Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Полиморфизм генов фибриногена, ингибитора активатораплазминогена 1-го типа, тромбомодулина и протеина С: возможная связь с состоянием системы гемостаза и течением ишемической болезни сердца

На правах рукописи

СЕЛЕЗНЕВА Наталья Дмитриевна

ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ ФИБРИНОГЕНА, ИНГИБИТОРА АКТИВАТОРАПЛАЗМИНОГЕНА 1-ГО ТИПА, ТРОМБОМОДУЛИНА И ПРОТЕИНА С: ВОЗМОЖНАЯ СВЯЗЬ С СОСТОЯНИЕМ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ТЕЧЕНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004 г

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научный центр Медицинского Центра Управления делами Президента РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич доктор биологических наук, профессор Носиков Валерий Вячеславович

Научный консультант

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Ивлева Алла Яковлевна

Доктор медицинских наук, профессор

Терещенко Сергей Николаевич

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится 17 мая 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875 Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко,21.

Автореферат

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Розова

а2-АП

С/

FGB

OR

РАН

PROC

THBD

АГ

AT III

БЛНПГ

ВОТ

ИАП -1

ИБС

ИМ

ЛВП

ЛНП

НД

НС

НМК

ПГ

ПрС

СД

ТГ

ТМ

ФВБ

ФГ

ХС

ЭКГ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

а2-антиплазмин

доверительный интервал 95% ген ß-цепи фибриногена относительный риск

ген ингибитора аетиватора плазм иногена 1-го типа ген протеина С ген тромбомодулина артериальная гипертония антитромбин III

блокада левой ножки пучка Гиса веноокклюзивный тест

ингибитор активатора плазминогена 1-го типа * ишемическая болезнь сердца инфаркт миокарда липопротеины высокой плотности липопротеины низкой плотности различия недостоверны нестабильная стенокардия нарушение мозгового кровообращения плазминоген протеин С сахарный диабет триглицериды тромбомодулин фактор Виллебранда фибриноген холестерин электрокардиограмма

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

iTSfyfV'

ВВЕДЕНИЕ

В развитии осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) ключевую роль играют процессы, объединяемые сегодня термином «атеротромбоз» [БалудаВ.П.,1995, Фермилен Ж.,1986]. При этом нарушения в системе гемостаза могут усугубляться генетическими особенностями, влияющими на структуру и скорость образования основных участников этих процессов. Гены, кодирующие эти факторы, можно рассматривать в качестве кандидатов для изучения наследственной предрасположенности к ИБС [Pratt R.,1999]. Носительство определенных аллельных вариантов этих генов может быть связано с повышенным риском развития заболевания или его осложнений [O'Dell S.D., 1995].

Наиболее перспективным является изучение полиморфных маркеров гена фибриногена (FGB), поскольку уровень фибриногена (ФГ) является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, генов ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (РАИ), протеина С (PROC), тромбомодулина (THBD), так как кодируемые ими факторы гемостаза играют значимую роль в развитии и течении ИБС. Результаты клинических исследований, изучающих связь полиморфных маркеров генов-кандидатов факторов гемостаза с развитием ИБС, к настоящему моменту противоречивы. Мало изучена прогностическая ценность полиморфных маркеров генов FGB, РАИ, THBD и PROC у пациентов с ИБС. Выявленные ассоциации тяжести течения ИБС с полиморфными маркерами гена FGB [de Maat М.Р.М.,1998], гена РАИ [Ossei-Gemmg N.,1997, Heijmans ВТ.,1999], гена THBD [Nortund L.,1997] позволили предположить, что генетические особенности могут в какой-то мере определять течение острых коронарных синдромов.

К настоящему моменту описано большое количество факторов, предсказывающих неблагоприятный исход после эпизода обострения ИБС. Однако, выявление среди всех больных группы с максимальным риском осложнений все еще остается нерешенной задачей. Наличие специфических аллельных вариантов в определенных генах, возможно, предрасполагает к тромбообразованию и влияет на течение заболевания и прогноз у больных ИБС. Накоплено множество данных об ассоциации полиморфных маркеров генов-кандидатов с теми или иными сердечно-сосудистыми осложнениями. Однако большинство исследований, построенных по принципу "случай-контроль", имеют существенные ограничения, связанные с тем/ что не учитываются различия сравниваемых групп по структуре факторов риска, а также в анализ, как правило, не включаются пациенты, умершие от данного заболевания. Исследований, носящих проспективный характер, которые позволили бы установить прогностическое значение тех или иных полиморфных

маркеров относительно немного. Практически отсутствуют данные об аллельных частотах генов-кандидатов факторов гемостаза в российской популяции. В связи с этим, в настоящее время весьма актуальным является вопрос о роли полиморфных маркеров генов-кандидатов факторов гемостаза (FGB, РАИ, THBD, PROC) в развитии и течении ИБС. Таким образом, изучение этой проблемы является важным и перспективным исследованием. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является изучение взаимосвязи полиморфизма генов кандидатов факторов системы гемостаза с функциональными особенностями этой системы и течением ИБС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить взаимосвязь генотипов полиморфных маркеров генов-кандидатов фибриногена (FGB), ингибитора активатора плазминогена первого типа (РАН), тромбомодулина {THBD) и протеина С (PROC) с факторами риска атеросклероза и особенностями клинических проявлений ИБС.

2. Оценить связь генотипов полиморфных маркеров генов-кандидатов FGB, РАИ, THBD и PROC с функциональными особенностями системы гемостаза.

3. Оценить прогностическое значение полиморфных маркеров генов FGB, РАИ, THBD и PROC по результатам двухлетнего наблюдения за больными, перенесшими эпизод нестабильной стенокардии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В данной работе впервые было проведено изучение распределения генотипов полиморфных маркеров генов FGB, РАИ, THBD и PROC среди пациентов с хорошим и неблагоприятным исходом нестабильной стенокардии (НС) в течение двухлетнего срока наблюдения. Впервые показана ассоциация генотипов полиморфных маркеров генов FGB, PROC с отдаленным прогнозом у больных с нестабильной стенокардией. Нами были получены данные о худшем прогнозе у больных, носителей аллеля А полиморфного маркера G(-455)A гена FGB, и с генотипом СС полиморфного маркера С1654Т гена PROC, причем это влияние было независимо от других факторов риска атеросклероза и генетических факторов, хотя и было выявлено только при достаточно длительном сроке наблюдения. Больные с генотипом СС полиморфного маркера С1654Т гена PROC имели достоверно меньшее время до возникновения конечной точки.

Было показано, что у больных с генотипом Ala/Ala гена THBD регистрировался достоверно более высокий уровень общего холестерина (ХС) и уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП), более высокий индекс атерогенности.

Носительство генотипа Val/Val гена THBD было достоверно связано с более высоким уровнем ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП).

Нами были выявлены значимые различия в параметрах свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови у больных ИБО носителей разных генотипов генов-кандидатов FGB, РАН, THBD и PROC. Аллель 4G полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАИ у больных ИБС оказался связан с эндотелиальной дисфункцией. Мы показали, что независимым от других клинических и генетических факторов, было влияние полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАН на фактор Виллебранда (ФВБ).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные нами данные указывают на наличие генетической предрасположенности к неблагоприятному течению ИБС, что делает необходимой разработку генетических методов прогнозирования течения этого заболевания, а также проведения первичных профилактических мероприятий и дополнительных терапевтических вмешательств у лиц с повышенным риском.

Показано, что наличие определенных генотипов полиморфных маркеров G(-455)A гена FGB и С1654Т гена PROC может использоваться в качестве дополнительного критерия, повышающего точность долговременного прогноза больных с нестабильной стенокардией. Выявленные ассоциации полиморфных маркеров генов FGB и PROC с неблагоприятным течением ИБС открывают новые перспективы в выявлении больных с высоким риском развития осложнений.

Внедрение. Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и ведения больных в Городской клинической больнице № 51 г. Москвы и используются в преподавательской работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции ' кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ с участием сотрудников лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ГНЦ «ГосНИИ генетика», врачей городской клинической больницы № 51 г. Москвы 29 января 2004 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объём и структура диссертации. Текст диссертации изложен на _

страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика обследованных больных и методы исследования, результаты, обсуждение), выводов__

:чественных и Мъ

рисунка.

Автор выражает признательность сотрудникам кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ ДА. Затейщикову, Л.О. Минушкиной, О Ю. Кудряшовой, сотрудникам ГКБ № 51 А А. Затейщиковой, Д В. Привалову, сотрудникам ЦКБ МЦ УД Президента РФ В.Г. Баринову, Т.Е. Цимбаловой за содействие в проведении исследований.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол исследования

В исследование включено 232 больных ИБС, поступивших в стационар ГКБ №51. Всем больным проводились регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), биохимический анализ крови и определение генотипов полиморфных маркеров генов факторов системы гемостаза. У 130 больных были исследованы параметры системы гемостаза.

У 146 больных, последовательно поступивших в стационар в период с января 1998 года по июль 1999 года в связи с развитием нестабильной стенокардии, изучали ассоциацию генов-кандидатов факторов системы гемостаза с отдаленными исходами ИБС. Использовали следующие критерии нестабильной стенокардии: изменение течения стенокардии: развитие затяжного ангинозного приступа, появление болей в покое, увеличение класса стенокардии до III или IV функционального класса по Канадской классификации, увеличение частоты или интенсивности приступов, впервые возникшая стенокардия в течение 2-х месяцев после первого приступа, мелкоочаговый инфаркт миокарда (ИМ), постинфарктная стенокардия (24 часа - 21 день после крупноочагового ИМ). Период наблюдения составил 2 года. Конечные точки регистрировались на 730 день на-основании телефонного контакта или амбулаторного приема.

Конечными точками считали развитие крупноочагового ИМ, смерти, нарушения мозгового кровообращения (НМК). Инфаркт миокарда диагностировали на основании критериев ВОЗ. Причину смерти устанавливали на основании данных патологоанатомического исследования или другой медицинской документации. «Коронарными конечными точками» считали нефатальный ИМ, смерть от ИМ и острой коронарной недостаточности.

Характеристика больных

Было обследовано 232 больных ИБС. Средний возраст больных составил 65,5±0,67 лет, длительность ИБС на момент сбслсдсзания - 8,51 ±0,653 лет.

Крупноочаговый ИМ в анамнезе имели 93 больных (40,1%), НМК- 19 (8,2%) больных. Курили на момент включения в исследование и в прошлом 53 (22,8%), употребляли алкоголь 33 (14,3%). 207 (89,2%) больных страдали артериальной гипертонией (АГ), 59 (25,4%) - сахарным диабетом (СД) 2 типа. Индекс Кетле в среднем по группе

составил 27,54±0,284 кг/м2, 158 больных (68,1%) имели избыточный вес, 175 больных (75,4%) - гиперхолестеринемию (уровень ХО5.2 ммоль/л). Отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям был у 98 больных (42,2%) В стационаре проводилась стандартная терапия бета-блокаторами, нитратами, антикоагулянтами и антиагрегантами, по показанием назначались ингибиторы АПФ, диуретики, блокаторы кальциевых каналов.

Анализировались изменения на ЭКГ, зарегистрированной на фоне ангинозного приступа или максимально приближенной к нему. При отсутствии предыдущих ЭКГ все изменения расценивались как связанные с данным ангинозным приступом. ЭКГ для сравнения отсутствовала в 93,3% случаев.

Биохимическое исследование крови

Определение уровня креатинина, общего ХС, триглицеридов (ТГ), ХС ЛВП сыворотки крови проводилось в биохимической лаборатории Центральной клинической больницы МЦ УД Президента РФ. Взятие биохимического анализа крови проводилось в фазу клинической стабилизации. На момент исследования больные не получали терапии, влияющей на уровень липидов крови. Уровень общего ХС, ХС ЛВП и ТГ определяли с помощью наборов CHOL, HDL-C, TG (Boehringer Mannheim). Уровень ХС ЛНП рассчитывался по формуле W.T. Friedewald: ХС ЛНП (ммоль/л) = общий ХС - ХС ЛВП - ТГ / 2,2, при уровне ТГ £ 4,6 ммоль/л. Индекс атерогенности рассчитывали как отношение уровня общего ХС к уровню ХС ЛВП.

Тропонин I. Измерение уровня тропонина I проводилось в иммунологической лаборатории Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Взятие крови осуществлялось в течении 48 часов от наиболее интенсивного ангинозного приступа. Измерение концентрации тропонина I проводилось с использованием тест-систем (МНИИ* Медицинской экологии и ООО "Хема-Медика"). Чувствительность метода составляет 0,25 нг/мл, значения ниже данного показателя расценивались как отсутствие тропонина I в крови.

Исследование полиморфных маркеров генов-кандидатов

Определение аллелей полиморфных маркеров генов-кандидатов проводилось в Государственном научном центре РФ «ГосНИИ генетика». Выделение геномной ДНК ИЗ венозной крови Проводилось методом- фсКОЛ-ХЛОрОфСрМНОЙ экстракции. Амплификацию полиморфных участков гена проводили на амплификаторе РНС-2 ("Techne", Великобритания) с помощью полимеразной цепной реакции. Агарозные гели окрашивали бромистым этидием, полиакриламидные — нитратом серебра. Олигонуклеотидные праймеры синтезиров'анны в НПО "Синтол" (г Москва).

Полиморфный маркер G(-455)A гена FGB

Определение аллелей и генотипов полиморфного маркера маркер С(-455)А гена FGB проводили с использованием следующих праймеров: FIBRa 5'-aag ggt ctt tct gat gtg tat ttt tea tag - 31, FIBRb 5'- att tga cct act cac aag gca ace act a 3'

Наличие фрагмента длиной 227 п.н. после обработки рестриктазой НавШ соответствовало генотипу АА, двух фрагментов (103 и 124 п.н.) - генотипу GG и трех (227,124 и 103 п.н.) - гетерозиготному генотипу AG.

Полиморфный маркер 4G(-675)5G гена РАН

Определение аллелей и генотипов полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАН проводилось с использованием праймеров:

PAI4G5G-F 5'- сас аса cac agt ctg gec acg t - З1 и

PAI4G5G-R 5' - сса аса gag gac tct tgg tct - 3'.

Наличие после инкубации с рестриктазой BseU продуктов с длинами 98 и 77 п.н., соответствующих аллелям 4G и 5G, определялось с помощью электрофореза в 8% полиакриламидном геле.

Полиморфный маркер Ala455Val гена THBD

Амплификацию полиморфного маркера С1418Т, кодирующий остаток аланина или валина в положении 455 (Ala455Val) в шестом домене эпидермального фактора роста гена THBD проводили с использованием праймеров: THBDa 5'- gag tgc cct gaa ggc tac ate ctg g - 3', THBDb 5'- aga gee get gtc gee ace gt - 3V

Наличие фрагментов длиной 124, 56, 20 п.н. после обработки рестриктазой BstC8l соответствовало генотипу СС, фрагментов 124 и 76 п.н. - генотипу 7Ти 124, 76, 54,20 - гетерозиготному генотипу ТС.

Полиморфный маркер A1641G гена PROC

Определение аллелей и генотипов полиморфного маркера A1641G проводили с использованием праймеров:

PROC-F 5- ggg caa aaa tgt есс cat ctg aa -3' и PROC-R 5- gee cga age cca cct ctg gc -3'

Наличие фрагмента длиной 153 п.н. после обработки рестриктазой Msp20l cooTSGTCTSOsano генотипу АА, двух фрагментов (134 и 19 п.н.) - генотипу GG и трех (153,134 и 19 п.н.) - гетерозиготному генотипу AG.

Полиморфный маркер С1654Тгена PROC

Определение аллелей и генотипов полиморфного маркера С1654Т проводилось с использованием праймеров:

PROC-F 5'- gggcaaaaatgtccccatctgaa -31 и PROC-R2 5'- agcccacc ctgcccaccaagaatg -3'

Наличие фрагмента длиной 147 п.н. после обработки рестриктазой BstF5l соответствовало генотипу СС, двух фрагментов (123 и 24 п.н.) - генотипу 7Т и трех (147,123 и 24 п.н.) - гетерозиготному генотипу СТ.

Исследование параметров системы гемостаза

Исследование параметров системы гемостаза проводилось в лаборатории гемостаза Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Взятие крови производили в фазу клинической стабилизации. На момент исследования больные не получали терапию антикоагулянтами.

Для изучения потенциальных возможностей противосвёртывающей системы крови в условиях активации свёртывания был использован стандартный веноокклюзивный тест (ВОТ) [Затейщиков Д.А., 1992].

Определяли уровень фибриногена (коагулометрическим методом по Claus), фактора Виллебранда (агглютинационным методом). Активность антитромбина III (ATIII), протеина С (ПрС), плазминогена (ПГ), ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (ИАП-1), и ссг-антиплазмина (аг-АП) определяли методом хромогенных субстратов. Для определения параметров- гемостаза применяли коммерческие наборы Multifibren, Von Willebrand Reagent, Berichrom Antithrombin III, Berichrom Protein C, Berichrom Plasminogen, Berichrom ar-Antiplasmin, Berichrom PAI фирм Behring Diagnostics GmbH и Behringwerke AG. Измерения проводили на автоматическом анализаторе Behring Coagulation Timer (Behring, Германия).

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку результатов проводили с помощью стандартного статистического пакета программ SPSS 11.0. Для всех протяженных показателей был проведён анализ распределения и критериев его соответствия нормальному. Распределение всех изученных параметров не соответствовали нормальному, поэтому для статистического анализа применяли непараметрические методы расчета. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки. Для оценки достоверности их различия использовали непараметрические тесты Mann-Whitney и KruskaM/Vallis. Дискретные величины сравнивали по критерию X2 Пирсона. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения при р<0,05. Переменные, по которым между изучаемыми группами имелись статистически значимые отличия (р<0.05), включали в многофакторный анализ. Многофакторный анализ проводили методом логистической регрессии и пошаговым дискриминантным методом с использованием метода Уилкса. ' Для оценки

выживаемости строили график Каплана-Майера, расчитывали средний интервал времени до наступления конечной точки, достоверность различия оценивали с помощью критерия log rank.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ ФАКТОРОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

Распределение частот генотипов полиморфных маркеров изученных генов соответствовало равновесию Харди-Вайнберга, исключение составил полиморфный маркер A1641G гена PROC. Проводили сравнение факторов риска атеросклероза, основных клинических и биохимических параметров у больных ИБС с разными генотипами полиморфных маркеров генов FGB.PAI-1, THBD и PROC.

Полиморфный маркер G(-455)A гена FGB

Определение генотипов полиморфного маркера G(-455)A гена FGB проведено у 220 больных ИБС. Распределение частот генотипов было следующим: GG - 50,9%; GA-40,5%; АА - 8,6%. Больные, имеющие генотип GG, достоверно чаще имели ИМ в анамнезе по сравнению с носителями генотипов GA и АА (50,9% против 29,1% и 47,4%, р=0,008). НМК чаще встречалось у больных с генотипом АА (15,8%) и генотипом AG (11,2%) в отличие от больных с генотипом GG (р=0,014). У гомозигот по аллелю А достоверно чаще (89,5%) определялся более высокий индекс Кетле по сравнению с носителями генотипов GA и GG (29,32±0,820 кг/м2 против 26,50±0,460 кг/м2 и 27,89±0,391 кг/м2 р=0,011). В группе с генотипом АА чаще встречались больные с отягощенным семейным анамнезом, но различия недостоверны.

Полиморфный маркер 4G(-675)5G гена РАИ

Определение генотипов полиморфного маркера 4G(-675)5G проведено у 198 больных ИБС. Распределение частот генотипов было следующим: 4GI4G - 31,3%; 4G/5G - 50%; 5G/5G - 18,7%. При сравнении факторов риска атеросклероза, клинико-биохимических параметров у больных с разными генотипами полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАН достоверных различий выявлено не было. У носителей генотипа 4G/4G в отличие от гомозигот по аллелю 5G чаще встречались НМК (16,1% против 10,8%) и СД 2 типа (17,7% против 13,5%) в анамнезе и реже - перенесенный ИМ (33,9% против 47,2%). Но различия недостоверны.

Полиморфный маркер Ala455Val гена THBD

Определение генотипов полиморфного маркера Ala455Val проведено у 186 больных ИБС. Распределение частот генотипов было следующим: Ala/Ala - 58,6%;

Ala/Val - 36%; VallVal- 5,4%. В табл. 1 представлены результаты сравнения липидов крови у больных с разными генотипами полиморфного маркера Ala455Val гена THBD.

Таблица 1. Липиды крови у больных ИБС с различными генотипами

Параметры Генотип Ala/Ala Генотип Ala/Val Генотип Val/Val Р

Количество больных 109 67 10

Общий холестерин, моль/л 6,21±0,130 5,80±0,160 6,03±0,099 0,058

Гиперхолестеринемия (ХС>5,2ммоль/л) 85(78,7%) 42(63,6%) 4(40,0%) 0,008

Триглицериды, ммоль/л 2,49±0,114 2,24±0,135 2,37±0,394 нд

Холестерин ЛНП, ммоль/л 4,3310,156 3,88±0,159 3,69±0,292 0,042

Холестерин ЛВП, ммоль/л 1,09±0,036 1,20±0,041 1,33±0,109 0,017

Индекс атерогенности 6,407±0,3140 5,156±0,2220 5,862±0,2080 0,012

Примечание. Сравнение непрерывных параметров проводилось тестом Kruskal-Wallis, сравнение категориальных параметров - тестом х2.

Более высокий уровень общего ХС, ХСЛНП регистрировался у больных с генотипом Ala/Ala no сравнению с носителями генотипов Ala/Val и Val/Val. У носителей аплеля Ala чаще встречалась гиперхолестеринемия (ХС>5,2ммоль/л) (р=0,008). У носителей генотипа Val/Val уровень ХСЛВП был выше в отличие от носителей генотипов Ala/Ala и Ala/Val (p=0,017). У носителей генотипа Ala/Ala отмечался достоверно более высокий индекс атерогенности (р=0,012).

Полиморфный маркер A1641G гена PROC

Определение генотипов полиморфного маркера A1641G проведено у 218 больных ИБС. Распределение частот генотипов было следующим: GG - 31,2%; G/4-58,7%; АА - 10,1%. При сравнении факторов риска атеросклероза, клинико-биохимических параметров у больных с разными генотипами полиморфного маркера A1641G гена PROC достоверных различий не выявлено. У носителей генотипа АА в отличие от гомозигот по алпелю G реже встречались в анамнезе АГ (89,7% против 95,5%), НМК (5,9% против 13,6%) и чаще - ИМ (41,5% против 36,4%), СД 2 типа (32,4% против 13,6%), избыточный вес (75,8% против 61,9%), гиперхолестеринемия (75,0% против 68,2%). Но различия недостоверны.

Полиморфный маркер С1654Т гена PROC

Определение генотипов полиморфного маркера С1654Т проведено у 232 больных ИБС. Распределение частот генотипов было следующим: СС - 44,8%; СТ-47,8%; 77 - 7,4%. Среди носителей генотипа 7Т в отличие от носителей генотипов СС и СТчаще встречались лица с СД 2 типа (52,9% против 19,2% и 27%, р=0,011), избыточной массой тела (82,4% против 62,6% и 76,8%, р=0,048) и отмечалась тенденция к более длительному течению ИБС на момент обследования (13,3±2,71 лет против 8,4±0,99 лет и 7,9±0,91 лет, р=0,053). Носители генотипа 7Т в среднем по

группе были старше носителей генотипов СС и ТТ, но различия недостоверны (70,3+1,93 лет против 65,9±0,89 лет и 64,4±1,07 лет, р<0,063).

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ ФАКТОРОВ ГЕМОСТАЗА

Клиническая характеристика обследованных больных

Параметры гемостаза изучены у 130 больных ИБС. Средний возраст больных составил 63,69+0,92 лет. Длительность ИБС на момент обследования составила 8,3+0,85 лет. Курили на момент включения в исследование и в прошлом 52 (40%), употребляли алкоголь 22 (16,9%) больных. В анамнезе имели артериальную гипертонию 116 (89,2%), ИМ 55 (42,3%), инсульт 9 (6,9%) больных. СД 2 типа страдали 38 больных (29,2%). Избыточная масса тела (индекс Кетле > 25 кг/м2) была у 94 больных (72,3%), среднее значение индекса Кетле составило 27,63+0,366 кг/м2. У 100 больных (76,9%) регистрировался уровень общего ХС > 5,2 ммоль/л, средний уровень общего ХС в обследованной группе составил 6,12+0,120 ммоль/л, средний уровень ТГ-2,63+0,118 ммоль/л. Имели отягощенный семейный анамнез по сердечнососудистым заболеваниям 62 больных (47,7%).

Связь генотипов, полиморфных маркеров генов-кандидатов факторов гемостаза с параметрами системы гемостаза

Нами изучен исходный уровень факторов гемостаза и динамика этих факторов на фоне венозной окклюзии у больных ИБС, имеющих разные генотипы полиморфных маркеров генов FGB, РАН, THBD, PROC. Учитывая ранее описанные половые различия в уровне факторов гемостаза, нами проведено сравнение уровня ФГ, активности ИАП-1, ПрС отдельно у мужчин и женщин больных ИБС, носителей разных генотипов полиморфных маркеров генов FGB, РАН, THBD, PROC.

Полиморфный маркер G(-455)A гена FGB

Сравнение основных параметров гемостаза, как исходно, так и на фоне венозной окклюзии проведено у 114 пациентов ИБС с разными генотипами полиморфного маркера G(-455)A гена FGB.

У носителей генотипа GA была наиболее низкая исходная активность ИАП-1, а носители генотипа АА имели максимальную исходную активность этого фактора. У больных с генотипом GG наблюдалась промежуточная активность ИАП-1. Различия достоверны - р=0,С43. У больных гомозигот по аллелю О определялась самая

высокая исходная активность ПрС (р=0,044) и а2-АП у (р=0,037) в отличие от больных с генотипами GA и АА. Различий в динамике активности ИАП-1, ПрС, а2-АП при ВОТ у больных с разными генотипами не отмечалось.

При объединении в одну группу носителей генотипов GA и АА достоверные

различия в активности ИАП-1 подтверждены не были. Выявлена достоверная связь между исходной активностью ПрС и динамикой ПрС при ВОТ с генотипами маркера G(-455)A. Исходная активность ПрС у гомозиготных носителей аллеля G была достоверно более высокая (124,7014,360%) по сравнению с носителями генотипов GA и АА (110,72±3,900%), р=0,017. На фоне венозной окклюзии у носителей аллеля А наблюдалось более выраженное увеличение концентрации ПрС, чем у больных с генотипом GG (10,96±3,677% против 2,51±2,337%, р=0,042). У больных с генотипом GG в отличие от носителей аллеля А отмечалась более высокая исходная активность о2-АП (104,70±1,561% против 100,77±1,458%, р=0,04), ПГ (116,91 ±2,901% против 107,05±2,439%, р=0,036) и была тенденция к более высокой активности AT III (108,93±1,561% против 103,29±1,730%, р=0,052).

После объединения в одну группу носителей генотипов GG и GA была выявлена связь между исходным уровнем ФГ и генотипами гена FGB. У больных с генотипом АА по сравнению с носителями аллеля 6 регистрировался более высокий исходный уровень ФГ (4,6±0,379 г/л против 3,82±0,125 г/л, р=0,044) и ИАП-1 (5,08±0,436 МЕ/л против 4,0±0,194 МЕ/л, р=0,035). Различия в динамике уровня ФГ и активности ИАП-1 во время венозной окклюзии были недостоверны.

Сравнивая уровень ФГ у 62 мужчин и 52 женщин с ИБС, носителей разных генотипов полиморфного маркера G(-455)A гена FGB, мы выявили, что у женщин, гомозиготных носителей аллеля А, отмечалась тенденция к более высокому уровню ФГ плазмы крови по сравнению с женщинами, носителями генотипов GA и АА (5,14±0,311 г/л против 3,95±0,231 г/л и 4,04±0,3 г/л,'р=0,052). У мужчин взаимосвязи генотипов с уровнем ФГ плазмы крови не выявлено.

Полиморфный маркер 4G(-675)5G гена РАН

Основные параметры системы гемостаза исходно и на фоне венозной окклюзии сравнивались у 93 пациентов ИБС с разными генотипами полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАН.

У носителей генотипов 4GI4G и 4GI5G наблюдалась более низкая исходная активность ПГ, тогда как для носителей генотипа 5G/5G была характерна максимальная исходная активность этого фактора (р=0,04). Исходный уровень ФВБ у больных с генотипом 4G/5G был достоверно более высоким по сравнению с носителями 4G/4G генотипа, а у пациентов с генотипом 56/5G наблюдался промежуточный уровень ФВБ (р=0,006). На фоне венозной окклюзии у пациентов с генотипом 4G/4G наблюдалась тенденция к увеличению уровня ФВБ, в то время как у пациентов с генотипом 5G/5G концентрация ФВБ уменьшалась (р=0,057). У гомозигот по аллелю 4G исходная активность ИАП-1 была выше, а активность ПрС несколько

ниже в отличие от носителей генотипов 4G/5G и 4G/5G, но недостоверно.

После объединения в одну группу носителей генотипов 4G/5G и 5G/5G получены более достоверны данные об уровне и динамике ФВБ при ВОТ. Исходный уровень ФВБ у больных с генотипом 4G/4G был более низким (87,88±7,970%) в отличие от носителей генотипов 4G/5G и 5G/5G (121,9316,060%, р=0,003). При венозной окклюзии у пациентов с генотипом 4G/4G уровня ФВБ увеличивался, а у носителей аллеля 5G -снижался (2,01±6,248% против -16,79±6,258%, р=0,031). На фоне венозной окклюзии у пациентов с генотипом 4G/4G наблюдалась тенденция к снижению уровня ФГ, а у пациентов с генотипами 4G/5G и 4G/5G - к повышению его уровня (-0,07+0,105% против 0,05+0,173%, р=0,056).

При объединении в одну группу носителей генотипов 4G/4G и 4GI5G получена более достоверная связь активности ПГ с генотипами полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАН. У гомозиготных носителей аллеля 5G регистрировалась более высокая исходная активность ПГ (115,93+3,839%) в отличие от больных с аллелем 4G (104,7+1,602%,р=0,011).

При сравнении активности ИАП-1 у 45 мужчин и 34 женщин с ИБС, носителей разных генотипов полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАН, у женщин с генотипом 4G/4G выявлена более высокая активность ИАП-1 плазмы крови по сравнению с женщинами, носителями аллеля 5G (5,48+0,580 МЕ/л против 4.11+0,31 МЕ/л, р=0,035). У мужчин взаимосвязи генотипов полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАИс активностью ИАП-1 плазмы крови не выявлено.

Полиморфный маркер Ala455Val гена THBD

У 75 пациентов с ИБС с разными генотипами полиморфного маркера Ala455Val гена THBD не выявлено достоверных различий в исходном уровне, активности и динамике при венозной окклюзии параметров гемостаза. Однако у носителей аллеля Ala, по сравнению с носителями генотипа ValA/al, отмечалась более высокая исходная активность ПГ (108,4612,25% и 102,3212,015% против 91,09112,698%) и большее потребление ПГ при венозной окклюзии (-9,0711,370% и -10,4812,082%, против-1,9612,256%).

При объединении в одну группу носителей генотипов Ala/Val и VatVal получены достоверные различия в исходной активности ПГ, которая была более высокая у больных с генотипом Ala/Ala (108,4612,250%) в отличие от больных с генотипами Ala/Valu ValA/al(101,23+2,170%, р=0,043).

Полиморфный маркер A1641G гена PROC

При сравнении основных параметров гемостаза у 119 пациентов ИБС с

генотипами АА, AG, GG гена PROC, и после объединения в одну группу носителей генотипов AG и GG не выявлено достоверных различий в исходном уровне, активности параметров и в их динамике при венозной окклюзии.

При объединении больных с генотипами АА и AG в одну группу выявлена связь исходной активности и динамики а2-АП при венозной окклюзии с генотипами полиморфного маркера A1641G гена PROC. У носителей генотипа GG в отличие от носителей аллеля А наблюдалась тенденция к более высокой активности а2-АП (109,68+3,719% против 102,58+1,112%, р=0,065) и к большему выбросу а2-АП при венозной окклюзии (13,94+8,232% против 0,029+1,793%, р=0,051).

Полиморфный маркер С1654Тгена PROC

Не выявлено достоверных различий в исходном уровне, активности и динамике при венозной окклюзии факторов гемостаза у 122 пациентов ИБС, носителей разных генотипов гена PROC. У гомозиготных носителей аллеля Т в отличие от носителей генотипов СТ и СС отмечалось снижение концентрации ПрС (потребление) при венозной окклюзии (-2,57+0,650%, 8,42+2,776% и 8,67+3,051%, соответственно), был более высокий уровень ФГ(4,23+0,451 г/л против 3,71+0,167 г/л и 4,04+0,171 г/л) и уровень ФВБ (131,31+23,760% против 117,55+9,980% и 101,48+6,150%).

После объединения в одну группу носителей генотипов СТ и 7Т выявлено, что у больных с генотипом СС в отличие от носителей аллеля Т отмечалось достоверное повышение активности а2-АП (6,31+3,046% против -1,59+2,108%, р=0,049) и тенденция к более значительному повышению активности AT III на фоне венозной окклюзии (6,96+1,209% против 3,1 +0,984%, р=0,053).

Взаимосвязь факторов риска атеросклероза и генотипов полиморфных маркеров генов FGB, РАН, THBD и PROC с параметрами системы гемостаза у больных ИБС

Мы проанализировали влияние факторов риска атеросклероза на параметры гемостаза с помощью однофакторной и многофакторной логистической регрессии.

При проведении однофакторного (парного) регрессионного анализа была выявлена достоверная связь ФГ с полом (OR 2,67 [1,30-5,45], р=0.0072), с повышенным индексом Кетле (OR 3,24 [1,35-7,76], р=0,0083) и общим ХС (OR 2,1 [1,04-4,24] р=0,038), фактора Виллебранда - с общим ХС (OR 3,59 [1,09-11,85], р=0,035), антитромбика III - с полом (OR 2,87 [1,39-5,83], р=0,004), с общим ХС (OR 2,95 [1,44-6,04], р=0,003) и ХСЛНП (OR 2,51 [1,2-5,26], р=0,014), протеина С - с полом (OR 6,08 [2,71-13,66], р<0,001), с общим ХС (OR 5,85 [2,64-12,95], р<0,001), курением (OR 0,48 [0,28-0,84],р=01009)1 ТГ (OR 6,03 [2,57-14,17], р<0,001), ХСЛНП (OR 3,22 [1,47-7,05], р=0,0034) и повышенным

индексом Кетле (ОТ? 6,12 [2,27-16,52], р=0,0004), плазминогена - с полом (ОЯ 3,06 [1,4-6,65], р=0,0049) С СД 2 типа (ОЯ 4,48 [1,63-12,34], р=0,0037), общим ХС (OR 2,75 [1,28-5,89], р=0,0092), ТГ (ОЯ 5,37 [2,27-12,69], р=0,0001), ИАП-1 - с полом (OR 3,6 [1,6-8,1], р=0,002), курением (OR 0,53 [0,3-1,0], р=0,0369), повышенным индексом Кетле (OR 4,5 [1,51-13,41], р=0,0069), ТГ (OR 5.35 [2,18-13,14], р=0,0003), а2-антиплазмина - с ТГ (ОЯ 2,59 [1,01-6,65], р=0,0478), общим ХС (OR 2,6 [1,06-6,37], р=0,0367), ИМ в анамнезе (OR2,61 [1,06-6,42], р=0,0367).

Достоверная связь факторов гемостаза с генотипами изученных генов выявлена для ФВБ с полиморфным маркером 4G(-675)5G гена РАН (OR 4,59 [1,65-12,81], р=0,0036), для ПГ - с полиморфным маркером Ala455Val гена THBD (OR0,29 [0,1-0,84], р=0,023), для ИАП-1 - с полиморфным маркером G(-455)A гена FGB (OR 1,32 [0,73-2,39], р=0,025), для ПрС - с полиморфным маркером G(-455)A гена FGB (OR 1,32 [0,73-2,39], р=0,025).

По результатам многофакторного регрессионного анализа независимой от других клинических параметров была связь ФГ с полом (OR 2,22 [1,04-4,77], р=0,04) и повышенным индексом Кетле (OR 2,91 [1,23-7,28], р=0,017); ПГ - с полом (ОЯ 3,85 [1,08-13,66], р=0,037); ИАП-1 - с полом (OR 4,52 [1,33-15,48], р=0,016) и ТГ (OR 6,91 [1,83-26,06], р=0,004); ПрС - с полом (ОЯ 3,85 [1,08-13,66], р=0,037), повышенным индексом Кетле (ОЯ 7,69 [1,71-34,66], р=0,008) и ТГ (ОЯ 4,57 [1,17-17,83], р=0,029). Выявлено влияние полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАН на ФВБ (ОЯ 13,16 [1,69-102,51], р=0,014).

ПОЛИМОРФНЫЕ МАРКЕРЫ ГЕНОВ FGB, РАН, THBD, PROC И ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ НАБЛЮДЕНИИ

У 146 больных, последовательно поступивших в больницу по поводу нестабильной стенокардии, анализировали частоту генотипов и аллелей полиморфных маркеров генов FGB, РАН, THBD и PROC и сопоставляли ее с исходами заболевания, развившимися в течение двух лет. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.

Период наблюдения составил 2 года. У 5 больных не удалось выяснить исход заболевания. Таким образом, в анализ включена группа из 141 больного.

В течение 2 лет наблюдения у 62 человек развились неблагоприятные исходы. Из них - 35 больных умерли, 16 - перенесли нефатальный ИМ, 2 - инсульт, 9 - операцию реваскуляризации. Причинами смерти были: фатальный ИМ - у 14 человек (40%), у 13 (37,1%) - острая коронарная недостаточность, у 4 - другие известные причины смерти (в том числе смерть от НМК) (11,45%). У 4 человек

причину смерти установить не удалось. Отдельно анализировались так называемые «коронарные конечные точки».

Группу больных, у которых в течение 2 лет не развились конечные точки, составили 79 человек (хороший исход).

Показатель Больные ИБС (п=146) %

Возраст (лет) 66,7±0,87

Пол, мужчины / женщины 80/66

Курение 70 47,9%

Артериальная гипертония 130 89%

Крупноочаговый инфаркт миокарда в анамнезе 56 38,4%

НМК в анамнезе 14 9,6%

Сахарный диабет 2 типа 28 19,2%

Индекс Кетле, кг/м^ 27,30+0,340

Индекс Кетле > 25 кг/м' 93 66,4%

Отягощенный семейный анамнез 58 39,7%

Общий холестерин, ммоль/л 6,09±0,120

Гиперхолестеринемия (ХС>5,2ммоль/л) 101 69,2

Результаты сравнения основных клинических характеристик, факторов риска -атеросклероза у больных с хорошим и неблагоприятным прогнозом представлены в таблице 3.

Среди пациентов с неблагоприятными исходами было больше больных, страдающих СД 2 типа (30,6% против 10,1%, р=0,002), с НМК в анамнезе (19,4% против 5,1%, р=0,004), а также, имевших при включении в исследование зарегистрированное в период обострения ИБС смещение сегмента ST (66,1 % против 45,6%, р=0,01) и блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) (11,3% против 2,5%, р=0,032) на ЭКГ.

В группе больных, у которых развились «коронарные конечные точки», также чаще регистрировались изменения сегмента ST (69,8% против 45,6%, р=0,007) и полная БЛНПГ на ЭКГ (11,6% против 2,5%, р=0,036), больше была доля больных с СД2 типа (32,6% против 10,1%, р=0,002) и с НМК в анамнезе (18,6% против 5,1%, р=0,008). Эти больные были достоверно старше (70,5±1,43 лет против 65,5± 1,17 лет, р=0,014) и у них был выше уровень тропонина I, определенный в период дестабилизации (1,37±0,367 ME/ нг/мл против 1,14±0,264 ME/ нг/мл, р=0,022).

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных с разными исходами в течение 2-х лет наблюдения.

Показатель Хороший исход Все конечные точки Коронарные конечные р 2-3 р 2-4

п=79 п=62 точки, п=43

1 2 3 4 5 6

Возраст 65,5± 1,17 (36-85) 68,5±1,32 (41-87) 70,5±1,43 (41-87) нд 0,014

Пол (м/ж) 40/39 37/25 21/22 НД НЧ

Индекс Кетле, кг/м* 27,5±0,47 27,2±0,52 27,0±0,62 нд НД

Избыточная масса тепа, п(%) 52 (69,3%) 39 (65,0%) 27 (64,3%) нд нд

Гипертония, п(%) 72 (91,1%) 54 (87,1%) 39 (90,7%) нд нд

Курение, п(%) 16 (20,3%) 13(20,9%) 7(16,3%) нд нд

Сахарный диабет 2 типа, п(%) 8(10,1%) 19(30,6%) 14 (32,6%) 0,002 0,002

Уровень ХС, ммоль/л 6,16±0,151 (4,0-10,0) 5,96±0,175 (3,0-10,0) 6,07±0,199 (4,0-10,0) нд нд

Уровень ХС> 5,2 ммоль/л, п(%) 57(72.2%) 41 (67,2%) 29 (69,0%) НД нд

Уровень тропонина I, МЕ/ нг/мл 1,14±0,264 1,10±0,275 1,37±0,367 нд 0,022

Повышение уровня тропонина 25(32,9%) 22(41,5%) 17 (44,7%) нд нд

> 0,25 нг/мл, п(%)

Уровень креатииина крови, мкмоль/л 70,6±2,76 (40,0-145,0) 85,31:6,74 (30,0-374,0) 80,32±5,924 (30,0-273,0) 0,017 НД

Отягощенный семейный анамнез, п(%) 31 (39.2%) 23(37,1%) 16(38,1%) нд нд

Наличие ИМ в анамнезе, п(%) 35 (44,3%) 20 (32,3%) 14 (32,6%) нд нд

Наличие НМК в анамнезе, п(%) 4 (5,1%) 12(19,4%) 8(18,6%) 0,004 0,008

Впервые возникшая стенокардия, п(%) 15(19,0%) 17(27,4%) 11 (25,6%) НД нд

Длительность максимального приступа, мин. 94,2±12,49 85,9±15,94 80,7±20,05 нд нд

Условия возникновения приступа

покой 43(54,4%) 38(61,3%) 27 (62,8%) нд нд

нагрузка 35(44,3%) 23 (37,1%) 15(34.9%) нд нд

Сердечная недостаточность 47(59,5%) 43 (69,4%) 29 (67,4%) нд нд

во время приступа

Изменения ЭКГ

нет 14(17,7%) 3 (4,8%) 0 0,021 0,004

смещение ЭТ 36(45,6%) 41 (66,1%) 30 (69,8%) 0.011 0,007

Инверсия или реверсия зубца Т 41 (51,9%) 40(64,5%) 27 (62,8%) НД нд

смещение вТ+изменения Т 20 (25,3%) 29(46,8%) 20 (46,5%) 0.006 нд

БЛНПГ 2 (2,5%) 7(11,3%) 5(11.6%) 0,032 0,036

Полиморфизм генов факторов системы гемостаза и исходы заболевания

Полиморфный маркер G(-455)A гена FGB

Распределение частот генотипов полиморфного маркера G(-455)A гена FGB было следующим: GG - 47,5%; GA- 43,5%; АА - 9,2%. У больных с генотипом GG реже развивались неблагоприятные исходы (р=0,045) (табл. 4), в том числе «коронарные конечные точки» (р=0,029). Тенденция к более частому развитию конечных точек наблюдалась у больных, носителей аллеля Л в отличие от носителей аллеля в (р=0,052). Аллель А ассоциировался и с более высоким риском развития «коронарных конечных точек» (р=0,036).

Таблица 4. Частота генотипов и аллелей полиморфного маркера G(-455)A гена FGB у больных с хорошим и неблагоприятным исходами _

Все больные

Хороший исход (п=79)

Все

конечные Р Ой

точки 3-4 3-4

(п=62)

4 5 6

Коронарные конечные точки (п=43)

Р

3-7

ОД 3-7

Генотипы

Ов 67 43 24 0,045 0,53 15 0,029 0,46

(47,5%) (54,4%) (38,7%) [0,27-0,97] (34,8%) [0,22-0,96]

вА 61 30 31 НД 1,62 22 НД 1,71

(43,3%) (33,0%) (50.0%) [0,83-3,17] (51,2%) [0,81-3,61]

АА 13 6 7 нд 1,55 6 нд 2,04

(9,2%) (7,6%) (11.3%) [0,49-4,87] (14,0%) [0,59-7,05]

Аллели

А 195 116 79 0,052 0,64- 52 . 0,036 0,54

(69,1%) (73,4%) (63,7%) [0,38-1,05] (60,5%) [0,31-0,96]

в 87 42 45 0,052 1.57 34 0,036 1,82

(30,9%) (26,6%) (36,3%) [0,94-2,61] (39,5%) [1,03-3,21]

Полиморфный маркер 4G(-675)5G гена РАИ

Распределение частот генотипов полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАИ было следующим: СС- 29,6%; СТ- 50,4%; ГТ-20,0%. При изучении двухгодичного прогноза в группах больных с хорошими и неблагоприятными исходами заболевания при двухлетнем наблюдении не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости аллелей и генотипов полиморфного маркера 4G(-675)5G гена ЯД/-1.

Полиморфный маркер Ala455Val гена THBD

Распределение частот генотипов полиморфного маркера Ala455Val гена THBD било следующим: СС - 55,0%; СТ- 40,0%; ТТ - 5.0%. Достоверных различий в

распределении генотипов и аллелей полиморфного маркера Ala455Val у больных с разными исходами заболевания при двухлетнем наблюдении не обнаружено.

Полиморфный маркер A1641G гена PROC

Распределение частот генотипов полиморфного маркера A1641G гена PROC

было следующим: СС - 34,6%; СТ- 54,6%; ТТ- 11,0%. Распределение генотипов и аллелей полиморфного маркера A1641G гена PROC в группах больных с хорошими и неблагоприятными исходами заболевания при двухлетнем наблюдении не различалось.

Полиморфный маркер С1654Тгена PROC

Распределение частот генотипов полиморфного маркера С1654Т гена PROC было следующим: СС - 44,6%; СТ- 46,8%; ТТ- 8,6%. В таблице 5 показана частота аллелей и генотипов полиморфного маркера С1654Т гена PROC у больных с хорошими и неблагоприятными исходами заболевания.

Таблица 5. Частота аллелей и генотипов полиморфного маркера С1654Т гена

PROC у больных с хорошим и неблагоприятным исходами

Все Хороший Все Р ОН Коронарные Р OR

больные исход конечные 3-4 3-4 конечные 3-7 3-7

(п=79) точки точки (п=43)

(п=62)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Генотипы

СС 62 30 32 нд 1.75 24 0,049 2,00

(44,6%) (38,5%) (52,5%) 10,89-3,43] (55,8%) [1,05-4,22]

СТ 65 42 23 0,042 0,55 15 0,034 0,47

(46,8%) (53,8%) (37,7%) [0,28-0,98] (34,9%) [0,22-0,98]

ТТ 12 6 6 нд 1,30 4 нд 1,23

(8,6%) (7,7%) (9,8%) [0,39-4,29] (9,3%) [0,32-4,74]

Аллели

С 189 102 87 НД 1,31 63 нд 1,49

(67,9%) (65,4%) (71,3%) [0,79-2,17] (73,3%) [0,85-2,64]

т 89 54 35 нд 0,76 22 нд 0,67

(32,1%) (34,6%) (28,7%) [0,46-1,27] (26,7%) [0,38-1,18]

Среди больных с «коронарными конечными точками» достоверно было больше носителей генотипа СС. У гетерозигот реже развивались неблагоприятные исходы, в том числе и «коронарные конечные точки». Не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости аллелей полиморфного маркера С1654Т гена PROC у больных с хорошими и неблагоприятными исходами.

Факторы, определяющие неблагоприятный* прогноз, и генотипы генов-кандидатов FGB и PROC в развитии неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией

С помощью одкофактсрпсй и мпогофакторной логистической регрессии

оценивали влияние генотипа СС полиморфного маркера С1654Т гена PROC и аллеля

А полиморфного маркера G(-455)A гена FGB, а так же клинических факторов на риск

развития неблагоприятного исхода.

Как показано в таблице 6, по данным однофакторного логистического анализа

достоверно оказывали влияние на долгосрочный прогноз: СД 2 типа, изменения сегмента БТ на ЭКГ в период обострения ИБС, повышение уровня креатинина, наличие аллеля А полиморфного маркера G(-455)A гена FGB и генотипа СС полиморфного маркера С1654Т гена PROC. По данным многофакторного анализа независимой прогностической ценностью обладали наличие аллеля А гена FGB (р=0,037), СД 2 типа (р=0,023), изменения сегмента вТ на ЭКГ (р=0,035) и генотип СС гена РЯОС (р=0,014).

Таблица 6. Факторы, определяющие долгосрочный прогноз у больных

нестабильной стенокардией (рег рессионный анализ).

Факторы Однофакторный анализ Многофакторный анализ

ОИ Р Ой Р

Сахарный диабет 2 типа 3,92 [1,57-9.92] 0,003 3,33 [1,18-9,37] 0,023

Изменения сегмента ЭТ на ЭКГ в период обострения ИБС 1,78 [1,07-2,96] 0,026 2,43 [1,06-5,55] 0,035

Аллель >4 полиморфного маркера С(~455)А гена Р6В 1,94[1,01-3,75] 0,033 2,34 [1,05-5,22] 0,037

Повышение уровня креатинина > 67 ммоль/л 2,04 [1,02-4,11] 0,044 нд

Генотип СС полиморфного маркера С1654Т гена РЯОС 1,73[1,02-3,34] 0,049 2,78[1,23-6,28] 0,014

Отдельно анализировали влияние факторов, определяющих развитие «коронарных конечных точек», а также генотипов и аллелей генов-кандидатов FGB и PROC на риск развития «коронарного прогноза» у больных НС (табл. 7)

Таблица 7. Факторы, определяющие «коронарный прогноз» у больных

нестабильной стенокардией (рег рессионный анализ).

Факторы Однофакторный анализ Многофакторный анализ

ОЯ Р ОИ Р

Сахарный диабет 2 типа 3,44 [1,35-8,75] 0,009 5,22 [1,79-15,16] 0,002

Изменения сегмента. БТ на ЭКГ в период обострения ИБС 3,45 [1,56-7,58] 0,002 2,79[1,161-6,75] 0,022

Аллель А полиморфного маркера й(-455)А гена ЯЗВ 2,23[1.04-4,80] 0,041 2,41 [1,02-5,691 0,044

Генотип СС полиморфного маркера С76547"гена РИОС 2,00[1.05-4,22] 0,047 3,17[1,31-7,69] 0,011

Достоверной прогностической значимостью в развитии «коронарного прогноза» у больных.с НС обладали: СД 2 типа, изменений сегмента БТ на ЭКГ в период

дестабилизации ИБС, наличие у больных аллеля А полиморфного маркера G[-455)A гена FGB и генотипа СС полиморфного маркера 01 6547" гена PROC. Эти же факторы по данным многофакторной логистической регрессии обладали независимой прогностической ценностью.

Основываясь на данных однофакторного регрессионного анализа, с целью определения прогностической значимости вышеупомянутых факторов был проведен пошаговый дискриминантный анализ (табл. 8).

Таблица 8. Факторы, определяющие долгосрочный и «коронарный» прогноз у больных с нестабильной стенокардией (многофакторный дискриминантный анализ)

Показатель

X Wilks

К-т дискриминантной _функции_

Все конечные точки

Сахарный диабет 2 типа

0,935

0,001

+0,517

Генотип СС полиморфного маркера С1654Т гена PROC

0,862

<0,0001

-0,284

Аллель А полиморфного маркера G(-455)A гена FGB

0,833

<0,0001

+0,302

Изменения сегмента ST на ЭКГ

0,897 <0,0001

+0,533

Коронарные конечные точки

Сахарный диабет 2 типа

0,918

0,00 Г

+0,671

Генотип СС полиморфного маркера С1654Т гена PROC

0,835

<0,0001

+0,487

Аллель А полиморфного маркера G(-455)A гена FGB

0,807

<0,0001

+0,442

Изменения сегмента ST на ЭКГ

0,878

<0,0001

+0,392

По данным дискриминантного анализа наличие СД 2 типа, изменений сегмента ST на ЭКГ, аллеля А полиморфного маркера G(-455)A и генотипа СС полиморфного маркера С1654Т высоко достоверно определяли развитие неблагоприятно исхода. Вероятность предсказания неблагоприятного исхода составила 63,6%. Эти же -факторы достоверно определяли развитие «коронарного прогноза», вероятность предсказания которого составила 69,4%.

При анализе выживаемости с использованием метода Kaplan-Meier выявлено, что достоверно различалась выживаемость больных в зависимости от наличия у них СД 2 типа: у больных с СД 2 типа среднее значение времени до возникновения конечной точки оказалось значительно меньше (510,9±88,68 дней), чем у больных без СД 2 типа (837,8±48,45), р=0,0025. Достоверно отличалось среднее значение времени до возникновения конечной точки у больных с разными генотипами полиморфного маркера С1654Т гена PROC: больные с генотипом СС имели среднее значение времени достижения конечной точки 684,1 ±68,75 дней, а пациенты с генотипами СГи ТТ- 875,4 ±57,93 дня, р=0,038. Различия стали достоверными к концу второго года наблюдения (см. рис. 1).

100 вьизвяеиость. I»

РО

60

80

Л

V.

о

400

Рисунок 1. Выживаемость оольных в зависимости от генотипа полиморфного маркера С1654Тгена PROC

Больные, имеющие в генотипе аллель А полиморфного маркера G(-455)A гена FGB, имели меньшее время до развития неблагоприятного исхода, чем больные с генотипом GG (728,9±62,17 и 852,4±63,76 дней соответственно), однако различия оказались недостоверными (р=0,078) (см. рис. 2).

Рисунок 2. Выживаемость больных в зависимости от генотипов полиморфного -маркера G(-455)A гена FGB

Учитывая полученные нами результаты, можно сделать заключение о значимом влиянии генетических маркеров < генов FGB, РАИ, THBD PROC на параметры гемостаза. В связи с этим, чрезвычайно интересным представляется дальнейшее

1001 выигавяемость. *'»

!

изучение генов-кандидатов факторов системы гемостаза, и их влияния на состояние системы гемостаза у больных ИБС.

Нами получены данные, указывающие на возможные пути формирования генетической предрасположенности к неблагоприятному течению ИБС. Дальнейшие исследования в этой области позволят не только уточнить прогноз течения заболевания у конкретного больного, но и дадут возможность уточнить роль соответствующих белков в развитии обострения ИБС и, потенциально, указывают на направления разработки дополнительных терапевтических вмешательств

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятный профиль факторов риска атеросклероза (увеличение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, снижение липопротеинов высокой плотности) у больных ИБС ассоциирован с генотипом Ala/Ala полиморфного маркера Ala455Val гена THBD.

2. Гомозиготное носительство аллеля Т полиморфного маркера С1654Т гена PROC у больных ИБС связано с такими факторами риска атеросклероза как сахарный диабет 2 типа и избыточный вес.

3. У женщин с генотипом 4G/4G полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАМ достоверно выше средний уровень ингибитора активатора плазминогена первого типа плазмы крови, а у женщин с генотипом АА полиморфного маркера G(-455)A гена FGB наблюдалась тенденция к более высокому уровню фибриногена.

4. Полиморфный маркер 4G(-675)5G гена РАН у больных ИБС связан с изменениями в эндотелиальном гемостазе. При этом аллель 4G полиморфного маркера- 4G(-675)5G гена РАН ассоциируется с исходно более высоким уровнем фактора Виллебранда и большим его потреблением при венооклюзивном тесте.

5. У больных с нестабильной стенокардией, имеющих в генотипе аллель А полиморфного маркера G(-455)A гена FGB, и гомозиготных носителей аллеля С полиморфного маркера С1654Т гена PROC наблюдается повышенный риск развития неблагоприятных исходов по данным двухлетнего наблюдения.

7. При двухлетнем наблюдении установлено, что независимыми предикторами неблагоприятного прогноза у больных с нестабильной стенокардией являются сахарный диабет 2 типа, изменения сегмента ST на ЭКГ в период обострения ИБС, наличие в генотипе аллеля А полиморфного маркера G(-455)A гена FGB и генотип СС полиморфного маркера С1654Ттена PROC.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные нами дополнительные генетические факторы риска неблагоприятного течения ИБС - полиморфные маркеры генов FGB, PROC -

позволяют уточнить прогноз у больных из группы высокого риска неблагоприятных исходов (перенесших эпизод обострения ИБС).

2. Внедрение генетических методов в клиническую практику открывает перспективы в использовании генетических маркеров в лабораторной оценке прогностических рисков у больных ИБС

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. НДСелезнева, Д.А.Затейщиков, Л.О.Минушкина, О.Ю.Кудряшова, Ю.В.Серегин, В.В.Носиков, В.Г.Баринов, Т.Е.Цимбалова, Б.А.Сидоренко. Нарушения в системе протеина С связаны с аллелем 4G гена - ингибитора активатора плазминогена 1 типа у больных ишемической болезнью сердца. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике», 2002, с.365.

2. ДАЗатейщиков, Н.Д. Селезнева, Л.О. Минушкина, О.Ю.Кудряшова, Ю.В.Серегин, В.В.Носиков, В.Г.Баринов, Т.Е.Цимбалова, Б.А.Сидоренко. Полиморфный маркер 4G(-675)5G гена ингибитора активатора плазминогена 1 типа и система гемостаза у больных ишемической болезнью сердца. Журнал «Тромбы, кровоточивость, болезни сосудов», 2002; №2:с. 27-32

3. Н Д.Селезнева, Д.А.Затейщиков, Б АСидоренко. Полиморфизм генов тканевого активатора плазминогена и ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа: возможная связь с атеросклерозом и его осложнениями. Журнал «Кардиология», 2003, №8, с.60-67.

4. НДСелезнева, Д.А.Чудакова, Л.О.Минушкина, ААЗатейщикова, О.С.Чумакова, ДАЗатейщиков, В.В.Носиков, Б.А.Сидоренко. Ассоциация полиморфного маркера 4G(-675)5G гена ингибитора активатора ллазминогена типа 1 с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда. Журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2003, т.2, №3 Приложение. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 2003, с.286.

КОПИ-ЦЕНТР св. 77:07:10429 Тираж 100 экз.

тел. 185-79-54

г. Москва м. Бабушкинская ул. Енисейская 36 комната №1 (Экспериментально-производственный комбинат)

- 7 3 45