Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности мозговой гемодинамики при раннем нейросифилисе

РГЗ од

1 8 ОБО 2т

На правах рукописи

НИКОНЕНКО Марина Владимировна

ОСОБЕННОСТИ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РАННЕМ НЕЙРОСИФИЛИСЕ

14.00.11 - Кожные и венерические болезни 14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители -

доктор медицинских наук профессор САМЦОВ A.B. доктор медицинских наук профессор ОДИНАК М.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ДАНИЛОВ С.И. доктор медицинских наук профессор СКРИПЧЕНКО Н.В.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится « 29 » января 2002 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан " "декабря 2001 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

ЛЯШЕНКО Ю. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Последнее десятилетие XX века ознаменовалось формированием неблагополучной эпидемической ситуации в нашей стране по сифилису (Чайка Н. А., Смирнова Т.С., 1994; Дмитриева Т.Б., 1997; Скрипкин Ю.К., 1998). Произошел резкий рост числа больных ранними формами этого заболевания. Высокий уровень заболеваемости сифилисом традиционно считается показателем социального неблагополучия в обществе.

Данная ситуация усугубляется несовершенной законодательной базой, недостаточным уровнем финансирования государственных специализированных лечебных учреждений (Дмитриева Т. Б., 1997). Это, в свою очередь, приводит к бесконтрольному применению антибактериальных препаратов, широкому распространению лечения сифилиса низкоквалифицированными специалистами и даже врачами других специальностей. Слабо либо вовсе не осуществляется соответствующий серологический контроль, проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий. Все это ведет к патоморфозу сифилиса, выражающемуся в появлении большого количества скрытых форм (Самцов А. В., 1997). В такой ситуации в ближайшее время ожидается рост поздних и латентных форм сифилиса, васкулярного и нейросифилиса (Главинская Т. А., 1996; Разнатов-ский И. М. с соавт., 1996; Тайц Б. М. с соавт., 1998). Более того, ряд авторов указывает на появление тенденции к увеличению случаев раннего нейросифилиса, среди которых преобладают менинговаскулярные формы (Lowenstein D. H. et al, 1987, Flood J. M. et al. 1998). Проблема ранней диагностики нейросифилиса всегда стояла остро, поскольку в большинстве случаев сифилитический процесс в центральной нервной системе течет асим-птомно и не имеет четких специфичных клинических признаков (Wolters Е.С. et al., 1988; van Kamp, Wolters E.C., 1989).

Для исследования изменений ценгральной нервной системы больных нейросифилисом многими авторами сегодня используются магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография, в том числе с использованием одиночной фотонной эмиссии, позитронно-эмиссионная томография (Лосева O.K., Тактамышева Э.Ш., 1998). Использование этих методов объясняется трудностями диагностики, связанными с неспецифичностыо симптоматики поражения нервной системы как при ранних, так и при поздних стадиях сифилиса, увеличением частоты скрытых форм нейросифилиса (Berger W. et al., 1992; Heidrich A. et al., 1993; Fred H.L., Dann К., 1995; Shi-gemi J., et al. 1995; Uemura K. et al., 1995). В настоящее время потребностям ежедневной клинической практики и скрининговых исследований отвечают разнообразные методы ультразвуковой диагностики, и в частности, транскраниальная допплерография, открывшая .возможность оценки кровотока в ---------- мх внутричерепных артериях (Aaslid R. et al., 1982; Arnolds B.J.,

von Reutem G.M., 1986; De Witt L.D., Wechsler L.R., 1988), в том числе у больных сифилисом (Александров М.В., Богомолов В.В., 1996).

Однако ряд звеньев патогенеза сифилитического поражения нервной системы остается до конца не изученным. Не существует целостного взгляда на взаимосвязь иммунных, метаболических и микроциркулятор-ных нарушений при нейросифилисе. В литературе, как отечественной, так и зарубежной, слабо отражен вопрос о значимости и характере нарушений церебральной гемодинамики на ранних стадиях развития сифилитического поражения головного мозга.

Цель исследования. На основании изучения особенностей изменения церебрального кровотока у больных различными периодами сифилиса выработать подход к ранней диагностике специфического поражения нервной системы.

Задачи исследования:

1. Обследовать больных различными формами сифилиса и оценить у них характер и динамику показателей метаболических и иммунных нарушений в крови и ликворе.

2. Провести исследование церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии у данного контингента больных.

3. На основании сопоставления полученных данных разработать подход к ранней диагностике поражения центральной нервной системы при сифилисе.

Научная новизна. На основании результатов комплексного исследования крови, ликвора, состояния вегетативной нервной системы и церебральной гемодинамики у больных ранними периодами сифилиса с поражением нервной системы выдвинута гипотеза инфекционно-аллергического механизма развития мезенхимально-сосудистых реакций, обусловливающих формирование неврологических синдромов сифилитического поражения центральной нервной системы.

Проведен корреляционный анализ и выявлена корреляционная связь между показателями церебральной гемодинамики, определяемыми при помощи транскраниальной допплерографии, нарушениями вегетативной регуляции и патологическими изменениями в ликворе, что вносит существенный вклад в изучение вопросов патогенеза поражений нервной системы при сифилисе.

Разработан новый методический подход к ранней диагностике ней-росифилиса на основании допплерографических изменений мозгового кровообращения.

Практическая значимость. Исследование церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерография у больных ранними периодами сифилиса позволяет выявить развитие нарушений мозгового кровообращения, на основании которых можно предположить наличие сифи-

литического поражения у пациента.. По чувствительности и информативности транскраниальная допплерография приближается к лабораторным методам исследования спинномозговой жидкости, при этом обладает такими преимуществами, как неинвазивность и невысокая стоимость. Данный метод может использоваться как скрининговый с целью определения наличия либо отсутствия у больного признаков церебральных гемодина-мических изменений, характерных для нейросифилиса и может применяться как тест первой очереди в ранней диагностике нейросифилиса. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Признаки поражения нервной системы имеют место у большинства больных сифилисом, и их формирование обусловлено реакцией иммунной и вегетативной нервной системы в ответ на внедрение возбудителя. В основе их патогенеза лежит развитие мезенхимально-сосудистой реакции инфекционно-аллергического генеза.

2. У больных ранними формами сифилиса на фоне развившейся мезенхимально-сосудистой реакции формируются ангиодистонические нарушения, обусловленные изменениями вегетативной регуляции тонуса церебральных сосудов.

3. Нарушения церебральной гемодинамики у больных сифилисом, проявляющиеся снижением интенсивности церебрального кровотока и реактивности сосудов в ответ на функциональные нагрузки, значимо коррелируют с признаками поражения центральной нервной системы, выявляемыми при ликворологическом исследовании.

Практическая реализация. Основные результаты диссертации отражены в 3 опубликованных работах. Материалы работы нашли применение в учебном и лечебном процессах на кафедре кожных и венерических болезней, кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии, кафедрах дерматовенерологии и нервных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии И. И. Мечникова. Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на XXXIV научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов и врачей лаборантов Санкт-Петербурга (1999), на научно-практической конференции дерматовенерологов Санкт-Петербурга на тему: "Актуальные вопросы дерматологии и венерологии" (2001), на заседании №6 подсекции "Дерматопатологов и исследователей кожи" научного общества дерматовенерологов Санкт-Петербурга имени В. М. Тарновского (1999), на юбилейной научной конференции посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней (1999).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических реко-

мендаций и списка используемой литературы:. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 5 рисунками. Библиография включает 163 работы (68 отечественных и 95 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под наблюдением состояло 56 больных (мужчин - 21, женщин - 35 человек) с различными периодами сифилиса. Средний возраст больных составлял 29,4 лет. Распределение больных по периодам заболевания приведено в таблице 1.У обследованных больных дерматологический статус был разнообразным и характеризовался наличием эрозивных шанкров (32,3%), сифилитической розеолы (57,2%), папул ладоней и подошв (72,3%), папул в области гениталий (37,8%), аллопеций (37,8%), сифилитических лейкодерм (21,6%). Группу контроля составили 10 здоровых людей (4 женщин и 6 мужчин).

Таблица 1

Распределение обследованных больных в зависимости от периода заболевания__

Период заболевания Абсолютное количество Относительное количество

Сифилис первичный 6 10,7

Сифилис вторичный свежий 14 25,0

Сифилис вторичный рецидивный 23 41,1

Сифилис ранний скрытый 13 23,2

Итого 56 100

Всем больным выполнялись исследования неврологического статуса, люм-бальная пункция с последующим общим, биохимическим, иммунологическим анализом ликвора, ультразвуковая допплерография мозговых сосудов, анализ вариабельности сердечного ритма, анализ временных последовательностей, спектральный анализ ритма сердца, исследование вегетативной реактивности с помощью ортостатической пробы.

Ультразвуковая допплерография выполнялась на аппаратах "5рес1гас1ор" (фирма ЭМБ, Франция) и "Биомед" (фирма БИОСС, Россия). Обследование производилось по общепринятой схеме (Кузнецов А.Н., Вознкж И.А., 1999), включавшей определение показателей кровотока по экстра- и интракраниальным сегментам магистральных артерий и пиаль-ным артериям головного мозга в состоянии покоя, оценку замкнутости

виллизиева круга и определение цереброваскулярной реактивности на ги-перкапнические и гипервентиляционные нагрузки.

Определялись средняя линейная скорость кровотока (ЛСК), индекс циркуляторного сопротивления Пурсело (RI) и систоло-диастолический коэффициент (SD) Стьюарта средних мозговых и позвоночных артерий в состоянии покоя в положении лежа на спине. Индекс циркуляторного сопротивления представляет собой отношение разности максимальной систолической частоты и конечной диастолической частоты к максимальной систолической частоте, а систоло-диастолический коэффициент - частное от деления максимальной систолической частоты на конечную диасто-лическую (Михайленко А.А и соавт., 1994). Индекс циркуляторного сопротивления характеризует сопротивление кровотоку дистальнее места измерения; систоло-диастолический коэффициент отражает упруго-эластические свойства артерий. (Зенкоп Р.Л., Ронкин М.А., 1991; Никитин Ю.М., 1995).

Средние мозговые артерии (СМА) лоцировались датчиком 2 МГц через височное "окно" на глу бине 55 мм, позвоночные артерии - датчиком 2 МГц на 1-2 см кзади от сосцевидного отростка на глубине 55 мм.

JICK (в см/сек), RI и SD определялись автоматически на "замороженном" экране.

Производился расчет межполушарной асимметрии JICK по СМА (в %) путем деления модуля разности JICK по СМА на большую ЛСК.

Цереброваскулярная реактивность определялась путем проведения тридцатисекундных проб с задержкой дыхания и гипервентиляцией и вычислялась как отношение разности JICK при задержке дыхания и ЛСК при гипервентиляции к ЛСК в покое. Индекс цереброваскулярной реактивности позволяет оценить метаболический диапазон сосудистых реакций.

Анализ вариабельности сердечного ритма. Запись ЭКГ осуществлялась на приборе «ЭКГ-микро 2» и «ВНС-спектр», обработка результатов и расчет показателей проводился с помощью программы «Полиспектр 3» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново). Анализ временных последовательностей. Определялись ЧСС, среднее квадратическое отклонение синусовых RR интервалов (SDNN), коэффициент вариации (СУ), показатель pNN50% и индекс напряжения регуляторных систем (ИН). Спектральный анализ ритма сердца. Определялись амплитуда и частота медленных и дыхательных волн. Проводилось исследование вегетативной реактивности с помощью ортостатической пробы.

Биохимическое исследование крови и ликвора выполнялись на биохимических анализаторах фирм «Technicon» и «Abbott»,США. У всех больных определялись концентрации общего белка, альбуминов, глобулинов, кальция, натрия, калия, а также активность трансаминаз: аспартата-

минотрансверазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фос-фатазы (ЩФ) по стандартным общепринятым методикам.

Серологические исследования крови и ликвора проводились по стандартным методикам и включали в себя реакцию Вассермана, реакцию иммунофлюоресценции, реакцию иммобилизации бледной трепонемы.

Иммунологическое исследование крови и ликвора. Содержание иммуноглобулинов М, G, А определяли методом радиальной иммунодиффу-зии в г еле с помощью моноспецифических антисывороток («Sevac»,4CCP) к этим иммуноглобулинам по методу G. Manchini и соавт. (1965).

Методы статистической обработки. Результаты исследования проанализированы на персональном компьютере ШМ PC с помощью пакета статистических программ, при этом использовались: - первичный статистический анализ; - оценки статистических гипотез по параметрическим критериям; нспараметрический корреляционный анализ по Спирмену.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клиническая и функциональная диагностика патологических изменений центральной нервной системы у больных в ранние периоды сифилиса.

Состояние церебральной гемодинамики у больных с ранними формами сифилиса. При первичном сифилисе: ЛСК без изменений. В 35 % случаев отмечалась асимметрия ЛСК(не более 30 %). Значимых отличий показателей S/D и RI не выявлено. Наблюдалось недостоверное снижение ЦВР. Как правило, отмечалась склонность к спастическим реакциям на функциональные пробы. Указанные изменения, вероятно, можно связать с изменением вегетативной регуляции сосудов, что подтверждалось увеличением мощности волн в LF диапазоне и ее возрастанием при ортостатической пробе.

При вторичном свежем сифилисе наиболее выражены изменения доп-плерографических показателей, причем в большей степени они выявлялись в каротидном бассейне и отражали проявления мезенхимально-сосудистых реакций. Характерными являлись:

Гиперкинетический тип церебрального кровотока (в 60 % случаев увеличение ЛСК в СМА на 18 %).

При локации как экстра-, так и интракраниальных сосудов на дикроте диастолической части спектра в 50 % случаев отмечалась дополнительная волна (на общей сонной и наружной сонной артериях), которая в совокупном звучании всего спектра создавала «ритм вальса».Этот феномен расценивался как результат локально-дистонических явлений. Такая же картина наблюдалась Одинаком М.М. с соавт. (2000) при системных заболеваниях соединительной ткани и, по их мнению, была связана с локальной воспалительной инфильтрацией сосудов. Таким образом,

лительной инфильтрацией сосудов. Таким образом, наличие «ритма вальса» при УЗДГ у ряда больных, может свидетельствовать о наличии воспалительной реакции в церебральных сосудах.

Тенденция (р<0,1) к увеличению Ш, которое может быть обусловлено формированием феномена «рарификации», что свидетельствовало о выключением части периферических сосудов из кровотока.

Возрастание значения показателя 5>ЛЭ, что говорит о повышении эла-стико-тонических свойств сосудов, тоже вероятно было обусловлено наличием мезенхимально-сосудистой воспалительной реакции.

У всех больных наблюдались ангиодистонические проявления, главным критерием которых являлось достоверное снижение индекса ЦБР (р<0,05) относительно нормальных показателей и индекса ЦВР у пациентов с первичным сифилисом. При этом значения ЦВР (таблица 2) были более низкими по сравнению с другими группами больных сифилисом. Изменения обусловлены как за счет ослабления реакции на вазодилятацию в ответ на гиперкапнию, так и способности к вазоконстрикции на гинер-вентиляцию, что также косвенно свидетельствует о наличии воспалительной реакции в церебральных сосудах (таблица 3).

При вторичном рецидивном сифилисе: достоверное снижение ЛСК в правой СМА на 15%.

Достоверное снижение ЦВР. Её изменение, в первую очередь, связано со снижением способности к вазодилятации на гиперкапнию и увеличение реакции на гипервентиляцию. Это свидетельствует об изменении вегетативной регуляции мозговых сосудов (увеличении симпатических влияний), что было подтверждено с помощью исследования вегетативной нервной системы методом САРС. В фоновом исследовании в положении покоя было выявлено увеличение симпатических влияний на сердце, а также повышенная реактивность симпатической нервной системы (СНС) на ортостатическую пробу.

При раннем скрытом сифилисе: достоверное снижение ЛСК в правой СМА на 18%.

ЦВР также достоверно снижалась. В то же время изменения, выявляемые при вентиляционных пробах, носили разнообразный характер. Примерно в одинаковом проценте случаев встречались ослабления реакции на гипервентиляцию, на задержку дыхания, а также инверсные и двухфазные реакции. Это было связано с различными типами вегетативного обеспечения, выявленными у больных данной группы. При гипореактивном варианте ЦВР на гиперкапническую пробу, согласно данным САРС, наблюдалось увеличение мощности волн в ЬР диапазоне и снижение мощности волн в НБ диапазоне, что свидетельствовало о повышении симпатических и снижении парасимпатических влияний. При гипореактивном варианте реактивности мозговых сосудов на

гипервентиляционную пробу, напротив, наблюдалось снижение мощности ЬБ волн и повышение мощности № волн. В случае, когда наблюдалась двухфазная реакция на гипервентиляционную пробу (сначала увеличение ЛСК, а затем её снижение) в структуре спектра сердечного ритма выявлены также закономерные изменения, а именно - при фоновой записи отмечалось преобладание ЬР волн, а при ортопробе наблюдалось значительное падение спектральной мощности с практически полным исчезновением низкочастотного пика. Это свидетельствует о преобладании симпатических влияний в покое и быстрым истощением резервов симпатической регуляции при нагрузках. Все это говорит о том, что у больных с ранним скрытым сифилисом в наибольшей степени был выражен синдром вегетативной дисгонии.

Таблица 2

Значения показателей церебральной допплерографии у больных с ранними формами сифилиса

Норма Первичный сифилис Вторичный свежий сифилис Вторичный рецидивный сифилис Ранний скрытый сифилис

Средняя мозговая арте эия

ЛСК п 58,2±3,5 67,4±1,3 69,20±1,30 49,51±1,75* 48,1±2,2*

л 58,4±3,6 59,6±1,0 63,02±0,92 57,91±1,25 52,7±1,48

S/D п 2,0±0,03 2,1 ±0,05 2,4±0,02* 2,1+0,10 2,2±0,09*

л 2,0±0,02 . 2,0±0,04 2,3±0,04* 2,1 ±0,03 2,3+0,05*

Ю п 0,50±0,023 0,50±0,030 0,54±0,01 0,52±0,05 0,49±0,02

л 0,50±0,024 0,50±0,032 0,54±0,01 0,51 ±0,05 0,50±0,02

ЦВР п 84,3±12,3 65,3±4,8 45,2±0,4* 44,0±6,7* 43,6±4,3*

л 84,3±12,3 57,8±7,9 39,б±5,6* 45,5±7,6* 37,9±6,4*

Позвоночная артерия

ЛСК п 26,7±1,06 25,7±2,05 23,85±1,04 22,50±3,10 21,4±3,4

л 26,9±0,7 29,9±1,7 28,85±0,67 27,00±3,75 23,7±4,4

S/D п 2,1 ±0,04 2,10±0,11 2,10±0,14 2,10+0,06 2,2+0,05

л 2,1±0,40 2,10±0,07 2,10±0,05 2,10+0,07 2,2+0,15

RI п 0,50±0,03 0,50±0,06 0,50±0,04 0,50±0,05 0,48±0,02

л 0,50±0,03 0,50±0,04 0,50±0,05 0,50±0,03 0,49±0,02

ЦВР п 84,3±12,3 67,1±5,3 32,0±12,5* 49,3±7,2* 47,1 ±6,1*

л 84,3±12,3 59,7±7,7 40,0±4,3* 43,0±10,0* 41,8±4,7*

Примечание: ЛСК - линейная скорость кровотока, S/D - систоло-диастолический коэффициент, RI - индекс периферического сопротивления, ЦБР - цереброваскулярная реактивность.

* Имеются достоверные (р<0,05) различия относительно нормальных значений.

При оценке допплерографических показателей мозгового кровотока в вертебрально-базилярном бассейне достоверной разницы с группой контроля не выявлено.

Таблица 3.

Типы реагирования средней мозговой артерии на функциональные пробы

Первичный сифилис Вторичный свежий сифилис Вторичный рецидивный сифилис Ранний скрытый сифилис

Всего 6 14 23 13

Нормальная реакция, абс/% 4/67 3/43 3/13 2/15

Снижение способности к вазодилятации в ответ на гиперкапнию, абс/% 2/33 6/43 16/69 4/69

Снижение способности к вазоконстрикции в ответ на гипервентиляцию, абс/% 4/7 2/9 3/8

Инверсия реакций, сочетание реакций, абс/% 1/7 2/9 4/8

Итак, изменения церебральной гемодинамики, определяемые ультразвуковой допплерографией, зависят от формы сифилиса и выявляются в основном в каротидном бассейне. Наибольшие изменения выявляются при вторичном свежем сифилисе и отражают проявления мезенхималыю-сосудистых воспалительных реакций. Они заключаются в появлении «феномена рарификации» на уровне периферического сосудистого русла, снижения эластико-тонических свойств резистивных сосудов, а также появлении «ритма вальса» на уровне крупных сосудов. При вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе, в основном, наблюдаются ангиоди-стонические нарушения, проявляющиеся сниженной цереброваскулярной

о

реактивностью, обусловленной дисфункцией вегетативной регуляции сосудов головного мозга. При вторичном рецидивном сифилисе они, как правило, проявляются ангиоспастическими реакциями, которые возникают за счет избыточного симпатического обеспечения. При раннем скрытом сифилисе снижение ЦВР отражает разнонаправленные изменения реакции сосудов на функциональные пробы в виде снижения способности к вазо-констрикции, вазодилятации, а также наличия двухфазных реакций. Ан-гиодистонические явления при раннем скрытом сифилисе связаны с различными сдвигами вегетативного обеспечения церебрального кровотока, наблюдаемыми у этих больных. При первичном сифилисе нарушений регуляции мозгового кровотока не наблюдается.

Клиническая диагностика неврологических нарушений. Активных жалоб со стороны нервной системы больные сифилисом, как правило, не предъявляли. Лишь при тщательном расспросе и неврологическом осмотре отмечались астено-невротические проявления, у многих больных им сопутствовали соматические жалобы (боли в области сердца, сердцебиения, одышка, боли в позвоночнике). В неврологическом статусе у обследованных выявлялись рассеянные, нерезко выраженные органические симптомы, анизокория и ослабление зрачковых реакций. У большинства больных, особенно при вторичном рецидивном сифилисе (в 78% случаев), отмечалось ослабление реакции зрачков на свет, удлинение латентного периода зрачковых реакций, ослабление конвергенции при сохранности аккомодации, наблюдалась легкая асимметрия зрачков. Имела место иннервационная асимметрия мимической мускулатуры. При исследовании двигательной сферы, отмечались изменения мышечного тонуса в сторону гипотонии, особенно в руках. Обнаруживалась гиперрефлексия и/или анизорефлексия, асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, более отчетливо проявляющаяся при вторичном свежем, вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе. Сторона повышения глубоких рефлексов совпадала со слабостью иннервации мимических мышц. У больных выявлялись патологические рефлексы, чаще они встречались у пациентов с вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом. В основном это были флексорные кистевые, реже стопные знаки (Россолимо, Жуковского, Бехтерева), которые чаще были асимметричны и наблюдались на стороне преобладания глубоких рефлексов. Несколько более редко встречались рефлексы орального автоматизма и были характерны, в основном, для раннего скрытого сифилиса. Грубых расстройств чувствительности ни в одной из обследованных групп не выявлено; вместе с тем, практически у всех больных выявлялась гиперэстезия к болевым раздражителям преимущественно в верхней половине туловища, что можно объяснить вовлечением в патологический процесс пограничного симпатического

ствола. У некоторых больных выявлялись элементы нарушений глубоких видов чувствительности. Так, при исследовании суставно-мышечного чувства в ногтевых фалангах пальцев стоп больные отвечали с некоторой задержкой при изменении положения фаланги, иногда затруднялись определить сторону её наклона. При оценке координаторной сферы выявлялась умеренно выраженное интенционное дрожание при выполнении указательной пробы с молоточком. При пальценосовой и коленно-пяточной пробах наблюдались элементы гиперметрии, мимопопадания, также у некоторых больных отмечалась неустойчивость (покачивание) в позе Ромберга. У всех обследованных выявлялись клинические признаки вегетативной дисфункции: лабильность пульса, гипергидроз ладоней и стоп, дермографизм красный разлитой, стойкий. Многие из симптомов носили нестойкий характер.

Таким образом, в разные периоды сифилиса выявлялась клиническая картина диффузного поражения центральной нервной системы, что в обобщенном виде расценивалось клинически как синдром рассеянной органической микросимптоматики. Исследование функции вегетативной нервной системы. Оценивалась вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы у больных с ранними формами сифилиса на основании исследования ВРС и САРС. Данные приведены в таблицах 4,5.

Таблица 4

Значения показателей ВРС и САРС у больных ранними формами сифилиса в положении лежа

Показатель Здоровые Первичный сифилис Вторичный свежий сифилис Вторичный рецидивный сифилис Ратшй скрытый сифилис

ИН, балл 83±12 97+18 90± 22 118 ±8 120±33

ББШ, мс 55+5 46±3 39+5 22±4 27+2*

рШ50, % 18±2 25±4 9±5 14±3 6±2*

СУ, % 6±0,5 б,4±0,5 4,6±0,7 4,3+0,6 3,2+0,3*

ТР, мс2 3494+609 1234,76 1528±342* 1702±302* 1221+120*

УЬБ, мс2 1616+478 974,97 7531137 * 562+224 * 510+60*

Ц1, мс2 1067±145 213,65 594±107* 794±102* 396±39*

НГ, мс2 811+130 46,14 310±118 * 246±62 215+37*

У п.и. 59±3 82,24 72+5 * 72+6 56+5*

HFn.ii. 41±3 17,76 28+5 * 48+7 42+5*

и/от 1,9±0,3 4,63 3,2+0,9 1,8±0,2 1,7±0,07

* Имеются достоверные (р<0,05) различия относительно нормальных значений.

Таблица 5

Значения показателей ВРС и САРС у больных ранними формами сифилиса при ортостатической пробе

Показатель Здоровые Первичный сифилис Вторичный свежий сифилис Вторичный рецидивный сифилис Ра1ший Скрытый сифилис

ИН, балл 83±12 136+18* 165+22* 273+8* 194+33*

SDNN, мс 55±5 46+3 39±5 22+4* 27+2*

pNN50, % 18+2 25+4 9±5* 14+3 6±2*

CV, % 6±0,5 6,4±0,5 4,6+0,7 4,3±0,6* 3,2+0,3*

TP, мс2 3494+609 1234+315* 1103+342 * 943±302* 8461120*

VLF, мс2 1616±478 974+156* 753+137 * 562±224* 510±60*

LF, мс2 1067+145 213±101* 594±107* 794±102* 396±39*

HF, мс2 811±130 467±148* 310+118 * 246±62* 215+37*

LF n.u. 59±3 82±7* 72±5 72+6 56+5

HFn.u. 41±3 17±6* 28+5 * 48+7 42+5

LF/HF 1,9±0,3 4,6±0,5* 3,2+0,9 1,8+0,2 1,7+0,07

* Имеются достоверные (р<0,05) различия относительно нормальных значений.

Было показано, что у больных вторичным рецидивным и, в большей степени, ранним скрытым сифилисом, имеет место синдром вегетативной дистопии. При этом наблюдались изменения как симпатической, так и парасимпатической активности, при этом в ряде случаев отмечались признаки истощения симпатического контура регуляции при ортостатических нагрузках.

Снижение активности симпатической нервной системы, наблюдавшееся у больных вторичным свежим сифилисом, может объясняться вовлечением в патологический процесс немиелинизированных симпатических постганглионарных волокон. Нарушения симпатической иннервации, в свою очередь, приводят к усилению иммунного ответа (Miles К. et al., 1981; 1984; Chelmicka-Schorr Е. et al., 1988; Chelmicka-Schorr E., Arnason B. G. W., 1990). Усиление иммунного ответа способствует повышению продукции антител, в том числе и против собственных тканевых антигенов.

Повышенная активность симпатической нервной системы, наблюдавшаяся у больных ранним скрытым сифилисом, может приводить к некоторому угнетению иммунных реакций (Банников А. В., 1998). Нельзя исключить в этом случае роль цитокинов. Так, например, описано их влия-

ние на ЦНС и выделение нейромедиаторов окончаниями вегетативных волокон через селезеночные и печеночные нервы (Hon Т. et al., 1995) и блуждающий нерв (Stevens-Felten S. Y., Bellinger D. L., 1997). Цитокины, воздействуя на промежуточный мозг, усиливают симпатический ответ и способствуют высвобождению кортикотропин-рилизинг-фактора. Этим можно объяснить разрешение клинической картины у больных ранним скрытым сифилисом и тенденцией к уменьшению значений патологических показателей в крови и ликворе у данных пациентов.

Изменение показателей сыворотки крови и спинномозговой жидкости у больных сифилисом.

Биохимические и иммунологические показатели крови.

Характер повреждения нервной системы при сифилитической инфекции напрямую связан с выраженностью соматических изменений и реакцией иммунной системы. Обращает на себя внимание, что уже при первичном серопозитивном сифилисе наблюдается тенденция к увеличению активности ЩФ. При вторичном свежем сифилисе активность данного фермента повышалась на 17%, при вторичном рецидивном - на 13%. У больных ранним скрытым сифилисом отмечено снижение данного показателя до верхних нормальных значений. Несмотря на относительно невысокий уровень ферментемии, указывающий на доброкачественное течение заболевания, повышенная активность данного фермента в сыворотке крови может говорить как о наличии, хотя и слабо выраженном, повреждения органов и систем, так и недостаточной защитной реакции организма пациентов.

Отмечено наличие закономерной динамики изменения содержания иммуноглобулинов в крови в разные периоды заболевания. Наиболее существенные изменения в зависимости от периода сифилиса претерпевал уровень IgM. У больных первичным серопозитивным сифилисом он не превышал верхней границы нормы. Максимальное увеличение IgM - более чем в 2 раза наблюдалось у больных вторичным рецидивным сифилисом, а у больных ранним скрытым сифилисом его уровень снижался. В этот период болезни максимально повышалось содержание иммуноглобулинов G и А (на 58% и 44% выше нормы соответственно).

Патологические изменения цереброспинальной жидкости.

Исследование спинномозговой жидкости показало, что при ранних периодах сифилиса выявляются отчетливые патологические изменения (таблицы 6, 7).

Таблица 6

Частота встречаемости патологических изменений в ликворе при разных периодах сифилиса

Показатель Первичный сифилис, п=6 Вторичный свежий сифлис, п=14 Вторичный рецидивный сифилис, п=23 Ранний скрытый сифилис, п=13

абс. % абс. % абс. % абс. %

Повышение белка 0 0 2 14 9 39 5 38

Плеоцитоз 0 0 3 21 13 57 6 46

Положительная реакция Панди 1 17 3 21 18 78 9 69

Положительная реакция Нонне-Алельта 1 17 3 21 17 74 10 77

Изменение реакции Ланге 0 0 4 29 13 57 7 54

Положительная реакция Вассермана 0 0 0 0 4 17 4 31

Изменения ликвора были минимальными при первичном сифилисе, у пятой части больных вторичным свежим сифилисом имели место плеоцитоз, положительные реакции Панди и Нонне-Аппельта, изменения реакции Ланге.

При вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе изменения спинномозговой жидкости наблюдались у большинства пациентов (до 78% и 77% соответственно). Содержание общего белка в ликворе повышалось незначительно, в основном же наблюдалось изменение соотношения ликворных фракций белка, что проявлялось в высокой встречаемости положительных реакций Панди и Нонне-Аппельта, изменения в характере глобулиновой кривой Ланге (паралитический характер кривой и "сифилитические зубцы"). Выявлялась положительная реакция Вассермана у данных групп больных, она обнаруживалась в 17% случаев при вторичном рецидивном и в 31% при раннем скрытом сифилисе. Примерно у половины больных в каждой группе имел место плеоцитоз.

Эти изменения свидетельствуют о повреждении вещества мозга и развитии мезенхимально-сосудистых реакций, которые являются наиболее выраженными при вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе.

Иммунологические сдвиги в ликворе наблюдались у больных вторичным и ранним скрытым сифилисом (таблица 7).

Таблица 7

Изменение показателей ликвора при разных периодах сифилиса!

Показатели Первичный сифилис Вторичный свежий сифилис Вторичный рецидивный сифилис Ранний скрытый сифилис

Белок, г/л 0,3±0,01 0,36±0,03 0,34+0,03 0,33±0,04

Альбуминовый индекс 0,0046 ±0,0007 0,0043 ±0,0004 0,0041 ±0,0005 0,0044 ±0,0005

Лейкоциты, х106/л 0,5±0,06 1,2±0,3 1,6±0,1 * 0,9±0,2

Лимфоциты, х 10б/л 0,43±0,03 0,92+0,17 * 1,30±0,08 * 0,77±0,15 *

т, хЮ"2 г/л О+О1 0±0 0±0 0±0

ДО, х 10"2 г/л 3,2+0,16 3,3±0,6 3,6+0,2 3,4+0,2

хЮ"2 г/л 0,40±0,08 1,8±0,3 * 2,3±0,2 * 0,9+0,1

* Имеются достоверные (р<0,05) различия относительно значений в группе больных первичным сифилисом.

1 Иммуноглобулин М определялся в следовых количествах.

Иммунологические изменения проявлялись в виде увеличения содержания лимфоцитов, IgA. Количество IgG в спинномозговой жидкости, хотя и находилось в пределах нормальных значений, все же имело незначительную, статистически недостоверную тенденцию к повышению в зависимости от периода заболевания. Уровень иммуноглобулина М, который является основным иммуноглобулином, участвующим в противоинфекционном иммунном ответе, не повышался.

Повышение содержание иммуноглобулинов в ликворе происходит вследствие их внутриоболочечного синтеза (альбуминовый индекс не превышал 0,008, что по Н. Ling и G. Tibbling (1977) свидетельствует об интактности гематоэнцефалического барьера).

Учитывая характер изменений реакции Ланге и значительное преобладание иммуноглобулинов О и А, вероятнее всего следует думать об аллергической природе иммунных реакций. Развитие иммунных реакций вызывает повреждение вещества мозга и мезенхимально-сосудистые реакции. Все это проявляется вегетативным дисбалансом, допплерографическими признаками нарушения мозгового кровотока, а также рассеянной неврологической1 микросимптоматикой и свидетельствует о нарушении функции центральной нервной системы. Наиболее выраженные изменения возникают при вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе.

Сопоставление результатов исследования спинномозговой жидкости и церебральной гемодинамики у больных в различные периоды сифилиса.

Результаты проведенных исследований показывают, что нарушения состава спинномозговой жидкости у больных сифилисом обнаруживаются довольно часто, в особенности по мере прогрессирования заболевания. Для оценки нарушений состава ликвора и уточнения диагноза нейросифилиса всегда необходимо проведение люмбалыюй пункции. Однако люмбальная пункция является методом инвазивным, абсолютная безопасность больного не может быть гарантирована, могут иметь место осложнения после ее выполнения, и не все больные соглашаются на ее проведение. Поэтому встает вопрос о необходимости поиска достаточно информативного скринингового метода диагностики поражений нервной системы, на основании которого можно определить показания для проведения спинномозговой пункции, и тем самым сузить круг пациентов, которым необходимо ее проведение.

Проведенные исследования также показали, что в зависимости от периода болезни все большее значение приобретают признаки расстройства церебральной гемоциркуляции. Поэтому был поставлен вопрос о том, насколько транскраниальная допплерография способна решить поставленную задачу.

Для оценки диагностической значимости выявленных нарушений церебральной гемодинамики сопоставили частоту встречаемости допплерографических и ликворных нарушений у больных различными формами сифилиса (таблица 8).

В таблице представлено относительное количество больных по разным группам, у которых имел место хотя бы один из патологических признаков нарушения церебральной гемодинамики либо состава ликвора. Из таблицы видно, что нарушения мозгового кровотока представлены в том же проценте случаев, как и патологические изменения в

спинномозговой жидкости, что может свидетельствовать в пользу высокой сочетаемости ликворных и гемодинамических нарушений.

Таблица 8

Сопоставление частоты встречаемости изменений в ликворе и нарушений церебрального кровотока

Первичный сифилис Вторичный свежий сифилис Вторичный рецидивный сифилис Ранний скрытый сифилис

Патологические изменения в ликворе, % 17 36 83 92

Нарушения церебральной гемодинамики, % 33 57 87 85

Более точно и достоверно оценить сочетаемость патологических изменений в ликворе и нарушения церебрального кровотока позволяет корреляционный анализ. Корреляционный анализ выборок по средним тенденциям проводился при помощи непараметрического р-критерия Спирмена. Непараметрический тест Спирмена является одним из наиболее чувствительных методов корреляционного анализа, при этом он выявил наличие сильной обратной корреляционной связи между рядом ликворных и гемодинамических показателей. Данные других авторов подтверждают наличие корреляции между результатами лабораторных и ряда инструментальных методов исследования (Кананадзе Л.В.и соавт.,1986; Динисламов Г.Г.,1992).

Сравнивали две основные группы показателей у больных различными периодами сифилиса. Первую грУппУ составили показатели ликвора: количество белка, лейкоцитов, лимфоцитов, иммуноглобулинов в и А. Во вторую группу входили: ЛСК в правой и левой СМА, а также их реактивность (значения ЦВР слева и справа).

Результаты корреляционного анализа представлены в таблицах 9,10,11, 12.

У больных первичным сифилисом не выявлено корреляционной связи между анализируемыми группами показателей, это объясняется тем, что данные показатели в основном не отличаются от нормальных значений (таблица 9).

Таблица 9

Корреляционная связь между показателями ликвора и церебрального кровотока у больных первичным сифилисом

1 группа значений 2 группа значений р-критерий Спирмена ^критерий Вероятность нулевой гипотезы, р

Количество белка ЛСК п -0,31887 -0,67287 0,537901

ЛСК л 0,521794 1,22333 0,288343

ЦВРп 0,231908 0,476816 0,658374

ЦВРл -0,23191 -0,47682 0,658374

Количество лейкоцитов ЛСК и -0,20292 -0,41446 0,699798

ЛСК л 0,318874 0,672874 0,537901

ЦБР п -0,46382 -1,04707 0,354164

ЦВРл -0,52179 -1,22333 0,288343

Количество лимфоцитов ЛСК п -0,54286 -1,29279 0,265703

ЛСК л 0,6 1,5 0,208

ЦВРп -0,14286 -0,28868 0,787172

ЦВРл -0,6 -1,5 0,208

Уровень ЛСК п -0,11595 -0,23348 0,826848

ЛСК л -0,2609 -0,54051 0,617534

ЦВРп 0,028989 0,058001 0,956529

ЦВРл 0,057977 0,11615 0,913132

Уровень 1§А ЛСК п 1,93Е-10 3,86Е-10 1

ЛСК л 1.93Е-10 3.86Е-10 1

ЦВРп 1,93Е-10 3,86Е-10 1

ЦВРл 1.93Е-10 3,86Е-10 1

Степени достоверности корреляционной связи. # - р<0,1; * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

При вторичном свежем сифилисе (таблица 10) выявлена обратная сильная корреляционная связь показателей цереброваскулярной реактивности по левой среднемозговой артерии с уровнем белка (р=-0,8, р<0,001), количеством лейкоцитов (р=-0,69, р<0,01) и лимфоцитов (р=-0,66, р<0,01), содержанием 1еА (р=-0,87, р<0,001). ЦБР по правой СМА умеренно коррелировала с этими же показателями.

Таблица 10

Корреляционная связь между показателями ликвора и церебрального кровотока у больных вторичным свежим сифилисом

1 группа значений 2 группа значений р-критерий Спирмена ^критерий Вероятность нулевой гипотезы, р

Количество белка ЛСК п -0,43612 -1,67886 0,119008

ЛСК л 0,372248 1,389351 0,189967

ЦВРп -0,6064 -2,64174 0,021505*

ЦБР л -0,80176 -4,64726 0,000563***

Количество лейкоцитов ЛСК п -0,35292 -1,30662 0,215828

ЛСК л 0,128998 0,450627 0,660292

ЦВР п -0,60184 -2,61057 0,022778*

ЦВР л -0,69367 -3,33605 0,005931**

Количество лимфоцитов ЛСК п -0,34297 -1,2648 0,229956

ЛСК л 0,14311 0,500902 0,625501

ЦВР п -0,63482 -2,84613 0,014728*

ЦВР л -0,66373 -3,07397 0,009645**

Уровень ЛСК п -0,25523 -0,91441 0,378508

ЛСК л 0,268427 0,965284 0,353453

ЦВРп -0,51982 -2,1079 0,056743#

ЦВР л -0,41584 -1,58397 0,139186

Уровень ^А ЛСК п -0,56638 -2,38067 0,03472*

ЛСК л 0,400451 1,513889 0,155939

ЦВРп -0,6999 -3,39455 0,005323**

ЦВР л -0,86506 -5,97347 6,48Е-05***

Степени достоверности корреляционной связи: # - р<0,1; * - р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001.

У больных вторичным рецидивным сифилисом (таблица 11) корреляционная связь также носила обратный характер. Линейная скорость кровотока в правой среднемозговой артерии достоверно коррелировала с количеством лейкоцитов (р=-0,7б, р<0,001) и лимфоцитов (р=-0,73, р<0,001), концентрацией (р=-0,75, р<0,001) и ДО (р=-0,82, р<0,001). Линейная скорость 1фовотока в левой среднемозговой артерии коррелировала более слабо, чем в правой, с количеством лейкоцитов (р=-0,4, р<0,1) и уровнем ^А (р—0,62, р<0,01). Наблюдалась обратная корреляционная связь между количеством общего белка (р=-0,46, р<0,05), ^А (р=-0,44, р<0,05) и значениями цереброваскулярной реактивности.

Таблица 11

Корреляционная связь между показателями ликвора и церебрального кровотока у больных вторичным рецидивным сифилисом

1 группа значе- 2 группа р-критерий ^критерий Вероятность

нии значении Спирмена нулевой гипотезы, р

Количество бел- ЛСК п -0,28041 -1,33869 0,194983

ка ЛСК л -0,31913 -1,54312 0,137738

ЦВРп -0,2469 -1,16759 0,256057

ЦВРл -0,45876 -2,36595 0,027678*

Количество лей- ЛСК п -0,7584 -5,33217 2,75Е-05*

коцитов ЛСК л -0,39965 -1,99794 0,058839#

ЦВРп -0,18584 -0,86674 0,39588

ЦБР л -0,26838 -1,27671 0,215641

Количество ЛСК п -0,73 3 75 -4,949 6.76Е-05***

лимфоцитов ЛСК л -0,29214 -1,39983 0,176165

ЦВРп -0,20746 -0,97185 0,342185

ЦВРл -0,1542 -0,71521 0,482357

Уровень ^О ЛСК п -0,81639 -6,47809 2,03Е-06***

ЛСК л -0,30703 -1,47838 0,15415

ЦВРп -0,30991 -1,49373 0,15012

ЦВРл 0,045658 0,20945 0,836116

Уровень ^А ЛСК п -0,74957 -5,18934 3,84Е-05***

ЛСК л -0,61992 -3,62046 0,001604"

ЦВРп -0,58875 -3,33777 0,003122**

ЦВРл -0,43746 -2,22929 0,036845*

Степени достоверности корреляционной связи: # - р<0,1; * - р<0,05; ** - р<0,01; ***

-р<0,001.

У больных ранним скрытым сифилисом значения линейной скорости кровотока в целом умеренно коррелировали с количеством лейкоцитов (р= -0,69, р<0,01), лимфоцитов (р=-0,68, р<0,05) и содержанием ^А (р=-0,64, р<0,05) в ликворе. Между значениями цереброваскулярной реактивности и теми же показателями ликвора прослеживалась в целом сильная обратная корреляционная связь (таблица 12).

Таблица 12

Корреляционная связь между показателями ликвора и;церебрального кровотока у больных ранним скрытым сифилисом

1 группа значе- 2 группа р-критерий ^критерий Вероятность

ний значении Спирмена нулевой гипотезы, р

Количество бел- ЛСК п -0,48343 -1,83162 0,0942#

ка ЛСКл -0,34531 -1,22032 0,247858

ЦБР п -0,47238 -1,77755 0,103101

ЦБР л -0,26796 -0,92246 0,37608

Количество лей- ЛСК п -0,46896 -1,76102 0,105969

коцитов ЛСКл -0,69142 -3,17414 0,008853**

ЦБР п -0,72749 -3,51663 0,004827**

ЦБР л -0,79964 -4,41664 0,001034**

Количество ЛСК п -0,48884 -1,85849 0,090042#

лимфоцитов ЛСКл -0,68013 -3,07698 0,010528*

ЦБР п -0,66191 -2,92869 0,013723*

ЦБР л -0,84408 -5,22092 0,000285***

Уровень ^С ЛСК п -0,12966 -0,43368 0,672902

ЛСКл -0,31173 -1,0881 0,299817

ЦБР п -0,30897 -1,07745 0,304342

ЦБР л -0,56552 -2,27422 0,04398*

Уровень 1§А ЛСК п -0,49104 -1,8695 0,088389#

ЛСКл -0,64276 -2,78281 0,017814*

ЦБР п -0,58759 -2,40845 0,034709*

ЦБР л -0,74208 -3,67168 0,003679**

Степени достоверности корреляционной связи: # - р<0,1; * - р<0,05; ** - р<0,01; ***

-р<0,001.

Таким образом, доказано существование четкой взаимосвязи между наличием патологических изменений в спинномозговой жидкости и развитием гемоциркуляторных нарушений в головном мозге у больных сифилисом. Патология церебральной гемодинамики всегда сочетается с повышением количества лейкоцитов (главным образом за счет лимфоцитов) и содержания IgA, в меньшей степени - ^О в

спинномозговой жидкости. В первую очередь страдает вазомоторная реактивность мозговых сосудов, а при дальнейшем развитии специфического процесса уменьшается скорость кровотока в магистральных артериях каротидного бассейна.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии у больных сифилисом по мере прогрессиро-вания инфекции развиваются дисциркуляторные расстройства, выраженные в изменении линейной скорости кровотока в зависимости от периода заболевания, а также существенном снижении реактивности сосудов в ответ на гиперкапнические и гипероксические нагрузки.

2. Изменения мозгового кровотока, выявляемые при вторичном свежем сифилисе, отражают проявления мезенхимально-сосудистых воспалительных реакций. Они заключаются в увеличении линейной скорости кровотока в среднемозговой артерии, появлении «феномена рарификации» на уровне периферического сосудистого русла, снижении эластико-тонических свойств резистивных сосудов, а также появлении «ритма вальса» на уровне крупных сосудов.

3. При вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе имеют место ангиодистонические нарушения, проявляющиеся сниженной цереб-роваскулярной реактивностью, обусловленной дисфункцией вегетативной регуляции сосудов головного мозга. При вторичном рецидивном сифилисе они, как правило, проявляются ангиоспастическими реакциями, которые возникают за счет избыточного симпатического обеспечения. При раннем скрытом сифилисе снижение ЦБР отражает разнонаправленные изменения реакции сосудов на функциональные пробы в виде снижения способности к вазоконстрикции, вазодилятации, а также наличия двухфазных реакций. Ангиодистонические явления при раннем скрытом сифилисе связаны с различными сдвигами вегетативного обеспечения церебрального кровотока, наблюдаемыми у этих больных.

4. При сопоставлении результатов допплерографического обследования больных разными формами сифилиса и исследования ликвора установлено, что наличие признаков нарушения церебральной гемодинамики, как правило, всегда сочетается с патологическими изменениями в ликворе (наличием плеоцитоза, повышением количества белка, изменением характера кривой Ланге по типу паралитической или дегенеративной, а также увеличением содержания иммуноглобулинов в и А). Патологические изменения ликвора находятся в корреляционной связи с параметрами мик-роциркуляторных нарушений мозгового кровотока.

5. Транскраниальная допплерография является информативным методом, применимым для диагностики сифилитического поражения центральной нервной системы, и при этом удобна вследствие неинвазивности. Она может применяться как скрининговый метод.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее информативными и диагностически значимыми доппле-рографическими показателями, позволяющими оценить состояние мозгового кровотока у больных с ранними периодами сифилиса явялются: линейная скорость кровотока в магистральных артериях каротидного бассейна, индекс циркуляторного сопротивления Пурсело (RI), систоло-диастолический коэффициент (S/D) Стьюарта, индекс цереброваскулярной реактивности при пробах с гиперкапнической и гипервентиляционной нагрузках, асимметрия JICK.

2. Допплерографическими критериями, на основании которых можно заподозрить у больного сифилисом развитие мезенхимально-сосудистой реакции в центральной нервной системе, являются снижение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии менее 50 мм/с или повышение более 65 мм/с при уменьшении значения индекса цереброваскулярной реактивности менее 50%. В этих случаях для уточнения диагноза и оценки степени выраженности патологии центральной нервной системы больным показано проведение люмбальной пункции с исследованием состава ликвора.

3. При обнаружении ангиодистонических явлений у больных ранними формами сифилиса необходимо исследование вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы методом спектрального анализа ритма сердца. Увеличение значений мощности LF в покое и при ортостатической пробе выше нормы свидетельствуют об избыточном симпатическом обеспечении вегетативной регуляции сосудов мозга. Повышенные значения мощности LF диапазона спектра в фоновом исследовании лежа и её значительное снижение при переходе в вертикальную позицию тела свидетельствуют о быстрой истощаемости симпатического контура регуляции. Повышенные значения мощности HF и низкие значения мощности диапазонов свидетельствуют о недостаточности симпатического и избыточности парасимпатического обеспечения вегетативной регуляции сердечнососудистой системы. Дифференциация этих признаков требует различной патогенетической коррекции вегетативных нарушений регуляции мозгового кровообращения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Нарушения мозгового кровообращения в разные периоды сифилиса // Журнал дерматовенерологии и косметологии №2.-СПб.: Деловой центр"Партнер", 2001r.-C.53 - 55.

2. Неврологические изменения у больных с разными формами сифилиса // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Юбилейная научная конференция посвященная 140-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМА, СПб, 2000.-С. 573.

3. Изменение мозгового кровотока у больных ранними формами сифилиса // Материалы XXXIV научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов и врачей лаборантов Санкт-Петербурга.-СПб. :Сотис, 1999.-С. 16-17.

Подписано к печати ¡2.6",12.04. Формат 60 х84 _

Типография ВМедА

Заказ щдУ Объем ¡'/¿¡.л.

Актуальность проблемы. Последнее десятилетие XX века ознаменовалось формированием неблагополучной эпидемической ситуации в нашей стране по сифилису (Чайка Н. А., Смирнова Т. С., 1994; Дмитриева Т. Б., 1997; Скрипкин Ю.К., 1998). Произошел резкий рост числа больных ранними формами этого заболевания. Высокий уровень заболеваемости сифилисом традиционно считается показателем социального неблагополучия в обществе. Этому в большой степени способствовало ухудшение социально-экономической ситуации в стране, которое привело к общему снижению материально-бытовых условий жизни значительной части населения. Имеет место устойчивая тенденция к снижению моральных устоев в обществе, рост проституции и наркомании, в особенности среди молодежи. Все эти факторы в значительной мере способствуют распространению сифилиса среди населения.

Данная ситуация усугубляется несовершенной законодательной базой, недостаточным уровнем финансирования государственных специализированных лечебных учреждений (Дмитриева Т Б., 1997). Это, в свою очередь, приводит к бесконтрольному применению антибактериальных препаратов, широкому распространению лечения сифилиса низкоквалифицированными специалистами и даже врачами других специальностей Слабо либо вовсе не осуществляется соответствующий серологический контроль, проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий. Плохо проводится учет больных, проходящих лечение в негосударственных учреждениях (Тайц Б. М с соавт., 1998). Все это ведет к пагоморфозу сифилиса, выражающемуся в появлении большого количества скрытых форм (Самцов А. В., 1997) В такой ситуации в ближайшее время ожидается рост поздних и латентных форм сифилиса, васкулярного и нейросифилиса (Главинская Т. А., 1996; Разнатовский И. М. с соавт., 1996; Тайц Б. М. с соавт., 1998). Более того, ряд авторов указывает на появление тенденции к увеличению случаев раннего нейросифилиса, среди которых преобладают менинговаскулярные формы (Lowenstein D. Н. et al, 1987, Flood J. M. et al. 1998). Таким образом, в последнее время растет интерес исследователей к проблеме нейросифилиса, что выражается в появлении ряда публикаций, посвященных изучению поражений нервной системы при ранних периодах сифилиса (Платонов С. И. с соавт., 1989; Борисенко К. К. с соавт., 1998; Потекаев Н. С. с соавт., 1998; Roberts М. С. et al., 1992; Russouw Н. G. et al., 1995; Moskophidis M., Peters S., 1996).

Проблема ранней диагностики нейросифилиса всегда стояла остро, поскольку в большинстве случаев сифилитический процесс в центральной нервной системе течет асимптомно и не имеет четких специфичных клинических признаков (Wolters Е.С. et al., 1988; van Kamp, Wolters E.C., 1989).

Диагноз нейросифилиса всех типов зависит от оценки реактивности спинномозговой жидкости, о чем свидетельствует плеоцитоз и повышение содержания белка с сопутствующими положительными серологическими реакциями (Лосева O.K., Тактамышева Э.Ш., 1998; Самцов А.В. и соавт., 1999; Vartdal F. et al., 1982; Van der Sluis J.J., 1992).

Для исследования изменений центральной нервной системы больных нейросифилисом многими авторами сегодня используются магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография, в том числе с использованием одиночной фотонной эмиссии, позитронно-эмиссионная томография (Лосева O.K., Тактамышева Э.Ш., 1998). Использование этих методов объясняется трудностями диагностики, связанными с неспецифичностью симптоматики поражения нервной системы как при ранних, так и при поздних стадиях сифилиса, увеличением частоты скрытых форм нейросифилиса (Berger W. et al., 1992; Heidrich A. et al., 1993; Fred H.L., DannK., 1995; Shigemi J., et al. 1995; Uemura K. et al., 1995).

В настоящее время потребностям ежедневной клинической практики и скрининговых исследований отвечают разнообразные методы ультразвуковой диагностики, и в частности, транскраниальная допплерография, открывшая возможность оценки кровотока в магистральных внутричерепных артериях (Aaslid R. et al., 1982; Arnolds B.J., von Reutem G.M., 1986; De Witt L.D., Wechsler L.R., 1988), в том числе у больных сифилисом (Александров М.В., Богомолов В.В., 1996).

Однако ряд звеньев патогенеза сифилитического поражения нервной системы остается до конца не изученным. Не существует целостного взгляда на взаимосвязь иммунных, метаболических и микроциркуляторных нарушений при нейросифилисе В литературе, как отечественной, так и зарубежной, слабо отражен вопрос о значимости и характере нарушений церебральной гемодинамики на ранних стадиях развития сифилитического поражения головного мозга.

Поэтому целью настоящего исследования явилось на основании изучения особенностей изменения церебрального кровотока у больных различными периодами сифилиса выработать подход к ранней диагностике специфического поражения нервной системы

Задачи исследования

I Обследовать больных различными формами сифилиса и оценить у них характер и динамику показателей метаболических и иммунных нарушений в крови и ликворе

2. Провести исследование церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии у данного контингента больных.

3. На основании сопоставления полученных данных разработать подход к ранней диагностике поражения центральной нервной системы при сифилисе.

Научная новизна. На основании результатов комплексного исследования крови, ликвора, состояния вегетативной нервной системы и церебральной гемодинамики у больных ранними периодами сифилиса с поражением нервной системы выдвинута гипотеза инфекционно-аллергического механизма развития мезенхимально-сосудистых реакций, обусловливающих формирование неврологических синдромов сифилитического поражения центральной нервной системы

Проведен корреляционный анализ и выявлена корреляционная связь между показателями церебральной гемодинамики, определяемыми при помощи транскраниальной допплерографии, нарушениями вегетативной регуляции и патологи - некими изменениями в ликворе, что вносит существенный вклад в изучение вопросов патогенеза поражений нервной системы при сифилисе

Разработан новый методический подход к ранней диагностике нейросифилиса на основании допплерографических изменений мозгового кровообращения

Практическая значимость Исследование церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерография у больных ранними периодами сифилиса позволяет выявить развитие нарушений мозгового кровообращения на основании которых можно предположить наличие сифилитического поражения у пациента По чувствительности и информативности трансираниальная допплерография приближается к лабораторным методам исследования спинномозговой жидкости, при этом обладает такими преимуществами, как неинвазивность и невысокая стоимость Данный метод может использоваться как скрининговый с целью определения наличия либо отсутствия у больного признаков церебральных гемодинамических изменений, характерных для нейросифилиса и может применяться как тест первой очереди в ранней диагностике нейросифилиса Основные положения, выносимые на защиту

1 Признаки поражения нервной системы имеют место у большинства больных сифилисом, и их формирование обусловлено реакцией иммунной и вегетативной нервной системы в ответ на внедрение возбудителя. В основе их патогенеза лежит развитие мезенхимально-сосудистой реакции инфекционно-аллергического генеза.

2. У больных ранними формами сифилиса на фоне развившейся мезенхимально-сосудистой реакции формируются ангиодистонические нарушения, обусловленные изменениями вегетативной регуляции тонуса церебральных сосудов.

3. Нарушения церебральной гемодинамики у больных сифилисом, проявляющиеся снижением интенсивности церебрального кровотока и реактивности сосудов в ответ на функциональные нагрузки, значимо коррелируют с признаками поражения центральной нервной системы, выявляемыми при ликворологическом исследовании.

Практическая реализация Основные результаты диссертации отражены в 3 опубликованных работах. Материалы работы нашли применение в учебном и лечебном процессах на кафедре кожных и венерических болезней, кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии, кафедрах дерматовенерологии и нервных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии И И Мечникова.

Апробация работы Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на XXXIV научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов и врачей лаборантов Санкт-Петербурга (1999),на научно-практической конференции дерматовенерологов Санкт-Петербурга на тему. "Актуальные вопросы дерматологии и венерологии" (2001), на заседании №6 подсекции "Дермато патологов и исследователей кожи" научного общества дерматовенерологов Санкт-Петербурга имени В. М. Тарновского (1999), на юбилейной научной конференции посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней (1999) i

ВЫВОДЫ

1 При исследовании церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии у больных сифилисом по мере прогрессирования инфекции развиваются дисциркуляторные расстройства, выраженные в изменении линейной скорости кровотока в зависимости от периода заболевания, а также существенном снижении реактивности сосудов в ответ на гиперкапнические и гипероксические нагрузки

2 Изменения мозгового кровотока, выявляемые при вторичном свежем сифилисе, отражают проявления мезенхимально-сосудистых воспалительных реакций Они заключаются в увеличении линейной скорости кровотока в среднемозговой артерии, появлении «феномена рарификации» на уровне периферического сосудистого русла, снижении эластико-тонических свойств резистивных сосудов, а также появлении «ритма вальса» на уровне крупных сосудов

3 При вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе имеют место ангиодистонические нарушения, проявляющиеся сниженной цереброваскулярной реактивностью, обусловленной дисфункцией вегетативной регуляции сосудов головного мозга При вторичном рецидивном сифиписе сни, как правило, проявляются ангио^пастическими реакциями, которые возникают за счет избыточного симпатического обеспечения При раннем скрытом сифилисе снижение ЦВР отражает разнонаправленные изменения реакции сосудов на функциональные пробы в виде снижения способности к вазоконстрикции, вазодилятации, а также наличия двухфазных реакций Ангиодистонические явления при раннем скрытом сифилисе связаны с различными сдвигами вегетативного обеспечения церебрального кровотока, наблюдаемыми у этих больных

4 При сопоставлении результатов допплерографического обследования больных разными формами сифилиса и исследования ликвора установлено, что наличие признаков нарушения церебральной гемодинамики, как правило, всегда сочетается с патологическими изменениями в ликворе (наличием плеоцитоза, повышением количества белка, изменением характера кривой Ланге по типу паралитической или дегенеративной, а также увеличением содержания иммуноглобулинов G и А). Патологические изменения ликвора находятся в корреляционной связи с параметрами микроциркуляторных нарушений мозгового кровотока.

5. Транс краниальная допплерография является информативным методом, применимым для диагностики сифилитического поражения центральной нервной системы, и при этом удобна вследствие неинвазивности. Она может применяться как скрининговый метод.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее информативными и диагностически значимыми допплерографическими показателями, позволяющими оценить состояние мозгового кровотока у больных с ранними периодами сифилиса явялются: линейная скорость кровотока в магистральных артериях каротидного бассейна, индекс циркуляторного сопротивления Пурсело (RI), систоло-диастолический коэффициент (S/D) Стьюарта, индекс цереброваскулярной реактивности при пробах с гиперкапнической и гипервентиляционной нагрузках, асимметрия ЛСК.

2. Допплерографическими критериями, на основании которых можно заподозрить у больного сифилисом развитие мезенхимально-сосудистой реакции в центральной нервной системе, являются снижение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии менее 50 мм/с или повышение более 65 мм/с при уменьшении значения индекса цереброваскулярной реактивности менее 50% В этих случаях для уточнения диагноза и оценки степени выраженности патологии центральной нервной системы больным показано проведение люмбальной пункции с исследованием состава ликвора

3 При обнаружении ангиоаистонических явлений у больных ранними формами сифилиса необходимо исследование вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы методом спектрального анализа ритма сердца. Увеличение значений мощности LF в покое и при ортостатической пробе выше нормы свидетельствуют об избыточном симпатическом обеспечении вегетативной регуляции сосудов мозга. Повышенные значения мощности LF диапазона спектра в фоновом исследовании лежа и её значительное снижение при переходе в вертикальную позицию тела свидетельствуют о быстрой истощаемости симпатического контура регуляции. Повышенные значения мощности HF и низкие значения мощности диапазонов свидетельствуют о недостаточности симпатического и избыточности парасимпатического обеспечения вегетативной регуляции сердечнососудистой системы. Дифференциация этих признаков требует различной патогенетической коррекции вегетативных нарушений регуляции мозгового кровообращения.