Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Полиморфизм неврологических нарушений при дисплазии соединительной ткани у детей

НЕЧАЙКИНА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПОЛИМОРФИЗМ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ

14.01.11 - нервные болезни

1 с СЕВ 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

005011682

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мальмберг С.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, - Авакян Г.Н.

профессор

доктор медицинских наук Куренков А.Л.

Ведущая организация: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «......» ............20______ года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «......»...............20____года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л .В. Г убский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исслсдовапня

Проблема диагностики и терапии синдромов дисплазии соединительной ткани (ДСТ) остается актуальной и вызывает большой интерес практикующих врачей различных специальностей. Точных данных о распространении ДСТ сегодня не существует. Однако можно предполагать, что распространенность этого синдром велика, а его выявляемость во многом зависит от используемых в медицинской практике методологических подходов и технической оснащенности учреждений [Э.В. Земцовский 2008].

Уникальность структуры и функции соединительной ткани создает условия для возникновения огромного числа ее аномалий и заболеваний, вызванных хромосомными и генными дефектами, имеющими определенный тип наследования или возникающими в результате внешних мутагенных воздействий во время внутриутробного развития. Наряду с множеством наследственных заболеваний, детерминирующих формирование ДСТ, встречаются также врожденные аномалии соединительной ткани полигенно-мультифакториальной природы [Э.В. Земцовский 1998, Т.И. Кадурина 2000]. Доказано существование достаточно тесной взаимосвязи между числом внешних фенотипических признаков синдрома ДСТ и частотой выявления аналогичных изменений со стороны внутренних органов [Э.В. Земцовский 1998, Т.И. Кадурина 2000, В.М. Яковсв и соавт. 2005].

Разнообразные жалобы, предъявляемые детьми с проявлениями ДСТ, отсутствие единых подходов к классификации и алгоритмов диагностики, требует применения системного подхода в диагностике синдромов ДСТ. Изменения со стороны нервной и нервно-мышечной систем описаны рядом исследователей. Однако комплексных работ, посвящённых изучению функционального состояния периферического нейро-моторного аппарата электронейромиографическими методами у детей с ДСТ, ранее не проводилось.

Указанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить нервно-мышечные нарушения при синдроме дисплазии соединительной ткани у детей и разработать схемы реабилитации.

Задачи исследования:

1) Изучить клинический полиморфизм при синдроме дисплазии соединительной ткани у детей.

2) Изучить функциональное состояние периферического нейро-моторного аппарата при дисплазии соединительной ткани (СРВ, М-ответ, Б - волна).

3) Провести анализ морфо-функциональной организации двигательных единиц скелетных мышц у пациентов с дисплазией соединительной ткани. -

4) Разработать методы коррекции выявленных изменений.

Научная новизна работы

До настоящего времени детального анализа функции нейро-моторного аппарата при синдроме дисплазии соединительной ткани не проводилось. В ходе исследования были впервые показаны соотношения между различными показателями ЭМГ (амплитудно-частотные характеристики биоэлектрической активности мышц, амплитудные параметры М-ответа и Б-волны, скорость распространения возбуждения по моторным нервным волокнам) и клинической картиной пациентов с ДСТ с разной степенью тяжести клинических проявлений. Выявленные нарушения позволили предложить дифференцированные направления лечения таких пациентов.

Практическая значимость:

1) Проведение развёрнутого клинико-электронейромиографического обследования помогло повысить качество диагностики нервно-мышечных нарушений при синдроме дисплазии соединительной ткани у детей.

2) Анализ параметров мышечной активности и проводящей функции моторных аксонов позволил оцепить функциональное состояние нейро-моторного аппарата.

3) Выявленные особенности нервно-мышечных нарушений при ДСТ позволили определить пути возможной реабилитации и фармакотерапевтической коррекции у больных с различными вариантами течения ДСТ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Полиморфные неврологические нарушения с заинтересованностью как центральной, так и периферической нервной системы, а также скелетных мышц выявлены у всех детей с дисплазией соединительной ткани. Тяжесть изменений со стороны нервно-мышечной системы зависит от степени дисплазии соединительной ткани.

2. Обнаружено, что на ранних стадиях формирования синдрома дисплазии соединительной ткани, у пациентов наряду с клиническими признаками миопатии (мышечная гипотония, гипотрофия) превалируют ЭМГ-паттерны, свойственные первично-мышечным нарушениям (укорочение длительности потенциалов действия двигательных единиц и феномен полифазии)

3. Установлено, что при увеличении степени тяжести дисплазии соединительной ткани начинают доминировать признаки денервации и реиннервации в мышечной ткапи.

4. Анализ потенциалов действия двигательных единиц скелетных мышц показал, что у детей с дисплазией соединительной ткани всех трех степеней тяжести обнаруживаются признаки различных стадий течения денервационно-реиннервационного процесса, а у 39 % пациентов выявляется 3 стадия ДРП, свидетельствующая о включении механизмов компенсаторной реиннервации.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность психоневрологического и ревматологического отделений ФГБУЗ

Центральной детской клинической больницы ФМБА России,

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на III Юбилейной научнопрактической конференции «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» к 20-летию ФГУЗ ДКБ № 38 - ЦЭП ФМБА России (в наст, время -ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России) (май 2010). Официальная апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и эпилептологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников отделений ДПБ № 6, ДПНБ № 18 и ДКБ № 38 от 27 июня 2011.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 работ (4 статьи и 1 тезис), в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России для публикации материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и включает введение и главы, посвященные обзору литературы, описанию пациентов и методов исследования, изложению и обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами, диаграммами, оригинальными фотографиями, краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает (101отечесгвенных и 51зарубежных) источника.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В диссертации обобщен клинический анализ наблюдений 64 детей в возрасте 6-17 лет (средний возраст 12,5 ± 2,7 лет) с синдромом ДСТ, которые находились на стационарном лечении в отделениях психоневрологии (зав. отд. - д.м.н. Мальмберг С.А.) и ревматологии и системных заболеваний (зав.

отд. - к.м.н. Родионовская С.Р.) ФГУЗ ДКБ № 38 - ЦЭП ФМБА России с 2005 по 2009 гг.

Пациенты женского пола составили 43,8 %, мужского пола - 56,2 %. Дети были разделены па группы в зависимости от степени тяжести ДСТ. При определении степени ДСТ применяли диагностические критерии

Т. Милковской --Димитровой (Таблица 1). Таблица 1. Критерии ДСТ.

Г лавные признаки Второстепенные признаки

плоскостопие аномалии ушных раковин

расширение вен аномалии зубов

готическое небо преходящие суставные боли

гипермобильность суставов вывихи и подвывихи суставов

нарушение органа зрения птеригодактилия

деформация позвоночника и грудной клетки

увеличенная растяжимость и дряблость кожи

Легкая, или 1 степень определяется при наличии 2-х главных признаков. Средняя, или 2 степень - при наличии 3-х главных и 2-3-х второстепенных признаков. Тяжелая, или 3 степень ДСТ устанавливается при наличии 5 главных и 3-х второстепенных признаков.

Наибольшее количество детей наблюдалось с ДСТ 1 степени - 56,3 %, с ДСТ 2 степени - 34,3 % и с ДСТ 3 степени - 9,4 % (Таблица 2).

Таблица 2. Распределение детей по поло - возрастным показателям в

зависимости от степени ДСТ.

Степень ДСТ Количество детей Средний возраст, лет Пол

1 36 ' 12,2 ± 2,6 Мальчики 19 Девочки 17

2 22 12,7 ± 1,9 Мальчики 13 Девочки 9

3 6 10 ±3,5 Мальчики 4 Девочки 2

Клинические методы исследованм

Обследование включало анализ анамнестических сведений, жалоб, клиническую оценку соматического и неврологического статуса. По данным анамнеза из истории развития ребенка и опроса родителей у 17,2 % пациентов отмечено патологическое течение беременности, преимущественно с токсикозом 1 половины, у 14 % патологическое течение родов, в основном в виде быстрых и стремительных родов, родов с обвитием пуповины. На 1 году жизни 42,1 % детей наблюдались у невролога с перинатальным поражением ЦНС, 10,9 % с задержкой темпов моторного развития. 12,5 % детей с ДСТ 1 степени жалобы не предъявляли, 29,7 % детей с ДСТ 1 степени предъявляли преимущественно по одной жалобе, а 14 % - несколько различных жалоб. Все дети с ДСТ 2 и 3 степени предъявляли по одной или группе жалоб.

Соматический статус исследовался по общепринятой методике в отношении лиц с проявлениями ДСТ [Т.И. Кадурина 2000]. Неврологический статус детей исследовался по общепринятой в клинической неврологии и миологии методике [Л.О. Бадалян 1984,2001, А.С. Петрухин 2004].

Обращалось внимание на наличие стигм дизэмбриогенеза: светлокожесть, сросшиеся брови, широкая переносица, гипер- и гипотелоризм, эпикант, высокое небо, неправильный рост зубов, диастема, деформированная ушная раковина, изогнутые мизинцы, короткий большой палец кистей рук, неполная синдактилия пальцев, сандалевидная щель, светлый или рыжий цвет волос - так называемые «малые аномалии развития» (МАР). У детей с ДСТ 1 степени выявлены по 3-6 МАР, с ДСТ 2 степени от 4 до 7 МАР, с ДСТ 3 степени от 4 до 9 МАР.

Инструментальная диагностика

ЭлектромиогоаФическое и электронейромиограФическое исследования проводились всем детям с целью определения возможных нарушений функционального состояние периферического нейро-моторного аппарата. Применялся 4-х канальный электромиограф фирмы «Нейрософт» (Россия,

Иваново). Исследования проводились по общепринятым методикам [Гехг].

Определялась проводящая функция моторных волокон периферических нервов по критериям скорости распространения возбуждения (СРВ) и параметрам Р-волны с оценкой основных показателей негативной фазы М-ответа (латенция, длительность, амплитуда), параметров хронодисперсии латентных периодов, доли заблокированных и гигантских Р-волн. При локальном игольчатом исследовании анализировалась морфофункциональная организация потенциалов действия двигательных единиц (ПДЕ) с оценкой длительности, амплитуды, числа фаз и турнов отдельных ПДЕ, а также турноамплитудный анализ по методу Виллисона.

Инструментальные методы исследования: эхокардиография (ЭХОКГ), электрокардиграфия (ЭКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек, щитовидной железы и суставов, проводились по показаниям (таблица 3).

Таблица 3. Количество проведенных основных инструментальных исследований у детей с ДСТ.

Исследование ДСТ 1 степени ДСТ 2 степени ДСТ 3 степени Всего

Электромиография и электронейромиография 36 (100%) 22 (100%) 6 (100%) 64(100%)

Стандартная спондилография 26 (72.2%) 15 (68,2%) 6 (100%) 47 (73,4%)

Электрокардиография 36 (100%) 22 (100%) 6 (100%) 64 (100%)

Эхокардиография 17(47,2%) 12 (54,5%) 6 (100%) 35 (54,7%)

Эхография органов брюшной полости 15(1,7%) 15 (68,2%) 6 (100%) 36 (56,3%)

Эхография почек и мочевого пузыря 13 (36,1%) 13 (59,1%) 6 (100%) 32 (50%)

Эхография щитовидной железы 11 (30,5%) 8 (36,4%) 6 (100%) 25 (39%)

Эхография суставов 16 (44,4%) 14 (63,6%) 6 (100%) 36 (56,3%)

Лабораторная диагностика

Всем детям проводились общие анализы крови и мочи по стандартным методикам. Определение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), кретининфосфокиназы (КФК), - аланинаминотрансферазы (АлАт), аспартатаминотрапсферазы (АсАт), С - реактивный белок, глюкозы, общий билирубин проводилось по стандартной методике на автоматическом биохимическом анализаторе Vitalab Flexor PC и полуавтоматическом биохимическом анализаторе Eclipse фирмы Merc. Медико-генетическое консультирование проведено 2 детям с ДСТ 3 степени в МГНЦ РАМН.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования у детей с ДСТ были выявлены висцеральные изменения, которые были выделены в синдромы (Таблица 4).

Таблица 4. Соматические синдромы у детей с ДСТ.

Синдром ДСТ 1 (п=36) ДСТ 2 (п=22) ДСТЗ (11=6) ВСЕГО (п=64)

Кожный 5 (13,9%) 5 (22,7%) 4 (66,6%) 14 (21,8%)

Кардиальный 8 (22,2%) 12 (54,5%) 6 (100%) 26 (40,6%)

Абдоминальный 7 (19,4%) 7(31,8%) 4(66,6%) 18 (28,1%)

Ренальный 8 (22,2%) 6 (27,3%) 3 (50%) 17 (26,6%)

Офтальмологический 2 (5,56%) 5 (22,7%) 6 (100%) 13 (20,3%)

Рино-фарингеальный 6 (16,7%) 6 (27,3%) 3 (50%) 15 (23,4%)

У рогенитальный 7 (19,4%) 5 (22,7%) 4 (66,6%) 16 (25%)

Сосудистый 4(11,1%) 4(18,2%) 1 (16,6%) 9 (14%)

Ортопедический 32 (88,8%) 22 (100%) 6(100%) 60 (93,8%)

Неврологические нарушения у детей с ДСТ

Из данных опроса наиболее частыми жалобами были общая утомляемость и слабость, особенно при длительной физической и психической нагрузке (25 %). На трудности в обучении жаловались 7,8 % детей (учащиеся с 1 по В классы): повышенную отвлекаемость, снижение памяти, дисграфию и дислексию. Нарушение поведения в виде синдрома

гиперактивности - 4,7 % детей. У 15,6 % отмечалась эмоциональная лабильность в виде плаксивости, раздражительности, повышенной тревожности. На боли в позвоночнике, чаще в шейном и грудном отделах, жаловались 17,2 % детей. У пациентов с ДСТ 3 степени подобные жалобы отмечены в 83,3 % случаев.

У 15,6 % детей отмечалась повышенная мышечная утомляемость в икроножных и бедренных мышцах, преимущественно в вечернее время и после нагрузки; а у 9,4 % детей имели место миалгии в икроножных, большеберцовых и подошвенных мышцах. У 1 мальчика отмечались крампи в ночные часы, и парестезии в голенях и стопах. Нарушение походки было обнаружено у 1 пациента с выраженным синдромом гипермобильности суставов. На нарушения сна жаловались 14 % пациентов. Отмечалось как нарушение инициации сна (33,3 %), так и поверхностный сон, сочетающийся с невротическими проявлениями. Головные боли наблюдались у 15,6 % детей, которые провоцировались преимущественно при физической и умственной нагрузке, соответствовали критериям головной боли

напряжения. Головокружение, сопровождающееся мельканием предметов и «мушек» перед глазами отмечено у 4,7 % пациентов.

Особенности неврологического статуса детей с ДСТ

Умеренное нарушение черепной иннервации выявлено у всех ациентов с ДСТ. Поражение n. opticus (I) в виде частичной атрофии зрительных нервов с одной стороны у одного больного оказалось случайной находкой и не сопровождалось жалобами на нарушения зрения. Недостаточность п. trigeminus (V) 3 ветвь обнаружена у 6,3 % детей в виде снижения корнеального рефлекса и гемигипо- и гиперестезии лица. Отмечено нарушение конвергенции и аккомодации у 4,7 % детей. Недостаточность каудальной группы нервов выявлена у 18,8 % детей. Заинтересованность п. vagus (X), п. glossopharyngeus (XI) и п. hypoglosus (XII) обнаружена в виде снижения глоточного рефлекса у 7,8 % пациентов, девиации язычка мягкого неба у 3,2 % пациентов, умеренной девиации языка 7,8 % и дизартрии в 3,2

% случаев. Легкая асимметрия глазных щелей выявлена у 12,5 % пациентов, асимметрия носогубных складок - у 23,4 % пациентов с ДСТ в связи с периферической недостаточностью n. facialis (VII).

При оценке психических функций у 1,6 % детей с ДСТ выявлена брадифрения, снижение памяти - у 3,2 % детей, симптомы дефицита внимания и гиперактивности - у 18,8 % пациентов. Речевые расстройства, а также нарушения письма и чтения выявлены во всех группах детей с ДСТ.

У 1 ребенка с ДСТ 3 степени выявлено нарушение походки по типу «утиной», что было обусловлено вторичным миопатическим синдромом. У мальчика выявлено снижение мышечного тонуса диффузно; снижение мышечной силы в двуглавой мышце с 2-сторон до 4,0 баллов, в четырехглавой мышце - до 4,0 баллов. У других детей с ДСТ снижения мышечной силы выявлено не было.

Гипотрофия двуглавой и трехглавой мышц плеча выявлена у 12,5 % пациентов, а гипотрофия четырехглавой мышцы бедра - у 7,8 % детей. Атрофия лопаточных мышц обнаружена у 3,2 % пациентов. У детей со сниженным мышечным тонусом (46,6 %) сухожильные рефлексы были сниженные у 17,2 %, причем у 1 ребенка с ДСТ 3 степени наблюдалась арефлексия коленных и ахилловых рефлексов. Обнаружено угнетение рефлексов с двуглавой и трехглавой мышц плеча у 7,8 % детей, карпорадиалыюго - у 4,7 %, коленных - у 10,9 % детей, ахилловых - у 6,3 % детей. При этом чувствительных расстройств обнаружено не было.

У 35,9 % пациентов мышечная гипотония сочеталась с

гипермобильностыо в крупных суставах. Лишь у 1 ребенка были отмечены полиневритические нарушения, сопровождавшиеся жалобами на гипо - и гиперестезии в голенях и стопах в сочетании с низкими коленными и ахилловыми рефлексами, диффузной гипотонией.

У детей с непостоянными болями в икроножной, большеберцовой и подошвенной мышцах взаимосвязи с изменениями мышечной силы и мышечного тонуса обнаружено не было. Боль провоцировалась физической

нагрузкой. У всех этих детей было выявлено плоскостопие, деформации голеней, нарушение осанки.

Повышение мышечного тонуса в дистальных отделах ног выявлено у 1 ребенка с деформацией стопы, что расценено как проявление недостаточности пирамидного тракта. В анамнезе у этого ребенка на 1 году жизни отмечался синдром мьггпсчиой дистонии с тенденцией к гипергонусу, он долго ходил на пальцах стоп. Сухожильные рефлексы коленные и локтевые у мальчика были повышенные. Повышенные сухожильные рефлексы коленные и локтевые обнаруживались у детей во всех трех группах (доля этих нарушений составила 43,8 %), у 29,7 % детей гиперрсфлексия сочеталась с невротическими расстройствами.

У 1 мальчика с крампи, периодическими миалгиями в икроножных мышцах и мышцах свода стопы отмечены положительный симптомом Лассга, оживленные коленные рефлексы, болезненность при пальпации паравертебральных точек пояснично-крестцового отдела.

Клиническое обследование позволило диагностировать у пациентов с ДСТ ряд синдромов (таблица 5).

У 79,7 % пациентов с ДСТ выявлен синдром вегетативной дисфункции. Вегетативные расстройства наблюдались у всех детей с ДСТ 3 степени. Было отмечено как перманентное, так и пароксизмальное течение вегетативной дисфункции. У детей имел место смешанный тип вегетативных реакций, что обусловлено несовершенством вегетативной регуляции. Однако при изучении взаимосвязи выраженности ДСТ и показателей вариабельности сердечного ритма выявлено преобладание симпатикотонии (52 %). У пациентов с тяжелыми деформациями позвоночника и грудной клетки парасимпатическая активность значительно понижается днем и резко повышается ночью, что является неблагоприятным фактором, представляющим угрозу развития синдрома внезапной смерти [Г.И. Нечаева 2008]. Причем, проявления вегетативной дисфункции далеко не всегда

выявляются в покое, а часто определяются при нагрузке [И.Т. Корнеева 2001, С.Д. Поляков 2001].

Головные боли отмечены у 35,9 % пациентов, причем у 25 % детей их клинические характеристики соответствовали хронической или эпизодической головной боли напряжения. У 32,3 % пациентов обнаружено сочетание головной боли с болью в позвоночнике и крупных суставах, что могло указывать на цервикогенный генез цефалгий [Д.А. Болотова 2007, ДТетерин]. По данным НА. Богдука, врожденные и приобретенные структурные нарушения кранио-вертебралыюго перехода, верхних трех сегментов шейного отдела позвоночника и окружающих мягких тканей (в том числе, неполноценность связочно-мышечного аппарата верхнешейного отдела позвоночника) составляют основную группу предрасполагающих причин возникновения цервикогенной головной боли [К.А. 1^с1ик 2001]. У

7.8 % детей выявлены косвенные признаки вентрикуломегалии, сочетающиеся с нарушениями кровотока во внутренней яремной вене и позвоночной артерии.

Вестибулярные расстройства были представлены в виде установочного нистагма у 4,7 % детей и позиционного у 1,6 %, легкого мимопопадания при выполнении пальценосовой и пяточноколенной проб (7,8 %). Эпизоды несистемного головокружения обнаружены у 4,7 % пациентов, у 3,2 % детей оно возникало при быстром переходе в ортоположение и у 1,6 % - при резких поворотах головы в стороны.

Астено-невротический синдром выявлен во всех группах обследуемых детей и включал повышенную утомляемость, общую слабость, плохое самочувствие, аффективную неустойчивость. Максимальной степени выраженности он достиг у девочки с ДСТ 3 степени и конверсионными особенностями личности.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) выявлен у

18.8 % пациентов, а наиболее выражен он был у мальчика с ДСТ 3 степени, у которого в равной мере определялись импульсивность, гиперактивность и

дефицит внимания, отмечены дисграфия, трудности обучения в школе и проблемы социализации.

В единичных случаях у детей с ДСТ 3 степени выявлении задержка психического развития и ночной энурез. На ЭЭГ у обследованных детей отмечены признаки задержки формирования основной биоэлектрической активности головного мозга при отсутствии эпилептиформных паттернов.

Диссомнический синдром отмечался у 21,9 % пациентов с ДСТ в виде поведенческих инсомний детского возраста, инсомний в связи с нарушением гигиены сна и на фоне соматической патологии. У 25 % детей ипсомнии носили транзиторный характер. У половины детей с нарушениями сна пресомнические (нарушение засыпания) и интрасомнические (сомнабулизм) нарушения сочетались с проявлениями астено-невротического синдрома, у 32% - с сердечной аритмией.

Явные клинические проявления миопатического синдрома выявлены только у 1 ребенка 6 лет с ДСТ 3 степени в сочетании с остеодисплазией. У мальчика отмечались нарушение походки в виде «утиной», гипотрофия мышц, снижение мышечного тонуса во всех группах мышц при сохранных сухожильных рефлексах, повышенная мышечная утомляемость.

Радикулярный синдром был выявлен у мальчика 13 лет с ДСТ 1 степени, проявившийся в виде крампи в икроножных мышцах, преимущественно в ночное и вечернее время, миалгии в голенях и стопах, болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничного отдела, симптом Ласега.

Чувствительные расстройства полиневритического типа в виде гипер -и гипостезии у ребенка с ДСТ 3 типа сочетались с корешковыми нарушениями чувствительности.

Периодические миалгии в мышцах ног чаще отмечались у детей с плоскостопием (66,6 %).

Выявленные неврологические нарушения сгруппированы в представленные в таблице 5 синдромы.

Таблица 5. Частота неврологических синдромов у детей при различных

степенях ДСТ

Синдромы ДСТ 1 степени ДСТ 2 степени ДСТ 3 степени Всего

Цефалгический синдром 10 (27,7%) 9 (40,9%) 4 (66,6%) 23 (35,9%)

Синдром вегетативной дисфункции по симпатикотоническому и парасимпатикотоническому типу 27 (75%) 18 (81,8%) 6 (100%) 51 (79,7%)

Диссомнический синдром 4(11,1%) 8(36,4%) 2 (33,2%) 14 (21,9%)

Вертеброгенный синдром 9 (25%) 9 (40,9%) 5 (83,3%) 23 (35,9%)

Миопатический синдром 0 0 1 (16,6%) 1 (1,6%)

Астено-невротический синдром 13 (36,1%) 8 (36,4%) 2 (33,2%) 23 (35,9%)

Задержка психического развития 0 0 1 (16,6%) 1 (1,6%)

СДВГ 6 (16,6%) 5 (22,7%) 1 (16,6%) 12(18,8%)

Частичная атрофия зрительного нерва 0 2 (9,1%) 0 2 (3,2%)

Энурез 0 0 1 (16,6%) 1 (3,2%)

Вестибулярно- мозжечковый 2 (5,6%) 2 (9,1%) 2 (32,2%) 6 (9,4%)

Радикулярный синдром 1 (2,8%) 0 1 (16,6%) 1 (1,6%)

Полиневритический синдром 0 0 1 (16,6%) 1 (1,6%)

Функциональное состояние периферического нейро-моторного аппарата у детей с ДСТ

При анализе результатов ЭМГ исследования выявлены неоднородные изменения в 3-х группах пациентов с различными степенями тяжести ДСТ, которые отражены в таблицах 6-11.

скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам срединного нерва и М-огвета с т. Abductor pollicis brevis

Степень ДСТ Латекция М-ответа, мс Длительность М-ответа, мс Амплитуда М-ответа, мВ . СРВ, м/с

1 ст (п=36) 3,4 ± ОД 9,6 ±3,8 7,6 ± 1,3 57,9 ±2,2

2 ст (п-22) 3,0 і 0,6 7,7 ± 3,3 8,0 ±1,9 57,4 ±2,6

3 ст (п=6) 3,1 ±0,4 5,7 ±1,1* 8,9 ± 3,3 48,7 ± 1,9

*р<0,05

Усредненные показатели М-ответа находятся в пределах нормативных величин. Однако обращает внимание, что с увеличением степени тяжести ДСТ увеличивается амплитуда М-ответа и снижается СРВ по нервным волокнам, что может свидетельствовать о заинтересованности миелиновых оболочек моторных волокон периферических нервов, возможно вследствие нарушения кровоснабжения в нерве. Длительность М-ответа в группах неуклонно уменьшается при нарастании тяжести проявлений ДСТ.

Длительность М-ответа отражает состояние соединительнотканного

интерстиция: увеличивается при разрастании соединительной ткани, прежде всего коллагеновых волокон, склерозе и фиброзе мышц и уменьшается при гиперэластичности, недостаточности коллагеновых волокон, сопровождающих синдромы несовершенного десмогеиеза [Л.О. Бадалян 1981, Т.Н. Дунаевская 1981]. Литературные данные подтверждают

полученные нами результаты - на ранних этапах формирования ДСТ выявляются первично-мышечные изменения, а, по мере прогрессирования заболевания, нарастании его тяжести, все более выраженным становится невральный компонент двигательных нарушений. Неоднородность

изменений глобальной ЭМГ подтверждает наличие различных механизмов воздействия патологии соединительной ткани на состояние периферического нейро - моторного аппарата [Л.О. Бадалян 1986, ИА. Скворцов 1986, Б.М. Гехт и соавт. 1997].

Таблица 7. Сравнительная характеристика средних значений скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам большеберцового нерва и М-ответа с m. Abductor hallucis

Степень ДСТ Латенция М-ответа, мс Длительность М-ответа, мс Амплитуда М-ответа, мВ СРВ, м/с

1 сг (п=36) 4,9 ± 1,4 9,9 ± 1,8 4,5 ± 0,9 57,7 ± 3,2

2 сг (п=22) 4,5 ± 1,5 7,1 ± 2,1 5,4 ±1,1 56,4 ±2,6

3 ст (п=6) 4,6 ± 0,5 8,4 ± 2,4 7,5 ± 1,6* 53,1 ± 3,1

*р<0,05

Усредненные параметры М-ответа с большеберцового нерва находятся в пределах нормы. При увеличении степени тяжести ДСТ повышается амплитуда М-ответа и снижается СРВ по нервным волокнам, что может свидетельствовать о заинтересованности миелиновых оболочек моторных волокон периферических нервов. Статистически значимого изменения длительности М-ответа в зависимости от степени ДСТ не выявлено.

Таблица 8. Сравнительная характеристика показателей F-волны с m. Abductor pollicis brevis, n. Medianus

Сте- пень ДСТ Блокировки F-волн,% Хронодисперсия латенций F-ВОЛ11, мс Средняя латенция F-волны, мс Средняя амплитуда F-ответа, мВ Среднее соотношение амплитуд F/M,%

1 (п=36) 5,7 ±2,9 3,8 ± 0,7 25,4± 2,6 198,3 ±104,4 2,6 ±1,1

2 (п=22) 10,2 ±5,1 5,3 ± 0,8 26,8 ±2,9 369,3 ±205,3 4,6 ±1,2

3(п=6) 23,0 ±7,4* 7,8 ± 1,1** 28,9 ±4,1 446,4± 106,2*** 5,1 ± 1,5

*p<0,05 **p<0,05 ***p<0,05

При анализе параметров Р-волны при исследовании срединного нерва обнаружены повышенные величины хронодисперсии Р-волн и доли заблокированных (выпавших) Р-волн при ДСТ 3 степени, что может указывать на наличие у пациентов субклинической миелинопатии моторных волокон или двигательных корешков, а также возможной дисфункции а-мотонейронов спинного мозга.

Таблица 9. Сравнительная характеристика показателей F-волны с ш. Abductor hallucis, n. tibialis

Сте- пень ДСТ Выпадение F-волн, % Хронодисперсия латенций F-волн, мс Средняя латеп- ция F-волны, мс Средняя амплитуда F-ответа, мВ Среднее соотношение амплитуд Р/М.%

1 (п=36) 6,1 ±8,9 3,9 ± 1,3 23,7± 2,2 172,4 ±103,3 3,8 ±1,5

2 (п=22) 15,2 ±9,9 4,9 ±0,9 24,8 ±2,6 397,2± 116,2 7,3 ± 1,3

3 (п—6) 25,0 ±7,4* 7,6 ± 1,5** 27,6 ±3,5 791,4± 316,1*** 10,5 ± 1,7****

*p<0,05 **p<0,05 ***p<0,05 ****p<0,05

Аналогичные изменения обнаружены при исследовании Б-волны, зарегистрированной с большеберцового нерва. При увеличении степени тяжести ДСТ повышается хронодисперсия и количество заблокированных Р-волн, что позволяет говорить о дисфункции сегментарного аппарата или миелинопатии моторных волокон большеберцового нерва или двигательных корешков. В единичных случаях были обнаружены гигантские Р-волны у детей во всех исследованных группах, что может свидетельствовать о повышении антидромной возбудимости спинальных мотонейронов. У двоих детей подобные изменения сочетались с выпадением 40 % Р- волн.

Таблица 10. Сравнительная характеристика средних значений ПДЁ с м.

tibialis anterior

Степени ДСТ Средн.длит. ПДЕ, мс Средн.ампл. ПДЕ, мкВ Число ПДЕ с ампл. >1мВ,% Полифаз ные ПДЕ,% Псевдополиф азные ПДЕ,%

1 (п=36) 8,5 ±2,6 467,5± 114,3 1,7 ±0,9 30,2 ±3,1 10,5± 3,6

2(п=22) 8,4 ±2,2 514,7 ±205,9 4,2 ±1,6 30,1±2,7 10,1 ±2,8

3(п=6) 9,6 ±1,2 529,0± 152,8 5,1 ±2,1* 24,2 ±2,3 11,7 ±3,2

*р<0,05

При изучении параметров ПДЕ выявлялись феномены полифазии и псевдополифазии (увеличения числа турнов) ПДЕ. Наибольшая длительность

и амплитуда ПДЕ обнаружена у пациентов с ДСТ 3 степени. Как известно, амплитуда, длительность и число фаз ПДЕ определяются количеством функционирующих мышечных волокон в данной двигательной единице, силой их интегративного сокращения и синхронностью этого процесса.

При анализе стадий денервационио-реиннервационного процесса (ДРП) по классификации Б.М. Гехта получены следующие результаты: II стадия ДРП отмечена у 15 пациентов (у 6 с ДСТ 1 степени и у 9 -с ДСТ 2 степени), III стадия ДРП - у 29 детей с разными степенями ДСТ, IV стадия ДРП - у 9 детей и V стадия ДРП - также у 9 детей с разными степенями ДСТ. Таким образом, в мышцах пациентов обнаруживались ЭМГ - признаки как первично-мышечных изменений, так и денервационно-реиннервационные процессы с укрупнением двигательных единиц.

Таблица 11. Сравнительная характеристика амплитудно-частотных характеристик интерференционной кривой с м. tibialis anterior по методу Виллисона

Стадии ДРП Средняя амплитуда, мкВ Максимальная амплитуда, мкВ Турн/с, Амплитуда/ частота

II (п=15) 214,4±231,8 992,5±297,5 178,8±89,5 1,2±0,8

Ш(п=29) 218,4±396,6 997,2±3 83,3 169,1±96,2 1,3±0,7

IV (п=9) 239,2±45б,5 998,2±498,2 138,5±84,7 1,7±0,9

V(n=9) 305,5±502,4* 1485,5±431,6** 153,8±94,9 2,9±0,7

*р<0,05 **р<0,05

При анализе интерференционного паттерна по методу Виллисона обнаружены соответствующие изменения распределения облака значений на скатерграммах, подтверждающие морфо-функциональную организацию двигательных единиц. Отмечено постепенное нарастание амплитуд потенциалов и уменьшение частоты турнов, что отражает процесс укрупнения функционирующих мышечных волокон в отдельных

двигательных единицах вследствие реиннервации и снижение степени рекрутирования двигательных единиц при мышечном напряжении [Б.М. Гсхт и соавт. 1997].

Методы лечения

Терапевтическая тактика в каждом конкретном случае определяется характером и выраженностью основного клинического синдрома, наличием сопутствующей патологии и метаболических нарушений.

Важным практическим результатом проведенного исследования является дифференцированный подход к лекарственной терапии неврологических синдромов, сопутствующих ДСТ: при обнаружении признаков нейронально-аксонального и миелинопатического типа поражения периферического нейро'моторного аппарата обоснованным может явиться назначение препаратов, участвующих в процессах миелинизации (лецитин, глиатилин, церетон) в комплексе с препаратами, стимулирующими коллагеннообразование (хондроитинсульфат, структум, хондроксид, ДОНА, румалон). При радикудярном болевом синдроме оправдано применение нестеровдных противовоспалительных средств (диклофенак, найз). При первично-мышечных изменениях следует рекомендовать дополнительное применение препаратов, улучшающих метаболические и энергетические процессы в мышечной ткани и нервных окончаниях (витамины группы В, магне В6, кальцитринин, Ь-карнитин, карнитина хлорид, солкосерил, метионин, глутаминовая кислота, глицин, акти-5-сироп, коэнзим С)10). Для улучшения усвоения аминокислот можно использовать нестсроидные анаболические средства (калия оротат). При синдроме дефицита внимания с гиперактивностью применяются ноотропные препараты (фенибут, пантогам), препараты, увеличивающие уровень дофамина в лобной и префронтальной коре (страггера). При нарушениях сна рекомендуются психологическая коррекция, успокаивающие травы.

Ранняя диагностика и своевременное комплексное лечение неврологических синдромов, сопутствующих ДСТ, способны улучшить

качество жизни пациентов, страдающих этой патологией, и, в определенной мере, предотвратить прогрессирование заболевания. Реабилитационную медикаментозную терапию, вероятно, следует назначать курсами 1-3 раза в год, в зависимости от состояния больного; продолжительность курса - 1,5-2 месяца.

Выводы:

1. Дисплазия соединительной ткани у детей характеризуется развитием

полиорганных изменений в соматическом статусе больных.

Отсутствует убедительная взаимосвязь между выраженностью

клинических проявлений и степенью тяжести дисплазии

соединительной ткани. Число регистрируемых изменений в соматическом статусе повышается при увеличении степени тяжести дисплазии соединительной ткани.

2. Полиморфные неврологические нарушения с заинтересованностью как центральной (цефалгии, диссомнии, поведенческие расстройства), так и периферической нервной системы (радикулопатия, полиневропатия), а также скелетных мышц выявлены у всех детей с дисплазией соединительной ткани. Тяжесть изменений со стороны нервномышечной системы зависит от степени дисплазии соединительной ткани.

3. Обнаружено, что на ранних стадиях формирования синдрома дисплазии соединительной ткани, у пациентов превалируют ЭМГ-признаки первично-мышечных нарушений (укорочение потенциалов действия двигательных единиц и феномена полифазии) и соответствующие клинические симптомы (мышечная гипотония, гипотрофия).

4. Установлено, что при увеличении степени тяжести дисплазии соединительной ткани начинают доминировать признаки миелопатии и

заинтересованности миелиновых оболочек моторных волокон периферических нервов.

5. Анализ потенциалов действия двигательных единиц скелетных мышц показал, что у детей с дисплазией соединительной ткани всех трех степеней тяжести обнаруживаются признаки различных стадий течения денервационно-реиннервационного процесса, а у 39 % пациентов выявляется 3 стадия ДРП, свидетельствующая о включении механизмов компенсаторной реиниервации.

Практические рекомендации:

1. В связи с выявлением у всех детей с дисплазией соединительной ткани определенных изменений со стороны нервной и нервно-мышечной системы, рекомендуется проводить широкое клиникоинструментальное обследование пациентам с этой патологией.

2. Выявленные в ходе работы полиморфные нервно-мышечные нарушения, свойственные синдромам дисплазии соединительной ткани, определяют необходимость проведения пациентам комплексного электронейромиографического исследования с определением скоростей распространения возбуждения по моторным волокнам, исследованием параметров Б-волны и анализом морфо-фупкциональной организации двигательных единиц скелетных мышц, а также турн-амплитудным анализом интерференционного паттерна по методу Виллисона.

3. Полиморфизм нервно-мышечных нарушений диктует целесообразность проведения дифференцированной терапевтической коррекции выявленных изменений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нечайкина С.А., Мальмберг С.А. Дисплазии соединительной ткани у детей: неврологические аспекты // Материалы юбилейной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии». Сборник научных трудов сотрудников ФГУЗ ДКБ №38-ЦЭП к 20-летнему юбилею больницы, Москва, 2010.- с.191-197

2. Нечайкина С.А., Мальмберг С.А., Никишина И.П., Цымбал И.Н. Функциональное состояние периферического нейро-моторного аппарата у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани // Сборник материалов XIV конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2007.- с.723

3. Нечайкина С.А., Мальмберг С.А., Петрухин А.С. Неврологические нарушения при дисплазии соединительной ткани у детей и их коррекция // Русский журнал детской неврологии.- 2010. - №3.-с.11-20.

4. Нечайкина С.А., Мальмберг С.А. Полиморфизм неврологических синдромов при дисплазии соединительной ткани у детей и их коррекция // Неврологический журнал. - 2011. - №. 5. -с.19-23.

5. Нечайкина С.А., Мальмберг С.А. Неврологические синдромы при дисплазии соединительной ткани у детей и подходы к их лечению // Журнал «Клиническая неврология». - 2011.- № 3. - с.8-12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДСТ-дисплазия соединительной ткани

ДРП - денервационно-реиинервационный процесс

МАР - малая аномалия развития

ПДЕ - потенциал действия двигательных единиц

СРВ - скорость распространения возбуждения

ЦНС - центральная нервная система

Заказ № 6483 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru