Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Показания к хирургическому лечению больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением

% ' ' ' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи УДК : /616.33—002.44 + 616.342—002.44/—089

ЭТУКИ МЕНКУЕ ЖЕРАР

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

(14.00.27 — Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена и Москоиском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Ярема И. В.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Самохвалов доктор медицинских наук, профессор Б. С. Брискин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Московский городской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита диссертации состоится »/-¡ПР&ЛЯ 1992 г. в 14.00 ча-

сов на заседании Специализированного Ученого совета Д 084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Семашко Н. А. (103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20; 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Автореферат разослан «03 '»Ма^-^а 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

И. В. Ярема

:„■./. I .-3-

сс^рт^иий]

' ОБЩАЯ ХАРАКГЕРИСШКА РАБОТЫ ~

Актуальность проблемы. Проблема экстренной хирургической помощи больным, поступали им с острыми гастродуоденальныш кровотечениями язвенной этиологии, несмотря на широкое освещение в мировой литературе, до настоящего времени служит предметом серьезных научных обсуждений.

Внимание клиницистов к этой проблеме определяется неизменно высокой летальносгыз, которая колеблется от 10 до 30$ и не имеет тенденции к снижению (Панченков Р.Т., 1982; Панцырев Ю.М. с соавт., 1979; Утешев Н.С., 1982; Буянов В.М. с соавт., 1985; Петров В.П. с соавт., 1987; Дуцевич Э.В., 1990; Савельев B.C., 1991; Friper a. et al. 1985; Kervei К. et al. , 1986} Sin H. et al. , 1988).

Одной из причин летальных исходов ври желудочно-кишечных кровотечениях язвенного генеза является отсутствие надежных критериев для определения сроков выполнения экстренной хирургической операции таким больным (Утешев~Н.С. и Пахомова Г.В., 1989; Самохвалов В.И., 1990).

Трудности, возникавдие при решении тактических вопросов, связаны с необходимостью экстренной комплексной оценки таких факторов, как локализация и характер источника кровотечения, степень его интенсивности, нарушения центральной и периферической гемодинамики, реологических свойств крови, сопутствующие заболевания и возраст С Брискин Б.С. с соавт., 1989).

Сторонники и последователи активно-выжидательной тактики на первом этапе лечения проводят консервативные мероприятия, а операцию начинают лишь при неэффективности гемостатической терапии или при возобновлении кровотечения (Вратусь В.Д., 1971; Ким В.П. с соавт., 1977 и др.). Они не едины в отношении опре-

деления сроков оперативного вмешательства (от 6-8 часов до 2-х суток с момента поступления больного ври продолжапцемся кровотечении) и возможностей консервативной терапии.

Б настоящее время, несмотря на достижения в области интенсивной терапии и реанимации, слова С.С.Юдина, приведенные в "Этвдах желудочной хирургии" на стр. 278: "Никакими трансфу-бпкми крови не удается исправить то, что причинит потеря времени" - остаются актуальными и в настоящее время.

Сформулированные ранее показания к переливание крови базировались на полной ели почти полной безвредности консервированной 1фови. Однако, при консервировании и в процессе хранения кровь утрачивает рад ценных свойств и приобретает нежелательные, которые становятся причиной.развития осложнений, снижения иммунобиологической реактивности организма (Климанский Б.А. и соавт., 1979 и др.). 2а этой основе пересмотрены вопросы возмещения кровопотери гемотрансфузиями. Сегодня уже никто не возмещает щгавопотерю "капля за каплю". Считается, что кревшо-терю до 500 мл можно совсем не возмещать; в объеме 500-1000 мл - удается компенсировать плазмозамещащими растворами и только потеря крови свыше 800-1000 мл требует переливания крови (Брискин Б.С. с соавт., 1989; Климанский Б.А. с соавт., 1979 и др.).

Хотя в последнее время все большее число хирургов признает целесообразность активной хирургической тактики, однако, летальность при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии остается по-прежнему высокой, а четких общепринятых показаний к оперативному лечение нет. Выбор времени оперативного вмешательства в условиях неотложной хирургической помощи больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ос-

ложненной кровотечением, представляет бслыпую важность, что и побудило нас к настоящему исследовании.

Целью настоящей работы является: улучшение результатов леченгя больных кровоточащими гастродуоденальнкми язвами за счет внедрения в клиническую практику объективных критериев оценки тяжести состояния и определения наиболее оптимальных сроков выполнения экстренных оперативных вмешательств.

Поставленная цель определила следупций круг задач:

1. Оценить динамику волемических показателей центральной гемодинамики у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени кровопотери.

2. Сравнить динамику коагуляционного звена гемостаза в зависимости от степени 1фовопотери.

3. Изучить гемореологические (физические) свойства крови

в зависимости от степени кровопотери у бальных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и их изменение под воздействием перелитой крови. ~

4. Определить диагностические возможности фиброгастродуоде-носкопии для прогнозирования гастродуоденального 1фовотечения и выбора тактики лечения.

5. Разработать четкие 1фитерии, позволящие решить страте-' гический вопрос при язвенных гастродуоденальных кровотечениях -оперировать больного или использовать комплексную гемостатичес-кую терапию.

Научная новизна работы. Изучена динамика волемических показателей центральной гемодинамики, коагуляционного звена гемостаза, физических (гемореаологических) свойств крови в зависимости от степени кровопотери у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, а также изменение гемореологи-

ческих показателей при переливании донорской крови. Обобщены данные собственных фиброгастродуоденоскопических исследований. На основании синтеза результатов проведенных исследований и клинического материала выработаны четкие критерии, позволяпцие решить стратегический вопрос - оперировать больного или использовать комплексную гемостатическую терапию. Поэтому показания к оперативному лечению при установленном язвенном кровотечении должны ставиться одновременно с показаниями к переливанию крови (кровопотеря 800-1000 мл . Экстренная операция показана всем больным с гастродурденальными 1фовотечениями язвенного генеза при наличии пульсирующего или струйного кровотечения, из сосуда в дне язвы, а также у больных с рецвдивом язвенного кровотечения, установленного при фиброгастродуоденоскопии независимо от величины кровопотери.

Научно-практическая ценность. Проведенные исследования показывают, что экстренная операция (в первые 1-2 часа с момента поступления) показана всем больным с гастродуоденальныш 1фовотечениями язвенного генеза при наличии пульсирующего или струйного кровотечения из сосуда в дне язвы, а также у больных с рецвдивом язвенного кровотечения, установленного при фиброгастродуоденоскопии независимо от величины кровопотери.

Срочное оперативное вмешательство (в ближайшие 6-12 часов с момента поступления) показано при кровоаотере 800-1000 мл больным язвенной болезнью, имещим капиллярное кровотечение, а также больным с остановившимся ели остановленным консервативными или эндоскопическими методами кровотечением с высокой ве-_ роятностью риска рецидиве, кровотечения. Эти показания к оперативному лечение выставляются одновременно с показаниями к пере-лстикпг крови таким больным.

Применение такой тактики позволило снизить послеоперацион-

ную летальность при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии с 18,3$ до 8,1$, а общую - с 12,7$ до 5,5$.

Реализация результатов работы в практике здравоохранения.

Результаты проведенных исследований и рекомендации по лечению больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии используются в практической работе хирургических отделений городских клинических больниц В 40 и № 52 г.Иосквк.

Апробация работы. Материалы диссертации долокены и обсуждены:

- на заседании ¡¿ооновского городского научно-практического общества хирургов (май, 1990 г.);

- на регионарной научно-практической конференции "Лимфогеннке методы лечения" (Рсвнс, 1991 г.);

- на 1-ом съезде молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана (Андижан, 1991 г.);

- на совместном заседании кафедр хирургических болезней if I, осъёй хгрургии лечебного и сбцей хирургии стоматологического факультетав, травтатологиЕ, ортопеда и военно-полевой хирургии Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко z хкрургических отделений городских клинических больниц 40 и й 52 г.Москвы (7 февраля, 1992 г. ).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Осье:.', и структ.ура работы. Диссертация гзлсЕека в&^уд страницах машинописного текста; состоит из введена, 5 ггхг, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 20 таблиц и рисунков. S;-олпографический указатель литературы включает 46 2 советских и зарубежных источников.

ССДЕШШЕ РАБОТЫ

Б основу работы положены результаты лабораторных, эвдоско-дических и клинических обследований и лечения 387 больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии с 1987 по 1931 гг. на кафедре хирургических болезней И I лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института ИМ.Н.А.Семашко, в хирургических отделениях ГКБ й 40 и ie 52, являщпхся базаыи кафедры и результаты исследований гемореоло-гических (физических) сбойсте крови, проведенные совместно с кандидатом биологических наук Г.М.Стсревой.

Пятилетняя деятельность клиники условно разделена на два периода. Ввделение двух периодов деятельности связано с различными тактическими подходами к лечение больных: в первый период (IS87-I988 гг.) придерживались активно-выжвдательной тактики (контрольная группа); во втором периоде (I989-I92I гг.) - активная хирургическая тактика (основная группа).

Из 387 больных язвенная болезнь желудка была отмечена у 162 больных (41,86%); двенадцатиперстной кишки - у 221 больного (57,1%) в у 4 больных имела место язва анастомоза (1,04$).

В первые 24 часа после кровотечения поступили лишь 87 (22,5*). Основное число больных обратилось за медицинской помощью через сутки и позже (200 больных - 77,5%).

Одной из причин высокой летальности при гастродуоденаль-кых кровотечениях язвенной этиологии является то, что клини-ги-т часто встречается с больным ио прошествии определенного временного интервала от начала кровотечения, а возможность . оценить тяжесть кровопртери алеется только на основании клиек-ческсй карткш; и результатов ^сораторных анализов таких как: количестве эрстродатов крови,-величина гематскрита, определение

гемоглобина. Однако, эти критерии, в том числе и показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений, преломляясь через компенсаторные возможности организма и запаздывая со' своей информативностью, не могут дать полную картину состояния больного.

Для объективной оценки степени тяжести больного мы проводили определение волемических показателей центральной гемодинамики, коагуляционного звена гемокинеза, физических свойств крови, изучение резервных возможностей организма, на основании которых в дальнейшем и основывали лечебную тактику по отношению к таким больным'.

Для изучения волемических показателей центральной ЛМодине-мики нами исследовалась динамика артериального давления, частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови (ОЦК) и его компонентов: ОДП - обьем циркузшруодей плазмы; ОДЗ - эритроцитов (глобулярный обьем); ОЦНв - гемоглобина.

Состояние свертывающей системы крови определяли тромбоэла-стографическим методом на аппарате "Тромб-2" по двум основным показателям тромбоэластограмм: показатель Р, характеризующий время реакции свертывания крови и показатель К - время образования сгустка крови.

О реологических свойствах крови судили по гемодинамическим параметрам кажущейся вязкости крови (^Тд) при скорости сдвига ( -у!-^ ) равной I с"*1; предела текучести и коэффициен-

те агрегации (А). О микроциркуляции судили по наблкдению микрососудов глаза с помощью установки МШ-12.

Для упорядочивания хирургической тактики и индивидуализации лечения все больные на основании проведенных исследований были разделены на 4 группы. В основу для Разделения положены данные

- Ю -

о величине кровопотери и дефицит ОЦК.

Первая группа - кровопотеря до 500 мл. Дефицит ОЦК не более от должного, гемодинамических нарушений, как правило, нет. Организм способен самостоятельно справиться с такой кровопотерей. Компенсация при такой кровопотере обеспечивается несколькими механизмами. Во-первых, за счет спазма периферических сосудов в жизненно менее важных органах - коже, мышцах, костях и т.д. Во-вторых, одновременно с периферическим спазмом развивается и централизация кровообращения, направленная не улучшение перфузии жизненноважных органов - головного мозга, сердца, печени. Перфузионная стимуляция этих органов включает дополнительные компенсаторные механизмы.

Распределение е другие группы, обозначаемые степенями, тоже осуществляли по количеству кровопотери, дефициту ОЦК в соответствующим им показателям (таОл. ), по сути своей это степени геморрагического шока.

Таблица

Степень с признаки тяжести желудочно-кишечных кровотечений

Степень !Крововоте-!ДефШ1ЕТ ! Эритроциты!Гемоглобин!Гематокрит

КР0£СП0-|РЯ ^ • оцк 1Х1012А- | гул | %

Физиологическая КРОЕСПО-теря до 500,0 ДО 1С£ 4,0-3,8 120-101 •40 с выше

Легкая степень 501-1000 И-ЗКс 3,7-3,2 100-90 39-35

Средняя степень 1001-15ОС 21-ЗС? 3,1-2,-4 89-70 34-25

Тяке-лая степень ослее 1500 солее 302- 2,3 £ ниже 70 е ниже 25 Е ЕК£Ё

Из таблицы следует, что к больным второй группы - легкая степень кровопотери (геморрагического шока), отнесены больные с дефицитом ЩК II 20$, что соответствует кровопотери 5011000 мл, к средней степени отнесены больные с кровопотерей 1001-1500 мл к дефицитом (Ж 21 - 30$. Больные с дефицитом 0ЦК более 30$, что соответствует кровотечению свыше 1500 мл, отнесены нами в группу больных с тяжелой степенью кровопотери.

3 соответствии с описанной выше классификацией степеней тяжести кровотечения больные распределились следупцим образом: физиологическая кровопотеря - 20 {5,2%) больных; кровопотеря легкой степени - 203 (52,5$) сольных¡средней степени - 78 (20,1$) больных: тяжелой степени - 86 (22,2$). Таким образом, большинство больных поступило в клинику с 1-ой степенью тяжести кровотечения (52,5$), а у 42,3$ алелись П и Ш степени кровопотери. Из 387 - у 274 больных (70,8$) язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено кровотечение впервые. 91 (23,5$) больной поступил с повторным кровотечением через различные сроки. У 22 (5,7$) больных кровотечение возникало многократно.

Изучение Болемическкх показателей центральной гемодинамики.

При поступлении больного на 3, 7 и 14 день пребывания в стационаре показано, что у больных с остановленный кровотечением при легкой степени кровопотери (до 1000 мл) волемическпе показатели при проведении комплексной плазмозеглекякцей терапии без гемстрансфузий почти все восстанавливаются к 3 дню пребывания больных в стационаре и продолжают оставаться на нормальных цифрах и на 7-ой и 14-ый день.

Больные с остановленным кровстечеЕШ£ при кровспотере от 1С00 мл до 1,5 литра по современным законам трансфузиологии

требуют переливания крови наряду с введением плазмозаменяоцих растворов. Однако, несмотря на такую терапию восстановление волемических показателей центральной гемодинамики начинается только на 7-е сутки, но не наблвдается их полного восстановления даже через 14 дней при проведении комплексной терапии. Правда, эти нарушения наблюдаются на фоне удовлетворительного общего состояния больных и удовлетворительных показателях артериального давления и пульса.

Дефицит волемических показателей центральной гемодинамики особенно выражен у больных с кровопотерей свыше 1,5 литра (тяжелая степень кровопотери). Этот дефицит не удается компенсировать даже с помощью интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии ни к 7-ому, ни к 14-ому дню пребывания больных в стационаре.

Следовательно, допускать кровопотерю в объеме больше I литра нежелательно и нецелесообразно так как кровопотеря свыше I литра вызывает такие нарушения волемических показателей центральной гемодинамики, которые не удается компенсировать даже с помощью интенсивной плазмо- и кровозамещаоцей терапией в течение 2-х недель несмотря на тс, что кровотечение остановлено.

Исследование коагулядаонного звена гомеостаза тоже указывает на зависимость этих показателей от величины кровопотери. Так, в ответ на кровопотерю легкой и средней степени отмечается усиление процессов свертывания (времени реакции свертывания с 5,7^0,3 минут у практически здоровых людей до 3,3^0,2 мин у больных с кровопотерей легкой степени (500-1000 мл) и до 5,7^0,4 мин у больных со средней степенью кровопотери (1000-1500 мл), а Бремени ооразования сгустка с 3,4^0,2 мин до 2,4^.0,4 и 2, 2,¿¿С,05 мин, соответственно). У больных с тяжелой степенью кро-

вопотери (свше 1500 мл) наблодается срыв регуляции свертывания крови, заключавшийся в снижении свертываемости (время реакции свертывания - И,1±0,2 мин и повышении времени образования сгустка - 7,2±0,3 мин), что возможно направлено на ликвидацию синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертывания.

Нормализация этих показателей при остановившемся кровотечении начинается при легкой степени кровопотери (500-1000 мл) с 3 дня пребывания в стационаре; при средней кровопотере (10001500 мл) - с 7-го дня, а при тяжелой кроЕопотере (свыше 1500 мл и на 14-й день отмечается разнонаправленная динамика этих показателей, что свидетельствует о продолжающихся нарушениях свертываемости крови - время реакции свертывания понижается до 7,5 мин при норле 9,7 пин, а время образования сгустка остается выше показателей нормы (3,7 мин против 3,4 мин в норме).

Изучение физических свойств крови и коныжтивоскопия сосудов глаза подтверждают данные, полученные при исследовании во-лемических показателей центральной гемодинамики и коагуляцион-ного звена гомеостаза.

При развитии геморрагического шока, в связи с падением артериального давления, кровоток замедляется, Пнфузия жизненно-важных органов ухудшается. Бее это приводит к гипоксии, снижению рН, появлении стазов. Снижение скорости сдвига в разных отделах сосудистого русла приводит к значительному повышению кажущейся" вязкости крови, о чем свидетельствует и коэффициент сгрег&ции, отражавший способность эритроцитов к агрегации, образованию плотных, недеформирукцЕХся комочков. Так, при легкой степени кровспотерп предельное напряжение скорости сдвига ( ^Со ) - 5,45±1,4 ¡.Л/к2 ; кажущаяся вязкость крови ( ) - 67,6+ 9,8 ¡¿Па'с ; коэффициент агрегаши (А) - 5,5а±0,45 кН/к* х 1С-0

(нормальные показатели - СТо - 4,45^.1,35 мН/м2; - 51,

9,9 мПа«с ; А - 3,65^0,45 мН/м2х10-^); при средней степени -7,95±1,4 мН/м2; - 78,^10,3 мПа.с; А - 6,7^

0,72 мН/м2хЮ~^, а при тяжелой степени - СЕс - 10,0^1,5 мН/м2; 92,3±10,7 мПа.с ; А - 8,21+0,36 мН/м^О"5.

Нами также установлено, что при лечении кровопотери донорской кровью не наблюдается нормализация гемореологических показателей, а их незначительное улучшение носит кратковременный характер.

Приведенные результаты изучения волемических показателей центральной гемодинамики, свертываемости крови и физических (гемореологических) свойств крови полученные у больных с остановленным кровотечением свидетельствуют о том, что даже через 14 суток комплексного- консервативного лечения не удается нормализовать изучаемые показатели у больных со средней и тяжелой сте-пеньв кровопотери, то есть при кровопотере свыше I литра.

Продолжение кровопотери или же возникновение ее рецидива на этом фоне чреватр тяжелыми последствиями для жизни больного.

Установить продолжается ли кровотечение, какова его интенсивность и есть ли угроза рецидива кровотечения можно с помощью фиброгастродуоденоскопии.

Ей принадлежит важное место и в диагностике гастродусде-нальных кровотечений, и в выборе лечебной тактики при них.

Проведенные нами клинические исследования больных с гастро-дуоденальными кровотечениями язвенного генеза показали, что летальность при этой патологии отсутствуй« у больных с "физиологической" кровоаотерей, она не связана о кровотечением у больных (2 чел.) с легкой степень» кревошэтери и была высокой при кровопотере средней (12,£$) И, особенно, прв тжелой (16,6$)

степени. Эти данные свидетельствуют о том, что летальность находится б прямопропорциональной зависимости от величины кро-вопотери. Наиболее благоприятные результаты лечения изучаемой группы больных достигнуты при кровен отере, не превышаоцей -800-1000 мл.

Проведенные исследования волемических показателей центральной гемодинамики, коагуляционного звена гемостаза, гемореслоги-ческих свойств крови, данные эндоскопии и анализ клинического материала деятельности клиники привели нас в лагерь сторонников активной хирургической тактики.

Суть ее заключается в следующем:

1. Экстренная операция (в первые 1-2 часа с момента госпитализации) показана всем больным с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза при наличии пульсирущего или струйного кровотечения, из сосуда в две язвы, а также у больных с рецидивом язвенного кровотечения, установленного при фиброгаст-родуоденоскопии независимо от величины кровопотери.

2. Срочное оперативное вмешательство (в ближайшие 6-12 часоЕ с момента поступления (показано больным язвенной болезнью имещим капиллярное кровотечение и кроьопотерю свыше I литра, а также больным с остановившимся или остановленным консервативными и эндоскопическими методами кровотечением при кровопотере свы-^.. те ЮСЮ ш; с высокой вероятностью риска рецидива кровотечения. Эти показания к оперативному лечению выставляются одновременно

с показаниям: к переливанию крови таким больным.

■2. План свая операция (через 3-4 недели) показана при надежно остановленном кровотечении после ксьшенсации грсвспоте-ри у больных с длктельЕкы язвеЕЕыи £Е8ьвезсы:, при безуспешных попытках консервативного лечения и рецидивах кровотечения в

анамнезе.

4. Интенсивную консервативную инфузионно-трансфузионную терапию и комплекс эндоскопических методик можно проводить больным язвенной болезнью при рано выявленном неинтенсивном (капиллярном) кровотечении из язвы до кровопотери , не превы-шапцей 800-1000 мл, после чего, если не удалось остановить кровотечение, необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

Операцией выбора в нашей клинике остается резекция желудка, но больным пошлого возраста с тяжелой 1фовопотерей вынувдено производим и паллиативные операции с обязательным иссечением язвы.

Операции на выключение хфовоточащей язвы, операции с прошиванием кровоточащего сосуда в язве и перевязку кровоснабкаю-щих желудок артерий следует считать порочными.

Использование предложенной нами тактики при желудочно-кишечных кровотечениях язвенного генеза привело к тому, что резко уменьшилось количество больных, которым выполняли "операции отчаяния" и позволило снизить в клинике общую летальность при этой патологии с 12,7$ до 5,5$, а послеоперационную - с 16,3$ до 8,1$.

Суммированные в работе данные, как нам кажется, будут способствовать дальнейшему улучшению лечения больных с гастро-дуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.

ВЫВОДЫ

I. У больных с легкой степенью кровопотери (500-1000 мл) при остановившемся кровотечении после проведения комплексной гемостатической терапии через 14 дней отмечается почти полное восстановление волемических показателей центральной гемодинами-

ки. У больных со средней (1000-1500 1.1л) и, особенно, с тяжелой (свыше 1500 мл) кровопотерей волемические нарушения сохраняются на 14 день лечения деже при удовлетворительных показателях артериального давления и частоты сердечных сокращений и при относительно удовлетворительном клиническом состоянии больных.

2. В ответ на кровопотерю легкой (500-1000 мл) и средней (1000-1500 мл) отмечается усиление процессов свертывания (времени реакциг. свертывания и времени образования сгустка). Нормализация этих показателей при остановившемся кровотечении начинается прп легкой степени с 3 дня пребывания в стационаре; при средней - с 7-го. У больных с тяжелой степенью (свыше 1500 мл) кровопотери наблюдается срыв регуляции свертывания, заключающийся в снижении свертываемости. Разнонаправленная динамика времени реакции свертывания и времени образования сгустка остается

и через 14 дней.

3. С возрастанием степени кровопотери (свыше 1000 мл) наблюдается ухудшение физических (гексреологических) свойств крови, проявляющееся в снижение скорости сдвига в разных отделах сосудистого русла, повышении кажущейся вязкости крови, увеличении коэффициента агрегации, которые не восстанавливаются внутривенншп гемотрансфузкяыи.

4. Волемические показатели центральной геыодйнаыики, состояние коагуляционного звена гомеокинеза, физические свойства крови, результаты летальности больных гастродуоденальными крово-течек^я:.х язьеннсго генеза свидетельствуют о том, что оперативное вмешательство таким больным наиболее целесообразно выполнять прп кроЕопотере, не превышащей 1000 мл.

5. СиброгастродуоденоскопЕя позволяет установить причину, интенсивность и вероятность рецидива гастродуоденального язвен-

кого кровотечения и таким образом оказывает существенное влияние на выбор лечебной тактики.

6. Использование предлагаемой нами активной хирургической тактики при желудочно-кишечных кровотечениях язвенного генеза позволило уменьшить количество "операций отчаяния" и снизить в клинике общую летальность при этой патологии с 12,7$ до 5,5$, а послеоперационную - с 18,3« до 8,1$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экстренная операция Св первые 1-2 часа с момента поступления) показана всем больным с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза при валпчгх пульсирующего или струйного кровотечения из сосуда в дне язвы, а также у больных с рецвдквом язвенного кровотечения, установленного пр;: фиброгаст-родуоденосксяии независимо от величины кровопотери.

2. Срочное оперативное вмешательство (в ближайаие 6-12 часоЕ с момента поступления) показано при кровопотере 800-1000 мл Сольным язвенной болезнью, пмеаци.; капиллярное вровотечение; а также больным с остановившимся или остановленные консервативными или эндоскопическими методами кровотечением с высокой вероятностью риска рецвдлва кровотечения. Эти показания к оперативному лечению выставляются одновременно с показания;.:«! к переливанию крови таким больным.

3. Плановая операция (через 3-4 недели) показана при надежно остановленном кровотечении после компенсации кровопитери у сольных с длительным язьенны*: анамнезом, при безуспешных попытках консервативного лечения и рецидивах кровотечения в анамнезе.

4. Интенсивную консервативную инфузиоЕно-транесЕузгонЕуп терапию с комплекс эндоскопических методик можно проводить сольным язвенной оолезньв при ране выявленном неинтененвном

(.капиллярном) кровотечении из язвы до кровопотери, не превышающей 800-1000 мл, после чего, если не удалось остановить кровотечение, необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве,

5. Операцией выбора считать резекцию желудка, но больным пожилого возраста с тяжелой 1дювопотерей допустимо выполнение паллиативных операций с обязательным иссечением язвы. Операции на выключение кровоточащей язвы и операции с пропиванием кровоточащего сосуда в язве и перевязкой артерии желудка следует считать порочными.

6. Для определения степени тяжести кровопотери использовать определение физических (гемореологическкх) показателей (кажущейся вязкости, крови, коэффициента агрегации, скорости сдвига) ввиду их высокой чувствительности и простоты определения.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Показания к хирургическому лечению у больных с гастро-дуоденальными кровотечениями язвенной этиологии // Хирургия, Ш}/. - Ж. - С.93.

2. К вопросу о лечебной тактике у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // I Съезд молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана: Тез. докл. - Андижан, 1991. - Т.1. - С.17Б-177.

3. К вопросу о лечебной тактике при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии // Тез. дскл. регионарной научно-практической конференции. - Ровно, 1991.