Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Показания и результаты санационных релапаротомий при перитоните

На правах рукописи

Акилов Хуршед Давронджонович

ПОКАЗАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ САНАЦИОННЫХ РЕЛАПАРОТОМИЙ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 ноя 2013

Москва-2013 005538503

005538503

Диссертация выполнена на клинических базах кафедры хирургии с курсом топографической анатомии ХО ТИППМК и кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК г. Душанбе, (ректор -заслуженный работник РТ, д.м.н., профессор А. Ахмедов)

Научный руководитель:

Кахаров Мубин Абдурауфович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсом топографической анатомии ХО ТИППМК. Минздрава Таджикистана.

Официальные оппоненты: Нахаев Виктор Иванович доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ ГКБ №54 ДЗМ г. Москвы Минздрава России

Михайлянц Георгий Сергеевич доктор медицинских наук, профессор, кафедры госпитальной хирургии РМАПО

Ведущее учреждение: Научно- исследовательский институт общей реаниматологии им. В. А. Негоровского. Минздрава России.

Защита состоится «_»_2013г в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета д.м.н., профессор

Ярема Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на достижения современной медицины, перитонит остается проблемной областью абдоминальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, сопровождающейся высокой летальностью от 77 до 94% в зависимости от распространенности [17, 63, 85, 195]. При этом в 9095% случаев летальность, так или иначе, связана с синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ), которая является причиной развития полиорганной и полисистемной недостаточности у этих больных. Предлагаемые в последние годы релапаротомии с санацией брюшной полости позволили добиться некоторого улучшения результатов хирургического лечения этой категории больных. Однако вопросы оптимальных сроков релапаротомии, критерии ее эффективности, кратность проведения остаются дискутабельными [41, 122, 186, 196].

Оценка тяжести состояния больных с перитонитом в настоящее время базируется на клинико-лабораторных показателях, данных инструментального обследования и интегральных шкалах (MODS-II, APACHE II и др.) оценки состояния больных, однако они не учитывают таких важных показателей как внутрибрюшное давление и степень микробной контаминации брюшной полости. Следовательно, разработка способов интегральной оценки тяжести состояния пациента, имеет прикладное значение и представляет большой клинический интерес [40, 50, 84, 131, 189].

В настоящее время одним из признанных методов лечения синдрома эндогенной интоксикации при перитоните является декомпрессия пищеварительного тракта. С помощью декомпрессии тонкой кишки можно эвакуировать токсическое содержимое, устранить внутрикишечную гипертензию, а также профилактику пареза кишечника и несостоятельности швов. Предположенные способы предполагают выполнение монофункции зонда, т.е. дренажную. С этих позиций разработка многофункционального зонда для назо-интестинальной интубации является актуальной проблемой [29, 31, 54, 55, 75, 203].

Учитывая проводимые програмируемые санации брюшной полости при перитонитах, нигде не уделяется должного внимания проведению интраме-зентериальной иммунотерапии во время данных мероприятий.

Таким образом, разработка и усовершенствование мероприятий, направленных на декомпрессию тонкой кишки и коррекцию систем гомеостаза, апробирование специфических шкал оценки состояния больных и оптимизация на их основе хирургической тактики при перитоните послужили основанием для выполнения данного научного исследования.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с перитонитом путем усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма и оптимизации показаний к применению санационных релапаротомий.

Задачи исследования.

1. Разработать алгоритм оценки тяжести состояния больных с перитонитом до, во время и после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

2. Изучить динамику изменения внутрибрюшного давления и выявить взаимосвязь этих изменения с синдромом эндогенной интоксикации на этапах хирургического лечения больных с перитонитом.

3. Разработать показания к этапным релапаротомиям, срокам их выполнения в зависимости от этиологического фактора и комплексной оценки общего состояния больных.

4. Применить электростимуляцию тонкой кишки с интрамезентериаль-ной иммунотерапией в комплексном лечении перитонитов.

5. Оценить эффективность предлагаемых мер по лечению перитонитов, различной этиологии и мер по профилактике послеоперационных осложнений у данной группы пациентов.

Научная новизна.

Разработан лечебный алгоритм оценки тяжести состояния больных с перитонитом, учитывающий объективные клинико-лабораторные показатели, давность заболевания и общее состояние пациентов. Модифицирована интегральная шкала оценки полиорганной недостаточности МОБЗ-П.

Изучено значение внутрибрюшного давления на различных этапах до - и послеоперационного периода, и на основании мониторинга этого показателя оптимизирована тактика интенсивной терапии больных с перитонитом.

Показана эффективность интрамезентериальной иммунотерапии и модифицированного многофункционального зонда Эббота - Миллера (патент на изобретение Т.Г № 617 от 13.01.2011г.) при назоинтестинальной интубации желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость.

Предложенная модифицированная шкала «МОББ-П» позволила оценить тяжесть состояния больных с перитонитом и оптимизировать показания к са-национным релапаротомиям.

Показатели внутрибрюшного давления являются одним из важных компонентов оценки состояния пациентов с перитонитом, на основе которого строится тактика интенсивной терапии в до - и послеоперационном периоде.

Предложенная конструкция модифицированного зонда Эббота-Миллера дает возможность клиницисту расширить спектр его функций за счет избирательной электростимуляции различных отделов тонкой кишки в послеоперационном периоде.

Применение предлагаемого алгоритма лечения больных с перитонитом методом санационных релапаротомий на фоне электростимуляции тонкой кишки и интрамезентериальной иммунотерапии позволяет снизить послеоперационную летальность с 45,09 до 28,5%, уменьшить число осложнений и сократить сроки стационарного лечения от 28,9 в контрольной группе до 26,1 койко -дней в основной группе пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тяжесть состояния больных с перитонитом обусловлена в первую очередь давностью заболевания и полиорганной недостаточностью, для оценки которой на дооперационном этапе целесообразно применять шкалу MODS-II и APACHE-II, в интраоперационном периоде Мангеймский перито-неальный индекс, а в послеоперационном модифицированную шкалу MODS-II.

2. Внутрибрюшное давление является одним из важных критериев, характеризирующих степень эндогенной интоксикации, которая влияет на показатели центральной гемодинамики, определяет степень энтеральной недостаточности и выраженность полиорганной недостаточности. Его необходимо учитывать для определения объема инфузионно-трансфузионной терапии в процессе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с перитонитом.

3. Для определения кратности санационных релапаротомий и электростимуляции тонкой кишки у больных с перитонитом целесообразно использовать модифицированную шкалу полиорганной недостаточности MODS-II, что приводит к оптимальным результатам комплексного лечения в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Интрамезентериапьная иммунотерапия способствует борьбе с инфекцией в брюшной полости и целесообразна при каждой санации брюшной полости у больных с перитонитом.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на:

- международной научно-практической конференции трансфузиологов «Актуальные проблемы донорства и безопасности крови», посвященной 75-летию службы крови Республики Таджикистан (Худжанд, 2010);

-годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино, посвященной 20-летию независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011);

- областной конференции хирургов Согдийской области (Худжанд, 2011);

-международной научно-практической конференции «Стратегия безопасного применения компонентов крови» (Душанбе, 2011);

-V съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2011), годичных конференциях ТИППМК (Душанбе, 2011, 2012).

- Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 01 ноября 2013 года.

Степень личного участия в работе.

Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств на органах брюшной полости у хирургических больных с перитонитом; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении релапаротомий и санаций брюшной полости и медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 77%.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты комплексного обследования и лечения больных с перитонитом внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Согдийской областной клинической больницы им. С. Кутфидинова, городской клинической больницы №1 им. С. Урунова г. Худжанда, центральной район-

ной больницы Бободжон Гафуровского района, а также в практику работы городского научного центра реанимации и детоксикации г. Душанбе, а также используются в учебном процессе на кафедрах хирургии, эфферентной медицины и интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 в рекомендуемых журналах ВАК РФ. Получен патент на изобретение и № 617 от 13.01.2011 г.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 118 страницах, включает 12 таблиц, 8 диаграмм и 16 рисунков. Библиографический указатель содержит 208 источников литературы, из них 120 на русском, 92 на иностранных языках.

Содержание работы

В основу настоящего исследования положены результаты комплексного обследования и лечения 107 пациентов с перитонитом, находившихся на обследовании и лечении на клинических базах кафедры хирургии с курсом топографической анатомии и кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии Худжандского отделения Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров г. Душанбе, городской клинической больницы №1, Согдийской областной клинической больницы г. Худжанда в период с 2000 по 2012 гг.

В соответствии с целью исследования и для изучения эффективности проводимого комплексного лечения пациентов с перитонитом, все больные были разделены на две группы, идентичные по основным сравниваемым параметрам.

В первую (основную) группу вошли 56 (52,3%) больных с перитонитом, которым выполнялись санационные релапаротомии с применением разрабо-

тайного нами алгоритма, направленного на улучшение результатов лечения. Вторую группу (группа сравнения) составил 51 (47,7%) пациент с перитонитом, которым проводились стандартные санационные релапаротомии.

Среди обследованных нами больных мужчин было - 68 (63,6%), женщин - 39 (36,4%), все пациенты были в возрасте от 17 до 80 лет (средний возраст 44,8 +4,5 лет). Данные о распределении наших больных по возрасту представлены в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных с перитонитом по возрасту и полу

Возраст Группа сравнения Основная группа

мужчины женщины Мужчины Женщины

до 20 лет 3(11,5%) 2(8%) 3(8,5%) 1(4,7%)

21-30 4(15,3%) 1(4%) 5(14,2%) 3(14,2%)

31-40 5(19,2%) 4(16%) 9(25,7%) 2(9,5%)

41 -50 3(11,5%) 6(24%) 6(17,1%) 7(33,3%)

51-60 7(26,9%) 9(36%) 7(20%) 6(28,5%)

свыше 61 года 4(15,3%) 3(12%) 5(14,2%) 2(9,5%)

всего: 26(50,9%) 25(49,01%) 35(68,6%) 21(37,5%)

Анализ таблицы свидетельствует, что в возрастных подгруппах пациентов превалировали лица старше 40 лет, что вероятно обусловлено стертостью клинической картины и быстрым прогрессированием заболевания, приводящего к перитониту.

Сроки поступления в стационар от начала заболевания варьировали от 36 часов до 6 суток. Данные о давности заболевания представлены на диаграмме 1.

Диаграмма 1 Сроки поступления больных в стационар

їв

»

П основная

свыше 5 суток

Как видно из диаграммы 1, сроки поступления в стационар от начала заболевания варьировали от 36 часов до 6 суток. Перитонит развился в сроки до 3 суток у 18 (32,1%) больных основной и 16 (31,4%) пациентов группы сравнения, от 3 до 5 суток у 23 (41,07%) больных основной и 22 (43,1%) пациентов контрольной группы и свыше 5 суток - у 15 (26,7%) больных основной и 13 (25,5%) пациентов сравниваемой группы.

При поступлении больных наряду с клиническим обследованием больных в алгоритм были включены: УЗИ, рентгенография брюшной полости, лапароскопия, лапароцентез, по показаниям эзофагогастродуоденоскопии, компьютерной томографии и другие специальные методы диагностики.

Для измерения внутрибрюшного давления производили катетеризацию мочевого пузыря. К катетеру Фолея присоединяли аппарат Вальдмана или аналогичное ему устройство, измеряющее давление в мм. водяного столба. Для оценки степени выраженности внутрибрюшной гипертензии использовали классификацию Б.Я. МеШгит е! а1. (1997): I степень - 10-15 мм. рт. ст., II степень - 15-25 мм. рт. ст., III степень - 25-35 мм. рт. ст., IV степень - более 35 мм. рт. ст. В норме этот показатель составляет до 10 мм. рт. ст.

Также, мы вычисляли число микробных тел в экссудате из брюшной полости, оно выполнялось по стандартной методике.

Всем пациентам выполнялись оперативные вмешательства: удаление патологического содержимого из брюшной полости, введение в корень брыжейки тонкой кишки 100-150мл 0,5% раствора новокаина, выявление и устранение источника инфекции, санация брюшной, назо-интестинальная интубация тонкой кишки. Для борьбы с парезом кишок в послеоперационный период применяли прозерин, питуитрин, убретид. В основе санационных ре-лапаротомий лежит многократная механическая очистка брюшной полости во время повторных лапаротомий. В послеоперационном периоде всем больным осуществлялась коррекция нарушений гомеостаза, антибактериальная терапия, восстановление моторной функции кишечника, дезинтоксикация, компенсация энергетических и белковых потерь и иммунокоррекция.

При бактериологическом исследовании перитонеального эксудата во время операции выделены - Streptoccocs. Faecalis, Escherichia coli, Seratia marcescens, а также в 49% случаев анаэробная флора (семейство Bacteroides, Fusobacterium и др.). При этом следуют отметить, что выделенная микрофлора преимущественно представлена Гр (-) бактериями в ассоциациях, в 62% это Гр (+) и Гр (-) бактерии, 21% Гр (-) и Гр (-) бактерии и монокультурой в 10% Гр (-), в 7% Гр (+).

На 3 сутки после операции микробиологический спектр по сравнению с исходными данными существенных изменений не претерпел. Однако следует отметить некоторое увеличение Enterobacter Aerogenes и Staphylococcus aepidermidis; в 6% случаев «посевы» были отрицательные. В последующем на 5-7 сутки после операции увеличивается частота «высевания» Streptoccocus faecalis, Enterobacter Aerogenes и Pseudomonas aeruginosa, на прежнем уровне сохраняется Proteus mirabilis и Staphylococcus aepidermidis; отрицательные баканализы составили 11%.

На 10-е сутки после операции у некоторых больных остается высокой частота определения в бактериологических анализах энтерококков (Streptoccocus faecalis, Streptoccocus faecium), Proteus mirabilis, Staphylococcus aepidermidis, однако более чем в 40% случаев микрофлора не высевается. Это отражает хорошую эффективность внутривенной антибактериальной терапии.

Непрерывный процесс лечебно-диагностических мероприятий условно нами был разделен на 3 важных этапа: пред-, интра- и послеоперационное ведение.

В последние годы одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности у больных в критическом состоянии считают интраабдоми-нальную гипертензию, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недостаточности. Самый простой и экономически выгодный способ определения и мониторинга гипертензии - это измерение давления внутри мочевого пузыря,

что в настоящее время является методом выбора при диагностике синдрома интраабдоминальной гипертензии.

У большинства больных (83) отмечалась различной степени выраженности интраабдоминальная гипертензия. При этом синдром интраабдоминальной гипертензии 1-П степени констатирован у 55 (66,3%) больных, а П-Г/ степени у 28 (33,7%) пациентов.

Измерение внутрибрюшного давления мы начинали в предоперационном периоде при установлении мочевого катетера. Монометрия внутрибрюшного давления у пациентов с синдромом интраабдоминальной гипертензии и без его развития показала, что внутрибрюшное давление является показателем, который в процессе предоперационной подготовки изменяется незначительно.

Учитывая задачи исследования, мы провели корреляционный анализ зависимости эндогенной интоксикации от показателя внутрибрюшного давления. Наши наблюдения показали, что между ними существует прямая корреляционная зависимость. С повышением показателя внутрибрюшного давления нарастают значения эндогенной интоксикации. При длительности перитонита свыше 4-х суток этот показатель становится критическим и доходит к отметки 15 мм. рт. ст.

Поступление в кровь токсинов ведет к напряжению защитно-компенсаторных механизмов организма. При нарушении двигательной функции кишечника источником интоксикации и токсемии становится сам кишечник в связи с нарушением барьерной функции кишечной стенки, угнетением секреторного иммунитета в кишечнике, развивающимся дисбакте-риозом, возникновением симбиотного пищеварения. Последнее ведет к неполному гидролизу белковых продуктов и образованию полипептидов -МСМ. Чрезмерная колонизация бактериями тонкой кишки является одним из основных механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации при перитоните, что диктует необходимость разработки эффективных патогенетических мер по борьбе с парезом кишечника и дисбактериозом.

На основании разработанной модифицированной шкалы MODS II, где учитывались дополнительно введенные значения, в виде определения числа микробных тел в экссудате из брюшной полости и значения внутрибрюшно-го давления стало возможным выполнять санационную лапаротомию не по клиническим признакам продолжающегося перитонита, как в группе сравнения, а в более ранние сроки в основной группе. Для оценки эффективности предлагаемой шкалы мы рассчитали показатели специфичности, чувствительности и общей точности шкалы по известным формулам и получили следующие результаты: специфичность шкалы -85,4%, чувствительность -91,9% и общая точность -89,2%.

Усугубление эндотоксикоза и развитие полиорганной недостоточности происходит и за счёт пареза тонкой и толстой кишки. Это приводит к повышению внутрибрюшного давления. При этом далеко не все антибиотики способны качественно подавлять микробную флору при перитоните, при этом необходимо учитывать возможности иммунной системы брюшной полости.

Большую роль в развитии синдрома эндогенной интоксикации играют нарушения барьерной функции стенки тонкой кишки. Выделяют три фактора, способствующие этому процессу: избыточная колонизация тонкой кишки микробами, которых в норме там нет, нарушение физиологической целости слизистой оболочки тонкой кишки и снижение резистентности эпителия кишечной стенки.

Хорошая перистальтика и стимуляция иммунитета является наиболее мощным физиологическим механизмом защиты от синдрома эндогенной интоксикации. Назоинтестинальная интубация при помощи модифицированного зонда выполнена 25 больным в основной группе и 28 обычным зондом в группе сравнения (практически каждому второму пациенту) (патент на изобретение TJ № б 17 от 13.01.2011г.).

Сутью изобретения является расширение спектра функции зонда за счет электростимуляции и электромиографии с поверхности стенки тонкой кишки в послеоперационном периоде. Конструктивные изменения заключаются в

подведении активных электродов в концевой части зонда, его средней части и на уровне последних боковых отверстий кишечного зонда (рис 1).

Рис.1. Модифицированный зонд Эббота - Миллера Наличие 3 активных электродов позволяло дифференцированно проводить стимуляцию начиная от проксимального и по направлению к дистальному отделу ЖКТ. Сеансами по 5 минут последовательно проводили электростимуляцию электродов, расположенных в желудке, средней трети тонкой кишки и в терминальном отделе подвздошной кишки. Эффективность электростимуляции оценивали при помощи электромиографии тонкой кишки аппаратом «ЭГС-4М». Проведение сеансов электростимуляции способствовало снижению ВБД по сравнению с пациентами, которым эта процедура не выполнялась. Наличие кишечного зонда позволяло производить декомпрессию желудочно-кишечного тракта и уменьшать эндогенную интоксикацию. Ежесуточно по нему выделялось от 400,0 до 1,800 мл кишечного содержимого. Для сохранения проходимости зонда его промывали 100,0-200,0 мл физиологического раствора натрия хлорида. Осложнений, связанных с назоинтести-нальной интубацией тонкой кишки мы не наблюдали. Удаление зонда производили после полного восстановления пассажа по ЖКТ, которое, как правило, происходило на 2-3 день адекватного послеоперационного течения. 3 пациентов удалили зонд самостоятельно раньше необходимого срока.

Проводя анализ эффективности предлагаемой конструкции зонда необходимо отметить более раннее восстановление пассажа по ЖКТ при его использовании. В среднем послеоперационный парез кишечника разрешился на 1,5±0,5 суток (М±ш) раньше, чем при назоинтестинальной интубации традиционным зондом. Специфических осложнений мы не наблюдали.

Лимфоидные образования в стенках толстой и тонкой кишок имеют анатомические особенности. Рассматривая строение и функцию лимфоидных образований тонкой и толстой кишок, надо учитывать их микроструктуру. На границе тонкой и толстой кишок — находится подвздошно-слепокишечное отверстие с баугиниевой заслонкой. По одну сторону этой заслонки находится тонкая кишка с ее лимфоидным аппаратом, включающим лимфоидные (пейеровы) бляшки, одиночные лимфоидные узелки и диффузно расположенные лимфоциты, а по другую — одиночные лимфоидные узелки. Здесь же, у начала толстой кишки, располагается червеобразный отросток с его лимфоидными узелками.

Края лимфоидных бляшек в детском и юношеском возрасте, по данным К. М. Батуева (1967), приподняты, они образуют небольшую круговую складку (или валик), отделяющую территорию бляшки от окружающей ее слизистой оболочки кишки. В 30—40 лет, бляшки, как правило, над поверхностью слизистой оболочки кишки уже не возвышаются и обнаружить их довольно сложно. У людей в возрасте 40—60 лет бляшки на препаратах почти не видны, поверхность их обычно гладкая, лишь изредка выявляются неровности рельефа. У людей старше 60 лет лимфоидные бляшки вообще не видны или определяются с трудом из-за атрофии лимфоидной ткани бляшек.

При значительном увеличении длины тонкой кишки, начиная с 7—10 лет и до старческого возраста, площадь бляшек сначала возрастает, а затем уменьшается. В результате их суммарная площадь по отношению к внутренней поверхности тонкой кишки у старых людей, по сравнению с таким показателем у детей и подростков уменьшается в 3 раза и более.

В стенках кишечника находится большое количество одиночно расположенных лимфоидных узелков, размер их в постнатальном онтогенезе варьирует от 0,25 до 1,4 мм. Располагаясь в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок под эпителием, они немного приподнимают эпителиальный покров, и со стороны просвета кишка имеет вид небольших бугорков, возвышений размером с булавочную головку. Лимфоидные узелки располагаются более или менее равномерно на всем протяжении кишечника. По соседству с крупными лимфоидными узелками расположены узелки небольших размеров. По данным С. Dukes и Н. Bussey (1926), плотность расположения лимфоидных узелков на 1 см2 поверхности слизистой оболочки в стенках толстой кишки варьирует от 8 у детей до 3 у взрослых в возрасте 60—80 лет.

Это привело нас к мысли о том, что при развитии перитонита у пациентов старше 60 лет практически отсутствует иммунный ответ и он в обязательном порядке нуждается в стимуляции.

При выборе препарата для стимуляции мы остановились на Тактивине из-за его способности при иммунодефицитных состояниях нормализовать количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета, стимулировать продукцию лимфокинов, в том числе интерферонов: альфа-интерферона и гамма-интерферона, восстанавливать активность Т-киллеров, функциональную активность стволовых гемопоэтических клеток и нормализовать ряд других показателей, характеризующих напряжённость Т-клеточного иммунитета.

Места введения препарата нами определены с анатомических позиций, т.е. в местах наиболее значимых скоплений лимфатических узлов. Препарат тактивин вводился по ЗООмкг в 5 мест, а именно в брыжейку тонкой кишки, брыжейку червеобразного отростка и 3 инъекции в брыжейку толстой кишки (рис 2).

Афферентное звено иммунных реакций реализуется в кишечнике несколькими путями в зависимости от особенностей поступления антигена.

Рис.2 Интрамезентериальная иммунотерапия Под воздействием препарата при условии полноценной активации Т-хелперы активируются, пролиферируют под влиянием выделяемого ими же интерлейкина (ИЛ)-2, а затем дифференцируются в Т-хелперы двух типов ТЫ и ТЬ2.

Хелперы типа ТЫ секретируют ряд цитокинов (в первую очередь интерферон у), которые обусловливают развитие иммунного ответа по клеточному пути с формированием цитотоксических Т-клеток и активацией макро-

I

фагов, которые обеспечивают эффективный воспалительный ответ.

I

Учитывая вышеизложенное и проводимые санационные лапаротомии мы посчитали целесообразным проведение интрамезентериальной иммунотерапии и электростимуляции кишечника у больных с перитонитом, что и было выполнено у всех больных основной группы. Нами установлено, что в I ответ на введение раствора тактивина в лимфоидных структурах лимфоид-ных (пейеровых) бляшек и брыжеечных лимфатических узлов уменьшается | количество малодифференцированных форм клеток и клеток в состоянии ми-тотического деления. Также впервые отмечено высокое содержание деструктивно измененных и разрушенных клеток, высокая макрофагальная активность, особенно в синусах брыжеечных лимфатических узлов и в центрах размножения их лимфоидных узелков.

При проведении предложенных мероприятий интраабдоминальная ги-пертензия (СИАГ) в группах отличалась, за счёт снижения внутрибрюшного давления и более раннего начала перистальтики. В основной группе 1-П степень была 22 больных в группе сравнения у 9 пациентов, Ш-1У степень была у 34 в основной и у 42 больных в группе сравнения.

Наш подход к выбору времени и числа, санационных релапаротомий в основной группе базировался на модифицированной шкале «МСШв-П». Показания к релапаротомии ставились при первичной операции на основании данных интраоперационной находки. Таковыми являлись: давность заболевания, распространенность перитонита, характер экссудата и фибринозные наложения, другие атрибуты абдоминального сепсиса. У всех пациентов основной группы результаты исследования полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде по модифицированной шкале «МООБ-П» были выше 17 баллов, что давало нам повод для установления показаний к повторной операции.

В процессе плановых санаций брюшной полости мы отмечали положительную динамику её очищения и ликвидации гнойно-воспалительного процесса (рис 3).

Рис.3. Брюшная полость в процессе 3 релапаротомии в основной группе Это выражалось в нормализации цвета кишечных петель, уменьшении фибринозного налета, ограниченных жидкостных скоплении и гнойников. В контрольной группе (группе сравнения) мы отмечали менее интенсивное очищение брюшной полости на тех же сроках лечения (рис 4).

Рис. 4. Брюшная полость в процессе 3 релапаротомии в группе сравнения Таким образом, хирургическая тактика в основной группе пациентов ба, зировалась на данных модифицированной нами шкалы МСЖБ-П и при лече-

I

нии пациентов с перитонитом было выполнено большее число релапарото-мий по сравнению с контрольной группой.

Полученные результаты показали, что в основной группе пациентов (п=56), которым было выполнено 157 оперативных вмешательств. Среднее число операций на 1 пациента составило 2,8. В контрольной группе на 51 пациента выполнено 121 оперативное вмешательство (2,3 операции на 1 больного). Таким образом, в основной группе больных количество операций было достоверно большое (р<0,05), чем в контрольной группе пациентов.

Несмотря на это если сравнивать продолжительность стационарного лечения, то этот показатель лучше в основной группе оперированных больных.

Сроки лечения после каждой релапаротомии достоверно (р<0,5) меньше после плановых санаций брюшной полости. В основной группе 56 больных провели в стационаре 1463 койко / дней, что на 1 пациента составило 26,1 к / д. В контрольной группе 51 больной провел в стационаре 1472,7 койко/дней и среднее пребывание пациента составило 28,9 к / д. Таким образом, несмотря на большее число перенесенных операций средняя продолжительность лечения в основной группе оказалась меньше, чем в контрольной (р<0,5).

Среди местных осложнений на первый план выходят нагноение срединной раны, что обусловлено инфицированием мягких тканей при выполнении первичной операции. Частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде была выше в группе сравнения. При этом в ней превалировали «хирургические» осложнения: эвентрация и несостоятельность швов межкишечных анастомозов. У многих пациентов осложнения были сочетанными.

Послеоперационная летальность также превалировала в контрольной группе. На 51 больного наблюдалось 23 летальных исхода, что составило 45,09%. В основной группе на 56 пациента наблюдалось 16 летальных исходов, что составило 28,6%. Можно констатировать, что показатель послеоперационной летальности в основной группе оказался достоверно меньше, чем в контрольной (р<0,05).

Таким образом, анализ хирургического лечения больных перитонитом с применением разработанного алгоритма свидетельствует в пользу применения модифицированной шкалы определения тяжести состояния MODS II, электростимуляции тонкой кишки и интрамезентериальной иммунотерапии в комплексном лечении данной группы больных. Они сопровождаются меньшей частотой осложнений и послеоперационной летальности.

ВЫВОДЫ

1. Синдром полиорганной недостаточности при перитоните включает респираторный дистресс-синдром, острую почечную недостаточность, острую печеночную недостаточность, ДВС-синдром, нарушения функции ЦНС, при этом комплексная оценка тяжести состояния пациентов на основании критериев интегральных шкал APACHE-II, MODS-II и модифицированной шкалы MODS-II, позволяют выбрать рациональный лечебный алгоритм.

2. Повышение внутрибрюшного давления у больных с перитонитом является важным критерием, на основании которого можно прогнозировать тяжесть эндогенной интоксикации, нарушение центральной гемодинамики, что влияет на лечебную тактику.

3. Определение внутрибрюшного давления и показания интегральных шкал APACHE-II, MODS-II и модифицированной шкалы MODS-II могут служить основанием для проведения этапных релапаротомий, сроки выполнения которых меняются в зависимости от этиологического фактора, возраста и общего состояния пациента.

4. Электростимуляция тонкой кишки с интрамезентериальной иммунотерапией в комплексном лечении перитонитов приводят к появлению перистальтики в более ранние сроки после устранения первичного очага инфекции.

5. Плановые санации брюшной полости способствуют снижению частоты послеоперационных осложнений на 42,4%, уменьшение сроков ста-

ционарного лечения больных на 2,8 койко/дня и позволяют снизить послеоперационную летальность с 45,09% до 28,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной оценки тяжести состояние больных с перитонитом необходимо на этапе предоперационной подготовки применять шкалы APACHE-II, MODS-II, интраоперационно оценивать состояние брюшной полости по Мангеймскому перитонеальному индексу, а в послеоперационном периоде по модифицированной шкале MODS-II.

2. С целью профилактики интраабдоминальной гипертензии и синдрома энтеральной недостаточности, раннего разрешения послеоперационного пареза кишечника целесообразно применение предлагаемой конструкции зонда Эббота - Миллера и осуществлять избирательную стимуляцию разных отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Число и кратность выполнения плановых санаций брюшной полости должно базироваться на показателях модифицированной шкале MODS-II, которая наряду с характеристикой степени полиорганной недостаточности адаптирована фазам перитонита за счет дополнительных показателей внутрибрюшного давления и числа микробных тел.

4. Интрамезентериальная иммунотерапия у больных с перитонитом проводится при каждой релапаротомии в дозе 300 мкг инъекционно, в брыжейку червеобразного отростка, тонкой и толстой кишки.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации 1. Акилов, Х.Д. Дренирование брюшной полости при распространенных формах перитонита / Х.Д. Акилов, Т.Д. Джураев, Б.С. Урунов, A.C. Икромов // Материалы Республиканской конференции трансфузиологов, посвященная 75-летию службы крови Республики Таджикистан, "Актуальные проблемы донорства и безопасности крови". Здравоохранение Таджикистана, -№3, Худжанд - 2010, - С. 97-99.

2. Акилов, Х.Д. Трансфузионная терапия при распространенных формах перитонита / Х.Д. Акилов, Б.С. Ахмеджанов, М.М. Камолов, С.А. Ахмедов, М.Д. Едгоров II Материалы Республиканской конференции трансфузиологов, посвященная 75-летию службы крови Республики Таджикистан, "Актуальные проблемы донорства и безопасности крови". Здравоохранение Таджикистана, -№3, Худжанд - 2010, - С. 63-64.

3. Акилов, Х.Д. Назоиитестинальная интубация тонкой кишки при терминальной стадии перитонита / Х.Д. Акилов, М.А. Кахаров, A.C. Икромов, // Материалы годичной научно - практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуапи ибни Сино посвященная 20-летию независимости Республики Таджикистан. " Проблемы и достижения современной медицины", Душанбе - 2011, - С. 28-30.

4. Акилов, Х.Д. Способ декомпрессии тонкой кишки при терминальной стадии перитонита / Х.Д. Акилов, М.А. Кахаров, Т.Д. Джураев, // Материалы годичной научно - практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино, посвященная 20-летию независимости Республики Таджикистан. " Проблемы и достижения современной медицины", Душанбе-2011,-С. 30-31.

5. Акилов, Х.Д. Оптимизация лечения перитонита в терминальной стадии / Х.Д. Акилов, М.А. Кахаров, Ф.А. Исмоилов, А.У. Сидиков // Материалы журнала Здравоохранение Таджикистана. - №2, Душанбе. -2011, - С. 35-37.

6. Акилов, Х.Д. Оптимизация хирургической тактики при желчном перитоните. / Х.Д. Акилов, Т.Д. Джураев, А.Х. Хамидов, Б.С. Урунов // Материалы Областной конференции хирургов Согдийской области, посвященная 20-летию независимости Республики Таджикистан. " Актуальные вопросы хирургии", Худжанд - 2011, - С. 6-11.

7. Акилов, Х.Д. / Плановая релапаротомия в лечении терминальной стадии общего перитонита / Х.Д. Акилов, М.А. Кахаров, А.У. Сидиков // Мате-

риалы научно-практического журнала ТИППМК, №2, Душанбе - 2011, - С. 14-19.

8. Акилов, Х.Д. Интенсивная терапия в терминальной стадии перитонита / Х.Д. Акилов, М.А. Кахаров, М.Д. Едгоров, А.И. Очилов, А.У. Сидиков // Материалы международной научно-практической конференции трансфузиологов, посвященная 20-летию Государственной независимости Республики Таджикистан. "Стратегия безопастного применения компонентов крови". Журнал Здравоохранение Таджикистана №4, Душанбе - 2011, - С.16-18.

9. Акилов, Х.Д. Объективизация показаний к релапаротомии при послеоперационных перитонитах / Х.Д. Акилов, М.А. Кахаров, А.Х. Хамидов, Т.Д. Джураев // Материалы V- го съезда хирургов Таджикистана, посвященная 20-летию Государственной независимости Республики Таджикистан, Душанбе -2011,-С. 125-126.

10. Сидиков, А.У. Способ профилактики послеоперационных осложнений при перитоните / А.У. Сидиков, Ф.А. Исмоилов, Х.Д. Акилов Х.Д., М.А. Кахаров // Материалы У-го съезда хирургов Таджикистана, посвященная 20-летию Государственной независимости Республики Таджикистан, Душанбе, -2011, - С.144.

11. Акилов, Х.Д. Экстракорпоральные методы детоксикации при распространенных формах перитонита / Х.Д. Акилов, М.А. Кахаров, А.Х. Хамидов, Б.С. Ахмеджанов // Материал журнал ТИППМК.№3, Душанбе - 2011, - С. 113-114.

12. Акилов, Х.Д. Определения показаний к плановым санациям брюшной полости в терминальной стадии перитонита / Х.Д. Акилов, М.А. Кахаров, А.Х. Хамидов, А.У. Сидиков // Материал журнала Здравоохранение Таджикистана №1, Душанбе - 2012, - С. 20-25.

13. Акилов, Х.Д. Оценки тяжести состояния больных при перитоните / Х.Д. Акилов, М.А. Кахаров, А.У. Сидиков, Ф.А. Исмоилов // Материалы 111-го городского научно-практического конференции с международным участи-

ем, посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней №1, ТГМУ имени Абуали ибни Сино. "АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ", Душанбе, - 2012, - С. 188-189.

14. Акилов, Х.Д. Сравнительные результаты хирургического лечения больных терминальной стадии перитонита /Х.Д. Акилов, М.А. Кахаров, Т.Д. Джураев, Б.С. Урунов, А.У. Сидиков // Материалы научно-практического журнала ТИППМК, №3, Душанбе - 2012, - С. 109-112.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 337. Тираж 100 экз.