Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Поэтажная полярография и электромиография в диагностике и тактике лечения проктологических больных

£ О и • 3 :&■:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И. ПИРОГОВА

11а лраиах рукописи УДК 616.345-089.87-053.4

МЫЗИН - АРТЕМ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ПОЭТАЖНАЯ ПОЛЯРОГРАФИЯ И ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

(14.00.35 - детская хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена во Втором Московском ордена Ленина государственном медицинском институте имени Н.К.Пирогова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Н.Д. Шумов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И.Ленюшкин доктор медицинских наук, профессор В.Е.Щитинин

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита состоится "_"_199 г. на заседании

специализированного совета (К 084.14.03) 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института имени Н.И. Дирогова (г. Москва, ул. Островитянова, дом I),

Автореферат разослан "_"_1991 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМИ имени Н.И. Пирогова

Ученый секретарь специализированного Совета, канд.мед.наук, доцент

Л.В. Сапелкина

ссертдцкй I

" "" Актуальность проблемы. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения болезни Гиршпрунга и аноректальных аномалий у детей обусловлены развитием в ближайшем послеоперационном периоде осложнений, которые по данным различных авторов составляют 9,0 -21Х, а летальность может достигать 11,7 X (ам.0динак 1975, Т.Е Гачечиладзе и ооавт. 1976, Т. Е Умуров 1982, Т. А. Атагельдыев, 1983, Е Д. Шумов, 1988, Ю. Ф. Исаков и соавт. 1989, БооЫе 1980 ,Огг еЬ а1. 1981, 1ке<1а ей а1. 1984 и др.). Отдаленные осложнения, по данным А. И. Ленюшкина и Т. А. Атагельдыева, 1984, возникают у 19,25% больных.

Проблема своевременной и точной диагностики болезни Гиршпрунга в настоящее время решена достаточно полно (ЕД.Щумов,

1988, П. Т. Сягайло и соавт., 1988, А. И. Лэнюшкин и соавт. ,

1989. Э. А. Степанов и соавт., 1989, Е Б. Ситковский, Ю. Е Черни-енко, 1989, РаГГепзреггег .1. б. , 1987, Уегс1игоп А. ей а1, 1989) Однако, применяемые в настоящее время в дооперационном периоде методы дают лишь приблизительное представление об оптимальном уровне проксимальной границы резекции патологически измененной кишки, и не позволяют проводить динамический контроль за функциональным состоянием толстой кишки посегментарно после операции (А.И. Ленюшкин, Е Анам 1986, Т. И.Вавилова и соавт. 1986, 0. С. Мишарев и соавт. 1988, Степанова А. и соавт. 1988).

При идиопатическом мегаколон чаще всего выбор тактики лечения основывается на клинической картине, результатах рентгенологического исследования и эффективности курсов проводимой консервативной терапии (В. Е Грона 1976, 1989, Д.1йКривченя и соавт., 1985, ЕЛ. Кущ с соавт. ,1986, Т. А. Насырина, 1988, Ю. А. Черниенко и соавт., 1988, Г.И.Воробьев и соавт., 1989, ЕЛ. Кущ и соавт., 1989, Е Б.Ситковский и др. 1990, Уегйигоп А. еЬ а1 1988). Это указывает на отсутствие достаточно объективных критериев оценки функционального состояния толстой кишки для определения показаний к операции у данного контингента больных.

Особо отметим, что выявление проксимальной границы резекции чаще всего осуществляется во время операции визуально, по степени расширения кишки, перистальтике, цвету серозной оболочки и пульсации сосудов (А. И. Ленюшкин и соавт., 1988, Э. А. Степанов и соавт., 1987). Это нередко приводит к недостаточно полному удалению пораженных сегментов и развитию осложнений

(В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев 1986, Н. Д. ЧЬ^мов, 1988,3. А. Степанов и соавт. 1987,1988, А. И. Ленюшкин и соавт. , 1989, Ьегпак еЬ а1 1980, КиЬшуег 1981, ЗЬаиЫзсЬШс^ еЬ а1 1989).

Следовательно, проблему диагностики функционального состояния толстой кишки на всем ее протяжении в до- и послеоперационном периоде нельзя считать полностью решенной. Объективная, одномоментная комплексная оценка, а также динамический контроль основных показателей жизнедеятельности кишечной стенки, таких как биоэлектрическая активность и кислородный режим тканей, несомненно может являться одним из факторов улучшения результатов коррекции пороков и заболеваний толстой кишки у детей .

Развитие эндоскопической техники за последние годы открыло новые возможности в комплексном изучении функции всех отделов толстой кишки (В.И Стрекаловский и соавт., 1978, 1984, С.И Ханкин , 1981, 0.А. Сурикова , 1987, С. С. Мостовая, 1986, 1988, А. В. Корсаков, 1987, И. В. Чэпей и соавт. ,1988, АссогсП еЬ а1, 1987, Не1пЬг еЬ а! 1989, и др.). Фиброколоноскопия в сочетании с функциональными методами исследования взаимодополняют друг друга, а отсутствие абсолютных противопоказаний к фибро-колоноскопии (0. А. Сурикова, 1987) значительно расширяют возможности методов.

Таким образом, большое количество ослодениий в ближайшие и отдаленные сроки после операций и неудовлетворенность результатами лечения предопределило разработку новых путей диагностики функционального состояния толстой кишки в до и послеоперационном периодах.

Делью исследования явилось улучшение диагностики и определение тактики лечения проктологических больных на основании объективных критериев функционального состояния толстой кишки.

Были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику и выявить возможности эндоскопической полярографии и электромиографии у детей с учетом возрастных особенностей и анатомического строения толстой кишки в до- и послеоперационном периоде.

2. Уточнить дифференциально-диагностические критерии различных заболеваний и пороков развития толстой кишки, определяющих выбор лечебной тактики.

3. Разработать критерии оценки функционального состояния

толстой кишки у детей и определить диагностическую ценность эндоскопической маркировки проксимальной границы резекции толстой кишки при хирургической коррекции ее заболеваний.

4. Изучить причинно-следственные связи основных показателей функционального состояния толстой кишки в до- и послеоперационном периоде для прогнозирования возникновения осложнений.

Научная новизна: Проведенное комплексное обследование детей с хирургической патологией толстой кишки, включающее фиб-роколоноскопию, эндоскопические полярографию и электромиографию, поэтажную биопсию слизистой оболочки толстой кишки с -исследованием биоптатов на ацетилхолинэстеразу, позволило установить прямую зависимость показателей биоэлектрической активности кишечной стенки от ее кислородного режима. Было выявлено, что показатели кислородного режима кишки и ее электрическая активность обратнопропорциональны активности АХЭ в соответствующих участках.

Определены достоверные отличия в биоэлектрической активности кишечной стенки расширенных отделов при болезни Гирш-прунга и идиопатическом мегаколон, выражающиеся в резком повышении амплитуды КЗВ при первом, и выраженном снижении МЭВ при втором заболевании.

При гистологическом и морфометрическом исследовании удаленных сегментов кишки, установлено, что имеется прямая зависимость между показателями кислородного режима тканей и степенью разрастания соединительной ткани и склероза кишечной стенки, а также морфологическими изменениями интрамуральных кровеносных сосудов.

Комплексное обследование детей с'"хирургическими заболеваниями и пороками развития толстой кишки позволило впервые объективно оценить функциональное состояние толстой кишки на всем ее протяжении как в до-, так и в послеоперационном периоде.

В процессе работы были разботаны оригинальные методики эндоскопической электромиографии и полярографии; определены особенности выполнения фиброколоноскопии при указанных исследованиях.

Впервые определена достоверность различных эндоскопических признаков в диагностике болезни Гишпрунга, идиопати-ческого мегаколон, а также проведена параллельная оценка эн-доокопических. электрофизиологических и морфологических Крите-

риев патологических изменений толстой кишки.

Разработана методика эндоскопической маркировки проксимальной границы резекции толстой кишки, позволившая в доопера-ционном периоде определить протяженность функционально неполноценных участков толстой кишки. Выявлены критерии развития ишемии низведенной кишки, анастомозируемых участков, некроза в области анастомоза, что позволило индивидуализировать тактику лечения больных в ближайшем послеоперационном периоде.

Практическая ценность: Разработаны и внедрены в практику новые объективные методы оценки функционального состояния толстой кишки практически во всех ее сегментах. Это эндоскопические полярография и элекромиография, поэтажная биопсия слизистой оболочки толстой кишки с последующим выполнением гистохимической реакции на ацетилхолинзстеразу, позволяющие до операции объективно определять оптимальный уровень мобилизации и проксимальную границу резекции толстой кишки, своевременно выявлять латентные осложнения, а также контролировать эффективность лечения.

Проведенные морфофункциональные параллели позволяют считать эндоскопическую электромиографию и полярографию объективным методом оценки функционального состояния толстой кишки, которые дают возможность определять оптимальную границу ее резекции.

Установлено, что фиброколоноскопия в сочетании с функциональными методами обследования и учетом клинической картины является ценным диагностическим исследованием при хирургических заболеваниях толстой кишки.

Доказано, что эндоскопическая полярография дает возможность своевременно выявлять латентные ишемические осложнения в низведенной кишке, определять протяженность пораженния кишки и, следовательно, проводить дифференцированную тактику лечения.

Эндоскопическая электромиография является высокоинформативным методом оценки эффективности консервативного лечения идиопатического мегаколон и вместе с клинико-рентгенологи-ческими данными является решающей в определении показаний к оперативному лечению идиопатического мегаколон.

Уточнена эндоскопическая семиотика болезни Гиршрунга, идиопатического мегаколон, и выявлена коррелятивная связь меж-

ду эндоскопическими, электрофиэиологическими и морфологическими данными обследования толстой кишки.

Внедрение результатов в практику злпайоохранения. Эндоскопическая полярография и электромиография, маркировка проксимальной границы резекции выполняются в Республиканской детской клинической больнице и ДКБ N13 им. Н. 0. Филатова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы, получено положительное решение на 4 рационализаторских предложения.

Дппробация работы. Материалы диссертации доложены на Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" (г.Горький, 3-4 апреля 1990 года), на областной научно-практической конференции "Актуальные проблемы педиатрии" (г.Тамбов , 1990 год). Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии и ортопедии 2-го ЮЛГМИ им. К И. Пирогова, научно-исследовательской лаборатории детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ЦНИЛ 2-го ЮЛГМИ им. К И. Пирогова, академической группы академика АМН СССР, профессора Ю. Ф. Исакова, сотрудников ДКБ 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москва.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 176 страницах машинописи, иллюстрирован 15 таблицами. 33 иллюстрациями. Указатель литературы содержит 187 отечественных и 147 зарубежных источника.

Предметом защиты служат выводы, вытекающие из результатов исследования. В частности, для объективной оценки характера функциональных и морфологических поражений толстой кишки, необходимо комплексное обследование, включающее поэтажную полярографию и электромиографию и определение активности тканевой АХЭ с проведением эндоскопической маркировки проксимальной границы резекции толстой кишки в дооперационном периоде. В послеоперационном периоде необходимо выполнение динамического контроля за состоянием низведенной кишки. Оптимальность удаленного отдела толстой кишки верифицировалось с помощью активности тканевой АХЭ, гистологического исследования и морфомет-рии нервных ганглиев.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ обшая характеристика собственных наблюдений и методов исследования.

Настоящая работа включает анализ клинических наблюдений и данных комплексного обследования 90 детей (основная группа) с хирургической проктологической патологией, находившихся на обследовании и лечении в клинике детской хирургии и ортопедии 2-го МОЛГМИ им. К И. Пирогова. Сравнительную группу составили 93 ребенка, находившихся в клинике на лечении до применения комплексной программы обследования больных. Распределение больных по возрасту и патологии в исследуемой и сравнительной группах представлено в таблице 1.

Таблица 1.

возраст 1-3 года 3-7 лет 7-14 лет всего

патология

1. Болезнь Гиршпрунга 14/5 6/2 3/2 23/9

2. Состояние после опера-

ции по поводу болезни

Гиршпрунга 2/3 9/7 6/5 17/15

3. Состояние после опера-

ции по поводу анорек-

тальных пороков 9/9 5/7 5/5 19/21

4. Идиопатический

мегаколон 6/9 13/20 12/19 31/48

ИТОГО: 31/26 33/36 26/31 90/93

Примечание: числитель- основная группа,

знаменатель- сравнительная группа.

Как видно из таблицы, основная группа включала в себя 23 ребенка с болезнью Гиршпрунга, выявленной впервые, 17 детей поступивших с осложнениями после операций по поводу болезни Гиршпрунга, 19 детей оперированных ранее по поводу аноректаль-ных пороков, и 31 ребенка с идиопатическим мегаколон.

Возрастной состав исследуемой группы был следующим: в возрасте от 1 года до 3-х лет - 31 ребенок(34,4%), от 3 до 7 лег - 33 пациента (36,6%), от 7 до 14 лет -26 детей (29X).

Сравнительную группу составили 93 ребенка, находившихся в клинике на лечении до применения комплексной программы обследования больных. Из них 23 ребенка с болезнью Гиршпрунга, 14 из которых оперировано ранее, 21 больной с осложнениями после хирургической коррекции аноректальных пороков и 46 детей с идиопатическим мегаколон. В сравнительной группе детей от 1 до 3-х лет было 2б(27,57Л, в возрасте 3-7 лет- 36 ( 49.2Г), от 7 до 14 лет- 31 ребенок (ЗЗ.ЗХ).

Анализ клинического материала исследуемых и сранительной групп показал их сопоставимость по возрасту, характеру патологии и послеоперационным осложнениям.

Методы исследования

Методы диагностики функционального состояния толстой кишки были основаны на определении кислородного режима тканей и биоэлектрической активности кишечной стенки - наиболее важных критериев жизнедеятельности кишечной стенки (А. Я Эттингер и соавт. , 1981).

Считаем важным обратить внимание на необходимость выполнения фиброколоноскопии с эндоскопической полярографией и электромиографией в первую очередь по отношению к рентгеноконт-растному исследованию с бариевой взвесью. Необходимость подобной последовательности связана с тем, что бариевые массы, оставшиеся в просвете кишки вследствие нарушения эвакуации, значительно затрудняют визуальный осмотр и выбор места измерения, делая подчас невозможным выполнение исследования.

Эндоскопические полярографию и - электромиографию осуществляли при помоши оригинальных зондов собственной конструкции, вводимых через инструментальный канал эндоскопа (рационализаторские предложения N 3397, от 23.6. 89г, N 3398 от 23.6. 89г., выданные 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова). Использование данных зондов во время колоноскопии позволяло визуально выбирать участок замера, на интересующем исследователя уровне, контролировать положение электрода во время замера, что значительно повышало безопасность исследования и его объективность.

Для обеспечения сопоставимости результатов эндоскопических полярографического и электромиографического исследований толстой кишки при полярографии угол введения электрода

зонда для эндоскопической полярографии, рассчитанный по формуле (Brunner, Pauer 1946, Малинин A.A. 1989), составлял 16-41 градус по отношению к плоскости поверхности слизистой. Это обеспечивало установку электрода в подслизистом слое, в котором располагается наиболее крупное интрамуральное сосудистое сплетение. Для оптимального контакта с мышечным слоем, игольчатые электроды для эндоскопической электромиографии вводили перпендикулярно поверхности слизистой оболочки. Критерием правильной установки электродов являлось межэлектродное сопротивление 40-50 кОм (А. П. Эттингер и соавт., 1981).

Запись полярограмм осуществляли на полярографе Lp-7e(Чехословакия), графическим методом, скорость движения бумаги составляла 5 см в минуту.

Анализ полярограмм осуществляли по исходному (базовому) уровню р02 (мм. рт. ст.), относительному приросту уровня р02 после ингаляции 100Х кислородом (%), скорости достижения плато прироста р02 от момента начала ингаляции до окончания при-роста(латентный период)(сек).

Регистрацию биоэлектрических потенциалов осуществляли на аппарате "DIZA-1450"(Дания), на фотобумаге, со скоростью записи 30см в секунду, калибровочный импульс 50 мкВ.

Анализ биоэлектрической активности производили по амплитуде и частоте медленных электрических волн (МЭВ) - параметрам, наиболее полно отражающим процессы метаболизма гладкомышечных клеток -и. процессы миогенного распространения электрического импульса по кишечной стенке. При анализе электромиограмм вычисляли среднюю частоту и амплитуду МЭВ путем определения среднего значения за минуту при подсчете показаний за 2 минуты. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность определяли по критериям Стыодента.

После окончания эндоскопических полярографии и электромиографии, на стадиях выведения эндоскопа на уровнях замеров выполняли биопсию слизистой оболочки щипцами. В биоптатах исследовали тканевую ацетилхолинэстеразу. Для проведения гистохимической- реакции на ацетилхолинэстеразу достаточно материала размером 2x2 мм. Кровотечение из стенки кишки было незначительным и останавливалось самостоятельно. Первые 2-3 дней ребенок находился на щадящей диете.

Активность тканевой ацетилхолинэстеразы определяли мето-

дом Karnovskv et Roots 1964. Исследования проводились в пато-морфологической лаборатории IШ проктологии ИЗ РСОСР (зав. лаб. - профессор Л. Л Капуллер), консультативная и методическая помощь оказывалась старшим научным сотрудником лаборатории, к. м. н. Т. И. Вавиловой, за что выражаем ей глубокую признательность.

Гистологические препараты, полученные в результате оперативных вмешательств, окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Морфометрию интрамуральных нервных ганглиев толстой кишки проводили в суженной и расширенной зонах, а также в области проксимальной границы резекции. Из каждого участка брали 5-10 кусочков. Площадь ганглиев межмышечного нервного сплетения и подсчет клеточно-глиальных элементов выполняли на светооптическом уровне с помощью специальной градуированной сетки, предложенной Г. Г. Автандиловым. Полученные относительные величины (количество точек) с поправкой на увеличение, переводили в абсолютные и обрабатывали методом вариационной статистики по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведенное нами комплексное сопоставление эндоскопической картины, клиники заболевания и данных функционального обследования позволило выявить, что наиболее достоверными эндоскопическими признаками болезни Гиршпрунга в зоне аганглиоза являются сужение просвета (69,9%), в сочетании с высокими, длинными продольными складками, обнаруженными в 52% случаев. Отсутствие поперечной складчатости в аганглионарном сегменте отмечено у всех больных с-"болезнью Гиршпрунга. Эндоскопически супрастенотическое расширение было выявлено у 69,5% детей, у всех пациентов в этом отделе имелось полное отсутствие или значительное снижение поперечной складчатости.

У детей с идиопатическим мегаколон расширение просвета толстой кишки при эндоскопическом осмотре отмечалось у 71% больных, а сглаженность или отсутствие поперечной складчатости у 90.1%.

Контрольной группой служили 30 детей, находившихся на лечении в РДКБ по поводу гастроэнтерологической патологии, которым по плану обследования выполнялась фиброколоноскопия. В данной группе в возрасте от 1-го до 3-х лет было 8 детей, от

3-х дет до 7 - 13 больных, от 7до 14-9 пациентов. В результате выполнения эндоскопических полярографии и электромиографии у данных пациентов были выработаны критерии функциональной полноценности толстой кишки: исходный уровень р02 - 65,3+3,5 мм. рт. ст., относительный прирост р02 после кислородной нагрузки 20.512,2%, латентный период прироста 35,6+2,0 сек, амплитуда МЭВ- 246,0+14,0 мкВ, частота 7,5+1,1 цикл/мин. Показатели были стабильными, и не зависили от возраста и пола, а тагак сегмента толстой кишки.

Результаты комплексного обследования детей с хирургической патологией толстой кишки представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, при обследовании детей с болезнью Гиршпрунга, в зоне аганглиоза было обнаружено резкое снижение показателей р02 и МЭВ (на 50% и более). Полученные данные пол-костью соответствовали результатам гистологического, морфомет-рического и гистохимического исследований, при которых в аганглионарном участке отсутствовали ганглии межмышечного нервного сплетения, в мышечном слое обнаружены явления склероза и дистрофии миоцитов, патологические изменения интрамураль-ного сосудистого русла врожденного характера ( разрастание интимы, эндотелия, утолщение стенок сосудов с выраженным сужением их просвета). Реакция на АХЭ была резко положительная или положительная, что указывало на нарушение нервно-мышечной передачи.

В зоне • супрасгеногического расширения у детей с болезнью Гиршпрунга отмечено умеренное достоверное (р<0,05) снижение р02 на 20-30 X и увеличение амплитуды МЭВ на 34%. В данном сегменте межмышечное нервное сплетение определялось в виде ганглиев размерами 7,2+0,6 мкм2, расстояние между ними составляло 505,0+60,0 мкм, клеточно-глиальное отношение было 1/4. Отмечалась резко выраженная гипертрофия мышечной оболочки, в подслиаистом слое явления склероза и дистрофии, сосуды подсли-зистого слоя уменьшены в диаметре, стенки их сморщены дистро-фичны. Активность АХЭ во всех случаях была отрицательной.

У больных страдающих хроническими запорами на фоне рубцо-вого стеноза ануса и прямой кишки, после перенесенных операций по поводу болезни Гиршпрунга и аноректальных пороков в сегментах кишки, расположенной выше стеноза показатели кислородного режима тканей были снижены в сравнении с нормой на 33-38%, а

Таблица 2* Результаты обследования детей с хиоургической пэтологняй толстой кишки в до— и послеоперационном периоде.

ПОКАЗАТЕЛИ ПОЛЯООГРДфИЯ э легтроммогРАФИя плонадь ганглиев мкм2 расстояние между ганглиями мкм

ПАТОЛОГИЯ, СЕГМЕНТЫ исходный уровень р02 ММ.РТ.ст. относительный прирост Р02 У. лэтентнмя период сек. амплитупа МЭВ мкВ частота МЭВ цикл/мин АХЭ

1 2 3 4 5 6 7 0 9

1.Болезнь Гиршпрунга а)аг анг лионарный сегмент (п=27) б) супрастенотичеокое расширение (п=24) 34,0+2,7 р<0.01 44.7+3. 1 р<0.01 9.0+1.5 р<0,01 15.5+1.3 о<0.05 70.0+5.5 о<0.01 65.0+3.0 р<Г0,01 50.0+6.0 о<0.01 335.0+24.0 п<Г0.01 4.6+0.5 р<0.01 6.9+0.9 р<0.05 7.2+0.6 о<0.01 505.0+60.0 р<0.01 (+++) (++) (->

2.Рубцовы« стеноз прямой кишки после операций по поводу болезни Гиршпрунга (п=9> а)область рубца б)супрастенотичеокое расширение 24. 1 + 1«, 7 р<0,01 43.4+4,3 р<0,01 5,5+0,9 р<0.01 16.5+1.4 р<0,01 85.0+6,0 р<0.01 65.0+4,0 р<0.01 270.0+25.О о<Г0.01 7.5+1.0 р>0.05 17,3+1,д о'О. 01 311,0+18.0 р<0.01 (-) (-)

3.Рубцовым стеноз прямой кишки после операций по поводу анорек— тальных пороков (п=10) а)область оубиа б)супрастенотичеокое расширение 23.1+0.9 р<0.01 44.5+2,1 р<0,01 5.1+0,В р<0,01 16.0+1.4 Р<0,05 07.0+7.0 р<0.01 56.0+3.0 о<0.01 294.0+10.0 о<0,01 9.1+1.2 р>0,05 10.2+1.3 СК0.01 322.0+9,1 о<0.01

4. Проксимальная грани-ница резекции 59.0+4.0 10.5+1,2 39.0+3.0 257,0+11,0 7,3+0.7 26.3+1.9 279.0+14,1

Таблица 2.(продолжение)

1 2 3 4 5 Ь 7 8 9

5.Состояние после брю-но—промежностной про— ктопластики а)ближайший период (п=27) б)отдаленный период <п=1В) 53,3+2,1 р<Г0.01 64,1+3,4 р>0.05 I 14.6+2,3 р<0.01 18,6+1,2 р>0,05 45,0+3,0 р<0.01 37,0+2,О р>0.05 220,0+8,0 р<0,05 240,0+12,0 О>0.05 5.9+0.7 р>0.05 7,1+1,1 0>0,05

¿.Состояние после про— межностной проктопластики а)ближайший период <п=В) 5)отдаленный период <п=6> 47,3+1,9 р<0,01 64.1+2,1 р >0,05 14,4+1,3 р<0.01 20.7+1,2 р>0,05 47,0+5.О р<0.01 38.1+3.4 р>0.05 203.0+9,0 р<0.05 251,0+13,0 р>0,05 4,3+0.7 р>0.05 7.В+1.0 р>0,05

7.Идиопатический нега— колан а>до теоапии 1 группа (п=14) 2 группа (п=17> 5)после терапии 1 группа (п=27) 2 группа (п=4) 44,7+3,7 р<0,01 43,5+2,9 о<0.01 45,3+2,4 р<0,01 44.3+1,7 РС0.01 14,2+2,0 р<0,01 15,1+2,1 р<0,01 15.0+1,9 р<0,01 14.9+2.3 р<0,01 60,0+4.5 р<0.01 57,5+3.1 р<0.г>1 58.6+4.0 р<0.01 52.3+3.2 р<0.01 205,0+10,0 р<0,05 17В.0+15.0 р<0.01 234,0+9,0 р>0,05 195.0+9.О р<0.01 6,8+0,7 о>0,05 4.1+1.1 о<0.01 7.5+1.7 о >0.05 4.9+1.2 о<0.01 14.2+1.2 о<0,01 . 304.О+13.3 о<0щ01

Примечание:(-)отрицательная активность АХЭ, (++)положительная активность АХЭ. (+++)резкоположительная ак-

тивность АХЭ. р — достоверность в соэвнении с ноомой.

амплитуда МЭВ была достоверно (р<0,01) выше нормы на 25-28%. При морфологическом исследовании было выявлено значительное разрастание соединительной ткани во всех слоях толстой кишки, дистрофия слизистой оболочки, гипертрофические изменния мышечного слоя, сужение сосудов подслизистого слоя, что полностью подтверждало данные функциональных методов исследования.

Полное рубцовое перерождение кишки в области стеноза определялось отсутствием биоэлектрической активности в данном сегменте и в резком, более чем на 50%, снижении парциального давления кислорода.

Следует особо отметить возможности эндоскопической электромиографии и полярографии в дифференциальной диагностике патологических состояний толстой кишки у 13 детей с отдаленными послеоперационными осложнениями после хирургического лечения болезни Гиршпрунга. Указанные пациенты поступили в клинику с рецидивом хронических запоров после радикальных операций вы-полненых в других лечебных учреждениях РС<ХСР. После клини-ко-рентгенологического обследования истинная причина запора оставалась невыясненной, так как у всех детей запоры появились через 2-3 месяца после операции и носили упорный характер. При рентгенологическом исследовании в дистальном отделе низведенной кишки было обнаружено сужение просвета, протяженностью 2-8 см, что с одинаковой степенью вероятности можно было расценить и как нерезецированный сегмент аганглиоза, и как послеоперационный рубцовый процесс в области анастомоза, на фоне хронической ишемии дистальных отделов низведенной кишки. У 2-х детей дифференциальная диагностика была осложнена существованием более 1 года колосгомы, что крайне' осложняло оценку истинной протяженности зоны сужения на фоне спавшейся кишки.

Применение эндоскопической электромиографии и полярографии позволили обнаружить у 4 больных нерезецированный агангли-онарный участок, что выражалось в резким снижении амплитуды МЭВ до 75,0+Имкв, исходного уровня р02 до 33,5+1,4 мм. рт. ст. , относительного прироста р02 до 11,5+1,3%, удлинением латентного периода прироста до 71,0+5,0 сек.

У 9 детей при эндоскопической электромиографии электроми-ограмма не регистрировалась вследствие полного рубцового перерождения мышечного слоя кишки.

Результаты, полученные при полярографии достоверно

(р<0,01) отличались от результатов исследования аганглионарных сегментов и составляли: р02 24.1+1,7 мм. рт. ст., прирост р02 после кислородной нагрузки 5,5+0,92, латентный период 65,0+4,0 сек.

На основании полученных данных, всем детям с нереаециро-ванным сегментом аганглиоза и 3 больным с Рубцовым стенозом низведенной кишки протяженностью более 6 см была выполнена повторная брюшно-промежностная проктопластика, 3 детям с Рубцовыми сужением средней протяженности (3-5 см) произведена промежностная проктопластика с иссечением рубца, а у 3 детей бужирование стеноза незначительной протяженности (до 3 см) привело к выздоровлению.

Использование эндоскопической электромиографии и полярографии давали возможность выполнять не только диагностику и дифференциальную диагностику различных хирургических заболеваний толстой кишки, но и осуществлять эндоскопическую маркировку проксимальной границы резекции кишки. Эта граница находилась на том участке кишки, где исходный уровень р02 составлял не менее 80% от нормы, прирост р02 не ниже 75%, латентный период удлинен не более чем на 50%, а амплитуда МЭВ колебалась в пределах 115-100% от нормальных цифр.

После выявления проксимальной границы резекции толстой кишки, при помощи специального инъектора выполнялась ее эндоскопическая маркировка Раствор китайской туши в объеме 1 мл вводили в. подслизистый и мышечный слои кишки в диаметрально противоположные участки на данном уровне.

Эндоскопическая маркировка проксимальной границы резекции толстой кишки была выполнена у 12 детей с болезнью Гиршпрунга, оперированных впервые, и у двоих больных с недостаточной резекцией аганглионарного сегмента после операций, выполненных ранее.

Во всех случаях было провендено морфологическое исследование толстой кишки в области метки. В мышечных слоях отмечались незначительные дистрофические изменения, в подслизистом слое слабо выраженное наличие избыточной соединительной ткани. Площадь ганглиев составляла 26,3+1,9 мкм2, расстояние между ними 279,0+14,1 мкм, что приближалось к нормальным (Вавилова Т. И. и соавт. ,1982). Активность АХЭ во всех случаях была отрицательной.

У детей с идиопатическим мегаколон, на основании эндоскопической полярографии и электромиографии выделили две подгруппы. Показатели кислородного режима кишечной стенки в расширенных отделах толстой кишки достоверно не отличались в обеих группах и были снижены на 29-31%. Сопоставление данных эндоскопической электромиографии и клинической картины дали возможность выявить следующую закономерность: в подгруппе детей с запорами носящими сезонный периодический характер, с отсутствием каловой интоксикации амплитуда МЭВ была снижена на 16,7%; а у больных с отсутствием самостоятельного стула, выраженными симптомами хронической каловой интоксикации, отставанием в физическом развитии отмечалось снижение биоэлектрической активности расширенных отделов кишки на 26,9%. После проведенной консервативной терапии (выработка ампуллярного рефлекса, курс инъекций прозерина и витаминов группы В, накожная и внутрианальная электростимуляция) у 87% детей восстановилась биоэлектрическая активность толстой кишки, что указывало на высокую эффективность лечения. Отсутствие эффекта от многократных курсов консервативной терапии, регистрировавшееся при электромиографии в виде МЭВ прежней амплитуды в сочетании с некупирующимися запорами, являлись показаниеми к операции.

При морфологическом исследовании препаратов расширенных отделов толстой кишки, у оперированных больных обнаружен выраженный склероз в мышечном слое кишки, с явлениями дистрофии. Площадь ганглиев была уменьшена до 14,0+1,2 мкм2 за счет сморщивания нервных клеток с явлениями полного или частичного тиг-ролиза, расстояние между ганглиями составляло 351,0+13,3 мкм. Это указывало на органическое поражение нервно-мышечного звена, выражавшееся в гипоганглиозе расширенных отделов и возможность излечения этих больных только в результате удаления функционально-неполноценных сегментов.

Особого внимания заслуживают данные, полученные при обследовании группы детей - носителей колостом. Установлена взаимосвязь между сроками существования колостомы и кислородным режимом тканей кишечной стенки и биоэлектрической активности нижележащих сегментов.

При выключении кишки из пассажа (наложение колостомы) в участках ниже стомы, в первые три месяца уровень р02 и амплитуда ЮВ постепенно приближалась к нормальной, что объяснялось

восстановлением интрамурального кровотока вследствие устранения повышенного внутрикишечного давления. Однако в дальнейшем, иа-аа отсутствия нагрузки, возникало снижение р02 и амплитуды ШВ. стабилизировавшееся к году с момента наложения противо-естественого заднего прохода и достигавшее уровня р02 49,4+0,9 мм. рт. ст. , относительного прироста 14,1+1, IX, латентного периода 60,0+1,5, амплитуды МЭВ 227,0+10,Осек. После закрытия ко-лостомы, восстановление нормального уровня р02 и МЭВ происходило в среднем в течении 3-х месяцев, а у детей с длительно существующими (более года) колостомами нормальный уровень показателей р02 и амплитуды МЭВ восстанавливался в 1,4раза (р<0,05) медленнее, чем у больных, являющимися носителями ко-лостом не более 1года

В послеоперационном периоде исследование состояния гемодинамики и биоэлектрической активности проводили спустя 14-21 сутки после брюшно-промежностной проктопластики и 7-14 дней после промежностной проктопластики, то есть в период, когда опасность несостоятельности анастомоза и ретракции кишки при выполнении колоноскопии сведена к минимуму.

В раннем послеоперационном периоде, при наличии малейших подозрений на ухудшение гемодинамики низведенной кишки производили экстренную поляро- и электромиографию, позволявшими определить степень нарушения гемодинамикии и протяженность ише-мизированного участка. Необходимость подобных манипуляций возникла у 4 детей после брюшно-промежностной проктопластики.

В результате исследований нами было установлено, что снижение р02 и амплитуды ШВ более чем на 50% указывает на угрожающее нарушение гемодинамики мобилизованных участков, требующее проведения неотложной интенсивной терапии. Критическим уровнем р02 для развития некроза кишки является 20,0 мм. рт. ст..

Благодаря полученным данным, у 3-х детей удалось избежать повторного оперативного вмешательства путем применения интенсивной инфузионной терапии, неоднократным сеансам гипербарической оксигенации, декомпрессии толстой кишки. У 1 ребенка нарушения гемодинамики, несмотря на проводимую терапию, прогрессировали и привели к некрозу низведенной кишки протяженностью б см от ануса, что потребовало повторной релапаротомии и дополнительной мобилизации и низведения кишки.

Таблица 3. Послеоперационные осложнения в исследуемой и сравнительной группах•

вид осложнений патология всего больных некроз низведенной кишки несостоятельность анастомоза неполная резекция агэнглио-нарного сегмента рубиоеый стеноз анастомоза рубиовый стеноз ануса и прямой кишки

1.Болезнь Гиршпрунга выявленная впервые 23/9 1/1 1/3 0/0 1/4 1/4

2-Болезнь Гиршпрунга оперированная ранее »7/15 1/17 1/4 0/6 З/В 1 /5

3.Аноректальные пороки. оперированные ранее 19/21 3/10 _ 0/4 3/11

4. Идиопатический мегаколом 31/40 - - - - -

ИТОГО! 90/93 5/18 2/7 0/6 4/13 5/20

Примечание$ числитель — исследуемая группа.

знаменатель - сравнительная группа.

Резюмируя вышесказанное, можно отметить, что применение эндоскопической полярографии и электромиографии в сочетании с поэтажной эндоскопической биопсией толстой кишки в доопераци-онном периоде позволило диагностировать нерадикально резецированную зону аганглиоза и рубцовый стеноз толстой кишки у ранее оперированных больных с болезнью Гиршпрунга, определять протяженность функционально неполноценного участка кишки, и, следовательно, индивидуализировать тактику лечения. Чрезвычайно важно отметить, что разрешающая способность предложенного комплексного обследования была на 23,7% выше в сравнении с традиционными методами диагностики, что и дало положительный эффект в лечении проктологических больных и профилактике послеоперационных осложнений (таблица 3).

Таким образом, разработанная нами комплексная программа обследования больных с хирургической патологией толстой кишки, включающая фиброколоноскопию, эндоскопические полярографию и электромиографию, поэтажную биопсию слизистой оболоски толстой кишки с определением тканевой АХЭ, гистологическое и морфомет-рическое исследование удаленных сегментов кишки, позволила улучшить диагностику патологических состояний толстой кишки, индивидуализировать тактику лечения, определять проксимальную границу резекции. Это дало возможность уменьшить общее количество послеоперационных осложнений в 2,3 раза и проводить адекватную патогенетическую терапию у обследованных детей.

ВЫВОДЫ.

1. Использование эндоскопической полярографии и электромиографии в оценке функционального состояния толстой кишки является решающим в диагностике, дифференциальной диагностике и определении тактики лечения хирургических заболеваний и • пороков развития толстой кишки у детей.

2. Критерием функциональной полноценности толстой кишки независимо от возраста являются: исходный тканевой уровень р02 - 65,3+3,5 мм. рт. ст., относительный прирост р02 после кислородной нагрузки 20,5+2,2%, латентный период прироста 35,6+2,0 сек, ампплитуда МЭВ 246,0+14,0 мкВ, частота МЭВ 7,5+1,1 цикл/мин, отрицательная реакция на АХЭ.

3. При болезни Гиршпрунга в аганглионарном сегменте исход-

ный уровень р02 снижен в сравнении с нормой на 46,7%, относительный прирост р02 после кислородной нагрузки на 56,1%, латентный период прироста р02 удлинен на 96,6%, амплитуда МЭВ ниже нормальных показателей на 79,7%. В супрастенотическом расширении исходный уровень р02 снижен на 31,5%, прирост р02 на 24,4%, латентный период продолжительнее на 83,1%, амплитуда МЭВ повышена на 34,0%, со снижением частоты на 13%.

4.Снижение амплитуды МЭВ на 79,7%, и показателей р02 более чем на 50% в аганглионарном участке полностью согласуются с морфологическими изменениями и указывает на органическое поражение нервно-мышечной передачи и мышечного сокращения, и подтверждают врожденный характер не только нейрональных, но и сосудистых изменений этой зоны.

5. ¿Шфференциально-диагностическим критерием болезни Гирш-прунга, независимо от протяженности аганглионарного сегмента и идиопатического мегаколон, является повышение МЭВ в расширенных отделах на 30% и более при болезни Гиршпрувга и снижение МЭВ на 17-20% при идиопатическом мегаколон.

6. Достоверным критерием определения проксимальной границы резекции толстой кишки являются: снижение показателей исходного уровня тканевого р02 не более чем на 20% от нормальных цифр, снижение относительного прироста р02 не более чем на 25%, удлинение латентного периода не более чем на 50%, амплитуда МЭВ не должна превышать 115%.

7. Снижение апмплитуды МЭВ более чем на 25% от нормы в расширенных отделах толстой кишки у детей с идиопатическим мегаколон, отсутствие повышения амплитуды МЭВ после 3-х кратного курса консервативной терапии в сочетании с отсутствием положительной динамики в клиническом течении заболевания является показанием к операции.

8. Предложенная программа комплексного обследования детей с пороками развития и заболеваниями толстой кишки позволила выполнять дифференцированную индивидуализированную тактику лечения и уменьшить общее количество послеоперационных осложнений в 2,3 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Эндоскопическая полярография и электромиография толстой

кишки у детей должна выполняться с учетом анатомических вариантов толстой кишки. Для успешного проведения исследований окончательное присборивание сигмовидной кишки необходимо производить после завершения замеров в данном сегменте и введения изгибаемой части эндоскопа в нисходящий отдел толстой кишки; ручное пособие и частичное присборивание должны выполняться после прохождения изгибаемой части эндоскопа средней трети сигмовидной кишки.

2. Диагностическими эндоскопическими признаками болезни Гиршпрунга в аганглионарном участке является суженный звездообразный просвет кишки в сочетании с отсутствием поперечной складчатости. Для идиопатического мегаколон значительное расширение просвета кишки с отсутсвием или снижением поперечной складчатости.

3. Снижение показателей р02 и амплитуды МЭВ более чем на 30% в раннем послеоперационном периоде указывает на возникновение послеоперационных осложнений даже при их латентном течении.

4.Эндоскопическую маркировку границы резекции необходимо выполнять китайской тушью в объеме 1 мл, путем инъекции в подслизистый и мышечный слои в диаметрально противоположные стенки кишки на участке маркировки.

5. В ближайшем послеоперационном периоде динамическая эндоскопическая полярография и электромиография являются объективными методами оценки состояния гемодинамики низведенной кишки. Снижение р02 и амплитуды МЭВ в низведенной кишке более чем на 50% указывает на нарушение гемодинамики мобилизованных учатсков и служат показанием к назначению превентивных мер лечения ишемии. Критическим уровнем р02, указывающим на развитие некроза участка низведенной кишки является 20,0 мм. рт. ст. и предьопределяет удаление этой кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности эндоскопии в определении тактики лечения детей с пороками развития толстой кишки. - Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии: Тез. докл. к Всероссийской научно-практической конференции. - Горький - 1990 г.. с.263-264 (в соавт. Н Д. Шумовым, И. Ю. Бурмистровым).

2. ГБО в предоперационной подготовке детей с хирургическими заболеваниями толстой кишки. - Актуальные проблемы педиатрии: Tea. докл. к областной научно-практической конференции /Под ред. Е А.Таболина - Тамбов. 1990, C92-93 (в соавт. С. А. Байдиным, К Д. Шумовым, И. а Порвой, И. Ю. Бурмистровым).

3. Эндоскопическая электромиография и полярография в комплексной диагностике функционального состояния толстой кишки у детей при хирургических заболеваниях. - Вопросы охраны материнства и детства, 1991, N 2, с14-18 (в соавт. А. Н. Смирновым, Е. В. Варламовым, НЮ. Бурмистровым, А. Л Ионовым).

Рационализаторские предложения, полученные автором по теме диссертации

1. Колоноскопическая биопсия толстой кишки для определения ацетилхолинэстеразы в биоптатах слизистой оболочки при болезни Гиршпрунга у детей. - Удостоверение на рационализаторское предложение N 0-3361 (в соавт. А. Ф. Дроновым, Е. Е Варламовым, А.Ю. Пучковым). .

2. Зонд для эндоскопической полярографии толстой кишки. -Удостоверение на рационализаторское предложение N 0-3397 ( в соавт. А. а Смирновым, Е. В. Варламовым, Е А. Лукой).

3. Зонд для эндоскопической электромиографии толстой кишки. - Удостоверение на рационализаторское предложение N 0-3398 (в соавт. A.R Смирновым, С.М. Коварским, JIB. Меновщиковой, Е. Е Варламовым).

4. Устройство для эндоскопического разрушения каловых камней. - Удостоверение на рационалйзиторское предложение N 0-3421 (в соавт. Е Д. Шумовым, А. Н. Смирновым).