Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Методики превентивного, профилактического, эпидемиологического лечения пациентов, контактных с больными инфекциями, передаваемыми половым путем

На правах рукописи

АМИРДЖАХАН НАДЖИРУЛ АМИН

МЕТОДИКИ ПРЕВЕНТИВНОГО, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, КОНТАКТНЫХ С БОЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ 2 ОКТ 2014

диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2014 005552863

005552863

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии с курсом ДПО ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ Чеботарев Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов. Молочков Антон Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО Московского государственного университета пищевых производств. Масюкова Светлана Андреевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится_ _2014 года в 14 часов

на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.072.10 при ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ по адресу: Москва, ул. Островитянова д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ и на сайте http://www.rsmu.ru

Автореферат разослан «_»_20 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шарова Наталья Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Инфекции передаваемые половым путем, не только в России, но и в мире, занимают приоритетное место в структуре патологии мочеполовых органов как у мужчин, так и у женщин, приводят к нарушению репродуктивной функции, что имеет социальное значение [К.Н. Плахова и соавт., 2010; Х.С. Фахрейдинова и соавт., 2011; K.De Sachzyver et al., 2001].

Несмотря на различия в скрининге ИППП, практике уведомления партнеров, лечения, в системе надзора в различных странах, тем не менее имеется большое сходство в их распространенности [М.А. Дёмина, Ю.А. Тюков, 2010].

За рубежом большое внимание уделяют определению показаний и разработке схем синдромного, эпидемиологического, эмпирического, профилактического лечения лицам с выделениями из уретры или цервикального канала [P. Mardn, 1994; R. Steen, Cr. Dallabetta, 1999]. К сожалению, данная терминология не унифицирована.

Предлагается указанные виды лечения проводить лицам, занимающимся коммерческим сексом, а также другим контингентам в странах, где невозможно осуществить полноценную этиологическую диагностику ИППП [Johannes Van Dam, 1977; J. Neff et al., 1998; D. Taylor-Robinson, 2000]. Подчеркивается, что в отдельных государствах снизилась заболеваемость некоторыми ИППП среди определенных контингентов при назначении подобной терапии [F. Behets et al., 2003].

В последние годы достаточно высок удельный вес лиц с эрозивно - язвенными изменениями на гениталиях, существующих как самостоятельно, так и в сочетании с выделениями из уретры или цервикального канала [М.М. Васильев, В.М. Денисова, 2011]. В данной ситуации, с одной стороны, необходимо срочное лечение воспалительного процесса мочеполовых органов, с другой - выбрать препарат, который не мешал дальнейшему обследованию, позволяющему исключить или подтвердить сифилитическую инфекцию.

Остается на высоком уровне заболеваемость сифилисом в России (2012 г. - 33,1 на 100 тыс. населения). Контактным лицам по сифилису необходимо проведение превентивного лечения не только взрослым, но и детям. В этих случаях принято назначать бензатин - бензилпенициллин. Однако, возникают ситуации, требующие иного препарата. Это: 1) непереносимость пенициллинов; 2) отказ пациента (или родителей ребенка) от инъекционной формы лекарства; 3) наличие выделений из уретры и/или цервикального канала у лиц с показанием к превентивной противосифилитической терапии. В данной клинической ситуации следует назначать препарат, «перекрывающий» прежде всего три инфекции - сифилитическую, хламидийную, гонококковую.

В последние годы в России происходит реструктуризация здравоохранения и часть функций дерматовенерологической службы передана врачам

общей практики (семейным), что нацеливает на необходимость разработки схем терапии, проводимых этой категорией врачей.

Отсутствие в России и за рубежом развернутых исследований по изучению показаний к проведению превентивной, профилактической, эпидемиологической терапии, оценке ее эффективности определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработка эффективных схем превентивного, профилактического и эпидемиологического лечения взрослых и детей для использования в практике дерматовенерологов и семейных врачей.

Задачи исследования. Разработать:

1. схемы превентивной терапии взрослых, контактных с больными заразными формами сифилиса с отсутствием выделений из уретры и/или цер-викального канала, и с наличием таковых.

2. методики превентивного лечения детей, имевших тесный бытовой контакт с больным (ми) заразной формой сифилиса, и профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом.

3. схемы эпидемиологического лечения пациентов с эрозивно-язвенными изменениями на гениталиях, имеющих выделения из уретры и/или цервикального канала и отрицательные серологические реакции на сифилис положительной РМП (1+;2+) и отрицательной ИФА (РИФ), РПГА.

4. определить показания к превентивной, профилактической и эпидемиологической терапии в практике дерматовенерологов и семейных врачей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лицам, имевшим половой контакт с больными заразной формой сифилиса, при непереносимости пенициллина, следует назначать превентивное лечение азитромицином при сроках инкубации до 14 дней в дозе 1,0 г однократно, перорально, до 1 мес. - 1,5 г однократно, до 2 мес. - 2,0 г однократно.

При наличии у потенциальных источников заражения сифилисом признаков уретрита и/или цервицита контактные лица должны получать однократно 2,0 г азитромицина.

2. В превентивном лечении детей, находившихся в тесном бытовом контакте с больными заразной формой сифилиса, а также новорожденных, нуждающихся в профилактическом лечении комплаентной, имеющей минимальное число побочных явлений является схема однократного приёма в день азитромицина из расчёта 10 мг на 1 кг массы тела перорально, ежедневно в течение 5 и 10 суток соответственно.

3. Лицам с эрозивно-язвенными высыпаниями на гениталиях, имеющих проявления уретрита и/или цервицита, назначать эпидемиологическое лечение однократным приёмом 2,0 г азитромицина в сочетании с наружной терапией.

4. При наличии эрозивно -язвенных изменений на гениталиях, выделениях из мочеполовых органов, положительной РМП, (ИФА, РПГА - отр.) необходим приём гемифлоксацина по 1 табл. (320 мг) внутрь ежедневно в

течении 7 суток.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором подготовлен аналитический обзор зарубежных и отечественных источников по теме исследования, разработан дизайн исследования, осуществлен отбор методик лабораторного и клинического обследования, разработаны методики лечения. Проведён анализ и интерпретация данных, статистическая обработка полученных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Научная новизна. Впервые разработаны:

- схемы превентивного дифференцированного лечения азитромицином взрослых, контактных с больными заразными формами сифилиса без поражения мочеполовых органов, и с выделениями из уретры и/или цервикально-го канала;

- методики превентивного лечения азитромицином детей, имеющих бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, и профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом;

- схема эпидемиологической терапии пациентов с эрозивно-язвенными высыпаниями на гениталиях с отсутствием выделений из уретры и/или цер-викального канала, или имеющих таковые.

Все методики показали высокую эффективность в предупреждении развития сифилиса, инфекций, передаваемых половым путём, и эрадикации возбудителей последних у источников заражения.

Внедрение результатов в практику. По материалам диссертации изданы две методические рекомендации (Ставрополь, 2011; Индия, 2012), написаны два раздела в монографии «Эпидемиологическое профилактическое, синдромное лечение в практике дерматовенеролога, семейного врача и других специалистов в период реформирования здравоохранения» (Ставрополь, 2010).

Материалы внедрены в практику здравоохранения ГБМУЗ «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер» г. Ставрополь, ГБМУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» г. Ростов-на-Дону, ГБМУЗ «Республиканские кожно-венерологические диспансеры» Карачаево-Черкесской и Кабардино-Балкарской республик.

Результаты исследований используются в учебном процессе в Институте последипломного и дополнительного образования при обучении врачей дерматовенерологов СтГМУ, факультетах последипломного и дополнительного образования г.г. Ростова-на-Дону, Омска, Владикавказа.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях (Новосибирск, 2006; Москва, 2006), на конференции Северо-Кавказского федерального округа (Ставрополь, 2012), на заседаниях филиала Российского общества дерматовенерологов (Ставрополь, 2011, 2012, 2013 гг.).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных ра-

ботах, из них три в журналах рецензируемых ВАК, в двух методических рекомендациях, в двух разделах монографии, получен патент на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 10 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 217 источников, в том числе 110 отечественных и 107 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы исследования и лечения

В перспективном рандомизированном исследовании изучена клинико-лабораторная эффективность разработанных методик превентивного, эпидемиологического, профилактического лечения 382 лиц, состоявших из 154 взрослых в возрасте от 18 до 55 лет и 228 детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. В таблице 1-4 отражены группы пациентов, их число и варианты разработанных методик превентивной, профилактической, эпидемиологической терапии.

Лабораторные исследования

Мазок отделяемого из уретры и цервикального канала окрашивали метиленовым синим и по Граму с целью выявления Tr. vaginalis, N. gonorrhoeae и грибов рода Candida. Определение N. gonorrhoeae и Tr. vaginalis дополнительно проводили культуральным методом — среда Chocolate agar Poly Vitex (фирма «Био-Мерье») и среда Trichozel (фирма «Bector Dickinson»).

С целью диагностики С. trachomatis, M.genitalium использовали ПЦР, M.hominis и U.urealyticum - ПЦР и ПЦР в режиме реального времени (ПЦР Real Time РСК). ДНК Ureaplasma spp. определяли набором «Ам-плнСснс® Ureaplasma spp. - титр FL» ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии».

Исследования на Tr.pallidum проводили в нативном препарате при микроскопировании в темном поле зрения. Серологические исследования на сифилис: РМП, ИФА, РПГА (в России), RPR, РИФ (в Индии).

Превентивное лечение пациентов, имевших половой контакт _с больными заразными формами сифилиса_

Группы пациентов Число больных Срок инкубации Методики лечения

1. Взрослые, имевшие половой контакт с больными заразной формой сифилиса с отсутствием признаков уретрита и/или церви-цита 11 18 14 1.До 14 дней 2.До 1 мес. 3.До 2 мес. 1.Азитромицин 1,0 г внутрь однократно 2.Азитромицин 1,5 г внутрь однократно 3. Азитромицин 2,0 г внутрь однократно

2. Взрослые, имевшие половой контакт с больными заразной формой сифилиса и признаками уретрита и/или цервицита 15 До 2 мес. Азитромицин 2,0 г внутрь однократно

Таблица 2

Дети, получившие превентивное или профилактическое лечение_

Группы детей Число, место проведения лечения (п=228) Срок инкубации Методики лечения

1. Дети, имевшие тесный бытовой контакт с больным (ми) заразной формой сифилиса в семье, детском учреждении (превентивное лечение -ПрЛ) или нуждающиеся в профилактическом лечении (ПЛ) стационар (ПрЛ-158) (ПЛ-38) До 2 мес. Азитромицин -суспензия из расчета 10 мг/кг массы тела в день, внутрь, однократно, ежедневно в течение 10 суток

2. Дети из дошкольных учреждений, имевшие тесный бытовой контакт с обслуживающим персоналом с заразной формой сифилиса (ПрЛ) детский садик (ПрЛ-32) До 2 мес. Азитромицин -суспензия из расчета 10 мг/кг массы тела внутрь однократно в день, ежедневно в течение 5 суток

Эпидемиологическое лечение пациентов с эрозивно-язвенными

изменениями на гениталиях, имеющих выделения _из уретры и/или цервикального канала_

Группы пациентов Число больных Методика эпидемиологического лечения

1. Эрозивно-язвенные участки на гениталиях, выделения из уретры и/или цервикального канала (Tr.pallidum, PMII(RPR), ИФА, РПГА -отр.). Отсутствие самолечения эрозий (язв), клиническая картина напоминает герпес (1 вариант) 31 Азитромицин 2,0 г внутрь однократно; наружно - цинковая паста с 2% ментолом и анестезином (группа 1 - Г I)

2. Эрозивно-язвенные участки на гениталиях, выделения из уретры и/или цервикального канала (Jr. pallidum, PMIT(RPR), ИФА, РПГА -отр.).Самолечение эрозий (язв), клиническая картина напоминает твердые шанкры (2 вариант) 32 Азитромицин 1-й прием 1,5 г внутрь однократно, затем через 2 дня на 3-й по 0,5 г до курсовой дозы 3,0 г (1-й день 1,5 г, 4-й - 0,5 г, 7-й -0,5г, 10-й-0,5 г) (группа 2 — Г 2)

Таблица 4

Эпидемиологическое лечение пациентов с эрозивно- язвенными изменениями на гениталиях, выделениями из уретры, положительной РМЩЛРЯ), _отрицательных ИФА (РИФ), РПГА_

Группы пациентов Число больных Методика эпидемиологического лечения

1. Эрозивно-язвенные участки на гениталиях, выделения из уретры: Tr. pallidum- отр., PMn(RPR) - полож., ИФА(РИФ) - отр.(3 вариант) 17 Офлоксацин: 1-й день 2 табл. (400 мг) однократно, в последующие дни по 200 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов, курс лечения в течение 2 недель (5,6 г на курс) (группа 3 - Г 3)

2. Эрозивно-язвенные участки на гениталиях, выделения из уретры: Tr. pallidum- отр., PMn(RPR) - полож., ИФА, РПГА — отр.(4 вариант) 16 Гемифлоксацина мезилат по 1 табл. (320мг) 1 раз в день в течение 7 дней (2,24 г на курс) (группа 4 - Г 4)

Препараты, используемые в лечении:

-азитромицин (Сумамед®) - «Плива», Загреб (Хорватия) - группа

компаний Teva;

- офлоксацин (0флоксин-200®) - фирма «Зентива» (Чехия);

- гемифлоксацин мезилат (Фактив®) - фирма Верофарм (Россия).

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность различий между изучаемыми показателями (р) определяли с учетом числа наблюдений (п) и величины (t) по таблице Стью-дента. Различия как достоверные расценивали при t= или > 2,0, р<0,05. Проводили также статистический анализ с использованием U-критерия Манна-Уитни, отражающего насколько велика зона совпадения между рядами значений признаков. В этой связи: чем меньше U эмпирический (U эмп), тем более вероятно, что различия достоверны (р<0,01). Математическую обработку осуществляли на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Exel 2007, Statistica for Windous 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для взрослых, контактных с больными заразной формой сифилиса, не имеющих выделений из уретры или цервикального канала, при непереносимости пенициллина разработаны три схемы превентивного лечения азитро-мицином в зависимости от сроков, прошедших с момента полового контакта.

В сроки инкубационного периода до 14 дней азитромицин назначали перорально в дозе 1,0 г, до 1,5 мес - 1,5 г, до 2 мес -2,0 г. Шестимесячное диспансерное наблюдение установило отсутствие клинических признаков сифилиса, серологические реакции (РМП, ИФА, РПГА) были отрицательными.

Следующая группа контактных лиц с больными заразной формой сифилиса и признаками уретрита и/или цервицита получала азитромицин в дозе 2,0 г перорально. Нозологическая структура возбудителей ИППП у потенциальных источников заражения отражена на рис. 1, а у контактных лиц - на рис. 2.

■ C.trachomatic

■ N.gonorrhoeae ■Т. vaginalis

■ M.genitalium

a C.trachomatic -f-

U.urealyticum QC.trachomatic 4-M.homina

Рис. 1 .Нозологическая структура возбудителей ИППП у потенциальных источников заражения.

10

] 1

6,7 6,7 6,7 6.7

Шш* Ш ' tos ¡afi-v: -i 4ЯК

Ш0 Ith 4, Щ \ ШЦ? ЩШШшШ W \ Щ

--

aC.trschomstic BN.gonorrhoeae

T .vaginalis ■ M.gtnitahum at.trachomat>£ + U.urealyticum

Контактные лица (n=6J

Рис. 2. Нозологическая структура возбудителей ИПППу контактных лиц до проведения превентивной терапии.

Как видно из рис. 1, среди возбудителей ИППП преобладала С.trachomatis или её сочетание с U.urealyticum или М.hominis (у 53,3%).

У 6 из 15 (20%) контактных лиц (рис. 2) выявлены С.trachomatis или C.trachomatis + U.urealyticum.

При обнаружении T.vaginalis дополнительно назначали приём 2,0 мет-ронидазола. Этиологическое излечение в обеих группах составило 100%.

Диспансерное наблюдение проводили в течение 6 месяцев. Исследовали до начала лечения и при снятии с учета - РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА, проводили клинический осмотр. Клинических и серологических признаков сифилитической инфекции выявлено не было.

Таким образом, выбранная доза азитромицина - 2,0 г однократно внутрь предотвратила возможное заражение сифилисом и другими ИППП контактных лиц или привела к эрадикации имеющихся возбудителей ИППП.

Не определена методика лечения детей, имевших тесный бытовой контакт с больными заразной формой сифилиса при непереносимости пенициллина или в иных ситуациях, а также в случае необходимости проведения профилактического лечения. Детям нельзя назначать препараты тетрацикли-нового ряда. Эритромицин вызывает побочные действия, в связи с чем, целесообразно использовать азитромицин.

Пролечено 228 детей, контактировавших в семье с больными заразной формой сифилиса, в детском учреждении или нуждающихся в профилактическом лечении.

Разработаны 2 схемы терапии. С целью превентивного (п=158) или профилактического (п=38) лечения детей, имевших показания к этому виду терапии назначали суспензию азитромицина в разовой дозе 10 мг/кг массы

10

тела ребенка, однократно 10 суток. Побочные явления отмечены у 5,2 % (срыгивание, боли внизу живота). Диспансерное наблюдение проводили 1 год: РМП, ИФА, РПГА отр. Клинические проявления сифилиса отсутствовали. Предложенная схема оказалась эффективной.

Дети второй группы (п=32) с целью превентивного лечения получали указанную суточную дозу суспензии азитромицина, но 5 суток. Методика 5-дневного курса сократила в два раза дозу азитромицина, снизила число побочных явлений на 2,0% , оказалась комплаентной.

Диспансерное наблюдение в течении 6 мес показало отсутствие клинических признаков сифилиса: РПП, ИФА, РПГА были отрицательными.

Разработаны два варианта эпидемиологической терапии больных с эрозивно - язвенными изменениями на гениталиях при наличии выделений из уретры и/или цервикального канала.

В первом варианте при отсутствии самолечения эрозий (язв) на гениталиях и подозрении на генитальный герпес, после однократного исследования соскоба с дефектов на Tr. pallidum и отрицательной РМП (RPR) назначали однократно 2,0 г азитромицина и наружную терапию цинковой пастой с 2,0 % ментолом и анестезином. Эпителизация дефектов наступала на 6-10 день от начала лечения, субъективные ощущения исчезали к третьему дню.

Результаты лечения уретрита и цервицита отражены на рис. 3.

нормальное число лейкоцитов со

слизистой цервикального канала

отсутствие выделений из цервикального канала

нормальное число лейкоцитов со слизистой уретры

отсутствие выделений из уретры

Рис. 3. Результаты эпидемиологической терапии (п=31)уретрита и цервицита — вариант 1 (уретрит, цервицит).

Как видно из рисунка, выделения из уретры сохранялись лишь у 3,2% пациентов, из цервикального канала - у 10%. Их причиной в последнем случае явились трихомонады.

Второй вариант лечения предусмотрен для лиц с подозрением на сифилитический характер эрозивно-язвенных дефектов гениталий, при наружном их самолечении (Tr. pallidum (-), РМП (-), наличие уретрита и/или цервицита.

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ю0%

Назначали азитромицин: 1-й приём 1,5 г перорально однократно, затем через 2 дня на 3-й по 0,5 г в сутки до курсовой дозы 3,0 г. Результаты эпидемиологической терапии отражены на рис. 4.

нормальное число лейкоцитов со слизистой цервикального канала

_91,7%

отсутствие выделений из цервикального канала

нормальное число

лейкоцитов со слизистой уретры

93,7%

отсутствие выделений из уретры

_

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100<>/0

Рис. 4. Результаты эпидемиологической терапии (п=32) уретрита и цервицита - вариант 2.

Как видно из рисунка, выделения из уретры сохранялись лишь у 6,3 % лиц, из цервикального канала - у 8,3%, причиной чего были трихомонады и грибы рода Candida.

Эпителизация дефектов происходила без назначения наружного лечения на 5-7 дни от начала терапии. И при первом, и при втором вариантах эпидемиологической терапии, проведенное 6-месячное диспансерное наблюдение констатировало отрицательные результаты серологического обследования на сифилис - РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА, а также стабильность положительной клинической картины со стороны мочеполовых органов, что обосновывает возможность проведения эпидемиологического лечения данными методиками.

Третий и четвертый варианты эпидемиологической терапии разработаны для лиц с наличием эрозивно - язвенных изменений на гениталиях, имеющих выделения из уретры, при отсутствии Tr. pallidum с поверхности дефектов гениталий, но при положительных результатах РМП (RPR) и отрицательных ИФА (РИФ), РПГА.

Лечение направлено на устранение признаков уретрита путем назначения фторхинолонов, «перекрывающих» основных возбудителей ИППП (хламидии, гонококки) и на возможность продолжить обследование на сифилис, т.к данные препараты не влияют на Tr. pallidum.

Назначали офлоксацин (офлоксин-200®): 1-й день по 2 табл. (400 мг.) однократно, в последующие дни по 1 табл.(200 мг) 2 раза в сутки, 2 недели

(п=17).

На рис. 5 отражены схема эпидемиологического лечения офлоксаци-ном и её эффективность при наличии эрозивно-язвенных изменений на гениталиях, выделениях из уретры и РМП +.

100

%

слизисто-гноиные

слизистые

I до лечения

ЕЗ после лечения

норма

(лейкоциты)

Рис. 5. Характер выделений из уретры и число больных с нормальным показателем лейко1(итов с её слизистой до и после окончания лечения офлок-сацином у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями на гениталиях- Г 3.

Обращает внимание низкая клиническая эффективность лечения уретрита, составившая 66,7 %. Сохранялись не только слизистого характера выделения (у 53,4%), но и слизисто-гнойного (у 13,3%). В связи с этим, четвертой группе аналогичных больных (16 чел.) был назначен гемифлоксацин (Фактив®) по 1 таб. (320 мг) в сутки 7 дней.

На рис. 6 отражен характер выделений из уретры и число лейкоцитов с ее слизистой до и после окончания лечения.

слизисто-гнойные

I до лечения

I после лечения

норма

(лейкоциты)

Рис. 6. Характер выделений из уретры и число лейког{итов с её слизистой до и после лечения гемифлоксацином у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями на гениталиях и выделениями из уретры (РМП+) — Г 4.

Как видно из рисунка, клиническое излечение уретрита составило 93,7%, т.е. было выше, чем при назначении офлоксацина на 27,0 % (р<0,01), что свидетельствует о целесообразности назначения в эпидемиологической терапии данного контингента лиц гемифлоксацина.

Итак, разработанные схемы эпидемиологической, превентивной, профилактической терапии указанного контингента больных и их половых, бытовых (по сифилису) контактов оказались высокоэффективными и могут быть внедрены в практическое здравоохранение.

Необходима единая терминология видов назначаемой терапии, понятная врачам различных специальностей как в России, так и за рубежом.

Наш опыт показывает, что термин «эпидемиологическая терапия» относится к лицам, имеющим клинические признаки неосложнённого воспалительного процесса мочеполовых органов (выделения из уретры, цервикально-го канала или эрозивно-язвенные изменения на гениталиях). Оно направлено как на устранение проявлений болезни, так и на предупреждение возможного инфицирования половых партнёров. Эпидемиологическая терапия близка по понятию к эмпирической, назначаемой срочно до выявления возбудителя. Её цель «перекрыть ведущих возбудителей ИППП - С. trachomatis, N.gonorrhoeae, анаэробов. Однако показания к ней должны быть строго ограничены. В основном, это отсутствие возможности повторно посетить врача (срочный выезд в командировку, вахтовый метод работы и др.). Выбор препарата и схема лечения не отличаются у лица, имеющего клинические признаки ИППП и у его полового контакта. В России термин «эпидемиологическое лечение» официально не упоминается.

Целесообразно различать показания к «превентивному лечению» и «профилактическому». В отечественной венерологии они чётко разграничены. Общее между ними в том, что они направлены на предупреждение заболевания^). Но «превентивное лечение» назначают, если был половой контакт с больным сифилисом, гонококковой, хламидийной, трихомонадной инфекциями или тесный бытовой контакт (сифилис), или перелита кровь от больного сифилисом. Сроки проведения «превентивного» лечения определены нормативными документами. «Профилактическое» лечение нацелено только на предупреждение врождённого сифилиса (беременная, новорождённый).

Что касается зарубежных авторов, то подходы к «профилактическому» лечению неоднозначны. Одни ставят знак равенства между профилактическим и эпидемиологическим лечением; другие включают сюда и «эмпирическую терапию». При этом нет единого подхода: назначать ли его только контактным по ИППП лицам или ЖКС, имеющим клинические признаки инфекции, что нельзя назвать профилактикой. Если же препараты периодически рекомендовать лицам из числа ЖКС без клинических признаков инфекции с целью предупреждения инфицирования у них и исключения передачи инфекции половому партнёру, то это профилактическое лечение. Нам представ-

ляется, что в России нет смысла расширять понятие «профилактического лечения».

ВЫВОДЫ

1. В превентивном лечении взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса, при непереносимости пенициллина, следует назначать азитромицин при сроках инкубации до 14 дней в дозе 1,0 г однократно, перорально, до 1 месяца - 1,5 г однократно, до 2 месяцев - 2,0 г однократно.

При наличии у потенциальных источников заражения сифилисом признаков уретрита и/или цервицита контактные лица должны получать однократно 2,0 г азитромицина. Диспансерное наблюдение установило отсутствие уретрита и/или цервицита и наличие отрицательных серологических реакций.

2. В превентивной терапии детей, находившихся в тесном бытовом контакте с больными заразной формой сифилиса, схемой выбора является однократный, ежедневный приём суспензии азитромицина 5 суток из расчёта 10 мг на 1 кг массы тела. Новорождённым, нуждающимся в профилактическом лечении, следует назначать азитромицин в тех же дозах, но ежедневно в течение 10 суток.

3. При наличии эрозивно-язвенных изменений на гениталиях, выделениях из уретры и/или цервикального канала (РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА - отр.) эпидемиологическое лечение следует проводить азитромицином в дозе 2,0 г однократно внутрь в сочетании с наружной терапией цинковой пастой с 2 % ментолом и анестезином.

В аналогичной ситуации, но если клинические дефекты на гениталиях напоминают твёрдые шанкры, азитромицин назначают по схеме: 1-й приём 1,5 г однократно внутрь, затем через 2 дня наЗ по 0,5 г до курсовой дозы 3,0 г.

Серологические реакции на сифилис за период 6 месяцев были отрицательными, возбудители ИППП не выявлены.

При наличии эрозивно-язвенных изменений на гениталиях, выделениях из мочеполовых органов (РМП (RPR) - полож., ИФА (РИФ), РПГА - отр.) необходим прием гемифлоксацина по 1 табл. (320) мг внутрь ежедневно в течение 7 суток.

4. Дерматовенерологи и семейные врачи назначают эпидемиологическое и превентивное лечение в первый день обращения пациента, взяв материал для минимума лабораторных анализов (РМП, микроскопия отделяемого уретры и/или цервикального канала) лишь лицам с низкой вероятностью повторного посещения. Семейные врачи при неэффективности терапии направляют больных в специализированное дерматовенерологическое учреждение. Профилактическое лечение проводят новорождённым в стационаре, а превентивное амбулаторно, независимо от возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Превентивное лечение взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса, при непереносимости пенициллина проводят амбулаторно, назначая азитромицин при сроках инкубации до 14 дней в дозе 1,0 г внутрь, однократно; до 1 месяца - 1,5 г однократно; до 2 месяцев -2,0 г однократно.

При наличии у больных сифилисом выделений из уретры или церви-кального канала азитромицин они, а также контактные лица принимают в дозе 2,0 г однократно.

2. Превентивное лечение детей, находящихся в тесном бытовом контакте с больными заразной формой сифилиса (особенно в организованных коллективах), проводят суспензией азитромицина из расчета 10 мг на кг массы тела внутрь, однократно, ежедневно в течение 5 суток; профилактическую терапию - указанными дозами, но 10 суток.

3. При эрозивно-язвенных изменениях на гениталиях, выделениях из уретры и/или цервикального канала, отрицательных серологических реакциях на сифилис в эпидемиологическом лечении используют азитромицин в дозе 2,0 г однократно внутрь в сочетании с наружной терапией цинковой пастой с 2 % ментолом и анестезином.

В случае наличия эрозивно-язвенных участков на гениталиях, напоминающих твёрдые шанкры, отрицательных серологических реакциях на сифилис эпидемиологическое лечение проводят азитромицином: 1 приём 1,5 г однократно внутрь, затем через 2 дня на 3 по 0,5 г до курсовой дозы 3,0 г.

4. В аналогичных ситуациях, но при положительной РМП, отрицательных ИФА, РПГА необходимо назначать гемифлоксацин, принимаемый по 1 табл. (320 мг) в день в течение 7 суток.

5. Дерматовенерологи назначают эпидемиологическое лечение в первый день обращения больного лишь лицам с низкой вероятностью повторного посещения (социально-неадаптированные, вахтовый метод работы и др.). Профилактическое лечение проводят новорождённым в стационаре, а превентивное — амбулаторно, независимо от возраста.

6. Семейные врачи назначают эпидемиологическое и превентивное лечение в первый день обращения пациента, предварительно взяв материал для минимума лабораторных анализов (РМП, микроскопия отделяемого уретры и/или цервикального канала) и до получения их результатов. При неэффективности терапии больных направляют в специализированное дерматовенерологическое учреждение. По рекомендации дерматовенеролога могут проводить профилактическое лечение новорожденным в стационаре, а превентивное лечение - амбулаторно детям и взрослым.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Чеботарев В.В. Эпидемическое, профилактическое, синдромное лечение в практике дерматовенеролога, семейного врача и других специалистов в период реформирования здравоохранения / В.В.Чеботарев, А. Амир-джахан: глава 5,- С. 100-121; глава 7., раздел 7.1.2.- С. 148-153; раздел 7.1.З.-С. 153-164; раздел 7.2,- С. 165-168 // Монография. - Ставрополь: издательство «Седьмое небо», 2010.-184 с.

2. Чеботарев В.В. Превентивное лечение взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса и выделениями из уретры и/или цервикального канала /В.В. Чеботарев, А. Амирджахан // Методические рекомендации. - СтГМА, 2011. - 18 с. - Типография «Седьмое небо».

3. Чеботарёв В.В. Превентивное лечение взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса и выделениями из уретры или цервикального канала / В.В.Чеботарёв, H.A. Амирджахан // Совр. проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии, 2011.- № 06 (19). - С.29-34.

4. Амирджахан H.A. Роль врачей различных специальностей в лечении инфекций, передаваемых половым путем / H.A. Амирджанян, В.В. Чеботарев // V Юбилейная научно-практическая конференция «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем» - Казань, 2012.- С. 152-153.

5. Чеботарёв В.В. Показания к проведению эпидемиологического, эмпирического, профилактического, синдромного лечения, его эффективность и целесообразность (обзор зарубежной литературы) / Чеботарёв В.В., H.A. Амирджахан // Совр. проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии, 2012.- № 01 (20). - С.52-56.

6. Chebotarev V.V., Ameerjahan N. Epidemiological treatment of theadults who had sexual contact with patients with contagious forms of syphilis and with urethra and/or cervical canal discharges / V.V . Chebotarev, N. Ameerjahan // New Delhi (India) 2012. - 7c.

7. Способ превентивного дифференцированного лечения лиц, контактных с больными заразной формой сифилиса / В.В. Чеботарёв, H.A. Амирджахан // Патент на изобретение № гос. per. 2012109257/15 (013943) от 12.03.2012 г.

8. Амирджахан H.A. Превентивное и профилактическое лечение детей, направленное на предупреждение развития сифилиса / H.A. Амирджахан, В.В. Чеботарёв // Медицинский вест. Северного Кавказа, 2013. -Т.8. - № 1. - С. 88.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВПГ - вирус простого герпеса

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВОП - врачи общей практики

ЕС — Европейское содружество

ЖКС - женщины коммерческого секса

ЗППП - заболевания, передаваемые половым путем

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

КАО — кабинет анонимного обследования

КС - клинические семинары

КСР - классические серологические реакции

МКБ-Х - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем НМО - непрерывное медицинское образование ОСП - отделения скорой помощи ПЦР - полимеразная цепная реакция РМП - реакция микропреципитации РПГА - реакция прямой гемагглютинации РИФ - реакция иммунофлюоресценции «С» - цервикальный канал

СДС - Центр по контролю и предупреждению заболеваний (США, Атланта)

СГЦ - слизисто-гнойный цервицит

СНГ — содружество независимых государств

«U» - уретра

УГК - урогенитальная клиника

УХИ - урогенитальная хламидийная инфекция

RPR - тест быстрых плазменных реагинов

АМИРДЖАХАН НАДЖИРУЛ АМИН

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 09. 09.14. Подписано в печать 09. 09.14.. Формат 60x84 '/16

Печать офсетная. Усл. печ. 1,0.

Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2058. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская 89.