Автореферат и диссертация по медицине (14.00.48) на тему:Поражение почек при первичном антифосфолипидном синдроме
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.48
Автореферат диссертации по медицине на тему Поражение почек при первичном антифосфолипидном синдроме
На ира».аж рукописи
МЕТЕЛЕВА
НАТАЛЬЯ. АНАТОЛЬЕВНА
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ПЕРВИЧНОМ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ
СИНДРОМЕ
14.00.48......НЕФРОЛОГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Евгений Михайлович Шилов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение:
Российский Государственный Медицинский Университет
Лидия Владимировна
Козловская
Игорь Анатольевич Борисов
Защита состоится 200$ года в_
на заседании диссертационного совета Д 208.040.05 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, Б. Пироговская ул., д.2, стр. 3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова
о «-> г и Актуальность исследования
В последние годы возрастающее внимание исследователей привлечено к большой группе заболеваний, в основе которых лежит распространенное поражение сосудистого русла, к числу которых принадлежит описанный в конце XX века антифосфолипидный синдром (АФС) [Hughes G.R., 1983].
АФС представляет собой аутоиммунную тромбофилию, обусловленную гиперпродукцией антифосфолипидных антител (аФЛ), клиническую картину которой, наряду с периферическими тромбозами, определяют тромбозы сосудистого русла внутренних органов, приводящие к развитию полиорганной ишемии [Asherson R. А., 1996]. Выделяют вторичный АФС, связанный с системной красной волчанкой или другими аутоиммунными заболеваниями, и первичный АФС (ПАФС) - характерный симптомокомплекс антифосфолипидного синдрома, развивающийся в отсутствие любых других заболеваний [Asherson R.А., 1989].
В последние годы установлено, что поражение почек может доминировать в клинической картине АФС и определять прогноз заболевания в целом. Описаны разные варианты тромботического процесса в сосудистом русле почек, в том числе - тромбозы почечных вен, ствола почечной артерии и ее ветвей [Piette J.C., 1994]. Однако, наибольший интерес представляет поражение мелких внутрипочечных артерий, артериол и гломерулярных капилляров - так называемая тромботическая микроангиопатия (ТМА) [Kincaid-Smith Р., 1988]. До настоящего времени этот вариант поражения почек описан лишь в малых сериях наблюдений. Только в 1999 г. D. Nochy и соавт., обобщив данные литературы и 16 собственных наблюдений, описали морфологические изменения в почках при первичном АФС как самостоятельную болезнь, назвав ее «АФС-ассоциированная нефропатия». По их данным, морфологическая картина АФС-нефропатии (АФСН) представляет собой сочетание острой тромботической окклюзии мелких внутрипочечных сосудов и хронических фиброзно-окклюзивных ишемических сосудистых изменений, а
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ fcv: iUWiibKA СПашрвург 2Щ РК
клиническими проявлениями являются артериальная гипертензия (АГ), нарушение функции почек и мочевой синдром [ЫосЬу В. ег а1., 1999]. Однако, детального исследования клинических аспектов АФСН до сих пор не проводилось. Между тем, изучение клинических особенностей новой формы поражения почек, ассоциированного с АФС, будет способствовать не только ее своевременной диагностике, но и разработке подходов к лечению.
Цель работы: Изучить клинические проявления и характер течения АФС-ассоциированной нефропатии при первичном АФС.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность, ранние клинические проявления и варианты течения АФСН при первичном АФС.
2. Установить связь между отдельными клиническими проявлениями и морфологическими изменениями при АФСН.
3. Оценить прогноз больных АФСН, выявить неблагоприятные прогностические факторы.
Научная новизна
Впервые на достаточно большом клиническом материале (44 больных ПАФС с поражением почек) изучены клинические особенности АФСН: распространенность среди больных ПАФС, ранние клинические проявления, варианты течения заболевания.
Впервые изучены особенности течения АФСН у мужчин и женщин. Впервые подробно охарактеризованы отдельные клинические проявления АФСН, особенности функционального состояния почек при АФСН, связь клинических проявлений АФСН с морфологическими изменениями в почечных биоптатах.
Впервые выделены клинические варианты АФСН, определены их морфологические особенности, описаны острая и хроническая формы течения.
Впервые, в дополнение к морфологическому исследованию, для диагностики АФСН предложена ультразвуковая допдлерография почечных сосудов (УЗДГ), позволяющая выявить уровень поражения микроциркуляторного русла почек, его распространенность, что особенно важно в случаях, когда невозможно выполнить биопсию почки.
Впервые изучены внепочечные клинические проявления АФС у больных АФСН, их связь с поражением почек и сформулировано положение о существовании определенного клинического субтипа первичного АФС с генерализованным ишемическим поражением органов, включающим поражение почек, головного мозга, сердца и кожи.
Впервые оценен прогноз АФСН и выделены неблагоприятные прогностические факторы. Доказано улучшение прогноза больных АФСН под влиянием антикоагулянтной терапии, обосновывающее разработку подходов к лечению АФСН с использованием антикоагулянтов.
Практическая значимость
В проведенном исследовании обоснована важность раннего выявления АФС-нефропатии - частого и прогностически неблагоприятного органного проявления ПАФС. Результаты исследования способствуют своевременной диагностике АФСН, определению характера течения и оценке прогноза, обосновывают необходимость антикоагулянтной терапии этого заболевания.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных АФС в клинике нефрологии, внутренних и профессоинальных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова,
включены в материалы лекционных курсов для курсантов кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
1. Поражение почек (АФСН) является частым и прогностически неблагоприятным клиническим проявлением Г1АФС.
2. Основными клиническими симптомами АФСН являются АГ, нарушение функции почек и мочевой синдром, различные сочетания которых формируют три основных клинических варианта АФСН: синдром сосудистой нефропатии, остронефритический и нефротический синдромы. Нарушение функции почек является ранним признаком АФСН, манифестируя изолированным снижением СКФ, на несколько лет опережающим нарушение азотовыделителыюй функции почек.
3. Для выявления окклюзивных изменений мелких впутрипочечных сосудов, лежащих в основе развития АФСН, наряду с биопсией почки может быть использовал метод УЗДГ.
4. Частое сочетание АФСН с поражением головного мозга, сердца и кожи формирует особый подтип ПАФС с генерализованным ишемическим поражением органов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, отражающих основной материал диссертации.
Апробация работы:
Апробация работы проведена 26 мая 2004 года на совместном заседании кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО, отдела нефрологии НИЦ и кафедры терапии и профессиональных заболеваний ММА им. И.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, заключения и выводов. Текст изложен на 140 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц, 22 рисунка, 6 клинических наблюдений. Библиографический указатель состоит из 20 отечественных и 223 зарубежных источников.
База проведения исследования
Основной базой для проведения исследования были кафедра нефрологии и гемодиализа ФППОВ ММА им. Сеченова (зав-профессор Е.М. Шилов), нефрологическое отделение клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова. Иммунологические исследования проведены в межклинической иммунологической лаборатория ММА им. И.М. Сеченова (зав.-А.Г. Серова), коагулологические - в межклинической коагулологической лаборатории ММА им. И.М. Сеченова (зав.-СГ. Нестерова), изучение биопсийного материала проводилось на кафедре патологической анатомии (зав.-академик РАН, РАМН, проф. М.А. Пальцев) проф. В.А. Варшавским, УЗДГ внутрипочечных сосудов выполнено в межклиническом отделении ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики кафедры лучевой диагностики ММА им, И.М. Сеченова (зав. кафедрой - акад. РАМН, проф. С.К. Терновой).
Автор выражает сердечную благодарность научному руководителю -зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ММА им. И.М. Сеченова д.м.н., профессору Е.М. Шилову за неоценимую помощь в работе над диссертацией. Автор выражает благодарность директору клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева академику РАМН, профессору H.A. Мухину, д.м.н. профессору В.А. Варшавскому, врачу межклинического отделения УЗИ-диагностики к.м.н. В.В. Кушпир,
ассистенту кафедры нефрологии к.м.н. М.Ю. Швецову, коллективам кафедры нефрологии и гемодиализа ФПГЮ, отдела нефрологии НИЦ, нефрологического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, коллективам коагулологической и иммунологической лабораторий ММА им. И.М. Сеченова за большую помощь в работе.
Особую благодарность автор выражает доценту кафедры нефрологии к.м.н. H.JI. Козловской, чей пионерский опыт работы в области исследования лег в основу работы над диссертацией.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
С января 1997 по январь 2004 года в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова наблюдались 76 больных ПАФС, среди них - 48 (63%) с поражением почек.
Диагноз АФС устанавливали в соответствии с международными диагностическими критериями АФС [Sapporo, 1998 г]. В исследование были включены больные с наличием одного клинического (сосудистый тромбоз или невынашивание беременности) и одного лабораторного критериев АФС (аитикардиолипиновые антитела (АКЛ) и/или волчаночный антикоагулянт (ВА)). Диагноз первичного АФС устанавливали при наличии симптомокомплекса АФС в отсутствие других заболеваний.
Поражение почек у больных ПАФС диагностировали на основании клинических критериев: выявления АГ (систолическое АД > 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт.ст.), мочевого синдрома (протеинурия (ПУ) > 1 г/сутки, эритроцитурия > 4 п/зрения), признаков нарушения функции почек (СКФ < 70 мл/мин, креатинин > 1,4 мг/дл).
В исследование не вошли 4 больных 11АФС, у 3 из которых отмечалась нефролатия беременных с полной нормализацией АД и анализов мочи в
дальнейшем, а у 1 трактовка мочевого синдрома вызывала затруднения в связи с признаками застойной недостаточности кровообращения.
Анализ клинических проявлений и характера течения АФСН был проведен у 44 больных ПАФС с поражением почек: 29 женщин (65,9%) и 15 мужчин (34,1%) в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст 35,9+12 лет). Длительность заболевания составила 11,6 + 9,3 (от 1 до 42) лет.
Для обследования больных использовали общеклинические и специальные методы. Специальные методы включали лабораторное исследование (определение AKJI и ВА), морфологическое исследование ткани почки (биопсия почки выполнена 11 больным). С учетом того, что биопсия почки была произведена небольшому количеству больных, для подтверждения окклюзивных изменений внутрипочечных сосудов 36 больным была выполнена УЗДГ. В качестве признаков окклюзивного поражения внутрипочечных сосудов рассматривали обеднение почечного кровотока в мелких сосудах паренхимы, начиная с уровня дуговых артерий, снижение скоростей кровотока в междолевых и сегмен тарных артериях.
При статистической обработке данных рассчитывали средние значения (М) и стандартные отклонения (а) исследуемых показателей. Для оценки статистической значимости различий между 1руппами больных использовались U-тест Mann-Whitney и t-метод Student's. Для выявления связи между признаками использовали методы Pearson и Spearman.
Почечную выживаемость в группе больных АФСН рассчитывали методом Kaplan-Meier с учетом времени от появления первых симптомов поражения почек до момента развития исхода. Исходом являлось наступление стойкой почечной недостаточности (повышение уровня креатинина сыворотки до 2,5 мг/дл и более и/или снижение СКФ в два раза по сравнению с таковой в дебюте, сохраняющиеся на протяжении не менее 6 месяцев наблюдения). Для выявления прогностически значимых признаков использовали регрессионную модель Сох. Все расчеты проводились с использованием пакета программ SPSS, версия 10.
Результаты исследования и их обсуждение
Первые клинические проявления АФС. АФСН явилась первым клиническим проявлением АФС у 55% больных, другие начальные клинические признаки АФС включали в себя: артериальные тромбозы - у 20%, венозные тромбозы - у 14%, невынашивание беременности - у 9%, тромбоцигопению у 2% пациентов (рис. 1).
g] Артериальный тромбоз
П Венозный тромбоз
П Невынашивание
" Тромбоцитопения
Рисунок 1. Первые клинические проявления АФС.
Первые клинические проявления АФС были связаны с полом больных. У мужчин первые проявления АФС развивались в возрасте старше 30 лет и в 80% случаев были представлены периферическими тромбозами. Поражение почек было первым проявлением АФС у 20% мужчин. У большинства женщин первые проявления АФС развивались в возрасте до 25 лет. У 72% из них первым признаком заболевания было поражение почек, в том числе и нефропатия беременных. Периферический тромбоз был первым проявлением АФС лишь у 11% женщин. Т.о., мужчинам свойственно более позднее начало заболевания, представленное преимущественно внепочечиыми артериальными и венозными тромбозами. У женщин АФС
и
манифестирует в более раннем возрасте поражением почек, что связано с характерным для них началом заболевания в виде нефропатии беременных, развивающейся во время первой беременности.
Первые клинические проявления АФСН. Поражение почек является ранним признаком АФС. 'Гак, у 61% больных АФСН была первым проявлением заболевания. Еще у 27% больных признаки нефропатии были обнаружены в первые 3 года после начала болезни, и лишь у 12% больных -в более поздние сроки. Раннее развитие АФСН, выявленное у больных первичным АФС, позволяет считать почки одним из основных органов-мишеней при этом заболевании.
Внепочечные клинические проявления ПАФС. У больных АФСН внепочсчные клинические проявления ПАФС были представлены: венозными тромбозами у 41% больных, артериальными тромбозами у 80% больных, акушерской патологией - у 79% женщин (таблица 1).
Таблица 1. Внепочечные клинические проявления ПАФС
Клинические проявлении п (%)
Венозные тромбозы 18(41)
Тромбозы глубоких вен 12
Нетипичной локализации 6
Артериальные тромбозы 35 (80)
Головной мозг 33
Сердце 29
Кожа 29
Артерии нижних конечностей 11
Акушерская патология 23 (79)
Синдром потери плода 18
Ранняя нефропатии беременных 5
Выявлено отчетливое преобладание артериальных тромбозов над венозными у больных АФСН по сравнению с пациентами без поражения
почек. Напротив, венозные тромбозы значительно чаще развивались у больных АФС без поражения почек, что подтверждает предположение других исследователей о связи АФСН преимущественно с артериальными тромбозами [Е. Ба^ав е! а1., 2002].
Среди внепочечных проявлений АФС у большинства больных АФСН отмечалось в различных сочетаниях поражение сосудов головного мозга, сердца и кожи. Сочетание поражения почек с тромбозами артерий головного мозга, сердца и кожи позволило выделить клинический подтип ПАФС, характеризующийся генерализованным ишемическим поражением органов вследствие внутриорганных артериальных и/или артериолярных тромбозов.
Клинические проявления АФСН. Основными клиническими проявлениями АФС-нефропатии были АГ, нарушение функции почек и мочевой синдром в различных сочетаниях.
Самым частым клиническим проявлением АФС-нефропатии была артериальная гипертензия, которая наблюдалась у 95% больных (рис. 2). Почти у половины из них она была тяжелой, более чем у 40% - умеренной. Транзиторная А1' была выявлена лишь у 11 % больных.
Щ Транзитроная А!
^ Умеренная АГ
Тяжелая АГ
Рисунок 2. Частота и тяжесть АГ у больных АФСН.
Нарушение функции почек было выявлено у 80% больных: у 50% снижение СКФ сочеталось с повышением уровня креатинина, а у 30% больных снижение СКФ опережало нарушение азотовыделительной функции почек (рис. 3). Это позволяет рассматривать снижение СКФ в качестве раннего признака АФС-пефроиатии.
Рисунок 3. Частота нарушения функции почек у больных АФСН.
Мочевой синдром был выявлен у 84% больных (рис. 4). У 41% из них отмечалась изолированная ПУ, у 43% - ПУ в сочетании с микрогематурией. Изолированная микрогематурия и макрогематурия не встречались.
С повышением креатинина
Без нарушения функции
Изолированное снижение СКФ
43%> ^ ч ПУ в сочетал ии с
:< ? V X £ }. '" микро-ГУ
Ьез мочевого синдрома
Изолированная ПУ
Рисунок 4. Частота развития мочевого синдрома у больных АФСН.
Особенности клинических проявлений АФСН. Анализ течения болезни у пациентов с АФСН показал, что у 21 (48%) из них в анамнезе были повторные эпизоды повышения уровня креатинина крови с последующей его нормализацией. Именно у этих больных в дальнейшем развилось стойкое нарушение функции почек. Так, стойкое снижение СКФ отмечено у 17 (81%) больных АФСН с эпизодами транзиторной гиперкреатининемии, у 15 (71%) из них - с повышением уровня креатинина, тогда как в группе больных без эпизодов транзиторной гиперкреатининемии стойкое снижение СКФ отмечалось в 2 раза реже (у 10 из 23 (44%) больных), а стойкая гиперкреатинииемия в 4 раза реже (у 4 из 23 (17%) больных) (таблица 2).
Табли
а 2. Параметры функции почек у больных АФСН с транзиторной
Параметры функции почек С гегаеркреатининемией п = 21 (48%) Без гинеркреатининемий и = 23 (52%)
СКФ, мл/мин 47,3 + 23,5* 63,1 + 26,3
Скр, мг/дл 2,02 ± 1,5** 1,27 + 0,72
*~р = 0,058; **-р-0,048
Полученные результаты позволяют предполагать, что у больных АФСН эпизоды преходящей гиперкреатининемии могут быть обусловлены развитием острой тромботической микроангиопатии, редидивирующее течение которой приводит к стойкому нарушению функции почек.
При анализе функционального состояния почек в зависимости от тяжести АГ оказалось, что показатели функции почек были хуже у больных с тяжелой и умеренной гипертонией, чем у больных без АГ или с транзиторным повышением АД. Если у больных с транзиторной и умеренной АГ нарушение функции почек проявлялось преимущественно снижением СКФ, то у больных с тяжелой АГ по сравнению с ними отмечалось значимое повышение уровня креатинина. Эти данные могут свидетельствовать о том,
что А Г иа ранних стадиях АФСН является следствием ишемии почек в результате тромбоокклюзивного процесса в их сосудистом русле, а в дальнейшем становится фактором прогрессирования АФСН.
На основании сочетания клинических проявлений и их выраженности были выделены три клинических варианта АФСН: протекающий с синдромом сосудистой нефроиатии (ССН); с остронефритическим синдромом (GHC) и с нефро гическим синдромом (НС).
В группу ССН вошли 22 (50%) больных, у которых основными клиническими проявлениями АФСН являлись АГ, нарушение функции почек преимущественно в виде снижения СКФ и умеренная изолированная протеинурия (< 1 г/сутки).
В группу с ОНС вошли 17 (39%) пациентов. Уровень НУ у них (2,0+1,1 г/сутки) значимо превосходил таковую у пациентов с синдромом сосудистой нефроиатии (0,3+0,4 г/сутки, р<0,()5) и у большинства составлял > 1 г/сутки. У всех больных этой группы отмечалась микрогематурия: от 8 до 20 и более эритроцитов в иоле зрения. Параметры функции ночек у пациентов с ОНС были значимо хуже: средняя СКФ по группе больных с ОНС составила 38+16 против 55+21 мл/мин у больных с ССН (р<0,05), средний уровень креатинина у больных с ОНС был повышенным в отличие от пациентов с ССН (2,1+0,9 и 1,3+0,3 мг/дл, р<0,05). Частота и тяжесть АГ были сопоставимы в обеих группах (100% и 95%).
Выявленные различия клинических параметров позволяют предполагать, что ССН, по-видимому, отражает хроническое течение АФСН, а ОНС может быть эквивалентом ее острого течения, в основе которого лежит ТМА внутрипочечных сосудов.
Нефротический синдром (НС) был выявлен у 5 (11%) больных. Обращала на себя внимание меньшая выраженность функциональных нарушений у больных с НС в отличие от больных двух других групп. Снижение СКФ (в сочетании с повышением уровня креатинина) было выявлено лишь у 1 больного с НС, а в целом по группе показатели функции
почек были в пределах нормы. По спектру клинических проявлений АФС больные с НС также отличались от больных двух других групп. У них первыми клиническими проявлениями заболевания были венозные тромбозы, отмечавшиеся в 10 раз чаще по сравнению с больными других групп. У всех пациентов с НС венозные тромбозы имели рецидивирующее течение и осложнялись развитием ТЭЛА. Первые признаки поражения почек у больных с НС отмечались значительно позже, чем у пациентов с ССЫ и ОНС, как правило, в момент очередного рецидива венозного тромбоза. Выявленные различия между пациентами с НС и другими группами больных дают основание предполагать, что по механизму развития нефропатия у больных с НС отличается от характерного для АФСН сосудистого поражения.
Морфологическое исследование ткани почки. Биопсия почки была выполнена 11 больным. Показаниями к ее выполнению являлись ОНС у 9 больных и НС у 2. Было выявлено обилие склеротических изменений в клубочках, утолщение или удвоение базальных мембран, которое по данным литературы рассматривают как следствие рецидивов тромбозов в микроциркуляторном русле почек (таблица 3).
Таблица 3. Морфологические изменения в нефробиоптатах больных АФСН (почечные клубочки)
Изменения клубочков п ■
Утолщение и удвоение БМК 10
Склероз отдельных сосудистых петель 8
Склероз более 50% клубочков 3
Фибриновые тромбы 3
Минимальная мезангиальная пролиферация 3
Фибриновые тромбы в капиллярах клубочков были обнаружены у 3 из 11 больных, у всех - с клинически выраженным ОНС. Эти данные
сопоставимы с данными литературы о частоте тромбов в почечной микроциркуляции при АФС р.ЫосЬу ег а1., 1999] и позволяют предположить, что ОНС является клиническим эквивалентом острой ТМА.
Выявленные гломерулярные изменения трактовались морфологами как разные морфологические варианты ХГИ (таблица 4),
Таблица 4. Трактовка морфологических изменений
в нефробионтатах больных АФСН
Морфологический диагноз и
Мембранозная нефропатия 3
Фокальносегментарный гломерулосклероз 3
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит 5
Спектр морфологических диагнозов и их соотношение сопоставимы с таковыми, обнаруженными и другими авторами, и позволяют обсуждать возможность иной трактовки, а именно - неспецифических проявлений АФСН. Независимо от тяжести изменений в клубочках, во енегломерулярных сосудах у 6 больных отмечались признаки выраженного, распространенного артериолосклероза, в том числе приносящих артериол. Выявлена статистически значимая связь между выраженностью артериолосклероза и степенью снижения СКФ. Склероз интерстиция был обнаружен у 10 больных. У 8 из них он сочетался с очаговой лимфоидной инфильтрацией и атрофией канальцев. Установлена статистически значимая связь между выраженностью склероза интерстиция и степенью снижения СКФ.
Анализ клинических синдромов и морфологических изменений при АФСН позволяет выделить ее острое и хроническое течение (таблица 7). Хроническое течение, по-видимому, наиболее часто характеризуется развитием ССН, реже - НС. Клиническим проявлением острого течения является ОНС, морфологическим эквивалентом которого может быть острая ТМА.
Таблица 7. Варианты течения АФСН
Морфологические
Течение Клинический вариант
изменения
Острое Остронефритический синдром Острая ТМА
■ Синдром сосудистой
нефропатии Хроническая ТМА
Хроническое
■ Нефритический
синдром
Ультразвуковая допплерография почечных сосудов. С целью подтверждения окклюзивного поражения внутрипочечных сосудов 36 больным была проведена УЗДГ. У 89% было выявлено обеднение почечного кровотока, начиная с уровня дуговых артерий, и снижение его скоростных показателей. Эти изменения можно рассматривать как косвенный признак ишемии почек, развивающейся вследствие окклюзии внутрипочечных сосудов. Из 32 больных с допплерографически выявленными изменениями 10 (98% от числа тех, кому выполнена нефробиопсия) имели морфологические признаки АФСН, в том числе трое - ТМА.
Прямым доказательством вазоокклюзивного поражения внутрипочечных сосудов, полученным с помощью УЗДГ, явилось обнаружение инфарктов почек у 11% больных из числа тех, у которых были обнаружены косвенные признаки ишемии почек.
Существенная корреляция обнаруженных в биоптатах почек признаков ТМА с данными УЗДГ, выявившей обеднение почечного кровотока в сосудах паренхимы почек, позволяет рассматривать УЗДГ как косвенный диагностический метод выявления АФС-нефропатии.
Анализ почечной выживаемости. Прогноз АФС-нефропатии при естественном течении неблагоприятен: 10-летняя почечная выживаемость составила 50% (рис. 6).
80
60
Й 40 С 20
р < 0,05
Лечение АК
Без лечения
012345678
Длительность АФОН, годы
10
Рисунок 6. Почечная выживаемость больных АФСН при естественном течении и под влиянием лечения антикоагулянтами
Единственным фактором, имеющим положительное прогностическое значение, оказалось применение антикоагулянтов на любом этапе течения болезни: 10-летняя почечная выживаемость в группе больных, получавших антикоагулянтную терапию, составила 95% (р < 0,05). Т.о., полученные результаты обосновывают необходимость проведения исследования по оценке эффективности антикоагулянтной терапии при АФСН.
Выводы
1. Поражение почек (АФСН) - наиболее частое (63% случаев), прогностически неблагоприятное органное проявление первичного антифосфолипидного синдрома. Клинически характеризуется различными сочетаниями артериальной гипертензии, нарушения функции почек и
мочевого синдрома (преимущественно протеииурией), формирующими три основных клинических варианта АФОН: протекающий с синдромом сосудистой нефропатии - у 50%, остронефритическим синдромом - у 39% и нефротическим синдромом - у 11% больных.
2. Имеются различия в течении АФС среди мужчин и женщин с АФСН: у мужчин болезнь манифестирует в среднем на 9 лет позже, чем у женщин (в 31 и 22 года соответственно), преимущественно внепочечными проявлениями (артериальными и венозными тромбозами), у женщин -поражением почек, в том числе нефропатией беременных.
3. Частое сочетание АФСН с поражением ЦНС {15%), сердца (66%) и кожи (сетчатое ливедо - 66%) позволяет выделить особую подгруппу первичного АФС - с генерализованным ишемическим повреждением органов.
4. Нарушение функции почек - один из ранних клинических симптомов АФСН, проявляющийся снижением СКФ, на несколько лет опережающим нарушение азотовыделительной функции. Эпизоды транзиторного ухудшения функции почек в течение болезни отмечаются у 48% больных, приводя в итоге к развитию стойкой ХПН.
5. Морфологически АФСН представлена сочетанием специфических для нее изменений (ТМА) и несиецифических - распространенных склеротических изменений клубочков, интерстиция и сосудов, коррелирующих со степенью снижения СКФ. Клиническим эквивалентом острой ТМА является остронефритический синдром, хронических вазоокклюзивных изменений - синдром сосудистой нефропатии.
6. УЗДГ внутрипочечных сосудов дает дополнительную к морфологическому исследованию почек важную визуальную информацию о состоянии почечной микроциркуляции, подтверждающую наличие вазоокклюзивных изменений - у 70% больных обеднение коркового кровотока коррелирует с морфологическими признаками АФСН.
7. Прогноз АФСН при естественном течении неблагоприятен - 10-летняя почечная выживаемость составляет 50%. Проведение аитикоагулянгной терапии на любом этапе течения АФС значительно улучшает- прогноз, повышая 10-летнюю почечную выживаемость до 95%, что обосновывает необходимость применения антикоагулянтов для лечения АФСН.
Практические рекомендации
1. Всем больным ПАФС с целью раннего выявления АФСН рекомендуется тщательный поиск симптомов поражения почек (АГ, нарушение функции почек, мочевой синдром), в том числе оценка СКФ, снижение которой может бьпъ первым признаком почечной болезни.
2. При дифференциальной диагностике в рамках остронефритичсского синдрома необходимо иметь в виду возможность АФС-нефропатии.
3. Женщины, перенесшие в прошлом раннюю нефропатию беременных (до 34 недель гестации), должны быть обследованы для исключения АФС.
4. Для диагностики внутрипочечного вазоокклюзивного поражения у больных АФС с признаками поражения почек следует проводить УЗДГ почечных сосудов, особенно в случае невозможности выполнения биопсии почки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Метелева H.A., Блохина Г.В. Клинические особенности сосудистой нефропатии у больных первичным антифосфолинидным синдромом. Актуальные вопросы клинической медицины.//Материалы клинической конференции молодых ученых факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова. Москва 2002; с. 156-160.
2. Козловская H.JL, Шахнова Е.А., Метелева H.A., Кушнир В.В., Шилов Е.М. Применение низкомолекулярного гепарина (эноксапарина) в лечении АФС-нефропатии у пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом (ПАФС).// Сборник материалов I объединенного конгресса "Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза", Москва, 29-31 мая 2002 г., с. 73.
3. Козловская H.JL, Шилов Е.М., Метелева H.A., Шахнова Б.А., Кушнир В.В. Нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом -новая форма сосудистого поражения почек.//Всероссийская научно-практическая конференция "Нефрология и диализ", посвященная 30-летию службы гемодиализа в Северно-Западном регионе России 27-29 января 2003 - Санкт-Петербург-; Нефрология 2003; приложение 1, с. 199200.
4. Козловская H.JL, Метелева H.A., Шилов Е.М. Клинические синдромы АФС-ассоциированной нефропатии у больных первичным антифосфолипидным синдромом.//Абстр. Всероссийского конгресса "Нефрология и диализ сегодня" 15-17 сентября 2003 - Новосибирск; Нефрологая и диализ 2003; 5 (3) с. 325.
5. Козловская H.JL, Метелева H.A., Шахнова Е.А. Антифосфолипидный синдром у пожилых. Клиническая геронтология 2003; 9 (9), с.77.
6. Козловская H.JL, Шилов Е.М., Метелева H.A., Шахнова Е.А. Нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом: новая форма тромботического микрососудистого поражения почек. Materia Medica 2003, 1(37): с. 15-23.
7. Метелева H.A. Анализ клинических проявлений АФС-нефропатии при первичном антифосфолипидном синдроме (11АФС).//Актуальиые вопросы клинической медицины. Материалы клинической конференции молодых ученых факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова. Москва 2003, с. 75-79.
8. Kozlovskaya N.L., Shakhnova E.A., Meteleva N.A., Kushnir V.V., Shiiov E.M. Effect of low molecular weight heparin enoxaparine in treatment APS-nephropathy (APSN) patients in primary APS //Abstr. of 10th International congress on antiphospholipid antibodies, Sicily, Italy, Sept-Oct, 2002, p.574.
9. Meteleva N.A., Kozlovskaya N.L., Kotlyarova G.V., Shachnova E.A. Clinical manifestations of renal involvement in patients with primary antiphospholipid syndrome (PAPS) // Abstr. of 16th Danube Sumposium on Nephrology; Bled, Slovenija, September 19-22, 2002, p.21.
lO.Samokishina N.A., Kushnir V.V., Shahnova E.A., Kozlovskaya NX., Meteleva N.A.. Intrarenal blood flow in patients with APS-nephropathy in primary and secondary APS // Abstr. of 10th International congress on antiphospholipid antibodies, Sicily, Italy, Sept-Oct, 2002, p.620.
11.Kozlovskaya N.L., Meteieva N.A., Miroshnichenko N.G., Shiiov E.M. The clinical syndromes of APS associating nephropathy (APSN) in patients with primary antiphospholipid syndrome (PAPS).// Abst. of the World Congress of Nephrology June 8-12, 2003, Berlin; Nephrology Dialys Transplantation 2003; V 18 suppl. 4 p.357.
12.Kozlovskaya N.L., Meteleva N.A., Shakhnova E.A., Shiiov E.M. The renal function impairment in patients with renal disease due to primary antiphospholipid syndrome (PAPS) and lupus nephritis (LN) with and without APS. XL! Congress ERA EDTA, Lisbon, Portugal, May 15-18,2004, p.47.
13.Метелева H.A., Козловская II.Л. Поражение почек при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме. Тер. арх. 2004; 9, с. 91-96.
14.Козловская H.JL, Метелева Н.А., Шахнова Е.А. Клинические особенности первичного АФС у лиц старшей возрастной группы.//Сборник научных работ Юбилейной конференции факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова, 23-25 июня 2004 года. Москва 2004, с. 352-357.
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
АКЛ - антикардиолипиновые антитела
аФЛ - антифосфолшшдные антитела
АФС - антифосфолипидный синдром
АФСН - АФС-ассоциированная нефропатия
БМК - базальная мембрана капилляров клубочков
ВА - волчаночный антикоагулянт
ОНС - остронефритический синдром
ОПН - острая почечная недостаточность
ПАФС - первичный антифосфолипидный синдром
1ТУ - протеинурия
СКВ - системная красная волчанка
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
ССН - синдром сосудистой нефропатии
ТМА> - тромботическая микроангиопатия
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
хш - хроническая почечная недостаточность
Отпечатано в типографии ЧП «Литвиненко МЛ» лиц. № 066621 от 19 апреля 1999 г.
тел.; 369-21-50. Тираж /РР экз. Заказ № «2?
РНБ Русский фонд
2006-4 3528
' 6 ФЕВ 2005
Оглавление диссертации Метелева, Наталья Анатольевна :: 2005 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Истории щучспнн АФС.
Современные представлении о патогенезе АФС.
Клинические проявлении АФС.
Венозные тромбозы.
Артериальные тромбозы и тромбозы в МЦР.
Акушерская патология.
Гематологические проявления АФС.
Варианты тромбоокклюзнвного поражен ни сосудистого русла почек.
Тромбозы почечных вен (ТПВ).
Поражение почечных артерий.
Тромбоокклюзивнос поражение МЦР ночек.
Морфологические изменения при АФСН.
Клинические проявления АФСН.
Введение диссертации по теме "Нефрология", Метелева, Наталья Анатольевна, автореферат
Актуальность темыВ течение последних лет проблемы, связанные с антифосфолипидным синдромом (АФС), находятся в центре внимания многих специалистов, в том числе - ревматологов, акушеров-гинекологов, хирургов, неврологов. Накапливаются данные о роли антифосфолипидных антител (аФЛ) в развитии различных заболеваний человека. Однако до недавнего времени поражение почек при АФС не привлекало к себе достаточного внимания исследователей, так как клиническая картина нефропатии маскировалась тяжелым вазоокклюзивным поражением других органов. И лишь в последнее десятилетие поражение почек при АФС стало объектом пристального изучения. Начало этому в 1996 г. положили исследования 1.С. Р1ейе и соавт., показавших, что поражение почек нередко является доминирующим в спектре клинических проявлений, свойственных данной патологии, и может определять прогноз заболевания в целом. В 1999 г. Б. МосИу и соавт. для наименования поражения почек при первичном АФС (ПАФС) предложили термин «АСФ-ассоциированная нефропатия» (АФСН). Исследования, проведенные по изучению АФСН до настоящего времени, представляли собой лишь малые серии наблюдений. Самая большая серия (группа больных О. ЫосИу) включала в себя 16 больных. Не изучены клинические особенности АФСН, ее распространенность среди больных ПАФС, не выделены факторы, влияющие на прогноз заболевания. В связи с этим, изучение клинических особенностей АФСН будет способствовать расширению представлений о роли аФЛ в развитии поражения почек, ранней диагностике и воздействию на темпы прогрессирования заболевания.
В связи с этим ЦЕЛЬЮ данного исследования было:Изучить клинические проявления и характер течения АФС-ассоциированной нефропатии при первичном АФС.
Задачи исследования:1. Изучить распространенность, ранние клинические проявления и варианты течения АФСН при первичном АФС.
2. Установить связь между отдельными клиническими проявлениями и морфологическими изменениями при АФСН.
3. Оценить прогноз больных АФСН, выявить неблагоприятные прогностические факторы.
Научная новизнаВпервые на достаточно большом клиническом материале (44 больных ПАФС с поражением почек) изучены клинические особенности АФСН: распространенность среди больных ПАФС, ранние клинические проявления, варианты течения заболевания.
Впервые изучены особенности течения АФСН у мужчин и женщин. Впервые подробно охарактеризованы отдельные клинические проявления АФСН, особенности функционального состояния почек при АФСН, связь клинических проявлений АФСН с морфологическими изменениями в почечных биоптатах.
Впервые выделены клинические варианты АФСН, определены их морфологические особенности, описаны острая и хроническая формы течения.
Впервые, в дополнение к морфологическому исследованию, для диагностики АФСН предложена ультразвуковая допплерография почечных сосудов (УЗДГ), позволяющая выявить уровень поражениямикроциркуляторного русла почек, его распространенность, что особенно важно в случаях, когда невозможно выполнить биопсию почки.
Впервые изучены внепочечные клинические проявления АФС у больных АФСН, их связь с поражением почек и сформулировано положение о существовании определенного клинического субтипа первичного АФС с генерализованным ишемическим поражением органов, включающим поражение почек, головного мозга, сердца и кожи.
Впервые оценен прогноз АФСН и выделены неблагоприятные прогностические факторы. Доказано улучшение прогноза больных АФСН под влиянием антикоагулянтной терапии, обосновывающее разработку подходов к лечению АФСН с использованием антикоагулянтов.
Практическая значимостьВ проведенном исследовании обоснована важность раннего выявления АФС-нефропатии - частого и прогностически неблагоприятного органного проявления ПАФС. Результаты исследования способствуют своевременной диагностике АФСН, определению характера течения и оценке прогноза, обосновывают необходимость антикоагулянтной терапии этого заболевания.
Положения, выносимые на защиту1. Поражение почек (АФСН) является частым и прогностически неблагоприятным клиническим проявлением ПАФС.
2. Основными клиническими симптомами АФСН являются АГ, нарушение функции почек и мочевой синдром, различные сочетания которых формируют три основных клинических варианта АФСН: синдром сосудистой нефропатии, остронефритический и нефротический синдромы. Нарушение функции почек является ранним признаком АФСН,манифестируя изолированным снижением СКФ, на несколько лет опережающим нарушение азотовыделительной функции почек.
3. Для выявления окклюзивных изменений мелких внутрипочечных сосудов, лежащих в основе развития АФСН, наряду с биопсией почки может быть использован метод УЗДГ.
4. Частое сочетание АФСН с поражением головного мозга, сердца и кожи формирует особый подтип ПАФС с генерализованным ишемическим поражением органов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Поражение почек при первичном антифосфолипидном синдроме"
выводы
1. Поражение почек (АФСН) - наиболее частое (63% случаев), прогностически неблагоприятное органное проявление первичного антифосфолигшдного синдрома. Клинически характеризуется различными сочетаниями артериальной гипертензии, нарушения функции почек и мочевого синдрома (преимущественно протеинурией), формирующими три основных клинических варианта АФСН: протекающий с синдромом сосудистой нефропатии - у 50%, остронефритическим синдромом - у 39% и нефротическим синдромом -у 11% больных.
2. Имеются различия в течении АФС среди мужчин и женщин с АФСН: у мужчин болезнь манифестирует в среднем на 9 лет позже, чем у женщин (в 31 и 22 года соответственно) преимущественно внепочечными проявлениями (артериальными и венозными тромбозами), у женщин -поражением почек, в том числе нефропатией беременных.
3. Частое сочетание АФСН с поражением ЦНС (75%), сердца (66%) и кожи (сетчатое ливедо - 66%), присутствующими у большинства больных, формирует особую подгруппу первичного АФС - с генерализованным ишемическим повреждением органов.
4. Нарушение функции почек - один из ранних клинических симптомов АФСН, проявляющийся снижением СКФ, на несколько лет опережающим нарушение азотовыделительной функции. Эпизоды транзиторного ухудшения функции почек в течение болезни отмечаются у 48% больных, приводя в итоге к развитию стойкой ХПН.
5. Морфологически АФСН представлена сочетанием специфических для нее изменений (ТМА) и неспецифических - распространенных склеротических изменений клубочков, интерстиция и сосудов, коррелирующих со степенью снижения СКФ. Клиническим эквивалентом острой ТМА является остронефритический синдром, хронических вазоокклюзивных изменений - синдром сосудистой нефропатии.
6. УЗДГ внутрипочечных сосудов дает дополнительную к морфологическому исследованию почек важную визуальную информацию о состоянии почечной микроциркуляции, подтверждающую наличие вазоокклюзивных изменений - у 70% больных обеднение коркового кровотока коррелировало с морфологическими признаками АФСН.
7. Прогноз АФСН при естественном течении неблагоприятен - 10-летняя почечная выживаемость составляет 50%. Проведение антикоагулянтной терапии на любом этапе течения АФС значительно улучшает прогноз, повышая 10-летнюю почечную выживаемость до 95%, что обосновывает применение антикоагулянтов для лечения АФСН.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Необходимо обследовать всех больных ПАФС на предмет выявления клинических симптомов поражения почек (АГ, нарушение функции почек, мочевой синдром).
2. Рекомендуется проводить исследовать СКФ у всех больных ПАФС с целью ранней диагностики АФСН.
3. Рекомендуется определять аФЛ (АКЛ и/или В А) у женщин, перенесших раннюю нефропатию беременных.
4. Необходимо использовать УЗДГ почечных сосудов для диагностики внутрипочечного вазоокклюзивного поражения у больных АФС с признаками поражения почек, особенно в случае невозможности выполнения биопсии почки.
5. Учитывать возможность существования АФСН при проведении дифференциального диагноза у больных с остронефритическим синдромом.
6. У всех больных АФСН выявлять признаки поражения головного мозга, сердца и кожи, свидетельствующие о генерализованном ишемическом повреждении органов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Метелева, Наталья Анатольевна
1. Алекберова З.С., Насонов Е.Л., Прудникова Л.З. и др. Клиническое значение определения волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину. Тер. арх. 1988; 7: 84-86.
2. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед-АО: 1999.215.
3. Ермоленко В. М., Николаев А. Ю., Бирюкова JI. С., Кузнецова Т. А. HELLP-синдром как вариант почечной тромботической микроангиопатии. Тер. арх. 2003; 6: 53-56.
4. Кабаенкова Г.С. Тромбоцитарные нарушения при волчаночном нефрите. Ашореф дис канд . мед наук. Москва, 1996.
5. Калашникова JI.A., Насонов E.JI., Борисенко В.В. и соавт. Синдром Снеддона: кардиальная патология и антифосфолипидные антитела. Клин. мед. 1988; 10: 3237.
6. Калашникова JI.A., Насонов Е.Л., Кушекбаева А.Е. и соавт. Синдром Снеддона (связь с антителами к кардиолипину). Клин. мед. 1988; 10: 32-37.
7. Козловская Н.Л. Тромбофилические состояния. Клин фармакология и терапия 2003; 1: 74-80.
8. Козловская Н.Л., Медведева Т.Ю., Мирошниченко Н.Г., Камалов Ю.Р. Тромбоз почечных вен при мембранозной нефропатии. Тер. арх. 2000; 6: 71-73.
9. Козловская Н.Л., Тареева И.Е., Камышова Е.С., и др. Поражение почек при первичном антифосфолипидном синдроме. Тер. арх. 2001; 6: 25-33.
10. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г. и др. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. М. Руссо; 2000.
11. Мухин Н.А., Лысенко Л.В., Козловская Н.Л. и др. Поражение почек при антифосфолипидном синдроме. Врач 2002; 6: 13-18.
12. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром: клиническая и иммунологическая характеристика. Клин. Мед. 1989; 16: 5-13.
13. Насонов ЕЛ., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль; Верхняя Волга, 1999.
14. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П., Алекберова З.С. Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме (клиника, диагностика, лечение). М. Ярославль, 1995.
15. Насонов ЕЛ., Саложин К.В., Фомичева О.А. и др. Антиэндотелиальные антитела и поражение клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме: анализ патогенетических механизмов. Клин. мед. 1997; 2: 17-22.
16. Решетняк Т.М., Алекберова З.С. Антифосфолипидный синдром: серологические маркеры, диагностические критерии, клинические проявления, классификация, прогноз. Тер. арх. 1998; 12: 74-78.
17. Швецов М.Ю. Особенности синдрома артериальной гипертензии у больных волчаночным нефритом. Автореф дис капд . мед наук. Москва, 1998.
18. Шилов Е.М., Козловская Н.Л., Метелева Н.А. и соавт. Клинические проявления нефропатии, связанной с антифосфолипидным синдромом, при первичном антифосфолипидном синдроме. Тер. арх. 2003; 6: 22-27.
19. Adams M.J., Donohoe S., Mackie IJ. Et al. Anti-tissue factor pathway inhibitor activity in patients with primary antiphospholipid syndrome. Br. J. Haematol. 2001; 114: 375379.
20. Afek A., Shoenfeld Y., Manor R. et al. Increased endothelial cell expressionof alfa3, batal-integrin in cardiac valvulopathy in the primary (Hughes) and secondary antiphospholipid syndrome. Lupus 1999; 8: 502-507.
21. Alarcon-Segovia D., Sanchez-Guerrero J. Primary antiphospholipid syndrome. J. Rheumatol. 1989; 16: 482-488.
22. Alarcon-Segovia D., Deleze' M., Oria C.V., et al. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome in systemic lupus erythematosus: a prospective analysis of 500 consecutive patients. J. Med. (Bait.) 1989; 68: 353-365.
23. Amengual O, Atsumi T, Khamashta MA, Hughes GRV. The role of the tissue factor pathway in the hypercoagulable state in patients with the antiphospholipid syndrome. Thromb. Haemost. 1998; 79: 276-281.
24. Amengual O., Atsumi T., Khamashta M.A Tissue factor in antiphospholipid syndrome: shifting the focus from coagulation to endothelium. Rheumatology 2003; 42: 10291031.
25. Ames D.E., Asherson R.A., Ayres B. et al. Bilateral adrenal infarction, hypoadrenalism and splinter haemorrhages in the 'primary' antiphospholipid syndrome. Br. J. of Rheumatol. 2001; 31: 117-120.
26. Ames P.R. Antiphospholipid antibodies, thrombosis and atherosclerosis in systemic lupus erythematosus: a unifying 'membrane stress syndrome' hypothesis. Lupus 1994; 3: 371-7.
27. Ames P.R., Tommasino C., Iannaccone L. et al. Coagulation activation and fibrinolytic imbalance in subjects with idiopathic antiphospholipid antibodies — a crucial role for acquired free protein S deficiency. Thromb. Haemost. 1996; 76: 190-194.
28. Amigo M.-C., Garcia-Torres R., Robles M., Bochiccio T. and Reyes P.A. Renal involvement in primary antiphospholipid syndrome. J. Rheumatol. 1992; 19: 11811185.
29. Appel G.B., Williams G.S., Meltzer J.I. et al. Renal vein thrombosis? Nephrotic syndrome and systemic lupus erythematosus: an association in four cases. Ann. Intern. Med. 1976; 85: 310-317.
30. Arnout J. Antiphospholipid Syndrome: Diagnostic Aspects of Lupus Anticoagulant. Thromb. Haemost. 2001; 86: 83-91.
31. Asherson R.A., Buchanan N., Baguleu E. et al. Postpartum bilateral renal vein thrombosis in the primary antiphospholipid syndrome. J. Rheumatol. 1993; 20: 12681272.
32. Asherson R.A., Cervera R. Unusual manifestations of the antiphospholipid syndrome. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2003; 25(1): 61-78.
33. Asherson R.A., Cervera R., Piette J.C. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine (Bait.) 2001; 80: 355377.
34. Asherson R.A., Hughes G.R. Recurrent deep vein thrombosis and Addison's disease in "primary" antiphospholipid syndrome. J. Rheumatol. 1989; 16(3): 378-380.
35. Asherson R.A., Kant K.S. A "primary" antiphospholipid syndrome? J. Rheumatol. 1988; 15: 1742-1746.
36. Asherson R.A., Kant K.S. Antiphospholipid antibodies and the kidney. J. Rheumatol. 1993; 20: 1268-1272.
37. Asherson R.A., Khamashta M.A., Ordi-Ros J. et al. The "primary" antiphospholipid syndrome: major clinical and serological features. Medicine (Bait.) 1989; 68: 366-74.
38. Asherson R.A., Khamashta M.A., Ordi-Ros J. et al. The primary antiphospholipid syndrome: Major clinical and serological features. Medicine 1989; 68: 366-374.
39. Asherson R.A., Nobel C.E., Hughes G.R.V. Hypertension, renal artery stenosis and the "primary" antiphospholipid syndrome. J. Rheumatol. 1991; 18(9): 1413-1415.
40. Atsumi T, Khamashta MA, Amengual O, Hughes GRV. Up-regulated tissue factor expression in antiphospholipid syndrome. Thromb. Haemost. 1997; 77: 222-223.
41. Atsumi T., Khamashta M.A., Anduj ar C. Elevated plasma lipoprotein (a) level and its association with impaired fibrinilysis in patients with antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1998; 25(1): 69-73.
42. Atsumi T., Khamashta M.A., Haworth R.S. et al. Arterial disease and thrombosis in the antiphospholipid syndrome: a pathogenic role for endothelin 1. Arthr. and Rheum. 1998; 41: 800-807.
43. Ballermann B. Endothelial cell activation. Kidney Int 1998; 53: 1810-1826.
44. Bancsi L.F., van der Linden I.K., Bertina R.M. 132-Glycoprotein I deficiency and the risk of thrombosis. Thromb. Haemost. 1992; 67: 649-653.
45. Banfi G., Bertani T., Boeri V. et al. Renal vascular lesions as a marker of poor prognosis inpatients with lupus nephritis. Am. J. Kidney Dis. 1991; 18: 240-248.
46. Bashshur Z.F., Taher A., Masri A.F. Anticardiolipin antibodies in patients with retinal vein occlusion and no risk factors: a prospective study. Retina 2003; 23(4): 486-490.
47. Bellomo R., Atkins R.C. Membranous nephropathy and thromboembolism: is prophylactic anticoagulation warranted? Nephron 1993; 6(3): 249-254.
48. Bevers E.M., Galli M., Barbui T. et al. Lupus anticoagulant IgG's (LA) are not directed to phospholipids only, but to a complex of lipid-bound human prothrombin. Thromb. Haemost. 1991; 66: 629.
49. Bhandari S., Harnden P., Brownjohn A.M. et al. Association of anticardiolipin antibodies with intraglomerular thrombi and renal dysfunction in lupus nephritis. Quart. J.Med. 1998;91:401-409.
50. Bird A.G., Lendrum R., Asherson R.A., Hughes GR. Disseminated intravascular coagulation, antiphospholipid antibodies, and ischaemic necrosis of extremities. Ann. Rheumatic Dis. 1987; Vol 46, 251-255.
51. Blank M., Cohen J., Toder V. Induction of antiphospholipid syndrome in naive mice with mouse lupus monoclonal and human polyclonal anticardiolipin antibodies. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1991; 88: 3069-3073.
52. Blank M., Krause I., Fridkin M. et al. Bacterial induction of autoantibodies to .2-glycoprotein-I accounts for the infectious etiology of antiphospholipid syndrome. J. Clin. Invest. 2002; 109: 797-804.
53. Bombeli T., Karsan A., Tait J.F., Harlan J.M. Apoptotic vascular endothelial cells become procoagulant. Blood 1997; 89: 2429-42.
54. Bombeli T., Schwartz B.R., Harlan J.M. Endothelial cells undergoing apoptosis become proadhesive for nonactivated platelets. Blood 1999; 93(11): 3831-3838.
55. Bowie E.J., Thompson J.H., Pascuzzi C.A., Owen C.A. Thrombosis in systemic lupus erythematosus despite circulating lupus anticoagulant. J. Lab. Clin. Med. 1963; 62: 416-430.
56. Branch D.W., Porter T.F., Rittenhouse L. et al. Antiphospholipid antibodies in women at risk for preeclampsia. Am. J. Obstet. Gyn. 2001; 184(5): 825-832.
57. Branch D.W., Silver R.F. Criteria for antiphospholipid syndrome: early pregnancy loss, fetal loss or recurrent pregnancy loss? Lupus 1996; 5: 409-413.
58. Brandt J.T., Triplett D.A., Alving B., Scharrer I. Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants: an update. Thromb. Haemost. 1995; 74: 1185-1190.
59. Brenner B, Blumenfeld Z, Markiewicz W, Reisner SA. Cardiac involvement in patients with primary antiphospholipid syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 18: 931-936.
60. Bridoux F., Vrtovsnik F., Noel C. Renal thrombotic microangiopathy in systemic lupus erythematosus: clinical correlations and long-term renal survival. Nephrol. Dial. Transplant. 1998; 13: 298-304.
61. Brown J.H., Doherty C.C., Allen D.C., Morton P. Fatal cardiac failure due to myocardial microthrombi in systemic lupus erythematosus. B. M. J. 1988; 296: 1505.
62. Bulucu F., Can C., Oktenli C. et al. Membranous glomerulonephritis, antiphospholipid syndrome, and persistent low C3 levels associated with meningococcal disease. Nephron 2002 Jun;91(2):336-338.
63. Cacoub P, Wechsler B, Piette JC, Beaufils H, Herreman G, Bletry O, Godeau P. Malignant hypertension in antiphospholipid syndrome without overt lupus nephritis. Clin. Exp. Rheumat. 1993; 11(5): 479-85.
64. Cervera R. Antiphospholipid syndrome: Clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthr. and Rheum. 2002; 46: 1019-27.
65. Chartash EK, Lans DM, Paget SA, Qamar T, Lockshin MD. Aortic insufficiency and mitral regurgitation in patients with systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome. Am. J. Med. 1989; 86: 407-412.
66. Cleve II. Genetic studies on the deficiency of B2-glycoprotein I of human serum. Humangenetik 1968; 5: 294-304.
67. Conley C.L., Hartmann R.C. A hemorrhagic disorder caused by circulating anticoagulant in patients with disseminated lupus erythematosus. J. Clin. Invest. 1952; 31: 621-622.
68. Cuadrado M.J., Mujic F., Muñoz E. et al. Thrombocytopenia in the antiphospholipid syndrome. Ann. Rheumatic Dis. 1997; 56: 194-196.
69. Cuadrado MJ, Lopez-Pedreira C, Khamashta MA et al. Thrombosis in primary antiphospholipid syndrome. A pivotal role for monocyte tissue factor expression. Arthr. and Rheum. 1997;40:834-41.
70. D'Agati V., Kunis C., Williams G. et al. Anticardiolipin antibody and renal disease: A report of three cases. J. Am. Soc. Nephrol. 1990; 1: 777-784.
71. Daugas E., Nochy D., Thi Huong D.L. et al. Antiphospholipid Syndrome Nephropathy in Systemic Lupus Erythematosus. J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13: 42-52.
72. Dekker G.A., de Vries J.I.P., Doelitzsch P.M. et al. Underlying disorders associated with severe early-onset preeclampsia. Am. J. Obstet. Gyn. 1995; 173(4): 1042-1054.
73. Del PaPa N, Guidali L, Sala A et al. Endothelial cells as target for antiphospholipid antibodies. Arthr. and Rheum. 1997; 40: 551-561.
74. Descombes E., Droz D., Drouet L. et al. Renal vascular lesions in lupus nephritis. Medicine (Bait.) 1997; 76; 355-368.
75. Diz-Kücükkaya R., Hacihanefioglu A., Yenerei M. et al. Antiphospholipid antibodies and antiphospholipid syndrome in patients presenting with immune thrombocytopenic purpura: a prospective cohort study. Blood 2001; 98 (6): 1760-1764.
76. Dorel M., Daniel L., Liprandi A. et al. Idiopathic membranous glomerulonephritis associated with primary antiphospholipid syndrome; Nephron 2000; 86(3): 366-367.
77. Ducloux D., Pellet E., Fournier V. et al. Prevalence and clinical significance of antiphospholipid antibodies in renal transplant recipients. Transplantation 1999; 67(1): 90-93.
78. E. Moschcowitz. Acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of a terminal arterioles and cappilaries: an undescribed disease. Arch. Intern. Med. 1925; 36: 89-93.
79. Ebeling F, Pettersson T, Muukkonen L, Vahtera E, Rasi V. Beta-2-glycoprotein I antibodies in patients with thrombosis. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2003; 63(2): 111118.
80. Emmi L., Bergamini C., Spinelli A. et al. Possible pathogenetic role of activated platelets in the primary antiphospholipid syndrome involving the central nervous system. Ann. NY Acad. Sei. 1997; 823: 188-200.
81. Esmon N.L., Safa O., Smirnov M.D. et al. Antiphospholipid antibodies and the protein C pathway. J. Autoimmun. 2000; 15: 221-225.
82. Espinosa G., Cervera R., Font J., Asherson R. A. The lung in the antiphospholipid syndrome. Ann. Rheumatic. Dis. 2002; 61: 195-198.
83. Espinosa G., Font J., Garcia-Pagan J.C. et al. Budd-Chiari syndrome secondary to antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic characteristics of 43 patients. Medicine (Bait.) 2001; 80: 345-354.
84. Espinosa G., Santos E., Cervera R. et al. Adrenal involvement in the antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic characteristics of 86 patients. Medicine (Bait.) 2003; 82(2): 106-118.
85. Fabrizi F., Sangiorgio R., Pontoriero G. et al. Antiphospholipid (aPL) antibodies in endstage renal disease. J. Nephrol. 1999; 12(2): 89-94.
86. Fakhouri F., Noël L.-H., Zuber J. The expanding spectrum of renal diseases associated with antiphospholipid syndrome. Am. J. Kidney Dis. 2003 ; 41 (6).
87. Farrugia E., Torres V.E., Gastineau D. Lupus Anticoagulant in Systemic Lupus Erythematosus: A Clinical and Pathological Study. Am. J. Kid. Dis. 1992; 5: 463-471.
88. Feinstein D.I., Rapaport SI. Acquired inhibitors of blood coagulation. In: Spaet T.I I., ed. Progress in Hemostasis and Thrombosis. Vol 1. New York, NY: Grune & Stratton; 1972:75-95.
89. Font J., Jimenez S., Cervara R. et al. Splenectomy for refractory Evans syndrome associated with antiphospholipid antibody: report of two cases. Ann. Rheumatic Dis. 2000; 59: 920-923.
90. Frampton G., Hicks J., Cameron J.S. Significance of antiphospholipid antibodies in patients with lupus nephritis. Kidney Int. 1991; 39; 1225-1231.
91. Galli M. MHC class II and III polimorphisms and the antiphospholipid syndrome. Thromb. Haemost. 2001; 85: 193-194.
92. Galli M., Barbui T. Antiphospholipid antibodies and thrombosis: strength of association. Hematol. J. 2003; 4(3): 180-186.
93. Galli M., Beretta G., Daldossi M. Et al. Different anticoagulant and immunological properties of anti-prothrombin antibodies in patients with antiphospholipid antibodies. Thromb. Haemost. 1997; 77: 486-91.
94. Galli M., Comfurius P., Barbui T. Et al. Anticoagulant activity of beta 2-glycoprotein I is potentiated by a distinct subgroup of anticardiolipin antibodies. Thromb. Haemost. 1992; 68: 297-300.
95. Galli M., Comfurius P., Massen C. et al. Anticardiolipin antibodies directed not to cardiolipin but to a plasma protein cofactor. Lancet 1990; 355: 1544-1547.
96. Galve E., Riera J., Pigrau C. et al. Prevalence, morphologic types and evolution of cardiac valvular disease in systemic lupus erythematosus. N. Engl. J. Med. 1988; 319: 817-823.
97. Gasser C., Gautier E., Steck A. et al. Hämolytisch-urämische syndromes bilaterale nierenrindendennekrosen bei akuten erworbcnchen hämolytischen anamien. Schweiz. Med. Wschr. 1955; 85: 905-909.
98. George J., Haratz D., Shoenfeld Y. Anthiphospholipid (Hughes) syndrome. Accelerated atheroma, antiphospholipid antibodies, and the antiphospholipid syndrome. Rheumatic Dis. Clin. North. Am. 2001; 27: 603-10.
99. George J., Shoenfeld Y. The anti-phospholipid (Hughes) syndrome: a crossroads of autoimmunity and atherosclerosis. Lupus 1997; 6: 559-560.
100. Gharavi A.E., Pierangeli S.S., Espinola R.G. et al. Antiphospholipid antibodies induced in mice by immunization with a cytomegalovirus-derived peptide cause thrombosis and activation of endothelial cells in vivo. Arthr. and Rheum. 2002; 46: 545-52.
101. Gherman R.B., Tramont J., Connito D.J. Post partum haemolytic uraemic syndrome associated with lupus anticoagulant. J. Reprod. Med. 1999; 44: 471-474.
102. Glueck C.J., Lang J.E., Tracy T., Sieve-Smith L., Wang P. Evidence that anticardiolipin antibodies are independent risk factors for atherosclerotic vascular disease. Am. J. Cardiol. 1999; 83(10): 1490-1494.
103. Glueck H.I., Kant K.S., Weiss M.A. et al. Thrombosis in systemic lupus erythematosus. Relation to the presence of circulating anticoagulants. Arch. Intern. Med. 1985; 145: 1389-1395.
104. Gluesk H.I., Kant K.S., Weiss M.A. et al. Thrombosis in systemic lupus erythematosus. Relation to the presence of circulating anticoagulants. Arch. Intern. Med. 1985; 145: 1389-1395.
105. Godfrey T., Khamashta M.A., Hughes G.R.V. Antiphospholipid syndrome and renal artery stenosis. Quart. J. Med. 2000; 93: 127-129.
106. Goldstein R., Moulds J.M., Smith C.D., Sengar DP. MHC studies of the primary antiphospholipid antibody syndrome and of antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol. 1996; 23: 1173-1179.
107. Granados J., Vargas A.G., Drenkard C. et al. Relationship of anticardiolipin antibodies and antiphospholipid syndrome to HLA-DR7 in Mexican patients with systemic lupus erythematosus (SLE). Lupus 1997; 6: 57-62.
108. Griffiths M.H., Papadaki L., Neild G.H. The renal pathology of primary antiphospholipid syndrome: a distinctive form of endothelial indjury. Quart. J. Med. 2000; 93:457-467.
109. Hamidou M.A., Moreau A., Jego P. et al. Captopril and aspirin in treatment of renal microangiopathy in primary antiphospholipid syndrome. Am. J. Kidney Dis. 1995;25:486-488.
110. Hamstein A, Norberg R, Bjorkholm M, De Faire U, Holm G. Antibodies to cardiolipin in young survivors of myocardial infarction. Lancet 1986; 26:113-115.
111. Hanly J.G. Antiphospholipid syndrome: an overview. CMAJ 2003; 168 (13): 1675-1682.
112. Harris E.N. APS unsolved mysteries. Lupus 2002; 11: 571.
113. Harris E.N., Gharavi A.E., Hughes G.R. et al. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis in systcmic lupus erythematosus. Lancet 1983; 2: 1211-1214.
114. Hasnie A.M., Stoddard M.F., Gleason C.B. et al. Diastolic dysfunction is a feature of the antiphospholipid syndrome. Am. Heart. J. 1995; 129: 1009-1013.
115. Hasselaar P., Derksen R.I I., Blokzijl L., de Groot P.G. Thrombosis associated with antiphospholipid antibodies cannot be explained by effects on endothelial and platelet prostanoid synthesis. Thromb. Haemost. 1988; 59: 80-85.
116. Hernandez D., Dominguez M.L., Diaz F. et al. Renal infarction in a severely hypertensive patient with lupus erythematosis and antiphospholipid antibodies. Nephron 1996; 72: 298-301.
117. Hess D.C., Shepard J.C., Adams R.J. Increased immunoglobulin binding to cerebral endothelium in patients with aPL. Stroke 1993; 24: 994-999.
118. Higa M., Kojima M., Ohnuma S. et al. Portal and mesenteric vein and inferior vena cava thrombosis associated with antiphospholipid syndrome. Intern. Med. 2001; 40(12): 1245-1249.
119. Huang J.-J., Chen M.-W., Sung J.-M. et al. Postpartum haemolytic uraemic syndrome associated with antiphospholipid antibody. Nephrol. Dial. Transplant. (1998) 13: 182-186.
120. Huang J.-J., Chen M.-W., Sung J.-M. et al. Postpartum haemolytic uraemic syndrome associated with antiphospholipid antibody. Nephrol. Dial. Transplant. 1998; 13: 182-186.
121. Hughes G.R.V. Thrombosis, abortion, cerebral disease and lupus anticoagulant. Br. Med. J. 1983; 187: 1088-1089.
122. Hughes G.R.V., Harris E.N., Gharavi A.E. The anticardiolipin syndrome. J. Rheumatol. 1986; 13: 486-489.
123. Hughson M.D., Nadasdy T., McCarty G.A. et al. Renal thrombotic microangiopathy in patients with systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome. Am. J. Kid. Dis. 1992; 20:150-158.
124. Isenberg D.A., Griffiths M., Neild G.H. Woman with livedo reticularis, renal failure, and benign urinary sediment. Nephrol. Dial. Transplant. 1995; 10: 295-297.
125. Jesus N.R., Levy R.A., Albuquerque E.M.N., Porto L.C.M.S. Preclampsia as the first manifeststion of APS. Lupus 2002; 11: 612.
126. Kant K.S., Pollak V.E., Weiss M.A. et al. Glomerular thrombosis in systemic lupus erythematosus: prevalence and significance. Medicine (Bait.) 1981; 60: 71-86.
127. Karim M.Y., Alba P., Tungekar M.F. et al. Hypertension as the presenting feature of the antiphospholipid syndrome. Lupus. 2002; 11(4): 253-6.
128. Khamashta M.A., Asherson R.A. Hughes syndrome: antiphospholipid antibodies move closer to thrombosis in 1994. Rheumatology 1995; 34: 493 494.
129. Khamashta MA, Cervera R, Asherson RA, Font J, Gil A, Coltart DJ, et al. Association of antibodies against phospholipids with heart valve disease in systemic lupus erythematosus. Lancct 1990; 335: 1541-1544
130. Kincaid-Smith P., Fairley K.F., Kloss M. Lupus anticoagulant associated with renal thrombotic microangiopathy and pregnancy-related renal failure. Quart. J. Med. 1988; 69: 795-815.
131. Kleinknecht D., Bobrie G., Meyer O. et al. Reccurent thrombosis and renal vascular disease in patient with lupus anticoagulant. Nephrol. Dial. Transplant. 1989; 4: 854-858.
132. Knight R.J., Schanzer H., Rand J.H., Burrows L. Renal allograft thrombosis associated with the antiphospholipid antibody syndrome. Transplantation 1995; 60(6): 614-615.
133. Kolhe N., Downes M., O'Donncll P., Carmichael P. Dead on biopsy is not always dead. Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17: 1843-1845.
134. Kornberg A., Renaudineau Y., Blank M. et al. Antiß2-glycoprotein I antibodies and anti-endothelial cell antibodies induce tissue factor in endothelial cells. Isr. Med. Assoc. J. 2000; 2(suppl): 27-31.
135. Lacueva J., Enriquez R., Cabezuelo J.B. et al. Acute failure as first clinical manifestation of the primary antiphospholipid syndrome. Nephron 1993; 64: 479-480.
136. Leaker B., McGregor A., Griffiths M. et al. Insidious loss of renal function in patients with anticardiolipin antibodies and absence of overt nephritis. Br. J. Rheumat. 1991;30:422-425.
137. Lee R.M., Brown M.A. Branch D.W. et al. Anticardiolipin and anti-beta2-glycoprotein-I antibodies in preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2003; 102(2): 294-300.
138. Lellouche F., Martinuzzo M., Said P. et al. Imbalance of thromboxane/prostacyclin biosynthesis in patients with lupus anticoagulant. Blood 1991;78:2894-2899.
139. Leventhal L.J., Borofsky M.A., Bergey P.D., Schumacher U.R. Antiphospholipid antibody syndrome with right atrial thrombosis mimicking an atrial myxoma. Am. J. Med. 1989; 87: 111-113.
140. Levine J.S., Branch D.W., Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 752-63.
141. Levy Y., George J., Ziporen L. et al. Massive proteinuria as a main manifeststion of primary antiphospholipid syndrome. Pathology 1998; 66 (1): 49-52.
142. Levy Y., Ziporen L., Gilburd B. et al. Membranous nephropathy in primary antiphospholipid syndrome: description of a case and induction of renal injury in SCID mice. Hum. Antibodies Hybridomas. 1996; 7(3): 91-96.
143. Lieby P., Soley A., Levallois H. et al. The clonal analysis of anticardiolipin antibodies in a single patient with primary antiphospholipid syndrome reveals an extreme antibody heterogeneity. Blood 2001; 97: 3820-3828.
144. Lima F, Khamashta MA, Buchanan NM, Kerslake S, Hunt BJ, Hughes GR. A study of sixty pregnancies in patients with the antiphospholipid syndrome. Clin. Exp. Rheumatol. 1996; 14: 131-6.
145. Love P., Santoro S. Antiphospholipid antibodies: anticardiolipin and lupus anticoagulant in systemic lupus erythematosus (SLE) and in non-SLE disorders. Ann. Intern. Med. 1990; 112: 682-698.
146. Lubbe W.F., Asherson R.A. Intracardiac thrombus in systemic lupus erythematosus associated with lupus anticoagulant. Arthr. and Rheum. 1988; 31: 14531454.
147. Lutters B., Derksen R., Tekelenburg W. et al. Dimers of ^-Glycoprotein I Increase Platelet Deposition to Collagen via Interaction with Phospholipids and the Apolipoprotein E Receptor 2'. J. Biol. Chem. 2003; 278 (36): 33831-33838.
148. Manns B.M., Burgess E.D., Parsons H.G. et al. Hyperhomocysteinaemia, anticardiolipin antibody status, and risk of vascular acccss thrombosis in hemodialysis patients. Kidney Int. 1999; 55(1): 315-320.
149. Matsuura E., Kobayashi K., Koike T., Shoenfeld Y. Autoantibody-mediated atherosclerosis. Autoimmun. Rev. 2002 Dec; 1(6): 348-53.
150. McCarty G.A. Vascular manifestations in microangiopathic syndromes. In: Asherson R.A., Cervera R. (eds.) Vascular manifestations of systemic autoimmune diseases, CRC Press, London 2000.
151. Mclntyre J.A. Wagenknecht D.R. Antiphospholipid antibodies and renal transplantation: a risk assessment. Lupus 2003; 12(7): 555-559.
152. McNeeley P.A., Dlott J.S., Furie R.A. et al. 132-Glycoprotein I dependent anticardiolipin antibodies preferentially bind the amino terminal domain of B2-glycoprotein I. Thromb. Haemost. 2001; 86: 590-595.
153. McNeil H.P., Simpson J., Chesterman C.N. Antiphospholipid antibodies are directed against a complex antigen that includes lipid binding inhibitor of coagulation: Beta 2- glycoprotein I (apolipoprotein H). Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1990; 87: 41204124.
154. Meroni P.L., Raschi E., Camera M., et al. Endothelial activation by aPL: a potential pathogenetic mechanism for the clinical manifestations of the syndrome. J. Autoimmun. 2000; 15: 237-40.
155. Miller P. L., Rennke H. G., Meyer T. W. Hypertension and progressive glomerular injury caused by focal glomerular ischemia. Am. J. Renal Physiol. 1990; 259: F239-F245.
156. Miranda J.M., Garcia-Torres R., Jara L.J. et al. Renal biopsy in SLE: Significance of glomerular thrombosis. Analysis of 108 cases. Lupus 1994; 3: 25-29.
157. Montalban J., Codina A., Ordi J. et al. Antiphospholipid antibodies in cerebral ischemia. Stroke 1991; 22: 750-753.
158. Moore J.E., Mohr C.F. Biologically false positive serological tests for syphilis: type, incidence, and cause. J. Am. Med. Assoc. 1952; 150: 467^173.
159. Morgan R.J., Feneley C.L. Renal vein thrombosis by primary antiphospholipid syndrome. Br. J. Urol. 1994; 74: 807-808.
160. Morgan R.J., Feneley C.L. Renal vein thrombosis by primary antiphospholipid syndrome. Br. J. Urol. 1994; 74: 807-808.
161. Moroni G., Ventura D., Riva P. et al. Antiphospholipid antibodies are associated with an increased risk for chronic renal insufficiency in patients with lupus nephritis. Am. J Kidney Dis. 2004 Jan;43(l):28-36.
162. Moss K.E. and Isenberg D.A. Comparison of renal disease and outcome in patients with primary antiphospholipid syndrome, antiphospholipid syndrome secondary to systemic lupus erythematosus (SLE) and SLE alone. J. Rheumatol. 2001; 40: 863-867.
163. Murphy J.J., Leach I.H. Findings at necropsy in the heart of a patient with anticardiolipin syndrome. Br. Heart. J. 1989; 62: 61-64.
164. Naiker I.P., Rughubar K.N., Duursma J. et al. Anticardiolipin antibodies in South African Patients with lupus nephritis: a clinical and renal pathological study. J. Am. Soc. Nephrol. 2000; 20: 351-357.
165. Nakamura N, Ban T, Yamaji K, Yoneda Y, Wada Y. Localization of the apoptosis-inducing activity of lupus anticoagulant in an annexin V-binding antibody subset. J. Clin. Invest. 1998; 101: 1951-1959.
166. Nesher G., Ilany J., Rosenmann D., et al. Valvular dysfunction in antiphospholipid syndrome: prevalence, clinical features, and treatment. Semin. Arthr. Rheumat. 1997; 27: 27-35.
167. Nochy D., Daugas E., Droz D. et al. The intrarenal vascular lesions associated with primary antiphospholipid syndrome. J. Am. Soc. Nephrol. 1999; 10: 507-518.
168. Nzerue C.M., Hewan-Lowe K., Pierangeli S., Harris E.N. "Black swan in the kidney": renal involvement in the antiphospholipid antibody syndrome. Kidney. Int. 2002; 62(3): 733-744.
169. Oosting J.D., Derksen R.H., Blokzijl L. et al. Antiphospholipid antibody positive sera enhance endothelial cell procoagulant activity—studies in a thrombosis model. Thromb. Haemost. 1992; 68: 278-284.
170. Oosting J.D., Derksen R.H., Bobbink I.W. et al. Antiphospholipid antibodies directed against a combination of phospholipids with prothrombin, protein C or protein S: an explanation for their pathogenic mechanism? Blood 1993; 81: 2618-25.
171. Oshiro B.T., Silver R.M., Scott J.R. et al. Antiphospholipid antibodies and fetal death. Obstet. Gynecol. 1996; 87: 489-93.
172. Ostuni P.A., Lazzarin P., Pengo V. et al. Renal artery thrombosis and hypertension in a 13 year old girl with antiphospholipid syndrome. Ann. Rheumatic Dis. 1990; 49: 184-187.
173. Ozaras R., Mete B., Hakko E. et al. Primary antiphospholipid syndrome: a cause of fever of unknown origin. Intern. Med. 2003; 42(4): 358-361.
174. Pangborn M.C. A new serologically active phospholipid from beef heart. Proc Soc Exp Biol Med 1941; 48: 484-486.
175. Pati 11.P., Srivastava A., Sahni P. Extra hepatic portal vein thrombosis in a child associated with lupus anticoagulant. J. Trop. Pediatr. 2003; 49(3): 191-192.
176. Pengo V., Biasiolo A., Brocco T. et al. Autoantibodies to phospholipid-binding plasma proteins in patients with thrombosis and phospholipid-reactive antibodies. Thromb. Haemost. 1996; 75: 721-724.
177. Perdiguero M., Boronat M., Marco P. et al. The Role of Antiphospholipid Antibodies in Lupus Nephropathy. Nephron 1995; 71: 35-39.
178. Perez R.E., McClendon J.R., Lie J.T., Primary antiphospholipid syndrome with multiorgan arterial and venous thrombosis, J. Rheumatol. 1993; 20: 874-876.
179. Petras T., Rudolph B., Filler G. et al. An adolescent with acute renal failure, thrombocytopenia and femoral vein thrombosis. Nephrol. Dial. Transplant. 1998; 13: 480-483.
180. Piette J.C. Venosus vs arterial/arteriolar APS subsets. Lupus 2002; 11: 634.
181. Piette J.C., Cacoub P., Wechsler R. Renal manifestation of the antiphospholipid syndrome. Semin. Arthr. Rheum. 1994; 23: 357-366.
182. Piette J.C., Kleinknecht D., Bach J.-F, Renal manifestation in the antiphospholipid syndrome. In: Asherson R., Cervera R., Piette J.C., Schoenfeld Y. (eds.) The antiphospholipid syndrome. Boca Raton: CRC Press; 1996. 169-181.
183. Pollak V.E., Weiss M.A. Renal vein thrombosis. In: Tisher C.C. and Brenner B.M. (eds.) Renal pathology with clinical and functional correlations. Philadelphia: J.B. Lippincott Comp; 1994. V.II. Ch.37. 1185-1200.
184. Pratico D., Ferro D., Iuliano L. Ongoing prothrombotic state in patients with antiphospholipid antibodies: a role for increased lipid peroxidation. Blood 1999; 15; 93(10): 3401-3407.
185. Quereda C, Otero G.G., Pardo A. et al. Prevalence of antiphospholipid antibodies in nephropathies not due to systemic lupus erythematosus. Am. J. Kidney Dis. 1994;23:555-561.
186. Queyrel V., Ducloy-Bouthors A.S., Michon-Pasturel U. ct al. Antiphospholipid antibodies in HELLP syndrome: clinical and biological study in 68 women. Rev. Med. Int. 2003; 24(3): 158-164.
187. Radway-Bright E.L., Inane M., Isenberg D.A. Animal models of the antiphospholipid syndrome. Rheumatology 1999; 38: 591 601.
188. Rand J. H. Molecular Pathogenesis of the Antiphospholipid Syndrome. Circ. Res. 2002; 90: 29-37.
189. Raschi E., Testoni C, Bosisio D. et al. Role of the MyD88 transduction signaling pathway in endothelial activation by antiphospholipid antibodies. Blood 2003; Vol 101; 9: 3495-3500.
190. Rein C.R., Kostant G.H, Lupus erythematosus: Serological and chemical aspects. Arch. Dermatol. Syph. 1950; 61: 893-903.
191. Remondino G.I., Mysler E., Pissano M.N. et al. A reversible bilateral renal artery stenosis in association with antiphospholipid syndrome. Lupus 2000; 9: 65-67.
192. Remuzzi G., Ruggenenti P. The hemolytic uremic syndrome. Kidney Int. 1995; 48:2-19.
193. Rcnnke H.G. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int. 1995;47:643-656.
194. Riccialdelli L., Arnaldi G., Giacchetti G. et al. Hypertension due to renal artery occlusion in a patient with the antiphospholipid syndrome. Am. J. Hypertens. 2001; 14: 62-65.
195. Riehl J., Schmitt H., Bongartz D. et al. Renal artery stenosis: evaluation with colour duplex ltrasonography. Nephrol. Dial. Transplant. 1997; 12: 1608-1614.
196. Rossi E., Sani C., Zini M. Anticardiolipin antibodies and renovascular hypertension. Ann. Rheumatic Dis. Oct 1992; 51: 1180b 1181.
197. Roubey R. Autoantibodies to phospholipid-binding proteins: A new view of lupus anticoagulant and other «antiphospholipid» antibodies. Blood 1994; 84: 28542861.
198. Roubey R. Mechanisms of autoantibody-mediated thrombosis. Lupus 1998; 7: 114-119.
199. Roubey R.A., Pratt C.W., Buyon J.P. et al. Lupus anticoagulant activity of autoimmune antiphospholipid antibodies is dependent upon B2-glycoprotein I. J. Clin. Invest. 1992; 90: 1100-1104.
200. Roubey RAS. Tissue factor pathway and the antiphospholipid syndrome. J. Autoimmun. 2000; 15: 217-220.
201. Ruggenenti P., Noris M., Remuzzi G. Thrombotic microangiopathy, hemolytic uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura. Kidney Int. 2001; 60: 831-846.
202. Rysava R., Zabka J., Peregrin J. Acute renal failure due to bilateral renal artery thrombosis associated with primary antiphospholipid syndrome. Nephrol. Dial. Transplant. 1998; 13:2645-2647.
203. Sangle S.R., D'Cruz D.P., Jan W. et al. Renal artery stenosis in the antiphospholipid (Hughes) syndrome and hypertension. Ann. Rheumatic Dis. 2003; 62: 999-1002.
204. Sanna G., Bertolaccini M.L., Cuadrado MJ. et al. Central nervous system involvement in the antiphospholipid (Hughes) syndrome. Rheumatology 2003; 42: 200 -213.
205. Schoenberg S.O., Rieger J., Johannson L.O. et al. Diagnosis of renal artery stenosis with magnetic resonance angiography: update 2003. Nephrol. Dial. Transplant. 2003; 18:1252-1256.
206. Scolari F., Savoldi S., Costantino E. et al. Antiphospholipid syndrome and glomerular thrombosis in the absence of overt lupus nephritis. Nephrol. Dial. Transplant. 1993 ; 8: 1274-1276.
207. Sebastiani G.D., Galeazzi M., Morozzi G., Marcolongo R. The immunogenetics of the antiphospholipid syndrome, anticardiolipin antibodies and lupus anticoagulant. Semin. Arthr. and Rheum. 1996; 25: 414^120.
208. Shoenfeld Y., Blank M., Krause I. The relationship of antiphospholipid antibodies to infections-do they bind to infecting agents or may they even be induced by them? Clin. Exp. Rheumatol. 2000; 18: 431-432.
209. Sinniah R., Gan H.C., Yoon K.H. Primary antiphospholipid antibody syndrome and mesangial IgA glomerulonephritis. Am. J. Nephrol. 2001; 21(2): 134-140.
210. Sokunbi D., Miller F., Wadhwa N.K. et al. Revarsible renal failure in the primary antiphospholipid syndrome. A report of two cases. J. Am. Soc. Nephrol. 1993; 3:28-35.
211. Soltesz P., Veres K., Lakos G. et al. Evaluation of clinical and laboratory features of antiphospholipid syndrome: a retrospective study of 637 patients. Lupus 2003; 12(4): 302-307.
212. Sontheimer R. D. The anticardiolipin syndrome. A new way to slice an old pie, or a new pie to slice? Arch. Dermatol. 1987; 123:590-595.
213. Symmers W.S.C. Thrombotic microangiopathic haemolytic anemia (thrombotic microangiopathy). Br. Med. J. 1952; 2: 897-903.
214. Tektonidou M.G., Ioannidis J.P., Moyssakis I. et al. Right ventricular diastolic dysfunction in patients with anticardiolipin antibodies and antiphospholipid syndrome. Ann. Rheumatic Dis. 2001; 60: 43-48.
215. Vaarala O., Alfthan G., Jauhiainen M. et al. Crossreaction between antibodies to oxidised low-density lipoprotein and to cardiolipin in systemic lupus erythematosus. Lancet 1993;341:923-5.
216. Van Pampus M.G., Dekker G.A., Wolf H. et al. High prevalence of hemoststic abnormalities in women with a history of severe preeclampsia. Am. J. Obstet. Gyn. 1999; 180(5).
217. Vianelli M., Cavazzana 1., Napodano P. et al. Renal involvement in primary and secondary APS. Lupus 2002; 11: 620.
218. Vianna J.L., Khamashta M.A., Ordi-Ros J. et al. Comparison of the primary and secondary antiphospholipid syndrome: a European multicenter study of 114 patients. Am. J. Med. 1994; 96: 3-9.
219. Visvanathan S., McNeil H.P. Cellular immunity to beta 2-glycoprotein-l in patients with the antiphospholipid syndrome. J. Immunol. 1999; 162: 6919-6925.
220. Wagenknecht D.R., Fastenau D.R., Torry R.J. et al. Risk of early renal allograft failure is increased for patients with antiphospholipid antibodies. Int 2000; 13 (1): 7881.
221. Wassermann A. Uber die entwicklung und den gegenwartigen stand der sérodiagnostic gegenüber syphilis. Berl. Klin. Wehnschr. 1907; 44: 1599.
222. Wiener M.H., Burke M., Fried M., Yust I. Thromboagglutination by anticardiolipin antibody complex in the antiphospholipid syndrome a possible mechanism of immune-mediated thrombosis. Thromb. Res. 2001; 103: 193-199.
223. Williams F.M., Parmar K., Hughes G.R. Systemic endothelial cell markers in primary antiphospholipid syndrome. Thromb. Haemost. 2000; 84: 742-746.
224. Williams F.M.K., Chinn S., Hughes G.R.V., Leach R.M. Critical illness in systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome. Ann. Rheumat. Dis. 2002;61:414-421.
225. Wilson W.A., Gharavi A.E. Genetic risk factors for aPL syndrome. Lupus 1996; 5: 398^103.
226. Wilson W.A., Gharavi A.E., Koike T. et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthr. and Rheum. 1999; 42: 1309-1311.
227. Wilson W.A., Gharavi A.E., Piette J.C. International classification criteria for antiphospholipid syndrome: synopsis of a post-conference workshop held at the Ninth International (Tours) aPL symposium. Lupus 2001; 10: 457-460.
228. Windyga J. Antiphospholipid antibodies as risk factor for venous thromboembolism. Pol. Arch. Med. Wewn. 2002; 108(5): 1065-1070.
229. Yasuda S., Tsutsumi A., Chiba H. et al. 132-Glycoprotein I deficiency: prevalence, genetic background and effects on plasma lipoprotein metabolism and hemostasis. Atherosclerosis 2000; 152: 337-346.
230. Zea Mendoza A., Rodriquez Garsia A. et al. Antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus: Incidence, significance and relation to lupus nephritis. Med. Clin. (Bare.) 1989; 92: 724-728.