Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика осложнений после радикальных операций по поводу острого парапроктита

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

На правах рукописи

РГБ ОД

4 Ф[3 Ш1

Кузнецов Николай Юрьевич

Профилактика осложнений после радикальных операций по поводу острого парапроктита

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2001г.

Работа выполнена на кафедре колопроктологии РМАПО ( заведуюи кафедрой - Лауреат Государственной премии России, академик РАК профессор Г.И.Воробьев).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной пре? России, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.И.Воробьёв.

доктор медицинских наук, профессор А.М.Кузьминов доктор медицинских наук, доцент кафедры колопроктоло1 РМАПО ЛА.Благодарный

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится: ^ & ^^^ е 2. в 14 00 часо заседании Диссертационного Совета (К-084.55.01) при Государствен Научном центре колопроктологии МЗ РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государствен] научного центра колопроктологии МЗ.РФ.

Автореферат разослан «_

4

4L

2001 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета кандидат медицинских наук C.B. Нехрикова.

о

ру Sl/Hç. Л/о.]. I - Я9

»

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Острый парапроктпт является распространенным заболеванием и составляет 24-50% проктологической патологии. (Смакаев Р.У.1990). Несмотря на множество проведенных исследований у нас в стране и за рубежом, в лечении острого парапроктита остается ряд нерешенных проблем. Так, слабость анального сфинктера после радикальных операций по данным различных авторов колеблется от 7,2% до 15%, рецидивы заболевания от 1,7% до 12 %. (А. М. Аминев 1973; В.Е.Смирнов, 1999; Б.К.Намазбеков,1999).

В настоящее время самыми распространенными хирургическими вмешательствами, применяемыми у больных острым парапроктитом являются рассечение гнойного хода в просвет кишки и лигатурный метод. Показания к применению этих операций, разработанные в прошлом не вызывают у хирургов серьезных разногласий. При остом парапроктите с гнойным ходом, проходящем интрасфинктерно, через подкожную или поверхностную порции наружного сфинктера выполняют рассечение его в просвет кишки. При транссфинктерном гнойном ходе, проходящем через глубокую порцию наружного сфинктера или экстрасфинктерном его расположении применяется лигатурный метод.

Вместе с тем, сроки выполнения радикальных операций при остром парапроктите не нашли достаточно обоснованной трактовки и по этому вопросу в научной литературе до сих пор высказываются достаточно противоречивые мнения.

Часть авторов (Л.У.Назаров, 1994; Л.Г.Гощицкий, Ю.М.Мозель, 1994) предлагают ограничиться амбулаторным вскрытием и дренированием параректального гнойника и производить радикальную операцию в случае формирования свища прямой кишки. При этом они вполне резонно отмечают, что у 30 % больных, после простого вскрытия абсцесса наступает полное

выздоровление и радикальное лечение в этом случае является дополнитслы неоправданной травмой анального сфинктера.

Радикальная операция при ссЬопмиповчином свище, в услов распространенного рубцового процесса в стенке анального канала параректальной клетчатке, как правило дополняется иссечением рубцов, приводит к большей травматизации сфинктера. Как следствие возник слабость анального сфинктера той или иной степени.

В условиях выраженного рубцового процесса, сложнее выяв направление свища, и локализацию внутреннего отверстия, которое зачас бывает прикрыто тонким рубцом. В этих условиях повышается вероятне оставления их несанированными, что может стать причиной рецид заболевания.

Некоторые исследователи (К.Н.Саламов, В.Д.Фёдоров, 1994; Мске, Р 1996) предлагают оперировать больных радикально в экстренном поря; утверждая, что опытный проктолог всегда найдет гнойный ход и внутрен отверстие абсцесса. При такой тактике лечения отпадает необходимост повторной операции, сокращается койко-день.

Вполне понятно желание хирурга сделать экстренную радикалы операцию. Но это не всегда бывает возможно, так как в условиях остр воспаления при отеке мягких тканей точно определить пораженную крипт локализацию гнойного хода бывает достаточно сложно, особенно при высо расположении последнего. По данным исследований Б.О.\Уехпег, Р.Ь.КоЬ (1996) обнаружить гнойный ход и его внутреннее отверстие при ост парапроктите удается лишь в 50% случаев. В такой ситуации легко мо: сделать «ложный ход», что приведет к рецидиву заболевания.

С другой стороны, логично предположить, что заживление пересечет сфинктера в условиях гнойной раны будет происходить с формированием б( грубого рубца, деформирующего анальный канал, что некоторых слу1 приводит к негерметичному смыканию стенок анального канала.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что вопрос о сроках проведения радикальной операции при остром парапроктите остается

не до конца решенным. До сих пор не проводилась сравнительная о-™.....

наиболее часто применяемых методов операций в зависимости от сроков их выполнения. Не выработаны показания к выполнению одноэтапных и двухэтапных операций. Разработка таких показаний дает возможность адекватного выбора сроков и метода выполнения операции у каждого больного. Отсутствие научно обоснованной тактики лечения больных острым парапроктитом привело к тому, что большинство хирургов используют одну определенную тактику и оперативный метод, как наиболее оптимальный по их мнению. Однако количество неудач и рецидивов заболевания свидетельствуют о полной несостоятельности такого подхода к решению тактических и лечебных вопросов у анализируемых больных. Вместе с тем, научно обоснованная тактика лечения этих больных позволит в некоторых случаях избежать врачебных ошибок, цена которых - слабость анального сфинктера либо рецидив заболевания, а также индивидуализировать лечение каждого больного. Таким образом, необходимость улучшения результатов хирургического лечения больных острым парапроктитом является актуальной проблемой современной неотложной проктологии.

Целью исследования является улучшение результатов после радикального лечения больных острым парапроктитом.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер и частоту возникновения недостаточности анального сфинктера, свищей прямой кишки, рецидивов заболевания после одноэтапных и двухэтапных радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита.

2. Изучить функциональное состояние внутреннего и наружного сфинктеров заднего прохода после радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита.

3. Усовершенствовать методику операции с применением лигатуры у больь острым парапроктитом с экстрасфинктерным и транссфинктерным гнойн ходом, проходящим через гл\'бок\>то порцию наружного сфинктера.

4. Дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных послеоперационг результатов после применения усовершенствованной и традиционной метод!

Научная новизна

Впервые дана сравнительная оценка частоты рецидивов заболевая свищей прямой кишки и недостаточности анального сфинктера у пациен после одноэтапных и двухэтапных операций по поводу различных фс острого парапроктита.

Усовершенствована и внедрена в практику операция с применен! латексной лигатуры, что позволило улучшить результаты лечения боль? острым парапроктитом с экстрасфинктерным и транссфинктерным гнойн ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинкт (приоритетная справка № 023070/99121959).

На основании сравнительного анализа эффективности наибо распространенных хирургических методов лечения, выполненных одноэтапн двухэтапно, установлены принципы выбора оптимального метода лечо больных в зависимости от степени сложности острого парапроктита.

Впервые дана сравнительная характеристика функционального состоя] не только наружного, но и внутреннего сфинктера после радикальных опера: по поводу различных форм острого парапроктита, выполненных одноэтапн двухэтапно. Для оценки применялось комплексное исследование, включаю1 сфинктерометрию, ультрасонографию и другие физиологические методики.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенного исследования дают возможность вра1 хирургам и колопроктологам использовать разработанные нами принщ

выбора оптимального способа операции и сроков её выполнения для более эффективного лечения больных острым парапроктитом.

Испочмование в практике усовершенствованной операции позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения данного заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Радикальная операция по поводу острого парапроктита с интрасфинктерным или транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через подкожную порцию наружного сфинктера, может выполняться одноэтапно при точном определении гнойного хода и его внутреннего отверстия.

2. При высокой локализации параректального гнойника с гнойным ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинктера или экстрасфинктерно, радикальную операцию лучше выполнять вторым этапом без выписки больного из стационара после ликвидации гнойного процесса в ране.

3. При экстрасфинктерном и транссфинктерном гнойном ходе, проходящем через глубокую порцию наружного сфинктера, операцией выбора является усовершенствованная методика с применением латексной лигатуры.

Связь с планами НИР института. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Государственного научного центра колопроктологии МЗ.РФ.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения хирургии неотложной проктологии ГКБ № 15.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседав кафедры колопроктологии РМАПО и отделения общей проктологии Г) колопроктологии МЗ.РФ. 21.07.2001г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано три печатные работь том числе 2 в центральной печати. Получена приоритетная спра №023070/99121959, сделан доклад на научно-практической конференг ГНЦК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включая введение, четыре гла заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литерату] включающий 98 отечественных и 48 зарубежных источников. Раб содержит 4 рисунка, 28 таблиц, 6 графиков.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на анализе отдаленных результатов радикал ьи операций, выполненных 391 больному острым парапроктитом в отделе! хирургии неотложной проктологии ГКБ № 15 г. Москвы с 1995 по 1998 го, Из них 191 пациент оперирован одноэтапно, 200-двухэтапно. Отдалеш результаты прослежены от 1 года до 7 лет.

При одноэтапных операциях в экстренном порядке производил* вскрытие гнойника с одновременной ликвидацией внутреннего отверс-гнойного хода.

При двухэтапном лечении радикальная операция выполнялась на сутки после вскрытия и дренирования гнойника без выписки больного стационара.

При одноэтапном и двухэтапном методе лечения применялись рассече! гнойного хода в просвет кишки, либо лигатурный метод с применен! шелковой лигатуры.

В соответствии с поставленными задачами больные разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, оперированные методом рассечения гнойного хода в просвет кишки: одноэтапно - 168 человек*, двухэтапно — 161 пациент. Вторую группу составили пациенты, оперированные лигатурным методом: одноэтапно-23 человека; двухэтапно-39 человек.

Средний возраст больных составил 46,2 ±2,5. Среди пациентов мужчин было 288 (73,7 %Х женщин - 103 (26,3 %). Параректальный гнойник находился в подкожной клетчатке - у 186 (47,6 %); в ишиоректальной клетчатке - у 170 (43,5 %); в пельвиоректальной клетчатке - у 17 (4,3 %); в ретроректальной - у 18 (4,6 %).

Внутреннее отверстие локализовалось в задней крипте у 261 (66,8 % ), в передней - у 105 (26,8 %), в боковой - у 25 (6,4 %).

Гнойный ход имел интрасфинктерное расположение у 70 (17,9 %) пациентов, транссфинктерный - у 280 ( 71,6 %), экстрасфинктерный - у 41 (10,5 %).

Больных с рецидивным парапроктитом было 142 (36,3 %).

Оценка исследуемых групп по полу, возрасту, локализации параректального гнойника, гнойного хода и его внутреннего отверстия показала сравнимость наблюдаемых групп.

Нами модифицирован лигатурный метод, на который получена приоритетная справка № 023070/99121959 от 22 октября 1999 г.

Принцип усовершенствованной операции основан на постепенном рассечении гнойного хода наружу за счет постоянного эластического давления латексной полоски, проведенной через гнойный ход и тонически затянутой вокруг сфинктера.

Методом латексной лигатуры пролечено 47 пациентов, из которых 38 прослежены в сроки от 6 до 12 месяцев после операции. Они составили основную группу сравнения.

В контрольную группу включено 39 человек, оперированных двухэтап лигатурным методом с применением шелковой лигатуры.

Оценка основной и контрольной гт-тт по полу, возрасту, локализац параректального гнойника, гнойного хода и его внутреннего отверстия показе их сравнимость.

Для обследования больных применялись как традиционные (сбор жал и анамнестических данных, наружный осмотр, пальпация, исследование че{ прямую кишку, зондирование, маркировка красителем абсцесса и внутренне отверстия гнойного хода), так и специальные методы обследования ректальная ультрасонография, физиологические методики исследован функционального состояния запирательного аппарата прямой кипл включающие в себя электромиографию, сфинктерометрию, манометрически« элетрофизиологические методики.

Кроме того, в основной и контрольной группах проанализированы так параметры, как сроки прорезывания лигатуры, количество инъекц наркотических анальгетиков и общих анестезий применявшихся послеоперационном периоде, длительность заживления раны, сро стационарного лечения и общей нетрудоспособности.

Изучение отдаленных результатов лечения проводилось путем личне осмотра больных, учета ответов, полученных в письменной анкете, данн эндоректальной ультрасонографии и методов функционального исследован запирательного аппарата прямой кишки, таких как электромиограф] сфинктерометрия, электроманометрия.

Результаты исследования.

Среди пациентов, оперированных методом рассечения гнойного ходг просвет кишки, отдаленные результаты лечения прослежены у 329 человек, них оперированы одноэтапно -168 человек, двухэтапно-161 пациент.

При изучении отдаленных результатов после рассечения гнойного ход; просвет кишки было установлено, что у 8 человек (2,4 %) образовались свш

прямой кишки, у 4 (1,2 %) наступили рецидивы острого парапроктита, и у 14 человек (4,25 %) - недостаточность анального сфинктера (таблица 1).

таблица I

Отдаленные результаты после одноэтапного н двухэтапного рассечения гнойного хода в просвет кишки.

удовлетво-

рительные неудовлетворительные

срок хорошие результаты результаты

выполнения результаты всего

операции дискомфорт инконтиненция свищ рецидив

одноэтапно 136 15 7 7 3 168

80,9 % 8.9 % 4, 2 % 4,2 % 1,8 % 100 %

двухэтапно 137 15 7 1 1 161

85,1 % 9,3 % 4, 4 % 0.6 % 0,6 % 100%

Итого 273 30 14 8 4 329

83 % 9,1 % 4, 3 % 2,4 % 1,2% 100%

Выявлены достоверные различия в частоте возникновения свищей прямой кишки: после двухэтапного рассечения гнойного хода в просвет кишки свищ прямой кишки сформировался у 1 пациента (0,6 %), а после одноэтапной операции - у 7 человек (4,2 %) (Р<0,05). Нами изучена зависимость выявленных осложнений от пола, возраста пациентов, локализации параректального гнойника, гнойного хода и его внутреннего отверстия, рецидивной формы заболевания.

При ишиоректальном расположении гнойника, транссфинктерном гнойном ходе и рецидивирующей форме парапроктита двухэтапные операции имеют достоверное преимущество перед одноэтапными. Так, при ишиоректальной локализации гнойника после одноэтапной операции свищ прямой кишки сформировался у 4 ( 6,5 %) пациентов, а после двухэтапной этого осложнения не отмечено ( Р < 0,05 ). При транссфинктерном гнойном ходе после одноэтапных операций свищ прямой кишки сформировался у 6 ( 4,8 % ), после двухэтапной у 1 ( 0,8 % ) ( Р < 0,05 ). При рецидивном

парапроктите после одноэтапных операций свищ прямой кишки сформировал! у 4 ( 9,7 %) пациентов, а после двухэтаппой этого осложнения не отмене! ( Р < 0,05 ).

Не выявлено достоверной зависимости результатов лечения пос; рассечения гнойного хода в просвет кишки в изучаемых группах от тает факторов, как пол и возраст больных, расположение внутреннего отверст! гнойного хода, подкожная локализация гнойника с интрасфинктерным лиС транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через подкожную порци наружного сфинктера.

Среди пациентов, оперированных лигатурным методом отдаленнь результаты лечения прослежены у 62 человек. Из них оперированы одноэташ - 23 человека, двухэтапно - 39 пациентов. ( таблица 2)

таблица

Отдаленные результаты после одноэтапных и двухэтапиых операций

лигатурным методом.

срок выполнения операции хорошие результаты удовлетвори тельные результаты неудовлетворительные результаты всего

дискомфорт инконтиненция свищ рецидив

одноэтапные 15 65,2 % 2 8,7 % 2 8,7 % 2 8,7 % 2 8,7 % 23 100°/

двухэтапные 31 79,5 % 5 12,8% 3 7,7 % - - 39 100 °/<

итого 46 74,2 % 7 11,3 % 5 8,1 % 2 3,2 % 2 3,2 % 62 100 "Л

Выявлено достоверное снижение рецидивов парапроктита и свищ< прямой кишки после двухэтапной операции лигатурным методом. Так, пос. одноэтапных операций они возникли у 4 человек (17,4 %); после двухэтапно: лечения этих осложнений не отмечалось ( Р < 0,05 ).

Зависимости возникновения осложнений от пола, возраста, локализации гнойника, гнойного хода и его внутреннего отверстия, рецидивной формы парапроктнта не выявлено.

Возникновение инконтиненции после рассечения гнойного хода в просвет кишки и лигатурного метода не зависит от сроков выполнения этих операций. В отдаленном периоде больным с инконтиненцией было исследовано функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки методом сфинктерометрии, электромиографии, манометрии, УЗИ ректальным датчиком. Выявленные нарушения функции анального сфинктера обусловлены наличием широкого, грубого послеоперационного рубца в нем. Причиной недержания у этих больных явилось не только нарушение сократительной способности наружного и внутреннего сфинктеров, но и нарушение его рефлекторной деятельности, обусловленное операционной травмой.

Отдаленные результаты лечения по усовершенствованной нами методике прослежены у 38 пациентов, которые составили основную группу. Сравнительная оценка этих больных проводилась с 39 пациентами, оперированными двухэтапно лигатурным методом, которые вошли в контрольную группу.

При изучении отдаленных результатов выявлены следующие осложнения (таблица 3). Достоверной разницы в возникновении послеоперационных осложнений не выявлено. В результате проведенного обследования запирательного аппарата прямой кишки в изучаемых группах, выявлено, что после операции с применением латексной лигатуры функция анального сфинктера страдает меньше, чем после операции с применением шелковой лигатуры. Это объясняется тем, что при постоянном круговом давлении латексного кольца, в условиях хорошо дренируемой раны формируется более узкий и прочный рубец. В то же время широкий, грубый рубец внутреннего сфинктера, который по данным УЗИ, секторальной ЭМГ, чаще отмечается после операции с проведением шелковой лигатуры, обеспечивает увеличение

релаксации внутреннего сфинктера, уменьшение остаточного давления анальном канале, что влечет за собой неконтролируемое недержание той и иной степени.

Таблиц!

Отдаленные осложнения у больных, оперированных лигатурным

методом.

отдаленные осложнения латексная лигатура шелковая лигатура

транссфип- ктерный гнойный ход экстрасфинкте рный гнойный ход транссфин- ктерный гнойный ход экстрасфинкт рпый гнойны ход

всего больных 8 30 10 29

свищ прямой кишки - - - -

Инконтиненция 1 степени - - 1 1

2 степени - - - 1

3 степени - - - -

Общее число неудовлетворительных результатов 1 2

В сравниваемых группах изучены сроки прорезывания лигатур послеоперационного и общего койко-дня, количество обезболиваний повторных затягиваний лигатуры.

В контрольной группе срок прорезывания лигатуры в 4 раза превыше этот показатель группы сравнения (таблица 4).

таблица 4

Сроки прорезывания лигатуры и стационарного лечения после операций метолом латр".-''»«" " '"''лковой лигатуры.

располо жепие гнойного хода операция метолом латексной лигатуры операция методом шелковой лигатуры

послеопера ЦИ01ШЫЙ койко-день срок прорезывав ия лигатуры общий койко-день послеопера ционный койко-день срок прорезывания лигатуры общий койко-день

транс-сфинкте рный 9.91 ±4,07 5,83 ± 1,78 16.97 ±4,97 24,38 ±7,48 20,14 ±8,61 33,13 ±7,53

экстра-сфинкте рный 9,91 ±4,15 5,86 ± 1,82 17,02 ±4,94 31,73 ±9,25 25,17 ±9,10 39,78 ±11,4

В контрольной группе в послеоперационном периоде под общим обезболиванием производилось повторное затягивание лигатуры 18 больным (46,1 %), пересечение остаточного «мостика» тканей под лигатурой - 22 пациентам (56,4 %). Всего же, из этой группы в послеоперационном периоде не применялся наркоз только у 3 человек: у 2-х из них гнойный ход проходил транссфинктерно и у одного - экстрасфинктерно. После применения латексной полоски, ни одному больному не потребовалось повторных затягиваний лигатуры, которая во всех случаях прорезалась самостоятельно.

Больным контрольной группы обезболивание наркотическими анальгетиками требовалось как в первые 2-3 дня после операции, так и после повторных затягиваний лигатуры. В среднем каждый пациент группы получал инъекции анальгетиков- 5,19 ± 2,74 раза.

В то же время, после проведения латексной лигатуры, обезболивание наркотическими анальгетиками потребовалось от 2 до 3 раз, в первые два дня после операции, в среднем - 2,39 ± 0,49 раза, что в два раза меньше, чем в сравниваемой группе.

При использовании латексной лигатуры послеоперационный и общий койко-дни в 2 раза меньше, чем в группе сравнения. Срок заживления раны в

основной группе сокращался в среднем на 2-3 дня по сравнению с контрольно группой. Средний срок нетрудоспособности в основной группе сокращался ь 5-10 дней по сравнению с контрольной группой (таблица 5).

таблица

Сроки лечения больных в зависимости от расположения гнойного хода.

операция методом латексной операция методом шелковой

расположе лигатуры лигатуры

ние общий срок средний общий срок средний

гнойного коико- заживле- срок койко- заживле- срок

хода дснь ния раны нетрудо- день ния рапы нетрудо-

способ- способ-

ности ности

транс-

сфинктер- 16,97 26,03 33,09 33,13 29,61 38,36

ныи ±4,97 ±4,37 ±4,82 ±7,53 ±4,35 ±4,38

экстра-

сфинк- 17,02 28,98 36,09 39,78 40,09 48,14

терный + 4,94 ±4,12 ±4,51 ±11,4 ±5,79 ±6,86

Анализ полученных результатов показал, что снижение количестЕ свищей прямой кишки после двухэтапных операций по сравнению одноэтапными у больных сложными формами острого парапроктш объясняется более благоприятными условиями для выполнения радикально операции, когда очищается перианальная рана и отсутствует воспалительны отек окружающих тканей. Кроме того, этим больным перед вторым этапо: операции появляется возможность по показаниям произвести фистулографик проктографию, ультрасонографию с использованием ректального датчик; Совокупность вышеперечисленных факторов обеспечивает оптимальны условия для полноценной санации внутреннего отверстия гнойного хода пр выполнении радикальной операции, что является ключевым моментом дл успешного лечения больных острым парапроктитом.

Результаты обследования контрольной и основной групп выявил: преимущества усовершенствованной операции с использованием латексно

полоски перед традиционной методикой: сокращаются послеоперационный и

общин койко-дни, сроки заживления раны и временной нетрудоспособности.

Послеоперационный период протекает отпос"-—'""" К^еиес

выражены нарушения функции анального сфинктера.

Выводы.

1. При остром парапроктчте с гнойным ходом, проходящим интрасфинктерно и через подкожную порцию наружного сфинктера, не выявлено нарушений функции анального сфинктера ни после одноэтапной, ни после двухэтапной радикальной операции.

2. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящим интрасфинктерно и через подкожную порцию наружного сфинктера, частота возникновения свищей прямой кишки и рецидивов заболевания не имеет достоверной разницы при одно- и двухэтапном радикальном лечении.

3. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящим интрасфинктерно и через подкожную порцию наружного сфинктера, и при четкой его идентификации, целесообразно делать радикальную операцию в один этап.

4. При сложных формах острого парапроктита, когда гнойный ход проходит через глубокую порцию или имеет экстрасфинктерный ход, выполнять радикальную операцию лучше вторым этапом, так как при этом формируется достоверно меньше свищей прямой кишки (0,6 %) по сравнению с одноэтапным радикальным лечением (4,2 %).

5. Послеоперационный период при использовании латексной полоски протекает относительно безболезненно по сравнению с традиционным лигатурным методом, так как при этом отсутствует необходимость в повторных затягиваниях и продергиваниях лигатуры, а также в иссечении склерозированного «мостика» тканей.

6. Применение латексной полоски позволяет в два раза сократить койко-день по сравнению с традиционным лигатурным методом, сроки полного

заживления раны - на 3 дня при трапссфинктерном и на - 11 дней п] экстрасфинктерном гнойном ходе; срок общей нетрудоспособное' сокращается на 5-12 дней. Это обусловлено оптимальными условиями д. заживления послеоперационной раны, благодаря хорошим дренирующт свойствам латексного материала.

Практические рекомендации.

1. При простых формах острого парапроктита, когда имеет интрасфинктерный либо проходящий и через подкожную порци наружного сфинктера гнойный ход, и при четкой его идентифекаци целесообразно делать одноэтапную радикальную операцию.

2. При сложных формах острого парапроктита, когда гнойный ход проход через глубокую порцию или имеет экстрасфинктерное расположен« нужно выполнять двухэтапную радикальную операцию .

3. При транссфинктерном гнойном ходе, проходящем через глубокую порци

наружного сфинктера и при экстрасфинктерном его расположении, ког, невозможно выполнить сфинктеросохраняющие операции, целесообраз1 применять усовершенствованный лигатурный способ с использование латексной полоски.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Приоритетная справка № 023070/99121959 на изобретение nm. ^.....

Способ радикальной операции при остром парапроктите» от 22 октября 1999 г. ( Соавт.: Ким С.Д., Камаева Д.К., Болквадзе Э.Э., Егоркин М.А., Шмаков В.А.)

2. Лечение больных острым парапроктитом методом латексной лигатуры. Хирургия, - 2000. - № 10. - с 31-34. ( Соавт.: Камаева Д.К., КоплатадзеА.М., Ким С.Д., Болквадзе Э.Э., Егоркин М.А.)

3. Латексный лигатурный метод в лечении острого парапроктита. //Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных работ, посвященный 20-летию городской клинической больницы № 15. - Москва,2001. - с. 140-143. ( Соавт.: Коплатадзе A.M., Ким С.Д., Камаева Д.К., Болквадзе Э.Э.)

4. Результаты лечения больных острым парапроктитом лигатурным методом. Анналы хирургии,-2001.- № 1.-е.54-58. (Соавт.: Воробьев Г.И., Камаева Д.К., Коплатадзе A.M., Ким С.Д.)

Актуальность проблемы.

Острый парапроктит является одним из наиболее распространенных проктологических заболеваний. По данным ГНЦ колопроктологии острый парапроктит составляет 22,2 % проктологических больных (Ю.В.Дульцев, К.Н.Саламов 1984).

Несмотря на множество проведенных исследований у нас в стране и за рубежом, в лечении острого парапроктита остается ряд нерешенных проблем. Недостаточность анального сфинктера после радикальных операций, по данным различных авторов, колеблется от 7,2 % до 33 %, рецидивы заболевания от 15 % до 30 %. (Ю.В. Дульцев, К.Н.Саламов 1984; В.Е.Смирнов, 1999; Б.К.Намазбеков, 1999).

В настоящее время не существует общепринятой тактики лечения больных с различной степенью сложности острого парапроктита. Часть авторов (Л.У.Назаров, 1994; Л.Г.Гощицкий, Ю.М.Мозель, 1994) предлагают ограничиться вскрытием и дренированием параректального гнойника и производить радикальную операцию только в случае формирования свища прямой кишки. При этом они вполне резонно отмечают, что у 30 % больных, после вскрытия и дренирования абсцесса наступает полное выздоровление и радикальная операция в этом случае является дополнительной неоправданной травмой анального сфинктера.

Некоторые исследователи (К.Н.Саламов, В.Д.Фёдоров,1994; Jnicke, Pund 1996) предлагают оперировать больных острым парапроктитом радикально в экстренном порядке. При такой тактике лечения отпадает необходимость в повторной операции, сокращаются сроки пребывания пациента в стационаре.

Однако не всегда возможно выполнить одномоментную радикальную операцию. Так, при выраженном воспалительном отеке мягких тканей, точно определить локализацию гнойного хода бывает достаточно сложно, особенно при высоком расположении последнего. По данным исследований S.D.Wexner,РХ.ЯоЬеЛБ (1996) обнаружить гнойный ход и его внутреннее отверстие при остром парапроктите удается лишь в 50% случаев. В такой ситуации повышается риск формирования «ложного хода», что приведет к рецидиву заболевания.

Кроме того, заживление пересеченного сфинктера в условиях гнойной раны происходит с формированием более грубого рубца, деформирующего анальный канал, что может приводить к недостаточности анального сфинктера или негерметичному смыканию стенок анального канала.

В настоящее время большинство авторов при остром парапроктите с интрасфинктерным или транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через поверхностную или подкожную порции наружного сфинктера применяют операцию А.Г.Бобровой, разработанную ещё в 1956 году. Используя данную методику, они добились полного выздоровления у 97-98% оперированных больных. (В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев, В.Л.Ривкин,1994; В.Е.Смирнов, П.М. Лаврешин, 1999).

Однако хирургов не могут удовлетворить результаты хирургического лечения при ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктите с высоким расположением гнойного хода, когда возникает наибольшее количество осложнений. Поэтому продолжается поиск новых путей решения проблемы, чем обусловлено многообразие существующих методов операций. Выбор радикальной операции у больных острым парапроктитом должен быть обоснован, главным образом, расположением гнойного хода, учитывая при этом возраст, пол и сопутствующие заболевания пациента.

До сих пор, не до конца решенным остается вопрос о сроках проведения радикальной операции при остром парапроктите. Вместе с тем, научно обоснованная тактика лечения этих больных позволит в некоторых случаях избежать врачебных ошибок, цена которых - недостаточность анального сфинктера и рецидив заболевания, а также индивидуализировать лечениекаждого больного. Поэтому определение оптимальной тактики лечения больных острым парапроктитом является актуальной проблемой.

Цель исследования: Целью настоящего исследования является улучшение результатов после радикального лечения больных острым парапроктитом.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:1. Изучить характер и частоту возникновения недостаточности анального сфинктера, свищей прямой кишки, рецидивов заболевания после одноэтапных и двухэтапных радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита.

2. Изучить функциональное состояние внутреннего и наружного сфинктеров заднего прохода после радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита.

3. Усовершенствовать методику операции с применением лигатуры у больных острым парапроктитом с экстрасфинктерным и транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинктера.

4. Дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных послеоперационных результатов после применения усовершенствованной и традиционной методик.

Научная новизна.

Впервые дана сравнительная оценка частоты рецидивов заболевания, свищей прямой кишки и недостаточности анального сфинктера у пациентов после одноэтапных и двухэтапных операций по поводу различных форм острого парапроктита.

Усовершенствована и внедрена в практику операция с применением латексной лигатуры, что позволило улучшить результаты лечения больных острым парапроктитом с экстрасфинктерным и транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинктера (приоритетная справка № 023070 / 99121959).

На основании сравнительного анализа эффективности наиболее распространенных хирургических методов лечения, выполненных одноэтапно и двухэтапно, установлены принципы выбора оптимального метода лечения больных в зависимости от степени сложности острого парапроктита. Впервые дана характеристика функционального состояния не только наружного, но и внутреннего сфинктера после радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита. Для оценки применялось комплексное исследование, включающее сфинктерометрию, ультрасонографию и другие физиологические методики.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования дают возможность врачам хирургам и колопроктологам использовать разработанные нами принципы выбора оптимального способа операции и сроков её выполнения для более эффективного лечения больных острым парапроктитом.

Использование в практике усовершенствованной операции позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения данного заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Радикальная операция по поводу острого парапроктита с интрасфинктерным или транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через подкожную порцию наружного сфинктера, может выполняться одноэтапно при точном определении гнойного хода и его внутреннего отверстия.

2. При высокой локализации параректального гнойника с гнойным ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинктера или экстрасфинктерно, радикальную операцию лучше выполнять вторым этапом без выписки больного из стационара после ликвидации гнойного процесса в ране.

3. При экстрасфинктерном и транссфинктерном гнойном ходе, проходящем через глубокую порцию наружного сфинктера, операцией выбора является усовершенствованная методика с применением латексной лигатуры.

Выражаю глубокую признательность научному руководителю работы директору ГНЦК. МЗ. РФ, заслуженному деятелю науки Российской федерации, академику Российской Академии Медицинских наук, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву.

Большую благодарность за неоценимую помощь в написании работы я приношу коллективу кафедры колопроктологии РМАПО. Приношу искреннюю благодарность за постоянную помощь и поддержку в работе заведующей лабораторией патофизиологии, кандидату медицинских наук А. П. Тупиковой и заведующей отделением ультразвуковой диагностики ГНЦК доктору медицинских наук Л.П.Орловой.

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность и признательность сотрудникам отделения хирургии неотложной проктологии ГНЦК под руководством Лауреата Государственной премии РФ, доктора медицинских наук, профессора А. М. Коплатадзе и всему коллективу института за постоянную помощь, критические замечания и благосклонное внимание.

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ: ПАТОГЕНЕЗ, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ.

Заключение.

Острый парапроктит является распространенным заболеванием и составляет 24-50% проктологической патологии. (Смакаев Р.У.1990). Несмотря на множестве проведенных исследований у нас в стране и за рубежом, в лечении острого парапроктита остается ряд нерешенных проблем. Так, слабость анальногс сфинктера после радикальных операций по данным различных авторов колеблется от 7,2% до 15%, рецидивы заболевания от 1,7% до 12 %. (А. М. Аминев 1973; В.Е.Смирнов, 1999; Б.К.Намазбеков,1999).

В настоящее время самыми распространенными хирургическими вмешательствами, лрименяемыми у больных острым парапроктитом, являются рассечение гнойного хода в просвет кишки и лигатурный метод. Показания » применению этих операций, разработанные в прошлом, не вызывают у хирургоЕ серьезных разногласий. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящем интрасфинктерно, через подкожную или поверхностную порции наружного сфинктера, выполняют рассечение его в просвет кишки. При транссфинктерном гнойном ходе, проходящем через глубокую порцию наружного сфинктера или экстрасфинктерном его расположении, применяется лигатурный метод.

Вместе с тем, сроки выполнения радикальных операций при остром парапроктите не нашли достаточно обоснованной трактовки и по этому вопрос> в научной литературе до сих пор высказываются достаточно противоречивые мнения.

Часть авторов (Л.У.Назаров, 1994; Л.Г.Гощицкий, Ю.М.Мозель, 1994" предлагают ограничиться амбулаторным вскрытием и дренированием параректального гнойника и производить радикальную операцию в случае формирования свища прямой кишки. При этом они вполне резонно отмечают, чтс у 30 % больных, после простого вскрытия абсцесса наступает полное

выздоровление и радикальное лечение в этом случае является дополнительной неоправданной травмой анального сфинктера.

Радикальная операция при сформированном свище, в условиях распространенного рубцового процесса в стенке анального канала и параректальной клетчатке, как правило, дополняется иссечением рубцов, чтс приводит к большей травматизации сфинктера. Как следствие, возникает слабость анального сфинктера той или иной степени.

В условиях выраженного рубцового процесса сложнее выявить направление свища и локализацию внутреннего отверстия, которое зачастую бывает прикрытс тонким рубцом. В этих условиях повышается вероятность оставления и> несанированными, что может стать причиной рецидива заболевания.

Некоторые исследователи (К.Н.Саламов, В.Д.Фёдоров, 1994; Jnicke, Pune 1996) предлагают оперировать больных радикально в экстренном порядке, утверждая, что опытный проктолог всегда найдет гнойный ход и внутреннее отверстие абсцесса. При такой тактике лечения отпадает необходимость е повторной операции, сокращается койко-день.

Вполне понятно желание хирурга сделать экстренную радикальнук операцию. Но это не всегда бывает возможно, так как в условиях острогс воспаления при отеке мягких тканей точно определить пораженную крипту и локализацию гнойного хода бывает достаточно сложно, особенно при высоком расположении последнего. По данным исследований S.D.Wexner, P.L.Roberts (1996), обнаружить гнойный ход и его внутреннее отверстие при остром парапроктите удается лишь в 50% случаев. В такой ситуации легко сделать «ложный ход», что приведет к рецидиву заболевания.

С другой стороны, логично предположить, что заживление пересеченногс сфинктера в условиях гнойной раны будет происходить с формированием более

грубого рубца, деформирующего анальный канал, что некоторых случаях приводит к негерметичному смыканию стенок анального канала.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что вопрос о сроках

проведения радикальной операции при остром парапроктите остается не до конце

решенным. До сих пор не проводилась сравнительная оценка наиболее чаете применяемых методов операций в зависимости от сроков их выполнения. Не выработаны показания к выполнению одноэтапных и двухэтапных операций Разработка таких показаний дает возможность адекватного выбора сроков к метода выполнения операции у каждого больного. Отсутствие научне обоснованной тактики лечения больных острым парапроктитом привело к тому, что большинство хирургов используют одну определенную тактику и оперативный метод, как наиболее оптимальный по их мнению. Однако количестве неудач и рецидивов заболевания свидетельствуют о полной несостоятельности такого подхода к решению тактических и лечебных вопросов у анализируемых больных. Вместе с тем, научно обоснованная тактика лечения этих больных позволит в некоторых случаях избежать врачебных ошибок, цена которых • слабость анального сфинктера либо рецидив заболевания, а также индивидуализировать лечение каждого больного. Таким образом, необходимость улучшения результатов хирургического лечения больных острым парапроктитом является актуальной проблемой современной неотложной проктологии.

Задачи настоящей работы заключались в изучении отдаленных результатоь после одноэтапных и двухэтапных радикальных операций по поводу острого парапроктита; функционального состояния внутреннего и наружного сфинктероЕ у этих больных; определении показаний к выполнению одноэтапных и двухэтапных операций; сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатов лечения у больных после применения латексной полоски и шелковой лигатуры.

Нами проведен анализ нескольких групп больных, оперированных е Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ на базе московской ГКБ № 15 с 1995 по 1998 годы различными способами одноэтапно и двухэтапно.

При одноэтапных операциях производилось вскрытие гнойника с одновременной ликвидацией внутреннего отверстия гнойного хода, а при двухэтапных вмешательствах вначале вскрывался параректальный абсцесс и через 5-7 или более дней выполнялась радикальная операция без выписки больного и: стационара.

Мы исследовали отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 4 лет после операции у 359 пациентов, что составило 83 % от всего количества радикально оперированных больных. Из них 191 человек оперирован одноэтапно. 200 - двухэтапно. Нами проведен сравнительный анализ отдаленных результатоЕ лечения двух групп больных, оперированных одноэтапно и двухэтапно методом рассечения гнойного хода в просвет кишки и применения лигатуры. В первук группу вошли пациенты, оперированные методом рассечения гнойного хода е просвет кишки: одноэтапно - 168 человек и двухэтапно - 161 пациент. Во вторук группу вошли пациенты, оперированные лигатурным методом: одноэтапно - 23 человека и двухэтапно - 39 человек.

Изучение отдаленных результатов лечения проводилось путем личногс осмотра больных и учета ответов, полученных в письменной анкете.

При изучении отдаленных результатов после рассечения гнойного хода е просвет кишки было установлено, что у 8 человек (2,4 %) образовались свищи прямой кишки, у 4 (1,2 %) - наступили рецидивы острого парапроктита, и у 14 человек (4,25 %) - недостаточность анального сфинктера. Для выявления причин, ведущих к неудачным исходам, нами проведен многоплановый клинический анализ отдаленных результатов оперативного лечения больных острым парапроктитом.

Результаты этого анализа позволили установить, что исходы после двухэтапной операции методом рассечения гнойного хода в просвет ю'шки при ишиоректальном расположение гнойника, транссфинктерном гнойном ходе и рецидивирующей форме парапроктита имеют преимущество перед одноэтапными Нами выявлены достоверные различия в частоте возникновения свищей прямой кишки после хирургического лечения, выполненного в разные сроки: так, после рассечения гнойного хода в просвет кишки двухэтапно свищ прямой кишки сформировался у 1 пациента (0,6 %), а после одноэтапной операции - у 1 человек (4,2 %) (Р< 0,05).

Снижение количества свищей прямой кишки после двухэтапных операций по сравнению с одноэтапными у пациентов с транссфинктерным гнойным ходом ишиоректальным расположением параректального гнойника и рецидивирующей формой парапроктита объясняется, на наш взгляд, более благоприятными условиями для выполнения радикальной операции, когда очищается перианальная рана и уменьшается воспалительный отек окружающих тканей. Кроме того, этим больным перед вторым этапом операции появляется возможность по показаниям произвести фистулографию, проктографию, ультрасонографию с использованием ректального датчика. Совокупность вышеперечисленных факторов обеспечивает оптимальные условия для полноценной санации внутреннего отверстия гнойногс хода при выполнении радикальной операции, что является ключевым моментом для успешного лечения больных острым парапроктитом.

Не выявлено зависимости на результаты рассечения гнойного хода в просвет кишки в изучаемых группах от таких факторов, как пол и возраст больных, расположение внутреннего отверстия гнойного хода, подкожная локализация гнойника с интрасфинктерным либо транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через подкожную порцию наружного сфинктера.

При анализе причин возникновения осложнений после операции лигатурным методом мы не выявили рецидивов парапроктита и свищей прямой кишки после двухэтапных вмешательств, в то время как после одноэтапны* операций они возникли у 4 человек (17,4 %). Факторами, обусловившими достоверное снижение этих показателей, являются уменьшение воспалительного отека окружающих тканей, очищение перианальной раны, возможность дополнительного предоперационного обследования и лечения больных.

Анализ полученных данных не выявил достоверных различий е возникновении инконтиненции после рассечения гнойного хода в просвет кишки к лигатурного метода в зависимости от сроков выполнения этих операций. В отдаленном периоде больным, предъявлявшим жалобы на момент обследования, проводилось исследование функционального состояния запирательного аппарате прямой кишки методом сфинктерометрии, электромиографии, манометрии, УЗИ ректальным датчиком. Выявленные нарушения функции анального сфинктере обусловлены наличием широкого, грубого послеоперационного рубца в нем Причиной недержания у этих больных явилось не только нарушение сократительной способности наружного и внутреннего сфинктеров, но и нарушение его рефлекторной деятельности, обусловленное операционной травмой.

В процессе накопления опыта в лечении больных острым парапроктитом. нас не могли удовлетворить результаты лечения при использовании лигатурного способа. В связи с этим мы разработали модификацию лигатурного метода.

Принцип усовершенствованной операции основан на постепенном рассечении гнойного хода наружу за счет постоянного эластического давления латексной полоски, проведенной через гнойный ход и тонически затянутой вокруг сфинктера. При данной методике нет необходимости широкого иссечения слизистой и кожи, так как латексная лигатура выполняет дренажную функцию.

что создает благоприятные условия для более быстрого очищения и заживления раны. Постоянное давление латексной лигатуры обеспечивает некроз мышечных волокон, захваченных в узел, не травмируя прилегающие края анального сфинктера. Это исключает возникновение явлений избыточного миофиброза и обеспечивает формирование узкого рубца на сфинктере.

Для проведения сравнительной оценки методов хирургического леченш больных острым парапроктитом нами детально изучены результаты двухэтапны> операций с применением шелковой и латексной лигатур.

Методом латексной лигатуры пролечено 47 пациентов, 38 из которых наблюдались в сроки от 6 до 12 месяцев после операции.

У 39 пациентов, оперированных двухэтапно методом рассечения гнойногс хода с проведением шелковой лигатуры, отдаленные результаты прослежены е сроки от 1 года до 7 лет.

Анализируя данные обследования, мы пришли к выводу, что хотя операция с применением латексной лигатуры и наносит травму мышцам анальногс сфинктера, функция его страдает меньше, чем после операции с применением шелковой лигатуры. Это объясняется тем, что при постоянном круговом давление латексного кольца, в условиях чистой, хорошо дренируемой раны формируете« более узкий и прочный рубец. В то же время широкий, грубый рубец внутреннегс сфинктера, который по данным УЗИ и секторальной ЭМГ, чаще отмечается после операции с проведением шелковой лигатуры, обеспечивает увеличение релаксации внутреннего сфинктера, уменьшение остаточного давления в анальном канале, что влечет за собой неконтролируемое недержание той или иной степени.

После проведения латексной лигатуры болевой синдром не выражен, так как при этом не требуется повторных болезненных затягиваний, продергиваний лигатуры, которые при шелковой лигатуре производятся зачастую под общей анестезией.

Таким образом, проведенное нами исследование, позволило сформулировать общие принципы лечения больных острым парапроктитом, которые позволят снизить количество послеоперационных осложнений. Так, при простых формах острого парапроктита, когда определение гнойного хода и его внутреннего отверстия не вызывает трудностей, можно и нужно выполнять одноэтапнук радикальную операцию. При сложных формах острого парапроктита, когда при выполнении одноэтапной радикальной операции велика опасность формирования так называемого «ложного хода», больных нужно оперировать двухэтапно, чтс позволяет в отдаленном послеоперационном периоде достоверно снизить количество рецидивов заболевания и формирования свищей прямой кишки. Прк сложных формах острого парапроктита, когда гнойный ход проходит через глубокую порцию наружного сфинктера или экстрасфинктерно, вторым этапом операции мы рекомендуем ликвидировать гнойный ход методом усовершенствованной нами операции с проведением латексной полоски, чтс позволяет снизить число послеоперационных осложнений, значительно уменьшает болевой синдром в послеоперационном периоде и снижает общий койко-день и сроки заживления послеоперационной раны.

Выводы.

1. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящим интрасфинктерно и через подкожную порцию наружного сфинктера, не выявлено нарушений функции анального сфинктера ни после одноэтапной, ни после двухэтапной радикальной операции.

2. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящим интрасфинктерно и через подкожную порцию наружного сфинктера, частота возникновения свищей прямой кишки и рецидивов заболевания не имеет достоверной разницы при одно- и двухэтапном радикальном лечении.

3. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящим интрасфинктерно к через подкожную порцию наружного сфинктера, и при четкой егс идентификации, целесообразно делать радикальную операцию в один этап.

4. При сложных формах острого парапроктита, когда гнойный ход проходит через глубокую порцию или имеет экстрасфинктерный ход, выполнят! радикальную операцию лучше вторым этапом, так как при этом формируется достоверно меньше свищей прямой кишки (0,6 %) по сравнению с одноэтапным радикальным лечением (4,2 %).

5. Послеоперационный период при использовании латексной полоски протекает относительно безболезненно по сравнению с традиционным лигатурным методом, так как при этом отсутствует необходимость в повторных затягиваниях и продергиваниях лигатуры, а также в иссечении склерозированного «мостика» тканей.

6. Применение латексной полоски позволяет в два раза сократить койко-день пс сравнению с традиционным лигатурным методом, сроки полного заживления раны - на 3 дня при транссфинктерном и на - 11 дней при экстрасфинктерном гнойном ходе; срок общей нетрудоспособности сокращается на 5-12 дней. Этс

обусловлено оптимальными условиями для заживления послеоперационной раны, благодаря хорошим дренирующим свойствам латексного материала.