Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Показания результаты санационных релапаротомий при перитоните

ч

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН ТАДЖИКСКИЙ ИНСТИТУТ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКИ

МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ

На правах рукописи

04201364026

Акилов Хуршед Давронджонович

ПОКАЗАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ САНАЦИОННЫХ РЕЛАПАРОТОМИЙ

ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

14.01.17 - хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н., профессор Кахаров Мубин Абдурауфович

Москва - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

Содержание................................................................................................................2

Список сокращений...................................................................................................3

Введение.....................................................................................................................4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).................................... 10

1.1. Оценка тяжести состояния пациентов и показатели центральной гемодинамики у больных перитонитом...........................................................10

1.2. Современные принципы хирургического лечения перитонита.....................18

1.3. Декомпрессия тонкой кишки при перитоните................................................24

1.4. Значение внутрибрюшного давления в развитии полиорганной недостаточности................................................................................................27

1.5. Иммунная система органов брюшной полости...............................................30

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................................34

2.1. Характеристика обследованных больных.......................................................34

2.2. Методы исследования.......................................................................................38

2.3. Методы лечения................................................................................................43

2.4. Интрамезентериальная иммунотерапия...........................................................47

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ.......................................49

3.1. Микробный спектр и чувствительность к антибиотикам...............................54

3.2. Клиническая оценка тяжести состояния и интегральная оценка больных перитонитом......................................................................................................56

3.3. Показатели интоксикации и внутрибрюшного давления...............................60

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТОСТИМУЛЯЦИИ И ИНТРА-МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА..................................................................................................68

4.1. Обоснование электростимуляции тонкой кишки и интрамезентералыюй иммунотерапии.................................................................................................68

4.2.Сравнительные результаты оперативных вмешательств при перитоните.... 75

Заключение...............................................................................................................84

Выводы.....................................................................................................................94

Практические рекомендации...................................................................................95

Список литературы..................................................................................................96

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АМФ- аденозинмонофосфат

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТ - индекс токсичности

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

мок- минутный объем крови

МПИ- Мангеймский перитонеальный индекс

оцк - объем циркулирующей крови

пол - перикисное окисление липидов

ФВ - фракция выброса

ЦВД- центральное венозное давление

чсс- частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Несмотря на достижения современной медицины, перитонит остается проблемной областью абдоминальной хирургии сопровождающейся высокой летальностью от 77 до 94% в зависимости от распространенности [17, 63, 85, 195]. При этом в 90 - 95% случаев летальность, так или иначе, связана с синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ), которая является причиной развития полиорганной и полисистемной недостаточности у этих больных. Предлагаемые в последние годы релапаротомии с санацией брюшной полости позволили добиться некоторого улучшения результатов хирургического лечения этой категории больных. Однако вопросы оптимальных сроков релапаротомии, критерии ее эффективности, кратность проведения остаются дискутабельными [41, 122, 186, 196].

Оценка тяжести состояния больных перитонитом в настоящее время базируется на клинико-лабораторных показателях, данных инструментального обследования и интегральных шкалах (MODS-II, АРАСНЕ-И и др.) оценки состояния больных, однако они не учитывают таких важных показателей как внутрибрюшное давление и степень микробной контаминации брюшной полости. Следовательно, разработка способов интегральной оценки тяжести состояния пациента, имеет прикладное значение и представляет большой клинический интерес [40, 50, 84, 131, 189].

В настоящее время одним из признанных методов лечения синдрома эндогенной интоксикации при перитоните является декомпрессия пищеварительного тракта. С помощью декомпрессии тонкой кишки можно эвакуировать токсическое содержимое, устранить внутрикишечную гипертензию, а также профилактику пареза кишечника и несостоятельности швов. Предположенные способы предполагают выполнение монофункции зонда, т.е. дренажную. С этих позиций разработка многофункционального зонда для назоинтестинальной интубации является актуальной проблемой [29, 31, 54, 55, 75, 203].

Учитывая проводимые програмируемые санации брюшной полости при перитонитах, мало уделяется должного внимания проведению интрамезентериальной иммунотерапии во время данных мероприятий.

Таким образом, разработка и усовершенствование мероприятий, направленных на декомпрессию тонкой кишки и коррекцию систем гомеостаза, апробирование специфических шкал оценки состояния больных и оптимизация на их основе хирургической тактики при перитоните послужили основанием для выполнения данного научного исследования.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных перитонитом путем усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма и оптимизации показаний к применению санационных релапаротомий.

Задачи исследования.

1. Разработать алгоритм оценки тяжести состояния больных перитонитом до, во время и после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

2. Изучить динамику изменения внутрибрюшного давления и выявить взаимосвязь этих изменения с синдромом эндогенной интоксикации на этапах хирургического лечения больных перитонитом.

3. Разработать показания к этапным релапаротомиям, срокам их выполнения в зависимости от этиологического фактора и комплексной оценки общего состояния больных.

4. Применить электростимуляцию тонкой кишки с интрамезентериальной иммунотерапией в комплексном лечении перитонитов.

5. Оценить эффективность предлагаемых мер по лечению перитонитов различной этиологии и мер по профилактике послеоперационных осложнений у данной группы пациентов.

Научная новизна.

Разработан лечебный алгоритм оценки тяжести состояния больных перитонитом, учитывающий объективные клинико-лабораторные показатели, давность заболевания и общее состояние пациентов. Модифицирована интегральная шкала оценки полиорганной недостаточности МСЮБ-П.

Изучено значение внутрибрюшного давления на различных этапах до - и послеоперационного периода, и на основании мониторинга этого показателя оптимизирована тактика интенсивной терапии больных перитонитом.

Показана эффективность интрамезентериалыюй иммунотерапии и модифицированного многофункционального зонда Эббота - Миллера (патент на изобретение 17 № 617 от 13.01.2011г.) при назоинтестинальной интубации желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость.

Предложенная модифицированная шкала МСЮБ-Н позволила оценить тяжесть состояния больных перитонитом и оптимизировать показания к санационным релапаротомиям.

Показатели внутрибрюшного давления являются одним из важных компонентов оценки состояния пациентов с перитонитом, на основе которого строится тактика интенсивной терапии в до - и послеоперационном периоде.

Предложенная конструкция модифицированного зонда Эббота-Миллера дает возможность клиницисту расширить спектр его функций за счет избирательной электростимуляции различных отделов тонкой кишки в послеоперационном периоде.

Применение предлагаемого алгоритма лечения больных перитонитом методом санационных релапаротомий на фоне электростимуляции тонкой кишки и интрамезентериальной иммунотерапии позволяет снизить послеоперационную летальность с 45,09 до 28,5%, уменьшить число осложнений и сократить сроки стационарного лечения от 28,9 в сравниваемой группе до 26,1 койко-дней в основной группе пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тяжесть состояния больных перитонитом обусловлена в первую очередь давностью заболевания и полиорганной недостаточностью, для оценки которой на дооперационном этапе целесообразно применять шкалу MODS-II и APACHE-II, в интраоперационном периоде Мангеймский перитонеальный индекс, а в послеоперационном модифицированную шкалу MODS-II.

2. Внутрибрюшное давление является одним из важных критериев, характеризирующих степень эндогенной интоксикации, которая влияет на показатели центральной гемодинамики, определяет степень энтеральной недостаточности и выраженность полиорганной недостаточности. Его необходимо учитывать для определения объема инфузионно-трансфузионной терапии в процессе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных перитонитом.

3. Для определения кратности санационных релапаротомий и электростимуляции тонкой кишки у больных перитонитом целесообразно использовать модифицированную шкалу полиорганной недостаточности MODS-II, что приводит к оптимальным результатам комплексного лечения в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Интрамезентериальная иммунотерапия способствует борьбе с инфекцией в брюшной полости и целесообразна при каждой санации брюшной полости у больных перитонитом.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на:

1. международной научно-практической конференции трансфузиологов «Актуальные проблемы донорства и безопасности крови», посвященной 75-летию службы крови Республики Таджикистан (Худжанд, 2010);

2. годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов

Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни

7

Сино, посвященной 20-летию независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011);

3. областной конференции хирургов Согдийской области (Худжанд, 2011);

4. международной научно-практической конференции «Стратегия безопасного применения компонентов крови» (Душанбе, 2011);

5. V съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2011);

6. годичных научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2011, 2012);

7. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 01 ноября 2013 года.

Степень личного участия в работе.

Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств на органах брюшной полости у больных перитонитом; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении релапаротомий и санаций брюшной полости и медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 77%.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты комплексного обследования и лечения больных перитонитом внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Согдийской областной клинической больницы им. С. Кутфидинова, городской клинической больницы №1 им. С. Урунова г. Худжанда, а также используются в учебном

процессе на кафедрах хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 в рекомендуемых журналах ВАК РФ. Получен патент на изобретение Т1 № 617 от 13.01.2011г.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 118 страницах, включает 12 таблиц, 8 диаграмм и 16 рисунков. Библиографический указатель содержит 212 источников литературы, из них 120 на русском, 92 на иностранных языках.

ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Перитонит является одной из самых проблемных областей абдоминальной хирургии, несмотря на современные достижения медицины. Лечение перитонита и «абдоминального сепсиса» является сложной задачей и сопровождается высокой летальностью, достигающей, по данным ряда авторов 15 - 40% и доходящей до 94%. [1, 29, 63, 72, 136, 143].

Поиск клиницистов по улучшению результатов хирургического лечения происходит по нескольким направлениям, одним из которых является повторные оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости [2, 4,10,112, 139,170].

Зачастую для этого требуется от 2-3 до 6 и более повторных оперативных вмешательств. Критерии эффективности, частота и сроки выполнения релапаротомий и санаций остаются дискутабельными [87,104, 153,188].

1.1. Оценка тяжести состояния пациентов и показателей центральной гемодинамики у больных перитонитом

Современный лечебно-диагностический алгоритм при перитоните остается предметом споров и обсуждений. Поиск путей улучшения результатов лечения происходит по нескольким направлениям, одним из которых является метод повторных ревизий и санаций брюшной полости, направленных на ликвидацию гнойно - воспалительного процесса в брюшной полости [21, 34, 85, 113, 141, 149]. Для оценки объективных изменений организма в ходе программированных релапаротомий предложено большое число разнообразных критериев, наибольшей популярностью из которых пользуются интегральные шкалы [5, 26, 185, 197].

С учетом этиологии заболевания концепция применения интегральных

шкал предусматривает: во - первых, использование широко распространенных

интегральных шкал оценки тяжести состояния (APACHE, APACHE-II, АРАСНЕ-

10

III, SAPS, SAPS-II, SOFA, MODS и ряда других); во - вторых, использование специфических шкал, разработанных с учетом особенностей перитонита (самая известная шкала - Мангеймский индекс перитонита - MPI, прогностический индекс релапаротомий); в - третьих, использование ряда отдельных показателей гомеостаза в качестве независимых предикторов неблагоприятного исхода [121, 179].

Несмотря на более чем двадцатилетнюю историю существования интегральных систем с постоянно увеличивающимся количеством изучаемых факторов, оценка тяжести состояния остается несовершенной [41, 60, 120, 124].

Все используемые шкалы имеют общие недостатки: плохая дискриминационная способность исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность летального исхода, но не дает возможности достоверно выявить выживших пациентов [74].

Эти особенности интегральных шкал позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований и написания отчетов, но практически делают шкалы непригодными для принятия решения по тактике лечения конкретного больного.

APACHE - первая интегральная система оценки тяжести состояния для общих отделений реанимации и интенсивной терапии (APACHE - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) была опубликована Knaus et. al. в 1981 г. Система APACHE была создана для стратификации пациентов по риску внутрибольничной летальности. Она включает 34 физиологических параметра, каждый из которых оценивается в диапазоне от 0 до 4 баллов в зависимости от степени отклонения от нормы.

В 1985 г. Knaus et. al. опубликовали измененную систему АР ACHE-II. Они

уменьшили число физиологических параметров с 34 до 12, применив

мультивариантный анализ APS с использованием базы данных из 5030 пациентов

11

отделений реанимации США в период с 1979 по 1982 г. Для оценки используются наихудшие значения в первые 24 ч от момента поступления в отделении реанимации интенсивной терапии. Общее количество «физиологических» баллов суммируется с баллами за возраст (от 0 до 6) и баллами за оценку хронических заболеваний для пациентов с органной недостаточностью (от 2 до 5 в зависимости от необходимости и срочности оперативного лечения).

В 1991 г. Knaus et. al. опубликовали измененный вариант интегральной системы, названный ими APACHE-III. Авторы исследовали большую базу данных пациентов реанимационного профиля (17440 больных) из 42 отделений реанимации и интенсивной терапии США разных 40 больниц за период с 1988 по 1990 г.

Шкала APACHE-II и SAPS высоко специфичны (90%) в отношении прогноза благоприятног