Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Популяционные, клинические и клинико-патологоанатомические аспекты полипатий

На правах рукописи

ШАМУРОВА Юлия Юрьевна

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЛИПАТИЙ

14.00. 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

П0344ва^(

Челябинск 2008

003448957

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Калев Олег Федорович

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,

профессор Коваленко Владимир Леонтьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Демин Александр Аристархович

доктор медицинских наук,

профессор Лесняк Ольга Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Белов Вячеслав Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «¿^9» 008 г на заседании дис-

сертационного совета Д 208.117 02 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу Россия, 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» (454092, г Челябинск, ул Воровского, 64 )

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

Тишевская Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы Одной из основных особенностей современной клинической медицины следует считать резкое увеличение числа больных с параллельно текущими хроническими болезнями, которые часто наблюдаются как у лиц молодого, так и зрелого, и старшего возраста (Эльштейн H В , 1997, Крылов А А , 2000, Белялов Ф И , 2008)

Болезни органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, обмена веществ и другие хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются основной причиной смертности, инвалидизации населения и больших трудовых потерь (Чазов ЕИ 2001, Щепин О П , 2001, Оганов Р Г, Масленникова Г Я, 2002, Стародубов В И , Иванова А Е, 2003, Большаков AM идр, 2003, Стародубов В И, МихайловаЮ В 2006)

Теоретический аспект проблемы множественных заболеваний или потапатий со второй половины XX столетия получил наибольшее освещение в трудах патологов и патологоанатомов, развивших учение о моно-, би- и мультикаузальном генезе болезни и смерти (Автандилов ГГ, 1982, Зайратьянц О В, 2002, Пальцев M А и соавт, 2006)

В клинической практике множественные заболевания рассматриваются с позиций основного, как правило, одного заболевания и сопутствующих болезней (Пальцев M А и др 2006) Официальная статистика, основанная на регистрации новых случаев болезней, распространенности заболеваний и причин смерти по МКБ-10, не позволяет оценить и составить целостное представление о состоянии здоровья населения

Вектор клинико-эпидемиологических исследований, составляющих основу доказательной медицины (Fletcher R H , Fletcher S W, Wagner E H , 1996, Koepsell TD, Weiss N S, 2003), также направлен на изучения закономерностей возникновения, распространенности и установления взаимосвязи между факторами риска (ФР) и отдельными конкретными заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, хроническая обструк-тивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, сахарный диабет, остеоартроз и другие болезни (Brownson R С , Remington R С , 1998, Brownson R С , Zeet Т L , Sillespie К N, 2003) Однако, вопрос о сочетанных формах заболеваний не получил должного освещения в клинической и профилактической медицине

Таким образом, масштаб проблемы множественных заболеваний до конца не определен Тема почипатий является мало изученной в эпидемиологическом, клиническом и клинико-патологоанатомическом аспектах Нерешенными остаются вопросы взаимосвязей между множественными заболеваниями внутренних органов и факторами риска ХНИЗ, что требует проведения комплексных исследований В связи с чем возникает настоятельная необходимость разработки как методических, так и методологических подходов к изучению вопроса сочетанных заболеваний на популяционном клиническом, клинико-патологоанатомическом уровне Цель исследования. На основе кдинико-попудяцнокных, клинических и клинико-патологоанатомических исследований установить взаимосвязи множественных заболеваний, обусловленных хроническими болезнями внутренних органов, и их факторов риска и разработать научно обоснованный профилактический модуль почипатий, направленный на снижение предотвратимой смертности населения Задачи исследования.

1 Оценить состояние здоровья населения и распространенность хронических не-

инфекционных заболеваний в сельской популяции

2 Определить распространенность moho-, би- и мультинозологий в популяции и устойчивые сочетания нозологических форм

3 Установить частоту факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у лиц с moho-, би- и мультинозологией в обследованной популяции

4 Определить факторы риска полипатий на основе множественного регрессионного анализа и анализа сопряженности факторов риска и множественных заболеваний с помощью расчета отношения правдоподобия

5 Изучить структуру moho-, би-, мультинозологий и определить факторы риска полипатий по данным клинического исследования

6 Изучить особенности множественных заболеваний при moho-, би- и мультикау-зальном генезе смерти

7 Определить основные закономерности соотношения полиорганности и полисистемности поражения при moho-, би- и мультинозологической форме основного заболевания

8 Разработать научно обоснованную модель профилактики полипатий, направленную на снижение предотвратимой смертности населения

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-эпидемиологическое, клиническое и кли-нико-патологоанатомическое исследование сочетанных множественных заболеваний, на основании которого осуществлена интегральная оценка состояния индивидуального и попу-ляционного здоровья

Определена распространенность и структура moho-, би- и мультинозологий в популяции, и доказано существенное преобладание полипатий, обусловленных заболеваниями внутренних органов

Установлены достоверные и устойчивые сочетания заболеваний внутренних органов среди лиц обследованной популяции

Определена распространенность факторов риска ХНИЗ среди здоровых и больных лиц с moho-, би- и мультинозологией и установлен профиль факторов риска, имеющих достоверно большую частоту в группе больных в сравнении с группой здоровых лиц в популяции

На основе проведенного регрессионного анализа и анализа сопряженности факторов риска по данным популяционного и клинического исследования установлены ведущие факторы риска, формирующие множественную полисистемную и полиорганную патологию

По данным клинико-патологоанатомического исследования впервые установлено, что при всех вариантах танатогенеза заболевания внутренних органов, новообразования и травмы, отравления и другие воздействия внешних причин (класс XIX) выступают в качестве ведущих первых основных заболеваний

Поданным проведенного популяционного, клинического и клинико-патологоанатомического исследования впервые показана множественность сопутствующих болезней при moho-, би- и мультинозологии при всех вариантах танатогенеза

Впервые разработан научно обоснованный профилактический модуль полипатий

Теоретическая и практическая значимость

Установленные достоверные устойчивые комбинации наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний, обусловленных заболеваниями внутренних органов, и их факторы риска имеют важное теоретическое значение дчя понимания причин и механизмов развития полиорганности и полисистемности и создания модели единой структуры заключительного клинического и патологоанатомического диагноза

Порченные данные представляют практическую значимость для таких областей медицины как клиническая патология, первичная медико-санитарная помощь, обшевра-чебная практика, терапия, клиническая эпидемиология, профилактическая медицина и спужбы общественного здоровья

Результаты комплексного исследования положены в основу развиваемой концепции об общности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и полипатий, что позволило разработать профилактический модуль полипатий, представляющий технологический процесс совокупности последовательных действий по первичной, вторичной и третичной профилактике множественных заболеваний

Положения, выносимые на защиту

1 Интегральная оценка популяционного здоровья сельского населения свидетельствует о том, что 85,7% мужчин и 95,7% женщин страдают хроническими неинфекционными заболеваниями, в структуре которых наибольший удельный вес занимают сочетан-ные множественные заболевания

2 Полипатии (три и более заболеваний у одного индивидуума), обусловленные хроническими неинфекционными заболеваниями внутренних органов (класс III, IV, IX, X, XI, XIII, XIV), имеют наиболее высокую распространенность в популяции, наибольшую долю в клинической группе наблюдения, а также при moho-, би- и мультикаузальном генезе смерти

3 К факторам риска множественной патологии у лиц обоего пола в порядке приоритетности по степени оказываемого влияния на развитие полипатий относятся избыточная масса те та артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия, характеризующиеся системными метаболическими расстройствами, что позволяет объяснить полиорганность и почиситемность поражения у индивидуумов под воздействием данных факторов

4 Заболевания внутренних органов (класс IV, IX, X, XI), новообразования и внешние причины (XIX) выступают в качестве ведущих в комбинированном основном заболевании и в полипатии при различных вариантах танатогенеза

5 Оценку состояния здоровья индивидуума следует проводить с позиций представлений о крайней вариабельности основного (moho-, би- и мультинозология) и сопутствующих заболеваний

Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней и семейной медицины, кафедры внутренних болезней, кафедры поликлинической терапии Челябинской государственной медицинской академии и используются при обучении студентов, клинических интернов и клинических ординаторов, а также

врачей различных специальностей в системе дополнительного образования Результаты работы внедрены и используются в терапевтических отделениях НУЗ «ДКБ ст Челябинск ОАО РЖД», Челябинской областной клинической больницы, клиники Челябинской государственной медицинской академии Издано учебно-методическое пособие «Клинико-па-тологоанатомическая экспертиза качества медицинской помощи в условиях страховой медицины» (с грифом УМО, 2004), методическое руководство «Профилактика полипатий» (2007) для врачей первичного звена, организаторов здравоохранения Челябинской области в рамках Национального Проекта «Здоровье»

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции «Охрана и укрепление здоровья населения Международный и отечественный опыт» (Москва, 2001), на научно-практических региональных и межрегиональных конференциях, посвященных актуальным проблемам медицины (Челябинск, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006), на I международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» (Челябинск -Монреаль, 2003 г), научно- практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии и внутренней патологии» (Челябинск, 2003), научно- практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Челябинск, 2003), на V съезде врачей Челябинской области, посвященном 70-летию здравоохранению Челябинской области и 60-летию Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2004), научно-практической конференции «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики в клинике внутренних болезней», посвященной 25-летию кафедры терапии, функциональной диагностики профилактической и семейной медицины УГМАДО (Челябинск, 2005), на первом съезде кардиологов Уральского федерального округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Челябинск, 2006), на III международной научно-практической конференции «Оздоровление средствами образования и экологии» (Челябинск-Москва, 2006), на I Российско-Чешском медицинском форуме «Инновационные технологии в современной кардиологии, иммунологии, онкологии» (Челябинск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 2007), на III Пленуме Президиума Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы молекулярной патологии» (Омск, 2007), на IV Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа «Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине)» (Челябинск, 2007), на II Чешско-Российском медицинском форуме «Инновационные технологии в медицине» (Прага, 2008), «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2008) Апробация работы проведена на межкафедральной конференции профильных терапевтических кафедр и кафедры патологической анатомии лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Диссертации выполнена в рамках комплексной темы кафедры внутренних болезней и семейной медицины «Эпидемиология, интегрированная профилактика полипатий, обусловленных сердечно - сосудистыми заболеваниями и другими ХНИЗ на основе системного и биотипологического подхода в рамках региональной программы ВОЗ «CINDI (Countrywide Integrated Noncommumcable Diseases Prevention) - Челябинск»

Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 39 работ, из них - 7 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов научных исследований докторских диссертаций Издано 2 учебно-методических пособия для врачей первичного звена, организаторов здравоохранения

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 349 машинописных страниц и состоит из введения, главы обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы Библиографический указатель включает 452 наименования, из них - 264 отечественных и 188 работ зарубежных авторов Работа иллюстрирована 93 таблицами и 18 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Общий объем наблюдений и дизайн исследования представлены на рисунке 1

Типы Изучаемые Результаты

исследования явления исследования

Рис 1 Дизайн исследования

Популяционное исследование. Первичное популяционное исследование 2320 жителей Кунашакского района Челябинской области осуществлено с ноября 1992 г по май 1993 г Планомерный мониторинг показателей здоровья жителей данной местности продолжается по настоящее время (Плеханова О В, 2007) Возрастно-половой состав обследованного населения представлен в таблице 1

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика обследованных в популяции

Пол Показатель Воз э аст Всего

<24 25-44 45-64 >65

Муж Абс ч. 130 533 318 68 1049

% 12,4 50,8 30,3 6,5 100

Жен Абс ч 138 579 420 134 1271

% 10,9 45,6 33 10,5 100

Всего Абсч 268 1112 738 202 2320

% 11,5 48 31,8 8,7 100

Популяционные методы обследования были отнесены к третьей категории сложности Они включали стандартный опрос по протоколу Программы ВОЗ СШ01, измерения на выявление факторов риска, специальные клинические, лабораторные методы исследования (общий анализ крови, мочи, определение глюкозы крови, общий холестерин крови и др ) и инструментальные методы исследования (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и др ) Все обследуемые лица осматривались бригадой специалистов в составе терапевта, хирурга, невропатолога, окулиста, оториноларинголога, и по показаниям - врачами других специальностей Основные ФР ХНИЗ артериальная гипертензия, избыточная масса тела, курение, потребление алкоголя, низкая физическая активность, отягощенная наследственность, нарушения липидного обмена по данным липидограммы (общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХсЛПВП), холестерин ли-попротеидов низкой плотности (ХсЛПНП), коэффициент атерогенности), глюкоза и креа-тинин сыворотки крови оценивались по критериям Программы ВОЗ СП^ГО!, рекомендациям ВНОК по артериальной гипертензии (2004), дислипидемиям (2005) Критериями факторов риска ХНИЗ считались следующие артериальная гипертензия (АГ) - систолическое АД > 140 мм рт ст, диастолическое АД > 90 мм рт ст, избыточная масса тела (ИМТ) -индекс массы тела>25,0, курение- регулярное курение, по крайней мере, одной сигареты в день в течение последних 12 месяцев, алкоголь - употребление алкоголя оценивалось при помощи опросника ВОЗ СГМБ1 с подразделением всех обследованных на три группы 1 - непьющие совсем, 2 — прекратившие употребление алкоголя, 3 - употребляющие различные спиртные напитки в течение последних 12 месяцев и более (оценивалась частота и количество употребляемого алкоголя в пересчете на чистый спирт в мл/сутки), низкая физическая активность (НФА) - пребывание на работе в сидячем положении 5 и более часов в день при активном досуге менее 10 часов в неделю, отягощенная наследственность (ОН) - наличие сердечно-сосудистых заболеваний, болезней обмена веществ, онкологических заболеваний и других болезней у ближайших родственников мужского пола в

юзрасте <55 лет, а у родственников женского пола - в возрасте < 65 лет, дислипопротеи-емия (ДЛП) - общий холестерин >5,0 ммоль/л и/или триглицериды >1,7 ммоль/л, и/или сЛПНП >3,0 ммоль/л, и/или ХсЛПВП < 1,0 ммоль/л, и/или коэффициент атерогенности 6,0, гипергликемия (ГГЕ) глюкоза крови >5,5 ммоль/л Выделение патологических тагов ЭКГ (ЭКГ-п) проводилось согласно рекомендациям ВОЗ (Rose et all ,1968)

Для анализа интегральной оценки показателей состояния здоровья обследованные а основе критериев Марченко А Г (1979) были подразделены на группы здоровые, прак-ически здоровые и больные В соответствии с классификацией множественных заболевании моделью формулирования диагноза (Автандилов Г Г, 1982,ПальцевМА идр 2006), также на основе принципа квалификации и квантификации, в работе использовалось онятие основного заболевании В связи с чем, больные лица были разделены на три руппы лица с одним основным заболеванием (мононозология), двумя основными забо-[еваниями (бинозология), тремя и более основными заболеваниями (мультинозология) езависимо от числа основных заболеваний, у большинства обследованных диагностиро-алось множество болезней, обусловленных сочетанием основных и сопутствующих забо-евакий

Клиническое исследование Клиническое исследование 1271 человек проведено на азах крупных лечебно профилактических учреждений г Челябинска (областная клини-еская больница, НУЗ «ДКБ ст Челябинск ОАО РЖД», клиника Челябинской государ-твенной медицинской академии) с 2003 по 2005 гг в общетерапевтических и специали-ированных терапевтических отделениях (кардиологическое, пульмонологическое, ревма-ологическое, эндокринологическое, гематологическое, гастроэнтерологическое, нефро-югическое) Критерии включения в клиническую группу исследования - все больные, на-одившиеся в терапевтических отделениях на момент проведения обследования, при на-ичии их согласия Критерии исключения лица, находившиеся в тяжелом состоянии, что е позволяло осуществить стандартный опрос и требуемое клиническое обследование, 1ациенты, отказавшиеся от обследования Возрастно-половой состав лиц клинической руппы наблюдения представлен в таблице 2

Таблица 2

Возрастно-половая характеристика лиц группы клинического исследования

Показатель

<24

Возраст

25-44

45-64

>65

Абс ч

%

87

13,7

146

268

22,9

42,1

136

21,4

Абс ч

%

48

7,6

109

302

17,2

47,6

175

27,6

Абс ч

%

135

10,6

255

570

20,1

44,1

311

24,5

На каждого пациента, включенного в исследование, заполнялась карта на выявле-ие хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска, соответствующих ротоколу популяционного исследования В целях единообразия при проведении клини-

ческих наблюдений за основу был взят протокол СШБ1 (1996) и рекомендации ВНОК по АГ (2004), дислипидемиям (2005) Диагнозы выявленных заболеваний подтверждались в соответствии с существующими протоколами обследования и лечения при заболеваниях внутренних органов и включали необходимый спектр лабораторно-инструментальных исследований

Клинико-патологоанатомическое исследование. Проведен анализ 894 клинико-патологоанатомических исследований мужчин и женщин в возрасте от 16 до 64 лет, умерших в отделениях терапевтического, хирургического и гинекологического профиля Челябинской областной клинической больницы за 2000-2002 годы Все аутопсии были проведены в Челябинском областном патологоанатомическом бюро Возрасгно-половая характеристика клинико-патологоанатомической группы обследования представлена в таблице 3

Таблица 3

Возрастно-половая характеристика клинико-патологоанатомической группы

исследования

Пол Показатель Возраст Всего

<24 25-44 45-64 >65

Муж Абс ч 17 100 282 134 533

% 3,2 18,8 52,9 25,1 100

Жен Абсч 19 59 171 112 361

% 5,3 16,3 47,4 31,0 100

Всего Абс ч 36 159 453 246 894

% 4,0 17,8 50,7 27,5 100

Все случаи аутопсий были подразделены на группы в зависимости от пола и генеза смерти (moho-, би-, мультикаузальный) На основе клинико-патологоанатомических сопоставлений были проанализированы следующие разделы протокола патологоанатомичес-кого вскрытия заключительный клинический диагноз, патологоанатомический диагноз, включавший в зависимости от варианта танатогенеза одно, два, три и более основных заболеваний, осложнения основного заболевания, ведущее осложнение, непосредственная причина смерти Также были оценены ятрогении, их тип и количество систем внутренних органов, вовлеченных в патологический процесс при соответствующих классах основного и сопутствующих заболеваний, в соответствии с рубриками МКБ-10

На основе клинико-патологоанатомических сопоставлений был осуществлен анализ причин смерти при различном генезе болезни и смерти (моио-, би- и мультикаузальный генез), оценена структура первых основных заболеваний у лиц различного пола и возраста при moho-, би- и мультикаузальном генезе смерти, изучены вопросы комбинации ведущих классов болезней, множественности патологии с позиций количества нозологических форм, а также вовлеченных органов и систем при различном генезе болезни и смерти Методы верификации патологоанатомического диагноза были представлены бактериологическими, вирусологическими, иммунологическими, гистологическими и иммму-ногистохимическими методами исследования

Методы биостатистических исследований Обработка и анализ данных проводи-

лись с использованием стандартных статистических процедур с помощью пакетов программ прикладной статистики SPSS 12 0 и Stadia 6, 3 Prof Все данные были подвергнуты методам описательной статистики Для количественных данных был произведен расчет средних значений, ошибок средних, доверительных интервалов и дисперсии (Платонов А Е 2000, 3 Брандт, 2003) Для качественных данных были рассчитаны частотные таблицы (Платонов А Е 2000, 3 Брандт, 2003) Оценка взаимосвязей между изучаемыми переменными для качественных данных выполнялась с составлением и анализом таблиц сопряженности признаков Проверка гипотезы на различие частот признаков проводилась с использованием z критерия и %2 (Савилов Е Д 2004) Для определения взаимосвязей выходных показателей с входными, в зависимости от типа выходных величин (дихотомические, мультихотомические, количественные), использовались методы логистической регрессии, линейной регрессии и дискриминантного анализа (пошаговый метод) (Медик В А, Токмачев М С , 2007) Для получения обобщенных закономерностей формирования полипатий и их факторов риска использовалась методика «Data Mining» (добытие данных) с построением «дерева решений»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I Популяционное исследование

1 1 Распространенность хронических неинфекционных заболеваний

Анализ комплексной оценки состояния здоровья мужчин и женщин сельской популяции показал, что доля больных мужчин составила 85,7%, а больных женщин - 95,7%, что свидетельствует о неудовтетворитетьном состоянии здоровья популяции в целом, необходимости углубленного анализа заболеваний и обусловливающих их факторов (табл 4)

Таблица 4

Структура показателей состояния здоровья среди мужчин и женщин в популяции

Пол Показатель Группы оценки состояния здоровья Общее число обследованных

Здоровые Практически здоровые Больные

Мужчины Абс ч 4 146 899 1049

% 0,4 13,9 85 7 100,0

Женщины Абс ч 2 52 1217 1271

% 0,2 4,1 95,7 100,0

Всего Абс ч 6 198 2116 2320

% 0,3 8,5 91,2 100,0

Из общего числа обследованных (2320 человек) различные заболевания с I по XXI классы МКБ -10 были диагностированы у 2210 человек (95,3%), включивших всю группы больных лиц и определенную долю из группы практически здоровых Из 1049 обследованных мужчин различные заболевания были диагностированы у 971 (92,6%), из 1271 женщины-у 1239 (97,5%)

Таблица 5

Распространенность заболеваний в популяции по классам МКБ у мужчин и женщин

(1 1000)

МКБ Название класса заболеваний Мужчины %0 Женщины %0

I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 11,4 2,4

II Новообразования 22,9 52,8

III Болезни крови и кроветворных органов 15,3 70,1

IV Болезни эндокринной системы 298,4 568,8

V Психические расстройства и расстройства поведения 118,2 281,7

VI Болезни нервной системы 26,7 23,6

VII Болезни глаза и его придаточного аппарата 121,1 170,1

VIII Болезни уха и сосцевидного отростка 6,7 3,9

IX Болезни системы кровообращения 484,3 550,7

X Болезни органов дыхания 514,8 228,9

XI Болезни органов пищеварения 463,3 589,9

XII Болезни кожи и подкожной клетчатки 29,6 11,8

XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 396,6 307,1

XIV Болезни мочеполовой системы 25,7 269,8

XV Беременность, роды и послеродовый период - 3,14

XVII Врожденные аномалии и хромосомные нарушения 6,7 0,8

XVIII Не классифицированные симптомы, признаки и болезни 21,9 13,4

XIX Травмы, отравления и др последствия внешних причин 16,2 -

XXI Факторы, влияющие на состояние здоровья 1,9 -

По распространенности у лиц обоего пола ведущими являются заболевания внутренних органов У мужчин это болезни X, IX, XI классов, у женщин болезни XI, IV, IX классов, что свидетельствует как о сходстве в распространенности ведущих кчассов болезней, так и различиях, в зависимости от пола (табл 5)

На основе метода регрессионного анализа и построения линейной модели зависимости изучена связь между возрастом и распространенностью указанных заболеваний ведущих классов у мужчин (класс X, IX, XI) и женщин (класс XI, IV, IX) Достоверная линейная зависимость (р < 0,05) между ростом распространенности заболеваний и увеличением возраста установлена у лиц обоего пола при заболеваниях системы кровообращения и болезнях органов пищеварения

1 2. Распространенность moiio-, би- и мультинозологии среди мужчин и женщин

сельской популяции

Показатели частоты moho-, би- и мучьтинозологии у лиц обоего пола в популяции представлены в таблице 6 Критерии основного и сопутствующих заболеваний и критерии интегральной оценки состояния здоровья имеют принципиальные различия, в связи с чем, данные о числе здоровых и практически здоровых лиц (таблица 4) и лиц без заболеваний (табл 6) отличаются

Таблица 6

Показатели уровня moho-, би- и мультинозологии среди мужчин и женщин в обследованной популяции (1*1000)

Пол Показатель Общее число наблюдений в популяции (п) Лица без заболеваний Лица с мононозологией Лица с бинозоло-гией Лица с Мультино зологией

Мужчины Абсч 1049 78 162 175 634

%0 74,4 154,4 166,8 604,4

Женщины Абс ч 1271 32 104 175 960

%о 25,2 81,9 137,8 755,1

Итого Абсч 2320 110 266 350 1594

%0 47,4 114,7 150,9 686,9

Полученные данные свидетельствует о преобладании полипатий в популяции, причем у женщин распространенность множественных заболеваний выше, чем у мужчин

Анализ распространенности классов болезней по первому основному заболеванию при moho-, би- и мультинозологии в обследованной популяции показал, что у мужчин при мононозологии на первом месте находятся болезни органов дыхания (41,0 %о), на втором - бочезни органов пищеварения (31,5%о), на третьем - психические расстройства и расстройства поведения (21,9%о) При бинозологии первое место занимают бочезни органов дыхания (73,4%о), второе болезни органов пищеварения (62,9%о) и третье - болезни кос-тно-мышечной системы и соединительной ткани (56,2%о) При мультинозологии на первое место по уровню распространенности выходят болезни системы кровообращения (428,0%о), на втором находятся болезни органов дыхания (400,4%о) и на третьем - болезни органов пищеварения (368,9%о)

У женщин при мононозологии на первом месте находятся болезни мочеполовой системы (16,5%о), на втором - болезни эндокринной системы (14,2%о), а также, психические расстройства и расстройства поведения (14,2%о), на третьем - болезни органов пищеварения (11,8%о) При бинозологии первое место занимают болезни органов пищеварения (55,9%о), второе - болезни эндокринной системы (49,6%«) и третье — психические расстройства и расстройства поведения (42,5%о) При мультинозологии на первом месте находятся болезни органов пищеварения (519,7%о), на втором болезни системы кровообращения (515,0%о), на третьем - болезни эндокринной системы (505,5%о)

Полученные данные подтверждают ведущую роль заболеваний внутренних органов в формировании полипатий. В популяции мужчин и женщин в целом, независимо от возраста, с позиций распространенности сочетанной патологии, обусловленной заболеваниями внутренних органов, первое место занимают лица с мультинозологией (574,3%о у мужчин и653,0%оуженщин), второе место лицасбинозологией(141,9%оу мужчини 103,1%о у женщин) и третье лица с мононозологией (117,1%» У мужчин и 59,0%о у женщин).

Среди 971 мужчины, с диагностированными различными заболеваниями (1-ХХ1 класс МКБ), у 875 человек (90,1%) были диагностированы заболевания внутренних органов (класс III, IV, IX, X, XI, XIII, XIV) в различном количестве от одного до одиннадцати (рисунок 2). Из них у 603 человек (68, 9%) регистрировалось по три и более заболеваний (полипатия). Среди лиц с полипатиями наибольшую долю составила группа лиц с тремя заболеваниями (20,1%), на втором месте находились лица с четырьмя заболеваниями (19,4%), рис. 2.

| 25------___------------

Количество заболеваний

! ш Мужчины ш Женщины ;

Рис. 2. Доля лиц (%) с различным количеством заболеваний внутренних органов среди мужчин и женщин обследованной популяции

Среди 1239 женщин, имевших различные заболевания (I-XXI класс МКБ), у 1038 человек (83,8%) были диагностированы заболевания внутренних органов (класс III, IV, IX, X, XI, XIII, XIV) в количестве от одного до одиннадцати (рис. 2). Из них у 832 женщин (80,2%) регистрировалось по три и более заболеваний (полипатия). Среди лиц с полипатиями наибольшую долю составила группа лиц с четырьмя заболеваниями (19,1%), на втором месте находились лица с тремя заболеваниями (18,1 %), на третьем - лица с пятью заболеваниями (16,2%).

В возрастной структуре лиц с moho-, би- и мультинозологией, как среди мужчин, так и женщин, доля лиц с мультинозологией начинает преобладать над долей лиц с би- и

мононозологией с 25-летнего возраста и продолжает увеличиваться с возрастом обследованных мужчин (25 лет-44 года - 60,3%, 45 лет -64 года - 85,3%, >65 лет - 95,6%) и женщин (25 лет-^14 года - 72,1% , 45 лет-64 года — 92, 7% и >65 лет - 96, 8%). Среди женщин доля полипатий выше в сравнении таковой у мужчин во всех возрастных группах.

При помощи уравнений линейной регрессии показана достоверная линейная зависимость между распространенностью полипатий, обусловленных заболеваниями внутренних органов, и возрастом лиц обоего пола, которая характеризуется ростом распространенности мультинозологий по мере роста возраста обследованных лиц (рис. 3).

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 о

<24 года 25-44 года 45-64 года >'65 лет Возрастные группы

I

В Мужчины Я Женщины

Рис. 3. Распространенность мультинозологий в зависимости от пола и возраста (1:1000)

Наибольший уровень распространенности мультинозологий у мужчин и женщин отмечен в возрасте >45 лет (рис. 3).

Очевидно, что ведущая роль в формировании сочетанной патологии принадлежит заболеваниям внутренних органов. На основе методов статистического анализа установлены достоверные и устойчивые сочетания различных нозологических форм данных заболеваний. В таблице 7 представлены наиболее частые сочетания болезней, которые высту-( пали в качестве первого, второго и третьего основного заболевания.

Как видно из полученных данных (табл. 7), чаще всего первые основные заболевания сочетаются со вторым основным заболеванием, представленным болезнями системы кровообращения (класс IX), болезнями органов дыхания (класс X) и болезнями эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс IV), и с третьим J основным заболеванием, которое представлено болезнями эндокринной системы, расстрой-| ства питания и нарушения обмена веществ (класс IV) и болезнями системы кровообращения (класс IX).

Таблица 7

Основные сочетания заболеваний внутренних органов, выявленные среди лиц обследованной популяции

Первое основное заболевание Второе основное заболевание Третье основное заболевание

Класс Нозологическая форма Класс Нозологическая форма Класс Нозологическая форма

III Ре-дефицитная анемия V Вегето-сосудистая дистония XI Хронический гастрит

IV Инсулиннезависи-мый сахарный диабет IX IX IV Стенокардия напряжения Артериальная гипертензия Ожирение IV IX IX Ожирение Хроническое нарушение мозгового кровообращения Артериальная гипертензия :

Ожирение XI Хронический холецистит - 1 !

IX Артериальная гипертензия IX IV Хроническое нарушение мозгового кровообращения Ожирение IV IX Ожирение Хроническое нарушение мозгового кровообращения

Стенокардия напряжения IX X Артериальная гипертензия Хронический бронхит IV Ожирение ]

Инфаркт миокарда IX Постинфарктный кардиосклероз XI Хронический холецистит

Хроническое нарушение мозгового кровообращения X Хронический бронхит XIII Первичный полиостеоартроз

Церебральный атеросклероз IX Артериальная гипертензия VII Катаракта

X Бронхиальная астма X Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких X XIII Бронхиальная астма Остеохондроз позвоночника IV Ожирение

Хронический кеобструктивный бронхит XI XIII Хронический холецистит Остеохондроз позвоночника -

XI Хронический гастрит V XI Вегето- сосудистая дистония Хронический холецистит - -

Хронический дуоденит V Вегето- сосудистая дистония

Хронический холецистит IV Ожирение - -

XIII Ревматоидный артрит IV Ожирение - -

Первичный остеоартроз X XIII Хронический бронхит Остеохондроз позвоночника

Остеохондроз позвоночника X Хронический бронхит - -

В таблице 8 по горизонтали отражены сочетания первого основного заболевания с бопезнями различных классов второго и третьего основного заболевания, а по вертикали сочетание вторых и третьих основных заболеваний с первыми

Таблица 8

Наиболее частые сочетания первого основного заболевания с болезнями внутренних

органов других классов

Класс первого основного заболевания Классы второго и третьего основных заболеваний

III IV V IX X XI XIII

III - - + - - + -

IV - + - + - + -

IX - + - + + +

X - + - - + - +

XI - + + - - + -

XIII - + - - + - +

Ведущим классом болезней по числу образуемых сочетаний среди первых основных заболеваний явчяются болезни системы кровообращения (класс IX), а среди вторых и третьих-заболевания эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ (класс IV) Достаточно большое число сочетаний по вертикали и горизонтали дают также болезни органов пищеварения (класс XI), болезни органов дыхания (класс X) и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII)

Обращает на себя внимание тот факт, что первые основные заболевания болезней системы кровообращения (класс IX) и вторые и третьи основные заболевания эндокрин-

ной системы и обмена веществ (класс IV) сочетаются с болезнями одинаковых классов (табл 8) Следует отметить, что такие сочетанные болезни как ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия выступают как эндогенные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются причиной преждевременной смертности населения Выявленная закономерность сочетания заболеваний подтверждает мысль о тесной этиологической и патогенетической связи болезней эндокринной и сердечно-сосудистой системы и взаимообусловленности их влияний в развитии множественных заболеваний

1.3. Частота факторов риска при moho-, би- и мультинозологии

Оценена распространенность факторов риска ХНИЗ и полипатий среди всех мужчин и женщин популяции, разделенных по состоянию здоровья на две группы группу здоровых и практически здоровых лиц, объединенных в связи с малочисленностью наблюдении, и группу больных лиц (табл 9) У всех мужчин и женщин, вошедших в указанные группы по оценке здоровья, выявление факторов риска осуществлялось по единой методике Каждый из изученных факторов риска характеризуется двумя показателями числом лиц, обследованных на выявление данного фактора риска (п) и числом лиц, имеющих данный ФР, (табл 9)

У мужчин обследованной популяции на первом месте по распространенности среди ФР находится потребление алкоголя, на втором месте курение и на третьем ОН Чуть меньшее значение имеет показатель ЭКГ- п, занимающий четвертое место Уровень распространенности таких ФР, как НФА (р=0,67), потребление алкоголя (р = 0,2) и курение (р = 0,07), достоверно не отличаются в группах здоровых и практически здоровых мужчин и больных, а два последних - имеют тенденцию к снижению в группе больных лиц Достоверно выше в группе больных лиц, чем в группе здоровых и практических здоровых уровень распространенности таких ФР как ИМТ (р < 0,0001), АГ (р < 0,0001), нарушения липидного (ДЛП) (р < 0,0001) и углеводного обмена (ГГЕ) (р = 0,003), ЭКГ - п (р <0,0001), а также распространенность ОН (р = 0,002)

У женщин обследованной популяции на первом месте по распространенности находится такой фактор риска как ЭКГ - п, на втором - ОН и на третьем - употребление алко-юля Уровень распространенности таких ФР как НФА (р = 0,35), употребление алкоголя (р = 0,23), ОН (р = 0,01) не имеет достоверных различий в группах здоровых и практически здоровых и больных женщин обследованной популяции Присутствует лишь тенденция к повышению изученных показателей при ОН и снижению при НФА и употреблении алкоголя в группе больных лиц Достоверно выше в группе больных лиц, чем в группе здоровых и практически здоровых уровень распространенности таких ФР как И\1Т(р < 0,0001), АГ (р < 0,0001), нарушения липидного (р 0,007) и углеводного обмена (< 0,03), ЭКГ -п(р< 0,0001)

Таким образом, ведущими по распространенности ФР для лиц обоего пола является потребление алкоголя и отягощенная наследственность Только для мужчин ведущим ФР является курение, только для женщин - ЭКГ-п Уровень распространенности всех изученных биологических ФР ХНИЗ достоверно выше в группе больных лиц в сравнении с группой здоровых и практически здоровых, как у мужчин, так и у женщин

Анализ частоты ФР при moho-, би- и мультинозологии (таба 10) показал, что в груп-

1 ЭКГ-п* 6н 9 т «о о гг*- г— ■»г Wl о C-J о О О оо

о rJ ОС оо оо Г-1 о

é и © ГЧ оо о 1П о г- 00 о чо"

= "Ч- с* оо ■ч-о

* cu е fN о С\ О-. оо го о т ГГ о •Ч" о

д ГЧ тг <N г-00 т о

cu © с--о о- <N о ГО -ч- о Г-1 ТГ, со" ГЧ

< 'А о < с оо Г- оо оо •о о

и С* е г— о о оо" о Оч ГГ г-гч о г- V-I о о

— о и < © о с — CN ОО г- Q\ о

Ь и, 9 2 5 ¡Г * >> г- о с* ГЧ о rN № о Os" ГЧ

á = ОО оо ГЧ о

я X Си 9 т о Ch •о г- Tt «п Ov sO •о о о

а. И с о Г-оо о

л ц о о, в го С> оо' со 1Г1 •о Г-- -ч-t* оо 00 оо сл ОС

ií = о ио Os 00 V) о

*■ < cu 9 чО ГО Г-4 f ГЧ Г--ГЧ CN т jq СП о ГЧ (N (N

ж с с-ГГ о оо г-ц о

! Показа; тель < < <

Группы по оценке здоровья рдоровые, I (практически здоровые 1 рольные [Всего

bS Я

3" я

ы

(N m •/-i rr 00 70 4 i | ¿98 I гг ы <i

m t--о^ о VI ГЧ

sD ГО оо -о Г1 wo м Г-1 о ГЧ п

m «n о с^ ГО т ГЧ

•л» ГО ос г-1 О-. WO о о т о "О ГО V-1 т

ГП а- ГЧ

- о ГЧ •ЧГ <-о rl t эо ГП m

m «n о cr- Г-4 •г» Г-1

o ri го VI 'Л oo о со го г- го •п о

rr СП о CI со о

- ГЧ ГЧ <3 г- со >п rs t— оо

П о о Г 1 rj

o о о о г% о гп.

ГО »л го vO Vо ГЧ

m «о 00 чО ir» г- '/Ч vC Г-1 00 г-«- со о

rr п о о

m fN ЧО Г-1 о ТГ ГО г- ГО ГО г- г-»" го

TJ- in го п о п

< / У с < £

Здоровые практически здоровые X А § и о я

•е-

пе больных мужчин употребле-

S ние алкоголя занимает первое

м место по частоте среди всех ФР

g при всех формах нозологии Ку-

^ рение и отягощенная наслед-

ш ственность также являются наи-

о. более распространенными ФР при moho-, би- и мультинозоло-

3 гии При мультинозологии у

^ мужчин ведущими факторами

* риска являются употребление § алкоголя (83,3%) и отягощенная г^ наследственность (67,0%) К g маркерам полипатий следует о. также отнести патологические § изменения ЭКГ (68,0%) Вгруп-

пах мужчин с moho-, би- и муль-

s тинозологей (табт 10) частота

« таких ФР как избыточная масса х

§ тела, артериальная гипертензия,

дислипопротеидемия возраста-

s ют по мере увеличения общего

о числа основных болезней Ука-

5 занные ФР, а также патоло гичес-s

я" кая ЭКГ, распространенность

¿ которой носит нелинейный ха-

® рактер, встречаются при муль-

2 тинозологии достоверно чаще,

* чем при мононозологии (р<0,05) | и бинозологии (р<0,05) Также, g показатель распространенности 5 отягощенной наследственности ° достоверно выше при мультино-g зологии, чем при бинозологии ® (р<0,05) Различия в распрост-■ раненности остальных факторов с риска у мужчин при moho-, бия u и мультинозологии не достовер-| у ны

s н В группе больных женщин

5

С

о. ® анализ частоты ФР показал, что § употребление алкоголя занима-§ ет первое место по частоте сре-

сЯ Я Я

ё

S Я

U

о ч о

со О

я

Я Й а

s

я (О

о я о S я п. с

я о. о о о, о

ё cd

•е-

cü i-

8

с о сч о о vo о о 5 o o trj f- o o o ro о о Tf со 10*001 1

е ОО о СЧ o' СЧ r^ ГЛ o чО rt гч" сч сч сч СП сч

* и с о о о гч о о fO со W) o o Ю r- o o O ГЧ о о ГО ОО о о о

ец © го о СП «о о 'П ГО о ОО гч "Я oo •zt r-; Г4 ГЧ 1-Л о о rf 40 ГО m

* с чО о о сч -SJ- о о сл со W-1 o o w-i o o o ЛО О О 00 О, о" о

е, © сч ОО ОЧ о сч гп Г-- гч oo 00 о тг «5 го оо

св Ы у а U < с СЧ СЧ о о оч о о SÑ •л o o rO r- O O o^ о о О Г» со О, о' о

Он в О •/■> чо W-» г»- чО ОО г Г m m VA m o r- ЧО T—■ <N vn 1Л o r- о vO ш о чО ОО •О

d о * к о О

У в С о о СЧ о rj O Г— чС> O (N о ОО чО О

© со г^ о" о СЧ ОО Г-' <N ^r Os r-í o^ гп оо' m г- 1Г) ОО О Ю

• н S к С сч о о чО о о O*-«n O o o Г- o o 00 О О TJ- ГЧ| со О О о

о р, © ГЧ ОО ГО со ЧО чО «п •JD rr sO m r- СЧ <s ЧО - fO.

X л> а. >> с о ГЧ о о г- О О Г") O o Г- o o o ГЧ О О о П ОО О О о

►о е? а, © СЧ £ гч 00 ГЛ со O O lO rn ГЛ со o чо" 40 еч с* ГО Р сч г-« "Ч- «г,

1м о ЬЙ к < с ГО СЧ о о ОО тг о о o o sO O o W-4 t"- o o о сч О о г*» сч ОО о о' о

в. © О гч со СЧ п гч iri O KT> Г— Г4! ro o rf oo ю" п ■t о ГО Оч о' го

* к с сч CN о о ОО "Tí- о о C4 o O O r- o o О гп о о го П со о о о

чш

-Б£ вяотт сч £ т СО о4 f3 N® O4 T KJ со <л

3 3 сх о в с U о е. о со О К Í3 Е S * —Щ (П "2 ti Я 3 и и s< * * гч * го

м

ÍD

н я

св Я

св

а

я

;Я Я Ж

D

3

а о. и о о й Ü со

о &

•е-

« о

К Я

u cu

о ,

4 *

о *

8 «

5 g

5 S

Й о.

^ о

2 о. о

S

§ S

и

о а

а

0 «

х 2

£ я

ю §

• ч

rj о

* к . и

5 s

£ *

S ©

1 х"

о 3

ж я

0 я S d

" И

1 о

— ч

* g

<D о

я ®

я о

се о

3* с;

и о

S S

Я В" о<

. . I tí

ел

с

ди всех ФР при моно- и бино зологии Отягощенная наслед ствеиность, как фактор риск и наличие патологической ЭК1 также являются наиболее рас пространенными во всех груп пах обследованных женщш при moho-, би- и мучьтинозоло гии (табл 9) При мультинозо логии у женщин ведущим факторами риска явчяютсяиз быточная масса тела (69,8% отягощенная наследственност (68,1%) К маркерам полипати следует отнести патологиче кие изменения ЭКГ (75,6%) группах женщин с moho-, би-мультинозологией частота т ких ФР как избыточная масс тела, артериальная гиперте зия, дислипопротеидемия, также наличие патологическо ЭКГ возрастают по мере у вем чения общего числа основны болезней Данные ФР и пат логическая ЭКГ, за исключен ем дислипопротеидемии, пр мультинозологии встречают достоверно чаще, чем при mi нонозологии (р<0,05) и бин зологии (р< 0,05), а дислипо! ротеидемия регистрирует при мультинозологии дост верно чаще, чем при монон зологии (р<0,05) Также, пок затель частоты гипергликем при мультинозологии дост верно выше, чем при биноз логии (р<0,05) Различия в ра пространенности остальнь факторов риска у женщин п moho-, би- и мультинозолог не достоверны

Показатели отношения правдоподобия для изученных факторов риска | Гипергликемия ni со" г- сГ 1! а, 27,8 о о о" V о.

Гипер- три- глице- риде- мия г-^ г-Г ю (N о" II Сч 00 оо" Р=0,01

Употребление алкоголя го (N го о" II Вн 13,0 Р=0,002

Курение 14,0 о С5 о" V о. (N о" II О,

Отягощенная наследственность 1 13,2 Í р<0,001 о" II а

Низкая физическая активность г-Г оо (N о о" II в. 0,24 оо 00 о II Р-,

Патологическая ЭКГ Í 31,5 1 р<0,001 28,8 о с? о" V о.

Гипер- холесте- ринемия 24,7 Гр<о,оо1 29,3 о о о" V д.

Избыточная масса тела i 97,3 о <3 о V о. i 161,0 i о о^ о" V р.

! аг ¡ оо ос р<0,001 138,4 о ©^ о" V о.

Пол Мужчины Женщины

1.4. Структура moho-, би- и мультино-зологий, обусловленных заболеваниями внутренних органов, в зависимости от количества факторов риска

Наоснове показателей аппроксимирующих уравнений, полученных по методу наименьших квадратов, установлена линейная зависимость между ростом числа ФР и долей лиц обоего пола с мультинозологией, обусловленной заболеваниями внутренних органов Уравнения линейной регрессии имеют вид Y = 28,7+9,19 х (количество ФР)-для мужчин, Y=47,9+7,38 х (количество ФР) для женщин, rae Y доля лиц, страдающих множественными заболеваниями, а числа 28,7 и 9,19,47,9 и 7,38 коэффициенты линейного уравнения Значимость коэффициентов линейной регрессии для лиц обоего пола статистически достоверна (р<0,001)

У мужчин доля лиц с мультинозологией преобладает над таковой при моно- и бинозологии начиная от группы лиц имеющей три фактора риска и более и до восьми факторов риска включительно, а среди женщин - начиная от одного и до восьми факторов риска включительно В группах с разным количеством факторов риска доля лиц с мультинозологией у мужчин находится в интервале 39,5-97,4%, а у женщин - в интервале 50,9- 95,1%, что свидетельствует о подавляющем преобладании поли-пагий, обусловленных заболеваниями внутренних органов, среди лиц с любым количеством факторов риска в популяции

1.5 Анализ сопряженности факторов риска и полипатий на основе расчета

отношения правдоподобия

С помощью построения и анализа таблиц сопряженности и расчета отношения правдоподобия установлена достоверная связь между конкретными факторами риска и множественными заболеваниями (табл 11)

Как для мужчин, так и для женщин высоко достоверными факторами риска развития полипатий и их маркерами явились избыточная масса тела (р < 0,001), артериальная гипертен-зия (р < 0,001), гиперхолестеринемия (р < 0,001) и наличие патологической ЭКГ (р < 0,001) У мужчин вероятность развития полипатий резко возрастает при наличии таких факторов риска как курение (р < 0,001), отягощенная наследственность (р < 0,001) и низкая физическая активность (р = 0,028) Для женщин достоверное влияние данных факторов риска на развитие полипатий не установлено (р > 0,05) У женщин вероятность развития полипатий резко возрастает при наличии таких факторов риска как гипергликемия (р < 0,001), употребление алкоголя (р = 0,002), и гипертриглицеридемия (р =0,01) Для мужчин достоверное влияние данных факторов риска на формирование полипатий не установлено (р > 0,05) Связь между такими факторами риска как ХсЛПВП, коэффициентом ате-рогенности и формированием полипатий оказалась статистически недостоверной

1.6. Множественный регрессионный анализ полипатий, обусловленных заболеваниями внутренних органов, и факторов риска ХНИЗ

У мужчин и женщин обследованной популяции на основе метода логистической регрессии выявлены статистически значимые переменные (факторы риска), определяющие наличие или отсутствие множественных заболеваний Проведенные расчеты показали, что избыточная масса тела, артериальная гипертензия и возраст являются ведущими факторами риска полипатий (ОШ > 3) Менее выражено влияние таких факторов риска, как отягощенная наследственность и повышенный уровень сахара крови (ОШ 1,5-1,7) (табл 12)

Таблица 12

Факторы риска полипатий по результатам логистической регрессии

Переменная (фактор риска) Коэффициент В Стандартная ошибка Уровень значимости (р) Отношение шансов (ОШ)

ИМТ 1,190 0,149 <0,001 3,298

АГ 1,128 0,201 <0,001 3,088

Возраст 1,111 0,114 <0,001 3,037

ОН 0,540 0,142 <0,001 1,715

ГГБ 0,447 0,195 0,022 1,563

Константа -2,535 0,263 <0,001 -

При логистической регрессии, проведенной на популяции в целом, в анализ были включены все переменные (ФР), включая пол Установлено влияние пола на значимость ряда факторов риска в формировании полипатий Женский пол оказывает наибольшие влияние на то, что гипергликемия на уровне популяции в целом становится фактором риска полипатий, не являясь таковой у мужчин Тогда как мужской пол, оказывает большее влияние на то, что отягощенная наследственность на уровне популяции становится фактором риска полипатий, не являясь фактором риска множественных заболеваний у женщин

1.7. Прогностический алгоритм полипатий

По материалам популяционного исследования на основе применения рекурсивного

разделения переменных и построение регрессионного дерева решений разработан алгоритм прогнозирования развития множественных заболеваний или полипатий с учетом изученных факторов риска ХНИЗ, который позволяет для каждого конкретного пациента в любом возрасте рассчитать вероятность развития или наличия полипатий.

77,90%

13,00%

МУЖЧИНЫ

II. Клиническое исследование 2.1. Профиль moho-, би- и мультинозологии при заболеваниях внутренних органов

Анализ структуры moho-, би- и мудьтинозологических форм болезней у 571 мужчины и 570 женщин при заболеваниях внутренних органов (класс III, IV, IX, X, XI, XIII. XIV) показал, что мультинозологическая форма заболевания явилась ведущей в изучаемой структуре болезней как у мужчин, так и женщин, составив 77,9% и 85,3% от общего числа всех форм заболеваний (moho-, би-, мультинозология), соответственно (рис. 4).

Анализ структуры заболеваний внутренних органов у мужчин показал, что при мононозологии в целом, без учета возраста (п=52), на первом месте находятся болезни органов дыхания (30,7%- 16 случ.), на втором болезни эндокринной системы (21,2%- ! 1 случ.), на третьем - болезни органов пищеварения (17,3% - 9 случ.) и на четвертом -болезни системы кровообращения и мочеполовой системы (13,5% - 7 случ. ). Болезни IV, IX, X, XI классов выступают в качестве ведущих заболеваний во всех возрастных группах (< 24 лет, 25-44 лет, 4564 лет, > 65 лет), отличаясь при этом долевым представительством и ранжированием мест при отсутствии достоверных отличий. При бинозологической форме заболевания у мужчин в целом, без учета возраста (п= 74), на первом месте находятся болезни органов пищеварения (34,5% - 51 случ.), на втором болезни системы кровообращения {25,6%—38 случ.) и на третьем болезни эндокринной системы (16,9% -25 случ.). При мультинозологической форме заболевания в целом, без учета возраста (п=445), на первом месте находятся болезни системы кровообращения (26,3% -306 случ.), на втором болезни органов пищеварения (24,3% - 282 случ.) и на третьем болезни эндокринной системы (16,9%- 196).

И мононозология □ мультинозология

I бинозопогия

8,607«

85,30%

ЖЕНЩИНЫ

□ мононозология

□ мультинозология

^бинозология

Рис. 4. Доля moho-, би- и мудьтинозологических форм заболеваний у мужчин и женщин

У женщин в структуре заболеваний внутренних органов при мононозологии в целом, независимо от возраста (п=35), на первом месте находятся болезни эндокринной системы и болезни мочеполовой системы (22,8% - 8 случ), на втором болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (20,0% - 7 случ) и на третьем болезни органов пищеварения (14,3 % - 5 случ) Среди них только для болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и болезней системы кровообращения установлена линейная тенденция в увеличении долей болезней по мере роста возраста обследованных женщин

При бинозологической форме заболеваний в целом, без учета возраста женщин (п= 49), на первом месте находятся болезни эндокринной системы (24,5% - 24 случ), на втором болезни системы кровообращения (22,4% - 22 случ ) и на третьем болезни органов пищеварения (18,4% - 18 случ ) Болезни IV, IX и XI классов являются ведущими у женщин всех возрастных групп, отличаются в изучаемой структуре по долевому представительству и ранжированию мест Достоверного увеличения их доли в зависимости от возраста женщин при бинозологии нет Среди них однонаправленная тенденция роста по мере увеличения возраста женщин характерна для болезней системы кровообращения

При мультинозологической форме заболевания в целом, без учета возраста женщин (п = 486), на первом месте находятся болезни системы кровообращения (22,9% - 365 случ ), на втором — болезни эндокринной системы (22,5% -359 случ ) и на третьем - болезни органов пищеварения (22,4% - 358 случ )

2.2. Характеристика нозологических форм заболеваний внутренних органов по первому основному заболеванию при moiio-, би- и мультинозологии

Тенденции изменения доли ХНИЗ в структуре ведущих заболеваний внутренних органов по первому основному заболеванию при moho-, би-, мультинозологии представлены в таблице 13

Как у мужчин, так и женщин однонаправленная тенденция в увеличении доли болезней по мере увеличения числа основных заболеваний (от moho-, к би- и мультинозологии) зарегистрирована при сахарном диабете, ишемической болезни сердца (преимущественно за счет увеличения доли стенокардии) Только для мужчин характерна тенденция увеличения доли ХОБЛ по мере роста числа основных заболеваний, а у женщин увеличение доли бронхиальной астмы Также по данным таблицы 13 прослеживается как однонаправленная тенденция в уменьшении доли отдельных нозологических форм по мере увеличения числа основных заболеваний (от moho-, к би- и мультинозологии), так и отсутствие линейной зависимости в изменении доли заболеваний у лиц обоего пола, или в отдельности у мужчин и женщин

2.3. Множественный регрессионный анализ полипатий, обусловленных заболеваниями внутренних органов и факторов риска ХНИЗ

На основе данных клинического исследования установлены ФР полипатий у индивидуума Как видно из таблицы 14, ИМТ является фактором риска, максимально влияющим на присутствие мультинозологии На втором месте по степени оказываемого влияния находится пол и на третьем систолическая АГ (АГсистол) Далее по мере убывания указанного влияния располагаются такие факторы риска, как ЭКГ- п и возраст

Таблица 13

Тенденции изменения доли основных заболеваний при moho-, би- и мультинозологии в различных классах заболеваний внутренних органов

Р S

о л и

0

1 _

о vo О -

Ведущие нозологические формы (первое основное заболевание)

Характер изменения доли

основных заболеваний от моно- к би- и мультинозологии у мужчин

Характер изменения доли основных заболеваний от

моно- к би-мультинозологии у женщин

III

1 Fe-дефицитная анемия

2 Апластическая и другие анемии

3 В |2-дефицитная анемия

4 Геморрагические диатезы

и

i

IV

1 Сахарный диабет

2 Болезни щитовидной железы

3 Нарушения других эндокринных желез

Г

п

г

U 4-

IX

1 Ишемическая болезнь сердца

2 Артериальная гипертензия

3 Приобретенные пороки сердца

4 Нарушения ритма и проводимости_

t

и i I

т

W i

1 ХОБЛ

2 Бронхиальная астма

3 Пневмония

т

о

4-

t i

XI

1 Язвенная болезнь 12-перстной кишки

2 Хронический гастрит и гастродуоденит

3 Язвенная болезнь желудка

4 Хронический холецистит (в том числе калькулезный холецистит)_

п п

4

i

U Н

Расшифровка обозначений

t - тенденция к увеличению доли заболеваний от моно- к би- и мультинозологии, I - тенденция к уменьшению доли заболеваний от моно- к би- и мультинозологии,

Í4- - отсутствие линейной зависимости в изменении доля заболеваний от моно- к би- и мультинозологии,

- неизменность показателя доли заболеваний при моно-, би- и мультинозологии, - - характер изменений не определяется

Результаты логистической регрессии (пошаговый метод)

Пол Показатель Генез смерти Всего

Монокаузальный Бикаузальный Мультикаузальный

Муж Абс ч 279 184 70 533

% 52,4 34,5 13 I 100,0

Жен Абс ч 193 127 41 361

% 53.5 35,2 11,3 100 0

Всего Абс ч 472 311 111 894

% 52 8 34 8 12,4 100 0

Почученные данные о высокой доле полипатий среди пациентов специализированных терапевтических стационаров, и их ФР согласуется с результатами клинико-эпиде-миологического раздела работы

III Клинико-патологоанатомическое исследование

3 1 Особенности структуры основных заболеваний при moho-, би- и мультикаузальном генезе смерти

Все случаи аутопсий были распределены по полу и в зависимости от генеза смерти (moho-, би-, мультикау зальный) Среди указанных вариантов танатогенеза, независимо от пола (табт 15), на первом месте находится монокаузальный генез смерти (52,8%), на втором бикаузальный генез смерти (34,8%) и на третьем мучьтикаузачьный (енез смерти (12,4%) Аналогичное ранжирование мест в распределении случаев смерти при различных вариантах танатаенеза наблюдается как у мужчин так и у женщин в отдельности (таблица 15) Доля moho-, би- и мультикаузальиого генеза смерти в мужских и женских

группах не имеет достоверных различий (р > 0 05) „

Таблица 15

Распределение случаев смерти у мужчин и женщин в зависимости от варианта

танатогенеза

Пол Показа- Генез смерти Всего

тель Монокаузальный Бикаузальный Мультикаузальный

Муж Абсч 279 184 70 533

% 52,4 34,5 13,1 100 0

Жен Абсч 193 127 41 361

% 53.5 35,2 113 100,0 ,

Всего Абсч 472 311 111 894

% 52,8 34,8 12,4 100,0

Среди мужчин всех возрастных групп (рис 5) преобладает доля смертей монокаузального генеза Отмечается тенденция к уменьшению доли случаев смерти монокаузачь-ного генеза и увеличению доли смерти би- и мультикаузальиого генеза по мере увеличения возраста мужчин в различных возрастных группах (р > 0,05)

со 60,0

40,0 30,0

<24 лет 25-44 года 45-64 года >65 лет

О монокаузальный ®!бикаузальный □ мультикаузальный

Рис. 5. Распределение случаев смерти по ее генезу среди мужчин различного возраста

У женщин в возрастных группах <24 года, 25^14 года и > 65 лет, (рис. 6) также как и у мужчин, отмечается преобладание монокаузального генеза смерти, В возрастной группе 45-64 лет наблюдается снижение доли смертей монокаузального генеза (р>0,05) и практически ее совпадение с таковой при бикаузальном генезе смерти.

ь а

о

к Ч о

<24 лет 25-44 года 45-64 года >65 лет

61 монокаузальный ®бикаузальный □ мультикаузальный

Рис. 6. Распределение случаев смерти по ее генезу среди женщин различного возраста

В структуре причин смерти по классу первого основного заболевания у мужчин в качестве ведущих причин смерти выступают болезни системы кровообращения (30,2%), новообразования (18,4%) и внешние причины (14,4%), (табл. 16). Среди женщин первое место занимают болезни системы кровообращения (25,1%), второе новообразования (24,2%) и третье место разделяют болезни органов пищеварения (13,6%) и внешние причины (13,3%), класс XIX (табл. 16).

У мужчин при монокаузальном генезе смерти (табл. 16) первое место занимают болезни системы кровообращения (32,9%), второе - новообразования (21,1%), третье - бо-

Структура причин смерти по первому основному заболеванию у мужчин и женщин при moho-, би- и мультиклузлльном генезе смерти

Генез смерти 1 ж á Класс 1-го основного заболевания по МКБ Всего заболеваний

1 II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX

МУЖЧИНЫ

1* ач 6 59 2 4 29 9 1 2 92 17 34 - 7 10 - - 6 - 1 279

% 2,2 21 1 0,7 1 4 10,4 3,2 0,4 0,7 32,9 6,1 12 2 - 2,5 3,6 - - 2,2 - 0,4 100

2* ач 10 31 - 1 3 6 - - 54 II 14 2 - 4 - - I - 47 184

% 5,4 16,9 - 05 1,6 3,3 - - 29,4 6 76 1,1 - 22 - - 0,5 - 25,5 100

3* а ч 1 8 - 1 1 - - - 15 8 5 - - 2 - - - - 29 70

% 1,4 11,4 - 1,4 1,4 - - - 21 6 11,4 7,1 - - 2,9 - - - - 41,4 100

Итого а ч 17 98 2 6 33 15 1 2 161 36 53 2 7 16 - - 7 - 77 533

% 3,2 18,4 04 1,1 6,2 2,8 0,2 0,4 30,2 68 9,9 0,4 1,3 3 - - 1 3 - 14,4 100

ЖЕНЩИНЫ

1* ач 3 53 2 10 7 4 - 1 50 8 31 3 4 9 6 - 1 - 1 193

% 1,6 27,5 1 5,2 36 2,1 - 0,5 25,8 4,1 16,1 1,6 2,1 4,7 3,1 - 05 - 0,5 100

2* а ч 3 26 - 2 - 1 - - 30 2 16 4 - 4 4 - - - 35 127

% 24 20,5 - 1 6 - 0,8 - - 23,6 1,6 12 6 3 1 - 3 1 3,1 - - - 27,6 100

3* а ч - 9 - 1 - ! - - 11 - 2 2 - - 3 - - - 12 41

% - 22 - 24 - 24 - - 26,8 - 49 4,9 - - 7 3 - - - 29,3 100

Итого а ч 6 88 2 13 7 6 - 1 91 10 49 9 4 13 13 - 1 - 48 361

% 1,7 24,3 Об 3,6 1,9 1,7 - 0,3 25 1 2 8 13,6 2,5 1,1 3,6 3,6 - 03 - 13,3 100

Примечание *1 - монокаузальный, *2 - бикаузальный, * 3 - мультикаузальный

лезни органов пищеварения (12,2%) и четвертое - психические заболевания (10,4%) При бикаузальном генезе смерти на первом месте находятся болезни системы кровообращения (29,4%), на втором - внешние причины (25,5%), на третьем - новообразования (16,9%) и на четвертом - болезни органов пищеварения (7,6%) При мультикаузальном генезе смерти у мужчин первое место занимают внешние причины (41,4%), второе - болезни системы кровообращения (21,6%), а третье и четвертое разделяют новообразования (11,4%) и болезни органов дыхания (11,4%)

Различия в структуре причин смерти между группами мужчин с различным генезом смерти наблюдаются только по классу внешних причин при сравнении доли причин смерти монокаузального г енеза с таковой при бикаузальном (р <0,05) и мультикаузальном генезе смерти (р <0,05), а также при сравнении долей причин смерти би- и мультикаузального генеза (р <0,05) Следует отметить, что болезни и патологические состояния класса XIX, выступающие в качестве ведущего первого основного заболевания при би- и мультикаузальном генезе смерти в 80% представлены ятрогениями

У женщин при монокаузальном генезе смерти (табл 16) первое место занимают новообразования (27,5%), второе - болезни системы кровообращения (25,8%), третье - болезни органов пищеварения (16,1%) и четвертое - болезни эндокринной системы (5,2%) При бикаузальном генезе смерти на первом месте находятся внешние причины (27,6%), на втором - болезни системы кровообращения (23,6%), натретьем- новообразования (20,5%) и на четвертом - болезни органов пищеварения (12,6%) При мультикаузальном генезе смерти первое место занимают внешние причины (29,3%), второе место болезни системы кровообращения (26,8%), третье - новообразования (22,0%) и четвертое - болезни, связанные с беременностью и родами (7,3%)

Различия в структуре причин смерти между группами женщин с различным генезом смерти наблюдаются только по классу внешних причин при сравнении доли причин смерти монокаузального генеза с таковой при бикаузальном (р <0,05) и мутьтикаузальном генезе смерти (р <0,05) Болезни и патологические состояния класса XIX, выступающие в качестве ведущего первого основного заболевания при би- и мультикаузальном генезе смерти у женщин более чем в 90% представлены ятрогениями

Таким образом, у мужчин в структуре причин смерти при моно- и бикаузальном генезе смерти первое место занимают болезни системы кровообращения, а при мультикаузальном - внешние причины (класс XIX) У женщин при монокаузальном генезе смерти на первом месте находятся новообразования, а при би- и мультикаузальном генезе- внешние причины (класс XIX)

В структуре нозологических форм болезней класса XIX (травмы, отрав тения и некоторые другие последствия воздействия внешних причин) при би- и мультикаузальном генезе смерти в подавляющем большинстве преобладают ятрогении У лиц обоего пола диагностировались хирургические, анестезиологические и лекарственные ятрогении, среди которых доля хирургических ятрогении существенно преобладата У мужчин ятрогении, как первое основное заболевание, диагностировались при бикаузальном генезе смерти у 39 (83,0%) из 47, а при мультикаузальном генезе смерти - у 28 (96,6%) из 29 человек У женщин ятрогении, как первое основное заболевание, диагностировались при бикаузальном генезе смерти у 35 (100%) женщин из 3 5, а при мультикаузальном генезе смерти - у 11

(91,6%) из 12 человек По профилю диагностированные ятрогении следует отнести к третьей категории, так как они были расценены как основное заболевание, которое послужило причиной летального исхода

3.2. Сочетание классов основных и сопутствующих заболеваний при moho-, би- и мультикаузальном генезе смерти

При всех вариантах танатогенеза наблюдается множество сопутствующих заболеваний Монокаузальный генез смерти не исключает наличия множественности заболеваний При монокаузальном генезе смерти доля лиц с сопутствующими заболеваниями составляет 59,9% у мужчин и 69,4% у женщин, что свидетельствует о наличии двух и более заболеваний у одного индивидуума при монокаузальном генезе смерти Сопутствующие заболевания регистрируется у лиц обоего пола во всех классах основного заболевания (с I по XIX класс) Доля лиц с сопутствующими заболеваниями у мужчин в большинстве классов болезней превышает 50%, а у женщин 60% соответственно.

При монокаузальном генезе смерти у лиц обоего пола в ведущих классах основного заболевания (класс И, IX, XI) чаще всего наблюдается сочетание с сопутствующими болезнями классов IX, X, XI, XIV, XIX у мужчин и классов IX, IV, XI - у женщин Кроме того, у женщин в IX классе основного заболевания в числе ведущих сопутствующих болезней выступают заболевания XIV, II и X классов

При бикаузальном генезе смерти у мужчин ведущие первые основные заболевания (класс II, IX, XIX), сочетаются со вторыми основными заболеваниями, представленными болезнями внутренних органов IX, X классов, новообразованиями (класс II), внешними причинами (класс XIX ), а также с заболеваниями собственных классов и однократно - с психическими расстройствами и расстройствами поведения (класс V) Ботезни системы кровообращения чаще других вторых заболеваний сочетаются с первыми основными болезнями У женщин болезни ведущих классов первого основного заболевания (ктасс II, IX, XIX), чаще всего сочетаются с заболеваниями II, IX классов В равной степени, однократно, отмечено сочетание с заболеваниями внутренних органов III, IV, V, X, XI, XIV классов и внешними причинами (класс XIX)

При бикаузальном генезе смерти доля гшц с сопутствующими заболеваниями составляет 64,7% у мужчин и 58,3% у женщин, что свидетельствует о большем удельном весе мультинозологий (три и более заболеваний у индивидуума) среди лиц с бикаузальным генезом смерти Сопутствующие болезни представлены, прежде всего, заболеваниями внутренних органов

При мультикаузальном генезе смерти основные заболевания у мужчин и женщин преимущественно представлены новообразованиями, заболеваниями внутренних органов и внешними причинами, а у женщин также классом XV Как частный случай для мужчин при первом основном заболевании и для женщин при третьем основном заболевании следует указать болезни X и IV классов При мультикаузальном генезе смерти доля лиц с сопутствующими заболеваниями среди мужчин составляет 55,7%, а среди женщин 68,3%, что свидетельствует о высоком удельном весе полипатий с количеством болезней четыре и более среди лиц с мультикаузальным генезом смерти

Версия 1

_Закономерное развитие болезни (травмы) или комбинации болезней, полипатии_

_Необратимость патологических изменений в жизненно важных органах и системах_

Независимость исхода от качества оказания медицинской помощи (адекватность, неадекватность)

I

_Летальный исход_

Версия 2

Реализованный риск неблагоприятного исхода заболевания (травмы), комбинации _______нозологических форм, полипатии__

4_Возможная обратимость патологических изменений_

_4_

Неадекватные лечебно-диагностические мероприятия в связи с а)субъективными причинами развития дефекта оказания медицинской помощи, в том числе виновными, противоправными действиями медицинских работников, б) несчастным случаем при оказания медицинской помощи

в) объективными причинами развития дефекта оказания медицинской помощи (невиновные

действия врача)

г) особенностями поведения и действиями пациентов/ его законных представителей на этапе __оказания медицинской помощи_

_Прогрессирование и необратимость патологических изменений_

4

_Летальный исход ______

Версия 3

Развитие витально опасной ятрогенной второй болезни или ятрогении, утяжелившей течение уже существующей болезни (травмы), комбинации заболеваний обусловленных а) субъективными причинами, в том числе виновными, противоправными действиями медицинских работников б) объективными причинами (неадекватность лечебно-диагностического процесса чаще имеет характеристику врачебной ошибки с учетом положений классической отечественной патологоанатомической школы) в) несчастным случаем при оказании медицинской услуги или воздействием внугрибольничной

среды

г) особенностями поведения и действиями пациента/его законных представитетей на этапах

_оказания медицинской помощи__

Идентифицированные причины ятрогений кодируются по рубрикам XX класса МКБ-10 _X 40- X 44, Y 40 Y 59, Y 60Y 69, Y 70Y 82, Y 83 Y 84, Y 88

Необратимость патологических процессов в жизненно важных органах и системах

4

_ Летальный исход___

Рис 7 Алгоритм медико-экспертной оценки летального исхода с элементами юридического анализа

3.3, Версии медико-экспертной оценки летальных исходов

Летальный исход заболевания даже при условии надлежащей медицинской помощи в большинстве случаев закономерен Причина подобного исхода может состоять в необратимости патологических процессов в организме, обусловленных заболеванием или травмой Неблагоприятный (летальный) исход в таких ситуациях совершенно не зависит от адекватности лечебно-диагностических мероприятий и не является случайным Принимая во внимание большую долю ятрогений при би- и мультикаузальном генезе смерти, создающую трудности в определении оценки качества медицинской помощи с правовой точки зрения, нами был разработан алгоритм медико-экспертной оценки летальных исходов с учетом возможного наступления гражданско-правовой ответственности медицинских работников или медицинского учреждения (рис 7)

Выше изложенное свидетельствует, что оценка исхода лечения должна отграничиваться от оценки результата лечебно-диагностического процесса, который следует анализировать с позиций представлений о moho-, би- и мультикаузальном генезе смерти

IV. Общие закономерности формирования полисистемной и полиорганной патологии как основа профилактического модуля полипатий

4.1 Варианты полисистемной патологии при moho-, би- и мультикаузальном генезе

смерти

На основании проведенного клинико-патологоанатомического исследования мы пришли к выводу не только о наличии множественных заболеваний при любом варианте тана-тогенеза, но и о существовании неоднородных и сложных взаимосвязей между понятиями нозологической формы, класса болезней, органности и системности поражения, объединенных в рамках конкретных клинико-патологоан атомических диагнозов как при одном, так и нескольких заболеваниях, в частности

Установленные нами взаимосвязи представлены далее в виде граф-логических структур Как следует из граф-логической структуры рисунка (рис 8), при любом из вариантов генеза болезни и смерти (moho-, би- и мультикаузальный) основное заболевание может соответствовать как одному классу МКБ (моноклассный вариант заболевания), так двум и более (би- и мультиклассный вариант заболевания) При этом патологический процесс может находиться в пределах как одной системы (моносистемность), так и нескольких (полисистемность) То есть при моноклассном по МКБ варианте заболевания в патологический процесс может быть вовлечена как одна система организма, также две и более, а при би- и мультиклассном варианте может регистрироваться би- и полисистемность поражения Моноклассный вариант заболевания встречается как при moho-, так и би- и муль-тинозологическом варианте болезни, сформированном согласно числу основных заболеваний при соответствующем генезе смерти Аналогично сформирован би- и мультиклассный варианты болезни Независимо от варианта танатогенеза, количества классов и систем организма, вовлеченных в патологический процесс во всех рассмотренных комбинациях, общее число болезней может равняться двум, трем и более, что, несомненно, свидетельствует в пользу существования полипатий

Моноклассный вариант.

с моносистечностью, с бисистемностью, с полисистемностыо

т

Примечание * 1 с сопутствующими заболеваниями, без сопутствующих заболеваний

Рис 8 Характеристика полисистемной патологии при moho-, би- и мультикаузальном

генезе смерти

Би- и мультиклассный вариант.

с бисистемностью с полисистемностыо

Рис 9 Соотношение подиорганности и полисистемности при moho-, би- и мультинозологической форме основного заболевания

4.2. Соотношение полиорганности и полисистемности при moho-, би- и мультинозологической форме заболевания

На основе результатов анализа популяционного, клинического и клинико-патолого-анатомического исследований показано, что полинозологичность не всегда связана с по-лиорганностью и полисистемностью поражения

На основании выше изложенного можно прийти к заключению, что при moho-, би- и мультинозологических формах основного заболевания могут наблюдаться моно- и полиорганные поражения в рамках одной или нескольких систем (рис 9) Соотношение полиорганности и полисистемности зависит от характера как одного, так и, в ряде случаев, от сочетания нескольких типовых патологических процессов и патогенетических механизмов Одновременно с этим на формирование полиорганности и полисистемности оказывают влияние и факторы риска ХНИЗ, такие как АГ, ожирение, дислипопротеидемия, гипергликемия, алкоголь и другие

Варианты клинического диагноза соче-танных основных заболеваний Раздел диагноза Вариант генеза болезни и смерти

А Мононозология I Основное заболевания II Осложнение (я), в том числе непосредственная причина смерти III Сопутствующие заболевания А Монокаузальный

Б Бинозология 1 Комбинированное основное заболевание а) два конкурирующих основных б) основное и фоновое в) два сочетанных 2 Осложнения, в том числе непосредственная причина смерти 3 Сопутствующие заболевания Б Бикаузальный

В Мутьтинозология 1 Полипа гии а) этиоло! ически и патогенетически связанные несколько болезней и состояний («семейство болезней»), б) случайное сочетание нескольких болезней и состояний (ассоциация болезней) 2 Осложнения, в т ч непосредственная причина смерти 3 Сопутствующие заболевания В Мульти-каузальный

Рис 10 Модель структуры заключительного клинического и патологоапатомического

диагнозов

Представление об общности ФР важно для понимания происхождения типового патологического процессам его развития, а также для своевременной клинической диагностики, прогноза течения и исходов заболевания, для формулировании клинического и пато-логоанатомического диагнозов

В результате проведенного нами комплексного исследования развивается представление о полипатиях, как болезненном состоянии организма человека, обусловленном множеством патологических процессов (патоморфологических и патофизиологических), их проявлений, осложнений, последствий, которые могут квалифицироваться как нозологические формы (единицы), синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы

Модифицированная нами модель, предложенной ранее Автандиловым Г Г (1982) и Пальцевым М А с соавторами (2002) структуры заключительных диагнозов при жизни больного и наступлении смерти (рис 10), отражает общность и единство подходов в понимании сущности болезни клиницистом и патологом при moho-, би- и мультинозологи-ческой форме заболевания

Рис 11 Профилактический модуль полипатий

4 3. Профилактический модуль полипатий

Результаты, полученные при проведении популяционного, клинического и клинико-патологоанатомического исследований, положены нами в основу разработки профилактического модуля полипатий (рис 11)

Изученные нами ФР являются общими для всей группы хронических неинфекционных заболеваний и обусловленных ими полипатий Из этого следует, что наличие любого числа ФР и их комбинации требует проведения комплексных диагностических мероприятий, как необходимое условие дифференцированного подхода в осуществлении первичной, вторичной и третичной профилактики множественной патологии на асимптомной и клинической стадиях заболевания

ВЫВОДЫ

1 По результатам комплексной оценки состояния здоровья сельской популяции установлено, что среди мужчин здоровые и практически здоровые составляют 14,3% и больные 85,7%, среди женщин 4,3% и 95,7%, соответственно Неудовлетворительное состояние здоровья населения характеризуется высокой распространенностью хронических неинфекционных заболеваний внутренних органов

2 Наибольшую распространенность имеют заболевания внутренних органов, такие как болезни системы кровообращения, пищеварения, органов дыхания и эндокринной системы Достоверная линейная зависимость между уровнем распространенности хронических неинфекционных заболеваний в популяции и возрастом обследованных лиц обоего пола установлена для болезней системы кровообращения и болезней органов пищеварения

3 В популяции мужчин и женщин в целом, независимо от возраста, с точки зрения распространенности сочетанной патологии, обусловленной заболеваниями внутренних органов, первое место занимают лица с мультинозологией (574,3%« у мужчин и 653,0%о у женщин), второе место лица с бинозологией (141,9%> у мужчин и 103,196о у женщин) и третье лица с мононозологией (117,1%о у мужчин и 59,0%о у женщин)

4 На основе методов многомерного статистического анализа установлены достоверные устойчивые сочетания заболеваний внутренних органов (класс III, IV, IX, X, XI, XIII), которые по частоте связей, образуемых с болезнями указанных классов, располагаются в следующем порядке болезни системы кровообращения (артериальная гипертен-зия, стенокардия, инфаркт миокарда, хроническое нарушение мозгового кровообращения, церебральный атеросклероз), болезни эндокринной системы (ожирение, инсулиннезави-симый сахарный диабет), болезни органов пищеварения (хронический холецистит, хронический гастрит и гастродуоденит), болезни органов дыхания (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхиальная астма), болезни костно-мышечной системы (остеохондроз позвоночника, остеоартроз, ревматоидный артрит), болезни крови, кроветворных органов (железодефи-цитная анемия)

5 В сельской популяции в группах мужчин и женщин с моно-, би- и мультинозологией частота АГ, избыточной массы тела, дислипопротеидемии и патологической ЭКГ возрастает по мере увеличения чиста основных забо чеваний При мультинозологии у мужчин

и женщин указанные ФР встречаются достоверно чаще, чем при мононозологии и бинозо-логии (р< 0,05) Исключение составляет дислипопротеидемия, частота которой в группе женщин при мультинозологии регистрируется достоверно чаще только в сравнении с группой лиц с мононозологией

6 На основе построения и анализа таблиц сопряженности признаков и расчета отношения правдоподобия установлено, что как у мужчин, так и у женщин высоко достоверными факторами риска развития полипатий являются избыточная массатела (р < 0,001), артериальная гипертензия (р < 0,001), гиперхолестеринемия (р < 0,001) и наличие патологической ЭКГ (р < 0,001) Только у мужчин резко возрастает вероятность развития полипатий при наличии таких факторов риска как курение (р < 0,001), отягощенная наследственность (р < 0,001) и низкая физическая активность (р < 0,028) Только у женщин резко возрастает вероятность развития полипатий при наличии таких факторов риска как гипергликемия (р < 0,001), употребление алкоголя (р = 0,002) и гипертриглицеридемия (р= 0,01)

7 На основании метода логистической регрессии у лиц обследованной популяции выявлены факторы риска полипатий, к которым в порядке приоритетности по степени оказываемого влияния относятся избыточная массатела, артериальная гипертензия и возраст Далее, по мере убывания указанного влияния, располагаются такие факторы риска, как отягощенная наследственность и повышенный уровень сахара крови По мере роста числа факторов риска доля лиц с мультинозологией среди мужчин и женщин достоверно возрастает (р < 0,001)

8 По данным клинического исследования в структуре moho-, би- и мультинозологи-ческих форм заболеваний при заболеваниях внутренних органов (класс III, IV, IX, X, XI, XIII, XIV) мультинозологическая форма явилась ведущей у мужчин (77,9%) и женщин (85,3%) На основании метода логистической регрессии установлено, что к факторам риска полипатий в порядке приоритетности по степени оказываемого влияния относятся избыточная масса тела, пол, систолическая артериальная гипертензия Далее, по мере убывания указанного влияния располагаются патологическая ЭКГ и возраст

9 В структуре причин смерти по данным клинико-патологоанатомического исследования доля монокаузального генеза смерти составляет 52,4 % у мужчин и 53,5% у женщин, доля бикаузального генеза смерти составляет 34,5% у мужчин и 35,2% у женщин и доля мультикаузального генеза смерти составляет 13,1 % у мужчин и 11,3 % у женщин Заболевания внутренних органов (класс IV, X, IX, XI), новообразования и внешние причины (класс XIX), представленные, преимущественно ятрогениями, выступают в качестве ведущих первых основных заболеваний при moho-, би и мультикаузальном генезе смерти При всех вариантах танатогенеза наблюдается множество сопутствующих заболеваний Доля лиц с сопутствующими болезнями при монокаузальном генезе смерти составила 59,9% у мужчин и 69,4% у женщин, при бикаузальном генезе смерти - 64,7 % у мужчин и 58,3% у женщин и при мультикаузальном генезе смерти - 55,7 % у мужчин и 68,3% у женщин, соответственно

10 На основе результатов комплексного клинико-эпидемиологического, клинического и клинико-патологоанатомического исследования доказана множественность заболеваний, наличие полисистемности и полиорганности поражений у взрослого индивидуума

Развитое представление о moho-, би- и мультинозологиях, которые обусювлены основным заболеванием, его сочетаниями и множественными сопутствующими болезнями, свидетельствует о ведущей роли полипатий в клинике внутренних болезней Результаты исследования положены в основу разработки профилактического модуля полипатий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В клинической практике при установлении и оформлении клинического диагноза рекомендуется использовать предложенную модель одного, двух и более основных заболеваний по типу moho-, би- и мультинозологии, что является оправданным с клинико-диагностических, лечебно-профилактических, экономических позиций, а также для определения прогноза для жизни и трудоспособности

2 При разработке и осуществлении программ и проектов, направленных на улучшение здоровья населения, рекомендуется в качестве основы использовать предложенный нами модуль профилактики полипатий

3 При выявлении у пациента избыточной массы тела, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии следует проводить комплексное углубленное обследование для выявления множественных заболеваний внутренних органов на стадии их доклинических проявлений

4 Для расчета вероятности развития или наличия полипатий по результатам имеющихся у индивидуума факторов риска, рекомендуется прогностический алгоритм полипатий, который позволяет рассчитать вероятность развития или существования множественных заболеваний для каждого конкретного пациента в любом возрасте, что способствует оптимизации принятия решений в области диагностики и профилактики полипатий

5 В случае летального исхода формулирование посмертного клинического диагноза рекомендуется оформлять в соответствии с представлениями о moho-, би- и мультинозологии и moho-, би- и мультикаузальном генезе смерти

6 Дня повышения качества медицинской помощи клинико-патологоанатомической экспертизы рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм медико-экспертной оценки летальных исходов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Калев, О Ф Актуальные проблемы полипатий / О Ф Калев, Л К Кармазова, Ю.Ю. Шамурова, Л М Яшина// Актуальные вопросы клинической медицины юбилейный сборник научных работ к 100-летию П М Тарасова - Челябинск, 2001 - С 73-76

2 Шамурова, Ю Ю Проспективные наблюдения за мужчинами в возрасте 40-59, больными стенокардией на фоне гипертонической болезни и нормального артериального давления /АС Празднов, Д А Глубокое, А В Сорокин, Е В Михайлов, Ю Ю Шамурова Ü Актуальные вопросы клинической медицины юбилейный сборник научных работ к 100-летию ПМ Тарасова - Челябинск, 2001 -С 104-106

3 Шамурова, Ю Ю Эпидемиология и профилактика множественных хронических

заболеваний в сельской местности / Ю Ю Шамурова, Л К Кармазова, О Ф Калев, Д В Ланговой // Материалы конференции "Охрана и укрепление здоровья населения Международный и отечественный опыт" - М, 2001 -С. 102

4 Коваленко, В Л Алгоритм медико-экспертной оценки с элементами юридического анализа летального исхода / В Л Коваленко, О Ф Калев, Ю.Ю. Шамурова, Н Г Калева // Актуальные проблемы практической медицины научно-практическая конференция -Челябинск, 2002 -С 28-35

5 Ланговой, Д В Эпидемиология сочетанных болезней системы пищеварения / Д В Ланговой, О Ф Калев, Ю10. Шамурова // Актуальные проблемы практической медицины материалы научно-практической конференции -Челябинск, 2002 - С 192-194

6 Калев, О Ф Профилактика полипатий / О Ф Калев, И С Глазунов, Ю Ю. Шамурова, Н Г Калева // Актуальные вопросы внутренних болезней материалы научно-практической конференции, посвященной юбилею проф Л Г Фоминой - Челябинск, 2003 -С 117-120

7 Шамурова, Ю Ю Структура заболеваний и множественный характер поражения систем организма при moho-, би- и мультикаузальном генезе смерти у женщин / Ю Ю Шамурова// Проблемы популяционного здоровья материалы первой международной конференции - Челябинск, Монреаль, 2003 -С 313-316

8 Яшина, Л М Влияние профилактических мероприятий, проводимых липидным центром, на осведомленность населения об определении уровня холестерина и артериальной гипертонии / Л А Яшина, Н А Комарова, О Ф Калев, Ю Ю. Шамурова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Челябинской областной общественной организации врачей терапевтов -Челябинск, 2004 - С 178-180

9 Шамурова, Ю Ю Возрастно-половые особенности при moho-, би- и мультикаузальном генезе смерти / Ю Ю Шамурова II Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Челябинской областной общественной организации врачей терапевтов - Челябинск, 2004 - С 166-168

10 Коваленко, В Л Диагноз в медицине Стандартизация диагностики и лечения Контроль качества лечебно-диагностического процесса / В Л Коваленко, С П Синицын, Е Л Казачков, О Ф Калев, Ю.Ю. Шамурова // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области материалы V съезда врачей Челябинской области, посвященного 70-летию здравоохранения Челябинской области и 60-летшо Челябинской государственной медицинской академии -Челябинск Изд-во ЧелГМА, 2004 - С 218-251

11 Шамурова Ю Ю Диагноз и диагностика при полипатиях / Ю Ю Шамурова // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области материалы V съезда врачей Челябинской области, посвященного 70-летию здравоохранения Челябинской области и 60-летию Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск Изд-во ЧелГМА, 2004 - С 172-174

12 Коваленко, В Л Клинико-патологоанатомическая экспертиза качества медицинской помощи учебное пособие / В Л Коваленко, О Ф Калев, Ю.Ю Шамурова, Н Г Калева - Челябинск Изд-во ЧелГМА, 2004 - 84 с

13 Комарова, Н А Мониторирование поведенческих факторов риска развития неинфекционных заболеваний /НА Комарова, О Ф Калев, Ю Ю. Шамурова // Материалы

научно-практической конференции, посвященной 60-летию Челябинской областной общественной организации врачей терапевтов - Челябинск, 2004 - С 83-84

14 Комарова, Н А Артериальная гипертензия по данным эпидемиологического исследования среди насетения г Челябинска /НА Комарова, О Ф Калев, Ю Ю. Шамуро-ва, С JI Кремпев // Новые технологии диагностики, лечения я профилактики в клинике внутренних болезней материалы областной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры терапии, функциональной диагностики профилактической и семейной медицины УГМАДО - Челябинск, 2005 - С 35-38

15 Калев, О Ф Опыт и уроки программы CINDI-Челябинск / О Ф Калев, Ю.Ю. Шамурова, Л М Яшина, Н Г Калева // Профилактика неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья Роль программы CINDI - Якутск, 2005 - С 32-37

16 Шамурова Ю Ю Особенности структуры основных заболеваний при moho-, би-и мупьтикаузальном генезе смерти у женщин различных возрастных групп / Ю Ю Шамурова // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии материалы межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской медицинской академии и 30-летию кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии - Челябинск, 2005 - С 99-103

17 Шамурова, ЮЮ Полипатии в клинике внутренних болезней / Ю Ю Шамурова, О Б Исаева, О С Ковелина, Б С Кардава // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии материалы межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской медицинской академии и 30-летию кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии - Челябинск, 2005 - С 99-90

18 Шамурова, Ю Ю Диагностика ведущих нозологических форм болезней сердечно-сосудистой системы при изолированных и множественных заболеваниях внутренних органов у женщин (популяционное исследование) / Ю Ю Шамурова // Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней материалы межрегиональной научно-практической конференции - Челябинск Рекпол, 2006 - С 221-224

19 Шамурова, Ю Ю Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в сочетании с другими хроническими неинфекционными заболеваниями у мужчин по данным эпидемиологического обследования / Ю Ю Шамурова, О Ф Калев, А А Болотов // Задачи кардиологии в реализации национального проекта "Здоровье". Первый съезд кардиологов Уральского Федерального Округа - Челябинск, 2006 - С 215-217

20 Шамурова, Ю Ю Распространенность хронических неинфекционных заболеваний и полипатий у женщин по данным эпидемиологического обследования / Ю Ю Шамурова // Инновационные технологии в кардиологии, онкологии, иммунологии материалы I Российско-чешского медицинского форума - Челябинск, Прага, 2006 - С 12-15

21 Шамурова, Ю Ю Структура злокачественных новообразований при moho-, би- и мультикаузальном генезе смерти у мужчин / Ю Ю Шамурова // Инновационные технологии в кардиологии, онкологии, иммунологии- материалы I Российско-чешского медицинского форума - Челябинск, Прага, 2006 - С 140-141

22 Шамурова, Ю Ю Структура сердечно-сосудистых заболеваний при моно, би- и мультинозологии у мужчин популяционное исследование /ЮЮ Шамурова// Оздоровление средствами образования и экологии материалы III международной научно-практи-

ческой конференции - Челябинск, 2006 -Ч II - С 247-251

23 Калев, О Ф Эпидемиология полипатий / О Ф Калев, Ю Ю. Шамурова // Инновационные технологии в кардиологии, онкологии, иммунологии материалы I Российско-чешского медицинского форума - Челябинск, Прага, 2006 - С 16-19

24 Шамурова, Ю Ю Версии медико-экспертной оценки летальных исходов при моно, би- и мультикаузальном генезе смерти материалы III пленума Президиума Российского общества патологоанатомов "Актуальные вопросы молекулярной патологии" / Ю Ю Шамурова//Омский научный вестник -2007 - №3(61), прил - С 51-54

25 Шамурова, Ю Ю Классификация полипатий и модели формулирования диагнозов на основе принципа квалификации и квантификации болезней / Ю Ю Шамурова, О Ф Калев, В JI Коваленко, H Г Калева // Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине) материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа / под ред О Ф Калева, В А. Шепелева - Челябинск Изд-во ЧелГМА, 2007 - С 13-19

26 Шамурова, Ю Ю Клинические аспекты полипатий IЮЮ Шамурова, О Ф Калев II II Национальный Конгресс терапевтов "Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации" - M, 2007. - С 242-243

27 Шамурова, Ю Ю Особенности полипатии у женщин в общеврачебной практике популяционное исследование / Ю Ю Шамурова, О Ф Калев // Клинические протоколы в общей врачебной практике материалы конференции - СПб , 2007 - С 237-240

28 Шамурова, Ю Ю Оформление клинического диагноза при множественных заболеваниях внутренних органов / Ю Ю Шамурова, О Ф Калев, В Л Коваленко // II Национальный Конгресс терапевтов "Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации" - M,2007 - С 243

29 Шамурова, Ю Ю Профилактические и клинические аспекты полипатий / Ю Ю Шамурова, О Ф Калев // Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине) материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа I под ред О Ф Калева, В А. Шепелева - Челябинск Изд-во ЧелГМА, 2007 -С 23-31

30 Шамурова, Ю Ю Профилактика полипатий методическое руководство / Ю Ю Шамурова, О Ф Калев, В JI Коваленко - Челябинск Изд-во ЧелГМА, 2007 - 51 с

31 Шамурова, Ю Ю Выявление факторов риска множественных заболеваний с использованием отношения правдоподобия / Ю Ю Шамурова, О Ф Калев, А А Болотов II Вестник Волгоградского государственного медицинского университета - 2008 - № 1 (25), прил - С 17-19

32 Калева, H Г Динамика показателей вневедомственной экспертизы качества терапевтической медицинской помощи в случаях летальных исходов / H Г Калева, О Ф Калев, В H Кокшаров, Ю Ю. Шамурова //Вестник новых медицинских технологий - 2008 -Т 15, №2 -С 252-254

33 Шамурова, Ю Ю Новые подходы в изучении факторов риска множественных заболеваний / Ю Ю Шамурова // Инновационные технологии в медицине материалы II Чешско-Российского медицинского форума - Прага, Челябинск, 2008 - С 42-44

34 Шамурова, Ю Ю Полипатии у мужчин в общеврачебной практике масштаб

проблемы / Ю Ю Шамурова, О Ф Калев, Ю А Тюков // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2008 - № 3 - С 23-27

35 Болотов, А А Прогностический алгоритм полипатий/А А Болотов, ОФ Калев, ЮЮ Шамурова//Вестник новых медицинских технологий -2008 - Т 15, №2 -С 2628

36 Калев, О Ф Профилактический модуль полипатий / О Ф Калев, Ю.Ю Шамурова, Н Г Калева /У Общественное здоровье и здравоохранение -2008 - № 2 - С 4-8

37 Шамурова, Ю Ю Распространенность полипатий в сельской популяции /Ю Ю Шамурова, О Ф Калев // Материалы II межрегиональной конференции "Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике" / под ред Ф И Белялова - Иркутск, 2008 - С 98-101

38 Шамурова, Ю Ю Сочетанные заболевания в клинической практике / Ю Ю Шамурова//Врач -2008 -№3 - С 73-75

39 Шамурова, Ю Ю Факторы риска множественных заболеваний / Ю Ю Шамурова//Казанский медицинский журнал -2008-Т 89, №3 - С 286-290

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГГЕ - гипергликемия

длп - дислипопротеидемия,

имт - избыточная масса тела

НФА - низкая физическая активность

ОН - отягощенная наследственность

САД - систолическое артериальное давление

СВО - системы внутренних органов

УЗИ - ультразвуковое иссчедование

ФР - факторы риска

ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХсЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХсЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЭКГ- п - патологическая электрокардиограмма

CINDI - Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Prevention

На правах рукописи

ШАМУРОВА Юлия Юрьевна

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЛИПАТИЙ

14.00. 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований" Подписанов в печать 17 09 2008 г Формат 60хВ4'У(б Бумага офсетная Гарнитура Arial Суг. Усл. п л 2,0 Печать на ризографе Тираж 100