Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Полиморфизм генов фибриногена у больных с ишемическим инсультом

На правах рукописи

СЕРДЮК Ирина Евгеньевна

ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ ФИБРИНОГЕНА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

-1 .Л

Москва-2008

003453910

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Заведующий кафедрой Академик РАМН, профессор

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант

Доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Российский государственный медицинский университет

Доктор медицинских наук, профессор Московский областной научно-исследовательский клинический институт

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 24 ноября 2008 года в 1400 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.09 при Российском государственном медицинском университете по адресу: Москва 117997, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: Москва 117997, ул. Островитянова, дом 1.

Автореферат разослан_2008 года

Гусев Евгений Иванович

Мартынов Михаил Юрьевич

Фаворова Ольга Олеговна

Румянцева Софья Алексеевна

Котов Сергей Викторович

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Губский Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Введение

Инсульт наряду с ишемической болезнью сердца и онкологическими заболеваниями является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности [Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001].

В подавляющем большинстве случаев мозговой инсульт - мультифактори-альное заболевание, в развитии которого, наряду с другими факторами, несомненную роль играют изменения в системе гемостаза. В последнее десятилетие значительное внимание уделяется изучению влияния генетической предрасположенности на систему гемостаза. К настоящему времени установлено влияние полиморфизма генов, белковые продукты которых регулируют систему гемостаза, на риск развития сосудистой патологии [Endler G, Mannhalter С., 2003, Voetsch В, Loscalzo J., 2004].

В развитии артериальных тромбозов большую роль играют фибриноген и агрегационная активность тромбоцитов, и высокий уровень фибриногена сочетается с повышенной функциональной активностью тромбоцитов [Peter К и со-авт., 1998]. Одной из причин, приводящих к изменению уровня фибриногена в сыворотке крови, может быть полиморфизм генов FGA, FGB и FGG, которые кодируют соответственно a-, ß- и у- полипептидные цепи, формирующие молекулу зрелого фибриногена со структурой аг^Уг- К настоящему времени описаны, по меньшей мере, 44 однонуклеотидных варианта в кластере этих генов на хромосоме 4 [Kathiresan S. и соавт., 2006], и установлены этнические различия в частоте аллелей и генотипов для некоторых из этих полиморфизмов [Парфенов М.Г., 2007, Cook DG. и соавт., 2001, Mannila MN. и соавт., 2004].

Синтез ß-цепи фибриногена является скорость-лимитирующей стадией в процессе синтеза зрелого белка [Roy SN. и соавт., 1990], поэтому полиморфные участки в промоторной области гена FGB, изменяющие уровень продукции ß-полипептида, оказывают влияние на уровень фибриногена в плазме крови [van 't Hooft FM. и соавт., 1999]. В частности, носительство аллеля -455А полиморфного участка G-455A гена FGB определяет повышенный уровень фибриногена [Tybjaerg-Hansen А. и соавт., 1997]. В европейской популяции этот полиморфизм находится в полном равновесном сцеплении с полиморфизмом С-148Т, так что однонуклеотидный полиморфизм С-148Т является "меткой" для однонуклеотидного полиморфизма G-455A [Blake GJ. и соавт., 2001]. У здоровых обследованных и у лиц с артериальной патологией генотип -455А/А ассоциирован с повышением уровня фибриногена по сравнению с носителями генотипа G/G [Cook DG., 2001]. Связь этих показателей с повышенной частотой ар-

териальных сосудистых осложнений прослеживается в раде других исследований [Scarabin PY и соавт, 2003, Rothwell РМ и соавт., 2004]. Этот генотип также связан с повышенным риском развития ишемической болезни сердца [de Maat МР. и соавт., 1998] и лакунарных инсультов [Martiskainen М. и соавт., 2003].

Это обусловливает интерес к изучению влияния генов, регулирующих синтез фибриногена, на уровень фибриногена и функциональную активность тромбоцитов в плазме крови у больных с ишемическим инсультом и у лиц с хронической сосудистой мозговой недостаточностью.

Цель исследования

Изучить влияние полиморфизмов С-148Т, G-455A и С-249Т в промоторной области гена FBG на уровень фибриногена и состояние функциональной активности тромбоцитов у больных с ишемическим инсультом.

Задачи исследования

1. Изучить и сравнить структуру сосудистых заболеваний и факторов риска у больных с ишемическим инсультом и у лиц с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (группа сравнения).

2. Изучить и сопоставить уровень фибриногена и показатели функциональной активности тромбоцитов в исследуемых группах.

3. Изучить и сравнить распределение генотипов и частот встречаемости аллелей С-148Т, G-455A и С-249Т и полиморфных участков гена ß-фибриногена в исследуемых группах.

4. Изучить совместное влияние полиморфизма гена FGB в участках С-148Т, G-455A и С-249Т, немодифицируемых и модифицируемых факторов риска на развитие цереброваскулярной патологии в исследуемых группах.

5. Оценить влияние С-148Т, G^55A и С-249Т и полиморфизмов гена ß-фибриногена на уровень фибриногена и на показатели агрегационной активности тромбоцитов в исследуемых группах.

Научная новизна

Впервые в российской популяции проведено исследование генотипов и частот встречаемости аллелей -148С/Т, -455G/A и -249С/Т полиморфных участков гена FBG у больных с ишемическим инсультом и у лиц с хронической сосудистой мозговой недостаточностью русской этнической принадлежности. Показано, что распределение частот аллелей и генотипов этих участков не от-

личается от других популяций европеоидов (по данным литературы), равно как наличие полного равновесия по сцеплению однонуклеотидных полиморфизмов G^55A и С-148Т.

Установлена связь между гомо- и гетерозиготным носительством аллеля -148Т полиморфного участка С-148Т в промоторной области гена |3-фибриногена, повышением уровня фибриногена и функциональной активности тромбоцитов у больных с ишемическим инсультом и, в меньшей степени, у лиц с хронической сосудистой мозговой недостаточностью, что позволяет рассматривать носительство аллеля -148Т FGB как фактор, способствующий развитию инсульта вследствие повышения уровня фибриногена и активации тромбоцитов.

Установлено взаимодополняющее влияние генотипа и таких факторов риска как возраст и курение на степень проявления другого фактора риска - на уровень фибриногена. У гомо- и гетерозиготных носителей аллеля -148Т уровень фибриногена находится в прямой корреляционной связи с возрастом, в то время как у лиц с гомозиготным носительством аллеля -148С этого не отмечается. У курящих различия в уровне фибриногена между гомо- и гетерозиготными носителями -148Т аллеля и гомозиготными носителями аллеля -148С значимо больше, чем между аналогичными группами у некурящих.

Установлена связь между носительством аллеля -249Т и более легким течением инсульта. Также отмечено, что носительство -249Т аллеля в гомо- и гетерозиготном состоянии сочетается с более высоким уровнем фибриногена, чем носительство аллеля -249С в гомозиготном состоянии, и с большими различиями в средних уровнях фибриногена между группой с ишемическим инсультом и группой с хронической сосудистой мозговой недостаточностью.

Практическая значимость

Полученные данные указывают на наличие генетически обусловленного повышения уровня фибриногена и функциональной активности тромбоцитов у гомозиготных и гетерозиготных носителей аллеля -148Т полиморфного участка промоторной области гена p-фибриногена, что позволяет рассматривать носительство аллеля -148Т FGB как фактор, способствующий развитию ишемиче-ского инсульта. Это обусловливает актуальность дальнейшей разработки моле-кулярно-генетических методов превентивной диагностики - выявления лиц с повышенным уровнем фибриногена и агрегационной активности тромбоцитов вследствие полиморфизмов в гене FBG и проведения профилактических мероприятий, включая индивидуально подобранное медикаментозное лечение, для предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения.

Положения, выносимые на защиту

1. Ишемический инсульт по сравнению с хронической сосудистой мозговой недостаточностью достоверно чаще развивается при сочетании нескольких факторов риска, которые в различных комбинациях включают артериальную гипертензию, инфаркт миокарда, нарушения ритма, курение и злоупотребление алкоголем, а также отягощенную наследственность по факторам риска развития инсульта.

2. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфных участков С-148Т, С-455А и С-249Т гена РйВ в российской популяции не отличается от других популяций европеоидов (по данным литературы), равно как наличие полного равновесия по сцеплению однонуклеотидных полиморфизмов С-148Т и С-455А. В то же время, у больных с ишемическим инсультом и, в меньшей степени, у пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью наличие определенных аллелей ассоциируется с повышением уровня фибриногена и активности тромбоцитарного звена гемостаза.

3. Гомо- и гетерозиготное носительство аллеля -148Т полиморфного участка С-148Т промоторной области гена р-фибриногена ассоциируется с повышенным уровнем фибриногена в группе с ишемическим инсультом и в группе с хронической сосудистой мозговой недостаточностью, а также с повышенной функциональной активностью тромбоцитов только в группе с ишемическим инсультом.

4. Сочетание аллеля -148Т гена Р-фибриногена, возраста и курения оказывает взаимодополняющее влияние на уровень фибриногена. У лиц с гомо- или гетерозиготным носительством аллеля -148Т уровень фибриногена находится в прямой корреляционной связи с возрастом. Различия в уровне фибриногена у курящих между гомо- и гетерозиготными носителями аллеля -148Т и гомозиготными носителями аллеля -148С достоверно больше, чем между аналогичными группами у некурящих.

5. Гомо- или гетерозиготное носительство -249Т аллеля сочетается с более высоким уровнем фибриногена, чем носительство аллеля -249С в гомозиготном состоянии, и с большими различиями в средних уровнях фибриногена между группой с ишемическим инсультом и группой с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. У больных с ишемическим инсультом аллель -249Т в гомозиготном состоянии ассоциируется с низкой агрегацией. Однако, вследствие малого числа наблюдений с гомозиготным вариантом, полученные результаты требуют дальнейших исследований по уточнению роли этого аллеля.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета, лаборатории

по изучению нарушений мозгового кровообращения ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», 12 и 13 неврологических отделений Городской клинической больницы № 1 имени Н.И. Пирогова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 172 источников: 24 - отечественных и 148 - зарубежных. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

В исследование были включены 306 человек, проживающих в Москве (русской этнической принадлежности), обследованных на кафедре неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета на базе 12-го и 13-го неврологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в 2004-2006 гг.

Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошло 203 больных (80 женщин и 123 мужчин, средний возраст - 64,2±10,8 лет), поступивших в клинику в связи с ишемическим инсультом (ИИ). Во всех случаях диагноз ИИ подтвержден данными КТ или МРТ головного мозга. В 127 (63%) наблюдениях диагностирован первый ИИ, в 76 (37%) - повторный. Согласно шкале Д.М. Ог£0£ого и данным неврологического обследования у 51 (25,6 %) пациента был диагностирован тяжелый инсульт, у 75 (37 %) - инсульт средней степени тяжести и у 77 (37,4 %) пациентов отмечалось легкое течение инсульта.

Во вторую группу - группу контроля, вошло 103 пациента (59 женщин, 44 мужчины, средний возраст - 64,1±10,6 лет) с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (ХСМН) (что соответствовало диагнозу дисциркуляторной энцефалопатии 1-Й стадии по клиническим критериям Е.В. Шмидта). Критерием включения в эту группу было отсутствие в анамнезе преходящих и/или стойких нарушений мозгового кровообращения, отсутствие при обследовании очаговой неврологической симптоматики.

Методы исследования

1. Клинические методы

Клиническое обследование включало оценку неврологических симптомов с использованием шкалы J.M. Orgogozo, исследование соматического статуса, контроль АД, запись ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, общий и биохимический анализы крови, КТ и/или МРТ головного мозга. Анализировались продолжительность, тяжесть и последовательность развития сопутствующих соматических заболеваний и факторов риска. Изучался семейный анамнез, включавший оценку наличия нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, состояние артериального давления, наличие артериальной гипертен-зии, заболеваний сердца (инфаркт миокарда, нарушения ритма), сахарного диабета у больного и его ближайших родственников.

2. Исследование уровня фибриногена и функционального состояния тромбоцитов

Исследование фибриногена и функциональной активности тромбоцитов проводилось через 3-5 дней после прекращения инфузионной терапии (на 10-14 дни заболевания). Уровень фибриногена определялся по методу Рутберга. Аг-регационная активность тромбоцитов - по методу G. Вот в модификации В.А. Люсова и Ю.Б. Белоусова. Изучались процент изменения оптической плотности плазмы под воздействием адреналина (А тр), размер агрегатов (D агр) и скорость агрегации тромбоцитов (Z. а). Взятие крови в количестве 4,5 мл (консервант - 0,5 мл цитрата натрия) осуществлялось из локтевой вены методом свободного вытекания в 09°° - Ю00 часов утра. Интервал между взятием крови и исследованием агрегации составлял 30-40 минут.

3. Молекулярно-геиетическое исследование

Молекулярно-генетическое исследование проводилось на кафедре молекулярной биологии и биотехнологии Российского государственного медицинского университета. ДНК выделяли стандартным методом из лейкоцитов (10,0 мл крови с добавлением 1,0 мл ЭДТА) с применением экстракции смесью фенол/хлороформ. Генотипирование образцов ДНК по полиморфном участкам С-148Т, G-455A и С-249Т промоторной области гена Р-фибриногена проводили методом анализа полиморфизма длины рестрикционных фрагментов продукта ПЦР как описано у van 't Hooft FM и соавт. (2001).

4. Статистический анализ

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью компьютерных программ STATIST1CA 6,0, SPSS 11,0 с использованием стандартных методов вариационной статистики. Обработка материала в случае нормального распределения количественного признака включала применение параметрических методов: t критерия Стьюдента, парного t теста и корреляционного анализа (метод Пирсона). Для качественных признаков - порядковых или номинальных признаков, применялись критерий Манна-Уитни и корреляционный метод Спирмена. Анализ дискретных величин проводили с помощью построения таблиц сопряженности признаков и расчетом % с коррекцией по Йетсу или точного критерия Фишера. Для сопоставления трех и более групп по одному количественному или порядковому признаку применялся непараметрический метод Краскела-Уоллиса. Критерием значимости считалось достижение уровня р<0,05 и меньше.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Структура факторов риска у больных с ншемическнм инсультом и хронической сосудистой мозговой недостаточностью

Большинство, а именно 184 (90,6%) пациента с ишемическим инсультом (ИИ), поступили в стационар по скорой медицинской помощи, из них в первые сутки были госпитализированы 114 (62,2 %), на вторые сутки - 34 (18,7 %), на третьи сутки - 7 (3,6%) и 29 (15,5%) - поступили в более поздний период. Меньшая часть больных - 19 (9,4%) человек были направлены участковыми неврологами или терапевтами. Из числа больных, включенных в исследование, 127 (63%) пациентов перенесли ИИ впервые, 76 (37%) - повторно.

Большая часть пациентов из группы сравнения, а именно 76 (74,6%) человек, были направлены в стационар врачами поликлиники в плановом порядке с диагнозом хронической сосудистой мозговой недостаточностью. По скорой медицинской помощи с диагнозом «Гипертонический криз» в стационар поступило 27 (25,4%) человек. Никто из пациентов этой группы не имел преходящих и/или стойких нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, кроме того, у них не было выявлено «немых постинсультных кист» при проведении КТ и/шш МРТ головного мозга.

При проведении сравнительного анализа частот основных факторов риска цереброваскулярной патологии (таблица 1) было установлено, что у пациентов с ИИ чаще по сравнению с пациентами с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (ХСМН) встречаются артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, в том числе мерцательная аритмия. Среди больных с ИИ также

чаще выявлялись куряшие и лица, регулярно употребляющие алкоголь (таблица 1). Кроме этого, в группе с ИИ отмечалась тенденция к более частой встречаемости инфаркта миокарда (р=0,10)

При сравнении наследственной предрасположенности к инсультам на основании изучения анамнестических указаний на инсульт у родителей больных, достоверных отличий между группами не выявлено (р=0,96) Однако в семьях больных ИИ отмечалась тенденция к преобладанию факторов риска развития инсульта (таблица 1).

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика пациентов

Показатели Наблюдения с ИИ Наблюдения с ХСМН

Возраст (лет) 64,2± 10,77 64,1±12,50

Пол (муж/жен) 123 (60,6%)/80 (39,4%) 44 (42,7%)/59 (57,3%)

Артериальная гипертензия 189 (93,1%)* 82 (79,6%)

Мерцательная аритмия 58 (70,7%)* 9 (53%)

Сахарный диабет 34 (16,7%) 11(10,7%)

Ишемическая болезнь сердца 108 (53,2%) 48 (46,6%)

Инфаркт миокарда 45 (22,2%/ 14(13,6%)

Индекс массы тела 27±4,30 26,83±4,53

Повышенный вес 62 (30,5%) 28 (27,2%)

(ИМТ>25кг/м2)

Холестерин (ммоль/л) 5,99±1,49 5,71±1,18

Гиперхолестеринемия 139 (68,5%) 64 (62%)

Курение 104 (51,2%)* 21 (20,4%)

Употребление алкоголя 57 (28,1%)* 12(11,6%)

Отягощенный семейный 69 (34,0%) 34 (33,0%)

анамнез по инсульту

Отягощенная наследствен- 138 (68%)* 60 (58%)

ность по факторам риска

инсульта

Примечание: * - р<0,05 при сравнении с контрольной группой * - тенденция к достоверным различиям при р<0,12

В группе больных с ИИ было достоверно больше наблюдений с сочетанием нескольких (четыре и более) факторов риска (х2=12,64, р=0,00038, С0=5,07, 95% ДИ=1,87-13,79), чем в группе с ХСМН. В группе же с ХСМН преобладали лица с одним и двумя факторами риска (х2=14,37, р=0,0001, С0=6,04, 95% ДИ=2,13-17,95).

Таким образом, полученные результаты еще раз подтверждают, что в большинстве случаев развитие заболевания происходит на фоне сочетания нескольких факторов риска.

2. Уровень фибриногена у больных с ишемическнм инсультом и хронической сосудистой мозговой недостаточностью

Уровень фибриногена (ФБ) плазмы крови изучен у 67 больных с ИИ (28 женщин, 39 мужчин) и 57 пациентов с ХСМН (36 женщин и 21 мужчины). Средние показатели ФБ в обеих группах превышали верхнюю границу нормы, установленную для лаборатории, и составили 4,93±0,31 г/л у пациентов с ИИ и 4,71 ±0,3 6 г/л в группе с ХСМН. При проведении сравнительного анализа установлено, что в группе больных с ИИ уровень ФБ был достоверно выше, чем в сопоставляемой группе (р=0,0012).

Уровень ФБ в группе с ИИ и в группе с ХСМН был связан с наличием мерцательной аритмии, старшим возрастом и курением: в группе с ИИ - р<0,046, в группе с ХСМН - р<0,047. Проведенный корреляционный анализ также выявил прямую зависимость между содержанием ФБ, мерцательной аритмией, старшим возрастом и курением у больных в обеих группах.

Проведете сравнительного анализа между уровнем ФБ у больных с различной степенью тяжести инсульта показало, что его уровень был достоверно выше у лиц с тяжелым течением инсульта по сравнению с легким и среднетя-желым течением (таблица 2).

Таблица 2. Уровень фибриногена плазмы крови у больных ишемиче-

ским инсультом с различной степенью тяжести инсульта

Тяжесть ИИ N ФБ (г/л)

Легкая, среднетяжелая 47 4,92±0,27

Тяжелая 20 5,20±0,54*

Примечание. * - р=0,034

Таким образом, полученные результаты подтверждают факт повышения уровня ФБ у больных с ИИ, особенно в случаях его тяжелого течения, а также при наличии мерцательной аритмии, у лиц старшего возраста и у курильщиков [Giannopoulos S. и соавт. 2008, Elkind M.S. и соавт. 2006].

3. Функциональная активность тромбоцитов у больных с ишемическим инсультом и хронической сосудистой мозговой недостаточностью

Агрегация тромбоцитов исследована у 71 больного с ИИ (27 женщин и 44 мужчин) и у 57 пациентов с ХСМН (33 женщины и 24 мужчины). При исследовании % изменения оптической плотности и скорости агрегации тромбоцитов достоверных различий между группами не установлено. Однако в группе с ИИ по сравнению с наблюдениями с ХСМН отмечались более крупные тромбоци-тарные агрегаты (р=0,013) (таблица 3). Функциональная активность тромбоцитов в обеих группах тесно коррелировала с уровнем ФБ (г>0,31, р<0,018) При парном сравнении более высокие показатели агрегации тромбоцитов соответствовали более высоким уровням ФБ. Кроме этого, функциональная активность тромбоцитов зависела от наличия артериальной гипертензии и уровня систолического артериального давления (р<0,053)

Парный сравнительный анализ функционального состояния тромбоцитов у пациентов с различной тяжестью инсульта показал, что % изменения оптической плотности, размеры тромбоцитарных агрегатов и скорость агрегации были достоверно выше у пациентов с тяжелым течением заболевания, чем у пациентов с легким и среднетяжелым течением ИИ (р<0,01) (таблица 4).

Таблица 3. Функциональная активность тромбоцитов в группах с ишемическим инсультом и с хронической сосудистой мозговой _недостаточностью ___

Больные ИИ ХСМН

п Атр Dtp Za п Атр Dtp Za

Все пациенты 71 61,51± 24,84 7,64± 2,08* 55,68± 20,68 57 59,14± 22,85 6,78± 1,74 56,28± 21,54

Примечание: *- различия между группами достоверны (р=<0,05)

Таблица 4. Агрегация тромбоцитов и тяжесть ишемического инсульта

Тяжесть ИИ N А тр D тр Za

Легкая, Среднетяжелая 51 55,70±24,97 7,24±1,93 51,62±19,50

Тяжелая 20 76,34±17,61* 8,64±2,17* 65,95±20,52*

Примечание: ' различия между показателями функциональной активности тромбоцитов пациентов с тяжелым и легким + среднетяжелым течением ИИ при р<0,01 (А тр, О тр, ¿.а. соответственно)

Таким образом, полученные результаты демонстрируют повышение функциональной активности тромбоцитов у больных с ишемическим инсультом, особенно при тяжелом его течении. Вероятнее всего, это может быть объяснено

высоким фоновым уровнем ФБ в данной группе пациентов и его выраженным стимулирующим влиянием на функциональную активность тромбоцитов, что подтверждается наличием положительной корреляционной связи между показателями агрегационной активности тромбоцитов и уровнем ФБ в обеих группах пациентов.

4. G-455A и С-148Т полиморфизм гена р-фнбриногена у больных с ишемическим инсультом и хронической сосудистой мозговой недостаточностью G-455A и С-148Т полиморфизм гена p-фибриногена был исследован у 200 больных с ИИ (77 женщин и 123 мужчины) и у 91 пациента (59 женщин и 32 мужчины) с ХСМН. Сопоставление G-455A и С-148Т полиморфизмов показало, что они находятся в полном равновесном сцеплении между собой. Эти результаты соответствуют данным исследования, проведенного Blake GJ. и соавт., 2001.

При исследовании С-148Т полиморфизма гена Р-фибриногена получены следующие результаты: у больных с ИИ частота аллеля -148С составила 72,2%, аллеля -148Т - 27,8%. В контрольной группе распределение частот этих же аллелей было 73,1% и 26,9% соответственно. У 51% больных с ИИ был установлен С/С генотип, у 42,5% - С/Т генотип, у 6,5% - Т/Т генотип. В контрольной группе частота встречаемости С/С генотипа составила - 59,3%, С/Т генотипа -27,5%, Т/Т генотипа - 13,2%. Анализ сопряженности с помощью критерия х2 показал, что в обеих обследованных группах преобладал гомозиготный С/С генотип (х2=7,81, р=0,02). В целом распределение частот не отличалось от такового в других исследованиях, выполненных у европеоидов [Martiskainen М. и соавт., 2003].

Распределение генотипов и встречаемость аллелей -148С и -148Т в группе с ИИ и в контрольной группе не зависели от возраста, пола, артериальной гипер-тензии, ИБС, наличия инфаркта миокарда в анамнезе, мерцательной аритмии, гиперхолестеринемии и отягощенного семейного анамнеза по инсульту.

При анализе полиморфизма С-148Т гена фибриногена в зависимости от тяжести течения инсульта в группе больных с ИИ, а также у больных с первым и повторным ИИ не было получено статистически значимых различий в частоте встречаемости генотипов, аллелей -148С и -148Т.

5. С-148Т полиморфизм гена fi-фибриногена и уровень фибриногена

При анализе всех обследованных (группа с ИИ + группа с ХСМН) установлено, что носительство аллеля -148Т (гомо- и гетерозиготный варианты) соче-

талось с повышением уровня ФБ (группа СТ+ТТ - 5,11±0,62 и группа СС -4,80±0,54, t=2,12, р=0,037). Тенденция (р<0,11) к повышенному уровню ФБ при наличии аллеля -148Т отмечалась при раздельном анализе женщин и мужчин. Эти различия подтверждались проведением корреляционного анализа, при котором отмечена достоверная связь между повышенным уровнем ФБ и наличием -148Т аллеля (г=0,19, р=0,027).

При отдельном анализе больных с ИИ, также как и при анализе всех наблюдений подтверждено, что гомо- и гетерозиготное носительство аллеля -148Т сочеталось с достоверным повышением уровня ФБ по сравнению с гомозиготными носителями аллеля -148С (5,07±0,54 и 4,71±0,65, р=0,043). Аналогичная тенденция наблюдалась и в группе с ХСМН (4,98±0,50 и 4,81±0,20, р=0,09) (таблица 5).

Таблица 5. Уровень фибриногена и С-148Т полиморфизм гена FGB

Уровень ФБ (г/л) Полимо рфнын вариант гена ФБ

С/С С/Т С/Т+Т/Т

N 34 29 33

Больные с ИИ 4,71±0,65 5,08±0,58 5,07±0,54*

N 33 18 24

Больные с ХСМН 4,81±0,20 5,05±0,56 4,98±0,50**

Примечание. *р=0,043 при сравнении с больными ИИ носителями С/С генотипа.

** р=0,09 при сравнении с больными ХСМН носителями С/С генотипа.

Статистически значимых различий в уровне ФБ между обеими исследуемыми группами с различными генотипами С-148Т не зарегистрировано.

При разделении группы с ИИ относительно уровня ФБ установлено, что в подгруппе с уровнем ФБ выше 4,7 г/л было достоверно больше гомозиготных и гетерозиготных носителей аллеля -148Т по сравнению с подгруппой больных, у которых уровень ФБ был < 4,7 г/л (р=0,039). Тенденция к сочетанию повышенного уровня ФБ с гомо- и гетерозиготным носительством аллеля -148Т наблюдалась и в группе с ХСМН (р=0,11). При сравнении аллельных частот в группе с ИИ также отмечена тенденция к преобладанию аллеля -148Т в группе с уровнем ФБ выше 4,7 г/л (р=0,08) (таблица 6).

Таблица 6. Частоты аллсльных вариантов С-148Т полиморфизма _ гена Р-фибрнногена и уровень фибриногена_

Уровень N Полиморфный вариант гена ФБ Частота встречае-

ФБ (г/л) мости аллелей

С/С С/Т С/Г+ТЛГ С Т

Больные с ншемическим инсультом

> 4,7 г/л 47 20 24 27 64 30

(42,5%) (51,1%) (57,5%) (68%) (32%)

< 4,7 г/л 20 14 5 6 33 7

(70%) (25%) (30%) (82,5%) (17,5%)

Р - 0,036 0,04 0,036 0,08 0,08

Больные с хронической сосудистой мозговой недостаточностью

> 4,7 г/л 28 16 10 12 42 14

(57,1%) (35,7%) (42,9%) (63,6%) (35,4%)

<4,7 г/л 29 17 8 12 42 16

(58,6%) (27,6%) (41,4%) (72,4%) (27,6%)

Р - 0,561 0,712 0,11 0,462 0,462

У курящих, так и у некурящих уровень ФБ при наличии -148Т аллеля (гомо-и гетерозиготный варианты) был выше, чем у лиц, гомозиготных по аллелю -148С (для курящих: 5,21±0,82 и 4,78±0,40, для некурящих: 5,02±0,43 и 4,71±0,58, р<0,051). В тоже время, необходимо отметить, что различия в уровне ФБ у курящих с гомо- или гетерозиготным состоянием по аллелю -148Т по сравнению с курящими, гомозиготными по аллелю -148С, были достоверно больше, чем между аналогичными группами у некурящих (0,41±0,19 и 0,27±0,14, р=0,018), что свидетельствует о синергическом влиянии генотипа и одного из модифицируемых факторов риска развития инсульта на степень проявления другого модифицируемого фактора, в данном случае - взаимодополняющего эффекта аллеля -148Т и курения на уровень фибриногена. В изученной литературе мы не нашли указаний на влияние курения на уровень фибриногена в зависимости от генотипа, однако возможность взаимодополняющего влияния генотипа и других модифицируемых факторов риска у пациентов с мозговым инсультом отмечается в исследованиях Pezzini А. и соавт., 2004, Gao X. и соавт., 2006.

Носительство аллеля -148Т было ассоциировано с большей вероятностью выявления сахарного диабета II типа у больных с ИИ. Так, среди пациентов с ИИ, страдающих сахарным диабетом II типа (СД), было достоверно больше носителей генотипов С/Т+Т/Т по сравнению с больными ИИ без СД (64,7% и 45,5% соответственно, р=0,03). Одновременно у пациентов с ХСМН достоверных различий в распределении аллельных вариантов С-148Т относительно на-

личия сахарного диабета II типа не было выявлено. В изученной нами литературе не встречено данных, указывающих на наличие ассоциации С-148Т полиморфизма с СД у больных с ИИ. Однако, связь носительства аллеля -148Т с сахарным диабетом II типа у больных с ИБС отмечается в ряде исследований [Snowden С. и соавт., 1992., Carter A.M. и соавт., 1996; Lam K.S. и соавт., 1999].

В обеих группах отмечалась положительная корреляция между уровнем ФБ и возрастом, т.е. уровень ФБ был выше в старших возрастных группах. При анализе влияния генотипа на взаимодействие возраста и уровня ФБ прямая корреляционная связь между этими показателями (г=0,33, р=0,019) установлена только у лиц с гомо- и гетерозиготным носительством аллеля -148Т, в то время как у лиц с гомозиготным носительством аллеля -148С этого не отмечено (г=0,06, р=0,61) В литературе [Fu Y., Nair KS., 1998] описан факт повышения уровня ФБ с возрастом. В настоящем исследовании наряду с этим показана возможность модифицирующего влияния генотипа на обусловленное возрастом изменение уровня ФБ.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о связи между повышением уровня ФБ и гомозиготным или гетерозиготным носительством Т-аллеля С-148Т полиморфного участка промоторной области гена ß-фибриногена. Эта ассоциация более отчетливо прослеживается в группе с ИИ. Кроме этого, при анализе влияния курения и возраста установлено их синерги-ческое влияние в сочетании с Т-аллелем С-148Т полиморфного участка гена ß-фибриногена на уровень ФБ, что свидетельствует о роли генотипа при проявлении модифицируемых факторов риска инсульта.

6. С-148Т полиморфизм гена ß-фибриногена и функциональная активность тромбоцитов

При исследовании функционального состояния тромбоцитов у всех гомозиготных и гетерозиготных носителей аллеля -148Т отмечено достоверное повышение % изменения оптической плотности и размеров агрегатов по сравнению с гомозиготными носителями аллеля -148С: А тр - 66,9±21,7 и 58,1±23,1, D агр - 7,7±1,7 и 6,9±2,0, соответственно, р<0,04. При анализе скорости агрегации выявлена тенденция к достоверным различиям между группами: в группе гомозиготных и гетерозиготных носителей аллеля -148Т - 60,9±20,6, в группе гомозиготных носителей -148С аллеля - 51,2±20,4, р=0,067. Эти различия подтверждались проведением корреляционного анализа, при котором отмечена достоверная связь между повышенной агрегацией, ее скоростью, размерами агрегатов и наличием аллеля -148Т (г>0,14, р<0,044). При раздельном анализе больных с ИИ и с ХСМН показано, что выявленные выше различия отмечались

только у больных с инсультом и отсутствовали у лиц с ХСМН В группе с ИИ выявлено достоверно большее повышение % изменения оптической плотности и размеров агрегатов у носителей аллеля -148Т (генотип С/Т-гТ/Т) по сравнению с носителями -148С аллеля (генотип С/С) (р=0,036). Кроме того, при анализе скорости агрегации отмечена тенденция к достоверным различиям: между гомо- и гетерозиготными носителями аллеля -148Т и гомозиготными носителями аллеля -148С - 60,3±20,6 и 51,2±20,4 соответственно (р-0,067) (таблица 7)

При анализе влияния сопутствующих факторов риска на состояние агрега-ционной активности тромбоцитов установлено, что функциональная активность тромбоцитов была связано с гомо- или гетерозиготным носительством по алле-лю -148Т независимо от сопутствующих факторов риска только в группе с ИИ (р=0,021). У лиц с ХСМН гомо- или гетерозиготное носительство по аллелю -148Т не являлось маркером повышенной функциональной активности тромбоцитов.

Таблица 7. Частоты аллельных вариантов С-148Т полиморфизма гена Р-фибриногена и функциональная активность тромбоцитов

Показатель Полиморфным вариант гена ФБ

С/С С/Т С/Т+Т/Т

Ишемический инсульт

N 35 31 36

Атр 55,35±25,9 67,33±23,53 67,5±22,42*

D тр 7,16±2,32 8,10±1,60 8,10±1,74**

Za 51,2±20,56 60,93±20,61 60,30±20,08***

Хроническая сосудистая мозговая недостаточность

N 33 18 24

А тр 60,58±22,93 62,4±23,77 57,16±23,08

Dtp 6,75±1,75 7,23±1,81 6,81±1,77

Za 57,63±21,69 59,77±22,23 54,40*21,67

Примечание' * - р=0,024 при сравнении с Л тр больных ИИ носителей С/С генотипа.

** - р=0,047 при сравнении с О тр больных ИИ носителей СС генотипа *** - р=0,067 при сравнении с ¿а. больных ИИ носителей С/С генотипа

Таким образом, при изучении влиянии С-148Т полиморфизма, в частности аллеля -148Т в гомо- или гетерозиготном состоянии, на функциональную активность тромбоцитов отмечена прямая ассоциация функциональной активности тромбоцитов (повышение агрегации и размеров агрегатов) с носительством аллеля -148Т в группе с ИИ. Такая связь, вероятнее всего, может быть обусловлена более высоким фоновым уровнем ФБ и его стимулирующим влиянием на функциональную активность тромбоцитов. Одновременно, в контрольной

группе аналогичная ассоциация отсутствовала. В целом, можно предположить, что генетически обусловленное повышение уровня ФБ способствует более выраженным изменениям в системе гемостаза, в том числе в тромбоцитарном звене, и, как следствие, увеличению риска артериальных тромбозов. Это позволяет рассматривать аллель -148Т как возможный генетический фактор, способствующий предрасположенности к развитию ИИ.

7. С- 249Т полиморфизм гена Р-фибриногена у больных с ишемическим инсультом и хронической сосудистой мозговой недостаточностью

С-249Т полиморфизм гена р-фибриногена был изучен у 200 больных с ИИ (77 женщин и 123 мужчины) и у 91 пациента (59 женщин и 32 мужчины) с ХСМН.

При анализе полиморфизма С-249Т гена ФБ были получены следующие данные. У 122 (61%) больных с ИИ был установлен С/С генотип, у 66 (33%) -С/Т генотип и у 12 (6%) - гомозиготный Т/Т генотип. В группе контроля С/С генотип был определен у 57 (62,6%) пациентов, С/Т - у 27 (29,7%) и Т/Г - у 7 (7,7%). Частота встречаемости аллеля -249С в группе больных с ИИ составила 77,5 % (310 аллелей), аллеля -249Т- 22,5% (90 аллелей). У пациентов с ХСМН: 77,9% (141 аллель) и 22,1% (41 аллель) соответственно. В обеих группах соблюдалось равновесие Харди-Вайнберга (таблица 8).

При оценке распределения полиморфных вариантов С-249Т было выявлено, что в обеих исследуемых группах достоверно чаще встречался С/С вариант. Анализ сопряженности с использованием критерия %2 с поправкой Йетса не показал достоверных различий в распределении генотипов и частоты встречаемости аллелей -249С и -249Т между группами (%2 =0,52; р=0,77) (таблица 8).

Таблица 8. Распределение полиморфных вариантов и частот аллелей

Группы больных Полиморфные варианты гена Р цепн-ФБ Частота встречаемости аллелей

N С/С С/Т Т/Т СЛГ+Т/Т С аллель Т аллель

Больные 200 122 66 12 78 310 90

с ИИ (61%) (33%) (6%) (39%) (77,5%) (22,5%)

Больные 91 57 27 7 34 141 41

с ХСМН (62,6%) (29,7%) (7,7%) (40,4%) (77,9%) (22,1%)

Р - 0,45 0,34 0,77 0,44 0,92 0,92

На распределение генотипов и частоту встречаемости аллелей С и Т не влияли возраст, пол, артериальная гипертензия, ИБС, инфаркт миокарда а

анамнезе, мерцательная аритмия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, отягощенный семейный анамнез по инсульту, наличие инсульта в анамнезе.

Таблица 9. Частота аллелей н полиморфных вариантов С-249Т гена у больных с ишемическим инсультом в зависимости от тяжести заболевания

Тяжесть ИИ п С/С С/Т Т/Т СТ+ТТ С аллель Т аллель

Легкая 75 39 28 8** 36 106 44*

(52%) (37,3%) (10,7%) (48%) (70,7%) (29,3%)

Средне- 73 47 24 2 28 118 28

тяжелая (64,4%) (32,9%) (2,7%) (35,6%) (80,8%) (19,2%)

Тяжелая 50 34 14 2 18 82 18

(68%) (28%) (4%) (32%) (82%) (18%)

Примечание * - чаще, чем у пациентов с тяжелым течением, при р=0,043

** - тенденция к более частой встречаемости по сравнению с пациентами со среднетяжелым течением, при р=0,054

При парном сравнении было выявлено, что у больных с легким течением инсульта достоверно чаще выявлялся аллель -249Т по сравнению с пациентами с тяжелым течением (29,3% и 18,0%, р=0,043). Кроме того, среди лиц с легким течением инсульта обнаружена тенденция к более частой встречаемости гомозиготного Т/Т варианта С-249Т гена, чем у лиц с инсультом средней тяжести (2,7% и 10,7%, при р=0,054) (таблица 9).

8. С-249Т полиморфизм гена р цепи-фибриногена и уровень фибриногена

При анализе всех обследованных (группа с ИИ + груша с ХСМН) установлено, что наличие аллеля -249С или аллеля -249Т в гомо- или гетерозиготном состоянии не влияло статистически значимо на уровень ФБ: С/С вариант -4,87±0,48, Т/Т вариант - 4,92±0,27 и С/Т вариант - 5,01±0,56, р>0,22. Не было установлено связи между генотипом, полом, возрастом, курением и уровнем фибриногена.

При сравнении групп выявлено, что наличие аллеля -249Т в гомо- или гетерозиготном (при объединении их в одну группу) состоянии сопровождалось более высоким уровнем ФБ у больных с инсультом: 5,07±0,61 и 4,91±0,36, соответственно (тенденция к достоверным различиям при р=0,14). В группе с ИИ у лиц с аллелем -249Т в гомо- или гетерозиготном состоянии уровень ФБ был выше, чем у лиц с аллелем -249С в гомозиготном состоянии: 5,07±0,61 и 4,87±0,60 (тенденция к достоверным различиям при р=0,12) (таблица 10). Кроме этого, средние различия в уровне ФБ при наличии аллеля -249Т в гомо- или гетерозиготном состоянии между больными с инсультом и наблюдениями с

ХСМН составили 1,62±0,19, в то время как средние различия между этими же группами при наличии аллеля -249С в гомозиготном состоянии были 0,02±0,21 (р=0,0001).

Таблица 10. С-249Т полиморфизм гена р цепи-фибриногепа и уровень фнб-__риногена_

Уровень ФБ (г/л) Полиморфный вариант гена ФБ

С/С С/Т Т/Т С/Т+Т/Т

N 39 24 4 28

Больные с ИИ 4,87±0,60 5,06±0,65 5,08±0,37 5,07±0,61*

N 36 15 6 21

Больные с ХСМН 4,89±0,36 4,94±0,42 4,85±0,18 4,91±0,36

Р 0,92 0,56 0,28 0,14

Примечание: * - тенденция к повышению уровня ФБ у пациентов с ИИ носителей С/Т+Т/Т по сравнению с больными ИИ, носителями С/С генотипа при р=0,12.

9. С-249Т полиморфизм гена р цепи-фибриногена и функциональная активность тромбоцитов

При анализе показателей агрегационной активности тромбоцитов у всех обследованных (группа с ИИ + группа с ХСМН) установлено, что наличие аллеля -249Т в гомозиготном состоянии сочеталось с достоверно более низкой агрегацией по сравнению с аллелем -249С в гомо- или гетерозиготном состоянии: % изменения оптической плотности при Т/Т варианте - 46,2±28,6, при С/Т+С/С варианте - 62,8±21,4, р>0,015. Эти особенности агрегации были исключительно обусловлены низкой агрегацией у больных с ИИ, гомозиготных носителей аллеля -249Т (всего 6 наблюдений, таблица 11). Так, при проведении аналогичного сравнительного анализа у всех обследованных пациентов, после объединении гомо- и гетерозиготных носителей аллеля -249Т в одну группу в связи с малым количеством пациентов с ТТ вариантом (всего 12 наблюдений), данные различия не выявлялись.

У курящих наблюдалось уменьшение % изменения оптической плотности агрегации от гомозиготных носителей С-аллеля к гетерозиготным и гомозиготным носителям аллеля -249Т: С/С вариант - 67,6±17,5, С/Т вариант - 55,7±22,9, Т/Т вариант - 43,5±22,0 (р=0,017). Аналогичные особенности наблюдались при анализе скорости агрегации: С/С вариант - 58,2±19,7, С/Т вариант - 53,6±19,6, Т/Т вариант - 41,7±14,4 (р=0,042).

При анализе показателей агрегации тромбоцитов в группе с ИИ установлено значимое снижение % изменения оптической плотности под воздействием индуктора у больных ИИ, гомозиготных носителей аллеля -249Т (Т/Т генотип, 6 наблюдений), по сравнению с пациентами с ИИ, гомо- и гетерозиготными носителями -249С аллеля (С/С и С/Т генотипы) (р=0,005; р=0,009 соответственно). Аналогичные данные были получены при сравнении скорости агрегации у больных ИИ, носителей -249С и -249Т аллелей. Так, скорость агрегации была ниже при наличии Т/Т - аллельного варианта, чем при наличии С/С генотипа (р=0,048). Однако, также как у всех обследованных пациентов, при сравнении показателей функциональной активности тромбоцитов в группе с ИИ, после объединения носителей аллеля -249Т в одну группу (в связи с малым количеством наблюдений с Т/Т вариантом - 6 наблюдений), данные различия не выявлялись. В группе с ХСМН этих различий также не выявлялось (таблица 11).

Таблица 11. С-249Т полиморфизм гена р цепн-фибриногена _и функциональная активность тромбоцитов_

Показатель Полиморфный вариант гена ФБ

СС ст | тт ст+тт

Больные с ишемическим инсультом

N 39 26 6 32

Атр 65,75±24,96 61,52±22,43 33,93±18,25* 56,35±24,07

В тр 8,00±2,23 7,36±1,56 6,46±2,79 7,19±1,83

Za 57,84±21,00 55,65±20,23 39,26±15,73** 54,85±20,28

Больные с хронической сосудистой мозговой недостаточностью

N 36 15 6 21

Атр 57,48±20,49 63,39±24,81 58,48±33,30 61,99±26,71

Б тр 6,76±1,66 6,79±1,77 6,83±2,46 6,80±1,92

Za 53,39±21,81 61,55±21,01 60,45±21,62 61,24±20,65

Примечание' * - р=0,005 при сравнении с А тр у больных ИИ носителей С/Г и С/С генотипа. ** - р=0,048 при сравнении с Za у пациентов с ИИ носителей С/С генотипа

Таким образом, при анализе С-249Т полиморфизма гена ^-фибриногена выявлено отсутствие различий в распределении полиморфных вариантов и частоты аллельных вариантов среди пациентов с ИИ и в группе с ХСМН. Аллель -249Т встречается чаще у больных с более легким течением инсульта. Уровень фибриногена в группе с ИИ у носителей аллеля -249Т в гомо- и гетерозиготном состоянии был выше при сравнении с аналогичными наблюдениями в группе с ХСМН, а также при сравнении с больными с ИИ, носителями аллеля -249С в гомозиготном состоянии. Наличие гомо- или гетерозиготного варианта аллеля -249Т сочеталось с достоверно большими различиями в средних уровнях ФБ

между группами с ишемическим инсультом и хронической сосудистой мозговой недостаточностью, чем наличие аллеля -249С в гомозиготном состоянии. Наличие аллеля -249Т в гомозиготном состоянии в группе с инсультом ассоциируется с понижением функциональной активности тромбоцитов.

В то же время, учитывая малое число наблюдений с гомозиготным вариантом Т аллеля полученные результаты по исследованию 249 С/Т полиморфизма требуют дальнейших исследований по уточнению роли Т аллеля, в том числе в сочетании с носительством других аллелей, в реализации влияния на уровень ФБ и агрегацию тромбоцитов.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клинико-генеалогическое обследование показывает, что у больных с ишемическим инсультом по сравнению с лицами с хронической сосудистой мозговой недостаточностью достоверно чаще отмечается сочетание нескольких факторов риска, включающих в различных комбинациях артериальную гипертензию, инфаркт миокарда, нарушения ритма, курение и злоупотребление алкоголем, а также отягощенную наследственность по факторам риска развития инсульта.

2. Анализ функционального состояния тромбоцитов и уровня фибриногена у лиц с острой и хронической цереброваскулярной патологией показывает активацию этих звеньев гемостаза, которая более выражена у больных с ишемическим инсультом по сравнению с лицами с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. В группе больных с ишемическим инсультом изменения тромбоцитарного звена и уровня фибриногена особенно выражены у пациентов с тяжелым течением заболевания. В обеих группах активность тромбоцитарного звена гемостаза и уровня фибриногена положительно связаны с курением и старшим возрастом.

3. Молекулярно-генетический анализ однонуклеотидных полиморфизмов С-148Т, 0-455А и С-249Т показывает отсутствие различий в распределении генотипов и частот аллелей между больными с ишемическим инсультом и лицами с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Распределение этих же генотипов, включая полное равновесное сцепление однонуклеотидных полиморфизмов С-148Т и 0-455А между собой, и частот их аллелей не отличается от распределения этих полиморфизмов в европейской популяции (по данным литературы). В то же время, у больных с ишемическим инсультом и, в меньшей степени, у пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью наличие определенных аллелей ассоциируется с повышением уровня фибриногена и активности тромбоцитарного звена гемостаза.

4. Анализ С-148Т полиморфного участка промоторной области гена р-фибриногена показал связь между гомозиготным и гетерозиготным носительст-вом аллеля -148Т и повышенным уровнем фибриногена, как в группе с ишеми-ческим инсультом так и в группе с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Анализ этого же полиморфного участка выявил наличие связи между аллелем -148Т в гомо- или гетерозиготном состоянии и повышенной функциональной активностью тромбоцитов только у больных с ишемическим инсультом. Это позволяет рассматривать аллель -148Т, как возможный генетический фактор, способствующий предрасположенности к развитию ишемическо-го инсульта вследствие повышения уровня фибриногена и активации тромбо-цитарного звена гемостаза.

5. Установлено взаимодополняющее влияние генотипа С-148Т полиморфизма гена р-фибриногена и определенных факторов риска, в настоящем исследовании - возраста и курения на уровень другого фактора риска - фибриногена. У гомо- и гетерозиготных носителей аллеля -148Т уровень фибриногена находится в прямой корреляционной связи с возрастом, в то время как у лиц с гомозиготным носительством аллеля -148С этого не отмечается. При анализе уровня фибриногена у курящих и некурящих пациентов установлено, что у курящих различия в уровне фибриногена между гомо- и гетерозиготными носителями аллеля -148Т и гомозиготными носителями аллеля -148С достоверно больше, чем у некурящих.

6. При изучении С-249Т полиморфизма гена р-фибриногена установлена связь носительства аллеля -249Т с более легким течением инсульта Также отмечено, что носительство -249Т аллеля в гомо- и гетерозиготном состоянии сочетается с более высоким уровнем фибриногена, чем носительство аллеля -249С в гомозиготном состоянии, и с большими различиями в средних уровнях фибриногена между группой с ишемическим инсультом и группой с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Наличие аллеля -249Т в гомозиготном состоянии ассоциируется с низкой агрегацией, меньшей ее скоростью и размерами тромбоцитарных агрегатов, особенно у больных с ишемическим инсультом. Однако, учитывая малое число наблюдений с гомозиготным вариантом аллеля -249Т, полученные результаты требуют дальнейших исследований по уточнению роли этого аллеля, в том числе в сочетании с другими аллелями, в реализации влияния на уровень фибриногена и агрегацию тромбоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, имеющим сочетание нескольких факторов риска развития ишемического инсульта, необходим тщательный контроль за ними, включая исследование фибриногена и тромбоцитарного звена гемостаза, и индивидуально обоснованная их коррекция.

2. У пациентов с сосудистыми факторами риска рекомендуется включать в протокол медицинского обследования генотипирование по участкам С-148Т полиморфного участка гена ß-фибриногена с целью вьмвления лиц с высоким индивидуальным риском развития ишемического инсульта.

3. Внедрение молекулярно-генетических методов в клиническую практику позволит проводить превентивную диагностику для выявления лиц с повышенным индивидуальным риском развития инсульта и проведения индивидуально обоснованной профилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никонова A.A., Сердюк И.Е., Мартынов М.Ю. / Суточное мониторирова-ние артериального давления у больных с разными вариантами ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - Москва, 2007. - Спецвыпуск. - С.266.

2. Сердюк И.Е., Фаворова О.О., Судомоина М.А., Парфенов М.Г., Никонова A.A., Гусев Е.И., Мартынов М.Ю. / Полиморфизма гена бета-фибриногена у больных с ишемическим инсультом // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. - Москва, 2008. - С. 416.

3. Сердюк И.Е., Никонова A.A., Мартынов М.Ю. / Гемореологические показатели у больных с ишемическим инсультом и хронической ишемической болезнью мозга. // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. - Москва, 2008. - С. 416-417.

4. Гусев Е.И., Фаворова О.О., Судомоина М.А., Мартынов М.Ю., Сердюк И.Е., Парфенов М.Г., Никонова A.A. / Полиморфизм генов фибриногена у больных с ишемическим инсультом. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - Москва, 2008. - Том 108, № 4,- С.91-98.

5. Гусев Е.И., Петухов Е.Б., Мартынов М.Ю., Колесникова Т.И., Ясаманова А.Н., Макаров А.Н., Березов В.П., Сердюк И.Е., Никонова A.A. / Циркадианные изменения вязкости крови и плазмы у больных с ишемическим инсультом // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - Москва, 2008. - Том 108. Приложение «Инсульт» № 22.- С.61-65.

6. Фаворова О.О., Судомоина М.А., Мартынов М.Ю., Сердюк И.Е., Парфенов М.Г., Никонова A.A., Колесникова Т.И., Ясаманова А.Н., Гусев Е.И. / Влияние полиморфизма гена b-фибриногена на показатели тромбоцитарного гемостаза и уровень фибриногена у больных ишемическим инсультом. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - Москва, 2008. - Том 108. Приложение «Инсульт» № 23 - С. 10-15.

Подписано в печать 20 10 2008 г.

Печать трафаретная

Заказ № 1095 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru