Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронические неинфекционные заболевания, факторы кардиоваскулярного риска и смертность жителей прибрежных районов реки Теча

На правах рукописи

ПЛЕХАНОВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

ХРОНИЧЕСКИЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,

ФАКТОРЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА И СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ПРИБРЕЖНЫХ РАЙОНОВ

РЕКИ ТЕЧА

14 00 05 - внутренние болезни 14 00 06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□31сиочX

Челябинск - 2008

003170841

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ФГУН Уральском научно-практическом центре радиационной медицины

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Калев Олег Федорович Аклеев Александр Васильевич

Белов Вячеслав Владимирович Вардугина Надежда Георгиевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится (¿ММС*^ 2008 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 117 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу 454092, г. Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «Л$у> 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Кривохижина Людмила Владимировна

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые, онкологические, респираторные, метаболические и другие хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются ведущими причинами высокой преждевременной смертности и инвалидизации населения развитых стран (Вготюоп Я С , 2003) В России отмечается рост показателей смертности от ХНИЗ, особенно от сердечно-сосудистой патологии, в то время как в США, Канаде и странах Западной Европы наблюдается снижение смертности от указанных заболеваний (Беленков Ю Н., Оганов Р Г, 2007; Ога-нов Р.Г, 2003; Аронов Д М , 2002) Развитие ХНИЗ объясняется воздействием многих факторов риска, основными из которых являются пол, возраст, курение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, избыточная масса тела, повышенный уровень сахара крови, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность (Вгочулбоп Я С., 1998; Оганов РГ., 2007) Роль техногенных факторов, в частности радиации, в развитии ХНИЗ требует дальнейшего изучения, в связи с широким использованием источников ионизирующего излучения в промышленности, энергетике, медицине, сельском хозяйстве и науке (ВОЗ, 1996).

К настоящему времени наиболее хорошо изучены канцерогенные эффекты радиации (Ильин Л А , 2005; Крестинина Л.Ю. с соавт, 2005; Горобец Л Н с соавт, 2001) Меньше известно о неопухолевых эффектах радиации в развитии сердечно-сосудистых и других ХНИЗ Для населения Челябинской области настоящая проблема имеет особое значение, в связи с событиями, произошедшими на предприятии по производству оружейного плутония (Новоселов В Н , 1997, Гуськова А К., 2004). В период с 1949 по 1956 годы в результате выполнения государственной оборонной программы производственное объединение (ПО) «Маяк» осуществляло регламентный и аварийный сброс жидких радиоактивных отходов в реку Тема (Мокров Ю Г., 2005) В настоящее время по прошествии 50 лет после аварии, когда облученные люди достигли зрелого и пожилого возраста, неопухолевые эффекты радиации приобретают особую значимость Актуальность проблемы обусловлена отсутствием однозначного мнения исследователей о вкладе радиации в развитие заболеваний внутренних органов (Аклеев А В., 2001). Одни авторы указывают на повышенную опасность «малых» доз радиации (Тахауов РМ. с соавт, 2005; Гофман Д, 1994), другие считают такие опасения необоснованными (Кутузова А.Б , 2002; Кейрим-Маркус И Б., 2000)

Остается недостаточно изученным вопрос о взаимном влиянии радиации и общепризнанных факторов кардиоваскулярного риска на развитие сердечно-сосудистых и других ХНИЗ и смертность от них (Мартын-чик Е.А., 2002), что и послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования. Оценить действие факторов кардиоваскулярного риска во взаимосвязи с хроническим радиационным воздействием на развитие сердечно-сосуцистых и других неинфекционных заболеваний, а также смертность от них среди взрослых жителей прибрежных районов реки Теча.

Задачи исследования

1. Определить распространенность ведущих факторов кардиоваскулярного риска среди жителей прибрежных районов реки Теча, подвергшихся длительному радиационному воздействию

2. Изучить распространенность хронических неинфекционных заболеваний среди жителей прибрежных районов реки Теча, подвергшихся длительному радиационному воздействию

3. Провести сравнительный анализ показателей смертности от сер-дечно-сосуцистых и других хронических неинфекционных заболеваний в зависимости от пола, исходного состояния здоровья, радиационного статуса и факторов кардиоваскулярного риска у населения, подвергшегося длительному воздействию ионизирующего излучения

4. Сопоставить показатели 10-летнего фатального кардиоваскулярного риска по модели SCORE с фактической смертностью в группах мужчин и женщин с различным радиационным статусом

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-попу-ляционное 15-летнее проспективное когортное исследование взаимного влияния факторов кардиоваскулярного риска и хронического воздействия «малых» доз радиации на показатели заболеваемости и смертности от ХНИЗ среди жителей прибрежных районов реки Теча

Установлено, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место среди ХНИЗ по уровням заболеваемости и смертности как у облученных, так и у необлученных взрослых лиц Это обусловлено высокой распространенностью факторов кардиоваскулярного риска, а не воздействием радиации Показано, что профиль факторов риска у мужчин и женщин имеет существенные различия и не зависит от радиационного статуса У мужчин достоверно преобладают курение и зло-

употребление алкоголем, а у женщин - АГ, избыточная масса тела, ожирение и гипергликемия Установлено высокое распространение множественных заболеваний, как у облученных, так и у необлученных лиц.

Выявлено, что различия в структуре и уровнях общей смертности, а также смертности от ХНИЗ у мужчин и женщин объясняются особенностями профиля факторов кардиоваскулярного риска У облученных мужчин уровни смертности достоверно выше, чем у облученных женщин, за счет смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), злокачественных новообразований и болезней органов дыхания.

Впервые определен 10-летний фатальный кардиоваскулярный риск по модели SCORE у облученных и необлученных мужчин и женщин У облученных и необлученных женщин этот показатель достоверно выше, чем у мужчин, а показатели фактической смертности у мужчин выше. Это объясняется различным профилем популяционных факторов риска

Построены кривые дожития для мужчин и женщин с повышенным и допустимым уровнем воздействия радиации

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные о радиационном статусе населения, проживающего на территории, загрязненной радионуклидами, свидетельствуют о гетерогенном накоплении доз критическим органом - красным костным мозгом (ККМ). Это позволяет разделить их на лиц, подвергшихся и неподвергшихся воздействию радиации Мониторинг и контроль факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у жителей прибрежных районов реки Теча должен осуществляться с учетом радиационного статуса

Данные об особенностях уровней факторов риска ХНИЗ и их вкладе в формирование неблагоприятной эпидемиологической ситуации могут быть использованы для улучшения диспансерного обслуживания населения, проживающего на исследуемой территории, в особенности, для профилактики ССЗ Результаты 15-летнего проспективного наблюдения, устанавливающие связь между факторами риска, заболеваемостью и смертностью среди облученных и необлученных могут быть положены в основу разработки программ снижения предотвратимой смертности среди населения, проживающего на радиационно-неблагополучных территориях

Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в работу реабилитационного отделения лечебно-профилактического центра для лиц, подвергшихся воздействию радиации, вследствие аварии на ПО

«Маяк» Челябинской областной клинической больницы (ЧОКБ) и клинического отделения Уральского научно-практического центра радиационной медицины (ФГУН УНПЦ РМ) Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей - интернов, клинических ординаторов и врачей - курсантов на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на Международном конгрессе «Гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005 г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005 г.); на Первом съезде кардиологов Уральского Федерального округа (Челябинск, 2006 г.), на заседании Специализированного научно-технического совета по проблемам радиационной безопасности населения Челябинской области 27 06 2007г., на Российском национальном конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007 г), на II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007 г), на IV Межрегиональной научно-практической конференции Уральского Федерального округа «Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине)» (Челябинск, 2007 г)

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 5 - в центральной печати, 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», на базе ФГУН УНПЦ РМ и базе ЧОКБ

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности популяционного профиля распространенности факторов риска ХНИЗ у взрослых мужчин и женщин - жителей прибрежных сел реки Теча обусловлены в большей степени влиянием пола, чем радиации.

2 У жителей прибрежных сел реки Теча лидируют заболевания сердечно-сосудистой системы, составляющие основную долю в структуре множественных заболеваний (полипатий)

3 Нестандартизованные и стандартизованные 15-летние показатели общей смертности у облученных мужчин достоверно выше, чем у облученных женщин. Различия обусловлены более высокими показателями смертности облученных мужчин от ИБС, злокачественных новообразований и заболеваний органов дыхания.

4. Показатели выживаемости по кривым Каплана-Майера у облученных и необлученных женщин выше, чем у облученных и необлученных мужчин Выживаемость в однородных по полу группах с различным радиационным статусом статистически недостоверна.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 73 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель включает 176 источников (122 отечественных и 54 зарубежных)

Содержание диссертационного исследования

Материалы и методы исследования. Дизайн исследования. 1 этап -одномоментное комплексное поперечное исследование сельской популяции и 2 этап - когортное проспективное 15-летнее наблюдение с изучением «конечных точек» — причин и показателей смертности населения, проживающего на территории, подвергшейся хроническому радиационному воздействию. В 1992-1993 гг был проведен 1 этап - в рамках выполнения программы ВОЗ - С1Ж)1 (Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний, ВОЗ, 1996) На 2-м этапе с 1992 по 2007 гг, регистрировались все случаи и причины смерти Информация о причинах смерти была получена из базы данных «Человек» УНПЦ РМ, архивных историй пациентов отделения реабилитации лиц, подвергшихся воздействию радиации ЧОКБ, архивных данных больницы села Муслюмово.

Обследовано 349 мужчин и 404 женщины, проживающих на территории сел Муслюмово и Курманово Челябинской области, загрязненной радионуклидами, в результате сбросов в реку Теча жидких радиоактивных отходов ПО «Маяк» в период с 1949 по 1956 годы Критерии включения: проживание на указанных территориях, восстановленные дозы ККМ, с помощью счетчика излучений СИЧ-9 I и согласие на обследование.

Основную группу (облученные) составили 292 мужчины (средний возраст 57,2±8,1 лет) и 325 женщин (57,3±8,3 лет) дозы ККМ у которых превышали 50 мЗв (Нормы радиационной безопасности, 1999) Контрольная группа (необлученные) представлена 57 мужчинами (средний возраст - 59,4±8,3 лет) и 80 женщинами (57,9±8,2 лет) с общей дозой облучения менее 50 мЗв Проведено комплексное углубленное клиническое обследование бригадой врачей в составе терапевта, кардиолога,

невропатолога, хирурга, окулиста, гинеколога, по показаниям, осмотры другими специалистами. АГ определялась по критериям ВНОК (2004), статус курения - по индексу курящего человека (Чучалин А Г, 2003), оценка массы тела - по индексу Кетле (ВОЗ, 1997). За дислипидемию принимался уровень OX S 5,0 ммоль/л, ТГ > 1,7 ммоль/л (ВНОК, 2005) Уровень глюкозы крови расценивался как повышенный - при гликемии >6,1 ммоль/л (Дедов И.И., 2006) Обследуемые были разделены на лиц, отрицающих употребление алкоголя, употребляющих алкоголь редко, избыточно и злоупотребляющих алкоголем (Мерта, Дж, 1998) Физическая активность и отягощенная наследственность по ССЗ оценивались в соответствии с рекомендациями программы ВОЗ-CINDI, 1996 Интегральный показатель 10-летнего фатального кардиоваскулярного риска -SCORE (Systemic coronary risk evaluation) рассчитывался по методике, рекомендованной ВНОК (2005) Проводился типологический анализ ЭКГ (Калев О Ф., 1988)

Анализ данных проводился с помощью прикладных статистических методик (Гланц С., 1999) и пакетов Statistica 6 0, SPSS 12,0 (Боровиков В.В , 2001). Различия считались достоверными при р<0,05 (Гланс С., 1999) Для сравнения показателей смертности в группах облученных и необлученных мужчин и женщин был использован прямой метод стандартизации (Петри А , Сэбин К, 2003) Применялся метод построения моделей множественной логистической регрессии, методика «Data Minning» с построением модели «дерева решений». Проведен анализ дожития с использованием кривых Каплана-Майера (Ларсон Ч., 2002)

Результаты исследования Распространенность факторов кардиоваскулярного риска среди лиц с различным уровнем радиационного воздействия. Анализ распространенности факторов риска АГ, курения, избыточной массы тела и ожирения (ИМТ > 25,0 кг/м2), гиперхолестеринемии (ГХС), гипер-триглицеридемии (ГТГ), избыточного потребления и злоупотребления алкоголем (t алкоголь) и гипергликемии в исследуемых группах представлен в таблице 1 По распространенности низкой физической активности и отягощенной наследственности по ССЗ все группы обследованных лиц были сопоставимы

У облученных и необлученных мужчин по сравнению с женщинами достоверно выше (р<0,05) распространенность курения, избыточного потребления алкоголя (р<0,05) Выявлена высокая распространенность АГ (более 60%) во всех изучаемых группах без достоверных различий

Таблица 1

Распространенность факторов кардиоваскулярного риска

Факторы риска Облученные Необлученные

Мужчины (292) Женщины (325) Мужчины (57) Женщины (80)

п I % п I % п I % п 1 %

Факторы образа жизни

курение 179 61,3 1 0,3* 37 63,0* 0 0

Талкоголь 213 72,9 86 26,5* 42 64,0 24 30,0*

Биологические факторы риска

ИМТ > 25,0 кг/м2 141 48,3* 254 78,2 29 51,0* 64 80,0

АГ 186 63,7 234 72 36 63,0 49 61

ГХС 178 61,0 204 62,8 27 47,0 56 70,0

ГТГ 51 17,5 64 19,7 18 32,0 19 24,0

Гипергликемия 16 5,5* 37 11^ 6 10,0 7 9,0

* Статистическая значимость р<0,05

между ними Число лиц с ИМТ > 25,0 кг/м2 достоверно выше у облученных и необлученных женщин по сравнению с мужчинами. Распространенность ГХС достоверно не отличалась в исследуемых группах. Гипергликемия достоверно чаще наблюдалась в группе облученных женщин по сравнению с облученными мужчинами (р<0,05)

10-летний кардиоваскулярный фатальный риск по модели SCORE достоверно выше у облученных и необлученных женщин, чем у облученных и необлученных мужчин соответственно (р<0,001). У облученных мужчин показатель SCORE выше, чем у необлученных мужчин (р<0,05) Различия в группах женщин статистически недостоверны (табл.2)

Таблица 2

10-летний кардиоваскулярный фатальный риск по модели SCORE у лиц

с различным радиационным статусом

Облученные Необлученные

п=617 п=137

- Мужчины Женщины Мужчины Женщины

N=292 N=325 N=57 N=80

SCORE, % 5,4 ±6,5* 8,9 ±8,6** 3,8 ±4,7 9,1 ±7,1

Статистическая значимость *р<0,05, **р<0,001

Распространенность ХНИЗ. Анализ распространенности ХНИЗ проведен в соответствии с классификацией МКБ -10 (табл 3)

Таблица 3

Общая заболеваемость мужчин и женщин с различным уровнем

радиационного воздействия

МКБ-10 Облученные Необлученные

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

о о ц Ю О <Й Я ^ ег % ± т (95%ДИ) о О Ч «О Ч е % ± т (95%ДИ) о о К Ю О С я ^ а- % + т (95%ДИ) о о ц уо 3 ^ гг % ± т (95%ДИ)

Всего 292 100 325 100 57 100 80 100

Здоров 5 1,7 ±0,8 0,1-3,3 3 0,9 ±0,5 -0,1-1,9 0 0 1 1,0 ± 1 0-7,0

I 6 2,1 ±0,8 0,5-3,7 1 0,3 ±0,3 -0,3-0,9 0 0 1 1,0 ± 1 0-7,0

II 23 8 ±1,6 4,8-11,2 30 9,2 ±1,6 6,0-12,4 5 9,0 ±4 3,0-19,0 4 5,0 ±2 1,0-12,0

III 6 2,1 ±0,8 0,5-3,7 21 6,5* ±1,4 3,7-9,3 0 0 1 1 ± 1 0-7,0

IV 47 16,1 ±2,2 11,7-20,5 113 35* ±2,6 29,8-40,2 9 16,0 ±5 7,0-28,0 29 36,0 ±5 26,0-48,0

VI 93 32 ±2,7 26,6-37,4 83 25,5 ±2,4 20,7-30,3 16 28,0 ±6 17,0-42,0 27 34,0 ±5 24,0-45,0

IX 186 63,7 ±2,8 58,1-69,3 253 78,0* ±2,3 73/1-82,6 36 63,0 ±6 49,0-76,0 60 75,0 ±5 64,0-84,0

X 90 31 ±2,7 25,6-36,4 41 12,6* ±1,8 9,0-16,2 15 26,0 ±6 16,0-40,0 10 12,0 ±4 6,0-22,0

XI 139 47,6 ±2,9 41,8-53,4 192 59* ±2,7 53,6-64,4 31 54,0 ±7 41,0-68,0 48 60,0 ±6 48,0-71,0

XIII 37 12,7 ±1,9 8,9-16,5 44 13,5 ±1,9 9,7-17,3 6 10,0 ±4 4,0-22,0 12 15,0 ±4 8,0-25,0

XIV 37 12,7 ±1,9 8,9-16,5 49 15 ±2 11,0-19,0 10 18,0 ±5 9,0-30,0 8 10,0 ±3 4,0-19,0

* Статистическая значимость р<0,05

По распространенности среди облученных и необлученных мужчин и женщин 1-е место занимают ССЗ (IX класс), 2-е место - заболевания органов пищеварения (XI класс), на 3-м месте у мужчин - заболевания органов дыхания (X класс), у женщин - эндокринные заболевания (IV класс). В группе облученных женщин распространенность классов IX, XI, IV, III (заболевания органов кроветворения) достоверно выше, чем в группе облученных мужчин (табл. 3). У облученных мужчин по сравнению с облученными женщинами достоверно выше распространенность заболеваний органов дыхания (X класс). У необлученных лиц имеются такие же соотношения показателей распространенности ХНИЗ в группах мужчин и женщин, но различия статистически незначимы, что можно объяснить меньшим числом наблюдений, а не особенностями действия радиации.

В структуре ССЗ во всех исследуемых группах преобладают АГ (в мужских группах - 100%, у облученных женщин - 72%, у необлученных женщин - 61 %); цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) (у облученных мужчин - 21,2%, у необлучен ных -21,1%, у облученных женщин - 25,8%, у необлученных - 23,8%) и ишемическая болезнь сердца (ИБС): у мужчин - 18,2% и 23%, у женщин - 10,5% и 16% соответственно.

Полиморбидность у лиц с различным уровнем радиационного воздействия. Доля полипатий в структуре ХНИЗ представлена на рис.1.

0 50 100

---, %

В здоровые амонопаши □бипатои ополипатаи

Рис. I. Доля множественных заболеваний (полипатий) в структуре ХНИЗ

В структуре заболеваний внутренних органов во всех исследуемых группах отмечена высокая частота множественных заболеваний (более 60% в мужских группах и более 70% - в женских). Вклад заболеваний внутренних органов в структуру полипатий представлен в таблице 4.

Таблица 4

Доля заболеваний внутренних органов при полипатиях

Облученные Необлученные

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Заболевания о о ц Ю о( % ± т о О Ч У % ± т о 10& % + т о а ц Ю о % ± т

<!?• 95%ДИ «С ® В" 95%ДИ 95%ДИ ^ а- 95%ДИ

Всего с 192 100 227 100 36 100 59 100

полипатиями

Сердечно- 147 76,6 201 88,6 27 75,0 50 85,0

сосудистые ± 3 ± 4,5 ± 7 ± 5

заболевания 70,6-82,6 79,6-97,6 58,0-88,0 73-93,0

Заболевания 68 35,4 31 13,7* 11 31,0 8 14,0

дыхательной ± 3,5 ± 2,3 ± 8 ± 5

системы 28,4-42,4 9,1-183 16,0-48,0 6-25,0

Желудочно- 103 53,7 156 68,Г 22 61,0 4? 71,0

кишечные ± 3,6 ± 3 ± 8 ± 6

заболевания 46,5-60,9 62,7-74,7 43,0-77,0 58-82,0

Заболевания 70 36,5 60 26,4 12 33,0 24 41,0

нервной + 3,5 ± 3 + 8 ± 6

системы 29,5-43,5 20,4-32,4 19,0-51,0 28-54,0

Заболевания 43 22,4 100 44,0* 9 25,0 25 42,0

эндокринной ± 3 ± 3,3 ± 7 ± 6

системы 16,4-28,4 37,4-50,6 12,0-42,0 30-56,0

Заболевания 6 3,1 17 8,0 0 0 1 2,0

крови ± 1,2 0,7-5,5 ± 1,8 4,4-11,6 ± 2 0-9,0

Ново- 16 8,3 24 11,0 4 11,0 4 7,0

образования ± 2 4,3-12,3 ± 2,1 6,8-15,2 + 5 3,0-26,0 ± 3 2 -16,0

Заболевания 32 16,7 38 16,7 9 25,0 5 8,0

мочеполовой ± 2,7 ± 2,5 ± 7 + 4

системы 11,3-22,1 11,7-21,7 12,0-42,0 3 -19,0

Заболевания 30 15,6 41 18,0 6 17,0 И 19,0

костно- ± 2,6 ± 2,5 + 6 + 5

мышечной 10,4-20,8 13,0-23,0 6,0-33,0 10-31,0

системы

Инфекцион- 5 2,6 1 0,4 0 0 1 2,0

ные ± 1,1 + 0,4 ± 2

заболевания 0,4-4,8 -0,4-1,2 0-9,0

* Статистическая значимость р<0,05

У мужчин в структуре полипатий, независимо от степени подверженности радиации, на 1-м месте ССЗ, на 2-м месте - болезни ЖКТ, на 3-м - заболевания нервной и дыхательной систем. У женщин в обеих исследуемых группах наибольшую долю среди множественных заболеваний занимают болезни сердечно-сосудистой системы, заболевания ЖКТ и эндокринные болезни. У жителей прибрежных районов реки Теча преобладают множественные заболевания, независимо от уровня радиационного воздействия. Наибольший вклад в структуру множественных заболеваний вносят заболевания сердечно-сосудистой системы.

Смертность в исследуемых группах. Из 754 человек за 15-летний период наблюдения умер 271 человек (36%), из них 162 мужчины (46,4%) и 109 женщин (27%). Средний возраст мужчин на момент обследования составил 59,9 ± 8,2 лет, средний возраст женщин - 61,6 ± 8,8 лет.

Структура смерти без учета радиационного статуса представлена на рис. 2.

II IX X XI Х1Х-ХХ ?

Классы МКБ-10

В мужчины в женщ ины

* Статистическая значимость р<0,05 (II - новообразования; IX, X, XI - см. табл. 3; XIX,XX - внешние причины; ? - причины неизвестны).

Рис. 2. Структура причин смерти мужчин и женщин

В структуре общей смертности у мужчин и женщин на 1 -м месте -ССЗ, на 2-м - заболевания II класса, на 3-м у мужчин - заболевания органов дыхания, у женщин - заболевания органов пищеварения.

Структура ССЗ как причины смерти мужчин и женщин без учета радиационного статуса представлена на рис. 3.

Мужчины Женщины

* Статистическая значимость р<0,05 (РБ - ревматическая болезнь; Алк. КМП -алкогольная кардиомиопатия; ОА - облитерирующий атеросклероз нижних конечностей; Тромбоз мез. сосудов - тромбоз мезентериальных сосудов).

Рис. 3. Структура сердечно-сосудистой смертности мужчин и женщин

В структуре смертности от ССЗ у мужчин достоверно выше доля смерти от ИБС и алкогольной КМП, у женщин - от мозгового инсульта (р<0,05).

Таблица 5

Стандартизованные повозрастные показатели общей смертности (на 1 ООО населения)

Возраст, лет Облученные Необлученные

Мужчины,%о Женщины,%о Мужчины,%о Женщины,%о

20-49 39,1 21,1 71,2 -

50-64 314,7 147,4 194,2 127,8

£65 126,4 106,7 125,0 1 18,5

Всего 480,2* 275,2 390,0 246,3

* Статистическая значимость р<0,05

За стандарт принят средний возрастной состав всего обследованного населения. Стандартизованные показатели общей смертности у облученных мужчин выше, чем у облученных женщин (р<0,05). У необлу-ченных мужчин и женщин такое же соотношение показателей смертности (р>0,05).

Показатели выживаемости у облученных и необлученных женщин по кривым Каплана-Майера достоверно выше, чем у облученных и необлученных мужчин (рис. 4).

120 л 90

Ь

° | 60 Е «

£ I зо

и

1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 годы

1892 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2008 годы

■•облучен мужчины ■

■облучен жени^ны ]

-необлуч мужчины •

-необлуч женщины

Рис 4 Кривые Каплана-Майера у облученных и необлученных мужчин и женщин

Таблица 6

Показатели общей смертности облученных и необлученных лиц

Показатели Облученные Необлученные

Мужчины п-292 Женщины п=325 Мужчины п=57 Женщины п=80

Номера столбцов 1 2 3 4

Число смертей 139 90 23 19

Человеко-годы наблюдений 3379,5 4218,0 636,5 900,0

Ежегодный показатель смертности на 1000 населения 0,041 0,021 0,036 0,021

Относительный Риск (ОР) ОР(] „з)=1,14 ОР(1и2)=2,0 ор(2„4)=1,о ОР(3„4)=1,7 -

Относительный риск смерти у облученных мужчин выше в 2 раза по сравнению с облученными женщинами и в 1,14 раза по сравнению с необ-лученными мужчинами; у необлученных мужчин - выше в 1,7 раз по сравнению с необлученными женщинами

Основными причинами смертности как у облученных, так и необлученных мужчин и женщин являлись ССЗ и злокачественные новообразования (рис 5).

ИБС, как причина смерти достоверно чаще регистрировалась у облученных мужчин по сравнению с облученными женщинами (р<0,05) В структуру смертности от ССЗ у облученных и необлученных мужчин наибольший вклад «вносит» ИБС среди облученных мужчин у 70%, у необлученных у 55% (р>0,05). У женщин в обеих исследуемых группах высокий процент умерших от цереброваскулярных заболеваний - 37% у

>2,6 19 19

— 12* 16 10

J® 6* 1 5 0.91'5 4 2 - 2

обл.муж____обл.жен необл.муж необл.жен

■ IX ИМ ПХ ПХ1

* Статистическая значимость р<0,05

Рис. 5. Смертность в группах облученных и необлученных мужчин и женщин

облученных, 53% - у необлученных (р>0,05). Вклад алкогольной карди-омиопатии у облученных мужчин составил 6%, у необлученных - 9%. Достоверных различий в структуре смертности от ССЗ в зависимости от пола и радиационного статуса не получено. Различий по возрасту смерти от ССЗ в исследуемых группах также не выявлено.

При SCORE > 5% уровни смертности возрастают в 2 и более раза по сравнению с показателем SCORE < 4%. Статистически достоверное увеличение смертности отмечено у облученных женщин (табл. 7).

Таблица 7

Смертность у мужчин и женщин с различными уровнями SCORE и различным статусом облучения

SCORE Облученные Необлученные

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

всего Умерли от ССЗ 1 % ±т 95% да всего Умерли ОТ ССЗ % + т 95% ди всего Умерли от ССЗ % + т 95% ДИ всего Умерли от ССЗ % + т 95% да

0-4 107 16 15 + 3,4 8,221,8 232 25 11* ±2,0 7,015,0 15 1 7 + 7 030,0 61 8 13 ±4 6,024,0

>5 185 50 27 ±3,3 20,433,6 93 26 28 + 4,6 18,837,2 42 10 24 ±7 12,040,0 19 7 37 ±11 16,062,0

* Статистическая значимость р<0,05

Факторы, влияющие на общую и сердечно-сосудистую смертность. Для оценки факторов, влияющих на общую и сердечно-сосудистую смерт ность, построены модели множественной логистической регрессии

Модель общей смертности для облученных пациентов1 У = - 5,304(-0,080 *возраст + 0,036 * Индекс курения + 1,003 *~СД~+0,435 * заболевания ДС - 0,490 * заболевания ЖКТ)

Наибольший относительный риск в модели общей смертности (У) для облученных пациентов отмечен при наличии сахарного диабета (СД) (ОР=2,726, ДИ 1,430 - 5,195) и заболеваний дыхательной системы (ДС) (ОР=1,545, ДИ 1,080-2,209)

Модель общей смертности для необлученных пациентов.

У = - 6,498(-0,737 * НФА - 0,11 * алкоголь Т + 0,142 * наследственность + 0,097 * возраст + 0,082 * SCORE)

Наибольший относительный риск в модели общей смертности (У) для необлученных пациентов отмечен у фактора наследственности (ОР=1,152, ДИ 1,056-1,257) и возраста пациента (ОР=1,085; 1,009-1,168), SCORE (ОР= 1,085; ДИ 1,009-1,168)

Модель смертности от ССЗ для облученных пациентов

У = - 5зТ9(-0,59¥* пол + ~0,073 * возраст+Т,03 8 * СД + 0,282 * ССЗ)

Наибольший относительный риск в модели смертности от ССЗ (У) для облученных пациентов отмечен при наличии сахарного диабета (СД) (ОР=2,825, ДИ 1,472-5,419) и наличия исходного ССЗ (ОР=1,326; 1,0641,653)

Модель смертности от ССЗ для необлученных пациентов:

У = - 8,286 (0,105 * возраст - 0,082 * алкоголь Т + 2,143 * СД + 0,762*ССЗ)

Наибольший огносительный риск смертности от ССЗ (У) у необлученных пациентов отмечен с увеличением возраста (ОР= 1,111, ДИ 1,0381,190), наличия сахарного диабета (СД) (ОР=8,526; ДИ 1,538-47,269) и наличия исходного ССЗ (ОР=2,143, 1,353-3,394)

Модель «Дерево решений». На смертность от ССЗ достоверно влияет возраст пациента (р=0,ООО 1, х2-47,413) В возрасте до 55 лет, достоверно значимо влияние курения (р=0,0001, х2 = 17,898), в возрасте от 55 до 64 лет - влияние уровня триглицеридов крови >1,11 ммоль/л (р-0,006, X2 = 11,436); для пациентов старше 64 лет - влияние дозового значения на ККМ больше 0,6 Зв (р=0,028, %2 = 8,263)

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что на формирование заболеваемости и смертности от ССЗ и других ХНИЗ большее влияние оказывают модифицированные и немодифицируемые факторы риска, чем хроническое воздействие ионизирующего излучения.

Выводы

1. Население прибрежных районов реки Теча, подвергшееся хроническому воздействию радиации, характеризуется высокой распространенностью факторов кардиоваскулярного риска, таких как артериальная гипертензия (облученные - 68% и необлученные - 62%), гиперхолесте-ринемия (62% и 61% соответственно), избыточная масса тела и ожирение (64% и 68% соответственно), независимо от уровня облучения

2. У мужчин по сравнению с женщинами, достоверно чаще (р<0,05) отмечено курение и злоупотребление алкоголем, как среди облученных, так и необлученных У женщин (как облученных, так и необлученных) достоверно выше (р<0,05) распространенность избыточной массы тела и ожирения, артериальной гипертензии и гипергликемии, чем у мужчин

3. Среди хронических неинфекционных заболеваний сердечно-сосудистые по распространенности занимают 1-е место в популяции мужчин и женщин, вне зависимости от фактора облучения и встречаются более чем у 60% обследованных. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний преобладают артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. У облученных женщин достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с облученными мужчинами наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания, за счет более высокого уровня распространенности артериальной гипертензии.

4. У облученных женщин достоверно чаще (р<0,05), чем у облученных мужчин встречаются заболевания эндокринных органов, заболевания крови, заболевания пищеварительного тракта, и достоверно реже заболевания органов дыхания. У необлученных мужчин и женщин таких различий не наблюдается Частота множественных заболеваний (по-

липатий), среди обследованного населения высока (более чем у 60% мужчин и женщин) и не зависит от уровня воздействия радиации Ведущими заболеваниями в формировании полипатий являются сердечнососудистые, эндокринные, заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной и дыхательной систем В структуре полипатий у облученных женщин по сравнению с облученными мужчинами достоверно больше доля эндокринных заболеваний, заболеваний нервной и пищеварительной систем

5. В структуре причин смерти, без учета воздействия радиации, на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 47,5% у мужчин и 65% у женщин, второе место в структуре общей смертности занимают онкологические заболевания (25,3% у мужчин и 16,5% у женщин), третье место занимают заболевания дыхательной системы (11,7% и 2,8% соответственно) В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин достоверно выше (р<0,05) доля смерти от ишемичес-кой болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии, а у женщин - от мозгового инсульта

6 По результатам 15-летнего проспективного наблюдения, выживаемость по кривым Каплана-Майера у облученных мужчин ниже, а стандартизованные показатели общей смертности достоверно выше, чем у облученных женщин (480,2 %о и 275,2%о) В группе необлученных мужчин и женщин различия статистически недостоверны Смертность у облученных мужчин достоверно выше (р<0,05), чем смертность у облученных женщин (ОР=2), за счет более высокой смертности от ишеми-ческой болезни сердца, онкологических заболеваний и заболеваний органов дыхания

7. По данным анализа с использованием множественной логистической регрессии достоверно значимыми факторами, влияющими на общую смертность, у облученных лиц являются возраст, курение, сахарный диабет и заболевания органов дыхательной системы. У необлученных лиц - возраст, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям и 10-летний кардиоваскулярный фатальный риск по модели SCORE

На смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у облученных и необлученных лиц негативное влияние оказывал возраст, наличие сахарною диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы. У облученных лиц позитивное влияние оказывал женский пол

По результатам анализа "Дерева решений", на смертность от сер-

дечно-сосудистых заболеваний у лиц в возрасте моложе 55 лет достоверно влияет курение (р<0,0001), в возрасте 55-64 года - гипертриглице-ридемия (р<0,006), в возрасте старше 64 лет - суммарная доза облучения красного костного мозга > 0,6 Зв (р<0,028).

8. 10-летний фатальный кардиоваскулярной риск по модели SCORE в популяции облученных мужчин достоверно выше, чем в популяции необлученных мужчин (р<0,05) В группах женщин уровень SCORE статистически достоверно выше, чем в группах мужчин с различными уровнями радиационного воздействия (р<0,001), а стандартизованные показатели фактической смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин достоверно выше, чем у женщин Это обусловлено различным профилем популяционных факторов риска.

Как у мужчин, так и у женщин при уровне SCORE более или равно 5%, уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 2 и более раза, независимо от воздействия радиации.

Практические рекомендации

1. С целью улучшения состояния здоровья, снижения заболеваемости ССЗ и другими ХНИЗ, снижения предотвратимой смертности у населения, проживающего в районах радиационного воздействия, необходимо первоочередное внимание уделить уменьшению распространенности таких факторов кардиоваскулярного риска, как ожирение, АГ, курение, злоупотребление алкоголем и гиперхолестеринемия

2. У лиц, имеющих документальное подтверждение факта воздействия радиации, необходим контроль над факторами кардиоваскулярного риска и углубленное диспансерное наблюдение с ежегодным обследованием на раннее выявление ССЗ и других ХНИЗ

3. Для оценки фатального кардиоваскулярного риска, независимо от уровня радиации, необходимо использовать модель SCORE При показателе 5% и более, риск сердечно-сосудистой смерти возрастает в 2 и более раза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зотов, А В Чрезпищеводные электрофизиологические исследования (ЭФИ) в диагностике скрытых форм ИБС и сердечных аритмий у лиц, подвергшихся радиационным воздействиям / А В. Зотов, В.Г Шал-танис, С В Носов, О. В. Плеханова, О Г. Зотова // Челябинской областной общественной организации врачей - терапевтов 60 лет- матер науч.-практ конф - Челябинск Юж.-Урал кн изд-во, 2004 - С. 59-60.

2 Плеханова, О.В. Радиация и ремоделирование миокарда у больных артериальной гипертензией / О.В. Плеханова, О Ф Калев, И H Мер-диян // Перспективы Российской кардиологии матер. Российского нац конгресса кардиологов - M , 2005 - С 260.

3. Merdian, IN The role of radiation in the mtocardial remodeling in patient with arterial hypertension /IN Merdian, O.V. Plechanova, О F. Kalev // HYPERTENSION- from Korotkov to present days- International Congress. - Saint-Peterburg, - 2005 - P 86

4 Плеханова, О.В. Состояние сердечно-сосудистого здоровья у мужчин-курильщиков, проживающих на территории, подверженной воздействию радиации / О В Плеханова // Актуальные проблемы внутренних болезней традиционные и психосоматические подходы: матер, межрегиональной науч -пракг. конф - Челябинск. Изд-во Татьяны Лурье, 2006. -С 155

5 Плеханова, О.В. Распространенность факторов риска ССЗ у женщин и мужчин, проживающих на территории, подверженной воздействию радиации / О.В. Плеханова, А.В Аклеев // Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» матер I Съезда кардиологов Уральского федерального округа - Челябинск, - 2006. - С 66-67.

6 Плеханова, О.В. Ишемическая болезнь сердца у лиц с различным уровнем хронического радиационного воздействия / О В Плеханова, О Ф Калев, А В. Аклеев // Кардиология без границ матер Российского нац конгресса кардиологов стран СНГ - М., 2007 - С 243-244.

7 Плеханова, О.В. Десятилетний кардиоваскулярный фатальный риск при ожирении и радиационном воздействии / О В. Плеханова, О.Ф. Калев, А В Аклеев // Уральский Медицинский журнал - 2007 - №7 (35) -С 63-67

8 Плеханова, О.В. Структура смертности от заболеваний внутренних органов у лиц, подвергшихся хроническому воздействию радиации / О В. Плеханова // Новый курс- консолидация усилий по охране здоровья нации1 матер II Национального конгресса терапевтов. - М/ Бионика, 2007.-С. 176

9. Плеханова, О.В. Множественные хронические заболевания у лиц, проживающих в зоне радиационного воздействия / О В. Плеханова, О Ф. Калев, А В. Аклеев // Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине), матер IV Межрегионал науч -практ конф. Уральского федерального округа. - Челябинск- Изд-во ЧелГМА, 2007 - С. 74-77.

10 Плеханова, О.В. Проспективное популяционное исследование структуры причин смерти у лиц, подвергшихся хроническому воздействию радиации / О В Плеханова // Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине)' матер IV Межрегионал. науч -практ конф. Уральского федерального округа. - Челябинск Изд-во ЧелГМА, 2007 -С. 77-79.

На правах рукописи

ПЛЕХАНОВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

ХРОНИЧЕСКИЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,

ФАКТОРЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА И СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ПРИБРЕЖНЫХ РАЙОНОВ РЕКИ ТЕЧА

14 00 05 - внутренние болезни 14 00 06 - кардиология

Автореферат

диссертащпг на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2008

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906 Отпечатано в ПЦ "ПРИНТМЕД" Подписано к печати 15 05 08 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые, онкологические, респираторные, метаболические и другие хронические неинфекционные заболевания остаются одной из актуальнейших проблем современного здравоохранения, являясь ведущими причинами высокой преждевременной смертности и инвалидизации населения развитых стран (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007; Brownson R.C., 2003). В России отмечается рост показателей смертности от ХНИЗ, особенно от сердечно-сосудистой патологии, в то время как в США, Канаде и странах Западной Европы наблюдается снижение смертности от указанных заболеваний (Оганов Р.Г., 2003; Аронов Д.М., 2002). Развитие ХНИЗ объясняется воздействием многих факторов риска, основными из которых являются пол, возраст, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, избыточная масса тела, повышенный уровень сахара крови, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность (Brownson R.C., 1998). По данным многих эпидемиологических исследований, роль вышеуказанных факторов в развитии сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний доказана и неоспорима (Оганов Р.Г., 2007).

Проблемы здоровья, связанные с техногенным загрязнением окружающей среды, вызывают беспокойство в экономически развитых странах, широко использующих источники ионизирующего излучения в промышленности, энергетике, медицине, сельском хозяйстве и науке. Это приводит к непрерывному росту облучаемости населения и необходимости дальнейших исследований данной проблемы. Состояние здоровья людей, подвергшихся облучению, должно находится в центре внимания общественных и медицинских организаций (ВОЗ, 1996). Принимая во внимание повышенный риск отдаленных эффектов облучения, эта категория населения нуждается в специальном, длительном медицинском наблюдении для обеспечения наиболее полного представления о физических и психологических последствиях влияния радиации. Сохраняющаяся возможность радиационных аварий на ядерных предприятиях и возможность использования ядерных материалов террористами, значительно повышают актуальность проблемы.

Следует помнить о наличии постоянного фона естественной радиоактивности. В ряде регионов существенный вклад в облучение человека вносит радон и продукты его распада (Кузин A.M., 1991). Основной источник этого радиоактивного инертного газа - земная кора. Для населения территорий, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате деятельности радиационно-опасных производств, особое значение имеет оценка радонового воздействия, дифференциация вкладов всех источников ионизирующего излучения в общую суммарную дозу, изучение состояния здоровья (Белоусова И.М., Штуккенберг Ю.М., 1961).

С момента открытия явления радиоактивности, не иссякает интерес исследователей многих стран к изучению проблемы воздействия ионизирующего излучения на состояние здоровья населения. К настоящему времени наиболее хорошо изучены канцерогенные эффекты радиации (Ильин Л.А., 2005; Крестинина Л.Ю. с соавт., 2005; Горобец JI.H. с соавт., 2001). Меньше известно о неопухолевых эффектах радиации в развитии сердечнососудистых и других ХНИЗ. С учетом бесспорного и устойчивого лидерства сердечно-сосудистых заболеваний среди причин смерти населения промышленно-развитых стран (Оганов Р.Г., 2002), имеет смысл в первую очередь изучать вклад ионизирующего излучения в патогенез сердечнососудистых заболеваний (Карпов А.Б. и соавт., 2005). Утверждения классической радиобиологии о радиорезистентности элементов данной функциональной системы организма не уменьшает актуальность проблемы, поскольку ионизирующее излучение может, потенцировать патологическое действие традиционных факторов риска заболевания (Воробьев Е.И., Степанов Р.П., 1985). При этом нельзя исключить и самостоятельную роль ионизирующего излучения в диапазоне «малых» доз в формировании сосудистой патологии (Карпов А.Б. с соавт., 2005). Актуальность проблемы обусловлена отсутствием однозначного мнения исследователей о вкладе радиации, в том числе хронического облучения в развитие сердечнососудистых заболеваний (Аклеев А.В., 2001). Одни авторы указывают на повышенную опасность «малых» доз радиации для сердечно-сосудистой системы (Тахауов P.M. и соавт., 2005; Гофман Д., 1994), другие считают такие опасения необоснованными (Кутузова А.Б. и соавт., 2002; Кейрим-Маркус И.Б., 2000). Вопрос безопасности населения, проживающего в зоне действия атомных энергостанций и других ядерных объектов, а также работников радиационно-опасных производств является актуальным и требующим дальнейшего исследования (Фрейдин М.Б. и соавт., 2005) и с учетом высокого распространения сочетанной множественной патологии (Шамурова Ю.Ю., 2007).

Для населения Челябинской области настоящая проблема имеет особо острый характер, в связи с событиями, произошедшими на предприятии по производству оружейного плутония (Новоселов В.Н., 1997; Гуськова А.К., 2004). В период с 1949 по 1956 годы в результате выполнения государственной оборонной программы производственное объединение «Маяк» осуществляло регламентный и аварийный сброс жидких радиоактивных отходов в реку Теча (Мокров Ю.Г., 2005). Авария 1957 года на ПО «Маяк» привела к радиоактивному загрязнению значительных территорий Челябинской, Свердловской и Тюменской областей и облучению свыше 270 тысяч человек, проживающих на этих территориях.

С 2005 года в рамках межправительственного Российско-американского соглашения о сотрудничестве в области изучения радиационных воздействий (2005) действует направление по изучению медицинских аспектов воздействия радиационного облучения на население, а именно проект по наблюдению за состоянием здоровья населения в районе размещения производственного объединения (ПО) «Маяк». В ходе данного проекта пристальное внимание уделяется изучению онкоситуации в указанной популяции: анализ и структура раковой заболеваемости, создание канцер-регистра. Основной источник исследований - длительное наблюдение за работниками предприятий атомной отрасли и жителями территорий, находящихся в зоне воздействия указанных предприятий (Кабашева Н.Я., 2001).

В настоящее время по прошествии 50 лет после аварии, когда облученные люди достигли зрелого и пожилого возраста, проблема неопухолевых эффектов радиации приобретает особую значимость, что послужило основанием для проведения исследования.

Цель исследования

Оценить действие факторов кардиоваскулярного риска во взаимосвязи с хроническим радиационным воздействием на развитие сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний, а также смертность от них среди взрослых жителей прибрежных районов реки Теча.

Задачи исследования

1. Определить распространенность ведущих факторов кардиоваскулярного риска среди жителей прибрежных районов реки Теча, подвергшихся длительному радиационному воздействию.

2. Изучить распространенность хронических неинфекционных заболеваний среди жителей прибрежных районов реки Теча, подвергшихся длительному радиационному воздействию.

3. Провести сравнительный анализ показателей смертности от сердечнососудистых и других хронических неинфекционных заболеваний в зависимости от пола, исходного состояния здоровья, радиационного статуса и факторов кардиоваскулярного риска у населения, подвергшегося длительному воздействию ионизирующего излучения.

4. Сопоставить показатели 10-летнего фатального кардиоваскулярного риска по модели SCORE с фактической смертностью в группах мужчин и женщин с различным радиационным статусом.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-популяционное 15-летнее проспективное когортное исследование взаимного влияния факторов кардиоваскулярного риска и хронического воздействия «малых» доз радиации на показатели заболеваемости и смертности от ХНИЗ среди жителей прибрежных районов реки Теча.

Установлено, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место среди ХНИЗ по уровням заболеваемости и смертности как у облученных, так и у необлученных взрослых лиц. Это обусловлено высокой распространенностью факторов кардиоваскулярного риска, а не воздействием радиации.

Показано, что профиль факторов риска у мужчин и женщин имеет существенные различия и не зависит от радиационного статуса. У мужчин достоверно преобладают курение и злоупотребление алкоголем, а у женщин — АГ, избыточная масса тела, ожирение, и гипергликемия. Установлено высокое распространение множественных заболеваний, как у облученных, так и у необлученных лиц.

Выявлено, что различия в структуре и уровнях общей смертности, а также смертности от ХНИЗ у мужчин и женщин объясняются особенностями профиля факторов кардиоваскулярного риска. У облученных мужчин уровни смертности достоверно выше, чем у облученных женщин, за счет смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), злокачественных новообразований и болезней органов дыхания.

Впервые определен 10-летний фатальный кардиоваскулярный риск по модели SCORE у облученных и необлученных мужчин и женщин. У облученных и необлученных женщин этот показатель достоверно выше, чем у мужчин, а показатели фактической смертности у мужчин выше. Эго объясняется различным профилем популяционных факторов риска.

Построены кривые дожития для мужчин и женщин с повышенным и допустимым уровнем воздействия радиации.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные о радиационном статусе населения, проживающего на территории, загрязненной радионуклидами, свидетельствуют о гетерогенном накоплении доз критическим органом - красным костным мозгом (ККМ). Это позволяет разделить их на лиц, подвергшихся и неподвергшихся воздействию радиации. Мониторинг и контроль факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у жителей прибрежных районов реки Теча должен осуществляться с учетом радиационного статуса.

Данные об особенностях уровней факторов риска ХНИЗ и их вкладе в формирование неблагоприятной эпидемиологической ситуации могут быть использованы для улучшения диспансерного обслуживания населения, проживающего на исследуемой территории, в особенности, для профилактики ССЗ. Результаты 15-летнего проспективного наблюдения, устанавливающие связь между факторами риска, заболеваемостью и смертностью среди облученных и необлученных могут быть положены в основу разработки программ снижения предотвратимой смертности среди населения, проживающего на радиационно-неблагополучных территориях.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в работу реабилитационного отделения лечебно-профилактического центра для лиц, подвергшихся воздействию радиации, вследствие аварии на ПО «Маяк» Челябинской областной клинической больницы (ЧОКБ) и клинического отделения Уральского научно-практического центра радиационной медицины (ФГУН УНПЦ РМ). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей — интернов, клинических ординаторов и врачей - курсантов на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации сообщены на Международном конгрессе «Гипертензия — от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005 г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2005 г.); на Первом съезде кардиологов Уральского Федерального округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Челябинск, 2006 г.); на заседании Специализированного научно-технического совета по проблемам радиационной безопасности населения Челябинской области 27.06.2007г.; на Российском национальном конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007 г.); на II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007 г.); на IV Межрегиональной научно-практической конференции Уральского Федерального округа «Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине)» (Челябинск, 2007 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 5 — в центральной печати, 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская Государственная Медицинская Академия Росздрава» на базе Челябинской областной клинической больницы и на базе Уральского научно-практического центра радиационной медицины.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности популяционного профиля распространенности факторов риска ХНИЗ у взрослых мужчин и женщин - жителей прибрежных сел реки Теча обусловлены в большей степени влиянием пола, чем радиации.

2. У жителей прибрежных сел реки Теча лидируют заболевания сердечнососудистой системы, составляющие основную долю в структуре множественных заболеваний (полипатий).

3. Нестандартизованные и стандартизованные 15-летние показатели общей смертности у облученных мужчин достоверно выше, чем у облученных женщин. Различия обусловлены более высокими показателями смертности облученных мужчин от ИБС, злокачественных новообразований и заболеваний органов дыхания.

4. Показатели выживаемости по кривым Каплана-Майера у облученных и необлученных женщин выше, чем у облученных и необлученных мужчин. Выживаемость в однородных по полу группах с различным радиационным статусом статистически недостоверна.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 73 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель включает 176 источника (122 отечественных и 54 зарубежных).

147 Выводы:

1. Население прибрежных районов реки Теча, подвергшееся хроническому воздействию радиации, характеризуется высокой распространенностью факторов кардиоваскулярного риска, таких как артериальная гипертензия (облученные - 68% и необлученные - 62%), гиперхолестеринемия (62% и 61% соответственно), избыточная масса тела и ожирение (64% и 68% соответственно), независимо от уровня облучения.

2. У мужчин по сравнению с женщинами, достоверно чаще отмечено курение и злоупотребление алкоголем, как среди облученных, так и необлученных. У женщин (как облученных, так и необлученных) достоверно выше распространенность избыточной массы тела и ожирения, артериальной гипертензии и гипергликемии, чем у мужчин.

3. Среди хронических неинфекционных заболеваний сердечно-сосудистые по-распространенности занимают 1-е место в популяции мужчин и женщин, вне зависимости от фактора облучения и встречаются более чем у 60% обследованных. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний преобладают артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. У облученных женщин достоверно чаще по сравнению с облученными мужчинами наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания, за счет более высокого уровня распространенности артериальной гипертензии.

4. У облученных женщин достоверно чаще, чем у облученных мужчин встречаются заболевания эндокринных органов, заболевания крови, заболевания пищеварительного тракта, и достоверно реже заболевания органов дыхания. У необлученных мужчин и женщин таких различий не наблюдается. Частота множественных заболеваний (полипатий), среди обследованного населения высока (более чем у 60% мужчин и женщин) и не зависит от уровня воздействия радиации. Ведущими заболеваниями в формировании полипатий являются сердечно-сосудистые, эндокринные, заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной и дыхательной систем. В структуре полипатий у облученных женщин по сравнению с облученными мужчинами достоверно больше доля эндокринных заболеваний, заболеваний нервной и пищеварительной систем.

5. В структуре причин смерти, без учета воздействия радиации, на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 47,5% у мужчин и 65% у женщин, второе место в структуре общей смертности занимают онкологические заболевания (25,3% у мужчин и 16,5% у женщин), третье место - заболевания дыхательной системы (11,7% и 2,8% соответственно). В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин достоверно выше доля смерти от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии, а у женщин - от мозгового инсульта.

6. По результатам 15-летнего проспективного наблюдения, выживаемость по кривым Каплана-Майера у облученных мужчин ниже, а стандартизованные показатели общей смертности достоверно выше, чем у облученных женщин (480,2 %о и 275,2%о). В группе необлученных мужчин и женщин различия статистически недостоверны. Смертность у облученных мужчин достоверно выше, чем смертность у облученных женщин (ОР=2), за счет более высокой смертности от ишемической болезни сердца, онкологических заболеваний и заболеваний органов дыхания.

7. По данным анализа с использованием множественной логистической регрессии достоверно значимыми факторами, влияющими на общую смертность, у облученных лиц являются возраст, курение, сахарный диабет и заболевания органов дыхательной системы. У необлученных лиц — возраст, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям и интегральный показатель SCORE.

На смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у облученных и необлученных лиц негативное влияние оказывал возраст, наличие сахарного диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы. У облученных лиц позитивное влияние оказывал женский пол.

По результатам анализа "Дерева решений", на смертность от сердечнососудистых заболеваний у лиц в возрасте моложе 55 лет достоверно влияет курение (р<0,0001), в возрасте 55-64 года — гипертриглицеридемия (р<0,006), в возрасте старше 64 лет - доза облучения красного костного мозга > 0,6 Зиверт (р<0,028).

8. 10-летний фатальный кардиоваскулярной риск по модели SCORE в популяции облученных мужчин достоверно выше, чем в популяции необлученных мужчин (р<0,05). В группах женщин уровень SCORE статистически достоверно выше, чем в группах мужчин с различными уровнями радиационного воздействия (р<0,001), а стандартизованные показатели фактической смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин достоверно выше, чем у женщин. Это обусловлено различным профилем популяционных факторов риска.

Как у мужчин, так и у женщин при уровне SCORE более или равно 5%, уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 2 и более раза, независимо от воздействия радиации.

Практические рекомендации

1. С целью улучшения состояния здоровья, снижения заболеваемости ССЗ и другими ХНИЗ, снижения предотвратимой смертности у населения, проживающего в районах радиационного воздействия, необходимо первоочередное внимание уделить уменьшению распространенности таких факторов кардиоваскулярного риска, как ожирение, АГ, курение, злоупотребление алкоголем и гиперхолестеринемия.

2. У лиц, имеющих документальное подтверждение факта воздействия радиации, необходим контроль над факторами кардиоваскулярного риска и углубленное диспансерное наблюдение с ежегодным обследованием на раннее выявление ССЗ и других ХНИЗ.

3. Для оценки фатального кардиоваскулярного риска, независимо от уровня радиации, необходимо использовать модель SCORE. При показателе 5% и более, риск сердечно-сосудистой смерти возрастает в 2 и более раза.