Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Популяционно-генетические аспекты изменений в системах гемостаза, фибринолиза и микроциркуляции при ишемической болезни сердца

т 11-. з а

/>*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н.А.СЕМАШКО

На правах рукопис УДК 616.12+575.113:616-056.88/575.12/

САЛАХИДДИНОВ ЗУХРИДДИН

ПОПУЛЯЦИОННО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗМЕНЕНИЙ В СИСТЕМАХ ГЕМОСТАЗА, ФИБРИНОЛИЗА И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ИЫЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06- Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Андижанском Государственном медицинско: институте Минздрава Республики Узбекистан.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор С.Ю.Турсунов; доктор медицинских наук, профессор Г.С.Жуковский; доктор медицинских наук, профессор В.М.Панченко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Люсов; доктор медицинских наук, профессор Е.А.Сидоренко; доктор медицинских наук, профессор Д.М.Аронов.

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина инстит усовершенствования врачей Минздрава Российской Федерации.

Защита диссертации состоится "Л^&г-М 1993 г.

заседании специализированного совета Д 084.08.01 при Московск ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическ институте им. Н.А.Семашко /103473, Москва, ул. Коляевская, 14/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММ /г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а/.

Автореферат разослан " ^Г " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.Л.Кириче

РОСОИЙСК.-Г. Г 7

ЬЙЫ!лО ,. ., ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Работа посвящена изучению одной из наиболее актуальных проблем кардиологии - комплексному популя-ционно-генетическому, проспективному исследованию распространенности ИБС в коренной и некоренной популяции мужчин и женпин в возрасте 40-54 лет, как на основании оценки общеклинической картины заболевания и учета всех основных факторов риска, так и не изученных ранее в виде нарушения в системах гемостаза, фиб-ринолиза и ЫЦ.

За последние годы уровень смертности от ИБС возрос в республиках Средней Азии, как и в других регионах.

Отмечается увеличение заболеваемости ИБС и смертность от нее и среди молодых (Dauchovaki, Leaiewski А., 1980). В течение последних десятилетий накоплен опыт борьбы с ИБС с применением многочисленных профилактических мероприятий (Ы. Н. Антонович, 1988; Howes L. ß., Lous V.J., 1988; Jones A., Davies D.H., Dove J. R. ' et al. 1988; Kotthe Th. E. , 1988; Sctwandt P., 1988).

Однако, несмотря на это, заболеваемость и смертность от ИБС все еще остаются высокими. ЕЫшесказанное делает вопрос про-£млактики ИБС и связанные с ней проблемы в виде изучения факторов риска, доклинической стадии ее, разработку эффективных мер шижения заболеваемости первостепенной задачей.

Данные эпидемиологических исследований проводившихся как в »егионарных, так и в международных масштабах позволили выделить >яд факторов предрасполагающих к развитию ИБС: под, возраст, сериальная гипертензия, курение, высокий уровень холестерина, дарение, малоподвижный образ жизни и др. (R А. Водяницкая, 1989; wejer J.H. et al. ,1977; Takadl V., Dyer Ch. , 1988; Erackert E.

et al. , 1988; Ditirlch H. C. , Gilpin E. A. et al, 1988).

Наказана несомненная роль наследственности в подверженности К ИБС (С. IÛ Турсунов, 1981; Рагаио J. А. . Colucci M. , Collen D. et al. , 1985).

В настоящее время путем комплексного изучения гемостаза стало возможным оценить не только общую направленность изменений в сторону, как гипер-, так и гипокоагуляции, но к уловить повисенное внутрисосудистое свертывание крови латентного характера, которое как известно, играет роль пускового механизма атеросклероза и в последующих тромботических осложнениях (SQ. Б. Белоусов и др., 1989; Е А. Люсов и др., 1989; R М. Панченко и др., 1991; Ю. И. Бузиашвили, 1991; Kfehta P. et al. ,1988; Jouve R. , PudduR.E. , 1988).

Из клинических работ известно, что изменения микроциркуляции и гемостаза,фибринолиза, реологии крови идут' параллельно, возникают уже на ранних стадиях ИБС и прогрессируют по мере нарастания тяжести заболевания ( А. А. Даигкнский и др., 1972).

Практически отсутствуют исследования популяционного характера по изучению роли нарушений в системах гемостаза, .фибрино-лиза и микроциркуляции, в то же время, при учете представляется возможным получить более объективную комплексную оценку эпидемиологической ситуации в отношении ИБС среди населения.

Популяционные исследования последних лет, проводимые в Ферганской долине Республики Узбекистан указывают на рост распространенности ИБС и ее факторов риска. Исходя из этих работ особое внимание нужно обратить наряду с общеизвестными факторами и на другие возможные эпидемиологические факторы, в частности, на повышение свертывающей способности крови, ухудшение кровоснабжения на ыикрососудистом уровне, на гемодинамику,

пестицемии и др.

Целью исследования явилось изучение роли систем гемостаза, фибринолиза и МЦ наряду с другими факторами риска в возникновении и развитии ИБС.

Для достижения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:

- изучить распространенность ИБС и ее основных факторов риска по данным эпидемиологического исследования;

- изучить гемокоагуляцию, фибринолиз среди неорганизованного населения города Андижана в связи с особенностями данного региона;

- исследовать М Ц Р в неорганизованной популяции;

- изучить взаимосвязь между нарушениями микроциркуляции и распространенностью ИБС;

- изучить взаимосвязь нарушений гемокоагуляции, фибринолиза с распространенностью ИБС;

- провести анализ связи нарушений микроциркуляции и гемокоагуляции с основными факторами риска ИБС;

- изучить некоторые генетические аспекты в системах гемокоагуляции и Щ и их нарушения у родственников пробандов. Изучить 1рогностическое значение показателей гемокоагуляции и МЦ в раз-зитии ИБС по данным проспективных исследований у родственников фобандов;

- изучить прогностическое значение нарушений гемокоагуляции г МЦ в развитии ИБС по данным проспективных исследований;

- оценить эффективность антиагрегантов на выявленные измене-ия в системах гемостаза и МЦ в исследуемой популяции.

Данная работа выполнялась в рамках кооперативной программы Атеросклероз и ИБС в различных регионах страны" проводимой под

руководством БНЩПКЗ Минздрава РСФСР.

Научная новизна 1 Впервые в регионе Ферганской долины Республики Узбекистан проведено изучение показателей систем гемос-таза.фибринолиза и ЫЦР на конкретной популяции в возрасте 40-54 лет неорганизованного населения с применением стандартных методов эпидемиологических и популяционных исследований с целью установления связи между нарушениями -этих показателей и ИБС в проспективном и генетическом плане.

2. Установлено, что нарушение в системе гемо коагуляции ги-перкоагуляционного характера является фактором риска ИБС.

3. Изменения в системе Щ преимущественно внутрисосудисто-го характера является фактором риска ИБС.

4. В результате проведенного исследования повысилась возможность выявления доклинической стадии ИБС по изменениям в системах гемостаза и ЫДР, определены своеобразные маркеры показателей, характеризующие ИБС на ранних этапах ее развития.

5. Проведенное проспективное исследование указывает на значительную роль в возникновении новых случаев ИБС наряду с ранее известными факторами риска таких значимых факторов, как изменение гемосгазиограммы в сторону гиперкоагуляции и нарушение кровообращения на микрососудистом уровне.

6. Установлены генетические и средовые компоненты предрасположенности к ИБС в данной популяции с помощью современных эпидемиологических и генеологических исследований оценки состояния систем гемостаза, МНР.

7. Ыэтодом многофакторного анализа установлены показатели независимого и дополнительного вклада нарушений гемостаза и ЫЦ в возникновение, диагностику и прогнозирование ИБС.

Практическая значимость работы. 1. В результате проведенно-

го проспективного эпидемиологического исследования показателей систем гемостаза,фибринолиза и МЦ впервые в республике получены попудяционно-генетические данные об их нарушениях, определены предикторы для выявления контингентов, угрожаемых в плане развития ИБС. Это существенно улучшит раннюю диагностику атеросклероза и ИБС и увеличит эффективность классификации населения на группы риска для планирования и осуществления дифференцированных профилактических мероприятий.

2. Создана научная информационная основа для планирования оздоровления населения б свете современных требований к здравоохранению.

3. Проспективное исследование с использованием показателей систем гемостаза, фибринолиза и МЦ в популяции выявило связь между их нарушениями с частотой новых случаев ИБС и неблагоприятным прогнозом в ее течении.

4. Результаты работы, полученные в группе вмешательства, указывают на необходимость применения дезагрегалтов для улучшения кровоснабжения на микроциркуляторном уровне у лиц с ИБС и лиц с наличием только факторов риска с целью профилактики ее возникновения, а так же у лиц подверженных высокому риску заболевания при наличии семейной предрасположенности.

5. Больные с установленным диагнозом ИБС наряду с применением дезагрегантов, показано лечение ингибиторами тромбинообра-зования и активаторами фибринолиза в комплексе с коронароактив-ными средствами.

Из защиту выносятся следующие положения:

1. В условиях среднеазиатского региона, в частности в Ферганской долине отмечается очень высокая распространенность ИБС.

2. Установлены различия в характеристике основных факторов

риска ИБС, возрастные и половые особенности возникновения ИБС среди коренного и некоренного населения.

3. На основании популяционно-проспективных исследований нарушения в системе гемостаза, фибринолиза отнесены к факторам риска ИБС и является ее предиторами.

4. Проведенное популяционно-проспективное исследование поаволяет отнести внутрисосудистые и сосудистые изменения системы Щ к факторам риска и ее предикторам.

5. При исследовании пробандов и сибсов установлена семейная зависимость в особенностях нарушений в системах гемостаза, фибринолиза и микроциркуляции.

6. Применение дезагрегантов в группе вмешательства приводит к положительным сдвигам в системах гемостаза, МЦ.

7. РФ, ФГ, этаноловый тест, внутрисосудистые и сосудистые изменения ЩР вносят самостоятельный вклад в прогнозирование возникновения ИБО.

Формы внедрения результатов. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и практическую работу Андижанского государственного медицинского института, клиник АндГосМИ, терапевтических и гематологических, кардиологических отделений, клинических больниц областей Ферганской долины. Результаты диссертации использовались е лекциях для субординаторов, для вра-чей-^уреактов факультета усовершенствования института

Публикации. По теме диссертации имеется 11 печатных работ и рационализаторское предложение, приняты к печати - 2.

Обсуждение результатов работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях АндГосЫи в сентябре 1885 г., на семинаре - совещании терапевтического общества области, краевой научно-практической конференции молодых

ученых и специалистов Сибири в ноябре 1986 г., Республиканской конференции в 1986 г. , Всесоюзном съезде терапевтов в мае 1987, г. ,11-м съезде кардиологов Узбекистана в ноябре 1988г. ,1-м съезде молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана 1991 г. .заседании проблемной комиссии по кардиологии, заседании Ученого Совета института 1992 г. и др.

Апробация диссертации состоялась 14 мая 1992 г. на заседании проблемной комиссии по кардиологии, утверждена 27 мая 1992 г. на ааеедании Ученого Совета института. Диссертация рекомендована к залдате.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 290 страницах, содержит24 таблиц^! рисупок. Библиографический указатель включает 440 источников.

МАТЕРИАЛ И ИЕТОДЬ! ИССЛЕДОВАНИЯ

Соответственно условиям и задачам исследования в качестве объекта выбраны мужская и ленская популяции в возрасте 40-54 лет, представляющие коренное и некоренное население г. Андижана Республики Узбекистан.

Из последних избирательных списков организована случайная выборка. Общая численность населения (мужчин и женщин 40 -54 лет) г. Андижана составила 15526 человек.

Из этого массива методом случайных чисел сформирована пропорциональная ЮХ-ная выборка. Обследовано мужчин - 712, женщин - 462. Охват обследованием 75,5Х.

Программа обследования:

1. Эпидемиологическое исследование. Заполнение стандартно-

го кардиологического опросника, антропометрия, измерение АД, выявление вредных привычек, регистрация ЭКГ в покое с последующи расшифровкой по Миннесотскому коду.

2. Биохимические исследования. А. Исследование липидньгх показателей: ОХ, ТГ, альфа-холестерин.

Б. Исследование показателей системы гемостаза и фибриноли-за: определение ПДФ, АТ-Ш, РФ, фибронектина, ВТ, свободного гепарина, ПТИ, зтанолового теста, фибриногена

3. Исследование МЦР конъюнктивы глаза с помощью биомикроскопического метода ирлевой лампой ЩЯ-56.ЩЛ-2Б.

4. Вмешательства направленные на коррекции выявленных факторов риска. Средством воздействия на нарушения в системах гемостаза и МП был в основном, аспирин, реже трентал. Аспирин получали лица с нарушениями гемостаза и МЦ по 0,5 через день (или по 0,25 каждый день) в течение 2-х месяцев, отдельным из них рекомендован прием трентала по 1 тб. 3 р. в день. Проведено исследование и после вмешательства. Группа вмешательства - 89 чел. , контрольная группа - 71 чел.

5. Семейное обследование. Для выявления роли семейной предрасположенности в развитии ИБС, а также для выявления ИБС и факторов риска в популяции и среди членов семьи пробандов проводилось дополнительное обследование. Из числа обследованных по полной программе мужнин и женщин в возрасте 40-54 лет из обдай популяции случайным образом выбраны пробанды с нарушением гемо-коагуляцш и ВД с ИБС или без таковой. Обследовались по полной программе супруги (мужья и жены) и сибсы (братья и сестры) пробандов в возрасте 40-54 лет.

6. Проспективное исследование. С целью выявления новых сл> чаев ИБС и смертности от нее в связи с некоторыми основным»

факторами риска, нарушениями а системах гемостаза и Щ было про ведено проспективное наблюдение за лицами, обследованными при одномоментном исследовании (через 5 лет). Из числа обследованных для проспективного наблюдения были отобраны лица, у которых ИБС при первоначальном исследовании не била обнаружена и лица с возмо-таой ИБС. Из общего числа обследованных исключались -лица с выявленной ИБС. Проспективное наблюдение предусмотрело проведение обследования по полной программе первого визита с целью выявления новых случаев ИБС за 5 лет. Мзтодика проспективного исследования соответствовала методике, разработанной сотрудниками лаборатории эпидемиологии ИБС ВНИЩШЗ Минздрава РСФСР.

Все методы - эпидемиологические, биохимические, ЭКГ - были стандартизованы и унифицированы в лаборатории стандартизации популяцкотшх исследований отдела эпидемиологии ИБС ВНКЦПЮ.

Использованные методики. Липиды, показатели гемостаза исследовались в лабораторном центре при Центральной Республиканской клинической больнице Iß РСЯСР. Определение фибронектина, ГЩФ проводилось в лаборатории иммунохимии ВКНЦ АШ СССР.

Содержание общего ХС, ТГ и Ж!~ЛПШ определялось в сыворот-. ке ¡фови на автоанализаторе ФП-901. Концентрация ХС определялась по методу Abell-Kendal; определение Ж-ЛПВД производили в :упернатанге после осавдения Ж-ЛПШ и ХС-ЛПОНП гепарином в 1рисутствии марганца.

Концентрация ТГ определялась по методу Carlson в модифика-¡ии Kessler и Lebrer; Определение антигромбина-Ш - метод Бзрка-•ана в модификации К И. Титовой; ЩЙ> - метод Нанн1шга и Геста в" юдификации Андреенко Г. Е и Подорольской JL В.; Растворимый мбрин - по Нивяровскому и Гуревичу. Определение тромбкнового ремени - метод Сирмаи 1; Свободного гепарина - метод Сирмаи 1;

Этаноловый тест и протромбиновая активность крови производились общепринятыми методами; Фибриноген, ШЕФ, фибронектин определялись иммуноферментным методом в лаборатории иммунохимии ВКНЦ АМН СССР (Ермолик Г. А., Ефремов Е. Е-, Филимонова Е. В., 1936 г.). Исследование Щ сосудов конъюнктивы глаз производилось катодам биомикроскопии с помощью щэлевой ламгш.

При биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаз обращали внимание на париваскуляркые, сосудистые и внутрисосудистые изменения и учитывалось соотношение диаметра артериол и венул. Полученные данные обработаны по оригинальной шкале (в баллах), предложенной В. С. Волковым и соавт. (1976), которая позволяет в определенной степени избежать субъективизма в трактовке выявленных изменений.

Статистическая обработка полученных данных проводилась средствами пакета статистических программ САС - 82,4 на большой ЭВМ, где имеется программная реализация логистической .модели в виде процедуры Ьод1зЬ.

Проведены анализ распределений признаков и их числовых характеристик (средние.стандартные отклонения, квартили), анализ простых связей между переменными (корреляционный анализ, таблицы сопряженности) в подгруппах данных, многомерный анализ связей признаков и информативные признаки.

Анализ генетического материала сводился к оценке коэффициента корреляции между основными факторами риска и нарушением в системах гемостаза, фибринолиза и микроциркуляции. Изучено распределение показателей у родственников пробандов с нарушением в системах гемостаза, фибринолиза и микроциркуляции.

Результаты исследования и их обсуждение. В соответствии с задачами работы изучалась распространенность ИБС и основных

факторов риска в неорганизованной популяции мужчин и женщин в возрасте 40-54 лет.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИБС И ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В ПОПУЛЯЦИИ

Распространенность основных факторов риска Изучаемая наш популяция характеризуется очень шрокой распространенностью артериальной гипертензии, которая отмечается у 44,4% мужчин и 57,9% згзэншин. У мужчин АГ на 4,8% чан© встречается у коренного населения (р < 0,001), а у женщин наоборот, у некоренного населения она встречается на 5,6% чаще (р < 0,001). ДМ в изучаемой популяции регистрируется у 40,6% мужчин и у 42% женщин. Имеется тенденция к нарастанию числа случаев ДЛП с возрастом.

Среди коренного населения в Еозрасте 45-49 лет ХС наиболее повышен был у мужчин, а у хенщця - у некоренного населения.

Триглицериды были наиболее высокими у мужчин коренной национальности 50-54 лет и женщин некоренных национальностей 45-49 лет. Наибольшее снижение альфа-холестерина было среди мужчин и женщин некоренного населения (40-44 лет).

У 23,9% мужчин и 27,3% женщин регистрируется ИНГ.

Курящими оказались 40,6% мужчин и только 1,1% женщин. С возрастом удельный вес куряилх мужчин снижается среди коренного населения, среди некоренного населения этого не наблюдается. Среди ленщин коренной национальности курящих зарегистрировано не было, среди некоренного - 12%, удельный вес курящих отмечается в самой младшей возрастной группе, что вообще характерно для населения многих регионов.

В изучаемой популяции пьющими алкогольные напитки оказалось 53,6% мужчин и 13,2% женшии. С возрастом число лиц потреб-

ляющих алкоголь значительно уменьшается у мужчин и незначительно у женщин.

Во всех возрастных группах мужчины и женщины коренной национальности потребляют алкоголь реже,чем некоренной (р<0,001).

Распространенность ИБС. Значительные различия регистрируются между распространенностью ИБС у коренного и некоренного населения как у мужчин, так и у женщин. У женщин некоренной национальности ИБС встречается в 2 раза чаще (р<0,01).

Определенная ИБС у мужчин встречается на 8,1%, т.е. в 1,6 раз чаще, чем у женщин (р<0,001). У коренного населения эти различия составляют 5,1%, а у некоренного достигают 13,6 %. У мужчин число случаев ИБС возрастает с возрастом, особенно среди некоренного населения в возрасте 50-54 г.

Отмечаются значительные различия в распространенности ИБС в различных образовательных группах. Наиболее редко ИБС регистрируется у лиц с образованием ниже среднего, где у мужчин ИБС встречалась у 12%, а у женщин у 18,5% обследованных. Среди лиц ъс высшим образованием число случаев ИБС у мужчин оказалась в в 2,4 раза выше,чем в группе с образованием ниже среднего. У женщин чаще ИБС регистрируется среди лиц с высшим образованием.

Изучение связи между распространенностью ИБС и профессией обследуемых показало, что .ИБС среди служащих встречается гораздо чаще, чем у рабочих (р<0,001), однако максимальное число ИБС регистрируется у неработающих, что вполне объяснимо, т.к. в эту группу входили в основном пенсионеры, а так же неработающие в связи с инвалидностью. Среди лиц с ДЛП ИБС встречается 1,9- 2 раза чаще (р<0,001).

ИБС значительно чаще встречается у лиц с АГ. У женщин эти различия составляют 1,5 раза, а у мужчин 1,8 раза (р < 0,01).

СВЯЗЬ НАРУШЕНИЯ СИСТЕШ ГЕМОСТАЗА, СИЕРШШИЗА С ИШ У ЫУЙЧИН И ЖЕНЩИН 40-64 ЛЕТ

Для оценки состояния системы гемостаза, фибринолиза в популяции применительно к больным с ИБС были использованы следув-щие факторы: ЛГИ, Фибриноген, растворимый фибрин, этаноловый тест позволяющие составить представление о свертывающей активности крови и ее готовности к внутрисосудистому свертыванию; свободный гепарин, антитромбии-III, ПДФ, фибронектин позволяют оценить защитную противосвертываодую готовность организма. Эти показатели были использованы для оценки состояния систем": ге-

Таблица 1.

Средние величины и основные процентили времени тромбинообразования у мужчин и женщин в возрасте 40-54 года

Еоз- Число - Процентили

раст лиц X ш -----------------------------------

Ш1п 5 25 50 75 95 тах

а. мужчины

40-44 124 18,84 1,31 8,0 11 13 15,5 18,0 39 115

45-49 95 20,48 1,67 5,0 9 13 16,0 21,0 48 108

50-54 83 16,10 1,19 3,0 7 10 14,0 17.0 32 70

40-54 302 18,60 0,82 3,0 9 13 15,0 18,0 47 115

б. женщины

40-44 113 18,81 1,12 0,0 11 13 15,0 20,0 42 86

45-49 106 25,07 1,89 4,0 10 14 18,0 28,0 75 105

50-54 75 23,76 2,30 4,1 8 13 16,0 27,0 70 115

40-54 294 22,33 1,01 4,0 10 13 16,0 24,0 65 115

мостаза, фибринолиза в популяции мужчин и женщин г. Андижана.

Показатели системы гемостаза и фибринолиза в популяции.

Протромбиновый индекс у мужчин и жеишин не подвержен возрастным изменениям и практически оказывается одинаковым 93,6 и 92,7 соответственно.

Что касается времени тромбинообразования (табл.1. ),то у мужчин средние воарастные уровни не претерпевают статистически значимых различий между возрастными группами 40-44 и 45-49, хотя в старшей группе этот показатель снижается с 20,5 до 16,10 сек. (обратно пропорциональная зависимость между временем и величиной). Последний свидетельствует о повышенном тромбинообразова-

Габлица 2

Средние величины и основные процентили РФ у мужчин и женщин в возрасте 40-54 года

Воз- Число - Процентили

раст лиц X т -----------------------------------

ш!п 5 25 50 75 95 шах

а мужчины

40-44 150 9,13 0,56 2 2 5,0 6,0 12 20 40

45-49 165 8,45 0,39 2 4 5,0 6,0 10 20 28

50-54 230 11,16 0,57 0 3 6,0 8,0 13 28 55

40-54 545 9,78 0,31 0 3 5,0 7,0 12 23 55

б. женилны

40-44 129 8,20 0,53 2 2 5,0 6,0 10 20 50

45-49 154 8,90 0,44 1 4 5,0 8,0 12 16 42

50-54 106 9,10 0,79 2 4 5.0 6.0 12 22 46

40-54 389 8,72 0,33 1 4 5,0 6,0 12 20 50

нии. Повышение тронбинообразования у женщин в возрасте 45-49 лет по сравнению с возрастом 40-44 лет составляет укорочение тромбинового времени на 6,3 сек (р<0,001), в старшей возрастной группе имеется его еще большее снижение. В среднем же в возрасте 40-54 года показатели времени тромбинообразования у женщин оказываются выше чем у мужчин на 3,7 сек (р>0,01).

Уровень ФГ у мужчин и жянщин не нарастает с возрастом.

Концентрация РФ (табл2.) с возрастом достоверно увеличивается у мужчин и практически не изменяется у лкшцин.

Во всех возрастных группах у мужчин свободный гепарин был сниженным, но наиболее низкие цифры наблюдались в возрасте от

Таблица 3.

Средние величины и основные процентшш антитромбина-Ш у мужчин и лкнщин в возрасте 40-54 года

Воз- Число - Процентам

раст лиц X m -----------------------------------

min 5 25 50 75 95 пах

а. мужчины

40-44 153 77,25 1,33 35 50 69 78,0 86,0 100 141

45-49 172 76,41 0,91 34 60 70 78,0 83, 0 90 148

50-54 232 73,90 0,62 30 61 68 74,0 80, 0 86 140

40-54 557 75,59 0,53 30 58 69 81,0 92, 0 148 145

б. женщины

40-44 131 77,52 1,09 38 59 70,0 78,0 86, 0 94 140

45-49 158 74,62 1,33 31 46 66,0 73,0 80, 0 110 134

Б0-54 112 78,59 1,35 35 61 71,5 78,0 84, 0 100 145

40-54 401 76,68 0,74 31 53 69,0 76,0 84, 0 100 145

40-49 дет. У женщин наиболее низкие цифры обнаружены у молодых. Средние уровни свободного гепарина у женшин были выше чем у мужчин на 1,3 сек (р < 0,05).

Антитромбин-III в молодом возрасте 40-44 года от среднего уровня не отличается в то время как в возрасте 50-54 года отмечалось его снижение от 77,25 до 73,301 (р < 0,05). Различия в уровне этого показателя у мужчин с женщинами равно 4,7% (табд.,3).

Во всех возрастных группах у мужчин имелась тенденция к повышению ПДФ, у женщин существенных отклонений не выявлено (табл. %).

Таблица ¡4.

Средние величины и основные процентили ПДФ у мужчин и женщин в возрасте 40-54 года

Воз- Число - Процентили

раст лиц X ш -----------------------------------

ш!п 5 25 50 75 95 тах

а мужчины

40-44 154 15,32 1,21 5 5 6,0 10,0 15 50 75

45-49 168 12,35 0,69 5 5 6,0 10,0 15 26 50

50-54 233 13,34 0,62 2 5 7,0 10,0 16 33 54

40-54 555 13,59 0, 47 2 5 6,0 10,0 15 49 75

б. женщины

40-44 132 10,97 0,96 4 5 6,0 9,0 15 50 60

45-49 159 9,97 0,79 5 5 8,0 10,0 15 25 75

50-54 114 13,54 1,27 5 5 7,0 10,0 15 50 75

40-54 405 11,38 0,57 4 5 7,0 10,0 15 37 75

Изменения фибронектина во всех возрастных группах у мужчин и женщин несмотря на видимые колебания статистически оказались недостоверными.

Рассмотрев в целом уровни показателей гемостаза и фибрино-лиза, наш дана оценка этих показателей в трех возрастных груп-

Таблица 5.

Границы низкого, среднего и высокого риска возникновения ИБС для показателей гемостаза и фибринолиза

показатели низкий границы риска средний высокий

Мужчины

АТ- III 32+ 76-81 <76

П Д Ф 5-6 7-10 11+

РФ 2-5 6-7 8-12

ВТ 16 + 14-15 <14

ЕСГ <7 - 7+

ФГ <4,2 4,3-6,1 6,2+

ЦДФ (ИХ) <21,5 21,5-26,5 26, е+

Женщины

АТ-III 84 + - <84

П Л Ф 4-7 8-10 11+

РФ 2-4 5-6 7-12

ВТ 17+ 14-16 <14

всг <7 - 7+

ФГ <4,1 4,2-6,9 7+

ПДФ (ИХ) <20,6 - 20,6+

пах, установлены средние их величины и границы квартилей распределения. Далее была проведена сравнительная оценка связи каждого из них с распространенностью ИБС и определены границы групп с различными уровнями риска развития ИБС, которые позволят врачам произвести оценку состояния больного наряду с клинической картиной с учетом этих факторов (табл.ñ).

Взаимосвязь гемостаза, фибринолиза с распространенностью ИБС

Измерение связи распространенности ИБС с уровнем антитромбина- 111 позволяет сказать, что с повышением его уровня число случаев ИБС в популяции уменьшается и, если при его концентрации не превышающей 70% (1 квартиль распределения) ИБС встречается у 28% обследованных мужчин (рис.1), то у лиц с его уровнем, превышающем 82% (4 квартиль) ИБС встречается только у 7,9%, т.е. в 3,5 раза реже (р < 0,001). Аналогичная картина наблюдается' и у женщин, причем различия здесь ешр выше.

Анализ сеязи РФ и 1ЩФ с распространенностью ИБС производился с учетом соотношения их между собой (РФ:1ЩФ<1). Полученные данные свидетельствуют о том, что абсолютное преобладание РФ над ЦДФ сопровождается нарастанием у мужчин и женщин числа случаев ИБС от первого к 3 и 4-му квартилю (рис.2 и 3).

При рассмотрении связи распространенности ИБС со временем тромбинообрааования выявляется близкая зависимость, т.е. чем короче это время, тем выше число случаев ИБС (рис.4).

Что касается свободного гепарина, то как у мужчин, так и яэшцдн наблюдается линейное повышение частоты случаев ИБС при его понижении, так при нормальных его концентрациях ИБС встречается у 19,1% обследованных, а при низких у 30,3% (р < 0,001).

1'цс. 1. Шашлосшаь ЛТ 111 с рас)[росграпслшостыо ИПС

1фОЦ«ИТМ * Ш

4М((

300

кои -100 -0-

лссшцимы

/ ^

1 1 1

1 2 3 л

3015 31П Г.2

ето 310 из 7Я

жепгцгсяы

/ муъгплгтм кя«ртипч ат-ш

Рис.2, Шаммосшзк ГТДФ с распространенностью ИБС у мужчин и женщин

гтроцетгг г 10

400 -

зоа -

гоо -

Ш0 - /с

1

Ж:вЯТ7ТГт*Г 31

иужчиим 34

кяартипк 1Щ1>

/

Рис.'З. Взаимосвязь 1'Ф с распространенностью ПЕС

процент к П)

Рис:. 4. Пааииоевааь иремени тромбино— обраяонания с раепросграненносч'ь ю ИБС

ПроЦГПТЫ 7 10

В значительной мере с распространенностью ИБС связан и ЧТИ. При низких его аначениях ИБС встречается у 11,0% мужчин,в то время как при высоком содержании ИБС регистрируется у 35,7% обследованных (р<0,001). Аналогичная картина наблюдается и у женщин. Что касается этаноловой пробы, то с повышением ее уровня наблюдается также увеличение числа ИБС.

Очень показательными являются и различия в распространенности ИБС при различных уровнях фибриногена. С нарастанием его уровня число случаев ИБС увеличивается от первого к четвертому квартилю у мужчин в 7,8, а женщины в 1, 8 раза (р<0,001).

С некоторым повышением уровня фибронектина у мужчин отмечается повышение распространенности ИБС с 13,7 процента в первом квартиле до 24,4, т.е. в 1,8 раза (р<0,01).

У женщин эти различия несколько выше, у них максимум числа случаев ИБС приходится также на третий квартиль. В обоих случаях в четвертом квартиле, где величина фибронектина была больней, отмечено некоторое снижение числа случаев ИБС. Последнее не исключает его защитной роли.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА И ФИБРИНОЛИЗА

Окончательная оценка причинно-следственной связи между изучаемыми факторами риска и возникновения новых фатальных или нефатальных случаев ИБС может быть сделана только после длительного, проспективного наблюдения за коктингектами с известными уровнями факторов риска без признаков патологии в начале исследования. С этой целью обследуемые (600) наблюдались в течении 5 лет после первичного скрининга. За этот период зарегистрировано 59 новых случаев (15-фатальные, 44 - нефатальные).

Произведенная проспективная оценка гемостазиологических показателей была следующая:

Антитромбин-III. У мужчин и женшян число новых случаев ИБС при отсутствии снижения уровня АТ-1П имеет тенденцию к снижению и в четвертом квартиле число новых случаев оказалось в 2 раза меньше, чем в первом (рис.5).

При сопоставлении ДЦФ и РФ выяснилось следующее: кающееся увеличение содержания ДДФ не выходило за пределы ¡¡ерш в большинстве случаев. Содержание РФ статистически достоверно нарастало, что является отражением дисбаланса и указывает на наличие повышенного фибринообразования с неадзкватно малым фибринораз-рушеиием.

Полученные нами данные в проспективном наблюдении позволяет в качестве прогностического показателя рекомендовать оценку соотношения РФ к ПДФ при заметном преобладании первого.

При анализе показателя тромбинообразоаания у мужчин установлено следующее: нарастающее повышение тромбинообразования, проявляющееся укорочением тромбинового времени соответствовало возникновению новых случаев ИБС, нарастающих от первого к третьему квартилю, где число новых случаев оказалось в 12 раз выше, чем в первом. У женщин наблюдалась аналогичная закономерность, но несколько слабее. При сравнении данных, полученных при изучении распространенности ИБС у мужчин, и у женщин, они оказались идентичными, что делает возможным рассматривать показатель тромбинообразования, как прогностический фактор.

Интерес представляет и связь свободного гепарина с возникновением новых случаев ИБС. Наблюдается рост их числа с уменьшением этого показателя (р<0,01 у мужчин и р<0,001 у женщин).

С нарастанием содержания ГГГИ как у мужчин, так и у зганшин

Рис. 5. Прогпостичсскат. значимость ЛТ Ш г; возшисиоосшш новых случаен ИЕС

гтропттт у II)

1 3 -1 квлртили ЛТ-И1

женхдины 03 03 49 ■лг

иужчт 1Ы 57 СИ 71 •13

Рис. в. Прогностическая значимость ФГ в возникновении ноиых случаев ИГ5С

гтрот^птм X 10

7

иужчины

1 г 1 3 1 4 квартили ФГ

жспщшти 53 72 120 103

кркчинм за 68 1зя М9

наблюдается нарастание новых случаев ИБС.

Мзжду нарастанием величин зтаколового теста и ростом новых случаев ИБС имеется прямая связь.

При анализе данных рис. 6 видно, что мевду содержанием фибриногена и нарастанием новых случаев ИБС как у мужчин, так и женщин имеется близкая зависимость.

Нарасгаюдее повышение содержания фибриногена у больных с прогрессирующей ИБС является высокоинформативным прогностически неблагоприятным признаком. Однако комплексная оценка этого показателя одновременно с характеристикой ПДФ и РФ с учетом клинической картины болезни представляется наиболее ценной и значимой. Последнее позволит констатировать не только признаки гиперкоагуляции, но и переход количественного нарастания последней в качественно новое состояв® (синдром ДВС) перехода фибриногена в фибрин.

При динамической оценке содержания фибронектина видно, что он сохраняет ту же тенденцию, что и при оценке связи его с распространенностью ИБС.

Таким образом, при одномерном анализе наиболее четкие зависимости между возникновением новых случаев ИБС и показателями гемостаза нами зарегистрированы в отноиении тромбинового времени, фибриногена, AT-III и соотношения между РФ и ПДФ, что является условием для повышения свертывающей способности крови в виде ускоренного тромбино, фибринообразования при сниженной активности противосвертывающей системы (ингибиторов свертывания -AT-III и депрессии фибринолиза - ПДФ).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЫИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ПОПУЛЯЦИИ ■

Значительный интерес представляет сочетанное влияние на распространенность КЕС традиционных факторов риска и ранее неизвестных в виде показателей микро циркуляции.

Оценка МЦ состояла из характеристики сосудистых (СИ), внутрисосудистых (ИКР) и перисосудистых (ИЛИ) индексов.

Изучение системы МЦ в популяции показало, что все они подвержены возрастно-половым изменениям. ИЛИ у мужчин коренных и некоренных национальностей нарастает с возрастом. ИКР, ИСИ у мужчин и женщин коренной национальности с возрастом увеличивается, а у некоренных изменениям не подвергается.

ПОКАЗАТЕЛИ ИИКРОЦИРКУЛЯЦШ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИБС

Анализ связи показателей системы МЦ с распространенностью ИБС свидетельствовал об их близкой зависимости.

ГЬлучешгые нами данные наглядно показывают, что с увеличением СИ происходит нарастание числа случаев ИБС. У мужчин и женщин в четвертом квартиле распространенность ИБС значительно превышает распространенность в первом (р<0,001).

Четкая связь прослеживается . между ИСИ и ИБС (рис.7). У мужчин различия между первым и четверти« квартилями составляют 12,7 раза (р<0,001), у яенщин же эти различил равны 5,1 раза (р<0,01).

Наиболее отчетливыми элементами ИСИ, влияющими на распространенность ИБС бшш следующие: выраженное уменьшение числа зртериол, значительное их сужение, неравномерность калибра, аневризмы венул, увеличение их извитости, наличие зон опустоше-

ния в капиллярном русле, сужение артериальных прекапилляров, расширение венозных посткапиллярохз.

Не менее четко выражена связь между ИКР и распространенностью ИБС. У мужчин от первой к четвертой группе число случаев возрастает в 18 раз, а у женщин в 1Ь ipiO.OOl). Ведущими элементами ИКР, наиболее тесно связанными с распространенностью ИБС были следующие: замедленный, ретроградный кровоток и "сладж" синдром.

Из перисосудистых изменений били наиболее значимыми следующие: отложение липидоб и гемосидероз.

Самым сильны»! элементом ИСК оказалось опустошение капилляров (уменьшение их числа в поле зрения). Другие же элементы находились е прямой близкой связи с этим показателем с высокой статистической достоверностью (pcO.OOOl).

Из представленной характеристики ЩР в связи с распространенностью ИБС следует, что имеет место значительное нарушение в характеристике сосудистой стенки, кровотока, а так же перисосудистых изменений, которые bucoiîo коррелируют с распространенностью ИБС.

Таким образом, общепринятое мнение о том, что в основе ИБС лежит атеросклероз крупных венечных сосудов может быть дополнено наличием органического поражения микро циркуляторного русла, ответственного за осуществление транскапиллярного обмена.

ПОКАЗАТЕЛИ ЫИКРОЦИРКУЛИЦИИ И НОВЫЕ СЛУЧАИ ИБС

Полученные нами данные позволяют сказать,что число возникновения новых случаев оказывается слабосвязанным с уровнем ИЛИ.

При оценке СИ отмечен параллелизм между нарастанием числа

Рис.7. Взаимосвязь ИСИ шпсроцирку/шции с распространенностью ИСС

процент X 10

Рис.0. Прогностическая значимость ИКР микроциркуляции п пояникнонении иопых случаен ИБС

процент х 10

100 -140-1Е0 • 10(1 -00 -во •10

/

/ женщины

0 / ¿-Г— /___¡______ / ____ / иуясчмны

1 г 3 4 кпаргшш Ш{Г

ЗКОПЩЯПТЛ п 03 ЯП 14П

муячяны 0 га Н9 117

случаев ИБС к увеличением данного индекса от первой и четвертой квартили у мужчин в 10, а у женщин в 4,7 раза.

Увеличение ИСИ так же сопровождается увеличением числа новых случаев, как у мужчин, так и у женщин в 4,1 и в 5,7 раза, соответственно (р<0,05).

Наиболее четкая связь прослеживается между возникновением новых случаев и величиной ИКР, как у мужчин, так и женщин в 1, 8 и раз (рис.8).

Таким образом, можно сделать заключение о том, что все отобранные нами показатели Ш могут быть использованы как прогностические индексы, однако, наиболее четкая связь прослеживается между числом новых случаев и ИКР, который может бить рекомендован, как один из ведущих показателей нарушения ЫЦ.

СОЧЕТАНШЕ ВЛИЯНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА

НА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИБС СРЕДИ НЕОРГАНИЗОВАННОГО НАСЕЛЕНИЯ 40-54 ЛЕТ

Присоединение значения ИСИ > 12 к любому набору основных факторов риска значительно повышает распространенность ИБС. Сочетание АГ+ИСИ повышает распространенность ИБС в 2,2 раза, ИШЧ ИСИ в 4,2, ДЛП+АГ+ЙСЙ в 2.2, ДЛП+ИМТ+ИСИ в 2,3, ДЛП+АГ+ИМГ+ИСИ более, чем в 2 раза (рис.9).

Сочетание повышенного ИКР с другими факторами риска так же усиливает связь любого из факторов риска с распространенностью ИБС.

Что касается СИ, то его высокое значение в сочетании с другими факторами так же соответствует значительному повышению числа случаев ИБС.

кыми ФР на распространенность ИБС процент :с 10

- 1-нетФР, 2-ДЛП, 3-АГ, 4-ИМТ, 5-ДЛП+АГ, 6-ДЛП+ИМТ, 7-ДЛП+АГ+ШТ

ИСИ+

to CD

Тагам образом,приведенный в этом разделе работы материал еше раз подтверждает значимость показателей системы Щ, гак факторов риска ИБС, позволяющих улучшить ее диагностику как на доклинической стадии,так и выбирать наиболее адэкватные подходы к проведению вторичной профилактики этого заболевания.

ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА. ИШОДИРКУЛЯЦШ В ИЗУЧАЕМОЙ ГРУППЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ

Выявленные нарушения в системе гемостаза и ЫЦ у больных ИБС выдвигали необходимость осуществления лечебного вмешательства. С этой целью были созданы две группы, равноценные по клинической характеристике заболевания. Группа вмешательства получада в течении двух месяцев дезагрегационную терапию в виде аспирина по 0,25 один раз в сутки. Группа сравнения (контрольная) лечение не получала.

Показатели гемостаза, фибринолиза претерпели значительные изменения под воздействием проводимой терапии.

АТ-Ш в группе вмешательства повысился у мужчин на 6,4 (р<0,001), у женщин на 8,8 (р<0,001), в то время как в контрольной группе его уровень существенно не изменился.

Растворимый фибрин,4 в то время как в контрольной группе он существенному изменению не подвергся, снизился на 2.4 в группе вмешательства у мужчин и женщин.

Одновременно снизились ПДФ на 4,24 (р<0,01) в группе вмешательства у мужчин и повысились на 1,55 в контрольной группе (р<0,001). Такая же картина наблюдается и у женщин. Последний свидетельствует об уменьшении РФ ПДФ дисбаланса (<1).

Что касается времени тромбинообразования, то оно в группах вмешательства увеличилось у мужчшг на 4,3, а у женщин на 3,2 сек (р<0,001) в контрольных же группах оно несколько снижается (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о снижении тромби-ногенеза в группе вмешательства. Аналогичная картина выявлена и в динамике гепаринового времени.

ПТИ снижается как у мужчин, так и у женщин, соответственно на 5,4 и на 7,13 (рсО,001). В контрольной же группе наблюдается некоторый рост этого показателя (р<0,001).

Концентрация фибриногена в группе вмешательства снижается и у мужчин, и у женшин, это снижение было больше у мужчин.

Таким образом, под действием проведенного профилактического лечения снизились показатели РФ, ГТГИ, фибриноген.

Одномоментно повысился AT-III, удлинилось время тромбинообразования и время свободного гепарина. В контрольной группе отмечено отсутствие положительных сдвигов в показателях гемостаза с некоторым ухудшением ряда из них.

Эти данные свидетельствовали об ограничении латентного повышенного тромбино-, фибринообразования (ДВС) за счет снижения как прокоагулянтной активности плазмы, так и за счет активации ингибиторов свертывания (AT-III, фибринолиз).

Таким образом, полученные нами данные позволяют заключить, что проведенная терапия оказала положительный эффект, как у мужчин, так и у женщин.

Показатели микроциркуляции. После проведенного курса терапии дезагрегантом выявлены статистически значимые положительные сдвиги в характеристике 1ЩР. Это касалось снижения индексов: СИ, ЙСЙ, ИКР. Что же касается отдельных их компонентов, то наиболее отчетливые положительные сдвиги были в группе вмеша-

тельства в характеристике улучшения кровотока, уменьшения слад-жа, увеличения числа капилляров, расширения сосудов. В контрольной группе отмечались некоторые ухудшения этих показателей.

ЫНОГОФАКГОРНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение пошагового логистического анализа связи основных факторов риска с распространенностью ИБС самостоятельно и в совокупности с факторами гемостаза и МЦ показало, что при включении в модель только основных факторов риаса самостоятельную связь с распространенностью ИБС имеют у мужчин наличие ДЛП (р<0, 0001), национальность (р<0,001) и артериальная гипертен-зия (р<0, 003), а у женщин ДЛП (р<0,0001) и национальность (р<0,03). Причем у мужчин относительный риск между первым и четвертым квартилем обобщенного риска составляет 5,9, а у женщин 3,6 (рис. 10,11).

Добавление в модель показателей гемостаза и фибринолиза значительно улучшает картину дифференцировки лиц с наличием или отсутствием ИБС. При этом у мужчин.сохраняют свою значимость такие факторы как национальность и ДЛП (р<0,001), а из показателей гемостаза ПДФ (р<0,001), фибриноген (р<0,0001) и этаноло-вая проба (р<0,009).

Эти параметры значительно улучшают классификацию группы риска, причем относительный риск между первым и четвертым квартилем при этом достигает 16,4. У женщин после введения в модель показателей гемостаза)национальность и ДЛП сохраняет свою высокую значимость, а из показателей гемостаза самостоятельный вклад сохраняет зтаноловая проба (р<0,0001), при этом относительный риск по сравнению с первой моделью увеличился почти в

Рис 10. Связь основных фактороп риска, гемостаза л МЦ с распространенностью ИОС п многофакторном анализе

кв&ртклк ооыокуиного риски Основные фокторьг ряска

2. 1 -Ь пошшатели гемодинамики

3. 1 -V показатели мгспроциргсуляцпп

Рис.11. Связь основных факторов риска, гемоотаяа и МЦ с распространенностью ИБС п многофакторном анализе

квортиття совокугпгого риск«

1. Осдогпые .факторы риска -3. 1 + показатели гемодинвмсткп 3. 1 + показатели цпкроццркуляцпи

1,7 раза. «

И, наконец, третья модель включала в себя кроме основных факторов риска показатели микроциркуляции. В этом случае у мужчин на основных факторов значение' сохранила национальность и ДЛП (р<0,0001), однако вышла в число значимых ИМГ (р<0,01). Из показателей микроциркуляции значимыми стали СИ (р<0,0001) и ИСИ (р<0,01). С учетом этих факторов относительный риск между первым и четвертым квартилем достиг 37,1, что говорит о том, что включение показателей ЫЦ в оценку наличия ИБС в значительной мере позволяет улучшить дифференциальную диагностику ИБС.

У женщин в той же модели значимыми являются только АГ и ДЛП из основных факторов и ИКР из показателей микроциркуляции (р<0,003). При этом модель показывает значительное повышение уровня прогнозирования до уровня относительного риска 14,7, хотя это и оказывается ниже чем у мужчин в 2,5 раза.

При оценке показателей системы МЦ ведущими, имеющими самостоятельную гзязь с распространенностью ИБС были СИ и ИКР в виде аневризм... как артериол, так и венул, извитость их, редукция капилляров, "сладж" синдром, замедленного и ретроградного, прерывистого кровотока.

Ыногофакторный анализ позволяет оценить независимый вклад как основных факторов риска, так и изучаемых нами признаков в возникновение новых случаев ИБС. Анализ связи риска развития новых случаев ИБС с основными факторами риска с использованием множественной логистической регрессии показал, что у мужчин возраст и ДЛП вносят вклад в ее повышение, причем относительный риск развития патологии в четвертом квартиле риска при этом возрастает в 6,2 раза по сравнению с первым. У женщин только возраст остается в модели значимым и относительный риск от пер-

вого к четвертому квартилю возрастает в 9,6 раза.. Возможно это объясняется тем, что все остальные факторы очень тесно связаны с Еозрастом и поэтому независимого вклада в уровень риска не делают.

Введение в данную модель показателей гемостаза и фибрино-лиза у мужчин делает значимым возраст, а иа показателей гемоко-агуляции существенный вклад делает время тромбинообразования, РФ, фибриноген, при этом, относительный риск возникновения заболевания возрастает до 14,2 раза.

У женшин кроме возраста и АГ существенный вклад делает уровень растворимого фибрина, фибриногена, причем относительный риск в данной модели увеличивается до 29,0.

Следовательно, можно сделать заключение о том, что введение в модель таких показателей гемостаза, как РФ и время тромбинообразования, ФГ в значительной мере улучшает возможность прогнозирования развития новых случаев ИБС в популяции.

Специально нами был рассмотрен дополнительный вклад показателей микроциркуляции в прогнозирование новых случаев ИБС, для чего в модель были введены вместо показателей гемостаза ИЛИ, ИСИ и ИКР, при этом прогностическая значимость модели по сравнению с первыми двумя моделями (основные факторы и гемостаз) значительно возросла у мужчин, относительный риск при этом между первым и четвертым квартилями составил у мужчин 17 раз, а у женщин достигает 26. При этом, значимыми факторами являются у мужчин ИКР, ИЛИ и на третьем месте стоит ДЛП, а у женщин соответственно возраст, ИКР и ИЛИ. Ведущими элементами внутрисосу-дистого индекса (ИКР) оказались "сладж" синдром, замедленный и ретроградный кровоток, прерывистый характер кровотока

Таким образом, при проведении многофакторного анализа об-

¡непринятых факторов риска и изученных специально в данном исследовании в виде оценки системы гемостаза, фибринолиза и системы МЦ выявлено, что предикторами течения ИБС из основных факторов риска для нашего региона являются ДЛП, АГ, ИМТ. Из вновь изученных факторов риска имеющими существенную прогностическую значимость являются суммарная характеристика системы гемостаза, фибринолиза с выявлением гиперкоагуляционных сдвигов (ТВ, фибриноген, РФ), депрессии фибринолиза (ПДФ, зтаноловый тест) и нарушения МЦР. Эти показатели вносят независимый вклад в развитие ИБС и могут быть отнесены к ее предикторам.

СЕМЕЙНЫЕ СВЯЗИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА, ФИБРИНОЛИЗА И ШКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ИЗУЧАЕМОЙ ПОПУЛЯЦИИ

Для оценки генетической связи уровней показателей гемостаза, фибринолиза в популяции нами проведено семейное исследование, в котором было обследовано 80 семей пробандов, сибсов и супругов пробандов,у которых были выявлены гиперкоагуляция, как в сочетании с ИБС, так и без ее проявлений.

Семейные связи показателей гемостаза

Полученные материалы показали, что по сравнению с популяцией АТ-Ш у пробандов оказался ниже на 4,2 (р<0,01).В то же время между пробандами и сибсами достоверных различий установлено не было (р>0,1).Что касается супругов,то различия здесь оказались достаточно высокими и составили 7,7 (р<0,05).

ПДФ у пробандов и сибсов оказались идентичными на 1,7 выше, чем в популяции (р<0,01).

Растворимый фибрин у пробандов был на 1,6 мг/дл выше, чем в популяции (р<0,001), различие его концентрации с концентрациями у сибсов оказалось всего на 0,9 мг/дл (р<0,1).

Свободный гепарин во всех изучаемых группах оказался мало отличимым друг от друга.

Интерес представляет тесная зависимость этаноловой пробы в сибсов и пробандов. И в той и в другой группе ее значения оказались значительно выше, чем в популяции (р<0,05).

ПТИ у пробандов на 4,3% выше, чем в популяции (р<0,001). У сибсов уровень ПТИ находится между его значениями в популяции и у пробандов и статистически не отличается ни от той, ни от другой группы.

Концентрация фибриногена у пробандов оказались на 1,4 иг/дл выше, чем в популяции (р<0,05). Различий хг между пробан-дами и сибсами не установлено (р<0,1), в то время,как фибриноген у сибсов оказывается значительно выше, чем в популяции.

Таким образом, при оценке показателей гемостаза применительно к семейным связям было установлено, что наибольшая зависимость распространяется среди пробандов и сибсов на АТ-Ш, ПДФ, этаноловую пробу, фибриноген. Наибольший интерес представляет установленная зависимость между пробандом и сибсом по АТ-1П в виде его снижения.

Близкой зависимости в характеристике вышеуказанных показателей гемостаза между пробандами и супругами не установлено.

Семейные связи показателей ыикроциркуляции

Для изучения возможных семейных связей показателей МЦ наш 5ыли рассмотрены их уровни среди пробандов,сибсов и супругов.

ИЛИ у пробандов и сибсов оказался одинаковым (р<0,1),в то время как у супругов он был значительно ниже (р<0,05).

ИСЙ у пробандов и у сибсов сумственно не отличался друг от друга (р<0,1) и оказался значительно ниже у супругов (р<0,05).

Насколько ниже у супругов по сравнению с пробандами и сиб-сами оказывается СИ, хотя различия эти и недостоверны. В то же время между сибсами и пробандами уровень СИ оказывается почти идентичным (р<0,1).

ИКР у пробандов и сибсов шло отличается друг от друга, хотя у пробандов этот показатель оказался несколько ниже. У супругов этот показатель оказывается значительно ниже (р<0,01).

Таким образом,сравнение показателей МЦ у пробандов и родственников показывает, что практически все они в значительной степени имеют семейную зависимость, т.к. эти показатели оказываются близкими друг к другу у сибсов с пробандами и значительно отличаются у супругов.

Проведённый корреляционный анализ сеязи основных параметров гемостаза и МЦ между пробандами,. сибсами и супругами позволил установить высокую корреляционную зависимость между наличием ИБС у сибсов, отобранных нами пробандов (г-0,51,р<0,001). ИБС сибсов коррелирует с ИКР пробандов (г -0,32, р<0,05) и, наконец, в наибольшей степени с этаноловой пробой Сг-0,30,р<0,05). В то же время отсутствует корреляция между распространенностью ИБС у пробандов с супругами (р<О,5),хотя и установлена высокая прямая корреляция между ИБС пробандов и ИЛИ супругов (г-0,42, р <0,01). Последнее возможно обусловлено средовым фактором в виде одинакового характера питания в семье.

ИМГ пробандов коррелирует с ИСИ (г-0,29, р<0,04) и ИСИ (г-

0,30, р<0,05), а тагак коррелирует с уровнем фибронектина (г= 0,35, р<0,02).

Сравнивая показатели гемокоагуляции у пробандов с изучаемыми параметрами сибсов и супругов можно отметить, что АТ-Ш пробандов обратно коррелирует с распространенностью АГ у сибсов (г-0,38, р<0,01).

Наиболее Еыражена семейная зависимость из показателей гемостаза проявилась этаноловой пробой у пробандов с рядом других показателей гемостаза у сибсов (табл. 6;. Этаноловая проба пробандов обратно коррелирует с АТ-Ш сибсоз (г=0,33, р< 0,03) и прямо с уровнем растворимого фибрина (г=0,31 ,р<0,04) и зтаяоло-вой пробой сибсов (г-0,27, р<0,05).

Корреляционная матрица связи показателей гемостаза пробандов

Таблица '6

с отделыгаш ¿акторами у сибсов

П р о б а н д

Сибсы

АТ-Ш

Этаноловая проба г+ш

Фибронектин г±ш

Г±П

АГ

-0,38±0,01

0,151.0,30 0,29+0,05 0,36+0,01 0,42+0,01 -0.32t0.03 0,3110,03 0.27+0,07

0,1310,40 0,24+0,10 0,27+0,06 0.18+0,23 -0,0510.70 0.07+0,64 0,18+0,23

ИСК -0,71х0,64

СИ -0,14+0,33

ИКР -0,21+0,15

АТ- III 0.15+0,32

ГФ -0,1410,04

Этан. пр. 0,05+0,73

ГФ

Таким образом, можно сказать, что из показателей гемостаза к числу генетически обусловленных можно в какой-то мере отнести этаноловую пробу, которая имеет коррелцию с ней же у сибсов и еще с двумя другими показателями гемостаза. Характерным здесь является и то, что между супругами ни с одним из этих показателей достоверной связи не обнаружено.

Наиболее выраженная семе-шая зависимость обнаружилась при анализе показателей МП. (табл.7). Например, ИЛИ пробандов оказывается тесным образом связанным с ИСИ (г= 0,45, р<0,002), с СИ (г=0,48,р<0,001) и с ИКР (г=0,50,р<0,0001) сибсов. Кроме того установлено, что ИЛИ пробандов оказывается связанным с этаноло-вой пробой (г-0,32, р<0,04) и ЦЦФ (г=0,31, р<0,04) у сибсов.

ИСИ пробандов очень высоко коррелирует с ИСИ (г=0,65, р <0,001), СИ (г=0,60, р<0,001) и ИКР (г=0,55, р<0,001) сибсов. Еще более высокая корреляция установлена между СИ пробандов с ИСИ сибсов (г=0,67, р<0,001), СИ (г=0,65, р<0,0001), а также с ИКР (г-0,59, р<0,001) сибсов.

Что касается ИКР пробандов, то он также, оказывается тесно связанным со всеми показателями ЫЦ сибсов. Тазе коэффициент корреляции с ИСИ равняется 0,55 (р<0,001), высока связь ИКР и СИ (г=0,50, р<0,0001), с ИКР сибсов (г-0,43, р<0,003).

Обраи^ет на себя внимание и то, что показатели Щ пробан дов оказываются тесно связанными с рядом показателей гемостаза сибсов. Так зтаноловая проба сибсов связана с ИЛИ (г=0,32, р<0, 03), с ИСИ (г-0,36, р<0,01). СИ (г-0,44, р<0,003) и, наконец, с ИКР (г-0,43, р<0,003). Такая же связь установлена и между ЦЦФ (иммунохимический метод) сибсов с показателями МЦ пробандов, коэффициент корреляции которой колеблется от 0,31 (р<0,04) с ИЛИ до 0,44 (р<0,003) с ИКР.

Таблица П.

Корреляционная матрица связи показателей микроциркуляции пробандов с отдельными факторами у сибсов

Яробанд

ьписы

ИЛИ ИСИ СИ ИКР

г^т 1±т г+т г±т

ИБС 0,23+0,12 0,38+0,01 0,36+0,01 0,30+0,04

ИСИ 0,45+0,00 0,65+0,00 0,67+0,00 0,55+0,00

СИ 0,48213,00 0,59+0,00 0,64+0,00 0,50+0,00

ИКР 0,50+0,00 0,55+0,00 0,59+0,00 0,43+0,01

АТ-Ш -0,26±0,00 -0,24±0,11 -0,30+0,05 -0,29+0,05

РФ 0,2610,08 0,31+0,04 0,34+0,02 0,31+0,04

ПГИ 0,29+0,07 0,35+0,03 0,40+0,01 0,39+0,01

Этан. пр. 0,32±0,04 0,36+0,01 0,44+0,00 0,43+0,00

ПДФ СИХ) 0,31±0,04 0,32+0,33 0,42±0,00 0,44+0,00

Следует отметить и то, что ИСИ к СИ пробандов коррелирует с ИБС у сибсов (г«0,37,р<00,01 к г=0,36,р<0,01) соответственно.

Таким образом, корреляционный анализ не позволяет отрицать, что изменения показателей гемостаза и Щ в ряде случаев являются генетически обусловленными, тем более, что корреляци-энные связи этих показателей с супругами пробандов оказывается несущественными и случайными.

При проведении в последукцзм более широкого генеологичес-гаго исследования эти вопросы могут получить более достоверное утверждение. Однако полученные наш данные дают возможность ис-

пользовать их при разработке профилактического направления в практической кардиологии с целью оздоровления семей отягощенных по ИБС.

ВЫВОДЫ

1. Ишемическая болезнь сердца является широко распространенным заболеванием в среднеазиатском регионе. Среди неорганизованного коренного населения мужского пола в возрасте 40- 54 лет она составила 12,4%, женского 15,61, некоренного мужского 17,21, соответственно - женского 20Х.

2. Среди основных факторов риска наиболее распространенными по данным среднеазиатского региона являются АГ (44,41 мужчин, 57,9% женщин); гиперлипидемия (повышение холестерина, триглицеридемия, гипоальфа-холестеринемия), курение (40% мужчин, 12% женщин), злоупотребление алкоголем.

3. Повышение свертывающей активности крови, латентное ДВС при многомерном анализе с использованием логистической регрессии является независимым вкладом в патогенез ИБС и может быть отнесено к факторам риска ИБС и ее предикторам.

4. Раннее нарушение в системе микроциркуляции по даннык многофакторного анализа с использованием логистической регрессии отнесено к показателям независимого вклада в патогенез ИБС и нарушения в этой системе являются фактором риска ИБС, а также могут быть использованы в качестве ее предиктора.

5. Наиболее высоко информативными показателями нарушений I системе свертывания крови по данным проспективного исследовани для характеристики ИБС являются укорочение времени тромбинооб-

разования, повышение фибриногена, высокий РФ, снижение АТ-ГП и нарастание РФ/ПДФ дисбаланса.

6. Наиболее высокоинформативными показателями нарушений в системе микроциркуляции в течении ИБС по данным проспективного исследования являются прерывистый, ретроградный'кровоток, сладж синдром, редукция капиллярного русла.

7. Сочетанныо нарушения в системах гемостаза, фибринолиза и микроциркуляции по данным проспективного исследования через 5 лет значительно усиливают риск ИБС.

8. Нарушения в системах гемостаза, фибринолиза и микроциркуляции по данным семейного исследования являются звеньями наследственной предрасположенности к ИБС.

9. Дезагрегационная терапия аспирином оказывает гипокоагу-дяционный эффект и рекомендуется для использования как в докли-1ической стадии ИБС, так и при ее клинической выраженности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки клинического течения ИБС, выяв-юния доклинической стадии ИБС, наряду с известными ■• Ардовыми акторами риска (гиперлнпидемия, ИМГ, АГ, возраст) рекомендуется в практической деятельности врача учитывать генетическую семейную) предрасположенность, состояние систем гемостаза, ибринолиза и микроциркуляции для раннего выявления нарушений в истемах гемостаза и микроциркуляции с целью их коррекции и рофилактики развития ИБС.

2. Для диагностики доклинической стадии ИБС и прогнозиро-ания ее дальнейшего течения из показателей системы гемостаза, ибринолиза рекомендуется исследовать тромбиновое время, фибри-

ноген, РФ, ПДФ, АТ-Ш, этаноловый тест, которые по данным по-пуляционного исследования вносят независимый вклад в развитие ИБС и являются ее предикторами. Эти предикторы необходимо использовать при планировании и осуществлении дифференцированных мероприятий по профилактике ИБС.

3. Для диагностики доклинической стадии ИБС, а также с целью оценки клинического течения ИБС, контроля за проводимой терапией рекомендуется измерять и оценивать показатели микро-циркуляторного русла, с выделением особой значимости аневризм артериол и венул, редукции капиллярного русла, сладж - синдрома, замедленного и ретроградного кровотока, которые по данным эпидемиологического проспективного исследования вносят независимый вклад в развитие ИБС и являются ее предикторами. Эти предикторы необходимо учитывать при подборе и оценке эффективности коррекции выявленных нарушений.

4. Биомикроскопию бульбарной конъюнктивы с помощью щелевой лампы рекомендуется использовать при проведении массовых профилактических осмотров для выяления ИБС в доклинической стадии, особенно когда выявляется сочетание нескольких факторов риска.

5. Для профилактики ИБС, а также для ее леяения (при последнем в комплексе с другими коронароактивными препаратами) показано применение дезагрегантов для улучшения микроциркуляции и снижение гиперкоагуляционной напряженности.

6. При сочетании двух и более факторов риска развития ИБС (в том числе нарушение в системах гемостаза, фибринолиза и микроциркуляции) необходимо выделять группу наиболее угрожаемую в развитии ИБС для наиболее интенсивной ее профилактики.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Салахиддинов 3. С., Еекиров Т. А. , Нигматшаева Д. К Исследования микроциркуляции сосудов конъюнктивы глаз при ИБС в популяции Андижана. Итоговая XXII научная конференция ученых АГМИ посвященная ЗО-летию образования АГМИ, 1985.- С. 9-11.

2. Салахиддинов 3. С., Сайфутдинов И. И., Гильманов А. А., Исхаков А. 3. Значения иммунохимических методов в эпидемиологических исследованиях ИБС. Краевая научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов "Здоровье человека в Сибири", Красноярск, 1986. - 19-21 ноября. - С. 227-228.

3. Арутюнова Э. Л., Бекмаева И. Ф. , Салахиддинов 3. С. Распространенность избыточной массы тела среди популяции мужского населения в возрасте 60-69 лет г. Андижана. Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста. Республиканская конференция, Андижан, 1986. - С. 259-260.

4. Салахиддинов 3. С. , Сайфутдинов И. И., Бе киров Т. А. Изучение нарушения в системах фибринолиза и микроциркуляции в эпидемиологических исследованиях в плане профилактики ИБС. XIX Всесоюзный съезд терапевтов, Ташкент, 26-29 май, 1987, -I-H раздел. - С. 80-81.

5. Салахиддинов 3. С., Рябчиков А. М. Популяционное исследование систем гемостаза и фибринолиза при ГБ. Ii-съезд кардиологов Узбекистана 11-12 ноября, Ташкент, 1988, - 231 с.

6. Салахиддинов 3. С., Турсунов С. Ю. Исследования состояния микроциркуляции сосудов конъюнктивы глаз в диагностике ИБС. Достижение науки - практическому здравоохранению вып. 4. , 1990, Всесоюз. общ. ВОИР, Анд. обл. Совет, с. 11-12. Удостоверение

рац. предложения N 447 от 25. 05. 87.

7. Салахиддинов 3. С. , Сайфутдинов И. И. Распространенность факторов риска ИБС. В сб.: Краткие тезисы докладов I-съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана, 1991, т. 2, с. 301.

8. Салахиддинов 3. С., Сайфутдинов И. И. Состояние МЦР конъюнктивы глаз у лиц с факторами риска ИБС. В сб: Краткие тезисы докладов 1-съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана, 1991, т. 1, с. 188-189.

9. Салахиддинов 3. С. Популяционное исследование показателей гемостаза и фибринолиза среди неорганизованного населения г. Андижана Республики Узбекистан. Мед. журнал Узбекистана Ташкент. 1992, 8, с. 63-64.

10. Салахиддинов 3. С., Турсунов С. Ю. , Джумабаева С. Э. Некоторые генетические аспекты системы гемостаза и фибринолиза в популяционном исследовании. В кн.: Генетика человека и патология. Материалы П-итоговой конференции, Томск, 1992, с. 175-176.

11. Салахиддинов 3.С. , Панченко КМ. , Сайфитдинов И. И. Особенности изменений МЦР при ИБС в популяционных исследованиях у неорганизованного населения г. Андижана. Мед. журнал Узбекистана, принято в печать.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АТ-Ш - антитромбин-III

ВТ - время тромбинообразования

ГЛП - гиперлнпидемия

ГЖ - гинерхолестеринемия

две - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

длп - дислипопротеидемия

иве - ишемическая болезнь сердца

ИКР - индекс кровотока

ИМГ - избыточная масса тела

или - индекс периваскулярных изменений

иси - индекс сосудистых изменений

мц - микроциркуляция

МНР. - микроциркуляторкое русло

да - продукты деградации фибриногена

пти - протромбиновый индекс

РФ - растворимый фибрин

СИ - суммарный индекс

сг - свободный гепарин

ТГ - триглицериды

хп - холестерин

хс-лпвп - холестерин-липопротеиды высокой плотности

хс-лгшп - холестерин-липопротеиды низкой плотности

ФГ - фибриноген

Подл, в печ. 4/Х1 1992 г. Формат 60x84 1/16 Тираж 100. Заказ 1209

Отпечатано в типографии ВНИЭРХа. 101925, Москва, ул. Архипова, 4/2