Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование критериев завершения цикла программированных санационных вмешательств при лечении распространенного перитонита

На правах рукописи

003490131

ЛУММЕР КИРИЛЛ БОРИСОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ЗАВЕРШЕНИЯ ЦИКЛА ПРОГРАММИРОВАННЫХ САНАЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

14.0 ^ — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 Я Н 3 2070

Москва 2009

003490131

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Щеголев Александр Андреевич

Доктор медицинских наук, профессор Воленко Александр Владимирович

Ведущая организация: Государственное учреждение Институт хирургии им А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится «18» января 2010 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «......»...........................2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Распространенный перитонит до настоящего времени остается одним

из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хирургии (Петухов И.А., 1980; Савельев B.C. и соавт., 1987; Гостищев В.К. и соавт., 1992), являясь основной причиной проводимых релапаротомии (Шалимов A.A. и соавт., 1981; Белов И.Н. и соавт., 1987; Жебровский В.В. и соавт., 1990). Актуальность проблемы лечения разлитого перитонита обусловлена высокой частотой этого осложнения (Колесов А.П. и др., 1989; Каримов Ш.И, Бабаджанов Б.Д., 1994), увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста (Бондарев В.И., 1986, 1990), высокой летальностью при разлитом перитоните, достигающей в терминальной стадии заболевания 50 -90% (Савчук Б.Д., 1979; Стручков В.И. и соавт., 1981; Путов Н.В. и соавт., 1981; Григорьев Е.Г. и соавт., 1991; Шугаев А.И. и соавт., 1996, Савельев В.С, 1986; ZeiboffA.R., Saroff M.S., 1987).

В монографиях, посвященных проблеме острого перитонита, вышедших за последние десятилетия (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов A.A. и др., 1981; Маномах Е.С., 1985; Попов В.А., 1985; Струков А.И. и др., 1987; Шелестюк П.И.,1988; Каримов Ш.И., 1994) подробно изложены основные принципы диагностики и лечения этого заболевания, в них отчетливо прослеживается тенденция к углубленному изучению механизмов развития острого перитонита. Однако остается много недостаточно ясных и спорных аспектов.

По мнению большинства авторов, важнейшим звеном в комплексном лечении распространенного перитонита является санация брюшной полости. Неудовлетворительные результаты применения закрытых методов лечения распространенного перитонита, не дающих возможности визуального и бактериологического динамического контроля за течением инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости, привело к разработке и широкому применению в конце XX века методики ведения

послеоперационного периода с помощью программированных санационных вмешательств (Макоха Н.С., 1984; Потанин В.И., 1990; Steinberg D., 1979, Гостищев В.К. и соавт., 1989). По данным отечественных и зарубежных авторов (Нихинсон P.A. и соавт., 1990; Григорьев Е.Г. и соавт., 1991) с внедрением в хирургическую практику полуоткрытого метода лечения перитонита появилась возможность уменьшить летальность и ряд послеоперационных осложнений при тяжелых формах разлитого перитонита. Однако до сих пор не разработаны критерии, позволяющие своевременно и обоснованно завершить программу санационных вмешательств. В связи с этим по данным литературы (Макоха Н.С., 1984; Потанин В.И., 1990; Steinberg D., 1979) сохраняется высокий процент послеоперационных осложнений, связанных с преждевременным завершением программы санаций на фоне некупированного инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости. Это ведет к выполнению вынужденных оперативных вмешательств «по требованию». Как правило, эти вмешательства выполняются с опозданием и сопровождаются существенным (в 2-3 раза) увеличением летальности (Савельев B.C., 1986; Zeiboff A.R., SaroffM. S., 1987).

С другой стороны, нередко выполняются напрасные релапаротомии, в то время как воспалительный процесс уже разрешился, что также негативно сказывается на состоянии больного.

Решению данной проблемы посвящено настоящее исследование.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с распространенным

перитонитом на основе выработки критериев своевременного завершения повторных программированных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Выявить достоверные клшшко-лабораторные и инструментальные

критерии разрешения инфекционно-воспалительного процесса в ходе санационных вмешательств при распространенном перитоните.

2. На основе выявленных критериев разработать систему комплексной оценки динамики патологического процесса при распространенном перитоните.

3. Оценить клинико-диагностическую значимость выработанных критериев для обоснования завершения цикла программированных вмешательств.

Научная новизна

Проведен анализ лечения больных с распространенным перитонитом

методами программированных вмешательств, направленный на определение признаков своевременного завершения цикла хирургических санаций брюшной полости.

На основе статистического сравнительного анализа динамики интраоперационных изменений, лабораторных данных и интегральных показателей тяжести общего состояния больных была выявлена совокупность достоверных критериев, позволяющих обосновать завершение санационных вмешательств при распространенном перитоните. Из выявленных критериев сформирована интегральная прогностическая балльная система, позволяющая с высокой степенью вероятности своевременно решать вопрос о завершении цикла программированных санационных вмешательств.

Практическая значимость

Впервые выявлены клинико-лабораторные и интраоперационные

критерии, позволяющие наиболее достоверно оценить динамику инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости.

На основе выполненного исследования сформирована система динамической оценки программированных санаций, позволяющая своевременно обосновать завершение этапного хирургического лечения

5

больных с распространенными формами перитонита. Эффективность разработанной системы оценена при лечении пациентов проспективной группы. В результате комплексной оценки выявлено, что диагностическая чувствительность системы составила 91,3%, диагностическая эффективность - 90%, а диагностическая специфичность - 90,7%. Применение прогностической системы на практике позволило существенно сократить количество операций «по требованию», связанных с продолжающимся перитонитом, и снизить летальность среди данной группы пациентов.

Внедрение в клиническую практику

Методика динамической оценки программированных санаций

(релапаротомий и релапароскопий) брюшной полости для лечения распространенных форм перитонита внедрена и используется в клинической практике хирургических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, а также в процессе преподавания на кафедре госпитальной хирургии № 2 РГМУ.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VI

Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2007 год), на симпозиуме «Информационные технологии и общество» (Турция, Бельдиби, 2008 год), на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 РГМУ, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 2 в зарубежной печати, 1 в центральной отечественной печати (рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы. Работа выполнена на 158 листах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 13 диаграмм и 5 рисунков. Список литературы включает 98 отечественных и 88 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

клиничесюя характеристика больных, методы обследования и

лечения

В работе использованы результаты обследования и лечения 147 больных с распространенным перитонитом. Все больные находились на лечении в клинике госпитальной хирургии № 2 Российского государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы № 31 с 2003 года по 2009 год.

Из исследования были исключены пациенты с не ликвидируемым на первичной операции источником перитонита (перфоративными злокачественными опухолями IV стадии, тотальным тромбозом мезентериальных сосудов). Кроме того, из исследования были исключены пациенты, которым в ходе выполнения первичного вмешательства была запланирована программированная санация, однако, вследствие декомпенсации выраженной сопутствующей патологии и развития тяжелой полиорганной недостаточности летальный исход наступил в ближайшем послеоперационном периоде.

Лечение всех пациентов, включенных в исследование, основано на применении метода повторных программированных санационных вмешательств (релапаротомий и релапароскопий).

Лечению подверглись больные в возрасте от 15 до 83 лет (см. таблицу 1). Основное число наблюдений составили пациенты старше 45 лет (54,1% -80 пациентов). В возрасте от 15 до 45 лет было 67 пациентов (45,9%). Группа больных пожилого и старческого возраста от 61 до 83 лет составила 45 наблюдений (30,2%). Средний возраст составил 46,5±20,1 лет.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст 15-30 31-45 46-60 61-75 >75 ВСЕГО

ПОЛ

Мужчины 24 15 22 12 4 77 (52,7%)

Женщины 18 10 13 18 11 70 (47,3%)

ИТОГО: 42 25 35 30 15 147 (100%)

В структуре заболеваний, явившихся причиной перитонита (см. таблицу 2) подавляющее большинство составили больные с острым деструктивным аппендицитом (82 - 55,8%), заболеваниями и травмами тонкой кишки (23 -15,6%), и неопухолевые заболеваниями и травмами толстой кишки (15 -10,2%) - в общей сложности 120 (81,6%) человек. В меньшем количестве представлены пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией (14 - 9,5%), перфорацией опухоли толстой кишки (7 - 4,8%), острым холециститом (4 - 2,7%), опухолью желудка, осложненной перфорацией 1 больной. В 1 случае пациент оперирован по поводу острого гнойно-некротического цистита, осложненного перфорацией мочевого пузыря в свободную брюшную полость.

Таблица 2. Нозологическая характеристика пациентов

с перитонитом.

Нозология Количество наблюдений

1. Острый деструктивный аппендицит 82 (55,8%)

2. Заболевания и травмы тонкой кишки 23 (15,6%)

3. Заболевания желудка 15 (10,2%)

4. Неопухолевые заболевания и травмы толстой кишки 15 (10,2%)

5. Перфоративные опухоли толстой кишки 7 (4,8%)

6. Прочие заболевания 5 (3,4%)

ИТОГО: 147 (100 %)

Срок развития перитонита (см. таблицу 3) варьировал от 6 часов до 12

суток от начала заболевания. В течение первых 12 часов от начала заболевания оперировано лишь 16 (11%) больных. В срок от 12 до 24 часов оперативное вмешательство выполнено 10 (6,8%) пациентам. На протяжении следующих

суток (24 - 48 часов от начала заболевания) было оперировано 41 (27,9%) больной. Наибольшую группу представляют больные, оперированные позже 48 часов с момента появления первых симптомов - 70 (47,6%). Средний срок развития перитонита составил 76,6 ± 65,7 часа.

Таблица 3. Сроки развития перитонита

Сроки заболевания Число наблюдении (%)

До 6 часов 7 (4,8%)

6-12 часов 9 (6,2%)

12-24 часа 10(6,8%)

24-48 часов 41 (27,9%)

Более 48 часов 70 (47,6%)

Всего 137 (93,6%)

Сопутствующие заболевания, представленные болезнями сердечнососудистой, дыхательной, центральной нервной, мочевыделительной системы и прочими заболеваниями, отмечены у 65 (44,5%) больных.

При осмотре перед первичной операцией отмечено, что в удовлетворительном состоянии было 39 пациента (26,7%). 54 человека (36,9%) находились в средне тяжелом состоянии, и состояние 49 больных (33,6%) было признано тяжелым. У четверых больных (2,7%) состояние было расценено как крайне тяжелое. Кроме субъективной характеристики, тяжесть состояния больных оценивалась по шкале APACHE II. Анализ степени тяжести представлен в таблице 4.

Таблица 4. Степень тяжести состояния пациентов по APACHE II.

Тяжесть состояния по шкале APACHE II Количество пациентов

0- 10 86 (58,9%) пациентов

11-20 48 (32,7%) пациентов

более 20 13 (8,9%) пациентов

ИТОГО: 147 (100%) пациентов

Количество пациентов с показателями тяжести состояния по APACHE II от 0 до 10 баллов составило 86 (58,9%). Это соответствует количеству

9

больных в удовлетворительном и средне-тяжелом состоянии. Пациентов с более высокими показателями APACHE II было 60, из них 48 (32,7%) с суммой баллов от 10 до 20. В 13 (8,9%) случаях показатель APACHE II составил более 20 баллов. Среднее значение степени тяжести по APACHE II - 8,7 ± 7,5 баллов.

В комплекс лечебных мероприятий входило выполнение первичного хирургического вмешательства с определением показаний к лечению методом повторных программированных санаций, комплексная консервативная терапия послеоперационного периода и этапные (программные) санации.

В 88 (59,9%) наблюдениях вследствие позднего поступления в клинику и развития выраженных нарушений гомеостаза, водно-электролитные, кислотно-основные и системные нарушения, декомпенсации сопутствующей патологии, и появления признаков полиорганной недостаточности определены показания к проведению кратковременной предоперационной подготовки в условиях отделения интенсивной терапии. Длительность подготовки к оперативному вмешательству не превышала двух часов, и лишь при крайне тяжелом состоянии пациента (в 17 наблюдения) время подготовки было продлено до 3-4-х часов.

Во время первичного хирургического вмешательства, после выполнения оперативного доступа и взятия патологического экссудата из брюшной полости для бактериологического анализа, осуществляли аспирацию выпота с оценкой его характера и количества. Полноценная ревизия брюшной полости завершалась устранением источника перитонита. Санация брюшной полости выполнялась промыванием раствора антисептика и механической очисткой от фибринозных наложений на париетальной и висцеральной брюшине. При выраженных явлениях пареза тонкой кишки проводилась назоинтестинальная интубация до илеоцекального угла с аспирацией кишечного содержимого на операционном столе и оценкой его количества.

В процессе оперативного вмешательства определяли прогноз исхода и тяжести течения распространенного перитонита. Для этого использовался

Маннгеймовский перитонеальный индекс (МПИ). Этот показатель свидетельствует о выраженности инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости. У 47 (32%) пациентов показатель МПИ колебался в пределах 10-20 баллов, у 71 (48,3%) человек МПИ составил 21-30 баллов и у 19 (12,9%) больных — более 30 баллов (см. таблицу 5).

Таблица 5. Показатели Маннгеймовского перптонеального индекса.

Значение МПИ Количество пациентов

10-20 баллов 47 (32%)

21-30 баллов 71 (48,3%)

Более 30 баллов 19 (12,9%)

ИТОГО: 137 (93,2%)

Характер бактериальной флоры патологического выпота из брюшной полости был изучен у 137 (93,8%) пациентов. При анализе микробного пейзажа в перитонеальном экссудате преобладали аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. У подавляющего числа больных встречалась кишечная палочка. Степень бактериальной контаминации более 106 КОЕ/мл была у 119 человека (81,5%), у 17 больных (11,6%) — 104-Ю6КОЕ/мл и у 1 пациента — менее 104 КОЕ/мл (см таблицу 6).

Таблица 6. Количественная оценка микробной контаминации

перптонеального экссудата.

Бактериальная контаминация Количество пациентов

104 - 10б КОЕ/мл 17(11,6%)

Более 106 КОЕ/мл 119(81,5%)

По завершении перечисленных этапов хирургического вмешательства, принимали решение о способе завершения операции и дальнейшего послеоперационного ведения.

Основываясь на литературных данных и учитывая собственный опыт, формулируя показания к лечению распространенного перитонита методом

11

повторных программированных санационных вмешательств, мы опирались на следующие критерии:

❖ Длительность заболевания более 12 часов;

❖ Источник перитонита - патология дистальных отделов желудочно-кишечного тракта;

❖ Выраженная воспалительная реакция со стороны париетальной и висцеральной брюшины;

❖ Наличие распространенных массивных плотных, трудно удалимых наложений фибрина и некротических тканей;

❖ Тенденция к формированию межкишечных абсцессов;

❖ Маннгеймовский перитонеальный индекс 20 и более и баллов;

❖ Тяжесть общего состояния по шкале APACHE II 9 и более баллов.

В послеоперационном периоде комплексная терапия всем пациентам

проводилась в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Основной составляющей комплекса консервативного лечения больных с распространенным перитонитом являлась адекватная антибиотикотерапия. Кроме противомикробного компонента, лечение было направлено также на ликвидацию гиповолемии, электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса, стабилизацию показателей гомеостаза, компенсацию дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения, профилактику тромбоэмболических осложнений, адекватное обезболивание. Важной составляющей лечения в послеоперационном периоде была терапия, направленная на скорейшее восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

В дальнейшем все пациенты велись методом повторных программированных санационных вмешательств. При этом способ санации выбирался адекватно особенностям первичного оперативного вмешательства. Из них 71 пациенту (48,6%) санации был выполнены видеолапароскопическим способом и 69 (47,3%) пациентов велись методом программированных санационных релапаротомий. В 6 наблюдениях изначально пациентам

выполнялись лапароскопические санации. Однако, вследствие неэффективности данной методики и прогрессирования перитонита, было решено перейти на использование санационных релапаротомий.. В среднем каждому пациенту выполнено 2,2 ± 1,63 санационных вмешательства. Минимальное количество санаций составило 1, максимальное - 10.

На первом этапе исследования с целью создания интегральной комплексной системы оценки программированного санационного вмешательства был проведен анализ 87 клинических случаев.

Характеристика группы по полу, возрасту, срокам и причинам развития перитонита представлена в таблице 7.

Таблица 7. Характеристика ретроспективной группы.

Возраст ПОЛ 15-30 лет 31 -45 лет 46 - 60 лет 61-75 лет > 75 лет

Мужчины 15 11 14 11 2

Женщины 11 3 6 9 5

Сроки заболевания Число наблюдений (%)

До 6 часов 2 (2,3%)

6-12 часов 6 (6,9%)

12-24 часа 6 (6,9%)

24-48 часов 20 (23%)

Более 48 часов 45 (51,7%)

Нозология Количество наблюдений

Острый деструктивный аппендицит 49 (56,3 %)

Заболевания и травмы тонкой кишки 12 (13,8 %)

Заболевания желудка 9 (10,3 %)

Заболевания и травмы толстой кишки 8 (9,2 %)

Опухоли толстой кишки 4 (4,6 %)

Прочие заболевания 5 (5,7 %)

ИТОГО: 87(100 %)

Для выявления статистически достоверных критериев завершения цикла программированных вмешательств, сравнительному анализу были подвергнуты интраоперационные данные программированных санационных вмешательств, а также лабораторные и интегральные показатели, полученные непосредственно перед выполнением очередного вмешательства.

Для проведения сравнительного анализа вся совокупность выполненных санационных вмешательств у этой категории больных (п=192) была условно разделена на две группы сравнения: этапные (п=114) и окончательные (п=78) вмешательства. В ретроспективной группе проведен математический анализ 48 клинико-лабораторных, интегральных и интраоперационных показателей (18 качественных и 30 количественных), прогностически значимых в отношении риска продолжающегося перитонита. В анализ включены все показатели, по данным публикаций и по нашему собственному мнению, достоверно отражающие динамику течения инфекционно-воспалительного процесса при распространенном перитоните; использовались принятые в литературе градации параметров.

Для статистического анализа количественных критериев использовали Т-критерий Стьюдента, а для обработки качественных факторов - х-квадрат.

В ходе анализа из совокупности всех критериев было выделено 9 показателей, по значениям которых отмечено статистически достоверное различие (р<0,05) между группами этапных и окончательных вмешательств. Из них 6 интраоперационных показателей, 1 лабораторный показатель и 2 интегральных (балльных) критерия.

Интраоперационные данные:

1. Количество выпота в брюшной полости (мл);

2. Цвет выпота (мутный, прозрачный, геморрагический);

3. Наличие ихорозного запаха;

4. Характер фибринозных наложений (рыхлые, плотные);

5. Наличие дилатации тонкой кишки (более 30 мм);

6. Активность перистальтики (Есть или нет).

Лабораторные показатели:

7. Уровень бактериальной контаминации на предыдущей операции (КОЕ/мл).

Интегральные показатели:

8. APACHE II;

9. SOFA.

Очевидно, что диагностическую ценность имеет именно совокупность указанных признаков, а не каждый из них в отдельности.

В дальнейшем, с целью оценки степени диагностической значимости каждого из выявленных критериев и оптимизации их использования в практической хирургии нами создана комплексная система оценки эффективности программированных санационных вмешательств при распространенном перитоните.

Для создания прогностической системы нами был использован последовательный анализ Вальда, при помощи которого, на основании математико-статистической обработки данных ретроспективной группы, каждой градации каждого из выявленных критериев присвоено определенное количество баллов. Полученная прогностическая система представлена в таблице 8.

Таблица 8. Прогностическая система оценки программированной санации

Критерий Градации Диагностический коэффициент

Дилатация тонкой кишки До 30 мм 27

Более 30 мм -24

Характер фибрина Рыхлый 22

Плотный -92

Перистальтика Есть 16

Нет -61

Бактериальная контаминация {на предыдущей onepaifuu) > 106 КОЕ/мл -15

104-10" КОЕ/мл 16

< 104 КОЕ/мл 48

Цвет выпота Прозрачный 36

Мутный -48

Геморрагический 16

Запах выпота Есть -88

Нет 4

Количество выпота < 150 мл 33

> 150 мл -49

APACHE II <6 38

>6 -40

SOFA 0 38

1-2 16

>2 -56

В зависимости от значений суммарного диагностического коэффициента все программированные санационные вмешательства дифференцируются на 2 группы:

1. Этапные санации - группа с высоким риском продолжающегося перитонита. Этой группе соответствую вмешательства с суммарным показателем ДК от -473 до 64. В таких случаях показано продолжение этапного хирургического лечения;

2. Окончательные санации - группа с низким риском продолжающегося перитонита. Данной группе соответствуют вмешательства с суммарным ДК от 65 до 262. При таких показателях ДК программу санаций можно завершить.

Резуль та ты проведенного проспективного исследования

и их обсуждение

Для оценки разработанной системы, последняя была использована у 60 пациентов с распространенным перитонитом (см. таблицу 9).

Таблица 9. Характеристика проспективной группы

Возраст ПОЛ 15-30 31-45 46-60 61-75 >75 ВСЕГО

Мужчины 9 4 8 1 2 24 (40,7%)

Женщины 7 7 7 9 6 36 (59,3%)

Сроки заболевания Число наблюдении (%)

До 6 часов 5 (8,5%)

6-12 часов 3 (5,1%)

12-24 часа 4 (6,8%)

24-48 часов 21 (33,8%)

Более 48 часов 24 (40,7%)

Нозология Количество наблюдений

Острый деструктивный аппендицит 33 (55,9 %)

Заболевания и травмы тонкой кишки 11 (18,6%)

Заболевания и травмы толстой кишки 11 (16,9%)

Перфоративная гастродуоденальная язва ■ 5 (8,6%)

ИТОГО: 60 (100 %)

Данным пациентам всего было выполнено 138 программированных санационных вмешательства. Из них было произведено 60 окончательных вмешательств и 78 этапных санации. В среднем каждому пациенту было выполнено 1,9±1,4 программированных санации. Максимальное количество санаций составило 6.

Решающее правило использовалось с первого программированного санирующего вмешательства на протяжении всего цикла этапных санаций.

Для ускорения и повышения комфортности расчетов нами была создана программа РЕШТОШТ, представляющая собой электронный калькулятор (см. рис.1). При введении всех исходных значений программа автоматически производит расчет суммарного диагностического коэффициента и информирует о характере производимого вмешательства (этапное или завершающее).

Дилатация тонкой кишки Цвет выпсгта

}До 30 мм J Прозрачный jd

Характер Фибрина Запах выпота

j Рыхлый |Нет jd

Перистальтика Количество выпота

[Есть -г | Бактериальная контаминация (на предыдущей операции) |<= 150 мл APACHE II jd

j< 1СГ4 КОЕ/мл Т] pTs TJ

SOFA

3

Окончательная санация

Рисунок 1. Внешний вид программы PER1TONIT

Каждое санационное вмешательство оценивалось посредством расчета интегрального коэффициента. Полученные результаты представлены на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Распределение по сумме баллов.

х

Щ

Ч 2 с;

ю га х

менее 65 баллов более 65 баллов Интегральный ДК

Из диаграммы 1 видно, что в 79 наблюдениях значение суммарного диагностического коэффициента менее (+65) баллов. В 94,9% (75) эти наблюдения представлены этапными санационными вмешательствами. В 4 случаях (5,1%) из этой группы мы посчитали возможным завершить программу санаций. Суммарное значение диагностического коэффициента более (+65) баллов отмечено при выполнении 59 программированных санаций. В 94,8% (56 вмешательств) наблюдений это были своевременные окончательные санации, после которых не потребовалось продолжения этапного хирургического лечения. В 3 (5,2%) наблюдениях программированные санации с высокими значениями диагностического коэффициента были изначально расценены как окончательные, однако в

дальнейшем возникла необходимость выполнения оперативного вмешательства «по требованию».

Произведенные операции «по требованию» в проспективной группе не связаны с преждевременным завершением программы санаций. Причинами их выполнения послужили осложнения отдаленного послеоперационного периода (перфорация острой язвы тонкой кишки, парез желудочно-кишечного тракта, несостоятельность цистостомы). Все они были выполнены в сроки более чем через 3 суток от момента завершения программы санаций.

Таким образом, применение сформированной интегральной комплексной шкалы оценки программированной санации позволило существенно сократить число оперативных вмешательств «по требованию», что свидетельствует о ее высокой эффективности.

Диагностическая чувствительность системы составила 91,3%, диагностическая эффективность - 90%, а диагностическая эффективность - 90,7%.

В результате использования разработанной прогностической системы оценки программированного санационного вмешательства удалось достигнуть достоверного снижения количества пациентов, оперированных «по требованию». В проспективной группе доля таких больных составила 5,0% (3 пациента), в то время как в ретроспективной группе эти больные составили 18,4% (16 пациентов), что свидетельствует о высокой эффективности разработанной системы.

Летальность в проспективной группе составила 15,0% (9 пациентов), что на 3,4% ниже, чем в ретроспективной группе (18,4%), хотя это статистически недостоверно. Кроме того, отмечено существенное изменение структуры причин летальных исходов. Сравнительный анализ последних приведен в таблице 10.

Таблица 10. Сравнительный анализ причин летальности

в ретроспективной и проспективной группах.

Причины летальных исходов Ретроспективная группа (п=16) Проспективная группа (ч=9)

1. Продолжающийся перитонит 8 (50%) 1 (11,1%)

2. Абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью 3 (18,8%) 2 (22,2%)

3. Желудочно-кишечное кровотечение из острой язвы желудка 1 (6,2%) 1 (11,1%)

4. Тромбоэмболия легочной артерии 1 (6,2%) 1 (11,1%)

6. Пневмония, дыхательная недостаточность 3 (18,8%) 3 (33,2%)

7. Острый инфаркт миокарда 1(11,1%)

ИТОГО: 16 (100%) 9 (100%)

Летальные исходы в послеоперационном периоде в проспективной группе были обусловлены острой пневмонией с выраженной дыхательной недостаточностью в 33,2% наблюдений. В 3 наблюдениях (30%) смерть пациентов наступила вследствие развившейся полиорганной недостаточности на фоне прогрессирующего абдоминального сепсиса.

Следует отметить, что продолжающийся перитонит как непосредственная причина летального исхода после завершения цикла санаций при паталогоанатомическом исследовании в проспективной группе был установлен лишь в 1 наблюдении. В то время как в ретроспективной группе это послужило причиной 50% всех летальных исходов.

В проспективной группе предложенный диагностический алгоритм позволил отнести 78 оперативных вмешательств к группе с высоким риском продолжающегося перитонита, 58 операций - к группе с низким риском продолжающегося перитонита.

Таким образом, применение разработанной прогностической системы позволяет обосновано и своевременно завершить программу этапного хирургического лечения распространенного перитонита и достоверно снижает вероятность возникновения показаний к выполнению оперативных вмешательств «по требованию», а также приводит к снижению летальности и существенному сокращению случаев продолжающегося перитонита, как причины летальных исходов.

выводы

1. Лечение больных с распространенным перитонитом методом программированных санационных вмешательств требует объективного обоснования для завершения или продолжения программы санаций. Преждевременное завершение цикла повторных санационных вмешательств и выполнение операций «по требованию» влечет за собой увеличение летальности в этой группе до 43,8%.

2. Наиболее информативными критериями адекватности проводимых этапных санаций и разрешения инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости является следующая совокупность интраоперационных, клинико-лабораторных и интегральных показателей: уровень дилатации тонкой кишки, степень угнетения перистальтической активности тонкой кишки, количество и характер интаабдоминального экссудата, наличие ихорозного запаха выпота, характер фибринозных наложений, уровень бактериальной контаминации, тяжесть общего состояния по APACHE II и выраженной полиорганной дисфункции по SOFA.

3. Сформированная интегральная прогностическая шкала позволяет оценить риск прогрессирующего течения перитонита и необходимость продолжения цикла санационных вмешательств. При суммарном значении диагностического коэффициента от - 473 до 64 баллов риск продолжающегося перитонита высокий, при суммарном диагностическом коэффициенте от 65 до 262 баллов - низкий.

4. Разработанная интегральная прогностическая система оценки программированного санационного вмешательства при распространенном перитоните позволяет обоснованно планировать необходимость продолжения или завершения санаций брюшной полости. Это дает возможность уменьшить количество вынужденных операций «по требованию» с 18,4% до 5,0%, приводит к снижению

летальности и существенному сокращению случаев продолжающегося перитонита, как причины летальных исходов (с 50% до 11,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достоверной оценки течения инфекционно-воспалителыюго процесса в брюшной полости и решения вопроса о завершении санационных вмешательств необходим динамический комплексный контроль интраоперационных, клинико-лабораторных и интегральных показателей.

2. Для своевременного и обоснованного завершения программы повторных санационных вмешательств необходимо использовать разработанную интегральную систему оценки программированного санационного вмешательства.

3. При использовании решающего правила все программированные санационные вмешательства в зависимости от вероятности продолжающегося перитонита следует разделять на 2 группы. При суммарном ДК от - 473 до 64 баллов риск продолжающегося перитонита высокий, показатели суммарного ДК от 65 до 262 баллов позволяют считать риск продолжающегося перитонита низким.

4. Высокий риск продолжающегося перитонита требует продолжения этапного хирургического лечения. При низком риске продолжающегося перитонита возможно завершение программы санационных вмешательств.

Список публикаций по теме диссертации

1. Шаповальянц С.Г., Линденберг A.A., Марченко И.П., Луммер К.Б., Таймаскина М.Т. Программированные санационные релапаротомии в комплексном лечении разлитого перитонита. // IV Всероссийская научно-практическая конференция: Абдоминальная хирургическая инфекция, сборник тезисов. - М. - 2005. - С. 82.-83.

2. Линденберг A.A., Марченко И.П., Житарева И.В., Луммер К.Б. Согрешилин С.С. Обоснование критериев завершения программированных вмешательств при лечении распространенного перитонита. // Материалы симпозиума «Информационные технологии и общество» - Израиль, Тель-Авив - 2007. - С. 98 - 100.

3. Шаповальянц С.Г., Линденберг A.A., Марченко И.П., Луммер К.Б., Согрешилин С.С. Обоснование завершения цикла программированных релапаротомий при распространенном перитоните. // IV Московская ассамблея «Здоровье столицы», тезисы докладов. - М. - 2007. - С. 155 - 157.

4. Михалева Л.М., Линденберг A.A., Житарева И.В. Марченко И.П., Луммер К.Б. Согрешилин С.С. Использование программного обеспечения Leica QWin с возможностью проведения анализа изображения и интерактивных измерений в стандартизации проведения прижизненного морфометрического исследования биоптатов брюшины у больных с распространенной формой перитонита. // Материалы симпозиума «Информационные технологии и общество» - Турция, Бельдиби - 2008. - С. 172 - 173.

5. Линденберг A.A., Житарева И.В. Марченко И.П., Луммер К.Б. Согрешилин С.С. Оптимизация хирургической тактики лечения распространенного перитонита. // Материалы симпозиума «Информационные технологии и общество» - Турция, Бельдиби -

2008.-С. 174- 177.

6. Шаповальянц С.Г., Линденберг A.A., Марченко И.П., Луммер К.Б., Согрешилин С.С. Особенности проведения санационных вмешательств при распространенном перитоните. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -М. -

2009,-Том XIX- №3 - С. 46-50.

Подписано в печать оз. 12. 09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_ Заказ № 998 Тираж 100 экз._

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24