Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Подходы и принципы диспансерного ведения больных с идиопатическим пролабированием створок митрального клапана

НИИ КАРДИОЛОГИИ ИМ. А. Л. МЯСНИКОВА ВСЕСОЮЗНОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА АНН СССР

На правах рукописи УДК 616. 12-007. 2. 42

ЖЖРИЕВИЧ ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПОДХОДЫ И ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСЮШ ПРОЛАБИРОВАНИЕН СТВОРОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Носква - 1990

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А- Л- Мясникова ВКНЦ АНН СССР Научный руководитель доктор медицинских наук Алексей Павлович юренев

Официальные оппоненты: член-корреспондент АНН СССР, профессор

Владимир Сергеевич Гасилин доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Снетнев

Ведущая организация - I Московский, ордена Ленина медицинский институт им- И. М- Сеченова

заседании Специализированного совета К. 001-22.01 по присуждению Ученой степени кандидата наук в Институте кардиологии им- А-Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР /121552 , Носква. 3-я Черепковская, д. 15-а/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВКНЦ АНН СССР-

Защита состоится

года на

Автореферат разослан

1990 г-

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т. кх Еваб

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Синдром пролабирования створок митрального клапана /ПМК/ в настоящее время является одной из наиболее частых клапанных патологий. По данным различных авторов, в зависимости от методов исследования и используемых критериев диагностики, распространенность его в популяции составляет от 6-10 У. до 20-41 У. /Неп1 Н. Е. 1980 г-, Яковлев В. Н. 1935 г./. Открытым остается вопрос - расценивать ПМК как патологию, дефект клапанного аппарата или как вариант нормы, индивидуальную особенность организма /Калинкина О. М.1938 г./. Многочисленные гистологические и гистохимические исследования с ретроспективным анализом клинического течения синдрома ПМК позволяют думать о пролабировании створок митрального клапана как о симптоме при различных заболеваниях сердца: ревматизме, ишемической болезни сердца, миокардитах, кардиомиопатиях и др. При отсутствии явного этиологического Фактора и каких-либо клинико-инструментальных данных, позволяющих связать выявленный ПМК с заболеванием сердца или соединительной ткани /манифестирующие формы синдромов Марфана, Элерс-Ланлоса и др./, принято говорить о так называемом идиопатическом пролабировании створок митрального клапана. Причинами аномального выбухания створок клапана в полость левого предсердия могут быть структурные изменения створок, Фестонов, сухожильных хорд. Фиброзного кольца, дисфункция папиллярных мышш, локальные или диффузные нарушения сократительной активности левого желудоч-

ка /Яковлев В. М. , Карпов 3. С. 1985 г./.

Особое внимание практикующие врачи уделяют нарушениям ритма сердца /НРС/. НРС считаются одной из причин внезапной смерти и тромбоэмболических осложнений среди молодых лиц, а пролабирукшшй митральный клапан - аритмогенным фактором. Но-рузбаева А-М. с соавт. /1982г./ считают, что нарушения ритма сердца усугубляются в зависимости от выраженности пролабиро-вания митрального клапана. Группа других исследователей Указывает на отсутствие преобладания аритмий у пациентов с ПМК /Savage D.D., Kramer Н. М., 1984 г./.

Важность дальнейшего изучения идиопатического ПМК обусловлена тем, что до сих пор не существует единой точки зрения на тактику ведения этой категории больных в амбулаторных условиях. Эта проблема носит также социальный характер, так как идиопатический ПМК диагностируется в основном у лиц трудоспособного, призывного и детородного возрастов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования - на основании длительного амбулаторного наблюдения выработать критерии диагностики и принципы диспансерного ведения больных с идиопатическим пролабированием створок митрального клапана.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить "естественное" течение заболевания при длительном амбулаторном наблюдении.

2. Определить характерные клинические проявления и выявить возможные осложнения синдрома ПМК.

3. Изучить эффективность медикаментозного лечения вышеуказан-

ных больных при длительном амбулаторном наблюдении.

НАУЧНАЯ ЦЕННОСТЬ И НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящем исследовании впервые в условиях длительного амбулаторного наблюдения оценивалась воспроизводимость эхокардио-графического заключения через 1-2 года, что является основным критерием диагностики синдрома ПИК- Выявлено, что группа пациентов с минимальным значением пролабирования створок митрального клапана в полость левого предсердия и непостоянным /в отдельных сердечных циклах/ пролапсом является наиболее вариабельной по составу- Эти больные, скорее всего, имеют функционально-зависимый или ситуационно-обусловленный пролапс, не связанный с анатомо-морфологическим субстратом. Таким образом, диагноз синдрома ПМК у лиц с незначительным выбуханием митрального клапана может считаться уточненным /установленным/ после неоднократного воспроизведения при эхокар-диограФических исследованиях в динамике.

Проведенное допплер - эхокардиограФическое исследование показало, что митральная регургитапия /МР/, как правило, имеет минимальное или умеренно-выраженное значение /I и II степени/ и может изменяться со временем: исчезать, переходить из одной степени в другую- Выраженная и тяжелая hp /III и IY степени/ встречается в единичных случаях и хорошо воспроизводится в динамике при повторных исследованиях.

Велоэргометрическая проба /ВЭМП/, которая проводилась пациентам с целью определения толерантности к Физической нагрузке и выявления имеющихся НРС, оказалась малоинформативной в диагностике пароксизмальных тахиаритмий и экстрасистоличе-

ских нарушений ритма сердца. У этой категории больных предпочтительнее использовать холтеровское ЭКГ-мониториропание /при экстрасистолических Формах НРС/ и диагностическую чреспище-водную электрокардиостимуляцию /ЧПЭС/ /для индуцирования па-роксизнальных тахиаритмий и обнаружения дополнительных путей проведения/.

По результатам различных методов исследования частота нарушений ритма и проводимости сердца, исходные параметры ЭКГ не зависели от наличия и степени пролабирования створок митрального клапана.

Показатели внутрисердечной гемодинамики, объем выполненной Физической работы при ВЭМП. данные анализа Усредненного психологического профиля и "качества жизни" не изменялись в динамике у пациентов, получавших анаприлин в дозе 40 - 60 мг/сутки /максимально переносимая доза/. В-блокатор не уменьшал степень выбухания створок митрального клапана в полость левого предсердия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Основным критерием диагностики синдрома НМК является результат эхокардиографического исследования и воспроизводимость его по прошествии длительного времени. Группа пациентов с минимальным значением пролабирования створок митрального клапана является наиболее вариабельной по составу, диагноз синдрома ПИК у лиц с незначительным выбуханием створок клапана не вызывает сомнения после неоднократного его воспроизведения при проведении эхокардиогра-фии в динамике.

Тщательное клиническое обследование и длительное амбУлп-

торное наблюдение пациентов с вегетативно-сосудистой дистопией и синдромом ПМК, сопоставимых по полу, возрасту, антропометрическим показателям, выявило отсутствие сколько-нибудь значимого различия в соматических жалобах и клиническом течении заболеваний. Исходные параметры электрокардиограммы, результаты холтеровского ЭКГ-мониторирования с целью выявления НРС, данные чреспищеводной электрокардиостимуляции при индуцировании пароксизмальных тахиаритмий и диагностике возможных дополнительных путей проведения, обьем выполненной Физической работы при проведении велоэргометрии и показатели внутрисер-дечной гемодинамики по данным эхокардиограФии были сопоставимы в обеих группах исследования.

Велоэргометрическая проба не является информативной для диагностики НРС среди пациентов с клиникой вегетативно-сосудистой дистонии и синдромом ПМК.

Небольшие дозы анаприлина /40-60 мг/сутки/ не влияют на степень пролабирования створок митрального клапана, показатели внутрисердечной гемодинамики /по данным эхокардиограФии/ и на толерантность к Физической нагрузке. В-блокатор может быть назначен как пациентам с синдромом ПМК, так и больным с вегетативно-сосудистой дистонией только для урежения частоты сердечных сокращений. Увеличение дозы препарата, как правило, вызывает головокружение, слабость, снижение артериального давления, потерю трудоспособности.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты диссертации оформлены в виде информационного письма для использования в практическом здравоохранении, внедрены в клиническую практику научно-кои-

сультативного отдела ИКК ВКНИ АНН СССР, а также используются в лекционном курсе и на практических занятиях при преподавании вопросов диагностики и лечения больных с синдромом идио-паткческого пролабирования створок митрального клапана на кафедре кардиологии ФУВ I МНИ им. И. М. Сеченова.

АЛР0БА11ИЯ -РАБОТЫ. Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А. Л. Нясникова ВКН11 АНН СССР 1 февраля 1990 г.

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 2 статьи.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на страницах стандартного машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Она состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 39 отечественных и 166 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалом для настоящего исследования послужили результаты обследования и наблюдения 142 пациентов в возрасте от 15 до 50 лет /средний возраст группы составил 31,8 4 9,74 года/ с клинической картиной вегетативно-сосудистой дистонии. Группа наблюдения включает 110 пациентов /67 женшин и 43 мужчин/ с эхокардиограФически-ми признаками пролабирования створок митрального клапана. В зависимости от глубины пролабирования пациенты (5ыли разделены на 2 группы: от 3 до 5 мм - незначительный пролапс /I степень/, б мм и более - от умеренного до выраженного /II сте-

пень/. В группу сравнения входят 32 субъекта /20 женщин и 12 мужчин/ со сходной клинической картиной вегетативно-сосудистой дистонии без пролабирования створок митрального клапана по данным эхокардиографии, сопоставимых по возрасту, полу. антропометрическим показателям- Длительность наблюдения составляет от 1 года до 10 лет /1-2 года - 24 человека. 3-4 года - 103 человека и от 5 до 10 лет -15 пациентов/. 13 больных находились на стационарном обследовании во II и в УП клинических отделениях ИКК ВКНЦ АНН СССР в период с 1979 по 1902 гг. Все пациенты обследовались амбУлаторно в научно-кои-сультативном отделе по разработанной программе для исключения вторичного характера ПМК. а также для оценки клинического состояния /исходно и в динамике/. При обследовании определялись вес. рост больного, внешний вид. конституциональные особенности телосложения, возможные деформации позвоночника и грудной клетки, клинические проявления дисплазии соединительной ткани. В план исследования входили: ЭКГ-покоя в 12 отведениях, эхокардиография, допплеркардиография, велоэргометри-ческая проба, суточное холтеровское ЭКГ - мониториро5ание, рентгенологическое исследование сердца, легких и шейно-груд-ного отдела позвоночника, чреспишеводная электрокардиостимуляция /по показаниям/. 2 пациентам сделана изотопная вентри-кулография, 5 - в стационаре ИКК ВКНЦ / в период с 1979 по 1982 гг./ проведена контрастная вентрикулография. Для исключения анемии, воспалительного характера повреждения миокарда, наличия возможного очага инфекции, а также латентных Форм патологии щитовидной железы, приводящих к развитию пароксиз-

-ö-

мальных HPC /Ванин Л. Н-. Сметнев A.C.1989 г./. изучались кли нический анализ крови, ревмопробы. гормоны щитовидной *елез1 тз и T't и функция поглошения щитовидной железой I 131. Кром< того, у всех больных определены уровни протромбина и ФибринО' гена. Проводилось исследование усредненного психологическое профиля и "качества жизни" больных с использованием методик! многостороннего исследования личности и теста "16 личностны: Факторов".

Лечение пациентов с идиопатическим ПМК носит, как правило, симптоматический характер, и. по существу. есть лечение симптомов вегетативно-сосудистой дистонии или сопутствуюшиз пролапсу осложнений. В литературе достаточно широко рекомендуется применение В-блокаторов при ПМК. как препаратов, кор-регируюших аномальное выбухание створок клапана. Однако, i доступной нам'литературе нет данных относительно целесообразности и эффективности их применения у пациентов с IIHK и переносимости в-блокаторов этой категорией больных. С целью изучения влияния В-блокаторов, пациентам был рандомизированнс назначен анаприлин в дозе 60-120 мг/сутки. В группе контроля рандомизации подлежало 27 человек, 12 из них получали в-бло-катор. В исследуемой группе из 75 пациентов препарат принимали 40 человек, в течение 3-4 недель приема мы были вынужденн отменить препарат в группе контроля у 2, а в группе с ПМК - у 7 пациентов /17,5 '/■/ в связи с побочными эффектами.

Сравнительный анализ полученных данных осуществлялся по следующей схеме;

КОНТРОЛЬ ПМК

В-блокатор — —

+ +

Сопоставление исходных результатов обследования по вертикали проводилось для определения качества рандомизации как в группе контроля, так и у пациентов с ПМК. Сравнение по горизонтали осуществлялось для выявления возможных различий между группой сравнения и исследуемыми лицами. Контрольное обследование проведено 102 пациентам.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ПРОЛАБИРОВА-НИЯ СТВОРОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ЧЕРЕЗ 1-2 ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ.

В настоящее время не вызывает сомнения тот Факт, что диагноз пролапса митрального клапана - не нозологическая единица, а синдром, отражающий особые эхокардиографические и эускуль-тативные /ФонокардиограФические/ признаки в рамках различных заболеваний. Основным критерием его является воспроизводимость результатов эхокардиограФического и аускультативного /ФонокардиограФического/ исследований по прошествии короткого и длительного отрезков времени. Хорошо известная вариабельность звуковой симптоматики в зависимости от постуральных и медикаментозных воздействий, влияющих на объем левого желу-

дочка, наводит на мысль об аналогичной изменчивости и данных эхокардиограФических заключений, существование же так называемых "немых" пролапсов делает ультразвуковой метод приоритетным в диагностике синдрома ПМК. в связи с этим, нами была предпринята' попытка оценить воспроизводимость результатов эхокардиограФии через 1-2 года.

в этом фрагменте работы использовались результаты 136 эхокардиограмм пациентов, в том числе 26, не включенных впоследствии в рандомизированное лечение, и имеющих непостоянный, в "отдельных сердечных циклах" пролапс митрального клапана. Все субъекты были разделены на 5 групп: группа контроля "А" -32 человека, группа "Б" с ПИК в отдельных циклах - 26, группа "В" -больные с ПМК I степени, выбухание створок клапана у них составляет от 3 до 5 мм - 42 человека, группа "Г" -со II степенью ПМК от 6 до 8 мм - 25 пациентов и группа "Д" с III степенью пролапса - 9 мм и более - 11 больных /по классификации Норузбаевой А. М. , МУхарлямова Н. И. , 19в2 г. /.

По истечении Указанного срока 5 пациентов из группы контроля имели непостоянный пролапс и еше 4 - минимальный, что позволило зачислить их в группы "б" и "в" /соответственно/. в группу сравнения после повторного исследования перешли 5 человек с пролапсом в отдельных циклах и 2 - с минимальным ПМК /группа "в"/. у б человек из группы "в" ПМК отмечался только в отдельных циклах и еще у 1 - глубина пролабирования створок клапана регистрировалась в 6 мм. что позволило перевести его в группу "г". Эхокардиограммы 4 пациентов из группы "б" были расценены, как пролапс 1ст. /"в"/. 5 больных с ПМК ii ст.

Рис. № I.

ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ ЭХОКЛРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ЧЕРЕЗ 1-2 ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ

ЮНГ-РОЛЬ

этд. п=26

ЛИКШ

I п=42

СТ. 5]

■II

ст. п=25 л

III

ст.

п=И

Табл.К I.

воспроизводимость наличия и выраженности митральной

регургитации методом допшшр-эхокардиографии через 1-2 года наблюдения.

I СТ. II СТ. III СТ. и СТ.

¿JSs** dmk ЖЕ № 2 Л I » 2 Ж I № 2 № I № 2

I степень пмк 2 О 0 0 0 0 О 0

II степень ПМК 5 3 I 2 I 0 О О о

III степень ПМК 4 о 3 2 2 0 I 0 I i 0

числитель: воспроизводимость МР через 1-2 года знаменатель: Бновь вшвлоиная мр

/"Ги/ были определены в группу "В" и 2 субъекта -в группу нД". В группе с ПМК III степени /"Д"/ у 3 пациентов уменьшилась глубина выбухания створок митрального клапана до II ст. таким образом, из 136 исследуемых,- 39 человек имели изменение эхо-кардиографического заключения по прошествии 1-2 лет, что составляет 28, б у. пациентов. Полученные данные представлены на рисунке N 1. Наиболее изменчивыми были результаты эхокардиографии в группах с ПМК I степени и непостоянным, в отдельных сердечных циклах пролапсом митрального клапана.

Подобные изменения наблюдались при определении методом допплер-эхокардиографии митральной регургитации. В нашем исследовании было выявлено 17 случаев МР /15, чу. /. Незначительная, занимающая 1/1 систолы, МР в группах с I, II и III степенями ПМК определялась, соответственно, у 2, 5 и 4 субъектов. Но прошестиии 1-2 лет митралышя рерургитшши ми рогистриро валась в группе с минимальным ПМК, а у остальных - мы получили воспроизводимый поток МР у 2 и 3 больных /соответственно/. Вновь выявили МР I ст- у 1 пациента с пролапсом II ст. и у 3 человек с III степенью. Митральная регургитация, занимающая 50'/ систолы, встречалась у 2 больных с ПМК II ст. и у 2 - с III степенью пролапса. Результаты допплер-эхокардиографии но-спроизводились у 2 больных с максимальным пролапсом и у 1 со II степенью пролабироплпия митрального клапан л, п этой *е группе вновь выявили МР также у 1 субъекта. МР III и IY степеней регистрировалась только у 2 больных с пцраженмым ПМК /III степень/ по одному случаю, эти же данные воспроизводились через 1-2 ролл. Результаты лопплср-эхоклрлиогрпфии прсл-

ставлены в таблице Н 1.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что митральная регургитаиия не часто сопровождает синдром прола-бирования митрального клапана и, в подавляющем большинстве случаен, носит минимальный или умеренно-выраженный характер, не приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики и, по мнению некоторых авторов, может считаться вариантом нормы-

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ГРУПП.

Сравнительная характеристика соматических жалоб пациентов, включенных в исследование, выявляет их достаточно выраженный полиморфизм. Наиболее часто отмечаются различные кардиалгии /67-93г/, как правило, не связанные с физической нагрузкой, не купирующиеся нитроглицерином. Следующими по частоте являются жалобы на неравномерную работу сердца, перебои /41-55Х/ и учащенное сердцебиение /52До 46/. больных испытывают одышку при умеренной физической нагрузке и "чувство нехватки воздуха", по типу инспираторной одышки. В 31/ случаев наблюдаемые отмечают выраженную слабость, полуобморочные состояния. Один и тот же больной иногда предъявлял несколько жалоб, "мозаичность" которых позволила диагностировать синдром вегетативно-сосудистой дистонии у 89* субъектов. Распределение частоты клинических симптомов не зависит от наличия и степени пролабирования створок митрального клапана /рисунок Н 2 /.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПО ДАННЫМ ЭКГ В 12 ОТВЕДЕНИЯХ, СУТОЧНОГО ХОЛТЕРОВСКОГО ЭКГ- МОНИТОРИРОВАНИЯ, ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ

Рис. 2.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В НАБЛЮДАЕМЫХ ГРУППАХ.

жалобы кардиалг. перебои сердце- синкоп. головн. голово-

биениа сост-я боль кружение

] контроль д I ст. пмк

| ii ст. пмк

ЧРЕСПИЕЕВОДНОИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯИИМ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

Наиболее частой причиной обращения пациента к врачу являются различного рода нарушения ритма сердца /учащенное сердцебиение, перебои, приступы внезапной тахикардии /. Результаты многочисленных исследований, связанные с выявлением частоты НРС и проводимости при идиопатическом ПМК, крайне противоречивы. По-прежнему не получено однозначных выводов относительно связи между степенью пролабирования, видами и частотой нарушений ритма и проводимости сердца. Анализ электрокардиографических параметров осуществлялся по результатам ЭКГ-покоя в 12 отведениях, суточного холтеровского ЭКГ-мони-торирования, ВЭМП, а также ЧПЭС, проведенной ряду пациентов.

Рутинная ЭКГ, как известно, имеет ограниченную информативную ценность вследствие кратковременности исследования и непредсказуемости приступоц пароксизмалышх тахиаритмий. Наиболее часто, в 1/3 случаев, у больных обеих групп выявлялась выраженная синусовая аритмия. Изменения конечной части желудочкового комплекса во II, III стандартных, avF и левых грудных отведениях /уплощенный или инвертированный ЗУбец "Тн/, по мнению некоторых авторов /Hason et al. 1976 г., Яковлев В.М. 1985 г./ связаны с ишемией, возможным развитием участка Фиброза вследствие перенапряжения сосочкооых мышц перерастянутыми хордами. Среди наших пациентов нарушения нормального процесса реполяризации миокарда левого желудочка встречались в 40Х случаев и не зависели от наличия пролапса.

Считается, что суправентрикулярная экстрасистолия - характерное нарушение ритма сердца для больных с илиопптическим

ПМК в связи с наличием митральной регургитации и, как следствие. увеличением размеров левого предсердия, что является одной из причин наджелудочковых НРС /таблица Н 2 /. Как уже било показано выше, МР при синдроме ПМК чаше всего незначительна, поэтому мы не выявили различия в частоте НРС у больных с митральной регургитаиией и без нее. По данным рутинной электрокардиографии суправентрикулярные нарушения ритма по типу экстрасистолии диагностировались довольно равномерно во всех исследуемых группах. Желудочковая экстрасистолия более часто регистрировалась у контрольных субъектов /21.9я/, у пациентов с ПМК I ст. она обнаружена в 2, 9'/- случаев, у лиц с ПМК II ст. - в 13,96Х случаев. Сочетание суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии выявлено практически одинаково как в группе сравнения, так и у больных с ПМК /3, 13г и 4,65'/, соответственно/.

Использование метода длительной регистрации экг /холте-росское ЭКГ-мониторирование/ позволило выявить экстрасистолические нарушения ритма сердца в 2-2,5 раза чаше, чем при рутинной элоктрокпрлиогрпфии. Причем, желудочковую экстрпсисто-лию имели 50Х больных из группы сравнения, у 1/3 этих пациентов отмечена желудочковая би- и тригеминия- Суточное ЭКГ--мониторирование также позволяет Фиксировать пароксизмальные тахиаритмии, однако, здесь велик элемент случайности. Наиболее информативным в выявлении этих видов НРС считается диагностическая ЧПЭС. Ее следует проводить в тех случаях, когда в анамнезе есть указания на приступы тахикардии с внезапными нлчллом и окончанием, не документированные на ЭКГ, а также

ЧАСТОТА НАРУШЕНИЙ РИТМ СЕРДЦН У ПАЦИЕНТОВ С ПЖ И МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИЕЙ.

ЧИСЛО

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ Н Р С

пик 69

65,2$

П М К + М Р 17 II

64,7%

для диагностики аномальных путей проведения. Электрокардиографические критерии индуцированных /при ЧПЭС/ и спонтанных /по данным холтеровского ЭКГ-мониторирования/ пароксизмальных суправентрикулярных тахикардия в нашем исследовании были идентичны. у 1 пациента из контрольной группы и у г с ПМК выявлен скрытый синдром с пароксизмальной ортодромной тахикардией. Еше 1 больной с ПМК страдал пароксизмальной формой мерцания-трепетания предсердий на Фоне латентного синдрома УРУ. В таблице Н 3 представлена сравнительная характеристика информативности различных методов исследования в диагностике экстрасистолических форн НРС. Таблица N 4 демонстрирует распределение клинически значимых НРС в этих же группах.

ИТОГИ ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И РАНДОМИЗИРОВАННОГО лечеНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КЛИНИЧЕСКОИ КАРТИНОЙ ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТОЙ ДИСТОНИИ И БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПРОЛАБИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. Известно, что на результаты рандомизированного лечения существенное влияние оказывает состав изучаемого контингента. Поэтому, исходно была проведена тщательная оценка сопоставимости групп наблюдения по полу, возрасту, росто-весо-вым показателям, уровню артериального давления и частоте сердечных сокращений. Группы не различались также по показателям внутрисердечной гемодинамики /по данным эхокардиограФии/, объему выполненной Физической работа /при проведении велоэр-гометрической пробы/. Нами не обнаружено различий ни по одному из этих показателей среди лиц, получавших как В-блокатор, так и альтернативную терапию, что подтверждает хорошее качество рандомизации внутри групп. Повторное развернутое обсле-

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФОРМАТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЫЯВЛЕНИИ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКИХ НРС ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОМ П М К.

мотод груптшч ЭКГ С/В. ЭКС. ХОЛТЕР С/В. экс. ЭКГ 2/ЭКС. ХОЛТЕР Ж/ЭКС. В Э 'М

КОНТРОЛЬ П = 32 3 8 7 16 4

9,38$ 25$ 21,9$ 50$ 12,5$

I СТ.ПМК П = 67 6 15 2 16 3

8,962 22,4$ 2,99$ 24$ 4,47$

II СТ.ПМК П = 42 5 5 6 16 3

11,6$ 11,63$ 13,9$ 38,1$ 7,1$

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

группы Н Р с ЖЕЛУДОЧКОВ. ЭКСТРАСИСТ. /аллоритм./ С/ВЕНТРЖ. ЭКСТРАСИСЗ /аллоритм. МЕРЦАТ. . АРИТМИЯ / С/БЕНТР. ТАХ-Я С-М В П У

I ст. 6 I 2 7 3

П = 67 8,96$ 1,49$ 3% 10,5$ 4,48$

II СТ. 5 2 I 2 0

П = 42 11,95? 4,765? 2,38$ 4,76$ 0

КОНТРОЛЬ 5 I О 4 I

П = 32 15,65? 3,13$ О 12,5$ 3,13$

дование больных проводилось по намеченной программе и в Указанные сроки. Клиническое течение вегетативно-сосудистой ди-стонии носило волнообразный характер и не имело каких-либо специфических особенностей у больных с синдромом ПМК. При проведении сравнительного анализа гемодинамических показателей в группе контроля между субъектами, лечившимися и не лечившимися в-блокаторами. нами не обнаружено статистически достоверных различий ни по одному из изучаемых параметров. В группе с синдромом ПМК в динамике было получено статистически высоко достоверное уменьшение частоты сердечных сокращений у лиц, принимавших анаприлин /М i м = - б, 84 i 1,82, р< 0,0007/ по сравнению с пациентами, не получавшими препарат. В этой же группе по данным эхокардиограФии в динамике получено увеличение показателя процента укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу /у. а s - 38,97 t 3,91 против исходного 36.26 i 4.53. р < 0,001 /, а также, соответственно, увеличение фракции выброса /69,05 i 4,86 против 65,59 t 5, 90, Р < О, 001/.

Методом дисперсионного анализа у этих же пациентов выявлены статистически высоко достоверные изменения конечного систолического размера левого желудочка в сторону его уменьшения на Фоне приема В-блокатора /М i м = 2, 97 i О,37, л М i дм = - 0,153 i 0,034. р< 0,0005/, уменьшение показателя конечного систолического объема /М i м = 35,24 t 11,04, ¿Н i дм = - '1,229 t 1,120, р< 0,0007/. Увеличились фракция выброса /К ! н = 3,987 1 0.864, р< 0,001/, а также процент укорочения передне-заднего размера левого желудочка /"/.дБ =3,093

t о, 864, р< 0. 001/.

Малые дозы В-блокаюров, вероятно, оказывая отрицательный хронотропный эффект, не вызывают отрицательного инотроп-ного эффекта, повышают эффективность систолы, что реализуется увеличением насосной функции миокарда левого желудочка, однако, эти изменения физиологически столь незначительны, что нами не обнаружено значимых сдвигов других показателей внутри-сердечной гемодинамики /минутный объем, ударный объем, сердечный индекс/. Подтверждением этому является также отсутствие ожидаемого Уменьшения степени пролабирования створок митрального клапана и увеличения толерантности к Физической нагрузке /по объему выполненной работы при ВЭМП/ на Фоне приема В-блокаторов.

За время наблюдения нарушения ритма сердца не имели тенденции к усугублению. Неоднократные исследования с помошью холтеровского ЭКГ-мониторирования позволили дополнительно выявить одиночные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы низких градаций /по Ьоуш/ у 1 больного из группы контроля и у 8 пациентов с ПМК.

По результатам проспективного наблюдения больных с синдромом ПМК в течение 5-6 лет у 1 пациентки с синдромом идио-патического пролабирования створок митрального клапана был выявлен тромбоз центральной артерии сетчатки /из 110 больных/.

ВЫВОДЫ:

1. Клиническая картина синдрома "идиопатического" пролабирования створок митрального клапана, наблюдаемая у 110 боль-

ных. не отличалась от клинических проявлений синдрома вегетативно-сосудистой дистонии 32 пациентов из группы сравнения.

2. Электрокардиографические признаки нарушения процесса репо-ляризаиии левого желудочка отмечались у 16 больных с пролапсом митрального клапана I степени / 24,24 '/• /. у 10 пациентов с пролапсом митрального клапана II степени / 41,86 у. /, что не отличалось от группы сравнения

/ 40, 63 V. /.

3. Суправентрикулярная экстрасистолия наблюдалась у 15 больных с пролапсом митрального клапана I степени / 22,4 х /, у 5 пациентов с ПМК II ст. / 11,63 '/■/, у 8 лиц с синдромом вегетативно - сосудистой дистонии / 25 '/• /. Желудочковая экстрасистолия регистрировалась в этих группах соответственно в 24,0 33,1 у. и 50,0 7. случаев.

4- Степень пролабирования створок митрального клапана не влияет на частоту, вид и характер нарушений ритма сердца как по данным суточного ЭКГ-мониторирования, так и по результатам диагностической чреспишеводной электрокардиостимуляции. Белоэргометрия является малоинформативным методом диагностики нарушений ритма сердца при синдромах пролабирования митрального клапана и вегетативно-сосудистой дистонии.

5. Мятральная регургитаиия наблюдалась у 17 больных с идиопа-тическим пролапсом митрального клапана /15,1 7./. Различные нарушения ритма сердца у этой группы больных встречались в 64,7 у. случаев, что не отличается от частоты нарушений

ритма у пациентов с пролапсом митрального клапана без явлений митральной регургитапии / 65. 2 У- /■

6. Прием малых доз В-блокаторов не вызывал существенного изменения степени пролапса митрального клапана, не влиял на внутрисердечную гемодинамику и толерантность к Физической нагрузке на протяжении всего времени наблюдения за больными.

7. Проспективное наблюдение в течение 5-6 лет выявило отсутствие прогрессирования клинической картины идиопатического пролабирования митрального клапана при ее полном сходстве с клинической картиной синдрома вегетативно-сосудистой ди-стонии. За время наблюдения не было случаев инвалидизации или длительного нарушения трудоспособности. Только в 1 случае из 110 за время наблюдения отмечен тромбоз центральной артерии сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациентам с характерными эхокардиограФическими и эускуль-тативными /фонокардиографическими/ признаками пролабирования створок митрального клапана требуется проведение тщательного клинико-инструменталыюго и лабораторного обследования для исключения вторичного характера пролапса.

2. Диагноз синдрома пролапса митрального клапана у лиц с незначительным или непостоянным /в отдельных сердечных циклах/ пролабированием может считаться уточненным /установленным/ после неоднократного его воспроизведения при эхо-кпрдиографических исследованиях в линпмике, или полтперж-

денный ФонокардиограФией. 3. Проведение велоэргометрической пробы для диагностики нарушений ритма сердца среди пациентов с синдромом вегетативно -сосудистой дистонии и синдромом пролабирования митрального клапана нецелесообразно в связи с ее низкой информативностью.

Препараты группы В-блокаторов /анаприлин/ в дозе 40-60 мг/ сутки не изменяют степень пролабирования створок митрального клапана, показатели внутрисердечной гемодинамики, толерантность к Физической нагрузке. Анаприлин может быть использован в лечении этой категории больных в малых дозах только с целью урежения частоты сердечных сокращений-Большие дозы, как правило, вызывают побочные эФФекты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К вопросу о частоте нарушений ритма сердца и проводимости при идиопатическом пролабировании створок митрального клапана // Ж. Кардиология. - Москва, 1990. -Мб / в соавторстве с А- П. Юреневым, И.А.Никулиным./

2. Некоторые итоги длительного диспансерного наблюдения пациентов с идиопатическим пролабированием створок митрального клапана // ж. Кровообращение. - Ереван, 1990.- N 3 / в соавторстве с И.А.Никулиным, А. П. Юреневим-/