Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С АХАЛАЗИЕЙ ПИЩЕВОДА
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С АХАЛАЗИЕЙ ПИЩЕВОДА
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРА! ВЫСШЕГО ПР0ФЕССИ01 «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕ РОССИЙСКОЙ
СИТЕТ» 404О£.и>- 1ИТИЯ
На правах рукописи
Гончар Ольга Яковлевна
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С АХАЛ АЗИЕЙ ПИЩЕВОДА
14.01.17 - хирургия, 14.01.04 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 6 МАЙ 2011
Краснодар - 2011
4848202
Работа выполнена в Государственном .образовательном учреждении высшего профессионального образования 1 «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России). ^^
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Дурлештер Владимир Моисеевич; доктор медицинских наук, профессор Корочанская Наталья Всеволодовна.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Савченко Юрий Павлович;
доктор медицинских наук, профессор Тарасова Галина Николаевна.
Ведущая организация: Государственное учреждение
«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского» (ГУ МОНИКИ).
Защита состоится 17 июня 2011 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 при ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, тел. (861) 262-73-75.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «» 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета профессор
Ю.Р.Шейх-Заде
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Ахалазия пищевода (АП) -заболевание, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардии при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода (Г.К.Жерлов и др., 2007). Это распространенное прогрессирующее нервно-мышечное заболевание пищевода, составляющее 3,1-20% всех заболеваний этого органа (Б.А.ЕсЬуагск, 1984; А.С.Трухманов, 1996). Распространенность - от 0,5 до 2 случаев заболевания на 100000 населения (ХР.МауЬепу, 2001; Ь.Е.Регп й а1., 2010; В.Т.Ивашкин и др., 2002). Патология является предраковой, риск возникновения плоскоклеточного рака пищевода при ахалазии увеличивается от 14,5 до 33 раз, частота злокачественной трансформации заболевания составляет 88 человек на 100000 пациентов с АП (М-АМвузвеп еЛ. а1., 1992; У.Р.ЕскагсИ й а1., 2008).
В последние годы достигнуты определенные успехи в изучении данной патологии, которые в основном касаются клиники, рентгенодиагностики, а также разработки методов дилатации кардии и оперативного лечения (О.А^а\уа1 е^ а1., 2008; А.ХЕскагск, У.Р.ЕскагсИ, 2009; Б.В.Петровский, 1962; Г.Д.Вилявин и др., 1971; А.З.Моргенштерн, 1998). Разработаны различные методики оперативного лечения АП, определены показания к операции, что позволяет добиваться благоприятных функциональных результатов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах (В.В.Рябчун, 2007). Вместе с тем, до настоящего времени не достаточно полно разработан алгоритм диагностики, предоперационной подготовки, хирургического и медикаментозного лечения, не систематизированы показания к операции пациентов с АП, что требует дальнейшего изучения и разработки алгоритмов комплексного лечения, что диктует необходимость, для достижения лучших результатов лечения, проведения комплекса предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Профессорами В.И.Оноприевым и В.М.Дурлепггером разработана и внедрена у больных с компенсированными и субкомпенсированными формами АП внеслизистая эзофаго-кардио-миотомия с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой и созданием «искусственной кардии».
Учитывая вышеизложенное, целыо работы явилось повышение эффективности комплексного хирургического и медикаментозного лечения больных с компенсированными и субкомпенсированными формами АП на основе патогенетического обоснования показаний к оперативному лечению, оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1) патогенетически обосновать показания к раннему хирургическому лечению больных с АП;
2) разработать схемы предоперационной подготовки пациентов с различными стадиями ахалазии (коррекция нутритивного статуса, моторных и эвакуаторных нарушений верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта);
3) провести сопоставительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с компенсированной и субкомпенсированной стадиями АП;
4) разработать алгоритм поэтапной реабилитации больных с АП после хирургического лечения;
5) оценить трансформацию качества жизни до и после хирургического лечения у больных с различными стадиями АП;
6) провести сопоставительный анализ клинической и экономической эффективности лечения (хирургического и медикаментозного) пациентов с компенсированными и субкомпенсированными формами АП.
Новизна результатов исследования
В настоящей работе впервые:
1) патогенетически обоснованы и расширены показания к раннему оперативному лечению больных с компенсированными и субкомпенсированными формами АП;
2) оптимизированы алгоритмы предоперационной подготовки больных с компенсированными и субкомпенсированными формами АП;
3) оценены ближайшие и отдаленные клинико-морфологические, функциональные результаты, а также качество жизни пациентов АП до операции и после проведенного хирургического лечения;
4) дан клинико-экономический анализ эффективности предоперационной коррекции нутритивного статуса больных АП.
Теоретическая значимость исследования. Установлены патогенетические взаимосвязи между структурой и функциями эзофагогастродуоденального комплекса; оценена трансформация функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса после оперативного лечения; показано, что раннее хирургическое лечение больных с АП приводит к лучшим клинико-морфо-функциональным результатам в отдалённом послеоперационном периоде.
Практическая значимость исследования
Разработана методика комбинированной хромоскопии, используемая во время эндоскопического исследования, которая позволяет визуализировать изменения слизистой оболочки пищевода для более точной биопсии и морфологической верификации диспластических изменений слизистой пищевода.
Патогенетически обоснованы и дополнены показания к операции продольной внеслизистой миотомии пшцеводно-желудочного перехода (ПЖП) с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой и формированием арефлюксной кардии. Индивидуализированы алгоритмы проведения предоперационной подготовки. Обоснована клиническая и
экономическая целесообразность проведения нутритивной поддержки на этапе предоперационной подготовки. Оптимизированы схемы послеоперационного ведения больных с данной патологией.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 262 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (91 источника на русском и 198 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 88 рисунков, 50 таблиц.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 109 пациентов (64 женщины и 45 мужчин) в возрасте от 19 до 73 лет с АП, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении Краевой клинической больницы им. C.B. Очаповского в 19791991 годах, затем в 1992-2007 годах в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии. В дальнейшем в сроки с 2008 по 2010 годы пациенты наблюдались в МУЗ Городская больница № 2 «КМЛДО».
Всем больным с АП до оперативного вмешательства проводились курсы консервативного лечения, включающие различные виды кардиодилятаций и медикаментозное лечение (нитраты). При этом наблюдалось временное улучшение или эффект от проводимой терапии отсутствовал. Пациенты с запущенными и тяжелыми формами ахалазии исключались из исследования, так же как и ранее оперированные по поводу ахалазии и не нуждающиеся в хирургическом лечении.
По результатам проведённого обследования и в соответствии с оценкой выявленных органических и функциональных изменений пищевода и его прекардиального сегмента пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу (36 человек, компенсированная форма) вошли пациенты с расширением пищевода до 4 см в диаметре по данным рентгенологического исследования, с умеренным нарушением моторной и эвакуаторной функций эзофаго-гастро-дуоденального комплекса, с
отсутствием рубцовых изменений в прекардиальном сегменте пищевода. Во 2-ю группу (73 человека, субкомпенсированная форма) вошли пациенты с расширением пищевода от 4 см до 7 см в диаметре, с прогрессивным нарушением моторной и эвакуаторной функций, но без Рубцовых изменений в прекардиальном сегменте пищевода.
Контрольную группу составили 20 добровольцев (11 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 26 до 49 лет - студенты и коллеги, у которых по результатам многочисленных исследований, включая лабораторные и инструментальные, не было выявлено патологии внутренних органов.
Пациентам первой и второй групп с АП была выполнена продольная внеслизистая миотомия ПЖП с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой по В.И.Оноприеву и В.М.Дурлепггеру.
Наблюдаемые больные прошли комплексное клиническое, морфологическое и функциональное исследование, включающее: эндоскопическую и морфологическую оценку слизистой оболочки пищевода, полипозиционное рентгенологическое исследование эзофагогастродуоденального комплекса, суточное рН-мониторирование (Гастроскан-24), исследование моторной функции ПЖП методом открытых катетеров и нутритивного статуса; оценку параметров качества жизни (КЖ) по опроснику MOS - SF-36; проведен клинико-экономическии анализ «затраты/полезность» эффективности нутритивной поддержки больных с АП, а также рассчитан индекс QALY, который дает интегральную оценку проводимого лечения (П.А.Воробьев, 2008).
Статистическую обработку полученных данных производили на IBM - совместимом компьютере на базе Intel Pentium IV с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel и программы «Статистика-6» для Windows ХР (версия 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ основных жалоб, предъявляемых пациентами с АП, показал, что ведущим симптомом заболевания в обеих группах была дисфагия. Жалобы на нее предъявляли 80,5% человек из 1-ой клинической группы и 89,0% - из 2-ой, причем во 2-ой группе достоверно чаще отмечалась умеренная дисфагия (р<0,05), в то время как в 1-ой группе - слабая дисфагия (р<0,05). Половина пациентов в каждой группе имела снижение массы тела, около 60% - наличие болей и тяжести за грудиной.
В результате оценки эндоскопических признаков у больных АП было показано, что частота и выраженность патологических изменений в пищеводе и кардии возрастала у пациентов 2-ой группы, по сравнению с 1-ой, при этом у больных 2-ой группы увеличивалась доля атрофических, гипертрофических и язвенных изменений слизистой пищевода.
Диаметр пищевода был достоверно меньше у пациентов 1-ой группы, чем у больных 2-ой группы (р<0,05), имелась тенденция к увеличению расстояния от резцов до кардии во 2-ой группе, по сравнению с 1-ой.
Проведенная эндоскопическая ультрасонография пищевода над местом сужения выявила достоверные межгрупповые различия в обеих группах практически по всем оцениваемым показателям. У пациентов 1-ой группы диаметр пищевода был в 1,5 раза меньше, в сравнении с диаметром пищевода у больных 2-ой группы (р<0,05), но в 1,3 раза больше, по сравнению с контрольной (р<0,05). Толщина подслизистого слоя в 1-ой группе была достоверно меньше по сравнению со 2-ой (р<0,05). Толщина мышечного слоя и стенки пищевода у пациентов 1-ой группы были в 1,5 раза меньше, в сравнении со 2-ой группой (р<0,05), но в 1,8 раза больше, по сравнению с контрольной (р<0,05).
Выявленные межгрупповые различия по всем показателям продемонстрировали, что на ранних стадиях заболевания изменение стенки пищевода происходит за счет увеличения преимущественно
мышечного слоя, а на более поздних стадиях - за счет подслизистого и мышечного слоев пищевода.
Диаметр пищевода по результатам полипозиционной рентгенографии у больных 1-ой группы был достоверно меньше, по сравнению со 2-ой (р<0,05), а протяженность патологического сужения была достоверно большей (р<0,05).
В результате проведенной суточной рН-метрии было выявлено, что у пациентов с АП снижено среднее значение рН пищевода, причём снижение более выражено в ночное время со значениями рН до 4 и ниже, снижено или отсутствуют количество физиологических кислотных рефлюксов. Данные изменения наблюдались у всех пациентов с АП, более выраженные у больных во 2-ой группе.
При исследовании моторной функции пищевода и ПЖП отмечалась тенденция к снижению амплитуды волн давления у больных 2-ой группы, по сравнению со 1-ой. Продолжительность волн давления во 2-ой группе была достоверно в 1,5 раза больше, по сравнению с 1-ой группой (14,7±1,9 и 21,5±2,3, р<0,05); среднее максимальное (29,2±4,1) и среднее минимальное давление (21,8±3,2) в кардии достоверно ниже, чем у пациентов 2-ой группы (58,7±3,9 и 32,6±5,3, р<0,05). В обеих группах отсутствовало расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в ответ на глоток жидкости, волны давления не обладали пропульсивной способностью.
Анализ показателей нутритивного статуса больных с АП выявил у больных 2-ой группы нарушение нутритвного статуса легкой степени тяжести.
В целях комплексной оценки течения заболевания был проведен анализ показателей качества жизни больных с АП. В обеих группах показатели физического и психического здоровья до операции были достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с контролем (рис. 4-5). Во 2-й группе параметры физического здоровья по всем шкалам и психического
здоровья, за исключением параметра жизнеспособность, имели достоверные отличия от аналогичных показателей 1-ой группы (р<0,05).
Предоперационная подготовка больных включала применение пролонгированных нитратов (нитросорбид 30 мг/сутки) с приемом быстродействующего нитроглицерина сублингвально по 1-2 таблетке (по 0,5 мг) непосредственно перед едой или во время нее в течение 2-х недель. По показаниям назначались антисекреторные препараты (омепразол, эзомепразол) в суточной дозе 40 мг в течение 4-8 недель. Коррекция нутритивного статуса проводилась 32 пациентам из 2-й группы (2А подгруппа): на фоне основного питания по щадящей диете (ЩЦ) дополнительно вводилась смесь Нутридринк по 1 пакету 2-3 раза в день после еды, в течение 14 дней, пакет объёмом 200 мл выпивался медленно методом сиппинга в течение 7-10 минут. 41 пациенту из 2-й группы (2Б подгруппа) и 36 больным 1-ой группы коррекция нутритивного статуса не проводилась.
В процессе медикаментозного лечения нитратами у всех пациентов через 2 недели проводился опрос жалоб, который показал, что у пациентов в 1-ой группе дисфагия достоверно уменьшилась с 79,3% до 37,9% пациентов (р<0,05), во 2-ой группе с 88,1% до 57,6% (р<0,05), снизилась частота регургитации, более редко встречались жалобы на боли и тяжесть за грудиной, однако, после прекращения медикаментозного лечения у пациентов обеих групп рецидивировали вышеуказанные жалобы, что свидетельствовало о краткосрочной эффективности консервативной терапии.
Дополнительное введение энтерального искусственного питания пациентам 2А подгруппы позволило нам скорректировать показатели общего белка, альбумина и абсолютного числа лимфоцитов в течение 2-х недель, чего не наблюдалось в 2Б подгруппе.
Проведенный клинико-экономический анализ эффективности проведения нутритивной поддержки в предоперационном периоде показал, что в подгруппе, в которой проводилась коррекция нутритивного
статуса (подгруппа 2А), затраты на лечение 1 пациента с АП составили 11 968 рублей, а в подгруппе, в которой коррекции нутритивного статуса не проводилось (подгруппа 2Б) - 6 928 рублей (указаны цены 2007 года), однако, прирост КЖ в подгруппе 2А составил 0,16 (^АЬУ, но и показатель затраты/полезность у данной группы больных увеличивался до 17 345 рублей, что было достоверно выше, по сравнению с 2Б подгруппой, где показатель (^АЬУ составил 0,09 (р<0,05).
На основании проведенного анализа результатов обследования и консервативного лечения, а также данных литературы, были патогенетически обоснованы и расширены показания к хирургическому лечению ранних форм АП:
Абсолютные показания:
1. Безуспешность проведения дилатации кардии (3 курса и более);
2. Безуспешность медикаментозной терапии;
3. Отсутствие рубцово-склеротических изменений в прекардиальном сегменте пищевода.
Относительные показания:
1. Эндоскопические: расширение полости пищевода более 2,6 см с наличием жидкости, слизи, остатками пищи; сомкнутость кардии, эндоскоп проходит через нее свободно или же с некоторым сопротивлением; изменение слизистой пищевода в виде катарального, эрозивного эзофагита, наличием язв и участков лейкоплакии.
2. Рентгенологические: дилатация пищевода более 3 см в диаметре с наличием «узкого сегмента» в терминальном отделе; наличие значительного количества жидкости в супрастенотическом отделе пищевода натощак; отсутствие газового пузыря желудка натощак; наличие симптома «редиски» или «мышиного хвоста»; положительная проба Хурста; измененная перистальтика пищевода, атоничный пищевод, удлинение и искривление его в дистальных отделах.
3. Функциональные (рН-метрические): среднее значение рН в нижней трети пищевода < 6; отсутствие или снижение во время приема пищи физиологических кислотных гастро-эзофагеальных рефлюксов;
4. Функциональные (манометрические): отсутствие или недостаточное расслабление НПС в ответ на глотание (остаточное давление НПС > 8 мм. рт. ст.); аперистальтика тела пищевода, характеризующаяся появлением одновременных (симультанных) волн давления с амплитудой 23,6-37,8 мм рт. ст., либо отсутствие явных волн давления; повышение базального давления НПС (>45 мм.рт.ст.); базальный тонус тела пищевода выше базального тонуса желудка; продолжительность амплитуды волн давления нижней трети пищевода 12,4-23,4 сек.
5. Социальные: отказ больного от консервативной терапии в пользу хирургического лечения, снижение комплаентности пациентов; значительное (более чем на 40-50%) снижение параметров качества жизни.
В основе разработанной оригинальной операции лежит суперселективная проксимальная ваготомия, на этапе которой производится мобилизация прекардиального участка пищевода с низведением последнего из средостения в брюшную полость с сохранением стволов блуждающих нервов и ветвей, идущих к антральному отделу желудка. На следующем этапе приступали к восстановлению разрушенного при мобилизации связочного аппарата пищевода. Применяли 5 вшивных лавсановых 8-образных швов-связок (Рис. 1-2).
Дефект в мышечном слое пищевода укрывали передней стенкой дна желудка. Таким образом создавали новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофаго-кардио-гастрального клапана.
Рис. 1. Этап создания арефлюксной Рис. 2. Этап выполнения продольной кардии эзофагокардиомиотомии
В обеих группах всем пациентам в послеоперационном периоде про-водилась стандартная нутритивная поддержка, которую начинали с парен-терального питания, постепенно переходя на 2-3-4 сутки по мере восста-новления всасывающей функции тонкой кишки вначале на энтеральное зондовое питание, затем на ЩЦ. Во 2-й А подгруппе показатели нутритивного статуса (общий белок, альбумин, абсолютное число лимфоцитов), по сравнению с 2 Б подгруппой, были достоверно выше (р<0,05) как на 4-е, так и на 7-е сутки послеоперационного периода и соответствовали норме, что позволило перевести их на 8-9 сутки на ЩЦ. У пациентов 2-ой Б подгруппы на фоне энтерального зондового питания нормализации нутритивного статуса к 7-м суткам не наступало, что приводило к позднему переводу таких пациентов на ЩЦ, лишь на 11-14 сутки.
Анализ трансформации клинической картины после хирургического лечения у пациентов с АП показал достоверное снижение основных клинических симптомов заболевания, причем лучшие результаты
оперативного лечения, в том числе и в отдалённом периоде, наблюдались в 1-ой группе больных.
По результатам проведённого анализа рентгенологических данных восстановление нормальной функции кардии происходит уже через 1,5-2 месяца после операции, увеличивается диаметр ПЖП, тем самым, улучшается клиренс пищевода, что влечёт за собой уменьшение диаметра органа. Через 2 года после операции в 1-ой группе диаметр пищевода уменьшился с 3,2 (Ме) до 2,8 см (Ме); во 2-ой группе - с 6 (Ме) до 3,5 см (Ме). Патологический гастро-эзофагеальный рефлюкс отсутствовал у всех больных в различные сроки послеоперационного наблюдения.
По данным суточной рН-метрии, в обеих группах отмечалось постепенное увеличение рН в низшей трети пищевода (Ме 5,7; 6,1; 6,7; 7,0; 6,9 и Ме 5,4; 5,7; 6,3; 6,7; 7,1), что подтверждало арефлюксность вновь созданной кардии в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Результаты эзофагокардиоманометрического исследования свидетельствуют об увеличении амплитуды волн давления нижней трети пищевода у больных с АП, снижении их продолжительности, более выраженном у пациентов 1-ой группы (рис. За, 36), снижении максимального и минимального давления в кардии, наблюдаемое преимущественно у пациентов 2-ой группы (рис. Зв, Зг). После операции не происходило восстановления пропульсивной моторики пищевода, тем не менее, использованная технология создания «искусственной кардии» улучшала клиренс пищевода, что положительно влияло на двигательную активность органа в раннем и отдалённом послеоперационном периодах.
Мониторинг состояния больных с оценкой ранних и отдаленных результатов хирургического лечения включал оценку КЖ. В обеих группах параметры физического здоровья после операции постепенно восстанавливались и уже через год не отличались от контроля. Во 2-ой группе показатель «физического функционирования» до операции был достоверно ниже (р<0,05), по сравнению с 1-ой группой, а через 2 месяца межгрупповых различий уже не наблюдалось (рис. 4). Параметры
психического здоровья с увеличением сроков послеоперационного наблюдения в обеих группах так же постепенно повышались и через 6 месяцев практически не отличались от популяционной нормы. Межгрупповых различий не наблюдалось (рис. 5).
мм.рт.с 1.1 оо -
1 группа 2 группа
Рис. За. Амплитуда волн давления нижней трети пищевода (Ме).
сек 25 20
15 10 5 0
аЬсйеГ аЬсйеГ
1 группа 2 группа
Рис. 36. Продолжительность волн давления нижней трети пищевода (Ме).
ММ.рТ.СТ. 80 60 40
20 0
И.
|&ЗИ
ь с а 1 группа
Ь с с! е 1 2 группа
Рис. Зв. Максимальное давление в кардии (Ме).
мм.рт.ст. 40 30 20 10 0
Рис.
Группы больных в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения: а - до операции, Ь - через 1,5-2 месяца после операции, с - через 6 месяцев, (1 - через 1 год, е - через 2 года и более, Г - контроль. * - р<0,05 по сравнению с контролем, о - р<0,05 по сравнению с дооперационными показателями, х - р<0,05 по сравнению с аналогичными показателями 1 -ой группы.
о о о о
1 1 ■
6 Г
1 группа 2 группа
Зг. Минимальное давление в кардии (Ме).
180 -г-
30 60 40 20 О
1 группа
130 8в 6Й 40 20 О
РР
2 группа
@ до операции ® через 1 год л/о
ВР вн Р5Н
О через 1,5-2 мес.п/о 0 через 6 мес.п/о
В через 2 года и более п/о Ш контроль
Рис.4. Параметры физического здоровья больных с ахалазией пищевода 1-ой и 2-ой групп после операции в сравнении с дооперационными показателями и контролем (Ме). Примечание: РР - физическое функционирование; ИР - ролевое физическое функционирование; ВР - болевой синдром; ОН - общее здоровье; Р8Н -суммарные измерения физического здоровья; * - р<0,05 по сравнению с контролем, о - р <0,05 по сравнению с параметрами до операции
RE
1 группа
100 SO
so
40 20 0
RE
2 группа
Еадо операции S2 через 1 год ш'о
МН ЭР мзн
О через 1,5-2 мес.п/о а через 6 мес.ге'о
а через 2 года и бояее п/о И контроль
Рис.5. Параметры психического здоровья больных с ахалазией пищевода 1-ой и 2-ой групп после операции в сравнении с дооперационными показателями и контролем (Ме). Примечание: Е1Е — ролевое эмоциональное функционирование; УТ— жизнеспособность; МН - психическое здоровье; 81< — социальное функционирование; М8Н - суммарные измерения психологического здоровья; * -р<0,05 по сравнению с контролем, о - р <0,05 по сравнению с параметрами до операции
Результатом проведения нутритивной поддержки во 2-й А подгруппе явилось сокращение сроков нахождения пациента в стационаре до 10 дней, так же как и при компенсированной форме заболевания. Несмотря на то, что на этапе предоперационной подготовки затраты на лечение во 2А подгруппе были больше, общие прямые затраты на лечение оказались на 21% меньше. Общий анализ медико-экономической эффективности послеоперационной реабилитации больных с ахалазией в условиях стационара показал, что показатель «затраты/полезность» во 2А подгруппе меньше в 1,7 раза.
Итак, основываясь на данных литературы и результатах собственных наблюдений, мы патогенетически обосновали и дополнили показания к выполнению продольной внеслизистой эзофаго-кардио-
миотомии ПЖП с расширяющей эзофаго-кардио-фуидопластикой и созданием арефлюксной кардии по оригинальной методике В.И.Оноприева и В.М.Дурлепггера, обосновали целесообразность предоперационной подготовки, сроки ее выполнения. Проведенный нами анализ отдалённых результатов лечения показал, что применение оригинальных хирургических технологий позволяет значительно улучшить функциональные результаты у пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания, добиться отсутствия летальных исходов, улучшить показатели КЖ. Продемонстрирована целесообразность проведения адекватной нутритивной поддержки пациентам с АП на этапе предоперационной подготовки.
ВЫВОДЫ
1. Курсовой прием нитросорбида (30 мг/сутки) у пациентов с компенсированными и субкомпенсированными формами ахалазии пищевода в течение 2-х недель корригирует дисфагию у 30,5% и 41,4% больных, регургитацию - у 25,4% и 34,4%, боли и тяжести за грудиной - у 30,5% и 34,5%. После прекращения приема нитратов у всех пациентов рецидивируют дисфагия, у 77,8% и 81% - регургитация.
2. При субкомпенсированных формах ахалазии пищевода, в отличие от компенсированных, диаметр пищевода в 1,5-2 раза больше; ниже показатели среднего значения рН, длительнее общее время с рН< 4 в 2 раза; амплитуда непропульсивных волн давления в пищеводе в 1,7 раза меньше, продолжительность волн давления в 1,5 раза выше; снижены показатели индекса массы тела, общего белка, альбумина и абсолютного числа лимфоцитов, что соответствует нарушению нутритивного статуса легкой степени тяжести; показатели качества жизни ниже, чем у больных с компенсированными формами.
3. Проведение нутритивной поддержки в предоперационном периоде методом сиппинга у больных с субкомпенсированными формами
ахалазии пищевода увеличивает экономические затраты на предоперационную подготовку в 1,6 раза, однако в послеоперационном периоде характеризуется уменьшением длительности пребывания в стационаре, сокращением материальных затрат на лечение в 1,4 раза и снижением показателя «затраты/полезность» в 1,7 раза. При этом общие материальные затраты на ведение больных с ахалазией пищевода, не получающих предоперационно нутритивную поддержку, в 1,3 раза превышают затраты на ведение пациентов, которым проводилась предоперационная коррекция нутритивного статуса.
4. Абсолютными показаниями к своевременному хирургическому лечению пациентов с компенсированными и субкомпенсированными формами ахалазии пищевода являются: безуспешность проведения кардиодилатации (более 3-х курсов) и медикаментозной терапии, отсутствие рубцово-склеротических изменений в прекардиальном сегменте пищевода.
5. К относительным показаниям к операции продольной внеслизистой эзофагокардиомиотомии с расширяющей эзофаго-кардио-фундоплас-тикой и формированием арефлюксной кардии относятся: расширение полости пищевода более 2,6 см в диаметре с признаками застойного катарального или эрозивного эзофагита, наличием язв и участков лейкоплакии, средний показатель рН в нижней трети пищевода менее 6, отсутствие или уменьшение частоты физиологических кислотных рефлюксов; при манометрическом исследовании - отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании, перистальтических волн тела пищевода; отказ больного от консервативной терапии в пользу хирургического лечения, несоблюдение им врачебных рекомендаций.
6. Оригинальная технология продольной внеслизистой эзофагокардиомиотомии с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой и формированием арефлюксной кардии способствует
устранению патологического сужения в пищеводе, сохраняет проходимость и восстанавливает элементы арефлюксной кардии. 7. Операция продольной внеслизистой миотомии пшцеводно-желудочного перехода с формированием арефлюксной кардии у пациентов с компенсированными и субкомпенсированными формами ахалазии пищевода в отдалённом послеоперационном периоде приводит к уменьшению явлений дисфагии у 64,7% и 71,4% больных; способствует увеличению диаметра пищеводно-желудочного перехода в 1,7 и 1,8 раза, повышению среднего значения рН в нижней трети пищевода до 6,9 и 7,1, при этом предотвращает патологические гастро-эзофагеальные рефлюксы; приводит к увеличению амплитуды волн давления нижней трети пищевода и снижению их продолжительности; повышает уровень качества жизни пациентов.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Дурлештер, В.М. Отдаленные результаты хирургического лечения компенсированных и субкомпенсированных форм азалазии пищевода / В.М.Дурлештер, Н.В.Корочанская, В.В.Рябчун, О.Я.Гончар, Т.М.Семенихина, Р.М.Тлехурай // Гастроэнтерология Юга России: -ежегодное научно-практическое издание. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 144 - 146.
2. Рябчун, В.В. Оригинальная хирургическая технология устранения компенсированных и субкомпенсированных форм ахалазии пищевода / В.В.Рябчун, В.М.Дурлештер, О.Я.Гончар, С.В.Щупляк // Сборник научных статей второго конгресса врачей ЮФО с международным участием. -Ростов-на-Дону, 2009. - С. 191 - 194.
3. Рябчун, В.В. Оригинальная хирургическая технология устранения декомпенсированных форм ахалазии пищевода / В.В.Рябчун,
B.М.Дурлештер, О.Я.Гончар, Д.С.Мурашко // Сборник научных статей второго конгресса врачей ЮФО с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 195-201.
4. Тлехурай, P.M. Хромоскопия в современной эндоскопической диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Р.М.Тлехурай, А.В.Оноприев, С.А.Габриэль, Т.А.Гучетль, Т.К.Бжассо,
C.С.Смирнова, Е.В.Найденов, О.Я.Гончар, Н.Е. Шабанова // Сборник научных статей второго конгресса врачей ЮФО с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 85 - 90.
5. Тлехурай, P.M. Возможности хромоскопии в современной эндоскопической диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Р.М.Тлехурай, А.В.Оноприев, С.А.Габриэль, Т.А.Гучетль, Т.К.Бжассо, С.С.Смирнова, Е.В.Найденов, О.Я.Гончар, Н.Е.Шабанова // Вестника муниципального здравоохраниения. - 2009. -№3 (1). - [Электронный ресурс] - www.vestnik.kmldo.ru.
6. Дурлештер, В.М. Ахалазия пищевода и технологии её хирургического лечения / В.М.Дурлештер, В.В.Рябчун, О.Я.Гончар // Вестника муниципального здравоохраниения. - 2009. - №4 (2). -[Электронный ресурс] - www.vestnik.kmldo.ru.
7. Дурлештер, В.М. Результаты хирургического лечения компенсированных и субкомпенсированных форм ахалазии пищевода по методике В.И. Оноприева / В.М.Дурлештер, Н.В.Корочанская, В.В.Рябчун, О.Я.Гончар, Т.М.Семенихина, Р.М.Тлехурай // Материалы VII научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение». - Анапа, 2009. - С. 115-117.
8. Рябчун, В.В. Хирургические технологии устранения ахалазии пищевода / В.В.Рябчун, В.М.Дурлештер, О.Я.Гончар // Сборник статей VII Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных». - Пенза, 2009. - С. 71 - 74.
9. Корочанская, Н.В. Реабилитация больных с ахалазией пищевода после хирургического лечения / Н.В.Корочанская, В.М.Дурлештер, В.В.Рябчун, О.Я.Гончар, Р.М.Тлехурай // Материалы пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 2009. С. 11.
10. Корочанская, Н.В. Морфологические и функциональные особенности эзофаго-гастро-дуоденального комплекса у больных с ахалазией пищевода / Н.В.Корочанская, Дурлештер, О.Я.Гончар, В.В.Рябчун // Вестника муниципального здравоохраниения. - 2010. - №12 (6). - [Электронный ресурс] - www.vestnik.kmldo.ru.
11. Дурлештер, В.М. Результаты хирургического лечения больных с ахалазией пищевода / В.М.Дурлештер, Н.В.Корочанская, О.Я.Гончар, В.В.Рябчун // Вестника муниципального здравоохраниения. -2010. - №12 (6). - [Электронный ресурс] - www.vestnik.kmldo.ru.
*12. Корочанская, Н.В. Отдалённые результаты хирургического лечения компенсированных и субкомпенсированных форм ахалазии пищевода / Н.В.Корочанская, В.М.Дурлештер, В.В.Рябчун, Р.М.Тлехурай, О.Я.Гончар // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №3 - 4 (117- 118)-С. 98-101.
13. Корочанская, Н.В. Качество жизни больных с компенсированными и субкомпенсированными формами ахалазии пищевода до и после хирургического лечения / Н.В.Корочанская, В.М.Дурлештер, О.Я.Гончар, В.В.Рябчун, Т.М.Семенихина,
Л.М.Кадырова, P.M. Тлехурай // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - №3. - С. 104.
14. Корочанская, Н.В. Коррекция нутритивного статуса у больных с ахалазией пищевода // Н.В.Корочанская, В.М.Дурлепггер, О.Я.Гончар, В.В.Рябчун // Вестника муниципального здравоохраниения. - 2011. - №13 (1). [Электронный ресурс] - www.vestnik.kmldo.ru.
*15. Гончар, О.Я. Предоперационная подготовка пациентов с компенсированными и субкомпенсированными формами ахал аз ии пищевода / О.Я.Гончар, Н.В.Корочанская В.М.Дурлештер, В.В.Рябчун // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №8 (122) - С. 53 - 56.
*16. Гончар, О.Я. Современная технология хирургического лечения компенсированных и субкомпенсированных форм ахал аз и и пищевода // О.Я.Гончар, В.М.Дурлештер, Н.В.Корочанская, В.В.Рябчун, Р.М.Тлехурай // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - №3 (198) - С. 54 — 62.
* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
/
Подписано к печати 11.05.2011 г.
Тираж 100 экз. Заказ № 59 Отпечатано в ООО «Ризограф» г. Краснодар, ул. Коммунаров, 31
Оглавление диссертации Гончар, Ольга Яковлевна :: 2011 :: Краснодар
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Современные представления в изучении этиологии и патогенеза ахалазии пищевода. Медикаментозное и хирургическое лечение больных с ахалазией пищевода (обзор литературы).
1.1. Эпидемиология и патогенез ахалазии пищевода.
1.2. Патогенетическое обоснование лечения пациентов с ахалазией пищевода.
1.2.1. Медикаментозная терапия.
1.2.2.0перативное лечение.
1.2.2.1. Показания к хирургическому лечению ахалазии пищевода.
1.2.2.2. Технологии хирургического лечения ахалазии пищевода.
1.2.3. Послеоперационная реабилитация.
1.3. Отдаленные результаты комплексного хирургического и медикаментозного лечения.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Вводные замечания (специфика задач и цели, определившие методы исследования).
2.2. Общая характеристика обследованных групп больных.
2.3. Клиническая характеристика обследованных групп больных.
2.4. Специальные методы исследования.
2АЛ.Основные клинические параметры.
2.4.2. Ультразвуковое исследование.
2.4.3. Эзофагогастродуоденоскопия.
2.4.4. Эзофагогастродуоденоскопия с комбинированной хромоскопией .50 2.4.5.Эндоскопическая ультрасонография.
2.4.6. Патогистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода.
2.4.7. Контрастная рентгеноскопия эзофагогастродуоденалного комплекса с видеосъемкой.
2.4.8. Суточная рН-метрия пищевода.
2.4.9. Исследование моторной функции пищевода и пищеводно-желудочного перехода.
2.4.10. Оценка нутритивного статуса пациентов.
2.4.11. Исследование микрофлоры кишечника.
2.4.12. Методика оценки качества жизни.
2.4.13. Количественная характеристика проведенных исследований.
2.5. Методы лечения.
2.5.1. Консервативное лечение.
2.5.2. Хирургический способ лечения.
2.6. Методы статистической обработки.
Резюме.
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ ТРУБКИ У БОЛЬНЫХ С АХАЛАЗИЕЙ ПИЩЕВОДА.
3.1.Клиническая оценка больных с ахалазией пищевода.
3.2. Интраскопическая характеристика пищевода и пищеводно-желудочного перехода.
3.3. Эндоскопическая ультрасонография пищевода.
3.4. Морфологическая оценка слизистой оболочки пищевода у больных с ахалазией пищевода.
3.5. Рентгенологическая характеристика пищеварительной трубки больных с ахалазией пищевода.
3.6. Результаты суточного рН-мониторирования пищевода у больных с ахалазией пищевода.
3.7. Показатели манометрии пищевода и пищеводно-желудочного перехода больных с ахалазией пищевода.
3.8. Оценка нутритивного статуса пациентов с ахалазией пищевода.
3.9. Показатели качества жизни больных с ахалазией пищевода.
ЗЛО.Медикаментозное лечение как этап предоперационной подготовки больных с ахалазией пищевода.
3.10.1. Лечение эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с ахалазией пищевода.
3.10.2. Коррекция нутритивного статуса больных с ахалазией.
3.11. Анализ затраты-полезность предоперационной подготовки пациентов с ахалазией пищевода.
Резюме.
ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОМПЕНСИРОВАННЫХ И СУБКОМПЕНСИРОВАННЫХ ФОРМ АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА.
4.1. Индивидуализированные показания к хирургическому лечению компенсированных и субкомпенсированных форм ахалазии пищевода.
4.2. Технология хирургического лечения компенсированных и субкомпенсированных форм ахалазии пищевода.
Резюме.
ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМПЕНСИРОВАННЫХ И СУБКОМПЕНСИРОВАННЫХ ФОРМ АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА И ПРИНЦИПЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ.
5.1. Результаты хирургического лечения больных с ахалазией пищевода.
5.1.1. Клиническая характеристика пациентов.
5.1.2. Интраскопическая характеристика пищевода и пищеводно-желудочного перехода.
5.1.3. Морфологическая оценка слизистой оболочки пищевода после оперативного лечения ахалазии пищевода.
5.1.4. Рентгенологическая характеристика результатов хирургического лечения ахалазии пищевода.
5.1.5. Трансформация параметров суточной рН-метрии в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения.
5.1.6. Моторная функция пищевода и кардии после оперативного лечения ахалазии пищевода.
5.1.7. Трансформация качества жизни больных с ахалазией пищевода после оперативного лечения.
5.2. Послеоперационная реабилитация с компенсированными и субкомпенсированными формами ахалазии пищевода.
5.2.1. Коррекция нутритивного статуса пациентов с ахалазией пищевода.
5.2.2. Коррекция моторных и эвакуаторных нарушений нижнего отдела пищеварительного тракта.
5.3. Анализ клинико-сжономической эффективности послеоперационной реабилитации пациентов с ахалазией пищевода.
5.3.1. Расчет средней стоимости лечения пациентов с ахалазией пищевода.
5.3.2. Анализ «затраты-полезность (утилитарность)».
Резюме.
ГЛАВА 6. КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КОМПЕНСИРОВАННЫМИ И СУБКОМПЕНСИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА (ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ).
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Гончар, Ольга Яковлевна, автореферат
Актуальность. Ахалазия пищевода (АП) — заболевание, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардии при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода [Г.К.Жерлов и др., 2007]. Это наиболее распространенное прогрессирующее нервно-мышечное заболевание пищевода, составляющее 3,1-20% всех заболеваний этого органа [Т).А.Ес1\уагс1з, 1984; А.С.Трухманов, 1996]. Распространенность -от 0,5 до 2 случаев заболевания на 100000 населения [Т.Р.МауЬеггу, 2001; Ь.Е.Регп е1 а1., 2010; В.Т.Ивашкин и др., 2002]. Патология является предраковой, риск возникновения плоскоклеточного рака пищевода при ахалазии увеличивается от 14,5 до 33 раз, частота злокачественной трансформации заболевания составляет 88 человек на 100000 пациентов с АП [М.А.МеуББеп ег а1., 1992; У.Р.Ескагск е1 а1., 2008].
В последние годы достигнуты определенные успехи в изучении данной патологии, которые в основном касаются клиники, рентгенодиагностики, а также разработки методов кардиодилатации и оперативного лечения [р.А§галуа1 е1. а1., 2008; АХЕскагск, УТ.ЕскагсИ;, 2009; Б.В.Петровский, 1962; Г.Д.Вилявин с соавт., 1971; А.З.Моргенштерн, 1998]. Разработаны различные методики оперативного лечения АП, определены показания к хирургическому лечению данного заболевания, что позволяет добиваться благоприятных функциональных результатов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах [В.В.Рябчун, 2007], но, не смотря на все вышеперечисленное, для достижения лучших результатов лечения больные с АП нуждаются в проведении комплекса предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Профессорами В.И.Оноприевым и В.М.Дурлештером разработана и и внедрена у больных с компенсированными и субкомпенсированными формами АП внеслизистая эзофаго-кардио-миотомия с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой и созданием «искусственной кардии». Вместе с тем до настоящего времени не достаточно полно отработан алгоритм диагностики, предоперационной подготовки, хирургического и медикаментозного лечения, не систематизированы показания к операции пациентов с АП, что требует дальнейшего изучения и разработки алгоритмов комплексного лечения.
Цель исследования: повысить эффективность комплексного хирургического и медикаментозного лечения больных с компенсированными и субкомпенсированными формами АП на основе патогенетического обоснования показаний к оперативному лечению, оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Патогенетически обосновать показания к раннему хирургическому лечению больных с АП.
2. Разработать схемы предоперационной подготовки пациентов с различными стадиями ахалазии (коррекция нутритивного статуса, моторных и эвакуаторных нарушений верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта).
3. Провести сопоставительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с компенсированной и субкомпенсированной стадиями АП.
4. Разработать алгоритм поэтапной реабилитации больных с АП после хирургического лечения.
5. Оценить трансформацию качества жизни до и после хирургического лечения у больных с различными стадиями АП.
6. Провести сопоставительный анализ клинической и экономической эффективности лечения (хирургического и медикаментозного) пациентов с компенсированными и субкомпенсированными формами АП.
Новизна результатов исследования:
В настоящей работе впервые:
1) патогенетически обоснованы и расширены показания к раннему оперативному лечению больных с компенсированными и субкомпенсированными формами АП;
2) оптимизированы алгоритмы предоперационной подготовки больных с компенсированными и субкомпенсированными формами АП;
3) оценены ближайшие и отдаленные клинико-морфологические, функциональные результаты, а также качество жизни пациентов АП до операции и после проведенного хирургического лечения;
4) дан клинико-экономический анализ эффективности предоперационной коррекции нутритивного статуса больных АП.
В работе используются изобретения по патентам № 2128950 от 17.06.1997г. и № 2010108459 от 09.03.2010г., зарегистрированные в Государственном реестре изобретений Российской Федерации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Медикаментозная терапия нитратами у пациентов с ранними формами ахалазии приводит к временной коррекции основных клинических симптомов заболевания (дисфагия, регургитация), а после прекращения - рецидиву дисфагии и регургитации у 77,8-81% больных.
2. Общие затраты (предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация) на ведение больных с АП, не получающих предоперационно нутритивную поддержку, в 1,3 раза превышают затраты на ведение больных, которым проводилась предоперационно коррекция нутритивного статуса.
3. Применение оригинальных технологий хирургического лечения АП обеспечивает восстановление нормального пассажа пищи из пищевода в желудок, создает оптимальные условия для восстановления функциональной активности пищевода; формирование арефлюксной кардии предотвращает патологический гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Наиболее полное восстановление функциональных показателей отмечено у пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания.
4. После применения прецизионной хирургической технологии и поэтапной послеоперационной реабилитации в отдалённом послеоперационном периоде у пациентов с компенсированными и субкомпенсированными формами АП уменьшается дисфагия у 40,4- 44,1% больных; увеличивается диаметр пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) в 1,7- 1,8 раз, достоверно повышается уровень качества жизни пациентов, по сравнению с дооперационным уровнем (р<0,05).
Теоретическая значимость
Установлены патогенетические взаимосвязи между структурой и функцией эзофагогастродуоденального комплекса и их трансформация у больных с АП. Определена взаимосвязь между предоперационной нутри-тивной коррекцией пациентов и их послеоперационной реабилитацией, в результате чего продемонстрировано, что адекватная нутритивная коррекция больных с АП на этапе предоперационной подготовки приводит к сокращению раннего послеоперационного периода и затрат на ведения данной категории больных, повышению качества жизни пациентов.
Патогенетически обоснованы и дополнены показания к хирургическому лечению компенсированных и субкомпенсированных форм АП и обоснована необходимость раннего выполнения оперативного вмешательства при данном заболевании с учётом оценки функционального состояния пищевода, кардии, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК), что позволило повысить эффективность хирургического лечения АП и предупредить возникновение послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.
Оценена трансформация функционального состояния эзофаго-гастродуоденального комплекса после оперативного лечения; показано, что раннее хирургическое лечение больных с АП приводит к лучшим кли-нико-морфо-функциональным результатам в отдалённом послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Патогенетически обоснованы и дополнены показания к операции продольной внеслизистой миотомии ПЖП с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой и формированием арефлюксной кардии. Индивидуализированы алгоритмы проведения предоперационной подготовки. Обоснована клиническая и экономическая целесообразность проведения нутритивной поддержки на этапе предоперационной подготовки. Оптимизированы схемы послеоперационного ведения больных. Предложен способ диагностики изменений слизистой пищевода. Подана заявка на изобретение. Получена приоритетная справка: «Способ хромоскопи-ческой диагностики заболеваний слизистой пищевода» (регистрационный № 2010108459 от 09.03.2010г.).
Практическое использование результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 статьи в центральной печати.
Материалы собственных исследований доложены на:
1. Научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, май, 2009г.)
Полученные результаты используются при преподавании на кафедре хирургии №1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ.
Заключение диссертационного исследования на тему "ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С АХАЛАЗИЕЙ ПИЩЕВОДА"
ВЫВОДЫ
1. Курсовой прием нитросорбида (30 мг/сутки) у пациентов с компенсированными и субкомпенсированными формами ахалазии пищевода в течение 2-х недель корригирует дисфагию у 30,5% и 41,4% больных, ре-гургитацию - у 25,4% и 34,4%, боли и тяжести за грудиной — у 30,5% и 34,5%. После прекращения приема нитратов у всех пациентов рецидивируют дисфагия, у 77,8% и 81% — регургитация.
2. При субкомпечсированных формах ахалазии пищевода, в отличие от компенсированных, диаметр пищевода в 1,5-2 раза больше; ниже показатели среднего значения рН, больше % общего времени с рН< 4 в 2 раза; амплитуда непропульсивных волн давления в пищеводе в 1,7 раза меньше, продолжительность волн давления в 1,5 раза выше; сниженные показатели индекса массы тела, общего белка, альбумина и абсолютного числа лимфоцитов, что соответствует нарушению нутритивного статуса легкой степени тяжести; показатели качества жизни ниже, чем у больных с компенсированными формами.
3. Проведение нутритивной поддержки в предоперационном периоде методом сиппинга у больных с субкомпенсированными формами ахалазии пищевода увеличивает затраты на предоперационную подготовку в 1,6 раза, однако в послеоперационном периоде сопровождается уменьшением длительности пребывания в стационаре, сокращением материальных затрат на лечение в 1,4 раза и снижением показателя «затраты/полезность» в 1,7 раза. При этом общие затраты на ведение больных с АП, не получающих предоперационно нутритивную поддержку, в 1,3 раза превышают затраты на ведение пациентов, которым проводилась предоперационно коррекция нутритивного статуса.
4. Абсолютными показаниями к своевременному хирургическому лечению пациентов с компенсированными и субкомпенсированными формами ахалазии пищевода являются: безуспешность проведения кардиодилатации (более 3-х курсов) и медикаментозной терапии, отсутствие руб-цово-склеротических изменений в прекардиальном сегменте пищевода.
5. К относительным показаниям к операции продольной внеслизи-стой эзофагокардиомиотомии с расширяющей эзофаго-кардио-фундопла-стикой и формированием арефлюксной кардии относят: расшире-ние полости пищевода более 2,6 см в диаметре с признаками застойного катарального или эрозивного эзофагита, наличием язв и участков лейко-пла-кии, уровень рН в нижней трети пищевода менее 6, отсутствие или снижение физиологических кислотных рефлюксов; при манометрическом исследовании — отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глоток, аперистальтические волны тела пищевода; отказ больного от консервативной терапии в пользу хирургического лечения, несоблюдение им врачебных рекомендаций.
6. Оригинальная технология продольной внеслизистой эзофагокардиомиотомии с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой и формированием арефлюксной кардии способствует устранению патологического сужения в пищеводе, сохраняет проходимость и восстанавливает все элементы арефлюксной кардии.
7. Операция продольной внеслизистой миотомии пищеводно-желу-дочного перехода с формированием арефлюксной кардии у пациентов с компенсированными и субкомпенсированными формами ахалазии пищевода в отдалённом послеоперационном периоде приводит к уменьшению явлений дисфагии у 64,7 и 71,4% больных; способствует увеличению диаметра пищеводно-желудочного перехода в 1,7 и 1,8 раза, повышению среднего значения рН в нижней трети пищевода до 6,9-7,1, при этом предотвращает патологические гастро-эзофагеальные рефлюксы; приводит к увеличению амплитуды волн давления нижней трети пищевода и снижению их продолжительности; повышает уровень качества жизни пациентов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гончар, Ольга Яковлевна
1. Авдеева М. Г. Уровень нитрита и кислотнопептические показатели натощакового содержимого желудка при гастродуоденальной патологии / Авдеева М. Г., Карпюк В. Б., Шубич М. Г. // Успехи соврем, естествознания. 2003. — № 3. — С. 27-28.
2. Автандилов Г. Г. Основы патологоанатомической практики: рук. -М.: РМАПО, 1994.-510 с.
3. Анищенко В. В. Пат. РФ № 2236181. Способ хирургического лечения ахалазии пищевода / Анищенко В. В., Мосунов А. И., Шмакова Е. А., Шахтарин И. Ю. Опубл. 20.09.94.
4. Аруин Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. М.: Триада-Х, 1998.-496 с.
5. Бабашев Б. С. Антирефлюксная операция при врожденном стенозе пищевода / Бабашев Б. С., Мамедов Я. Ш. // Актуальные вопросы торакальной хирургии : тез. докл. М.; Краснодар, 1992. - С. 27-28.
6. Бабляк Д. Е. Механизм рефлюкса и предупреждение аспирационных поражений легких после загрудинной толстокишечной пластике пищевода при его атрезии у новорожденных и грудных детей / Бабляк Д. Е., Павлюк А. Д. // Хирургия. 1991. - № 8. - С. 20-23.
7. Бахман А.Л. Искусственное питание. М.: Бином, 2001. - 256 с.
8. Беркасова И.В. Особенности предоперационной нутритивной поддержки у пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода / Беркасова И.В., Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В. // Материалы третьего съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока.- 2009. С.144.
9. Василенко В. X. Ахалазия кардии / Василенко В. X., Суворова Т. А., Гребенев А. Л. М.: Медицина, 1976. - 278 с.
10. Василенко В. X. Болезни пищевода / Василенко В. X., Гребенев А. Л., Сальман М. М. М.: Медицина, 1971. - 407 с.
11. Вилявин Г. Д. Кардиоспазм. Патогенез, клиника и лечение / Вилявин Г. Д., Соловьёв В. И., Тимофеева Т. А. — М.: Медицина, 1971. — 176 с.
12. Гаджиев А. А. Современные представления о нейромышечных заболеваниях // Анналы хирургии . 2000. — № 1. — С. 26—33.
13. Гланц С. А. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998. - 459 с.
14. Годжелло Э. А. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов / Годжелло Э. А., Галлингер Ю. И. М.: ПРОФИЛЬ, 2006. -152 с.
15. Гучетль А. Я. Эндоскопическая диагностика в определении показаний к дуоденопластике и оценке ее результатов : автореф. дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 1993. - 18 с.
16. Дубровин А. Г. Состояние иммунной системы у детей с нарушением проходимости пищевода / Дубровин А. Г., Лисяна Т. А. // Клинич. хирургия. 1987. - № 6. - С. 16-17.
17. Дурлештер В. М. Хирургическое лечение ахалазии и ожоговых стриктур пищевода созданием «искусственной кардии» : дис. . д-ра. мед. наук. Краснодар, 1999. - 229 с.
18. Жерлов Г. К. Вариант функционально активного шейного эзофагогастроанастомоза в хирургии стенозирующих поражений пищевода / Жерлов Г. К., Алипов В. В., Гибадулин Н. В. // Вестн. хирургии. 2001. -№ 3. - С. 39-42.
19. Жерлов Г. К. Современная технология хирургического лечения ахалазии кардии II III стадии / Жерлов Г. К., Кошель А. П., Зыков Д. В., Карпович А. В., Жерлова Т. Г. // Хирургия. - 2007. - № 9. - С. 26-31.
20. Жерлов Г. К. Хирургическое лечение ахалазии кардии IV стадии / Жерлов Г. К., Кошель А. П., Райш Д. В. // Хирургия. 2005. - № 11. - С. 246.
21. Заболотских И. Б. Оптимизация анестезиологического обеспечения сложных длительных операций в брюшнополостной хирургии: (пособие для врачей) / Заболотских И. Б., Малышев Ю. П. — Краснодар, 1996. — 25 с.
22. Завгородний Л. Г. Тридцатилетний опыт пластики пищевода толстой кишкой / Завгородний Л. Г., Белозерцев А. М., Томашевский Н. И., Гринцов А. Г. // Клинич. хирургия. 1989. - № 10. - С. 27-29.
23. Зубарев П. Н. Хирургические болезни пищевода и кардии : рук. для врачей / под ред. Зубарева П. Н., Трофимова В. М. СПб. : Фолиант, 2005. -208 с.
24. Ивашкин В. Т. Болезни пищевода / Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. М.: Триада-Х, 2000. - С. 79-90.
25. Ивашкин В. Т. Болезни пищевода и желудка / Ивашкин В. Т. Шептулин А. А. М.: МЕДпрессинформ, 2002. - С. 39-41.
26. Кемпбелл И. Раннее послеоперационное питание за и против // Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии. -Архангельск, 2001. - С. 195-199.
27. Кононов А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - № 3. - С. 71—77.
28. Лебедева Р. Н. Интенсивная терапия после реконструктивных операций на пищеводе / Лебедева Р. Н., Якунина 3. Д., Бондаренко А. В., Хапрулина А. А. // Хирургия пищевода и легких : тез. докл. науч. конф. М., 1987. - С. 4042.
29. Лейдерман И. Н. Ранняя диагностика и методы коррекции синдрома гиперметаболизма у больных с полиорганной недостаточностью : автореф. дис . канд. мед. наук. Екатеринбург, 1997. - 29 с.
30. Лейдерман И. Н. Современная нутриционная поддержка в хирургии и интенсивной терапии: рук. для врачей / Лейдерман И. Н. и др.. Екатеринбург, 2004. - 37 с.
31. Лейдерман И. Н. Современная нутриционная поддержка в коррекции комплекса метаболических расстройств при синдроме системного воспалительного ответа у больных в критических состояниях : автореф. дис. . д-ра мед. наук. Екатеринбург, 2003. - 31 с.
32. Лея Ю. Я. рН-метрия желудка. Л.: Медицина, 1987. — 144 с.
33. Литвинов А. В. Норма в медицинской практике: (справоч. пособие). М.: МЕДпресс, 2000. - 143 с.
34. Логинов А. С. Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами / Логинов А. С., Ильченко А. А. — М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы, 1995. — 19 с.
35. Луфт В. М. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине / Луфт В. М., Костюченко А. Л., Лейдерман И. Н. СПб.; Екатеринбург, 2003. - 26 с.
36. Марийко В. А. Выбор методики видеоторакоскопической эзофагэктомии / В. А. Марийко, В. С. Нечай, В. В. Гаврилов, В. Н. Титов, Д. А. Дорофеев // Хирургия. 2006. - № 1. - С. 29-30.
37. Мирганиев Ш. М. Клинико-рентгенологическая диагностика дискинезий пищевода. Ташкент: Медицина, 1985. - 80 с.
38. Михайлов А. Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии. — Минск, 1994.-С. 182-190.
39. Михайлов А. Н. Рентгенодиагностика основных болезней желудка. — Минск : Беларусь, 1986. 191 с.
40. Мишулин Л. Е. Диагностические приборы для внутрижелудочной рН-метрии / Мишулин Л. Е., Трифонов М. М. // Биомед. радиоэлектроника. — 2000. -№ 11. С. 37^17.
41. Моргенштерн А. 3. Ахалазия пищевода. — М.: Медицина, 1968. 160 с.
42. Мумладзе Р. Б. Рубцовое сужение глотки, пищевода и желудка после химических ожогов // Вестн. хирургии. — 1989. № 4. - С. 106-108.
43. Мумладзе Р. Б. Эзофагогастропластика при стриктурах пищевода / Мумладзе Р. Б., Бакиров А. А. // Анналы хирургии. 2000. - № 6. — С. 31— 34.
44. Мушкамбаров Н. Н. Молекулярная биология : учеб. пособие для студентов мед. вузов / Мушкамбаров Н. Н., Кузнецов С. Л. — М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2003. — 544 с. : ил.
45. Нечаев В. М. Дискинезия пищевода / Нечаев В. М., Степенко А. С. // Проблемы гастроэнтерологии. 1995. - Т. 3, № 1—2 (14). - С. 3-6.
46. Оноприев В. И. Современные хирургические технологии создания арефлюксной кардии при различных формах ахалазии пищевода / Оноприев В. И., Дурлештер В. М., Рябчун В. В., Клитинская И. С. // Вопр. реконструктив. и пласт, хирургии. — 2005. №1. - С. 25-31.
47. Оскретков В. И. Информативность различных методов диагностики ахалазии пищевода / Оскретков В. И., Гурьянов А. А., Городний Л. В., Силинский А. И., Климова Г. И., Балацкий Д. В. // Вестн. хирург, гастроэнтерологии. 2009. - № 4. - С. 13-17.
48. Панцырев Ю. М. Иономанометрическое исследование пищеводно-желудочного перехода: метод, рекомендации / Панцырев Ю. М., Климинский И В., Чернякевич С. А. М., 1976. - 37 с.
49. Петровский Б. Е. Кардиоспазм и его хирургическое лечение // Тр. 27-го Всесоюз. съезда хирургов. М., 1962. - С. 163-173.
50. Покровский А. А. Концепция сбалансированного питания // Справочник по диетологии. М., 1981. - С. 14-20.
51. Полубояринова Л. Т. Случаи поздней диагностики ахалазии кардии / Полубояринова Л. Т., Григорьев П. С. // Кремлев. медицина: Клинич. вестн. 1998. - № 2. - С. 34-36.
52. Попова Т. С. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Попова Т. С., Шестопалов А. Е. Лейдерман И. Н. М.: Бином,2002. 456 с.
53. Приказ МЗ РФ №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». М., 2003. - 12 с.
54. Пугаев А. В. Оценка состояния питания и определение потребности в нутритивной поддержке / Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. М.: ПРОФИЛЬ, 2007. - С. 96.
55. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.,2003.-312 с.
56. Савельев B.C. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / Савельев B.C., Гелфанд Б.Р. // Практическое руководство 2-е изд. — М., 2010. — 352 с.
57. Саркисов Д. С. Микроскопическая техника : рук. для врачей и лаборантов / Саркисов Д. С., Перов Ю. JL — М. : Медицина, 1996. 542 с.
58. Свиридов С. В. Метаболические осложнения парентерального питания
59. Свиридов С. В., Ломова М. А. // Анестезиология и реаниматология. — 2001.-№2.-С. 64-70.
60. Скворцов М. Б. Рефлюкс-эзофагит обоснование операций и эффективность / Скворцов М. Б. и др. // Актуальные вопросы торакальной хирургии : тез. докл. науч. конф. — М.; Краснодар, 1992. - С. 72—73.
61. Скворцов М. Б. Техника пластики и результаты лечения кардиоспазма / Скворцов М. Б., Трухан Р. Г., Журавлев С. В. // Тез. докл. 8 расшир. пленума проблем, комис. «Грудная хирургия» (хирургия грудной стенки и кардиоспазма). Рига, 1990.-С. 155-157.
62. Славин М. Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1989. — 304 с.
63. Сотников В. Н. Эндоскопическая диагностика и лечение кардиоспазма / Сотников В. Н., Пинчук Т. П. // Клинич. медицина. — 1988. -№4.-С. 53-56.
64. Степанов Э. А. Антирефлюксная защита трансплантата при колоэзофагопластике / Степанов Э. А., Разумовский А. Ю. // Грудная хирургия. 1987. - № 4. - С. 72-87.
65. Субботин В. М. Диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита / Субботин В. М., Плаксин С. А., Касатов А. В. // Актуальные вопросы торакальной хирургии : тез. докл. науч. конф. — М.; Краснодар, 1992. — С. 73—75.
66. Суворова Т. А. Функциональные заболевания пищевода (ахалазия пищевода, кардиоспазм, дискинезия пищевода, эзофагоспазм) // Многотомное руководство по хирургии. — М., 1966. — Т. 6, кн. 2. — С. 317—355.
67. Суджян A.B. Терминологические аспекты парентерального питания. // Гематология и трансфузиология. 1985. - Т. 10, № 12. - С. 31-35.
68. Сумин В. В. Диагностика и прогнозирование ишемических осложнений при эзофагпластике изоперистальтическим стеблем из стенок большой кривизны желудка / Сумин В. В., Камышев В. М. М., 1987. — 103 с.
69. Тамулевичуте Д. И. Болезни пищевода и кардии / Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М. М.: Медицина, 1986. - 224 с.
70. Терехов Н. Т. Парентеральное питание в хирургии / Терехов Н. Т., Липкан Г. Н., Повстяной Н. Е. Киев: Здоровье, 1984. - 192 с.
71. Трухманов А. С. Ахалазия кардии: последние достижения в изучении этиологии и патогенеза. Современная консервативная терапия // Рус. мед. журн.: Гастроэнтерология. 1996. - Т. 4, № 3. — С. 3.
72. Уманская В. В. Выбор метода лечения кардиоспазма / Уманская В. В., Лапкина Н. Е. // Хирургия. 1972. - № 11. - С. 44-50.
73. Уткин В. В. Биомеханические свойства стенки пищевода человека и их значение в хирургии / Уткин В. В., Вангос И. Э., Саулгазис Ю. X. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1990. № 11. - С. 61-65.
74. Фишер А. А. Моторная деятельность антродуоденальной зоны человека : метод, указания / Фишер А. А., Каруна Ю. В. Краснодар, 1991.-98 с.
75. Фишзон-Рысс Ю. И. Современные методы исследования желудочной секреции. Л.: Медицина, 1972. - 247 с.
76. Фишзон-Рысс Ю. И. Современные методы исследования желудочной секреции. — Л.: Медицина, 1972. — 247 с.
77. Хорошилов И. Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Хорошилов И. Е. и др.. СПб. : Нормед-Издат, 2000. - 376 с.
78. Черноусов А. Ф. Использование сигмовидной кишки при эзофагопластике / Черноусов А. Ф., Андрианов В. А., Богопольский П. М., Асадов С. А. // Хирургия. 1990. - № 3. - С. 3-6.
79. Черноусов А. Ф. Опыт 1100 пластик пищевода / Черноусов А. Ф., Андрианов В. А., Домрачеев С. А., Богопольский П. М. // Хирургия. 1998. - № 6. - С. 21-25.
80. Черноусов А. Ф. Селективная проксимальная ваготомия / Черноусов А. Ф., Шестаков А. Л. М.: ИздАТ, 2001.- 160 с.
81. Черноусов А. Ф. Современные тенденции развития хирургии пищевода / Черноусов А. Ф., Хоробрых Т. В., Черноусов Ф. А. // Вестн. хирург, гастроэнтерологии.- 2008. №4. — С. 5-13.
82. Черноусов А. Ф. Хирургия пищевода : рук. для врачей / Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. М. : Медицина, 2000. - 352 с.
83. Черноусов А. Ф. Хирургическое лечение крадиоспазма // Хирургия.- 1986.-№12.-С. 14-19.
84. Шестаков A. JL Рефлюкс-эзофагит у больных с рецидивом нейромышечных заболеваний пищевода / Шестаков А. Л., Коява Г. О., Осипов П. Ю., Поликарпов С. А. // Актуальные вопросы торакальной хирургии. М.; Краснодар, 1992. - С. 87-88.
85. Aggestrup S. Lack of vasoactive intestinal polypeptide in nerves in esophageal achalasia / Aggestrup S., Uddman R., Sundler F., Fahrenkrug J., Hakanson R., Sorensen H. R. // Gastroenterology. 1983. - Vol. 84. - P. 924927.
86. Agrawal D. Long-term clinical results of thoracoscopic Heller's myotomy in the treatment of achalasia / Agrawal D., Meekison L., Walker W. S. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. - Vol. 34, № 2. - P. 423-426.
87. Akiyama H. Use of the stomach as an esophageal substitute / Akiyama
88. H., Miyazono H., Tsurumaru M., Hashimoto C., Kawamura T. // Ann. Surg. -1978.-Vol. 188, №5.- P. 606-610.
89. Annese V. Gallbladder function and gastric liquid emptying in achalasia / Annese V., Caruso N., Accadia L., Gabbrielli A., Modoni S., Frusciante V., Federici T. // Dig. Dis. Sci. 1991. - Vol. 36, № 8. - P. 1116-1120.
90. Anselmino M. One-year follow-up after laparoscopic Heller-Dor operation for esophageal achalasia / Anselmino M., Zaninotto G, Costantini M, Rossi M, Boccu C, Molena D, Ancona E. // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11, №1.-P. 3-7.
91. Barnett J. L. Witzel pneumatic dilatation for achalasia: safety and long term efficacy / Barnett J. L., Eisenman R., Nostrant T. T., Elta G. H. // Gastrointest. Endosc. 1990. - Vol. 36, № 5. - P. 482-485.
92. Barnidge M. Management of postoperative chylothorax utilizing percutaneous CT-guided drainage / Barnidge M., Vea R., Rau B., Chu Q., Behm W., D'Agostino H. // J. La State Med. Soc. 2008. - Vol. 160, № 4. - P. 221224.
93. Barton R. The hypermetabolism multiple organ failure syndrome / Barton R., Cerra F.// Chest. 1989. -Vol.5. - 1153 - 1160.
94. Belsey R. H. R. Replacement of the esophagus with colon // General Thoracic Surgery / Shields T.W. (ed.). 3rd Ed. - Philadelphia: Lea & Febiger, 1989.
95. Bender E. M. Esophagogastrectomy for benign esophageal stricture / Bender E. M., Walbaum P. R. // Ann. Surg. 1987. - Vol. 205. - P. 385-388.
96. Bern C. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review / Bern C. et al. // JAMA. 2007. - Vol. 298, № 18. - P. 2171-2181.
97. Bittinger M. Postprandial gastric relaxation in achalasia / Bittinger M., Barnert J., Eberl T., Wienbeck M. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. -Vol. 10.-P. 741-744.
98. Boeckxstaens G. E. Novel mechanism for impaired nitrergic relaxation in achalasia // Gut. 2006. - Vol. 55, № 3. - P. 304-305.
99. Bonavina L. Primary treatment of esophageal achalasia: long term results of myotomy and Dor fundoplication / Bonavina L., Nosadini A., Bardini R., Baessato M., Peracchia A. // Arch. Surg. 1992. - Vol. 127, № 2. - P. 222-226.
100. Borotto E. Risk factors of esophageal perforation during pneumatic dilatation for achalasia / Borotto E., Gaudric M., Danel B., Samama J., Quartier G., Chaussade S., Couturier D. // Gut. 1996. - Vol. 39. - P. 9-12.
101. Braash I. T. Parietal cell vagotomy. It's effect in lower esophageal sphincter function / Braash I. T., Sala L. E., Ellis E. M. // Arch. Surg. — 1980. -Vol. 115.-P. 699.
102. Braga M. Benefits of Early Postoperative Enteral Feedinf in Cancer Patients / Braga M., Vignali A., Gianotti L. // Infusionstherapie und Transfusionmedizin. 1995. - Vol.22.- N.5.- p. 280-284.
103. Buleut S. What has the Surgeon to Know about pathophysiology of reflux disease? / Buleut S., McCallum R. V. // World. J. Surg. 1992. - Vol. 16. - P. 294299.
104. Camilleri M. Autonomic dysfunction in patients with chronic intestinal pseudo-obstruction / Camilleri M., Balm R. K., Low P. A. // Clin. Auton. Res. — 1993.-Vol.3.-P. 95.
105. Camilleri M. The current role of erythromycin in the clinical management of gastric emptying disorders // Am. J. Gastroenterol. 1993. — Vol. 88. — P. 169.
106. Casolo P. La terapia chirurgica delFernia jatale e del reflusso gastro-esofageo / Casolo P., Peiisi P. // Studi. Sassaresi. 1997. - Vol. 55. - P. 49.
107. Castex F. Association of an attack of varicella and an achalasia / Castex F., Guillemot F., Talbodec N., Colombel J. F., Paris J. C., Cortot A. // Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 9, № 7. - P. 1188-1189.
108. Chang A. C. Management of the cervical esophagogastric anastomotic stricture / Chang A. C., Orringer M. B. // Thorac. Cardiovascul. Surg. 2007. -Vol. 19.-P. 66-71.
109. Crookes P. F. Gastroesophageal reflux in achalasia. When is reflux really reflux? / Crookes P. F., Corkill S., DeMeester T. R. // Dig. Dis. Sci. 1997. -Vol. 42, №7.-P. 1354-1361.
110. Csendes A. Gastroesophageal sphincter pressure and serum gastrin in relation to food intake before and after vagotomy / Csendes A., Oster M. I., Brandsborg O. // Scand. J. Gastroenterol. 1978. - Vol. 13. - P. 437.
111. Csendes A. Late subjective and objective evaluation of the results of esophagomyotomy in 100 patients with achalasia of the esophagus / Csendes A., Braghetto I., Mascaro J. et al. // Surgery. 1988. - Vol. 104. - P. 469.
112. Dang Y. Treatment of esophageal achalasia with Heller myotomy: retrospective evaluation of patient satisfaction and disease-specific quality of life / Dang Y., Mercer D. // Can. J. Surg. 2006. - Vol. 49, № 4. - P. 267-271.
113. De Giorgio R. Esophageal and gastric nitric oxide synthesizing innervation in primary achalasia / De Giorgio R., Di Simone M. P., Stanghellini V. et al. // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94. - P. 2357-2362.
114. Delarue A. Plasties oesophagienues chez l'infant / Delarue A., Kurzenne G. Y., Jlli O., Gyns G. M., Carcossonne M. // Chir. Pediatr. 1985. - Vol. 26, No 1. - P. 3-7.
115. DeLegge M.H. An illustrated Guide to Enteral Access// The Journal of Critical Care Nutrition. 1995 - Vol. 3. - N. 1.
116. DeMeester T. R. Evaluation of current operations for the prevention of gastroesophageal reflux / DeMeester T. R., Johnson L. F., Kent A. H. // Ann. Surg. 1974.-Vol. 180, №4.-P. 511-524.
117. DeMeester T. R. Indications, surgical technique, and long-term functional results of colon interposition or bypass / DeMeester T. R., Johansson K. E., Franze I. et al. // Ann. Surg. 1988. - Vol. 208. - P. 460.
118. DeMeester T. R. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: evaluation of primary repair in 100 consecutive patients / DeMeester T. R., Bonavina L., Albertucci M. // Ann. Surg. 1986. - Vol. 204. - P. 9.
119. DeMeester T. R. The evaluation of objective measurements of gastroesophageal reflux and their contribution to patient management / DeMeester T. R., Johnson L. F. // Surg. Clin. North Am. 1976. - Vol. 56, № 1. -P. 39-53.
120. Demos N. Intercostal pedicle method for control of postresection esophagitis / Demos N., Biele R. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. — Vol. 80.-P. 17.
121. Desa L. A. Surgery for achalasia cardiae: the Dor operation / Desa L. A., Spencer J., McPerson S. // Ann. Roy. Coll. Surg. Eng. 1990. - Vol. 72. - P. 128.
122. Donahue P. E. Achalasia of the esophagus. Treatment controversies and the method of choice / Donahue P. E., Samelson S., Schlesinger P. K., Bombeck C. T., Nyhus L. M. // Ann. Surg. 1986. - Vol. 203, № 5. - P. 505511.
123. Donahue P. E. Esophagocardio-myotomy-floppy Nissen fundoplication effectively treats achalasia without causing esophageal obstruction / Donahue P. E. et al. // Surgery. 1994. - Vol. 116. - P. 719-725.t
124. Donahue P. E. Floppy Dor fundoplication after esophagocardiomyotomy1. Mlfor achalasia / Donahue P. E., Horgan S., Liu K. J., Madura J. A. // Surgery. % ii2002. Vol. 132. - P. 716-722.
125. Donahue P. E. The floppy Nissen fundoplication: effective long-term control of pathologic reflux / Donahue P. E., Samuel son S., Nyhus L. M., Bombeck C. T. // Arch. Surg. 1985. - Vol. 120. - P. 663.
126. Dor J. L'intétét de la technique de Nissen modifíeé dans la prevention de reflux après cardiomyotomie extramuqueuse de Heller / Dor J., Humbert P., Dor V. et al. // Mem. Acad. Chir. (Paris) 1962. - Vol. 88. - P. 877.
127. Dughera L. Achalasia / Dughera L., Cassolino P., Cisaro F., Chiaverina M. // Minerva Gastroenterol. Dietol. 2008. - Vol. 54, № 3. - P. 277-285.
128. Dunham M. Pro-contra debate: enteral nutrition does not decrease SIRS, MODS and mortality.// Shock 1997 - Vol., N., - p.147.
129. Eckardt A. J. Current clinical approach to achalasia / Eckardt A. J., Eckardt V. F. // World J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 15, № 32. - P. 39693975.
130. Eckardt V. F. Complications and their impact after pneumatic dilation for achalasia: prospective long-term follow-up study / Eckardt V. F., Kanzler G., Westermeler T. // Gastrointest. Endosc. 1997. - Vol. 45. - P. 349-353.
131. Eckardt V. F. Predictors of outcome in patients with achalasia treated by pneumatic dilation / Eckardt V. F, Aignherr C, Bernhard G. // Gastroenterology. 1992. - Vol. 103. -P. 1732-1738.
132. Edwards D. A. Dysphagia // Postgard. Med. J. 1984. - Vol. 60, № 709. -P. 737-742.
133. Ellis F. H. Achalasia of the esophagus. Major problems in clinical surgery / Ellis F. H., Olsen A. M. // Proc. R. Med. 1980. - Vol. 9, №. 1. - P. 663-665.
134. Ellis F. H. Management of esophageal achalasia // Clin. Gastroenterol. 1976. -Vol. 5, № 1. - P. 89-102.
135. Ellis F. H. Nissen fiindoplication // Braasch J. W. Atlas of Abdominal Surgery / Braasch J. W., Sedwick C. E., Veidenheimer M. C., Ellis F. H. -Philadelphia: W.B. Saunders, 1991. P. 11.
136. Ellis F. H. Reoperation after esophagomyotomy for achalasia of the esophagus / Ellis F. H, Gibb S. P. // Amer. J. Surg. 1975. - Vol. 129, N. 4. - P. 407-412.
137. Etzel E. A avitaminose como agente etiologico do megaesofago e do megacolo // Ann. Fac. Med. Univ. San Paulo. 1935. - V. 11. - P. 59-85.
138. Fass R. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors / Fass R., Sifrim D. // Gut. 2009. - Vol. 58, № 2. - P. 295-309.
139. Ferri L. E. Clinic?l predictors of achalasia / Ferri L. E., Cools-Lartigue J., Cao J., Miller L., Mayrand S., Fried G. M., Darling G. // Dis. Esophagus. 2010. -Vol. 23, № i.-p. 76-81.
140. Ferulano G. P. Oesophageal achalasia in elderly people: results of the laparoscopic Heller-Dor myotomy / Ferulano G. P., Dilillo S., D'Ambra M., Lionetti R., Saviano C., Fico D. // Acta Biomed. 2005. - Vol. 76, Suppl 1. — P. 37-41.
141. Ferulano G. P. Short and long term results of the laparoscopic Heller-Dor myotomy. The influence of age and previous conservative therapies / Ferulano
142. G. P., Dilillo S., D'Ambra M., Lionetti R., Brunaccino R., Fico D., Pelaggi D. // Surg. Endosc. 2007. - Vol. 21, № 11. - P. 2017-2023.
143. Finan K. R. Prevention of post-operative leak following laparoscopic Heller myotomy / Finan K. R., Renton D., Vick C. C., Hawn M. T. // J. Gastrointest. Surg. 2009. - Vol. 13, № 2. - P. 200-205.
144. Fry L. C. Incidence, clinical management and outcomes of esophageal perforations after endoscopic dilatation / Fry L. C., Monkemuller K., Neumann
145. H., Schulz H. U., Malfertheiner P. // Z. Gastroenterol. 2007. - Vol. 45, № 11. -P. 1180-1184.
146. Gallone L. Proximal gastric vagotomy and anterior fundoplication as complementary procedures to Heller's operation for achalasia / Gallone L., Peri G., Galliera M. // Surg. Gyn. Obst. 1982. - Vol. 155. - P. 337.
147. Gavriliu D. Operation for functional obstruction of the cardia // Curr. Probl. Surg. 1976. - Vol. 12. - P. 19.
148. Gockel I. Persistent and Recurrent Achalasia After Heller Myotomy Analysis of Different Patterns and Long-term Results of Reoperation / Gockel I., Junginger T., Volker F., Eckardt V. F. // Arch Surg. 2007. Vol. 142, №11.-P. 1093-1097.
149. Goldblum J. R. Achalasia. A morphologic study of 42 resected specimens / Goldblum J. R., Whyte R. I., Orringer M. B. // Am. J. Surg. Pathol. 1994. -Vol. 18, №4.-P. 327-337.
150. Goretcki P. J. Redio laparoscopic sugery for achalasia. Is it feasible? / Goretcki P. J., Hinder R. A., Libbey J. S. // Surg. Endosc. 2002. - № 16. - P. 772 - 776.
151. Gorodner M. V. Preoperative lover esophageal sphincter pressure has little influence on the outcome of laparoscopic Heller myotomy for achalasia / Gorodner M. V., Galvani C., Fishella P. M., Patti M. G. // Surg. Endosc. 2004. - № 18.-P. 774-778.
152. Guarner V. Ten year evaluation of posterior fundoplasty in the treatment of gastroesophageal reflux: long-term and comparative study of 135 patients / Guarner V., Martinez N., Gavino J. F. // Am. J. Surg. 1980. - Vol. 139. - P. 200.
153. Gupta R. Long-term outcomes of laparoscopic heller cardiomyotomy without an anti-reflux procedure / Gupta R., Sample C., Bamehriz F., Birch D., Anvari M. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. 2005. - Vol. 15, № 3. -P. 129-132.
154. Hagenmuller F. Motility of Oddi's sphincter in Parkinson's disease, progressive systemic sclerosis, and achalasia / Hagenmuller F., Classen M. // Endoscopy. 1988. - Vol. 20, Suppl. 1. - P. 189-192.
155. Hiebert C. A. Surgical options for esophageal replacement: colon interposition // Glenn's Thoracic and Cardiovascular Surgery / Baue A. E. et al., eds. 5th Ed. - East Norwalk; Conn.: Appleton & Lange, 1991. - Vol. 1. - P. 811.
156. Hirano I. Pathophysiology of achalasia // Curr. Gastroenterol. Rep. — 1999. Vol. 1, № 3. - P. 198-202.
157. Ho K. Y. A prospective study of the clinical features, manometric findings, incidence and prevalence of achalasia in Singapore / Ho K. Y., Tay H. H., Kang J. Y. // J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 14. - P. 791-795.
158. Holloway R. H. Integrity of cholinergic innervation to the lower esophageal sphincter in achalasia / Holloway R. H., Dodds W. J., Helm J. F., Hogan W. J., Dent J., Arndorfer R. C. // Gastroenterology. 1986. - Vol. 90, № 4. - P. 924-929.
159. Huang G. J. In Shields TW // General Thoracic Surgery. 3rd Ed. -Philadelphia: Lea andFebiger, 1989.
160. Johnsson F. Symptoms and endoscopic findings in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease / Johnsson F., Joelsson B., Gudmundsson K., Greiff L. // Scand. J. Gastroenterol. .1987. - Vol. 22. - P. 714-718.
161. Jones D. B. Preliminary report of an association between measles virus and achalasia / Jones D. B., Mayberry J. F., Rhodes J., Munro J. // J. Clin. Pathol. 1983. - Vol. 36. - P. 655-657.
162. Jones E. L. Response of the interposed human colonic segment to an acid challenge / Jones E. L., Skinner D. B., Demeester T. R., Elkins R. C., Zuidema G. D. // Ann. Surg. 1973. - Vol. 177, № 1. p. 75.
163. Kala Z. Achalasia-which method of treatment to choose for senior patients? / Kala Z., Weber P., Marek F., Prochazka V., Meluzinova H., Dolina J., Kroupa R., Hep A. // Z. Gerontol. Geriatr. 2009. - Vol. 42, № 5. - P. 408411.
164. Kang J. Y. A patient with dysphagia // Gut. 2007. - Vol. 56, № 10. - P. 1459.
165. Katz P. O. Pneumatic dilatation is effective long-term treatment for achalasia / Katz P. O., Gilbert J., Castell D. O. //Dig. Dis. Sci. 1998. - Vol. 43, №9.-P. 1973-1997.
166. Katzka D. A. Use of botulinum toxin as a diagnostic/therapeutic trial to help clarify an indication for definitive therapy in patients with achalasia / Katzka D. A., Castell D. O. // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94. - P. 637642.
167. Kennedy R. Wernicke's Encephalopathy After Laparoscopic Cardiomyotomy for Achalasia / Kennedy R., Hunt S., Ahmad J., Menezes C., Clements W. B., Kennedy J. A. // J. Parenter. Enteral Nutr. (JPEN). 2007. -Vol. 31, №4.-P. 324-325.
168. Kessler B. Chirurgische Therapie der Achalasie zur Verzeidung einter Refluxophagitis / Kessler B., Stogemann B., Langhous P., Schwering H. // Helv. Chir. Acta. 1980. - Vol. 47, № 5. - P. 535-536.
169. Kimchi N. A. Levels of muscle enzymes in the serum after esophageal pneumatic dilation in patients with achalasia / Kimchi N. A., Ron Y., Abramowich D., Shirin H., Scapa E., Avni Y. // Dis. Esophagus. — 2005. — Vol. 18, № 5.-P. 332-334.
170. Kraichely R. E. Neural Autoantibody Profile of Primary Achalasia / Kraichely R. E., Farrugia G., Pittock S. J., Castell D. O., Lennon V. A. // Dig. Dis. Sci.-2010.-Vol. 55, №2.-P. 307-311.
171. Kudsk K.A. Gut mucosal nutritional support — enteral nutrition as primary therapy after multiple system trauma // Gut. 1994. - V. 35.- p.52-54.
172. Marihno A. Nutritional status assessement of critically ill patients / Marihno A., Silva A. // Int.Care Medicine 1995; Vol. 21, Sup.l:68.
173. Lake J. M. Review article: the management of achalasia a comparison of different treatment modalities / Lake J. M., Wong R. K. // Aliment Pharmacol. Ther. - 2006. - Vol. 24, № 6. - P. 909-918.
174. Latteri M. Riparazing delle stenosi benigne dell/esopago inxta-cordiale con innesto di "patch/gastrieo peduncoeato Studio sperimentale / Latteri M., Bajardi G., Fricano S., Spinnato G. // Minerva Chir. 1984. - Vol. 39, № 11. - P. 863-868.
175. Lewandowski A. Diagnostic criteria and surgical procedure for megaesophagus a personal experience / Lewandowski A. // Dis. Esophagus. — 2009. - Vol. 22, № 4. - P. 305-309.
176. Little A. G. Surgical treatment of achalasia. Results with esophagomyotomia and Berley repair / Little A. G., Soriano A., Ferguson M. K., Winans C. S., Skinner D. B. // Ann. Thorac. Surg. 1988. - Vol. 45, № 5. - P. 498-494.
177. Lopushinsky S. R. Pneumatic Dilatation and Surgical Myotomy for Achalasia / Lopushinsky S. R., Urbach D. R. // JAMA. 2006. - Vol. 296, № 18. -P. 2227-2233.
178. Lyass S. Current status of an antireflux procedure in laparoscopic Heller myotomy / Lyass S. et al. // Surg. Endosc. 2003. - Vol. 17. - P. 554-558.
179. Mattioli S. Intraoperative study on the relationship between the lower esophageal sphincter pressure and the muscular components of the gastroesophageal junction in achalasic patients / Mattioli S. et al. // Ann. Surg. -1993.-Vol. 218.-P. 635.
180. Mayberry J. F. Epidemiology and demographics of achalasia // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2001. - Vol. 11. - P. 235-48.
181. Mayberry J. F. Studies of incidence and prevalence of achalasia in the Nottingham area / Mayberry J. F., Atkinson M. // Q. J. Med. 1985. - Vol. 56, №220.-P. 451-456.
182. Mearin F. Patients with achalasia lack nitric oxide synthase in the gastroesophageal junction / Mearin F., Mourelle F., Gaurner F., Salas A., Riveros-Moreno V., Moncada S., Malagelada J. R. // Eur. J. Clin. Invest. 1993. - Vol. 23, № 11.-P. 724-728.
183. Meijssen M. A. Achalasia complicated by oesophageal squamous cell carcinoma : prospective study in 195 patients / Meijssen M. A., Tilanus H. W., van Blankenstein M., Hop W. C., Ong G. L. // Gut. 1992. - Vol. 33. - P. 155158.
184. Metman E. H. Progressive pneumatic dilatation in achalasia. Long term results in 237 patients / Metman E. H., d'Alteroche L., Lagasse J. P., Picon L., Barbieux J. P. // Endoscopy. 1996. - Vol. 28. - P. A1146.
185. Moore B. G. Immunohistochemical evaluations of ultrashort-segment Hirschsprung's disease. Report of three cases / Moore B. G., Singaram C., Eckhoff D. E., Gaumnitz E. A., Starling J. R. // Dis. Colon. Rectum. 1996. -Vol. 39, №7.-P. 817-822.
186. Moreno-Gonzales E. Results of surgical treatment of esophageal achalasia :multicenter retrospective study of 1,856 cases / Moreno-Gonzales E. et al. // Int. Surg. 1988. - Vol. 73. - P. 69.
187. Mosher H. R. Infection as a cause of fibrosis of the esophagus // Ann. Otol. 1941. -V. 50. - P. 633.
188. Nonevski J. T. Eosinophilic esophagitis: An increasingly recognized cause of dysphagia, food impaction, and refractory heartburn / Nonevski J. T., Downs-Kelly E., Falk G. W. // Cleve. Clin. J. Med. 2008. - Vol. 75, № 9. - P. 623-633.
189. Oliveira R. B. The spectrum of esophageal motor disorders in Chagas' disease / Oliveira R. B., Rezende-Filho J., Dantas R. O., Iazigi N. // Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 90. - P. 1119-24.
190. Orringer M. B. Esophageal resection for achalasia — indications and results / Oninger M. B., Stirling M. C. // Ann. Thorac. Surg. 1989. - Vol. 47, № 3. - P. 340-344.
191. Ortiz I. Quality of life and long-term results of reinterventions performed by laparoscopy after oesophageal hiatus surgery / Ortiz I., Targarona E. M., Pallares L., Marinello F., Balague C., Trias M. // Cir. Esp. 2009. - Vol. 86, № 2. - P. 72-78.
192. Park W. Etiology and pathogenesis of achalasia: the current understanding / Park W., Vaezi M. F. //'Am. J. Gastroenterol. — 2005. Vol. 100, №6.-P. 1404-1414.
193. Paterson W. G. Etiology and pathogenesis of achalasia // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2001. - Vol. 11, № 2. - P. 249-266.
194. Pearson F. G. Gastroplasty and fundoplication for complex reflux problems. Long-term results / Pearson F. G., Cooper J., Patterson G., Ramirez J., Todd T. R. // Ann. Surg. 1987. - Vol. 206, № 4. - P. 473-481.
195. Peters J. H. What is the rate of abnormal reflux following thoracoscopic aproach? What are the effects of thoracoscopic myotomy on lower esophageal sphincter vector volume, compared to open myotomy? / Peters J. H., Crookes P.
196. F., DeMeester T. R. // Giuli Robert. The esophagogastric junction 420 questions — 420 answers / Giuli Robert, Galmiche Jean-Paul, Jamieson Glyn G., Scarpignato Carmelo, eds. Paris: John Libbey Eurotext, 1998. - P. 1415-21.
197. Pinotti H. W. Esophagectomy without thoracotomy / Pinotti H. W., Zilberstein B., Pollara W., Raia A. // Surg. Gynecol. Obstet. 1981. - Vol. 154. -P. 344.
198. Pohl D. Achalasia: an overview of diagnosis and treatment / Pohl D., R Tutuian R. // J. Gastrointestin Liver Dis. 2007. - Vol. 16, № 3. - P. 297-303.
199. Ponce J. Prevalencia del reflujo gastroesofágico en pacientes con trastorno motor primario del esófago tratado mediante dilatación neumática / Ponce J., Garrigues V., Siles M. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1993. - Vol. 82, № 2.- P. 87-91.
200. Raia A. Estado actual de la cirurgia de la acalasia del cardias // Pren. Med. Argent. 1970. - Vol. 57, № 26. - P. 1278-1282.
201. Rakic S. The effectiveness of an anterior partial fundoplication in reflux protection of myotomized oesophagus for achalasia / Rakic S., Pesko P., Dunjic M. S. et al. // Gullet. 1992. - Vol. 2. - P. 70.
202. Reynolds J. C. Achalasia / Reynolds J. C., Parkman H. P. // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1989. - Vol. 18. - P. 223-257.
203. Richter J. E. Modern management of achalasia // Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2005. - Vol. 8, № 4. - P. 275-283.
204. Richter J. E. Update on the management of achalasia: balloons, surgery and drugs // Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2008. — Vol. 2, № 3. — P. 435-445.
205. Riley S. A. Guidelines on the use of oesophageal dilatation in clinical practice / Riley S. A., Attwood S. E. A. // Gut. 2004. - Vol. 53, Suppl. I. - P. 11-16.
206. Roberts K. E. Controversies in the treatment of gastroesophageal reflux and achalasia / Roberts K. E., Duffy A. J., Bell R. L. // World J. Gastroenterol. -2006.-Vol. 12, №20.-P. 3155-3161.
207. Robertson C. S. Varicella-zoster virus DNA in the esophageal myenteric plexus in achalasia / Robertson C. S., Martin B. A., Atkinson M. // Gut. 1993. - Vol. 34, № 3. - P. 299 -302.
208. Rosen M. J. Laparoscopic Heller Myotomy for Achalasia in 101 Patients: Can Successful Symptomatic Outcomes Be Predicted? / Rosen M. J., Novitsky
209. Y. W., Cobb W. S., Kercher K. W., Heniford B. T. // Surg. Innov. 2007. - Vol. 14, №3.-P. 177-183.
210. Rossetti M. Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia / Rossetti M., Hell K. // World. J. Surg. 1977. - Vol. 1. - P. 439.
211. Ruffato A. Long-term results after Heller—Dor operation for oesophageal achalasia / Ruffato A., Mattioli S., Lugaresi M. L., D'Ovidio F., Antonacci F., Di SimoneM. P. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006. - Vol. 29, № 6. - P. 914919.
212. Sarnelli G. Impact of genetic polymorphisms on the pathogenesis of achalasia: an age-dependent paradigm? // Neurogastroenterol. Motil. — 2009. — Vol. 21, №6.-P. 575-578.
213. Schmidt T. Dysmotility of the small intestine in achalasia / Schmidt T., Pfeiffer A., Hackelsberger N. et al. // Neurogastroenterol. Motil. 1999. - Vol. l.-P. 11-17.
214. Schuster M. M. Manometry in Shuster : Atlas of Gastroenterointestinal Motility in Health and Disease / Schuster M. M., Crowell M. D., Koch K. L. (eds). 2nd ed. - Hamilton; London: BC Decker, 2002.
215. Scott H. W. Jr. Surgical management of esophageal achalasia / Scott H. W. Jr., DeLozier J. B. 3rd., Sawyers J. L., Adkins J. L. // South. Med. J. 1985. -Vol. 78, № 11.-P. 1309-1313.
216. Selgrad M. JC virus infects the enteric glia of patients with chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction / Selgrad M. et al. // Gut. — 2009. -Vol. 58, № l.-P. 25-32.
217. Shafik A. On the pathogenesis of gastroesophageal reflux: The concept of gastroesophageal dyssynergia / Shafik A., Shafik J., El-Sibai O., Shafik A. A. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. - Vol. 130, № 2. - P. 401-407.
218. Sheehan N. J. Dysphagia and other manifestations of oesophageal involvement in the musculoskeletal diseases // Rheumatology. — 2008. — Vol. 47, № 6. P. 746-752.
219. Shiino Y. Surgery for achalasia: 1998 / Shiino Y., Filipi C. F., Awad Z. T., Tomonaga T., Marsh R. E. // J. Gastrointest. Surg. 1999. - Vol. 3. - P. 447-455.
220. Shimi S. Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia / Shimi S., Nathanson L. K., Cuschieri A. // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1991. - Vol. 36. - P. 152-154.
221. Sifrim D. Failing deglutitive inhibition in primary esophageal motility disorders / Sifrim D., Janssens J., Vantrappen G. // Gastroenterology. 1994. -Vol. 106, №4.-P. 875-82.
222. Skinner D. B. Management of Esophageal Disease / Skinner D. B., Belsey R. H. R. Philadelphia: WB Saunders, 1988.
223. Slawek J. Frequency of side effects after botulinum toxin A injections in neurology, rehabilitation and gastroenterology / Slawek J., Madalinski M. H., I Maciag-Tymecka I., Duzynski W. // Pol. Merkur. Lekarski. 2005. - Vol. 18, № 105.-P. 298-302.
224. Smart H. L. Twenty four hour oesophageal acidity in achalasia before and after pneumatic dilatation / Smart H. L., Foster P. N., Evans D. F., Slevin B., Atkinson M. // Gut. 1987. - Vol. 28. - P. 883-887.
225. Singaram C. A novel autoantibody exists in patients with esophageal achalasia / Singaram C., Sweet M. A, Belcaster G. M, Hefle S. L, Kalloo A. N, Pasricha J. // Gastroenterology. 1994. - Vol. 106. - P. A566.
226. Singaram C. Nature of neuronal loss in human achalasia / Singaram C., Koch J., Gaumnitz E. A. et al. // Gastroenterology. 1996. - Vol. 110. - P. A259.
227. Storch W. B. Autoantibodies to Auerbach's plexus in achalasia / Storch W. B., Eckardt V. F, Wienbeck M., Eberl T., Auer P. G, Hecker A., Junginger T., BosseckertH. // Cell. Mol. Biol. 1995. - Vol. 41. - P. 1033-1038.
228. Storr M. Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders / Storr M., Allescher H. D. // J. Dis. Esophagus. 1999. - Vol. 12, № 4.-P. 241-257.
229. Thornbjarnarson B. An operation for advanced achalasia // Am. J. Surg. — 1975.-Vol. 129, №2.-P. 111-114.
230. Toda N. Gastrointestinal Function Regulation by Nitrergic Efferent Nerves / Toda N., Herman A. G. // Pharmacol. Rev. 2005. - Vol. 57, № 3. - P. 315-338.
231. Tottrup A. Nitric oxide mediating NANC inhibition in opossum lower esophageal sphincter / Tottrup A., Svane D., Forman A. // Am. J. Physiol. -1991.-Vol. 260.-P. G385.
232. Traube M. The role of nifedipine therapy in achalasia: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study / Traube M., Dubovik S., Lange R.C., McCallum R.W. // Am. J. Gastroenterol. 1989. - Vol. 84, № 10. -P. 1259-1262.
233. Urbach D. R. A measure of disease-specific health-related quality of life for achalasia / Urbach D. R., Tomlinson G. A., Harnish J. L., Martino R., Diamant N. E. // Am. J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 100, № 8. - P. 1668-1676.
234. Vaezi M. F. Botulinum toxin versus pneumatic dilatation in the treatment of achalasia: a randomised trial / Vaezi M. F., Richter J. E., Wilcox C. M., et al. // Gut. 1999. - Vol. 44, № 2. - P. 231-239.
235. Vaezi M. F. Current therapies for achalasia: comparison and efficacy / Vaezi M. F., Richter J. E. // J. Clin. Gastroenterol. 1998. - Vol. 27, № 1. - P. 21-35.
236. Vaezi M. F. Diagnosis and Management of Achalasia / Vaezi M. F., Richter J. E. // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94, No. 12. - P. 3406-3412.
237. Vantrappen G. To dilate or to operate? That's the question / Vantrappen G., Janssens J. // Gut. 1983. - Vol. 24. - P. 1013-1019.
238. Verne G. N. Anti-myenteric neuronal antibodies in patients with achalasia. A prospective study / Verne G. N, Sallustio J. E., Eaker E. Y. // Dig. Dis. Sei. 1997.-Vol. 42, № 2.-P. 307-313.
239. Viard H. Echecs de intervention de Heller pour achalasie. A propos de 16 re'intervention / Viard H., Farve J. P., Haas O., Bernard A., Cougart P. // Lyon chir. -1987.-Vol. 83, №5.-P. 312-315.
240. Walzer N. Achalasia / Walzer N., Hirano I. // Gastroenterol. Clin. North. Am. 2008. - Vol. 37, № 4. - P. 807-825.
241. Wang L. A systematic review and meta-analysis of the Chinese literature for the treatment of achalasia / Wang L., Li Y. M., Li L., Yu C. H. // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, № 38. - P. 5900-5906.
242. Wechalekar M. D. Achalasia cardia presenting as stridor / Wechalekar M. D., Southcott A. M. // Respirology. 2008. - Vol. 13, № 7. - P. 1088-1090.
243. Wilkins E. W. Techniques of esophageal reconstruction // Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract / Zuidema G. D., ed. — 3rd Ed. — Philadelphia: W. B. Saunders, 1991. Vol. 1.
244. Wong R. K. H. Achalasia / Wong R. K. H., Maydonovitch C. L. // The esophagus / Castell D. O., ed. — 2nd ed. — Boston: Little, Brown, and Co., 1995. -P. 219-245.
245. Ximenes-Netto M. Primary surgical treatment of Chagas" megaesophagus: results of 450 cases / Ximenes-Netto M., Marra O., Debiase H. et al. // HFA Publ. Tec. Cient. 1987. - Vol. 2. - P. 147.
246. Yan B. M. Primary eosinophilic disorders of the gastrointestinal tract / Yan B. M., Shaffer E. A. // Gut. 2009. - Vol. 58. - P. 721-732.
247. Youssef Y. Relief of dysphagia after laparoscopic Heller myotomy improves long-term quality of life / Youssef Y., Richards W. O., Sharp K., Holzman M., Sekhar N., Kaiser J., Torquati A. // J. Gastrointest. Surg. 2007. -Vol. 11, №3.-P. 309-313.