Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью в условиях комплексного центра психосоциального обслуживания

<

«64680474

На правах рукописи

Папсуев Олег Олегович

ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ И РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

С ИНВАЛИДНОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ КОМПЛЕКСНОГО ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ДПР ?П1П

Москва-2010

004600474

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шмуклер Александр Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горобец Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Ястребов Василий Степанович

Ведущее учреждение: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского»

Защита состоится «28» апреля 20)0 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, гор. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Автореферат разослан » Мй-^то^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

ОКЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время в психиатрии особое внимание уделяется разработке и внедрению новых форм психиатрической помощи, в том числе, с использованием ресурсов сообщества. Помимо экстрамуральных служб, формируются трансдисциплинарные формы взаимодействия психиатрических учреждений, служб социальной защиты и общественных институтов, направленные на реинтеграцию психически больных в обычную социальную среду (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, И.А.Сторожакова, 2004; Е.В.Степанова, 2005; Ю.И.Полищук, 2006; Н.Б.Левина, Е.Б.Любов, А.П.Поташева, 2007; Н.Марлетт, С.Шкляров, 2007; A.P.GoIdstein et al., 1989; R.Barton, 1999).

Ключевым звеном в формировании континуума психиатрической помощи и реабилитации с опорой на ресурсы сообщества являются комплексные центры социального обслуживания (КЦСО) (Ю.И.Полищук и соавт., 1997; З.Ф.Котова, 2004; М.А.Ландышев, А.П.Кольцов, 2004; О.Ньюфельдт, Дж.Тейвс, 2007; G.R.Caplan, 1963; R.C.Tessler, 1987; Astrom et al.,1989; A.Kopelowicz, 1998; R.P.Liberman, 2001; C.J.Wallace, R.P.Liberman, A.Kopelowicz, 2001; G.Reger et al., 2003). Их деятельность должна быть направлена, в том числе, на оказание помощи больным-инвалидам, особенно с учетом того факта, что современная концепция инвалидности строится на, так называемой, социальной модели, выделяющей, помимо специализированных, общие для всех инвалидов потребности, которые должны удовлетворять социальные службы (Д.Фукс, 2007).

Особую группу больных составляют лица с хроническим течением болезни, имеющие инвалидность вследствие психического заболевания. Их количество в Российской Федерации составляет более 1 млн. человек. Последние годы отмечается тенденция к росту числа инвалидов вследствие психических расстройств, что влечет за собой увеличение прямых расходов и

косвенных потерь государства, а также «неосязаемых издержек» больного и его семьи (И.Я.Гурович и соавт. 2007; B.C. Ястребов и соавт., 2009).

Вместе с тем, обладая значительными возможностями и, несмотря на обоснованную многими исследователями эффективность подобного рода учреждений при работе с психически больными, до настоящего времени КЦСО использовались в недостаточной степени. Остаются недостаточно разработанными особенности их взаимодействия с психиатрической службой, конкретное содержание оказываемой в них помощи психически больным.

Цель исследования: определить формы и методы оказания психосоциальной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях комплексного центра социального обслуживания.

Задачи исследования:

1. Выделить среди всего контингента находящихся под диспансерным наблюдением больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью, нуждающихся в психосоциальной помощи в условиях комплексного центра социального обслуживания (КЦСО);

2. Изучить кпинико-социальные особенности данного контингента, и на основании полученных данных, определить потребности больных в различных формах помощи;

3. Осуществить в условиях КЦСО комплексные психосоциальные мероприятия в отношении больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью;

4. Оценить эффективность проведенных мероприятий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые обоснована актуальность, разработана и реализована модель психосоциальной помощи пациентам с инвалидностью вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра в условиях

комплексного центра социального обслуживания. Новыми являются полученные эпидемиологические данные в отношении потенциального контингента КЦСО среди пациентов психоневрологического диспансера. Впервые разработаны подходы к проводимым в КЦСО комплексным психосоциальным вмешательствам и показана их эффективность.

Практическая значимость. В практическом отношении существенным является определение клинико-социальных характеристик психически больных-инвалидов, наблюдающихся в ПНД, на основе чего выявлена их нуждаемость в различных видах психосоциальной помощи в условиях комплексного центра социального обслуживания. Разработаны практические рекомендации при проведении психосоциальных вмешательств в КЦСО. Описаны возможности оценки результатов проводимых мероприятий.

Результаты исследования могут быть использованы при подготовке врачей-психиатров, специалистов по социальной работе, психологов и социальных работников; в амбулаторной психиатрической практике, в органах социальной защиты населения, при налаживании взаимодействия между медицинской и социальной службами для оказания помощи пациентам с инвалидностью вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность Комплексного центра социального обслуживания «Бибирево», Клиники ФГУ «МНИИП Росздрава».

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов ПНД с инвалидностью вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра существует значительное количество нерешенных проблем в социально-бытовой сфере: в ведении домашнего хозяйства, рациональном распределении нередко недостаточных денежных

средств, организации занятости и досуга; для этих пациентов остро стоит проблема одиночества, неразвитости социальных сетей; имеются нерешенные проблемы в социальной сфере (отсутствие документов, неоформленные льготы, коммунальные задолженности), потребность в юридическом консультировании.

2. Комплексные центры социального обслуживания обладают достаточным количеством ресурсов для оказания социальной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью и могут быть использованы в рамках трансдисциплинарного взаимодействия при работе с такими пациентами.

3. Дополнительное осуществление специальных психосоциальных мероприятий (тренинг бытовых навыков, навыков независимого проживания, психообразовательные программы с элементами когнитивного тренинга, тренинга социальных и коммуникативных навыков) позволяют значительно расширить возможности комплексного центра социального обслуживания (КЦСО) в отношении оказания помощи психически больным с инвалидностью.

4. Взаимодействие психиатрической службы и комплексных центров социального обслуживания повышает качество оказания помощи психически больным. Происходит улучшение их социального функционирования и качества жизни, пациенты становятся более комплайентными и, как следствие, уменьшается необходимость в госпитализациях.

Публикации и апробация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 11 работ, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы докладывались на Ученом совете при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «14» марта 2007 года, Протокол №2. Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» ФГУ

«Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «20» января 2009 года (Протокол №1)

Структура и объем работы. Диссертационное исследование изложено на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Библиографический список содержит 249 источников, из которых 117 отечественных и 132 иностранных. В тексте работы - 28 таблиц и 13 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено на базе отделения реабилитации и отделения дневного пребывания Комплексного центра социального обслуживания «Бибирево» города Москвы и Московского психоневрологического диспансера № 19.

Исследование производилось в 3 этапа. На первом этапе сплошным невыборочным методом были обследованы амбулаторные карты всех пациентов ПНД №19, проживающих в районе Бибирево и имеющих инвалидность вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра (2005 год, N=530). При помощи специально разработанной карты были изучены клинико-социальные особенности данного контингента и определены потребности в получении психосоциальной помощи. Оценивались такие параметры, как демографические показатели, клинические характеристики (диагноз, начало и длительность течения заболевания, частота обращений за стационарной и амбулаторной психиатрической помощью), социальный статус (образование, профессия, семейное положение и др.), особенности социального функционирования пациентов (владение навыками независимого проживания, характер отношений с окружающими, наличие проблем в социально-бытовой сфере,

материальное положение). Анализ полученных данных позволил выделить категории пациентов, нуждающихся в получении психосоциальной помощи в условиях комплексного центра социального обслуживания.

На втором этапе исследования из выделенных больных случайным образом были отобраны пациенты (основная группа, п=41), которым осуществлялись психосоциальные вмешательства в условиях КЦСО. Одновременно была сформирована контрольная группа (п=62). Таким образом, всего было обследовано 103 пациента в обеих группах. При первом интервью оценивался психический и социальный статус больных. Пациентам и родственникам основной и контрольной групп предлагалось заполнить ряд опросников и карт: «Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы» (Л.И.Сальникова, Л.Г.Мовина, 2002), «Шкала оценки нагрузки на семью» (ECI, 1994), «Карта изучения социальных сетей» (S.L.Phillips, 1981), «Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, 1998), «Шкала эмоциональной поддержки» (G.Sommer, T.Fudrich, 1989); психическое состояние пациентов оценивалось клинико-психопатологически и с помощью «Шкалы позитивных и негативных синдромов шизофрении» (PANSS) (S.R.Kay et al., 1987; С.Н.Мосолов, 2001).

Группы пациентов, в целом, не имели существенных отличий по основным характеристикам (пол, возраст, форма заболевания, его течение, клинический статус на момент включения в исследование, основные социальные характеристики) и могут считаться сопоставимыми. Больные обеих групп получали психофармакотерапию в ПНД, не обнаруживающую значимых различий по спектру используемых препаратов и интенсивности назначений.

В комплексный центр социального обслуживания (КЦСО) пациенты ПНД №19 принимались на основании направления участкового психиатра с

обычным набором документов. Основными критериями включения являлись: состояние терапевтической ремиссии, упорядоченное поведение, согласие пациента на участие в психосоциальной работе.

В приеме пациентов были задействованы отделение дневного пребывания (месячный цикл) и отделение реабилитации (1-2-х месячный цикл). В отделении дневного пребывания пациенты получали 2-х разовое питание, а также участвовали в досуговых мероприятиях, проводимых в отделении (концерты, лекции, экскурсии, секции прикладного творчества и прочее). На базе отделения реабилитации с пациентами работали специалист по социальной работе, социальный работник, и также консультировали врачи-специалисты (терапевт, невролог), психолог, инструктор БОС (биологическая обратная связь), тренер ЛФК (лечебная физкультура). В соответствии с назначениями специалистов, пациенты получали физиотерапевтическое лечение, БОС-терапию, массаж, посещали занятия лечебной физкультуры, бассейн.

Ресурсы комплексного центра социального обслуживания также располагают возможностью оказания срочной социальной помощи остро нуждающимся в ней гражданам. Такая помощь может состоять в дополнительном продовольственном обеспечении, имеется фонд теплой и повседневной одежды, выдаются талоны на бесплатное юридическое консультирование, услуги парикмахерской и прачечной. Существует отделение надомной социальной помощи.

Помимо основной программы отделения дневного пребывания или отделения реабилитации КЦСО, пациенты привлекались к групповой работе по программе психообразования с элементами когнитивного тренинга, тренинга социальных и коммуникативных навыков. Группа, как правило, состояла из 6-ти пациентов, занятия проходили 2 раза в неделю по 60 минут, всего 10 занятий (Л.И.Сальникова, Л.Г.Мовина, 2002; С.Я.ОоШтап,

F.L.Quinn, 1988; J.Bauml, W.Kissling, G.Pitschel-Walz, 1996; L-B.Merinder, A.G.Viuff, H.D.Laugesen, et al, 1999).

Для прошедших психообразовательную программу пациентов функционировала поддерживающая группа с медленно обновляющимся составом (slow-open group). Встречи проходили 1 раз в неделю и длились не более 2-х часов (G.E.Hoggarty, 1997; G.Reger, A.Wong-McDonald, R.P.Liberman, 2003).

На третьем этапе оценивалась эффективность проводимых мероприятий путем сопоставления результатов, полученных в динамике (катамнез 1 год) внутри каждой группы и между основной и контрольной группами. Для количественной оценки использовались те же инструменты, как и при первичном обследовании. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программного обеспечения Statistica 6.1 и Ms Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Число состоящих под наблюдением больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в районе Бибирево — 8 человек на 1000 чел. населения. Среди них несколько более 40% имели инвалидность по психическому заболеванию. Их средний возраст составлял 50,6±14,8 лет. Среди инвалидов большую часть занимали больные параноидной шизофренией (69,3%); шизотипическим расстройством - 11,5%, шизоаффективным расстройством - 4,3%.

Пациенты с инвалидностью, как правило, имели стаж болезни свыше 15 лет (66,6%), при этом заболевание у 55,1% пациентов началось в возрасте до 30 лет. Длительность инвалидности превышала 8 лет у 43,1% больных, а свыше 15 лет еще у 1/3 пациентов.

273 чел. (51,5% пациентов) имели профессию (высшее, или среднее специальное образование) и, несмотря на инвалидность, 63 чел. (11,9%)

имели постоянную или периодическую трудовую занятость, еще 4 пациента состояли на бирже труда. Однако положительные, пусть иногда формальные, установки на трудоустройство высказывали только несколько более 20% больных.

Другую значительную группу пациентов, составили больные, требующие посторонней помощи в социально-бытовой сфере (в ведении домашнего хозяйства - 153 чел. (28,9%), в рациональном распределении денежных средств - 199 чел. (37,5%), организации занятости и досуга - 187 чел. - 35,2%). Кроме того, 111 человек (20,9%) проживали одни, из них 22 человека (19,8%) были одинокими. Был выявлен относительно высокий (выше, чем в популяции в целом) процент пациентов, состоящих в разводе или никогда не состоявших в браке (64,9%). При этом пациентов, имеющих собственные семьи, было зарегистрировано практически вдвое меньше (27,6%), чем в популяции.

24,3% пациентов (129 чел.) были в тяжелом или очень тяжелом материальном положении, еще 'Л пациентов не получали никакой материальной поддержки или получали ее от случая к случаю. У 13 больных пенсия была ниже официального прожиточного минимума.

Также у ряда пациентов (152 чел., 28,9%) были выявлены нерешенные проблемы в социальной сфере (отсутствие документов, неоформленные льготы, различные коммунальные задолженности), острая потребность в юридическом консультировании.

Таким образом, на основании полученных данных было выделено несколько категорий пациентов, нуждающихся в получении психосоциальной помощи в сообществе, в частности в условиях комплексного центра социального обслуживания (КЦСО). К ним относятся больные, требующие помощи в социально-бытовой сфере, одинокие, с бедной социальной сетью, имеющие материальные проблемы, с проблемами в социальной сфере, нуждающиеся в помощи в трудоустройстве.

Среди пациентов, направленных в КЦСО (мужчины - 46,3%, женщины - 53,7%; р>0,05), большинство составляли больные шизофренией (88,0%), в том числе параноидной формой с эпизодическим типом течения - 34,1% с непрерывным типом течения - 17,1%; шизоаффективное расстройство диагностировалось у 4,9% пациентов, шизотипическое расстройство - у 17,1%. Около половины больных основной группы (53,6%) страдали психическим расстройством свыше 10 лет, длительность инвалидности почти в 1/3 случаев составляла 8 лет и более. Частое лечение в психиатрических больницах или дневном стационаре (3 и более раз за предшествующий 5-летний период) отмечалось у 41,7% пациентов.

58,5% больных имели среднее специальное, незаконченное высшее или высшее образование. При этом никогда не работали только 14,6% пациентов. Таким образом, большинство больных получили инвалидность, уже имея профессиональное образование и опыт работы, что является положительным моментом при их трудоустройстве.

В браке состояли только 19,5% пациентов (8 чел.). Большинство больных проживали совместно с родителями (51,2%, 21 чел.), с супругами, детьми и другими родственниками - 43,9% (18 чел.); 2 чел. (4,9%) проживали отдельно, но имели неформальных опекунов или покровителей. 1/3 пациентов (13 чел., 31,7%) в семье занимала подчиненное положение, без фактического права принимать участие в решении семейных проблем, в том числе, распределении бюджета. При этом 34,1% занимаемым в семье положением были не удовлетворены.

Анализ полученных результатов показал, что проведенное психосоциальное вмешательство положительным образом повлияло на динамику оцениваемых параметров. Так, изначально обращала на себя внимание малая осведомленность длительно болеющих пациентов о лекарственных препаратах, которые они принимают. Даже комплайеитные

больные нередко имели лишь приблизительное представление о лекарствах, которые им выписывают.

В результате проведенных мероприятий пациенты приобрели новые знания о причинах психических расстройств, симптомах болезни, течении, прогнозе и методах лечения (р<0,05). Больные лучше оценивали свою осведомленность о проявлениях обострения, способах их предупреждения или смягчения, возможных стратегиях поведения в данных ситуациях (Р<0,05).

Больные также продемонстрировали большую готовность к обсуждению собственного психиатрического опыта с другими участниками группы (р<0,05). Некоторые пациенты с удовольствием принимали участие в групповой работе по психообразовательной методике, считая свой опыт жизни и совладания с психическим расстройством интересным и полезным для других больных, выступая, таким образом, в виде своеобразных «экспертов», что в значительной мере помогало достичь большего взаимопонимания среди участников группы.

Статистически значимых изменений при оценке динамики описанных выше показателей среди пациентов контрольной группы зафиксировано не было.

Результатом психосоциальных вмешательств стала ббльшая приверженность пациентов основной группы к психофармакотерапии. За катамнестический период (1 год) 11 больных (26,8%) перенесли обострение психического расстройства, но только в 5 случаях (против 21 госпитализации (51,2%) за год до начала исследования, р=0,001) потребовалась госпитализация в психиатрический стационар, что указывает на своевременное обращение пациентов за психиатрической помощью, являющееся одной из задач психосоциальной работы. Сократилось в 3 раза и количество помещений в дневной стационар при ПНД: (18—43,9%) за год до начала исследования (6—14,6%) в катамнестическом периоде (р=0,006).

Аналогичные сопоставления в контрольной группе статистически значимых изменений не выявили (рис.1).

Рисунок 1

Динамика частоты госпитализаций в психиатрическую больницу и помещений в дневной стационар

и Основная группа ■5 Контрольная группа

О .

ПБ до

включения

катамнезе ДС до

включения

Контрольная группа

Основная группа

* р=0,001 ** р=0,006

Анализ шкалы позитивных и негативных симптомов шизофрении РА^Б также показал положительную динамику в основной группе: общий балл шкалы снизился на 4.3 и составил 67,3±12,8 (р<0,05) относительно неизменной контрольной (73,5±5,8 уя. 72,9±9,2; р>0,05). Пациенты, в целом, лучше контролировали свое поведение, были спокойнее, менее тревожны и аффективно заряжены, реже высказывали ипохондрические идеи. Это отражалось в уменьшении значения суммарного балла по подшкале общепсихопатологических симптомов в основной группе (37,5±7,2 уб. 32,3±5,8, р<0,05), при неизменном - в контрольной (38,6±4,5 ув. 39,7±7,8; р>0,05). Отмечалась тенденция к благоприятной динамике взаимодействия больных основной группы с психиатрическими службами (р=0,06).

Проведенная психосоциальная работа положительно отразилась и на субъективной оценке пациентами основной группы качества жизни и ощущении благополучия (р<0,05) (рис. 2). Больные стали в большей степени

удовлетворены собственным психическим и физическим самочувствием, физической работоспособностью (р<0,05), наметилась тенденция к улучшению интеллектуальной продуктивности (р=0,07). Занятия, посвященные планированию и составлению распорядка дня, объективно повлекли за собой структуризацию социальной активности и быта. Возможности комплексного центра социального обслуживания (КЦСО) по организации досуга внесли достоверно значимое разнообразие в организацию свободного времени пациентов (р<0,05).

Рисунок 2

Динамика показателей интеллектуальной продуктивности (И II) и физической работоспособности (ФР)

Больные участвовали в большинстве досуговых мероприятий КЦСО, среди которых были выездные экскурсии в усадьбы, музеи, на выставки; ежедневная программа отделения дневного пребывания предлагала разнообразные концерты, капустники, лекции о правильном и здоровом питании, образе жизни. Сформировалась стабильная группа пациентов (8 чел., 19,5%), активно пользующихся льготными пригласительными билетами в театры и музеи. Несмотря на это, структура свободного времени, проводимого в собственном доме, в основном изменений практически не

претерпела, что говорит о высоком уровне стереопитизации жизненного уклада длительно болеющих пациентов.

Элементы тренинга социальных навыков были эффективны в отношении больных, имеющих сложности в планировании бюджета, что влекло за собой необоснованные траты и, как следствие, ухудшение материального благополучия больных. В результате введенных в групповую работу элементов тренинга ведения домашнего хозяйства и распределения бюджета, больные стали более рачительными, снизился уровень часто необоснованных притязаний и бесполезных трат (р=0,06).

Групповые психообразовательные занятия, поддерживающая группа, а также благоприятная, дружественная обстановка внутри КЦСО, ' способствовали установлению более теплого эмоционального климата как внутри сообщества пациентов, так и за пределами учреждения в домашней обстановке (р<0,05). Пациенты основной группы чаще утвердительно отвечали на вопрос о возможности полностью расслабиться в кругу родственников или друзей, чаще считали себя членом какой-либо группы или компании (р<0,05).

Анализ социальных сетей пациентов показал устойчивость изучаемых показателей. Однако, учитывая объективно установленные формирования новых связей во время пребывания пациентов в КЦСО, можно с определенной уверенностью утверждать, что часть пациентов в действительности приобрела новые контакты, заменив ими старые, нередко формальные, отношения. Больные стали стремиться к расширению круга общения, повысился уровень притязаний в коммуникативной сфере, они чаще высказывали недовольство замкнутым образом жизни, недостаточным кругом друзей и знакомых (р<0,05).

Несмотря на то, что специализированной работы с родственниками не проводилось, отмечалась определенная динамика и в части проблем ухода за психически больным в семье. Главным образом участие в психосоциальных

мероприятиях в условиях КЦСО сказалось на оценке родственниками поведения своих близких (р=0,05). Психообразовательная работа и тренинг социальных навыков повлияли на ответы, связанные с уходом за психически больным в частях опросника, связанных с навыками ведения хозяйства, материальной поддержкой, умением распоряжаться денежными средствами (р<0,05). В целом, суммарный средний балл «негативных частей» опросника среди родственников пациентов основной группы обнаруживал отчетливую тенденцию к улучшению (р=0,06). В контрольной группе ни по одному из 10 частей опросника статистически значимых различий зафиксировано не было.

Таким образом, привычный контингент центра социального обслуживания «Бибирево» пополнился пациентами ПНД №19, причем в результате проведенной работы больные с психиатрической инвалидностью стали приниматься на обслуживание в обычном порядке, без дополнительных гарантий со стороны ПНД. Изменилось отношение персонала КЦСО к обслуживаемым лицам с психическими заболеваниями: их практически перестали выделять из общего числа посетителей. Сами пациенты стали чувствовать себя свободнее и увереннее в условиях Центра, что положительно сказалось и на поведении в других учреждениях (поликлиника, коммунальные службы и пр.).

Среди психически больных, участвовавших в исследовании, сформировалась группа пациентов (10 чел., 24,4%), регулярно общающихся между собой и поддерживающих дружеские отношения. Некоторые больные нашли себе товарищей с общими интересами (как правило, религия, философия, группа «театралов»).

За время исследования 7 больных устроились на работу и еще 4 посещали различные курсы или же были зачислены на очное обучение (колледж ландшафтного дизайна).

У 13 больных удалось наладить стабильность приема назначенных участковым психиатром лекарственных препаратов. Пациенты стали следить

за своим внешним обликом и поведением. Некоторые больные заметно «оживились», стали активнее, проявляли инициативу в социальной сфере.

В целом, использование возможностей КЦСО позволило повысить качество обслуживания больных с инвалидностью вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра. Это сказалось на уменьшении выраженности психопатологической симптоматики, снижении числа госпитализаций, улучшении социального функционирования и качества жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Невыборочный анализ клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, имеющих инвалидность, число которых составило более 40% пациентов с данной патологией, состоящих под наблюдением психоневрологического диспансера, обнаруживает у них комплекс проблем социального функционирования, существенная часть которых может быть решена путем развития межведомственного взаимодействия с использованием ресурсов комплексного центра социального обслуживания.

2. Оценка потребности в психосоциальных вмешательствах у больных-инвалидов, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, позволяет выделить ряд категорий пациентов, нуждающихся в получении психосоциальной помощи в сообществе, в частности в условиях комплексного центра социального обслуживания (КЦСО). К ним относятся больные, требующие помощи в социально-бытовой сфере (ведении домашнего хозяйства - 28,9%, рациональном распределении денежных средств - 37,5%, организации занятости и досуга - 35,2%), имеющие материальные проблемы (1/4 больных), с бедной социальной сетью, в том числе одинокие (около 20%), никогда не состоящие в браке или разведенные (64,9%), с проблемами в социальной сфере (отсутствие документов,

неоформленные льготы, коммунальные задолженности, острая потребность в юридическом консультировании - около 30%), нуждающиеся в психосоциальных мероприятиях, направленных на формирование возможностей для трудоустройства (более 20%).

3. Для решения отмеченных проблем целесообразно сотрудничество с комплексными центрами социального обслуживания (КЦСО), которые располагают рядом возможностей: питание, получение продовольственных наборов, теплой и повседневной одежды, бесплатное юридическое консультирование, услуги парикмахерской и прачечной; досуговые программы, способствующие, в том числе, формированию или расширению истощенной в ходе болезни социальной сети, возникновению групп само- и взаимопомощи.

4. Внедрение в деятельность КЦСО дополнительных специальных мероприятий позволяет значительно расширить его возможности в отношении оказания помощи психически больным-инвалидам. К ним относятся групповая психосоциальная работа по программе психообразования с элементами когнитивного тренинга, тренинг социальных и коммуникативных навыков, навыков независимого проживания, в том числе социально-бытовых навыков, распределения и планирования бюджета.

5. Психосоциальные вмешательства, осуществляемые в КЦСО, положительно сказываются на динамике клинико-социальных показателей. Поведение больных в большей степени соответствует принятым социальным нормам, повышается комплайентность, что, вместе с развитием навыков предупреждения обострений и совладания с имеющейся психопатологической симптоматикой, способствует уменьшению тяжести расстройств (р<0,05) и, соответственно, снижению числа госпитализаций (р<0,001) и помещений в дневной стационар (р<0,01). Статистически значимо улучшаются показатели качества жизни больных, навыки рационального распределения бюджета, ведения домашнего хозяйства,

становится более разнообразным досуг; формируется сообщество пациентов. Произошедшие изменения благоприятно сказываются на возможностях трудоустройства, позволяя более V* больным найти работу или проходить обучение доступным видам труда.

6. Осуществление помощи во внедиспансерных условиях способствует преодолению самостигматизации пациентов и их семей, а также стигматизации психиатрической службы в сообществе, снижает нагрузку на семью по уходу за больным родственником.

7. Разработанная система взаимодействия психиатрической службы и центра социального обслуживания способствует улучшению клинико-социапьных исходов шизофрении и расстройств шизофренического спектра и качества оказания пациентам комплексной психосоциальной помощи.

Практические рекомендации

Оказание психосоциальной помощи и реабилитация инвалидов вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра в условиях Комплексного центра социального обслуживания позволяет ресоциализировать больных, смягчать развитие обострений заболевания, включить пациентов в жизнь сообщества; предоставляет новые возможности по организации их досуга и трудоустройства. Психосоциальные вмешательства должны проводиться при тесном взаимодействии с амбулаторной психиатрической службой. Рекомендуется использовать бригадный тип взаимодействия с включением в трансдисциплинарную бригаду медицинских работников, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников. Использование Комплексных центров социального обслуживания при работе с психически больными является эффективным как в клиническом, так и в социальном аспектах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нейрокогнитивный дефицит и его значение при оказании помощи больным шизофренией // Материалы XIV съезда психиатров России, Москва 2005, С. 67-68 (соавт. Магомедова М.В., Игельник М.Л.);

2. Опыт проведения психосоциальной работы с пациентами с инвалидностью вследствие психического заболевания в условиях центра социального обслуживания // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных, Москва, 2006, С. 70. (соавт. Висневская Л.Я., Сторожакова Я.А., Изотов Н.В., Устинкина Л.П., Солдатова Н.В.);

3. Эпидемиологическое исследование потенциального контингента комплексного центра социального обслуживания «Бибирево» из числа лиц с инвалидностью вследствие психических расстройств // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных, Москва, 2006, С. 70. (соавт. Висневская Л.Я., Изотов Н.В., Вахта Е.В., Боровиков A.B., Семенчук Л.И., Суслов С.Е.);

4. Клинико-социапьные характеристики больных-инвалидов, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Социальная и клиническая психиатрия. - Т. 17. - №3. — 2007. - С. 5-9 (соавт. Шевченко В.А., Семенчук Л.И., Суслов С.Е.);

5. Особенности социальной дезадаптации инвалидов вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра и необходимость оказания им психосоциальной помощи / Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи. Под ред. И.Я.Гуровича и О.Г.Ньюфельдта. - М.: Медпрактика-М. - 2007. С. 140-146 (соавт. Шевченко В.А., Висневская Л.Я.);

6. Клинико-социапьные характеристики больных-инвалидов, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки практики в

современной психиатрии, Москва, 2007. С 450-451 (соавт. Шевченко В.А., Висневская Л.Я.);

7. Психосоциальная реабилитация инвалидов по психическому заболеванию в условиях центра социального обслуживания И Материалы Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)», Москва, 2008, С. 530-531. (соавт. Висневская Л.Я., Шевченко В.А.);

8. Клииико-социальные характеристики различных групп психически больных и особенности оказания им комплексной полипрофессиональноП психиатрической помощи II Российский психиатрический журнал №5, 2008. - С. 70-74. (соавт. Шевченко В.А., Шмуклер A.B., Гаврилова Е.К., Шендеров К.В.);

9. Опыт взаимодействия психиатрической службы и комплексного центра социального обслуживания // Социальная и клиническая психиатрия. - Т. 18. - №.4. - 2008, - С. 69-72. (соавт. Висневская Л.Я., Шевченко В.А.);

10. Пособие для врачей. Потребность в психосоциальной реабилитации на различных этапах оказания психиатрической помощи. Москва, 2008. (соавт. Шмуклер А.Б., Гаврилова Е.К., Шевченко В.А., Шендеров К.В.);

11. Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью в условиях Комплексного центра социального обслуживания // Материалы Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах, Москва, 2009, С. 169. (соавт. Висневская Л.Я.).

Множительный центр МАИ (1 ТУ) Заказ от£/. 03 20/ 0 г. Тираж / 50экз.

Актуальность исследования. В настоящее время в психиатрии особое внимание уделяется разработке и внедрению новых форм психиатрической помощи, в том числе, с использованием ресурсов сообщества. Помимо экстрамуральных служб, формируются трансдисциплинарные формы взаимодействия психиатрических учреждений, служб социальной защиты и общественных институтов, направленные на реинтеграцию психически больных в обычную социальную среду (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, И.А.Сторожакова, 2004; Е.В.Степанова, 2005; Ю.И.Полищук, 2006; Н.Б.Левина, Е.Б.Любов, А.П.Поташева, 2007; Н.Марлетт, С.Шкляров, 2007; A.P.Goldstein et al., 1989; R.Barton, 1999).

Ключевым звеном в формировании континуума психиатрической помощи и реабилитации с опорой на ресурсы сообщества являются комплексные центры социального обслуживания (КЦСО) (Ю.И.Полищук и соавт., 1997; З.Ф.Котова, 2004; М.А.Ландышев, А.П.Кольцов, 2004; О.Ньюфельдт, Дж.Тейвс, 2007; G.R.Caplan, 1963; R.C.Tessler, 1987; Astrom et al.,1989; A.Kopelowicz, 1998; R.P.Liberman, 2001; С J. Wallace, R.P.Liberman, A.Kopelowicz, 2001; G.Reger et al., 2003). Их деятельность должна быть направлена, в том числе, на оказание помощи больным-инвалидам, особенно с учетом того факта, что современная концепция инвалидности строится на, так называемой, социальной модели, выделяющей помимо специализированных, общие для всех инвалидов потребности, которые должны удовлетворять социальные службы (Д.Фукс, 2007).

Особую группу больных составляют лица с хроническим течением болезни, имеющие инвалидность вследствие психического заболевания. Их количество в Российской Федерации составляет более 1 млн. человек. Последние годы отмечается тенденция к росту числа инвалидов вследствие психических расстройств (И.Я.Гурович и соавт. 2007; B.C. Ястребов и соавт., 2009), что влечет за собой увеличение прямых расходов и косвенных потерь государства, а также «неосязаемых издержек» больного и его семьи.

Вместе с тем, обладая значительными возможностями и, несмотря на обоснованную многими исследователями эффективность подобного рода учреждений при работе с психически больными, до настоящего времени КЦСО использовались в недостаточной степени. Остаются недостаточно разработанными особенности их взаимодействия с психиатрической службой, конкретное содержание оказываемой в них помощи психически больным.

Цель исследования: определить формы и методы оказания психосоциальной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях Комплексного центра социального обслуживания.

Задачи исследования:

1. Выделить среди всего контингента, находящихся под диспансерным наблюдением больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью, нуждающихся в психосоциальной помощи в условиях КЦСО;

2. Изучить клинико-социальные особенности данного контингента, и на основании полученных данных, определить потребности больных в различных формах помощи;

3. Осуществить в условиях КЦСО комплексные психосоциальные мероприятия в отношении больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью;

4. Оценить эффективность проведенных мероприятий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые обоснована актуальность, разработана и реализована модель психосоциальной помощи пациентам с инвалидностью вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра в условиях Комплексного центра социального обслуживания. Новыми являются полученные эпидемиологические данные в отношении потенциального контингента КЦСО среди пациентов психоневрологического диспансера. Впервые разработаны подходы к проводимым в КЦСО комплексным психосоциальным вмешательствам и показана их эффективность.

Практическая значимость. В практическом отношении существенным является определение клинико-социальных характеристик психически больных-инвалидов, наблюдающихся в ПНД, на основе чего выявлена их нуждаемость в различных видах психосоциальной помощи в условиях Комплексного центра социального обслуживания. Разработаны практические рекомендации при проведении психосоциальных вмешательств в КЦСО. Описаны возможности оценки результатов проводимых мероприятий.

Результаты исследования могут быть использованы при подготовке врачей-психиатров, специалистов по социальной работе, психологов и социальных работников; в амбулаторной психиатрической практике, в органах социальной защиты населения, при налаживании взаимодействия между медицинской и социальной службами для оказания помощи пациентам с инвалидностью вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов ПНД с инвалидностью вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра существует значительное количество нерешенных проблем в социально-бытовой сфере: в ведении домашнего хозяйства, рациональном распределении нередко недостаточных денежных средств, организации занятости и досуга; для этих пациентов остро стоит проблема одиночества, неразвитости социальных сетей; имеются нерешенные проблемы в социальной сфере (отсутствие документов, неоформленные льготы, коммунальные задолженности), потребность в юридическом консультировании.

2. Комплексные центры социального обслуживания обладают достаточным количеством ресурсов для оказания социальной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью и могут быть использованы в рамках трансдисциплинарного взаимодействия при работе с такими пациентами.

3. Дополнительное осуществление специальных психосоциальных мероприятий (тренинг бытовых навыков, навыков независимого проживания, психообразовательные программы с элементами когнитивного тренинга, тренинга социальных и коммуникативных навыков) позволяют значительно расширить возможности КЦСО в отношении оказания помощи психически больным-инвалидам.

4. Взаимодействие психиатрической службы и комплексных центров социального обслуживания повышает качество оказания помощи психически больным. Происходит улучшение их социального функционирования и качества жизни, пациенты становятся более комплайентными и, как следствие, уменьшается необходимость в госпитализациях.

выводы

1. Невыборочный анализ клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, имеющих инвалидность, число которых составило более 40% пациентов с данной патологией, состоящих под наблюдением психоневрологического диспансера, обнаруживает у них комплекс проблем социального функционирования, существенная часть которых может быть решена путем развития межведомственного взаимодействия с использованием ресурсов комплексного центра социального обслуживания.

2. Оценка потребности в психосоциальных вмешательствах у больных-инвалидов, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра позволяет выделить ряд категорий пациентов, нуждающихся в получении психосоциальной помощи в сообществе, в частности в условиях комплексного центра социального обслуживания (КЦСО). К ним относятся больные, требующие помощи в социально-бытовой сфере (ведении домашнего хозяйства - 28,9%, рациональном распределении денежных средств — 37,5%, организации занятости и досуга — 35,2%), имеющие материальные проблемы (1/4 больных), с бедной социальной сетью, в том числе одинокие (около 20%), никогда не состоящие в браке или разведенные (64,9%), с проблемами в социальной сфере (отсутствие документов, неоформленные льготы, коммунальные задолженности, острая потребность в юридическом консультировании — около 30%), нуждающиеся в психосоциальных мероприятиях, направленных на формирование возможностей для трудоустройства (более 20%).

3. Для решения отмеченных проблем целесообразно привлекать комплексные центры социального обслуживания (КЦСО), которые располагают рядом возможностей: питание, получение продовольственных наборов, теплой и повседневной одежды, бесплатное юридическое консультирование, услуги парикмахерской и прачечной; досуговые программы, способствующие, в том числе, формированию или расширению истощенной в ходе болезни социальной сети, возникновению групп само- и взаимопомощи.

4. Внедрение в деятельность КЦСО дополнительных специальных мероприятий позволяет значительно расширить его возможности в отношении оказания помощи психически больным-инвалидам. К ним относятся групповая психосоциальная работа по программе психообразования с элементами когнитивного тренинга, тренинг социальных и коммуникативных навыков, навыков независимого проживания, в том числе социально-бытовых навыков, распределения и планирования бюджета.

5. Психосоциальные вмешательства, осуществляемые в КЦСО, положительно сказываются на клинико-социальных проявлениях заболевания. Поведение больных в большей степени соответствует принятым социальным нормам, повышается комплайентность, что, вместе развитием навыков предупреждения обострений и совладания с имеющейся психопатологической симптоматикой, способствует уменьшению тяжести расстройств (р<0,05) и, соответственно, снижению числа госпитализаций (р<0,001) и помещений в дневной стационар (р<0,01). Статистически значимо улучшаются показатели качества жизни больных, навыки рационального распределения бюджета, ведения домашнего хозяйства, становится более разнообразным досуг; формируется сообщество пациентов. Произошедшие изменения благоприятно сказываются на возможностях трудоустройства, позволяя более Ул больным найти работу или проходить обучение доступным видам труда.

6. Осуществление помощи во внедиспансерных условиях способствует преодолению самостигматизации пациентов и их семей, а также стигматизации психиатрической службы в сообществе, снижает нагрузку на семью по уходу за больным родственником.

7. Разработанная система взаимодействия психиатрической службы и центра социального обслуживания способствует улучшению клинико-социальных исходов шизофрении и расстройств шизофренического спектра и качества оказания пациентам комплексной психосоциальной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оказание психосоциальной помощи и реабилитация инвалидов вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра в условиях Комплексного центра социального обслуживания позволяет ресоциализировать больных, смягчать развитие обострений заболевания, включить пациентов в жизнь сообщества, преодолевать стигму психической болезни; предоставляет новые возможности по организации их досуга и трудоустройства. Психосоциальные вмешательства должны проводиться при тесном взаимодействии с амбулаторной психиатрической службой. Рекомендуется использовать бригадный тип взаимодействия с включением в трансдисциплинарную бригаду медицинских работников, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников. Использование Комплексных центров социального обслуживания при работе с психически больными является эффективным как в клиническом, так и в социальном аспектах.