Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Показания к синдромной терапии и ее эффективность в лечении женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов

О ; :.7'..

Ни правах рукописи

Ющенко Геннадий Григорьевич

Показания к синдромной терапии и ее эффективность в лечении женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва ~ 2002 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор В.В.Чеботарев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Ф. Романенко кандидат медицинских наук П.Г. Богуш

Ведущее научное учреждение: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « 13 » марта 2002 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д-208.115.01 при ГУ "Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт" МЗ РФ по адресу: 107076, г.Москва, ул. Короленко,3, корпус 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ

Автореферат разослан « 11 » февраля 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н.К. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема инфекций, передаваемых половым путем продолжает оставаться актуальной в связи с увеличением этой категории больных, трудностями лабораторной диагностики некоторых из патогенов, недостаточным финансированием лечебных учреждений с целью проведения скрининговых исследований. Имеет значение социально-экономическая ситуация, сложившаяся в нашей стране и ряд других причин [М.В. Яцуха и соавт., 1998; Ю.К.Скрипкин и ео-авт, 1999; А.А. Кубанова, O.K. Лосева, 2000; С. White, A. Wardropper, 1999].

Среди возбудителей ИППП особое внимание в мире уделяется хла-мидийной и гонококковой инфекциям. Они вызывают тяжелые деструктивные процессы в органах малого таза, ведущие к нарушению репродуктивной функции, что имеет социальное значение [Л.Д. Кунце-вич и соавт., 1999; В.В. Дубенский и соавт., 2001; В.А. Молочков, С.С.Кряжева, 2001; P. Mason'et.al., 1997]. В России помимо хламидий-ной, гонококковой инфекций высок удельный вес урогенитального трихомониаза. Несмотря на неоднозначность вопроса об участии три-хомонад в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, тем не менее не вызывает сомнения, что в симбиозе с другими микроорганизмами усиливается патогенность ассоциантов, может происходить поглощение фихомокадами многих микроорганизмов и в силу незавершенности фагоцитоза последний «переживают» в грихомонадах период воздействия антибактериальных препаратов [Н.М. Овчинников и соавт., 1978; В.Н. Беднова, М.М.Васильев, 1992; К.К.Борисенко и соавт., 1997; В.И. Кисина и соавт., 2001].

По данным Центров по контролю и предупреждению заболеваний, передаваемых половым путем МЗ США [1998] основными возбудителями ИППП являются С. trachomatis и N.gonorrhoeae. Исходя из это1 ~о. с целью более быстрого начала лечения женщин, предотвращения эазвития ВЗОМТ или по эпидемиологическим показаниям, предлагается проведение синдромной (эмпирической, эпидемиологической) терапии. Преимуществом ее считают безотлагательность лечения, бо-iee широкую доступность, возможность проведения профилактиче-:ких и поддерживающих мероприятий [H.Grassme et.al., 1997; W.Stam. 1997; G.Paavonen. 1998; D. Taulor-Robinson; A.Kentol,1998].

Следует заметить, что рекомендуемые зарубежными авторами схе-viы синдромной терапии не учитывают особенности эпидемиологии

ИППП в нашей стране и клинический фон, на котором развивается болезнь. Сказанное определило цель и задачи исследования. Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение эффективности синдромной терапии женщин со слизисто-гнойным цервицитом и "низким порогом" диагностики ВЗОМТ, предлагаемой американским «Руководством» и разработка оптимальных схем лечения данного контингента женщин в России.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

- изучить фармакокинетику цефодизима и рекомендовать на основании этого минимальную разовую и курсовую дозы в лечения женщин с "низким порогом" диагностики ВЗОМТ;

- оценить эффективность схем синдромной терапии СГЦ и ВЗОМТ, предложенных в американском «Руководстве»;

- разработать оптимальные методики лечения аналогичной категории больных с учетом характера возбудителей ИППП;

- определить показания к применению синдромной терапии женщин е России.

Научная новизна. Впервые;

- на основании исследования фармакокинетики цефодизима предложены минимальная разовая и курсовая дозы лечения женщин с "низким порогом" диагностики ВЗОМТ;

- установлены причины недостаточной эффективности схем син-дромной терапии женщин со СГЦ и ВЗОМТ, рекомендованных с американском «Руководстве»;

- разработаны методики синдромной терапии данной категории женщин, отличающиеся высокой эффективностью;

- определены показания к применению синдромного лечения в России Практическая значимость работы. Разработаны показания и схемь синдромной терапии женщин со СГЦ без осложнений, с "низким порогом" диагностики ВЗОМТ и синдромной (комплексной) терапии по следнего контингента пациенток, отличающиеся высокой эффектив ностью и доступные практическому здравоохранению. Апробация материалов исследования. Основные положения диссер тации обсуждены на конференции ассоциации врачей акушеров гинекологов (Ставрополь, 2001), на заседании краевого научного об щества дерматовенерологов (Ставрополь, 2000, 2001), на юбилейно? конференции дерматовенерологов (Омск, 2001), на VIII Всероссий ском съезде дерматовенерологов (М, 2001), на научно-практическо{

конференции "Новые лекарственные препараты в практике дерматовенерологов " (М, 2001 ).

Публикации._По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 185 страницах машинописи, иллюстрирована 60 таблицами, 15 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 281 источник, в том числе 163 отечественных и 118 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Цели и задачи работы определили методики исследования. !. Протокол исследования.

1.1.Описание исследования. В перспективном открытом рандомизированном исследовании с наличием параллельных групп изучена эффективность синдромного лечения женщин со СГЦ, "низким порогом" диагностики ВЗОМТ по схемам американского «Руководства» и предлагаемым нами.

В указанном «Руководстве» под СГЦ понимают наличие слизисто-гнойных выделений, видимых в эндоцервикальном канале или на тампоне при эндоцервикальном исследовании. «Низкий порог» диагностики ВЗОМТ характеризуется болезненностью при пальпации в нижней части живота, болезненностью в области придатков, болезненными тракциями шейки матки.

1.2.Критерии включения. Группу изучения составили женщины различного возраста, семейного положения и социального статуса, имеющие признаки СГЦ и "низкого порога" диагностики ВЗОМТ.

1.3.Критерии исключения. Основными критериями исключения являлись: беременность, прием антибиотиков и антитрихомонадных препаратов в течении последних двух месяцев, непереносимость назначаемых с целью лечения препаратов, условия работы, не позволяющие проводить мониторинг эффективности терапии, острые воспалительные заболевания органов малого таза (температура выше 38,3°С, повышенная СОЭ, повышенный уровень С-реактивного белка, выраженная болезненность при пальпации в нижней части живота), наличие генитальных язв и пахового бубона.

1.4.Используемые методики сбора анамнеза клинико-лабораторного обследования. При сборе анамнеза, касающегося на-

стоящего заболевания выяснялись предъявляемые жалобы и длительность заболевания.Интересовались болью при мочеиспускании, частотой мочеиспускания, выделениями из влагалища, их характером, болезненными или нерегулярными месячными, отсутствием или задержкой месячных, болями внизу живота, болями при половом акте.

При сборе медицинского анамнеза - перенесенными ИППП, другими заболеваниями, приемом лекарственных препаратов, аллергическими реакциями на лекарства.

Сексуальный анамнез: сексуальная активность в настоящее время (сексуальные отношения более чем с одним партнером за последние 3 месяца).

Клиническое обследование включало осмотр вульвы, области заднего прохода, промежности, пальпацию паховых лимфатических узлов, пальпацию живота, осмотр в зеркалах влагалища и шейки матки, бимануальное обследование (при необходимости ультразвуковое сканирование).

1.5. Лабораторное обследование. Помимо общепринятых лабораторных исследований (общего анализа мочи, микроскопии отделяемого шейки матки, свода влагалища, прямой кишки, уретры на гонококки, трихомонады, дрожжеподобные грибы рода Candida, бактерии) использованы нижеследующие методики.

Обнаружение уреаплазм, микоплазм, гарднерелл у женщин проводили согласно методических рекомендаций "Урогенитальный хлами-диоз, уреаплазмоз, гарднереллез"[1998].СЛгас1ютай5 в биологических пробах определяли методом ПЦР (наборы реагентов производства НПФ "Литех" Москва). Для идентификации Т.vaginalis использовали среду Джонсона-Трасселя. ..Изучали фармакокинетику цефодизима в сыворотке крови микробиологическим методом диффузии в агар [С.М. Навашин, И.11. Фомина, 1982].

В исследование были включены 369 женщин, которых лечили амбу-латорно . в городском кожно-венерологическом диспансере г. Шахты Ростовской области.

Всем пациенткам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование до лечения, через 10 дней и 3-6 недель после его окончания, у лиц со ВЗОМТ - через 6 месяцев.

1.6. Препараты, используемые в лечении:

- доксициклина гидрохлорид (Борисовский завод медпрепаратов, Россия);

- азитромицин (сумамед) - "Плива" (Загреб, Хорватия);

- цефодизим (модивид) - Хехст-Мэрион-Руссель (Германия);

- метронидазол - ("АСФАРМА", Анжеро-Судженск, Россия);

- тиберал (орнидазол) - Хоффман-Ля-Рош (Швейцария);

- аппарат "Интрамаг"- (ТОО "Трима", Саратов, Россия).

1.7.Методы и режимы лечения. Больные рандомизированы в девяти группах. Все они до начала лечения были обследованы на основные возбудители ИППП и топически, однако этиотропные препараты назначали без учета выявленных ИППП.

Больные первых двух групп получали синдромное лечение в соответствии с рекомендациями американского «Руководства» по ведению пациенток со СГЦ. Данные топического диагноза, относящиеся к другим отделам мочеполовой системы, не учитывали. Первой группе (48 чел.) женщин назначали перорально доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней (1,4 г на курс), второй группе (47 чел.) - азитромицин однократно 1,0 г.

В третью и четвертую группы вошли пациентки со СГЦ без осложнений. В третьей группе (47 чел.) женщины получали доксициклин (по схеме первой группы) + метронидазол по 500 мг 2 раза в день 7 дней (7,0 г на курс) перорально. Четвертая группа (46 чел.) больных лечилась азитромицином (по схеме второй группы) + метронидозолом по аналогичной схеме. Пятую и шестую группы составили также женщины со СГЦ без осложнений. В пятой группе (35 чел.) пациенткам назначили доксициклин по указанной выше схеме + тиберал по 500 мг 2 раза в день 5 дней (5,0 г на курс) перорально. Шестая группа (36 чел.) женщин принимала азитромицин 1,0 г однократно + тиберал тто аналогичной пятой группе схеме.

Седьмую, восьмую и девятую группы составили больные с "низким порогом" диагностики ВЗОМТ. Седьмая группа (37 чел.) получала лечение по методике, изложенной в американском «Руководстве»: цеф-триаксон 250 мг в/м однократно + перорально доксициклин 1 00 мг 2 раза в день в течение 14 дней (2,8 г на курс) +- метронидозол по 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней (14,0 г на курс).

Восьмой группе (38 чел.) больных назначали лечение по разработанной нами схеме: цефодизим по 1,0 г в/м один раз в день в течение 2-х дней (2,0 г на курс) + азитромицин по 1,0 г в 1-7-14 дни (3,0 г на курс) + метронидазол по 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней (14,0 г на курс).

Девятая группа (35 чел.) пациенток получала, помимо указанной в восьмой группе терапии, дополнительно в течении 14 дней флогэн-зим по 3 драже 2 раза в день за 30 минут до еды. запивая 200 мл воды, а также физиолечение аппаратом "Интрамаг" с учсюм юпическою диагноза ( с 4-5 дня начала терапии), ежедневно 10 процедур.

1.8. Критерии эффективности. Этиологическая эффективность синдромного лечения: процент эрадикации возбудителей ИППП при микроскопическом, культуральном исследовании через 10 дней или методом ПЦР через 3-6 недель после окончания приема этиотропных препаратов.

Результаты этиологического лечения оценивали как:

- очень хорошие: не менее 95 % и выше (стандарт ВОЗ);

- хорошие: 89,0 %-94,9 %;

- удовлетворительные: 80,0-88,9%;

- неудовлетворительные: менее 80%.

Клиническая эффективность: динамика субъективных расстройств, симптомов заболевания, данных визуального осмотра, пальпаторно-го, бимануального обследования (при необходимости УЗИ), число лейкоцитов в отделяемом шейки матки.

Результаты клинического лечения оценивали как:

- очень хорошие: при отсутствии субъективных расстройств или минимальных признаках поражения мочеполовых органов, при нормальном числе лейкоцитов (0-10 в поле зрения) в исследуемом отделяемом;

- хорошие: отсутствии или назначительных субъективных расстройствах, значительном улучшении динамики воспалительного процесса, наличии умеренного лейкоцитоза (11-15 в поле зрения) в исследуемом отделяемом;

- удовлетворительные: при наличии незначительных субъективых расстройств, улучшении динамики воспалительного процесса, наличии повышенного лейкоцитоза (16-30 в поле зрения) в исследуемом отделяемом;

- неудовлетворительные: при сохранении или незначительном уменьшении субъективных расстройств, незначительной положительной динамики или ухудшении состояния, наличии в отделяемом числа лейкоцитов более 30 в поле зрения.

1.9.Соблюдение этических норм. Протокол исследования удовлетворял требованиям клинической практики: используемые препараты и их дозы являлись стандартами лечения. Со всеми пациентками про-

ведено консультирование, их половым партнерам рекомендовали лечение аналогичными этиотропными препаратами.

1.10. Методы статистического анализа. Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность различий между изучаемыми показателями (р) определяли с учетом числа наблюдений (п) и< величины (t) по таблице Стьюдента [А.М.Мерков. 1974]. Различия как достоверные расценивали при t -или > 2,0, р<0,05.Математическую обработку проводили на персональном компьютере Compaq Desk Pro EN Series с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office 97 (Word, Exel). ,

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Пациентки были в основном молодого возраста (от 18 до 30 лет -75,3%), не замужние и разведенные (61,5%), многие из них не работали или имели временную работу (62,9%), ранее лечились по поводу ИППП (49,3%), обращались к гинекологу с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов без выяснения их причины (41,2%). Страдали поражением органов малого таза (58,8%), выявлялась разнообразная патогенная микрофлора нижних отделов мочеполовых органов: хламидии - у 51,5%, трихомонады - у 32,3%, гонококки - у 6%, нередко в ассоциации 2-3-х патогенов (43,1%).

При исследовании фармакокинетики цефодизима в сыворотке крови после в/м инъекции 1,0 г средние показатели концентрации препарата составили через 1 час - 72,6+0.22 мкг/мл. через 3 часа - 55.5 ±0.24 мкг/мл, через 6 часов - 27,3 +0,26 мкг/мл, через 12 часов - 18,6 +0,12 мкг/мл, через 24 часа - 2,1 +0,9 мкг/мл. Следует обратить внимание на тот факт, что по отношению к граммотрицательным уропатогенным микроорганизмам концентрация цефодизима (в мкг/мл) через 24 часа после инъекции превышала МПК-90 для N. gonorrhoeae в 265,2 раза, Proteus mirabilis - в 70 раз, Escherechia coli - в 8,4 раза, Klebsiella spp. - в 6,4 раза, Providencia stuartii и Morganella morgani - в 4,2 раза, что было достаточным для оказания антимикробного действия на основные патогены, имеющие отношение к возникновению ВЗОМТ. Именно это позволило включить цефодизим в схему лечения, рассчитывая не только на элиминацию N.gonorrhoeae как рекомендовано американским «Руководством» (однократное в/м введение 250 мг цеф-триаксона), а на указанный спектр микроорганизмов, имеющих отно- ' шение к ВЗОМТ.

Составители американского «Руководства» считая, что при лечении СГЦ следует воздействовать на ведущие инфекции - гонококко-

вую и хламидийную, рекомендуют назначать доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней или азитромицин 1.0 г в однократной дозе. Подобную терапию получили соответственно 48 пациенток первой группы и 47 - второй.

Сопоставление клинической эффективности синдромного лечения по указанным схемам показало нижеследующее. Через 10 дней после окончания терапии достоверным оказалось, что число женщин с отсутствием признаков кольпита после лечения азитромицином было больше на 19,1 % . Меньше на 54,5% оказалось пациенток с обильными слизисто-гнойными выделениями, на 31,9% - с повышенным лейкоцитозом из отделяемого шейки матки (р<0,05-0,01).

У 9,5% женщин, леченных доксициклином, появилось чувство жжения во влагалище, чего не отмечено у пролеченных азитромицином (р<0,05). Эффективность лечения указанными препаратами через 3-6 недель представлена на рисунке 1.Необходимо отметить, что хотя динамика изучаемых показателей при лечении азитромицином спустя 10 дней после его окончания и через 3-6 недель была более благоприятной по сравнению с назначением доксициклина, тем не менее клинический эффект оказался неудовлетворительным.

С целью выяснения причин этого, проанализированы данные клинического, бимануального обследования больных в обеих группах, а также лабораторного на ИППП.

Оказалось, что пролеченные больные имели не только симптомы СГЦ, но и выраженную патологию нижних и верхних отделов мочеполовых органов. В частности, бартолинит у 14,6% женщин первой и у 12,8% - второй группы, сальпингоофорит соответственно у 34,2% и у 33,3%, эндометриоз - у 4,9% и 2,6%, поликистоз яичников - у 9,8% и у 7,7%. Результаты обследования на возбудителей ИППП показали, что T.vaginalis присутствовали после окончания лечения у 22% женщин первой группы и у 20,5% - второй, С.trachomatis соответственно-у 17,1% и у 10,3%, U.urealiticum - у 9,8% и у 2,6%, M.genitalium - у 7,3% и у 2,6%, Gardnerella vaginalis - у 12,2% и у 5,1%, грибы рода Candida - у 14,9% и у 2,6%.

Таким образом, при назначении синдромного лечения, с одной стороны, используемые препараты не могли воздействовать на весь диапазон выявленных возбудителей ( в частности трихомонад). а с другой, назначаемая доза доксициклина (1,4г на курс ) и азитромицина (1,0г однократно) были неадекватны.

Выделения не Неприятный запах Признаки кольпита Вульвовагинит Гнойные - Повышенный

беспокоят из вагины выражены выделения лейкоцитоз

Примечание: о -доксициклин ■1 - азитромицин

Рис. 1. Эффективность синдромного лечения женщин доксициклином и азитромицином через 3-6 недель

после его окончания (число больных в %, р<0,05-0,01)

Объясняется это тем, что подобная схема рекомендована лишь при лечении больных с неосложненной формой СГЦ.

Понимая, что полученные клинико-этиологические результаты анализируемого синдромного лечения СГЦ не могут удовлетворить практическое здравоохранение, в дальнейшем, после бимануального обследования были исключены из наблюдения больные с осложненными воспалительными процессами и назначены антитрихомонадные препараты. С этой целью в синдромную терапию женщинам включили параллельно с доксициклином (третья группа из 47 чел.) и азтроми-цином (четвертая группа из 46 чел.) метронидазол по 500 мг 2 раза в день 7 дней. Данная схема рекомендована американским «Руководством» при лечении трихомониаза и вошла в Федеральное руководство для врачей (формулярная система), выпуск II, 2001.

Группами сравнения для этих женщин были пациентки из первой и второй групп с воспалительными процессами только нижних отделов мочеполовых органов без осложнений ( группа 1.1.. пролеченная доксициклином -23 чел. и группа 2.1. -азитромицином -22 чел.).

Анализ результатов терапии больных третьей и четвертой групп был проведен через 10 дней после ее окончания и через 3-6 недель.

Синдромное лечение доксициклином или азитромицином в сочетании с метронидазолом неосложненной формы заболеваний нижних отделов мочеполовых органов (10 день окончания лечения) оказалось более эффективным, чем назначение только антибиотиков. Так. после использования доксициклина + метронидазола признаки эндоцервици-та отсутствовали у 42,6% женщин, в то время как при лечении только доксициклином они сохранялись у всех. На 26,9% было больше в первом случае больных с умеренными признаками эндоцервицита и на 27,2% - лиц с отсутствием признаков кольпита. На 17,4% было меньше женщин с гнойным отделяемым из цервикального канала, на 43,5% -со слизисто-гнойным, на 32,9% - с повышенным лейкоцитозом из шейки матки (р<0,05-0,01). Еще более выраженной установлена динамика указанных показателей при лечении азитромицином + метронидазолом по отношению к приему только ^зитромицина (р< 0,050,01). В первом случае на 18,4% было меньше женщин, которых беспокоили выделения, на 20% - с выраженными явлениями эндоцервицита, на 26,3% - с умеренными признаками кольпита. С отсутствием признаков эндоцервицита удельный вес женщин был на 65,3% больше, кольпита - на 67,4%.

Таким образом, лечение с дополнительным назначением метрони-дазола было более эффективным по сравнению с использованием только антибиотиков.

При сопоставлении эффективности лечения доксициютином + мет-ронидазолом с азитромицином + метронидазолом оказалось, что в последней группе на 12,7% больше женщин, которых не бепокоили выделения, на 22,7% - с отсутствием признаков эндоцервицита, на 20% -с нормальным лейкоцитозом. на 22,8% было меньше женщин со ели-зисто-гнойными выделениями (р<0.05-0.01). Следовательно, синдром-ная терапия азитромицином + метронидазолом более эффективна, чем доксициклином + метронидазолом.

Динамика показателей через 3-6 недель после окончания лечения доксициклином + метронидазолом в сравнении с азитромицином + метронидазолом представлена на рисунке 2. „;:.,

Как видно.и в отдаленные сроки более выраженная положительная динамика была у женщин, леченных азитромицином + метронидазолом. В то же время нельзя оставить без внимания, что и у женщин, принимавших азитромицин + метронидазол и особенно у пациенток, леченных доксициклином + метронидазолом, через 3-6 недель некоторые показатели ухудшались.

Анализ возможных причин Этого'показ^;*что%}н'ой:%3; них-1, могла быть'{в обеих группах) неэффективность лечения трихомонад метронидазолом: процент их эрадикации составил в группе, леченной доксициклином-)- метронидазолом 75, азитромицином + метронидазолом - 76,9. При назначении доксициклина был низок и процент элиминации хламидий - 81,2. в то время как после приема азитромицина он составил 97,7 (р<0,05).

Низкая эффективность лечения трихомониаза метронидазолом послужила поводом его замене на тиберал. Больные пятой группы (35 чел.) получали доксициклин +тиберал. Тиберал назначали по 500 мг 2 раза в день 5 дней. При сопоставлении результатов лечения через 3-6 недель оказалось, что назначение доксициклина + тиберала в сравнении с доксициклином + метронидазолом снизило на 21,1% число женщин, которых беспокоили выделения,,,на 19,8% было меньше женщин со слизисто-гнойными выделениями, в том числе на 33,3% - с обильными (р<0,05-0,01). При сравнении эффективности терапии (шестая группа, 36 чел.) азитромицином + тибералом с азитромицином + метронидазолом, в первом случае на 15,8% реже женщин беспокоили выделения и наблюдались выраженные признаки эндоцервицита.

Выделения беспокоят Гнойные обильные или Гнойные умеренные Слизисто-гнойиые Выражены явления скудные кольпита

Примечание: □ -доксициклин+метронидазол щд - азитромицин+метронидазол

Рис. 2. Эффективность синдромного лечения женщин доксициклином+метронидазолом и азитромицином+метронидазолом через 3-6 недель после его окончания (число больных в %, р<0,05-0,01)

Отсутствовали признаки эндоцервицита на 20.1% чаще, кольпита -на 18,7%. На 24,4% чаще у пациенток было нормальным число лейкоцитов в мазках из шейки матки (р<0,05-0,01).

При сопоставлении показа гелей после лечения доксициклином + тибералом и азитромицином + тибералом в первом случае чаще на 14,3% женщин беспокоили выделения, реже на 20,6% отсутствовали признаки эндоцервицита, на 21,3% было меньше женщин с нормальным числом лейкоцитов (рО,05-0,01).

Таким образом, использование тиберала в сочетании с доксициклином, но особенно азитромицином, было более эффективным по отношению к метронидазолу. Помимо приведенных данных можно было отметить, в частности, что при лечении доксициклином + тибералом на 13,7% (р<0,05) реже выявили грибы рода Candida, чем при назначении доксициклина + метронидазола. При сопоставлении лечения азитромицином + тибералом с азитромицином + метронидазолом в первом случае на 23,1% было больше женщин с отсутствием трихомонад (р<0,05).

Итак, в синдромном лечении больных СГЦ необходимо использовать антихламидийные препараты и препаратом выбора следует счи-)агь тиберал: процент элиминации трихомонад составляет 90-100. Наилучшая схема терапии данной категории женщин, отвечающая современным требованиям к эффективности лечения - сочетание азит-ромицина с тибералом.

Одной из актуальных проблем является синдромное лечение ВЗОМТ. Составители американского «Руководства» полагают, что с целью предупреждения осложнений ВЗОМТ, лечение следует начать как можно раньше при наличии минимальных признаков - «низкий порог» диагностики. Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечить элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая N. gonorrhoeae, С. trachomatis, граммотри-цательных факультативных бактерий, анаэробов и стрептококков.

Апробирована схема лечения женщин с «низким порогом» диагностики ВЗОМТ, предложенная американским «Руководством». В группу семь вошло 37 больных, пролеченных цефтриаксоном в дозе 250 мг в\м однократно + доксициклином 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней + метронидазолом 500 мг 2 раза в день 14 дней. Группа восемь (из 38 пациенток с аналогичными признаками ВЗОМТ) получала лечение по предложенной нами схеме: цефодизим по 1,0 г в день в/м два дня, азитромицин 1,0г однократно в 1-7-14 дни (3,0 г на

курс) + метронидазол по 500 ,мг 2 раза в день 14 дней. Выбор азитро-муццна не,.был случайным. Американские эксперты указывают, что проведено несколько исследований по оценке азитромицина при лечении инфекций верхнего отдела репродуктивного тракта, однако этих данных недостаточно,, чтобы рекомендовать этот препарат в терапии ВЗОМТ. Способствовать .разрешению этой задачи могла апробация предложенной нами схемы синдромной терапий ВЗОМТ. Использованием обеих схем удалось предотвратить дальнейшее развитие ВЗОМТ.

Сопоставление динамики субъективных расстройств и клинических признаков ВЗОМТ до лечения и через 10 дней после окончания показало, что при назначении цефодизима + азитромицина + метронидазо-ла по сравнению с цефтриаксоном + доксициклином + метронидазо-лом в первом случае чаще на 32,2% женщин не беспокоили выделения, на 39,5% - боли внизу живота, на 28,8% чаще отсутствовала болезненность при пальпации в нижней части живота, на 33,9% - при пальпации области придатков. Болезненных тракций шейки матки не было ни у одной пациентки, в то время как в группе 7 - у 13,5% они сохранялись. Помимо этого на 22,1% было меньше женщин с гнойными выделениями, на 40,9% - со слизисто - гнойными обильного характера, на 25,4% - с повышенным лейкоцитозом в отделяемом шейки матки. Число женщин с нормальным числом лейкоцитов стало 13,2%, в группе 7 пациенток с нормальным показателем лейкоцитов не было (р<0,05-0,01).

Далее мы проанализировали эффективность терапии через 3-6 недель после окончания лечения. При сопоставлении показателей достоверным (р<0,05-0,01) оказалось, что они улучшились в обеих группах по сравнению с 10-м днем окончания лечения. Однако, более положительная динамика отмечена в группе 8. Так, отсутствовали женщины, которых через 3-6 недель после окончания лечения беспокоили выделения, а в группе 7 было 16,2% лиц, которые жаловались, что они имели место. На 13,8% было больше женщин с отсутствием болезненности при пальпации в области придатков, на 19% меньше женщин с выделениями слизисто - гнойного характера, на столько же - с повышенным лейкоцитозом. На 30,7% в восьмой группе было больше женщин с нормальным числом лейкоцитов в отделяемом шейки матки.

Что касается указанных признаков через 6 месяцев после окончания лечения, то оказалось, что в обеих группах некоторые показатели ухудшались, однако в группе 7 ухудшение было более выраженным. Сводные данные представены на рисунке 3.

94,6%

100%

77,1%

56,8%

34,3%

Выделения Отсутствие Боли внизу Гнойные беспокоят болезненности живота выделения в области придатков

Слизисто- Повышенный Нормальное гнойные лейкоцитоз число

выделения лейкоцитов

Примечание: о -цефтриаксон+доксициклин+метронидазол ЕЕЗ - цефодизим+азитромицин+метронидазол

Рис 3.Динамика субъективных расстройств, клинических признаков ВЗОМТ, характера выделений из цервикального канала и числа лейкоцитов в мазках из шейки матки через 6 месяцев после окончания

лечения (число больных в %, р<0,05-0,01)

Мы попытались выяснить возможные причины ухудшения некоторых показателей в обеих группах к указанному сроку, в частности, изучив эрадикацию патогенов. У 21,4% женщин в 7-й группе и у 20% - в 8-й сохранялись трихомонады, у 11,1% и 15,7% соответственно - уреа-плазмы. Более выраженная клиническая картина воспалительного процесса в 7-й группе могла быть связана с тем, что на 11,5% реже наступала эрадикация хламидий и увеличилось число женщин с грибами рода;Сап(Ша (р<0,01).

Статистически достоверной разницы в клинической эффективности лечения нижних отделов мочеполовых органов между 7-й и 8-й группами не отмечено, в тоже время она установлена при поражении органов малого таза. Так, в 8-й группе на 22% чаще регрессировали явления сальпингоофорита, на 25% - эндометрита, на 33,4% - эндомет-риоза, на 21,5% - поликистоза яичников (р<0,05). Указанное можно объяснить проникновением ази громицина в органы малого таза и поддержанием достаточной антибактериальной концентрации в них в течение 2-3 недель, а также тем, что курсовая доза цефодизима превышала курсовую дозу цефтриаксона в 8 раз, что позволяло воздействовать на наиболее часто встречаемый у больных ВЗОМТ диапазон микроорганизмов.

.. .Ухудшение показателей к 6-му месяцу, по нашему мнению, кроется также в том, что устранив этиотропным лечением ведущие этиологические факторы осложнённого воспалительного процесса, мы не использовали препаратов, воздействующих на изменения, возникшие в тканях органов малого таза у женщин со ВЗОМТ.

Подтверждением этого тезиса явились результаты синдромной те-.ра'пии девятой группы больных (35 чел.). У этой категории женщин после устранения признаков " низкого порога" диагностики ВЗОМТ, гнойных выделений, выраженных явлений вульвовагинита, кольпита (4-5 день) на фоне терапии по схеме 8-й группы, назначали физиолечение аппаратом "Интрамаг" и с первого дня - прием внутрь флогэн-зима.':

Анализ результатов подобной терапии через 6 месяцев показал, что она соответствует требованиям ВОЗ, за исключением элиминации грихомонад (84,6%), что подтверждает наши наблюдения о необходимости замены его на тиберал. При сравнении динамики воспалительного процесса между группами 8 и 9 достоверным было при использовании комплексной терапии нижеследующее. На 16,6% больше в 9-й группе было женщин с отсутствием признаков сальпингоофорита, на

18,4% - эндометрита, на 16,4% - эндометриоза, на 25% - скенеита, на 14,2% - вульвовагинига (р<0,05-0,01 ).Сводные данные клинической эффективности лечения больных с поражением органов малого таза через 6 мес. в группах. 7, 8, 9, представлены на рисунке 4.

Как видно, энзимотерапия в сочетании с физиолечением аппаратом "Интрамаг" оказывали наиболее выраженное влияние на воспалительный процесс репродуктивных органов у женщин. Итоги проведенных исследований позволяют по иному подойти как к термину синдромное (эмпирическое, эпидемиологическое) лечение, так и к показаниям к нему в нашей стране.

Термин синдромного (эмпирического) лечения более всего соответствует терапии больных с "низким порогом" диагностики ВЗОМТ. где действительно врач выявляет синдромы, в том числе используя бимануальное обследование (тракции шейки матки) и эмпирически назначает препараты, воздействующие на возбудителей наиболее часто являющихся причиной ВЗОМТ. Что же касается терапии женщин со СГЦ, то по существу это эмпирическое (эпидемиологическое) лечение, тем более если учесть дозы, рекомендуемые американским «Руководством». Без бимануального обследования женщин, без исключения хронически протекающих воспалительных процессов органов малого таза, без установления сроков инфицирования (что редко можно сделать у женщин) 7-ми дневный прием доксициклина или однократный прием 1,0г азитромицина не решают цели синдромной терапии. Подобный короткий курс лечения может быть эффективен лишь при первом эпизоде воспалительного процесса. Но даже в этом случае в нашей стране, с учетом удельного веса урогенитального трихомониаза, следует дополнительно назначать антитрихомонадные препараты.

Наши исследования позволяют считать, что синдромное лечение необходимо проводить в России. Показания к нему и принципы выполнения нижеследующие.

1. Эпидемия ИППП. Являясь по своей сущности эпидемиологическим, оно может предотвратить распространение инфекций. Однако, после прекращения эпидемии, следует сузить показания к его назначению в связи с тем, что в противном случае, не сможем изучить эпидемиологию возбудителей ИППП. 2. Оно должно проводиться в регионах, где отсутствует лабораторная служба, позволяющая полноценно осуществить диагностику основных возбудителей ИППП.

Сальпингоофорит Эндометрит Эндометриоз Поликистоз яичников

Примечание:: □ - цефодизим+азитромицин+метронидазол+флогэнзим+ "Интрамаг" (гр 9). г~~1 - цефодизим+азитромицин+метронидазол (гр. 8) В1 - цефтриаксон+доксициклин+метронидазол (гр.7) Рис. 4. Клиническая эффективность лечения больных с поражением органов малого таза через 6 месяцев

(число больных в %, р<0,05-0,01)

3. Лечение могут назначать только венерологи, гинекологи, урологи.

4. Синдром ному лечению в любых городах и регионах подлежат женщины с "низким порогом" диагностики ВЗОМТ. В данной ситуации время, потраченное на выявление инфекционных факторов, причастных к развитию ВЗОМТ, может обернуться тяжелыми последствиями для пациентки.

5. Назначая синдромное лечение в нашей стране, необходимо воздействовать на три инфекции: гонококковую, хламидийную, три-хомонадную.

6. Залогом успешного лечения является установление топического диагноза, позволяющего выбрать разные схемы для терапии неос-ложненного и осложненного воспалительного процесса мочеполовых органов.

7. Синдромное лечение не проводят лицам "декретированных" про-

фессий.

8. Синдромному лечению в любых регионах России подлежат пациентки без определенного места жительства, не работающие, повторная явка которых к врачу сомнительна.

9. Лечение должно быть бесплатным. Только в этом случае врач мо

жет быть уверен в немедленном его начале и заинтересованности больного в информировании полового партнера. Соблюдение указанных показаний к проведению синдромного лечения, правильное его назначение позволит осуществить контроль ИППП, консультирование пациентов, постараться предупредить повторное заражение.

ВЫВОДЫ

1. Терапевтическая концентрация цефодизима в сыворотке крови через 24 часа после однократной в/м иньекции дозы 1000 мг (2,1±0,9 мкг/мл) превышает МПК-90 по отношению к основным патогенам, имеющим отношение к возникновению ВЗОМТ.

2. Разработанная схема синдромного лечения женщин с "низким порогом" диагностики ВЗОМТ, включающая: цефодизим 1,0г в\м 2 дня. азитромицин по 1,0г в 1-7-14 дни', метронидазол по 500мг 2 раза в день 14 дней в 1,5 раза эффективнее рекомендованной в американском «Руководстве»: цефтриаксон 250мг в\м однократно, докси-циклин 100 мг 2 раза в день, метронидазол по 500мг 2 раза в день 14 дней. Синдромная (комплексная) терапия с включением в разработанную схему флогэнзима и физиолечения ("Интрамаг") в 1,9 раза эффективней методики американского «Руководства» и в 1,2

21

раза - при использовании медикаментозной терапии без энзимо- и физиолечения.

3. Причинами низкой эффективности лечения женщин со СГЦ по схемам американского «Руководства» (доксициклин ,100мг 2 раза в день 7 дней или азитромицин 1,0г однократно) являются присутствие у 32,3 % пациенток Т.vaginalis, на которые не действуют используемые антибиотики и наличие хронических, осложненных воспалительных процессов (60,7%).

4. Эффективность синдромной терапии повышается при лечении женщин с клиникой только СГЦ и назначении антитрихомонадных препаратов. Схемой выбора является прием азитромицина однократно 1,0 г + тиберала по 500мг 2 раза в день 5 дней. Клиническая эффективность превосходит лечение доксициклином +метронидазолом в 8,7 раза, азитромицином+метронидазолом в 1,7 раза. Этиологическая соответственно в группах по отношению к хламидиям выше на 18,8% и на 2,3%, к трихомонадам - на 25% и 23%.

5. Синдромная терапия в России показана: в случае эпидемии ИППП, лицам без определенного места жительства, не работающим, повторная явка которых к врачу затруднительна, женщинам с «низким порогом» диагностики ВЗОМТ, пациенткам с СГЦ в регионах, имеющих затруднения в диагностике возбудителей ИППП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Синдромное лечение следует проводить половым контактам больных с ИППП, лицам без определенного места жительства, не работающим, повторная явка которых на прием проблематична, а также женщинам со слизисто-гнойным цервицитом, в регионах, имеющих затруднения с диагностикой возбудителей ИППП.

2. Перед началом лечения пациентки должны быть клинически обследованы (в том числе бимануально). При наличии слизисто-гнойного цервицита схемой выбора является назначение азитромицина 1,0г однократно + тиберала по 500 мг 2 раза в день 5 дней.

3. Незамедлительной синдромной терапии подлежат женщинЬ] с "низким порогом" диагностики ВЗОМТ. Схема выбора:1 Цефодйзим по 1,0 г в/м 2 дня + азитромицин по 1,0г перорально в 1-7-14 дни, 3,0 г на курс + метронидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней. Клиническая эффективность лечения повышается при дополнительном назначении с первого дня флогэнзима по 3 драже 2 раза в день 14 дней, с 4 -5 дня - физиотерапии (аппарат "Интрамаг"). ежедневно.

10 процедур на курс. Альтернативная схема: цефтриаксон 250 мг в/м однократно + доксйциклин по 0,1 г 2 раза в день 14 дней + мет-ронидазол по 500мг 2 раза в день 14 дней.

Успех лечения определяет постановка топического диагноза, назначение препаратов, воздействующих на три инфекции: С. trachomatis, N. gonorrhoeae, Т. vaginalis. Его должны проводить венерологи, акушеры - гинекологи, урологи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чеботарев В.В.. Аксененко В.А.. Земцов М.А.. Беляева Н.В., Гон-нова Л.Н., Ющенко Г.Г. Мероприятия по активном) выявлению гопо-зеи, других возбудителей хронических воспалительных заболеваний мочеполовых органов у женщин - этиотропное и синдромно (ком-1лекеное) лечение: Методические рекомендации. Ставрополь, 1999; 14.

I. Чеботарев В.В., Козлов В.Г., Ющенко Г.Г. Модивид в лечении гонококковой инфекции: Информационное письмо. Ставрополь, 2000; 7. 5. Чеботарев В.В., Козлов В.Г., Левшин И.Б., Ющенко Г.Г. Фармако-<инетика цефодизима (модивида) и его оптимальная доза в лечении «осложненной гонококковой инфекции нижних отделов мочеполо-зых органов. Журнал: Дерматовенерология косметология сексопато-югия, 2001; 1(4): 63-66 .

}. Ющенко Г.Г. Цефодизим в лечении осложненной гонококковой инфекции верхних отделов мочеполовых органов у женщин. Тез научи забот VIII Всерос съезда дерматовенерол. - Ч.2., М., 2001: 55. ). Чеботарев В.В., Ющенко Г.Г. К вопросу о синдромном лечении кенщин. Тез. научн работ VIII Всерос съезда дерматовенерол. - Ч.2., VI., 2001: 56.

3. Чеботарев В.В., Ющенко Г.Г. Синдромное лечение воспалительных ¡аболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Юбилейная научно-трактич конф. "Актуал вопр дерматовенерол" (со научн работ). Омск, »001: 125-126.

7. Ющенко Г.Г. Эффективность синдромного лечения женщин со сли-;исто-гнойным цервицитом (СГЦ). Мат-лы научно-практич конф «Ноше лекарственные препараты в практике дермато-венеролога». М., »001: 136-137.

S. Чеботарев В.В., Ющенко Г.Г. Синдромная терапия женщин с воспа-жтельными заболеваниями мочеполовых органов. Практическое ру-соводство для врачей Ставрополь, 2002;35.

Актуальность темы. Инфекции, передаваемые половым путем, продолжают занимать приоритетное место в структуре патологии мочеполового тракта у женщин и по данным ВОЗ имеют тенденцию к дальнейшему росту [3, 6, 80, 102, 132, 137,234,261]. Среди патогенов за рубежом особое значение придают урогенитальному хламидиозу, гонококковой инфекции. Известно, что указанные возбудители поражают не только нижние отделы мочеполового тракта у женщин, но и органы малого таза: в воспалительный процесс вовлекаются яичник, эпителий маточных труб, что в конечном итоге нарушает репродуктивную функцию и имеет социальное значение [12, 14, 55, 206, 222, 223, 230, 232, 266].

Клиническими особенностями течения гонококковой инфекции является высокая частота поражения уретры, шейки матки, возникновения эндометрита, пельвиоперитонита, а для хламидийной - выраженное несоответствие между тяжелыми деструктивными изменениями внутренних органов и умеренно - выраженной клинической симптоматикой [38, 64, 182, 184, 190, 225, 228, 262]. Указанное объясняет позднее обращение женщин к гинекологу, венерологу или случайное выявление патогенов в период беременности, возникших осложнений после аборта или родов, при инфицировании полового партнера.

Особого внимания заслуживает микстинфекция, нередко сочетание трех и более возбудителей Ш11111 [4, 7, 9, 10, 28, 88]. Среди последних в России больший удельный вес занимает урогенитальный трихомониаз. При наличии трихомонад происходит поглащение ими хламидий, гонококков и других микроорганизмов. Эндоцитобиоз затрудняет диагностику возбудителей и снижает эффективность терапии [1, 11,17, 43, 59, 60,94, 104,113].

Существующие методы этиологического лечения обсуждаемых инфекций не всегда эффективны. Объясняется это с одной стороны, возросшей устойчивостью трихомонад к препаратам группы метронидазола [17, 20, 103, 109, 178], а гонококка особенно к препаратам пенициллинового, тетрациклинового ряда [18, 48, 87, 90, 118, 151]. С другой стороны, не всегда достаточно обоснована тактика лечения и выбора препаратов. Высокая частота сочетания хлами-дийной, гонококковой, трихомонадной и других инфекций диктует необходимость разработки схем и методов лечения, суживающих число применяемых препаратов, но эффективно воздействующих на патогены Особенно это важно при назначении синдромной терапии.

Синдромному (эмпирическому, эпидемиологическому) лечению в последнее время уделяется большое внимание в связи с рекомендациями СДС [180] и попытками внедрения этой методики в практику работы венерологов России.

По мнению американских экспертов [СДС] при проведении синдромного лечения следует использовать антибиотик, «перекрывающий» две инфекции: N.gonorrhoeae и С. trachomatis.

В России отсутствуют исследования по изучению эффективности синдромной терапии женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов и показаниями к её применению.

Указанное и определило цель работы.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение эффективности синдромной терапии женщин со слизисто-гнойным цервицитом и "низким порогом" диагностики ВЗОМТ, предлагаемой СДС и разработка оптимальных схем лечения данного контингента женщин в России.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

- изучить фармакокинетику цефодизима и рекомендовать на основании этого минимальную разовую и курсовую дозы в лечении женщин с "низким порогом" диагностики ВЗОМТ;

- оценить эффективность схем синдромной терапии С ГЦ и ВЗОМТ, предложенных СДС;

- разработать оптимальные методики лечения аналогичной категории больных с учетом характера возбудителей ИППП;

- определить показания к проведению синдромной терапии женщин в России.

Научная новизна. Впервые:

- на основании исследования фармакокинетики цефодизима определена минимальная разовая и курсовая дозы лечения женщин с "низким порогом" диагностики ВЗОМТ;

- установлены причины недостаточной эффективности схем синдромной терапии женщин со С ГЦ и ВЗОМТ, рекомендованных СДС;

- разработаны методики синдромной терапии данной категории женщин, отличающиеся высокой эффективностью; определены показания к применению синдромного лечения в России.

Практическая значимость работы. Разработаны показания и схемы синдромной терапии женщин со СГЦ без осложнений, с "низким порогом" диагностики ВЗОМТ и синдромной (комплексной) терапии последнего контингента пациенток, отличающиеся высокой эффективностью и доступные практическому здравоохранению.

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации обсуждены на заседании краевого научного общества дермато-венерологов (Ставрополь, 2000, 2001), на конференции ассоциации врачей акушеров- гинекологов (Ставрополь, 2001), на областной конференции дерматовенерологов (г. Омск, 2001), на УШ Всероссийском съезде дерматовенерологов (М., 2001), на научно-практической конференции дермато-венерологов (М., 2001).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей, методические рекомендации, информационное письмо, пособие для врачей.

Внедрение результатов в практику. По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Мероприятия по активному выявлению гонореи, других возбудителей хронических воспалительных заболеваний мочеполовых органов у женщин - этиотропное и синдромное (комплексное) лечение» (г. Ставрополь, 2000)", информационное письмо «Модивид (цефодизим) в лечении гонококковой инфекции» (Ставрополь, 2001), пособие для врачей «Синдромное (эмпирическое, эпидемиологическое) лечение женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов (Ставрополь, 2001).

Материалы внедрены в практику здравоохранения кожно-венерологических диспансеров г.г. Ставрополя, Астрахани, Нальчика, Челябинска, Омска.

Результаты исследований используются в учебном процессе факультетов последипломного обучения врачей дермато-венерологов, акушеров-гинекологов медицинских академий г. г. Ставрополя, Краснодара, а также в обучении интернов дермато-венерологов, акушеров-гинекологов и студентов при изложении лекционного материала и на практических занятиях в разделе "Инфекции, передаваемые половым путем" (медакадемии г.г.Ставрополя, Краснодара).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 185 страницах

15/ машинописи, иллюстрирована 60 таблицами, Щ рисунками и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает, 281 источник, в том числе 163 отечественных и 118 зарубежных источников.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 1. ЗНАЧИМОСТЬ ОТДЕЛЬНЫХ ИППП В ПОРАЖЕНИИ НИЖНИХ И ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ВЫВОДЫ

1. Терапевтическая концентрация цефодизима в сыворотке крови через 24 часа после однократной в/м инъекции дозы 1000 мг (2,1 ±0,9 мкг/мл) превышает МПК-90 по отношению к основным патогенам, имеющим отношение к возникновению ВЗОМТ.

2.Разработанная схема синдромного лечения женщин с "низким порогом" диагностики ВЗОМТ, включающая: цефодизим 1,0г в\м 2 дня, азитро-мицин по 1,0г в 1-7-14 дни, метронидазол по 500мг 2 раза в день 14 дней в 1,5 раза эффективнее рекомендованной в американском «Руководстве»: цеф-триаксон 250мг в\м однократно, доксициклин 0,1 г 2 раза в день, метронидазол по 500мг 2 раза в день в 14 дней. Синдромная (комплексная) терапия с включением в разработанную схему флогэнзима и физиолечения ("Интра-маг") в 1,9 раза эффективней методики американского «Руководства» и в 1,2 раза - при использовании медикаментозной терапии без энзимо и физиолечения.

3.Причинами низкой эффективности лечения женщин со СГЦ по схемам американского «Руководства» (доксициклин 100мг 2 раза в день 7 дней или азитромицин 1,0 г однократно) являются присутствие у 32,3 % пациенток T.vaginalis, на которые не действуют используемые антибиотики и наличие хронических, осложненных воспалительных процессов (60,7%).

4. Эффективность синдромной терапии повышается при лечении женщин с клиникой только СГЦ и назначении антитрихомонадных препаратов. Схемой выбора является прием азитромицина однократно 1,0 г + тиберала по 500мг 2 раза в день 5 дней. Клиническая эффективность превосходит лечение доксициклином +метронидазолом в 8,7 раза, азитромици-ном+метронидазолом в 1,7 раза. Этиологическая соответственно в группах по отношению к хламидиям выше на 18,8% и на 2,3%, к трихомонадам - на 25% и 23%.

5. Синдромная терапия в России показана: в случае эпидемии ИППП, лицам без определенного места жительства, не работающим, повторная явка которых к врачу затруднительна, женщинам с «низким порогом» диагностики ВЗОМТ, пациенткам с СГЦ в регионах, имеющих затруднения в диагностике возбудителей ИППП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Синдромное (эмпирическое, эпидемиологическое) лечение следует проводить половым контактным больных с ИППП, лицам без определенного места жительства, не работающим, повторная явка которых на прием проблематична, а также женщинам со слизисто-гнойным цервицитом в регионах, имеющих затруднения в диагностике возбудителей.

2. Перед началом синдромного лечения пациентки должны быть клинически обследованы (в том числе бимануально). При наличии слизисто-гнойного цервицита без осложнений схемой выбора является назначение азитромицина 1,0г однократно + тиберала по 500 мг 2 раза в день 5 дней. Альтернативная схема - азитромицин 1,0 однократно+метронидазол по 500 мг 2 раза в день 7 дней.

3. Незамедлительной синдромной терапии подлежат женщины с "низким порогом" диагност? ки ВЗОМТ. Схема выбора: цефодизим по 1,0 г в\м 2 дня + азитромицин (пульс-терапия) - по 1,0г пе-рорально в 1-7-14 дни (3,0 г на курс) + метронидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней. Клиническая эффективность лечения повышается при дополнительном назначении с первого дня флогэнзима по 3 драже 2 раза в день 14 дней, с 4-5 дня -физиотерапии (аппарат "Интрамаг"), ежедневно, 10 процедур на курс. Альтернативная схема: цефтриаксон 250 мг в/м однократно + доксициклин по 0,1 2 раза в день 14 дней + метронидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней.

4. Успех синдромного лечения определяет постановка топического диагноза, назначение препаратов «перекрывающих» три инфекции: С. trachomatis, N. gonorrhoeae, Т. vaginalis. Его должны проводить венерологи, акушеры-гинекологи, урологи.