можно думать, что именно эти механизмы лежат в основе нарушения легочной вентиляции и альвеолярно-капиллярной диффузии газов при ГБ [Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., 2008].
Кроме того, известны данные о высокой метаболической активности легочной ткани в отношении биологически активных веществ (БАВ), циркулирующих в кровеносном русле [Карпов P.C., 2004, R.P.Marshall, 2003]. Из этого следует, что легочная ткань выступает в роли не только механического фильтра для кровотока, но и активного регулятора уровня БАВ в организме, что рассматривается в качестве одной из основных нереспираторных функций легких.
Принимая во внимание вышесказанное, можно считать актуальным определение параллелей в формировании поражения традициогашх «органов-мишеней» и бронхолегочиой системы при АГ, а также выявление основных объединяющих их механизмов.
Цель исследования: оценить характер и механизмы поражения бронхолегочной системы у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью I и II стадий и возможности их медикаментозной коррекции.
Задачи исследования
1. Дать характеристику поражения бронхолегочной системы у некурящих пациентов молодого и среднего возраста с ГБ.
2. Определить взаимосвязь нарушений внешнего дыхания и диффузионной способности легких с основными клинико-функциональными характеристиками исследуемых пациентов и проанализировать корреляции поражений бронхолегочной системы и традиционных «органов-мишеней» у данной категории больных.
3. Проанализировать связь между показателями субклинического воспаления, функцией эндотелия и степенью органных нарушений у больных ГБ.
4. Оцепить эффективность и безопасность терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента - рамиприлом и антагонистом рецепторов ангиотензина II — телмисартаном в отношении влияния на функции легких и показатели субклинического воспаления у пациентов с ГБ.
Научная новизна
Впервые представлены данные, позволяющие рассматривать бронхолегочную систему в качестве самостоятельного, не зависящего от поражения левых отделов сердца, «органа-мишени» при АГ. Установлено, что дисфункция респираторной системы, проявляющаяся субклиническими нарушениями вентиляции легких по смешанному типу, а также снижением диффузионной способности легких (1)1X0), имеет место уже на ранних этапах развития ГБ и прогрессирует по мере увеличения тяжести заболевания. Доказано, что степень поражения бронхолегочной системы коррелирует с поражением других традиционных «органов-мишеней», в частности, почек и сосудов.
Впервые сделано предположение о ключевой роли дисфункции эндотелия и неспецифического воспаления в качестве самостоятельных факторов, ответственных за формирование ранних органных поражений, в том числе и субклиничсских нарушений вентиляционной и диффузионной способности легких по мере прогрессировання ГБ. Выявленные в данном исследовании взаимосвязи показателей иммуновоспалительного статуса, функции эндотелия и респираторной функции легких, определяемые уровнем артериального давления и наличием поражения традиционных «органов-мишеней», впервые позволяют утверждать о единых механизмах их поражения.
Практическая значимость
Использование показателей функции легких в клинической практике позволит повысить объективность оценки тяжести течения ГБ и в раде случаев оценить эффективность медикаментозной коррекции АГ.
Противовоспалительные эффекты ингибитора ангиотензин-превращакнцего фермента (иЛПФ) рамиприла и антагониста рецептора ангиотензииа И (АРА II) телмисартана указывают па целесообразность более раннего назначения антигипертензивной терапии у пациентов низкого и умеренного риска развития осложнений, что может тормозить прогрессирование заболевания и органных поражений при ГБ.
Основные положения, выносимые па защиту
1. Бронхолегочная система при ГБ является самостоятельным «органом-мишенью», который поражается не только в связи с изменениями показателей внутрисердечной гемодинамики.
2. Основными механизмами поражения бронхолегочной системы при ГБ являются эндотелиальпая дисфункция и субклиническое воспаление.
3. Использова1ше при гипертонической болезни иАПФ - рамиприла и АРА II -телмисартана помимо антигипертензивного эффекта, обеспечивает органопротекгивное и противовоспалительное действие.
Внедрение результатов в практику
Разработанный в результате исследования системный подход к оценке поражения «органов-мишеней» у больных с ГБ, используется в лекционном материале до- и постдипломного преподавания кафедр факультетской терапии, кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГОУ BIIO КемГМА Росздрава. Полученные данные внедрены в практику МУЗ «Кемероиский кардиологический диспансер», Учреждения РАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН».
Апробация материалов диссертации
Результаты исследования были доложены и обсуждены па III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007г.), III съезде кардиологов уральского федерального округа (Тюмень, 2008г.), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2008г.), межрегиональной VT городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2008г.), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы клинической кардиологии» (Барнаул, 2008г.), XIV и XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007,2009г.).
Публикации
По теме работы опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования,
результатов собственного исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников, из них 89 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и содержит 30 таблиц.
Личный вклад
Анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В исследование было включено 67 человек: из них 58 мужчин (86,6%) и 9 женщин (13,4%) в возрасте 35-60 лет. Основную группу составили 46 больных (40 мужчин -87,0% и 6 женщин - 13,0%) с ГБ I (26 мужчин - 92,9% и 2 женщины - 7,1%) и II (14 мужчин - 77,8% и 4 женщины - 22,2%) стадий. Группа сравнения включала 21 здорового добровольца (18 мужчин - 85,7 % и 3 женщины - 14,3%). Группы, были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела. Пациенты с ГБ имели сопоставимую длительность анамнеза заболевания и не получали адекватной ангигипертензивной терапии не менее, чем в течение 1 года до момента включения в исследование. Всем больным проводили обследование с целью оценки характера и степени поражения бронхолегочиой системы. Изучался вклад гемодинамических и иммуновоспалительных механизмов в нарушение вентиляционной и газообменной функций легких.
Пациенты с ГБ были рандомизированы в 2 равные сопоставимые подгруппы дая приема иАПФ рамиприла и АРА II телмисартана. Для подбора дозы и оценки переносимости назначенной терапии визиты были проведены через 1, 2, 4, 8, 12 и 16 недель от начала лечения.
Критериями включения пациентов в исследование явились: возраст обследуемых от 35 до 60 лет, наличие диагностированной ранее ГБ 1-П стадий, отсутствие адекватной антигипергепзивной терапии в течение 1 года до момента включения в исследование, наличие письменного добровольного информированного согласия пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения из исследования стали: несоответствие критериям включения, наличие острых или хронических бранхолегочных заболеваний (в
соответствии с критериями ATS - Американского торакального общества), курение на момент включения в исследование или в прошлом, ожирение, сопутствующие тяжелые соматические заболевания, физические перегрузки, травмы, инсоляция, аллергические реакции, наличие клинических и инструментальных проявлений сердечной недостаточности, злокачественные нарушения ритма сердца, отказ пациента от участия в исследовании.
При первичном обследовании осуществляли сбор анамнестических данных пациентов и определение их антропометрических параметров. Всем обследуемым выполнялись электрокардио1-рафичсскос исследование (ЭКГ), обзорная рентгенография органов грудной клетки, проводилось исследование общего анализа крови, осноеных биохимических показателей и липидограммы. Также проводилось инструментальное обследование, включающее оценку суточной динамики артериального давления (АД), степени выраженности гипертрофии левого желудочка, сосудодвигательной функции эндотелия.
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось автоматической амбулаторной системой суточного монигорирования BPLab МиСДП-2 ООО "Петр Телегин", г. Нижний Новгород. Регистрацию ЭКГ проводили на аппарате "Siemens" в 12 отведениях.
Ультразвуковое исследование сердца выполняли на эхокардиографе Prosound а 10 (производитель ALOKA) с синхронизацией ЭКГ по стандартному протоколу. Вычисляли значения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), оценивали систолическую и диастолическую (по спектру трансмитрального потока Е/А) функции левого желудочка и давление в легочной артерии. Изучение сосудодвигательной функции эндотелия проводилось при выполнении пробы с реактивной гиперемией [D Celermajer et al., 1992г.]. С помощью ультразвука высокого разрешения в режиме двухмерного сканирования линейным датчиком 7 - 15 МГц оценивали эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД).
Исследование респираторной функции включало проведение спирометрии, бодиплетизмографии и оценки диффузионной способности легких - DLCO. Все исследования проводились на компьютеризированном диагностическом комплексе Vitalograph 6800 по стандартному протоколу в соответствии с критериями приемлемости и воспроизводимости Американского торакального общества. Показатели, измеряемые в абсолютных величинах, прилагаемой компьютерной программой «Breeze Suite»
автоматически были пересчитаны в проценты от должных значений по формулам, разработанным Европейским сообществом угля и стали (ECCS) с учетом пола, возраста, роста, массы тела и расы испытуемого [Дж. Котус, Ф. Чини, 1999].
Спирометрия включала оценку FVC - форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), FEV, - объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, FEV|/FVC -модифицированного индекса Тиффпо, FEF25./„ FEF7j% - максимальных скоростей экспираторных потоков на фиксированных уровнях ФЖЕЛ, FEF25.25% - максимального среднеэкспираторного потока, FEF,^ — максимальной пиковой скорости выдоха.
Методом бодиплстизмографии оценивали показатели общей емкости легких -TLC, альвеолярного объема - VA, остаточного объема легких - RV и внугригрудцого объема - TGV в конце спокойного выдоха.
Диффузионная способность легких для монооксида углерода - DLCO оценивалась методом однократной задержки дыхания с использованием тест-газовой системы, представленной инертным газом - гелием, и диффузионной смесью, состоящей из мопооксида углерода, кислорода, неона и азота в строго определенных концентрациях. По разнице парциальных давлений каждого из газов во вдыхаемой и выдыхаемой смеси оценивали течение диффузионных процессов в альвеолах.
Лабораторными методами оценивали степень выраженности микроальбуминурии (МАУ), продукцию оксида азота (N0) в организме по суммарному содержанию его стабильных метаболитов в сыворотке крови и активность субклинического неспецифического воспаления (HB).
Оценка МАУ проводилась количественным методом с использованием набора реагентов «БЕЛОК-ПГК-НОВО» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская область).
Продукцию NO в организме определяли по суммарному содержанию его стабильных метаболитов (нитратов и нитритов) в сыворотке крови [Moshage H., 1995 г] методом иммуноферментного анализа (ИФА) в реакции Грисса (R&D Systems USA).
Концентрации про- и антивоспалительных цитокинов (IL), фактора некроза опухоли-альфа (TNF-a) и С-реактивного белка (CRP) в сыворотке крови исследуемых оценивались количественно методом твердофазного ИФА тест-наборами (Bio Sourse International Inc. USA и UBI MAGIWEL™ CRP Quantitative) с использованием соответствующих моноклональных антител.
Для оценки и анализа полученных данных применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. Проверка
статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро - Уияка. Для описания центральных тенденций и дисперсий рассчитывали медианы и интерквартильный размах (Me, 25-й и 75-й процентили). При анализе различий количественных признаков использовали нспараметрический критерий Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вальда-Вольфовица. Вероятность того, что статистические выборки достоверно отличались друг от друга, выябляли при р<0,05. Оценка взаимосвязи признаков проводилась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Обработку данных проводили с помощмо пакета прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 6.0, фирмы InstallShicId Software Corporation (США) [Ефимова MP., 2005, Реброва О.Ю., 2003].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По мере прогрессировал™ ГБ у исследуемых пациентов ухудшались показатели вентиляционной функции легких. Достоверных различий в значениях спирометрических параметров у здоровых лиц и больных I стадией ГБ выявлено не было, однако по мере присоединения поражения «органов-мишекей» отмечалось статистически значимое снижение показателей вентиляционной способности легких, характеризующих наличие бронхообструктивного компонента (табл. 1).
Таблща 1
Показатели спирометрии (% от должных значений) у здоровых лиц и пациентов с различными стадиями ГБ (Ме, 25-й процегггиль, 75-й проиентиль)
Показатели 1-Здоровыс, n^21 2-ГБI ст., n=28 3-ГБ 11 ст., n~18 Р2-3
FVC 104,0 (96,0:107,0) 101,0(93,0:105,0) 90,0 (89,0:94,0) 0,0137
fev, 99,5(94,0:106,0) 99,0(94,0:103,0) 88,5 (83,0:95,0) 0,0084
fev[/fvc 99,0(95,5:106,0) 99,0(97,0:101,0) 93,0(83,0:103,0) 0,3886
FEFîsîî 100,0(97,5:105,0) 97,0(82,0:103,0) 73,0 (56,0:90,0) 0,0500
fef75% 84,0 (75,0:106,0) 80,0(70,0:103,0) 55,5 (42,0:59,0) 0,0x91
fef25-75% 100,0 (92,5:106,0) 99,5 (85,0:106,0) 77,0(54,0:100,0) 0,1594
95,0 (80,5:100,0) 90,0 (76,0:95,0) 67,0 (62,0:73,0) 0,0154
Аналогичные закономерности прослеживались и при увеличении стене™ АГ (табл. 2).
Таблица 2
Показатели спирометрии (% от должных значений) у пациентов с различными степенями АГ (Ме, 25-й процентиль, 75-й процентиль)
Показатели аг 2 степени, n=26 AT 3 степени, n=20 p<0,05
fvc 99,0 (91,0:106,0) 93,0 (89,0:101,0) 0,0736
fev[ 100,0 (94,0:102,0) 94,0 (83,0:98,0) 0,0162
fev,/fvc 99,0 (97,0:105,0) 99,0(94,0:103,0) 0,4499
fef25./„ 96,0 (80,0:105,0) 90,0 (80,0:103,0) 0.3965
fef7s% 91,0(70,0:116,0) 69,0 (58,0:92,0) 0,0482
fef? 5.750/, 99,0 (80.0:119,0) 99,0(76,0:106,0) 0,4236
fef™, 88,0 (76,0:95,0) 74,0 (66,0:95,0) 0,2792
В отношении показателей бодиплетизмографии и DLCO также определялись межгрупповые различия по мере прогрессирования ГБ и присоединения поражения «органов-мишеней», достигающие критериев статистической значимости лишь в группах пациентов с I и II стадиями ГБ, выделенными на основании наличия либо отсутствия МАУ.
Выявлялись достоверные обратные корреляционные связи между показателями спирометрии характеризующими бронхообструкцию и показателями СМАД: САД min ночью & FEV, (г=-0,49; р<0,01), САД min ночью & FEF75% (r=-0,5l; р<0,01), ДАД min ночью & FEFi5% (г=-0,49; р<0,01), в том числе индексами нагрузки давлением на протяжении суток: СУП САД & FEV,/FVC (г=-0,52; р<0,01), СУП САД & FEF7j% (г=-0,59; р<0,01), СУП ДАД & FEF75% (i=-0,40; р<0,01). Кроме того, отмечалось достоверное снижение DLCO по мере увеличения индекса утренних часов - ИУЧ ДАД (г=-0,29:р<0,05) и индекса площади - ИП ДАД (г=-0,34:р<0,05) диастолического АД
Наличие субклинической бронхолегочной дисфункции ассоциировалось с патологическими суточными индексами (СИ) АД (табл. 3). Наиболее выраженные нарушения легочной вентиляции с преобладанием бронхообструктивного компонента выявлялись у лиц с отсутствием, либо с недостаточной степенью снижения АД ночью -СИ «поп-dipper», причем наименее благоприятной в отношении развития данных нарушений оказалась группа «поп-dipper» для значений ДАД в которой помимо показателей спирометрии изменялись и легочные объемы.
Таблица 3
Показатели вентиляции и диффузионной способности легких (% от должных значений) при различных суточных индексах (СИ) АД (Ме, 25-й процентиль, 75-й процентиль)
сад P дад P
Показатели Dippcr, n=36 Non-dipper, n=I0 Dipper, n=38 Non-dipper, n=8
fvc 97,0 95,0 0,4876 94,0 99,0 0,2011
(96,0:104,0) (94,0:101,0) (89,0:102,0) (93,5:105,5)
fev, 97,0 96,5 0,0977 98,0 92,5 0,2450
(92,0:103,0) (83,0:98,0) (92,0:102,0) (83,0:100,5)
fev, /fvc 99,0 91,0 0,0028 99,0 92,0 0,0036
(97,0:103,0) (90,0:96,0) (97,0:103,0) (86,5:97,5)
fef25% 95,5 80,0 0,2853 98,0 81,0 0,0017
(85,0:103,0) (59,0:105,0) (87,0:103,0) (68,0:83,3)
fef75% 84,0 48,0 0,0006 80,0 57,0 0,0037
(70,0:107,0) (47,0:68,0) (69,0:107,0) (44,5:77,5)
fef25-75% 100,0 75,0 0,0005 100,0 75,0 0,0125
(90,0:112,0) (72,0:76,0) (85,0:112,0) (63,0:92,0)
fef max 86,5 69,0 0,3367 92,0 (74,0: 67,5 0,0008
(74,0:95,0) (62,0:99,0) 95,0) (64,0:74,5)
tgv 84,0 84,0 0,5368 76,5 91,0 0,0204
(69,0:89,0) (78,0:84,0) (67,0:86,0) (84,0:100,5)
rv 81,0 75,0 0,8663 76,0 106,5 0,0053
(68,0:91,0) (64,0:111,0) (64,0:89,0) (86,5:121,0)
tlc 96,0 93,0 0,9105 92,0 98,5 0,0995
(88,0:102) (91,0:101,0) (87,0:102,0) (94,5:107,0)
dlco 88,5 84,0 0,1818 87,0 90,0 0,2223
(85,0:99,0) (79,0:96,0) (85,0:101,0) (76,0:96,0)
va 95,0 96,5 0,5411 95,0 98,0 0,9452
(90,0:100,0) (92,5:100,0) (90,0:100,0) (86,0:100,0)
Таким образом, у исследуемых пациентов при прогрессироваиии ГБ наряду с поражением традиционных «органов-мишеней» отмечено вовлечение в патологический процесс и респираторной системы.
При оценке влияния показателей внугрисердечной гемодинамики на выраженность дисфункции респираторной системы не выявлено статистически значимых связей между показателями легочной веитиляции и диффузии с одной стороны, и показателями систолической и диастолической функций миокарда, с другой. Среди исследуемых отсутствовали лица со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и повышением давления в легочной артерии, что позволило исключить систолическую дисфункцию ЛЖ в качестве одной из причин нарушений легочной вентиляции и диффузии. Также отсутствовали достоверные межгрупповые различия в значениях
показателей спирометрии, бодиплетизмографии и ОЬСО у пациентов с наличием и отсутствием диастолической дисфункции (ДД).
Вместе с тем, наличие у исследуемых эндотелиальной дисфункция (ЭД) ассоциировалось с достоверным снижением показателей легочной вентиляции и ГЛХО, что, вероятно, может свидетельствовать о наличии единых механизмов формирования ЭД и поражения легких при прогрессировании ГБ (табл. 4).
Таблица 4
Корреляционные связи показателей функции эндотелия с вентиляционной и диффузионной способностью легких
Показатели вентиляционная и диффузионная способность легких
функция эндотелия FEV1/FVC FEF 75% FEF 25-75% TGV DLCO
ЭЗВД - г = 0,31 р-0,042 - г =0,36 р=0,02 г = 0,39 р-0,03
NO г = 0,36 р=0,04 _ г = 0,31 р=0,05 _ _
При оценке взаимосвязи нарушений функций легких и поражений традиционных «органов-мишеней» выявлялось нарушение легочной вентиляции по смешанному типу и альвеолярно-капилллрной диффузии газов преимущественно по мере присоединения поражения почек при ГБ. Кроме того, наличие МАУ ассоциировалось с развитием ЭД. Формирование гипертрофии миокарда ЛЖ при прогрессировании ГБ сопровождалось лишь уменьшением внутригрудного объема (табл. 5).
Таблица 5
Корреляционные связи между поражениями традиционных «органов-мишеней» и респираторной системы при ГБ
Показатели
FVC FEV1 TLC TGV RV VA ЭЗВД
МАУ г = -0,62 г =-0,53 г = -0,46 - г = -0,34 г =-0,59 г = -0,42;
р<0,0001 р=0,0001 р=0,0018 р=0,023 р<0,0001 р=0,03
ИММЛЖ - - - г = -0,40 р=0,05 - - -
Известно, что неспецифическое воспаление (НВ), приводя к ЭД, обусловливает развитие атеросклероза, ГБ и ее осложнений [G.J. Blake, 2001, P. Pauletto, М. Rattazzi, 2006]. Кроме того, доказана ключевая роль НВ в патогенезе различных форм поражения легких [Т.А. Бродская, В.А. Невзорова, 2007] Учитывая данные факты, проведен анализ связи между показателями НВ, ЭД и степенью органных нарушений у исследуемых пациентов.
Выявлено повышение концентраций медиаторов воспалительного ответа в сыворотке крови исследуемых уже при I стадии ГБ (по сравнению с группой здоровых добровольцев), достигающее статистически значимых межгрупповых различий по мере присоединения поражений «органов-мишеней» (табл. 6).
Таблица 6
Показатели маркеров воспаления у пациентов с различными стадиями ГБ (Ме, 25-й процентиль, 75-й процентиль)
Показатели 1 -Здоровые 2-ГБ I стадии, п=28 3-ГБ 11 стадии, п=18 Р2-3
1Ь6, пг/мл 0,57(0,01:3,02) 0,96(0,01:4,85) 4,06 (2,43:6,43) 0,0185
1Ц, пг/мл 2,28 (0,01:3,66) 2,90 (0,23:3,92) 7,86(6,03:12,96) 0,0001
11,10, пг/мл 1,05 (0,25:2.24) 2,18 (0,94:2,90) 3,28(1,12:4,47) 0,0168
1Ц/И,,,, 0,15(0,01:2,12) 0,23 (0,01:3,82) 1,86 (1,65:2,58) 0,0469
ЮТ-а, пг/мл 1,58(1,00:4,39) 3,36 (1,08:6,83) 5,76 (4,00:7,52) 0,2723
СЯР, мг/дл 0,35 (0,02:0,68) 0,42 (0,20:0,73) 0,83 (0,24:1,50) 0,0380
Концентрации маркеров НВ в сыворотке крови, нарастали и с увеличением степени заболевания. Установлены прямые корреляционные связи сывороточных концентраций медиаторов воспаления с большинством показателей суточного моииторирования АД, в том числе с индексами нагрузки давлением: ИП САД ночью & 1Ь8 (г=0,57; р<0,01), ИП ДАД ночью & 1Ь</ 1Ь!0 (г =0,58 р<0,01), ИВ САД & 1Ь8 (г =0,49 р<0,01), ИВ ДАД & 1Ц (г =0,40 р<0,01),Углах С АД & Н,„ (г =0,55 р<0,01), Ушах ДАД & СЯР (г =0,44 р<0,01).
Наличие у исследуемых пациентов патологических СИ АД также ассоциировалось с более высоким уровнем активности НВ (табл. 7)
Табмща 7
Активность субклинического воспаления при различных суточных индексах АД (Мс, 25-й процентиль, 75-й процентиль)
САД Р ДАД Р
Показатели Офрсг, п=36 Моп-Шррег, п=10 Ифрег, п=38 ЫопчИррег, п=8
1Ьб, пг/мл 1,93 2,90 0,0494 1,94 3,15 0,0353
(0.10:4,68) (0,37:5,56) (0,17:3,56) (0,31:6,43)
1Ь8, пг/мл 3,49 8,75 0,0000 3,62 5,83 0,4171
(1.51:4,64) (7,62:12,96) (2,36:6,03) (2,77:7,84)
11,10, пг/мл 1,95 3,38 0,0077 1,71 3,98 0,0204
(0,94:2,90) (1.46:4,47) (0,86:3,49) (2,61:3,88)
0,44 1,65 0,0320 0,49 1,76 0,0431
(0,01:2,67) (0,75:2,95) (0,22:1,15) (0,08:2,63)
ТЖ-а, пг/мл 3,68 5,44 0,1661 3,23 7,32 0,0076
(0,01:6,83) (3,23:7,52) (0,01:5,87) (5,59:8,15)
СКР, мг/дл 0,35 0,64 0,0451 0,44 0,67 0,0182
(0,20:0,83) (0,22:0,83) (0,19:0,70) (0,22:1,46)
Анализировалась связь показателей воспалительного статуса с клинико-функдиональцыми характеристиками органных поражений при гипертонической болезни. Выявлено, что формирование эндотелиалыюй, и диастолической дисфункций, а также присоединение поражения почек и гипертрофии миокарда по мере прогрсссирования гипертонической болезни сопровождалось активацией процессов НВ (табл. 8)
Таблица 8
Результаты корреляционного анализа между показателями воспалительного статуса и основными клинико-функционалышми характеристиками обследуемых цациешов
Анализируемые показатели Коэффициент корреляции (г) р<0,05
IL6 & ДД (E/A) -0,30 0,05
IL6 / IL 10 & ДД (E/A) -0,55 0,001
ILIO & ИММЛЖ 0,34 0,02
IL8 & МАУ 0,45 0,001
11.8 & ИММЛЖ 0,30 0,05
CRP & МАУ 0,33 0,05
CRP&NO -0,25 0,04
CRP & ЭЗВД -0,37 0.01
CRP & Д Д (E/A) -0,60 0,001
Принимая во внимание гипотезу о поражении легких при прогрессировании ГБ как самостоятельной «точки приложения» патологического процесса, анализировались связи между параметрами респираторной функции и сывороточными концентрациями маркеров воспаления (табл. 9).
Таблица 9
Результаты корреляционного анализа между показателями воспалительного статуса и нарушениями легочной вентиляции и диффузии
Анализируемые показатели Коэффициент корреляции (г) p<0,05
IL6/IL10&DLCO -0,41 0,0094
IL8 & FEF75% -0,41 0,0043
TNF-a&FEF75% -0,50 0,0004
TNF-a&RV 0,39 0,0373
CRP & FEV1/FVC -0,50 0,0004
CRP & FEF75% -0,43 0,0027
CRP & FEF25-75% -0,47 0,0015
Выявлялись достоверные корреляции показателей легочной вентиляции и диффузии, с концентрациями медиаторов НВ в сыворотке крови исследуемых, что позволило рассматривать легкие в качестве «органа-мишени» ГБ.
Принимая во внимание высокую антигипертензивную и органопротекгивную эффективность иЛПФ и АРА II [Карпов Ю.А.,2002, S.Takai, D. Jin, 2007] оценивалась эффективность и безопасность иАПФ - рамиприла и АРА II - телмисартана в отношении влияния на функцию легаих и показатели НВ у исследуемых пациентов.
На фоне 4-х месячной терапии указанными препаратами не выявлялось различий в динамике показателей, характеризующих их антигипертензивные и органопротективные эффекты (рис. 1).
□ телмисартан
□ рамиприл
иммлж
МАУ
Рисунок. 1 Процент снижения МАУ и ИММЛЖ на фоне терапии телмисартаном и рамиприлом.
Вместе с тем в обеих группах терапии наблюдалось соизмеримое улучшение показателей вентиляционной и диффузионной функций легких не зависящее от степени снижения АД, что указывало на возможность регресса проявлений бронхообструктивного компонента и нормализации альвеолярно-капиллярной диффузии газов при использовании телмисарггана и рамиприла (табл. 10).
При отсутствии исходных межгрупповых различий в значениях показателей НВ, на фоне терапии телмисартаном и рамиприлом выявлялось достоверное снижение концентраций интерлейкина-б - ИЦ (на 64,0 и 46,4 %) и С-реакгивного белка - CRP (на 62,5 и 28,6 % соответственно) при использовании препаратов обеих групп (рис. 2).
Таблица 10
Динамика показателей (% от должных величин) функции легких у пациентов на фоне приема тслмисартана и рамилрила (Ме, 25-й процептиль, 75-й процептиль)
Телмисартан Рамиприл
п=23 п=15 через Р п=23 п=14 через Р
Показатели исходно 4 месяца исходно 4 месяца
96,0 102,0 0,042 98,0 101,0 0,001
РУС (92,5:98,0) (97,5:104,5) (95,5:101,0) (97.0:104,5)
РЕУ, 93,0 99,5 0,061 96,5 99,5 0,097
(89,0:96,0) (92,5:102,0) (92,0:100.0) (96,0:107,0)
РЕК^л 92,0 98,0 0,075 93,0 96,0 0,077
(88.5:96.0) (93.5:100,5) (89,5:97,0) (92.5:101,0)
РЕР75% 76,0 85,0 0,032 79.0 84,5 0,024
(72,5:80,5) (81,5:90.0) (75,0:86,5) (80,0:91.0)
ЯУ 85,0 81,0 0,120 84,0 81,0 0,098
(81,5:88,0) (78,5:84,0) (80,5:89,0) (78,5:87,0)
тьс. 88,0 90,0 0,086 89,0 96,0 0,079
(83,0:92,5) (84,5:93,0) (83,0:92,00 (93,5:100,5)
ОЕСО 83,0 90,0 0,009 84,0 91,0 0,053
(79,0:88,0) (86,0:93,5) (80,5:90,0) (87,0:96.0)
УА 86,0 95,0 0,001 88,0 94,0 0,008
(81,5:90,0) (89,5:99,0) (82,5:91,0) (89,0: 96,5)
з 2,5 2 ■
с
I I.5
с
1 •
0,5 ■ 0
исходно через 4 месяца
0,8
0,2
исходно через 4 месяца
- в> телмисартан "рамиприл - •< Телмисартан * рамиприл
А Б
Рисунок. 2 Динамика ИЛ-6 (А) и СРВ (Б) в сыворотке крови на фоне приема телмисартана и рамиприла
В результате проведения корреляционного анализа отмечено, что уменьшение сывороточных концентраций медиаторов воспаления ассоциируется с улучшением эндотелиальной функции как в группе телмисартана, так и в группе рамиприла. Причем данные связи усиливались по сравнению с таковыми до начала терапии (табл. 11).
Таблица II
Анализ корреляционных связей показателей неспецифического воспаления и эндотелиальной дисфункции до и после терапии телмисартаном и рамиприлом
Показатели Исходно После 4-х месяцев терапии
Телмисартан Рамип •)ИЛ
1Ь6 СКР 11,6 СЯР 1Ь6 СЯР
ЭЗВД - г=-0,37; р=0,0) г=-0,58; р-0,018 г=-0,77; р=0,001 г=-0,44; р-0,016 1=-0,47; р=0,02
Вышеуказанные факты свидетельствуют о противовоспалительной эффективности рамиприла и телмисартана, а также о возможности медикаме!ггозной коррекции эндотелиальной дисфункции данными препаратами.
Результаты настоящего исследования позволяют заключить, что помимо сердца, почек, сосудов в патологический процесс при прогрессировании ГБ в качестве «органа-мишени» вовлекаются и лепсис. Универсальными механизмами формирования органных поражений являются дисфункция эндотелия и ПВ. ИАПФ и АРА II улучшая функциональное состояние эндотелия и подавляя активность НВ независимо от своих антигиаертензивных свойств, способны уменьшить проявления органных поражений у пациентов с неосложненным течением ГБ.
Выводы
1. У пациентов с ГБ 11 стадии молодого и среднего возраста, не имеющих анамнеза курения, имеет место поражение респираторной системы, проявляющееся нарушением легочной вентиляции преимущественно по бронхообструктивному типу (снижение форсированных показателей спирометрии на 11-35%) и снижением диффузионной способности легких - 01X0 (на 7,6%) по сравнению со здоровыми лицами. У пациентов с I стадией ГБ нарушения функцнй бронхолегочной системы отсутствуют.
2. Выраженность субклинических нарушений функций бронхолегочной системы у больных ГБ нарастает по мере увеличения степени артериальной гипертензии и при формировании патологических суточных индексов АД.
3. Прогрессирование субклинической бронхолегочной дисфункции у пациентов с ГБ ассоциируется с увеличением степени поражения традиционных «органов-мишеией» (микроальбуминурией, дисфункцией эндотелия и гипертрофией левого желудочка) и не является на ранних стадиях заболевания следствием нарушения внутрисердечной гемодинамики.
4. Степень выражегаюсти органных поражений, в том числе и бронхолегочной дисфункции при ГБ, ассоциируется с повышением активности неспецифического воспаления и дисфункцией эндотелия, что свидетельствует о наличии общих механизмов формирования органных нарушений.
5. Использование у пациентов с ГБ антигипертензивной терапии - ингибитора АПФ рамиприла и антагониста рецепторов АТ II телмисаргана оказывает сопоставимые антигипертензивный и органопротективный эффекты, проявляющиеся, в том числе, улучшением вентиляционной и диффузионной способности легких, а также уменьшением активности неспецифического воспаления и нормализацией функций эндотелия.
Практические рекомендации
1. Показатели спирометрии, бодиплетизмографии (TLC, TGV, RV, VA) и диффузионной способности легких (Ш.СО) у пациентов с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста могут быть использованы в качестве критериев органных поражений.
2. У пациентов с ГБ молодого и среднего возраста в качестве средств первой линии целесообразно использовать иАПФ рамилрил и APA II телмисартан с целью нормализации показателей АД, коррекции органных нарушений, а также для снижения активности субклинического воспаления и оптимизации функций эндотелия.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Функция легких у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью / О. Л. Барбараш, Н. В. Рутковская, С. А. Смакотина и др. II Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 2(56). - С. 19-26.
2. Особенности суточного профиля артериального давления и функции эндотелия у больных гипертонической болезнью с нарушениями сна / Н. Н. Тришкина, И. Н. Сизова, II. В. Рутковская и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2008. - № 2. -С. 65-69.
3. Нарушения сна и функция эндотелия у больных гипертонической болезнью / О. Л. Барбараш, П. Н. Тришкина. Н. В. Рутковская и др. II Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - № 4(52). - С. 60-64.
4. Гипотензивная эффективность и влияние на респираторную функцию рамиприпа (хартила) у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с сахарным "диабетом / Ю. Л. Чсснокова, Е. Д. Баздырев, Н. В. Рутковская и др. // Материалы Г1Г Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии».-Казань, 2008.-С. 11.
5. Влиялие тслмисартана (микардиса) на функцию внешнего дыхания и артериальное давление у пациентов с сахарным диабетом / Ю. Л. Чеснокова, О. Л. Барбараш, Н. В. Рутковская и др. // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С. 460.
6. Роль воспаления в развитии артериальной гипертепзии / Н. В. Рутковская, Е. С. Селезнева, О. Л. Барбараш и др. // Материалы III съезда кардиологов Уральского федерального округа. - Тюмень, 2008 - С. 71-72.
7. Роль иммунного воспаления в развитии гипертонической болезни / Н. В. Рутковская, А. В. Веремеев, О. Л. Барбараш и др. // Гипертоническая болезнь и вторичные -артериальные гипертепзии: материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. -М„ 2008.-С. 25-26.
8. Показатели воспалительного ответа при гипертонической болезни /' Н. В. Рутковская, Е. С. Селезнева, О. Л. Барбараш и др. // Сборник научных работ, посвященный 20-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера «Актуальные вопросы клинической кардиологии». — Барнаул, 2008. - С. 80.
9. Оценка диффузии газов в легких у пациентов с гипертонической болезнью / Н. В. Рутковская, О. Л. Барбараш, С. А. Смакотина и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. - 2008. - Вып. 6. - С. 168-169.
10. Провоспалительные маркеры у больных гипертоиической болезнью / Н. В. Рутковская, Е. С. Селезнева, С. А. Смакотина, О. Л. Барбараш // Вестн. Кузбасского научного центра.-2008.-Вып. 6.-С. 101-102.
11. Функция эндотелия у больных гипертоиической болезнью с нарушениями сна / Н. Н. Тришкина, О. Л. Барбараш, Н. В. Рутковская и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. -2008. - Т. 1, вьш. 7. - С. 107-110.
12. Оценка показателей спирометрии и бодиплетизмографии у пациентов с различными стадиями гипертонической болезни / Н. В. Рутковская, О.Л. Барбараш, С. Д. Смакотина и др. И Вести. Кузбасского научного центра. - 2008. — Т.1, вып. 7. - С. 99101.
13. Оценка диффузии газов в легких у пациентов с гипертонической болезнью / II. В. Рутковская, Е. Д. Баздырев, О. Л, Барбараш и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. - 2008. - Т. 1, вып. 7. - С. 101 -103.
14. Оценка функций бронхо-легочной системы у пациентов с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста: метод, рекомендации / С. А. Смакотина, Н. В. Рутковская, О. Л. Барбараш и др. - Кемерово, 2008. - 57с.
Список сокращений
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
APA II - антагонисты рецепторов к ангиотензину II
БАВ - биологически активные вещества
ГБ - гипертоническая болезнь
ДАД - диастолическое АД
ДД - диастолическая дисфункция
иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИВ - индекс времени АГ
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИП - индекс площади АГ
ИУЧ - индекс утренних часов AI"
ИФА - иммуноферментный анализ
ЛЖ - левый желудочек
МАУ - микроальбуминурия
11В - неспецифическое воспаление
САД - систолическое АД
СД - сахарный диабет
СИ - суточный индекс АГ
СМДД - суточное мониторирование АД
СУП - скорость утреннего подъема АД
У шах - утренний максимум АД
ФВ - фракция выброса
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ЭД - эндотелиалъная дисфункция
ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация
ЭКГ - электрокардиография
DLCO - диффузионная способность легких для монооксида углерода
IL - интерлейкин
FEF - форсированный экспираторный поток (на разных уровнях ФЖЕЛ)
FEV] - объем форсированного выдоха за 1 -ю секунду
FVC - форсированная жизненная емкость легких
FEVj/FVC - индекс Тиффно
N0 - оксид азота
RV - остаточный объем легких
CRP - С-реактивный белок
TGV - внугригрудной объем
TLC - общая емкость легких
TNF-a - фактор некроза опухоли a
VA - альвеолярный объем
Подписано в печать 06.05.2009. Тираж 100 экз. Формат 21x3014 Условных печатных листов 1,2. Печать трафаретная.
Отпечатано рсдакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma. ru/rio/
Требования к авторам: http ://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml
Оглавление диссертации Рутковская, Наталья Витальевна :: 2009 :: Барнаул
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ.
1.1. Эпидемиология, механизмы развития артериальной гипертонии.
1.1.1. Распространенность, социальная значимость артериальной гипертонии.
1.1.2. Современный взгляд на механизмы формирования гипертонической болезни.
1.2. Традиционные «органы-мишени» гипертонической болезни и механизмы формирования их поражения.
1.3. Легкие, как «орган-мишень» при сердечно-сосудистых заболеваниях.
1.3.1. Ассоциация хронической обструктивной болезни легких и сердечно-сосудистых заболеваний.
1.3.2 Поражения легких при сердечно-сосудистых заболеваниях.
1.3.3. Легкие, как эндокринный орган.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика обследованных пациентов.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Общеклинические обследования.
2.2.2 Инструментальные методы.
2.2.2.1. Регистрация артериального давления.
2.2.2.2. Электрокардиографическое исследование.
2.2.2.3. Ультразвуковые методы исследования.
2.2.2.4. Оценка показателей вентиляционной и диффузионной способности легких.
2.2.3. Лабораторные методы исследования.
2.3. Статистическая обработка материала.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1 Показатели функции легких у пациентов с гипертонической % болезнью. I'
3.2 Взаимосвязь показателей субклинического воспаления и респираторной функции у пациентов с гипертонической болезнью.
3.3 Сравнительная эффективность ингибитора АПФ - рамиприла и антагониста рецепторов AT II - телмисартана в отношении влияния на функцию легких и показатели субклинического воспаления у пациентов с гипертонической болезнью.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Рутковская, Наталья Витальевна, автореферат
Актуальность темы исследования
Последние годы в России и в мире ознаменовались ростом заболеваемости, смертности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в структуре которых не последнее место отводится артериальной гипертонии (АГ) [3, 5, 8, 56, 72, 63]. В силу этого особенно актуален поиск новых высокоинформативных методов оценки органных поражений при АГ, определяющих прогноз и тактику ведения данных пациентов.
В настоящее время в рамках классификации АГ принято выделение групп пациентов с различным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, что определяет необходимость и сроки назначения у них антигипертензивной терапии. Основываясь на наличии поражения «органов-мишеней» вовлекающихся в патологический процесс при АГ, устанавливают стадию заболевания, которая является одной из главных составляющих в определении принадлежности пациента к той или иной группе риска [6, 32, 37, 66, 68].
Известны так называемые традиционные "органы-мишени" АГ, поражение которых во многом определяет клиническую симптоматику и прогноз заболевания [35, 55, 74, 82, 100]. К ним относятся сердце, почки, сосуды, головной мозг. Бронхолегочная система в настоящее время не рассматривается с позиции единого континуума в формировании и прогрессировании АГ. Поражение легких у пациентов с данной патологией обсуждается только как следствие застойных явлений в малом круге кровообращения (МКК), закономерно формирующихся на конечных стадиях гипертонической болезни (ГБ) [96, 113, 150, 162].
Вместе с тем существуют сведения о том, что нарушения функций легких, оцениваемые форсированными показателями выдоха (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — FEVj) и форсированной жизненной емкостью легких (FVC), ассоциируются с повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, независимо от факта курения в анамнезе [1, 123, 135, 153, 157,
159]. Однако обратная связь между сердечно-сосудистой патологией, в частности, у пациентов с АГ и функциями легких не исследовалась [122, 135, 174].
В ряде зарубежных исследований получены убедительные данные, позволяющие рассматривать легкие в качестве «органа-мишени» при сахарном диабете (СД) [107, 124, 135, 136, 139, 174,]. Предполагают, что поражение респираторной системы обусловлено наличием субклинического воспаления и дисфункции эндотелия [91, 96, 112, 113, 134, 177]. Принимая во внимание общность патогенетических механизмов развития СД и АГ, можно думать, что именно эти механизмы лежат в основе нарушения легочной вентиляции и альвеолярно-капиллярной диффузии газов при АГ [1,35].
Кроме того, известны данные о высокой метаболической активности легочной ткани в отношении биологически активных веществ (БАВ), циркулирующих в кровеносном русле [10, 31, 54, 71, 137]. Из этого следует, что легочная ткань выступает в роли не только механического фильтра для кровотока, но и активного регулятора уровня БАВ в организме, что рассматривается в качестве одной из основных нереспираторных функций легких.
Принимая во внимание вышесказанное, можно считать актуальным определение параллелей в формировании поражения традиционных «органов-мишеней» и бронхолегочной системы при АГ, а также выявление основных объединяющих их механизмов.
Цель исследования
Оценить характер и механизмы поражения бронхолегочной системы у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью I и II стадий и возможности их медикаментозной коррекции.
Задачи исследования
1. Дать характеристику поражения бронхолегочной системы у некурящих пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью.
2. Определить взаимосвязь нарушений внешнего дыхания и диффузионной способности легких с основными клинико-функциональными характеристиками исследуемых пациентов и проанализировать корреляции поражений бронхолегочной системы и традиционных «органов-мишеней» у данной категории больных.
3. Проанализировать связь между показателями субклинического воспаления, функцией эндотелия и степенью органных нарушений у больных гипертонической болезнью.
4. Оценить эффективность и безопасность терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента - рамиприлом и антагонистом рецепторов ангиотензина II — телмисартаном в отношении влияния на функции легких и показатели субклинического воспаления у пациентов с гипертонической болезнью.
Научная новизна
Впервые представлены данные, позволяющие рассматривать бронхолегочную систему в качестве самостоятельного, не зависящего от поражения левых отделов сердца, «органа-мишени» при АГ. Установлено, что дисфункция респираторной системы, проявляющаяся субклиническими нарушениями вентиляции легких по смешанному типу, а также снижением диффузионной способности легких, имеет место уже на ранних этапах развития
ГБ (до формирования ассоциированных, клинических, состояний) и\ прогрессирует по мере увеличения тяжести заболевания! Доказано; что степень поражения бронхолегочнош системы коррелирует с поражением других традиционных «органов-мишеней»; в частности, почек и сосудов. Так, снижение остаточного объема легких — RV, общей емкости легких — TLC, альвеолярного объема - VA, диффузионной способности легких для монооксида углерода - DLCO у пациентов со II стадией ГБ ассоциируется с повышением степени микроальбуминурии*—МАУ.
Впервые сделано^ предположение о ключевой роли дисфункции эндотелия и неспецифического воспаления? в качестве: самостоятельных факторов, ответственных за формирование ранних органных поражений; в том числе и субклинических нарушений вентиляционной и. диффузионной^ способности легких поj мере прогрессировать ГБ. Выявленные в данном, исследовании взаимосвязи показателей иммуновоспалительного статуса; функции эндотелия и респираторной функции- легких, определяемые уровнем: артериального давленияi (АД) и наличием поражения традиционных «органов-мишеней», впервые позволяют утверждать о единых механизмах их поражения.
Практическая значимость работы;
Использование показателей» функции легких в клинической практике позволит повысить объективность оценки тяжести течения ГБ ш в ряде случаев оценить эффективность медикаментозной коррекции^АГ.
Противовоспалительные эффекты иАПФ рамиприла и антагониста рецепторов AT II телмисартана .указывают на целесообразность более раннего назначения антигипертензивной терапии , у пациентов низкого и умеренного риска развития осложнений, что может тормозить прогрессировать заболевания; и органных поражений при ГБ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Бронхолегочная система при ГБ является самостоятельным «органом-мишенью», который поражается не только в связи с изменениями показателей внутрисердечной гемодинамики.
2. Основными механизмами поражения бронхолегочной системы являются эндотелиальная дисфункция и субклиническое воспаление.
3. Использование при ГБ иАПФ рамиприла и антагониста рецепторов AT 11 телмисартана помимо антигипертензивного эффекта, обеспечивает органопротективное и противовоспалительное действие.
Апробация работы
Результаты исследования были доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 1-2 марта 2007г.), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1620 апреля 2007г.), III съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 18-20 февраля 2008г.), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 4-5 марта 2008г.), межрегиональной VI городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения»; (Кемерово, 29-30 апреля 2008г.), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы клинической кардиологии» (Барнаул, 2008г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009г.).
Апробация работы состоялась 03 апреля 2009г. на совместном заседании сотрудников кафедр факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии; кардиологии и сердечнососудистой хирургии; последипломной подготовки врачей первичного звена и СМП ФПГТС ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и Ученого Совета УРАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний с клиникой Сибирского отделения РАМН».
Публикации
По теме работы опубликовано 14 научных работ, в том числе - 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников, из них 89 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и содержит 30 таблиц.
Заключение диссертационного исследования на тему "Поражение респираторной системы при гипертонической болезни у пациентов молодого и среднего возраста"
134 ВЫВОДЫ
1. У пациентов с ГБ II стадии молодого и среднего возраста, не имеющих анамнеза курения, имеет место поражение респираторной системы, проявляющееся нарушением легочной вентиляций преимущественно по бронхообструктивному типу (снижение форсированных показателей спирометрии на 11-35%) и снижением диффузионной способности легких -DLCO (на 7,6%) по сравнению со здоровыми лицами. У пациентов с I стадией ГБ нарушения функций бронхолегочной системы отсутствуют.
2. Выраженность субклинических нарушений функций бронхолегочной системы у больных ГБ нарастает по мере увеличения степени артериальной гипертензии и при формировании патологических суточных индексов АД.
3. Прогрессирование субклинической бронхолегочной дисфункции у пациентов . с ГБ ассоциируется с увеличением степени поражения традиционных «органов-мишеней» (микроальбуминурией, дисфункцией эндотелия и гипертрофией левого желудочка) и не является на ранних стадиях заболевания следствием нарушения внутрисердечной гемодинамики.
4. Степень выраженности органных поражений, в том числе и бронхолегочной дисфункции при ГБ, ассоциируется с повышением активности неспецифического воспаления и дисфункцией эндотелия, что свидетельствует о наличии общих механизмов формирования органных нарушений.
5. Использование у пациентов с ГБ антигипертензивной терапии — ингибитора АПФ рамиприла и антагониста рецепторов AT II телмисартана оказывает сопоставимые антигипертензивный и органопротективный эффекты, проявляющиеся, в том числе, улучшением вентиляционной и диффузионной способности легких, а также уменьшением активности неспецифического воспаления и нормализацией функций эндотелия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оценка показателей спирометрии, бодиплетизмографиии (TLC, TGV, RV, VA) и диффузионной способности легких (DLCO) у пациентов с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста может быть использована в качестве критерия органных поражений.
2. У пациентов ГБ молодого и среднего возраста в качестве средств первой линии целесообразно использовать иАПФ рамиприл и антагонист рецепторов к AT II телмисартан с целью нормализации показателей АД, коррекции органных нарушений, а также для снижения активности субклинического воспаления и оптимизации функции эндотелия.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Рутковская, Наталья Витальевна
1. Авдеев, С. Н. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова // Пульмонология. 2008. -№ 1. - С. 5-13.
2. Алексеева, Л. А. Фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения у больных гипертонической болезнью при многолетнем наблюдении / Л. А. Алексеева, А. Н. Вахлаков, Е. В. Сергеева // Кардиология. 2002. - № 4. - С. 23-28.
3. Алмазов, В. А. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации / В. А. Алмазов, Г. Г. Арабидзе, Ю. Б. Белоусов и др. // Клин, фармакология и терапия. — 2000.-№9.-С. 5-30.
4. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации / С. А. Шальнова, Ю. А. Баланова,
5. B. В. Константинов и др. // Рос. кардиологический журн. 2006. — № 4.1. C. 45-50.
6. Арутюнов, Г. П. Лечение артериальной гипертонии на рубеже веков. Формирование новых воззрений / Г. П. Арутюнов // Сердце. 2002. - №4. -С. 187-190.
7. Архипов, Д. В. Роль некоторых нейрогуморальных факторов в развитии легочной гипертонии у больных интерстициальными болезнями легких /
8. Д. В. Архипов, Б. М. Корнев, Е. И. Попова // Терапевт, арх. 2003. - № 3. -С. 44-49.
9. Базина, И. Б. Распространенность артериальной гипертонии среди лиц молодого возраста и эффективность ее лечения эналаприлом / И. Б. Базина // Кардиология. 2002. - № 5. - С. 23-25.
10. Белов, А. А. Оценка функции внешнего дыхания. Методические подходы и диагностическое значение / А. А. Белов, Н. А. Лакшина. М., 2002. - С. 5-64.
11. Болезни органов дыхания: рук-во по внутренним болезням / под ред. Н. Р. Палеева. М.: Медицина, 2000. - 727 с.
12. Влияние аторвастатина на функциональное состояние эндотелия у больных с наследственной гиперхолестеринемией / Т. В. Балахонова, О. А. Погорелова, А. В. Сусеков и др. // Кардиология. 2002. - № 1. -С. 15-21.
13. Влияние эналаприла на состояние миокарда левого желудочка и механизмы атерогенеза у больных артериальной гипертонией / Р. С. Богачев, И. Б. Базина, С. А. Долгинцева и др. // Кардиология. 2000. -№ 12.-С. 61-63.
14. Гипертрофия левого желудочка: роль ренин-ангиотензиновой системы / Т. Ф. Агеев, А. Г. Овчинников, В. М. Сербул и др. // Сердечная недостаточность. 2007. - Т. 9, № 1. - С. 16-24.
15. Гогин, Е. Е. Гипертоническая болезнь — основная причина, определяющая сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в стране / Е. Е. Гогин // Терапевт, арх. 2003. - № 9. - С. 31-36.
16. Голиков, П. П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний / П. П. Голиков. М.: ИД Медпрактика-М, 2004. - 180 с.
17. Гомазков, О. А. Васкулярные ростовые факторы в патогенезе гипертензивных состояний / О. А. Гомазков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - № 4. - С. 93-103.
18. Гринштейн, Ю. И. Доклиническая диагностика поражения почек при гипертонической болезни / Ю. И. Гринштейн, В. В. Шабалин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - № 2. - С. 50-53.
19. Гриппи, М. А. Патофизиология легких. / М. А. Гриппи. М.: Бином, 2005.-304 с.
20. Гуревич, М. А. Артериальная гипертония и хроническая сердечная недостаточность единство патогенеза и принципов лечения / М. А. Гуревич // Рос. кардиологический журн. - 2005. - № 6. - С. 91-95.
21. Детерминанты воспалительного статуса и оксидативного стресса у больных с не осложненной артериальной гипертонией / Ж. Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, О.А. Доготарь и др. // Кардиоангиология и ревматология. 2007. - № 1. - С. 11-17.
22. Дисфункция эндотелия и болезни органов дыхания / Т. А. Бродская, В. А. Невзорова, Б. И. Гельцер и др. // Терапевт, арх. — 2007. — № 3. С. 76-84.
23. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической болезнью / А. И. Мартынов, Н. Г. Аветян, Е. В. Акатова и др. // Кардиология 2005. -№10.-С. 101-104.
24. Диуретики в лечении артериальной гипертонии: мифы и реальность / О.Д. Остроумова, О.В. Бондарец, С.В. Пауков и др. // Клин, фармакология и терапия. 2006. - № 5. - С. 1-4.
25. Дощицин, В. Л. Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме / В. Л. Дощицин, О. М. Драпкина // Рос. кардиологический журнал. 2006. - № 5. - С. 64-67.
26. Ефимова, М. Р. Общая теория статистики / М. Р. Ефимова, Е. В. Петрова,
27. B. Н. Румянцева. М., 2005. - 413 с.27.3адионченко, В. С. Дисфункция эндотелия, артериальная гипертония: терапевтические возможности / В. С. Задионченко, Т. В. Адашева, А. П. Сандомирская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2003.-№2.-С. 79-90.
28. Задионченко, В. С. Опыт применения лизиноприла в лечении больных артериальной гипертонией / В. С. Задионченко, С. Б. Хруленко, О. И. Петухов // Кардиология 2001. - № 11. - С. 31 -34.
29. Ивашкин, В. Т. Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина. -М.: Гэотар-Мед, 2001. 88 с.
30. Изменения гемодинамики почек и микроальбуминурия у молодых больных артериальной гипертензией / И. Г. Фомина, Е. Н. Гаврилова, Н. Е. Гайдамакина и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005.-№4.-С. 4-10.
31. Карпов, Р. С. Сердце легкие. Патогенез, клиника, функциональная диагностика и лечение сочетанных форм ишемической болезни сердца хронических обструктивных болезней легких / Р. С. Карпов, В. А. Дудко,
32. C. М. Кляшев. Томск, 2004. - С. 113-115.
33. Карпов, Ю. А. Ингибиторы АПФ: от снижения артериального давления до профилактики осложнений и улучшения прогноза / Ю. А. Карпов // Сердце. 2002. - № 4. - С. 192-194.
34. Карпов, Ю. А. Клиническая гипертензиология: анализ завершенных исследований 2001-2002 / Ю. А. Карпов // Кардиология. 2002. - № 10. -С. 62-66.
35. Карпов, Ю. А. Ренин-ангиотензиновая система сосудистой стенки как мишень для терапевтических воздействий / Ю. А. Карпов // Кардиология. -2003.-№5.-С. 82-86.
36. Кобалава, Ж. Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская. М., 2007. - 432 с.
37. Кобалава, Ж. Д. Артериальное давление в исследовательской работе и клинической практике / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, В. Н. Хирманова. М., 2004. - 384 с.
38. Кобалава, Ж. Д. Клинические исследования по артериальной гипертонии / Ж. Д. Кабалава, В. С. Моисеев. М., 2003. - С. 112-115.
39. Кобалава, Ж. Д. Секреты артериальной гипертонии — ответы на ваши вопросы / Ж. Д. Кабалава. -М., 2004. С. 10-16, 103-105.
40. Коломоец, Н. М. Эндотелиальная дисфункция и ее клиническое значение Н. М. Коломоец // Воен.-медицинский журн. 2001. - № 5. - С. 29-34.
41. Комплексная оценка вазомоторной функции сосудистого эндотелия у больных с артериальной гипертензией / Б. И. Гельцер, С. В. Савченко, В. Н. Котельников и др. // Кардиология. 2004. - № 4. - С. 24-28.
42. Легкие как орган-мишень при гипертонической болезни: доклад / ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваниий СО РАМН, г. Новокузнецк / В. В. Разумов, М. П. Задорожная, Р. Р. Мандрова и др. — Новокузнецк, 2008. - 3 с.
43. Мазур, Е. С. Суточный ритм артериального давления у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / Е. С. Мазур, В. В. Мазур // Кардиология. 2003. - № 2. - С. 50-52.
44. Мазур, Н. А. Эффективность нелипофильных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Н. А. Мазур // Рос. кардиологический журн. 2003. — № 4. - С. 76-79.
45. Манухина, Е. Б. Эндотелиальная дисфункция и артериальная гипертензия: механизмы и пути коррекции / Е. Б. Манухина, Ю. И. Малышев, В. И. Бувальцев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - № 2. - С. 26-30.
46. Маркеры дисфункции эндотелия сосудов у лиц молодого возраста с латентной артериальной гипертонией / С. Д. Маянская, А. Р. Антонов,
47. A. А. Попова и др. // Рос. кардиологический журн. 2004. - № 6. -С. 28-32.
48. Мартынов, А. И. Гипертрофия миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии: клиническое значение, диагностика, влияние антигипертензивных препаратов / Мартынов А.И., О.Д. Остроумова // Клин, медицина. 2000. - № 10. - С. 10-17.
49. Меркумянц, А. М. Регуляция просвета магистральных артерий в соответствии с напряжением сдвига на эндотелии / А. М. Меркумянц, С. А. Балашов, В. М. Хаютин // Физиологический журн. 1992. — № 6. -С. 70-78.
50. Митьков, В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В. В. Митьков, В. А. Сандриков. М.: Видар, 1998. - 360 с.
51. Моисеев, В. С. Сердечная недостаточность и достижения генентики /
52. B. С. Моисеев // Сердечная недостаточность. 2000. - № 4. - С! 121-130.
53. Намаканов, Б. А. Нарушение диастолической функции сердца у больных семейной артериальной гипертонией / Б. А. Намаканов, М. М. Расулов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. — № 4. — С. 27-30.
54. Насонов, Е. В. С-реактивный белок — маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные) / Е. В. Насонов, Е. В. Панюкова, Е. Н. Александрова // Кардиология. 2002. - № 2. — С. 53-62.
55. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (второй пересмотр) / Всероссийское научное общество кардиологов. М., 2004. — 32 с.
56. Невзорова, В. А. Роль окиси азота в регуляции легочных функций / В. А. Невзорова, М. В. Зуга, Б. И. Гильцер // Терапевт, арх. 1997. -№ 3. - С. 68-73.
57. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России:успехи, неудачи, перспективы / Р. Г. Оганов // Терапевт, арх. 2004. -№ 6. - С. 22-24.
58. Оганов, Р. Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002 - № 3. - С. 4-8.
59. Ольбинская, Л. И. Фармакотерапия гипертонической болезни / Л. И. Ольбинская, Т. Е. Морозова. М., 2002. - С. 33-35.
60. Ольбинская, Л. И. Мониторирование артериального давления вкардиологии / Л. И. Ольбинская, А. И. Мартынов, Б. А. Хапаев. М., 1998.-99 с.
61. Основные положения второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии / И. Е. Чазова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №3. - С. 90-98.
62. Остроумова, О. Д. Новые возможности в лечении больных артериальной гипертонией в условиях стационара: результаты исследования ДОМИНАНТА / О. Д. Остроумова, О. Л. Барбараш, 3. Г. Бондарева // Клин, фармакология и терапия. 2004. - № 12. - С. 1-5.
63. Оценка диастолической функции сердца и ее роль в развитии сердечной недостаточности / В. И. Новиков, Т. Н. Новикова, С. Р. Кузьмина-Крутецкая и др. // Кардиология. 2001. - № 2. - С. 78-84.
64. Палеев, Н. Р. Цитокины и их роль в патогенезе заболеваний сердца / Н. Р. Палеев, Ф. Н. Палеев // Клин, медицина. 2004. - № 5. - С. 4-7.
65. Показатели функции эндотелия у больных с ХОЗЛ различной степени тяжести / В. В. Ефимов, В. И. Блажко, JI. С. Воейкова и др. // Украинский пульмонологический журн. 2005. - № 4. - С.44-47.
66. Покровский, В. И. Оксид азота, его физиологические и патофизиологические свойства / В. И. Покровский, Н. А. Виноградов // Терапевт, арх. 2005. - № 4. - С. 82-87.
67. Профилактика, диагностика и лечение АГ: Российские рекомендации (второй пересмотр) / ВНОК. М., 2004. - 26 с.
68. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии: рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. — М., 2008.-30 с.
69. Рабочая группа по лечению АГ Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC). Рекомендации 2007 года по лечению АГ // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2008. № 1-2, прилож.
70. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применения пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. -М., 2003.-305 с.
71. Рогоза, А. Н. Суточное мониторирование артериального давления / А. Н. Рогоза // Сердце. 2002. - Т. 1, № 5. - С. 240-242.
72. Роль легких в метаболизме некоторых маркеров повреждения эндотелия в норме и при первичной легочной гипертензии / И. Е. Чазова, Т. В. Мартынюк, В. П. Масенко и др. // Кардиология. — 2000. № 8. - С. 13-15.
73. Самородская, И. В. Сердечно-сосудистая заболеваемость и факторы риска сердечно-сосудистых событий в Российской Федерации /
74. И. В. Самородская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. -№4, ч. И.-С. 94-100.
75. Связь различных факторов риска с состоянием эндотелиальной функции / Т. В. Камышова, Д. В. Небиеридзе, В. В. Константинов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - №2. - С. 23-27.
76. С-реактивный белок и интерлейкин-6 при поражении органов-мишеней на ранних стадиях у больных гипертонической болезнью / В. А. Дмитриев, Е. В. Ощепкова, В. Н. Титов и др. // Кардиологический вестн. -2007.-№2.-С. 55-61.
77. Существует ли «пульмоногенная гипертензия»? / Н. Р. Палеев, Н. А. Распопина, С. И. Федорова и др. // Кардиология. — 2002. — № 6. — С. 51-54.
78. Тепляков, А. Т. Диастолическая сердечная недостаточность: современные представления о патогенезе, клиника, диагностика и лечение: учеб. пособие / А. Т. Тепляков, В. В. Калюжин, Т. А. Степачева. — Томск: Изд-во Томского ун-та, 2001. — 60 с.
79. Фейгенбаум, X. Эхокардиография / X. Фейгенбаум. М.: Видар, 1999. -511 с.
80. Хаютин, В. М. Механорецепция эндотелия артериальных сосудов и механизмы защиты от развития гипертонической болезни / В. М. Хаютин // Кардиология. 1996. - № 7. - С. 27-35.
81. Цитокины как лечебный и диагностический инструмент у больных миокардитом / Н. Р. Палеев, Ф. Н. Палеев, С. В. Сучков и др. // Вестн. РАМН.-2005.-№5.-С. 8-13.
82. Чазов, Е. И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний / Е. И. Чазов // Терапевт, арх. 2002. - № 9. - С. 5-8.
83. Штегман, О. А. Систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса? / О. А. Штегман, Ю. А. Терещенко // Кардиология. - 2004. - № 2. - С. 82-86.
84. Эндотелиальная дисфункция и методы ее определения / А. И. Мартынов, Н. Г. Аветяк, Е. В. Акатова и др. // Рос. кардиологический журнал. — 2005. № 4. - С. 94-98.
85. Эндотелиальная дисфункция и особенности изменения уровня цитокинов и С-реактивного белка у больных хронической сердечной недостаточностью / А. П. Ребров, Е. Ю. Сажина, М. И. Тома и др. // Рос. кардиологический журн. 2005. - № 2. - С. 26-31.
86. Яновская, Г. Р. Функция эндотелия у молодых мужчин с эссенциальной гипертонией / Г. Р. Яновская, В. В. Белов, А. А. Болотов // Рос. кардиологический журн. 2004. - № 3. - С. 21-25.
87. Alveolar-capillary membrane gas conductance: a novel prognostic indicator in chronic heart failure / M. Guazzi, G. Pontone, R. Brambilla et al. // Eur Heart J. 2002. - Vol. 23. - P. 467-476.
88. Angiotensin II receptor blockade prevents microangiopathy and preserves diastolic function in the diabetic rat heart / T. Hayashi, K. Sohmiya, A. Ukimura et al. // Heart. 2003. - Vol. 89. - P. 1236-1242.
89. Angiotensin typ I receptor antagonists induce human in-vitro adipogenesis through peroxisome proliferator-activated receptor- gamma activation / M. Schupp, J. Janke, S. Engeli et al. // J. Hypertension. 2006. - Vol. 24. -P. 1809-1816.
90. Association between glycemic state and lung function. The frumingham heart study / R. E. Walter, A. Beiser, R. J. Givelber et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2003. - Vol. 167. - P. 911-916.
91. Blake, G. J. Novel Clinical markers of vascular wall inflammation / G. J. Blake, P. M. Ridker // Cir. Res. 2001. - Vol. 89. - P. 763.
92. Blood pressure and inflammanion in apparently healthy men / C. U. Chae, R. Lee, N. Rifai et al. // Hypertension. 2001. - Vol. 38. - P. 399-403.
93. Blood pressure increase between 55 and 68 years of age is inversely related to lung function: longitudinal results from the cohort study «Men born in 1914» / G. Engstrom, P. Wollmer, B. Hedblad et al. // J Hypertens. 2001. - Vol. 19. -P. 1203-1208.
94. Brasier, A. R. Vascular inflammation and renin — angiotensin system / A. R. Brasier, A. Recinos // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. — 2002. Vol. 22. - P. 1257-1266.
95. Brian, K. The pulmonary manifestation of left heart failure / K. Brian, G. Geppert, E. Geppert // Chest. 2004. - Vol. 125. - P. 669-682.
96. Cleland, S. J. Insulin is associated with endothelial function in hypertension and type 2 diabetes / S. J. Cleland, J. R. Petrie // am Rev Respir Dis. Vol. 135, N 135.-P. 223-229.
97. Covariation of psychosocial characteristics associated with cardiovascular disease: genetic and environmental influences / D. A. Raynor, M. F. Poguegeile, T. W. Kamarck et al. // Psychosomatic Med. 2002. - Vol. 64.-P. 191-203.
98. C-reactive protein and the risk of developing hypertension / D. Howard, Sesso ScD, MPH E. Julie ScD et al. http:/www. JAMA.com. - Date 20.09.2007.
99. C-reactive protein, left ventricular mass index, and risk cardiovascular disease in essential hypertension / Y. Iwashima, T. Horio, K. Kamide et al. // Hypertens. Res. -2007. -Vol. 30, N 12-P. 1177-1185.
100. Effect of long-term angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelial function in patients with the insulin-resistance syndrome / P. J. Bijlstra, P. Smits, J. A. Lutterman // J Cardiovasc. Pharmacol. — 1995. V. 25.-P. 658-664.
101. Effect of long-term angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelial function in patients with the insulin-resistance syndrome / P. J. Bijlstra, P. Smits, J. A. Lutterman et al. // J Cardiovasc Pharmacol. 1995. -Vol. 25.-P. 658-664.
102. Effect of telmisartan, angiotensin II receptor antagonist, on metabolic profile in fructose-induced hypertensive, hyperinsulinevic, hyperlipidemic rats / Y. Kamari, A. Harari, A. Shaish et al. // Hypertens Res. 2008. - Vol. 31. -P. 135-140.
103. Effects of angiotensin II type 1 receptor antagonist Telmisartan on monocyte adhesion and activation in patients with essential hypertension / U. Syrbe, A. Moebes, J. Scholze et al. // Hypertens Res. 2007. - Vol. 30, N 6. -P. 521-528.
104. Effects of Telmisartan and Losartan on insulin resistance in hypertensive patients with metabolic syndrome / O. Bahadur, M. Uzunlulu, A. Oguz et al. // Hypertens Res. 2007. - Vol. 30, N 1. - P. 49-53.
105. Endothelin antagonism and interleukin-6 inhibition attenuate the proatherogenic effects of C-reactive protein / S. Verma, S.H. Li, M.V. Badiwala et al // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 1890-1896.
106. Engstrom, G. Risk of developing diabetes is inversely related to lung function: a population- based cohort study / G. Engstrom, L. Janson // Diabetic Medicine. 2002. - Vol. 19.-P. 167-170.
107. Enhanced levels of platelet P-selectin and circulating cytokines in young patients with mild arterial hypertension / C. A. Stumpf, S. B. John, J. A. Jukic et al // J Hypertension. 2005. - Vol. 23(5). - P. 995-1000.
108. Evaluation of pulmonary alveolo-capillary permeability in Type 2 diabetes mellitus / Ozsain Kemal, Tugrul Armagan et al. // J Diabetes and its Complications. 2006. - Vol. 20(4). - P. 205-209.
109. Franklin, К. M. Prognosis in diastolic heart failure / К. M. Franklin, G. P. Aurigemma // Prog. Cardiovasc. Dis. 2005. -Vol. 47. - P. 333-339.
110. Goldman, M. D. Lung dysfunction in diabetes / M. D. Goldman // Diabetes Care. -2003. Vol. 26(6). - P. 1915-1918.
111. Guazzi, M. Alveolar-capillary membrane dysfunction in heart failure / M. Guazzi // J Card Fail. 2008. - Vol. 14, N 8. - P. 695-702.
112. Guazzi, M. Diabetes worsens pulmonary diffusion in heart failure, and insulin counteracts this effect / M. Guazzi, R. Brambilla // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2002. Vol. 166. - P. 978-982.
113. Guazzi, M. Modulation of alveolar-capillary sodium handling as a mechanism of protection of gas transfer by enalapril, and not by losartan, in chronic heart failure / M. Guazzi, P. Agostoni // JACC. J. Am. Coll. Cardiol. -2001.-Vol. 37.-P. 398-406.
114. Guvener, N. Alveolar gas exchange in patients with type 2 diabetes mellitus / N. Guvener, N. B. Tutuncu // Endocrine Journal. 2003. - Vol. 50(6).-P. 663-667.
115. Hayakaw, H. Endothelial dysfunction and cardiorenal injury in experimental salt-sensitive hypertension: effects of antihypertensive therapy / H. Hayakawa, K. Coffee, L. Raij // Circulation. 1997. - Vol. 96(7). - P. 2407-2413.
116. Height, P. Compasative effects of ramipril on ambulatory and office blood pressures: a HOPE Substudy / P. Height // Hypertension. 2001. -Vol. 38.-P. 28-34.
117. Importance of chronic obstructive pulmonary disease for prognosis and diagnosis of congestive heart failure in patients with acute myocardial infarction / E. Kjoller, L. Kober, K. Iversen et al. // Eur. J. Heart. Fail. 2004. -Vol. 6.-P. 71-77.
118. Indications of reduced pulmonary function in diabetes mellitus /
119. F. Innocenti, A. Fabbri et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. 1994. - Vol. 25(3). -P. 161-168.
120. Inflammation in hypertension / S. Savoia, E.L. Schiffrin. http://www. pubmed. gov. - Date 20.09.2007
121. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary disease / D .D. Sin, L. Wu, J. A. Anderson et al. // Thorax. 2005. - Vol. 60. -P. 992-997.
122. Insulin ameliorates exercise ventilatory efficiency and oxygen uptake in patients with heart failure type 2 diabetes comorbidity / M. Guazzi,
123. G. Tumminello et al. // JACC. J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 42. - P. Ю44-1050.
124. Irbesartan treatment reduces biomarkers of inflammatoiy activity in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria / F. Persson, P. Rossing, P. Hoving et al. // Diabetes. 2006. - Vol. 55. - P. 3550-3555.
125. Is hypertension an inflammatory condition? / L. Thomas,
126. M. D. Schwenk, E. Faber et al. // J Correctional Health Care. 2004. - Vol. 10.-P. 563 -568.
127. Ishibashi, S. The Vascular Renin-Angiotensin Sistem as a Problem Source of Vascular Inflammation in Fructose Fed Rats / S. Ishibashi // Hypertens Res. - 2007. - Vol. 30. - P. 375-376.
128. Kaminsky, D. A. Spirometry and Diabetes / D. A. Kaminsky // Diabetes Care. 2004. - Vol. 27(3). - P. 837-838.
129. Laursen, J. B. Role of superoxide in angiotensin 11-induced but not catecholamine induced hypertension / J. B. Laursen, S. Rajagopalan // Circulation. 1997. - V. 95. - P. 588-593.
130. Lefebvre, F. Modification of the pulmonary renin-angiotensin system and lung structural remodelling in congestive heart failure / F. Lefebvre, A. Prefontaine // Clinical Science. 2006. - Vol. 3. - P. 217-224.
131. Li Jun. Inflammation in the genesis of hypertension and its complications the role angiotensin II / Li Jun, D. Yvonne // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2007. - Vol.22, N 11. - P.3107-3109.
132. Ljubic, S. Reduction of diffusion for carbon monoxide in diabetic patients / S. Ljubic, N. Metelko // Chest. 1998. - Vol. 114. - P. 1033-1035.
133. Low-grade sistemic inflammation and the development of type 2 diabetes / В. B. Duncan, M. I. Schmidt, J. S. Pankow et al. // Diabetes. 2003. Vol. 52.-P. 1799-1805.
134. Lung function and cardiovascular risk relationship with inflammation-sensitive plasma proteins / G. Engstrom, P. Lind, B. Hedblad et al. // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 2555-2660.
135. Markers of inflammation and prediction of diabetes mellitus in adults (atherosclerosis rick in communities study): a cohort study / M. I. Schmidt, B. B. Duncan, A. R. Sharret et al. // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1649-1652.
136. Marshall, R. P. The pulmonary renin-angiotensin system / R. P. Marshall // Current pharmaceutical design. 2003. - Vol. 9(9). - P. 715-722.
137. Marshfll, R. P. Angiotensin II is mitogenic for human lung fibroblasts via activation of the type 1 reseptor / R. P. Marshfll, R. J. Mc Anutly // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - Vol. 161. - P. 1999-2004.
138. Masmoudi, K. Ventilatory mechanisms and alveolo-capillary diffusion in diabetes / K. Masmoudi, N. Zouari // Tunis Med. 2002. - Vol. 80(9). -P. 22-30.
139. Moshage, H. Nitrite and nitrate determination in plasma: a critical evaluation / H. Moshage // Clinical chemistry. 1996. - Vol. 41, N 6. -P. 892-896.
140. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D. S. Celermajer, К. E Sorensen, V. Cooch M. et al. // Lancet. 1992. - Vol. 340. - P. 1111-1115.
141. Nyby, M. D. Vascular angiotensin type 1 receptor expression is associated with vascular dysfunction, oxidative stress and inflammation in fructose-fed rats / M. D. Nyby, K. Abedi // Hypertens Res. 2007. - Vol. 30, N5.-P. 451-457.
142. Pauletto, P. Inflammation and hypertension: the search for link / P. Pauletto, M. Rattazzi // Nephrol. Dial. Transplant. 2006. - V. 21. -P. 850-853.
143. Plasma interleukin-6 and tumor necrosis factor-a can predict coronary endothelial dysfunction in hypertensive patients / M. Naya, T. Tsukamoto, K. Morita et al. // Hypertens Res. 2007. - Vol. 30. - P. 541-548.
144. Pradhan, A. D. C-Reactive protein, interleukin 6 and risk of developing type 2 diabetes mellitus / A. D. Pradhan, J. E. Manson // JAMA. 2001. - Vol. 286(3).-P. 327-334.
145. Primatesta, P. Improved hypertension management and control. Results from the health survey for England 1998 / P. Primatesta, M. Brookes, N. R. Poulter // Hypertension. 2001. - Vol. 38. - P. 827-832.
146. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension / P. Verdecchia, G. Shillaci, C. Borgioni et al. // Curculation. 1998. - Vol. 97(1). - P. 48-54.
147. Prospective evaluation of the effect of an angiotensin 1 converting enzyme gene polymorphism on the long term risk of major adverse cardiac events after percutaneous coronary intervention / M. Hamon, S. Fradin,
148. A. Denizet et al. // Heart. 2003. - Vol. 89. - P. 321-325.
149. Pulmonary function in patients with reduced left ventricular function /
150. B. D. Johnson, К. С Beck., L. J. Olson et al. // Chest. 2001. - Vol. 120. - P. 1869-1876.
151. Pulmonary function in patients with type 2 diabetes mellitus & correlation with anthropometry & microvascular complications / S. Sinha, R. Guleria, A. Misra et al. // Indian J. Med Res. 2004. - Vol. 119(2). - P. 66-71.
152. Pulmonary function is a long-term predictor of mortality in the general population: 29-year follow-up of the Buffalo Health Study / H. J. Schunemann, J. Dorn, D. J. Grant et al. // Chest. 2000. - Vol. 118. - P. 656-664.
153. Rapid decline in FEV1: a new risk factor for coronaiy heart disease mortality / M. S. Tockman, J. D. Pearson, J. L. Fleg et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 151. - P. 390-396.
154. Reaven, G. What is primaiy: hypertension or insulin resistance? / G. J. Reaven Clin.Hypertens. 2003. - Vol. 5(4). - P. 269-274.
155. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross-sectional diagnostic study
156. F. H. Rutten, К. G. Moons, M. J. Cramer et al. // Br. Med. J. 2005. -P. 1331-1379.
157. Relationship between diabetes control and pulmonary function in insulin-dependent diabetes mellitus / L.C. Ramirez, A. Dal Nogare, C. Hsia et al. // Am. J. Med. 1991. - Vol. 91(4). -P. 371-376.
158. Relationship between lung function and blood pressure in Chinese men and women of Beijing and Guangzou / Y. Wu, W. M. Vollmer, A. S. Buist et al. // International J. of Epidemiology. 1998. - Vol. 27. - P. 49-57.
159. Relationship between oxidative stress and essential hypertension / R. Rodrigo, H. Prat, W. Passalacqua et al. // Hypertens. Res. 2007. - Vol. 30, N 12-P. 1159-1166.
160. Respiratory decline in smokers and ex- smokers-an independent risk factor for cardiovascular disease and death / G. Engstrom, D. Hedblad, L. Janzon et al. // J. Cardiovasc. Rick. 2000. - Vol. 7. - P. 267-272.
161. Sesso, H. D. C-reactive protein and the risk of developing hypertension / H. D. Sesso, J.E. Buring et al. // JAMA. 2003. - Vol. 290. - P. 2945-2951.
162. Spironolactone improves lung diffusion in chronic heart failure / P. Agostoni, A. Magini, D. Andreini et al. // Eur Heart J. 2005. - Vol. 26. -P. 159-164.
163. Sundeep, P. Reduced alveolar-capillary membrane diffusing capacity in chronic heart failure / P. Sundeep, B. Lengh // Circulation. 1995. - Vol. 91. -P. 2769-2774.
164. Systemic cytokines, clinical and physiological changes in patient hospitalized for exacerbation of COPD / V. M. Pinto-Plata, G. Livnat, M. Girish et al. // Chest. 2007. - Vol. 131. P. 37-43.
165. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease /
166. A. G. N. Agusti, A. Noguera, J. Sauleda et al. // Eur. Respir. J. 2003. -Vol. 21.-P. 247-360.
167. Systolic and diastolic hypertension: no relationship with lipid and lnflammatoiy markers in Haute-Caronne, France / P. Marques-Vidal,
168. J. P. Cambou, V. Bongard et al. // Am J Hypertens. 2003. - Vol.16 (8). -P. 681-684.
169. Takai, S. Ingibition of vascular angiotensin-converting Enzyme by telmisartan via the peroxisome proliferator-activated receptor gamma -agonistic property in rats / S. Takai, D. Jin, M. Kimura // Hypertens Res. -2007.-V. 30.-P. 1231-1237.
170. The arterial wall: a new pharmacological and therapeutic target /
171. S. Laurent, P. Vanhoutte, I. Cavero et al. // Fundam Clin Pharmacol. 1996. -Vol. 10(3).-P. 243-257.
172. The genetics of chronic obstructive pulmonary disease / D. A. Lomas, E. K. Silverman // Respir Res. 2001. - Vol. 2. - P. 20-26.
173. The seventh report of the joint national committee on prevention, evaluation, detection and treatment of high blood pressure. The JNS 7 Report // JAMA. 2003. - Vol. 289(19). - P. 2560-2572.
174. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease / F. H. Rutten, M. J. Cramer, D. E. Grobbee et al. // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26. - P. 1887-1894.
175. Valsartan, blood pressure reduction, and C-reactive protein: Primary report of the Val-MARC Trial / P. M. Ridker, E. Danielson, R. J Glynn et al. // Hypertension. 2006. - Vol. 48. - P. 73-79.
176. Vascular remodeling in hypertension / H.D. Intengan, E.L. Schiffrin // Chest. 2006. - Vol. 130. - P. 52-56.
177. Vital capacity as a predictor of cardiovascular disease / W. B. Kannel, H. Hubert, E. A. Lew et al. // Am Heart J. 1983. - Vol. 105. - P. 311-315.м © ь
178. What do chronic obstructive pulmonary disease patient die from? A multiple cause coding analysis / A. L. Hansell, J. A. Walk, J. B. Soriano // Eur. Respir. J. 2003. - Vol. 22. - P. 809-814.
179. World heat organization international society of hypertension guidelines for the management of hypertension // J of Hypertension. - 1999. -V. 17.-P. 151-183.
180. Zolk, O. The role of cardiac endothelin system in heart failure / O. Zolk, M. Bohm // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. - Vol. 15. - P. 758-760.