Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Почечноклеточный рак: морфогенез, клинико-морфологическая характеристика, дифференциальная диагностика

РГ5 ид

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ЖЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА,

На правах рукописи УДК 616.61-006.6-007,15-079.4.576.31

ГАНЗЕН ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК: МОРФОГЕНЕЗ, ЮШНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

•Москва - 1993

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В.В.Серов

Официальные оппоненты:

доктор медивднскадс наук, профессор Г.Д.Франк; доктор медицинских наук, профессор Н.Т.Райхлии; член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.С.Пауков.

Ведущее учреждение:

Институт морфологии человека РА?,21

Защита оостоитоз; *2/* % 1993 года в 14 часов

на заседании специализированного Ученого Совета Д 074.05.05 в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова /119435»Москва, Абрикосовский пер., д.1/;

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии /г.Москва, Зубовская площадь, д.1/..

Автореферат разослан " <-1/ °< % 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор В.А.Варшавский

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность роблемы. Почечноклеточшй рак /ПКР/ составляет 2-6а всех злокачественных опухолей /Самсонов В.А^Дее! ь«»-

0.1», а.В. ,1975/, на его долю приходится 96,1%

всех опухолей почек. Отмечается тенденция к росту заболеваемости ПКР В последну" ГОДЫ / Б^оШ ¿.е!:. а1,19В7 /. Особое место ПКР среди других злокачественных новообразований мочевыводящей система! определяется не только относительно частым его возникновением, но и значительными трудностями диагностики, в связи т чем более половкни всех опухолей обнаруживается только на вскрытии, а у 1/3 больных с прижизненно диагносцированным ПКР к моменту операции имеютсч отдаленные метастазы/н«и»и1> ^.,1981 /', 20£ больным проводится расширенное оперативное вмешательство. Ее удивительно, что 5-летняя послеоперационная выживаемость составляет всего 45-59/С /си111» У.«г ь1,1&в5}Ма«*с1а Н. »1 а1,198в/.

Успех лечения онкологических больных во многом определяется своевременной диагностикой. Бурное внедрение новых диагностических методов, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнит:'з-резонансная томография, позволило почти в 2 раза увели чить количество обнаруживаемых опухолей почек, однако, как выяснилось, не только за счет рангах форм /оп1»ы т. ,198? /. Поздняя диагностика связана с тем, что начальные стящпс ПКР протекают либо бессимптомно, либо под маской других заболеваний. Выход из создавшегося положения может быть только один - активное выявление ранних форм рака путем диспансеризации населения, что успешно продемонстрировал Н.А.Лопаткин и соаЕТ./1989/. Широков внедрение в в практику этого метода требует выделения груш населения с высоким рхском заболеваемости ПКР. Решение стой проблемы самым теспим образом переплетается с концепцией предрагл, в разработку которой огромный вклад внес Л.М.Шабад /1967/, утверждали.^, что у каадо-

го рака есть свой- предрёк.■ Cornac:.) этой концепции предусматриваются следутацйё стадии морфогенеза ПКР: диффузные' к очаговые гиперпластическке измене!:.-л калальцевого эпите'..ия - адег^ма -рак. В последаче года к предраковым изменениям наряду с гиперплазией стали относить диатлазию эпителия / Bernatel* «о.» 1987/. Однако дисшхазия эпителия а ночке остаёмся практически неизученной» Лишь в отдельных экспериментальных паботах предпринято ультраструктурное Kc^iéJtèBâiraè предраковых процессов в почке /c«.s j.H.et «а,19во/.

По-прежнему дискутируется вопрос о месте адене-и среди предраковых процессов. До с юс пор остается : зясным, является ли аденома-доброкачественным прёдаестеенником ПКР или высокодифферен-щфозанйАЙ-формбк рака.-О цэлью выработки дифференци ьн„-диагностических 'критериев адендич и рака, как правило, исследуются оолыив опухоли - цо Ifi см и более, что делает результаты недостоверными. Детального изучения микроаденом /вероятность к торых оказаться доброкачественными наиболее велика/ t использованием современных методов не -редпринылглось Лишь отдельными автора-мк изучались ультрасгрухтурные /Яе1л-Н1 1««» г , 1988 / и пго-тоспектрофотометричэские особенности распределения ДНК /Влодав-ский Е«А.,1988/ в единичных аденомах, однако небольшой объем материала не дает возможность соота~чть объективное представление о сущности аденом.

Кшшико-морфологические аспекты морфогенеза ПКР тесно переплетаются с проблемой нефросклероза, о чем свидетельствует частое обнаружение маленьких эпителиальных опухолей почек /¿деко-мч( рака/ в сморщенных почхах hd вскрытии /Головин Д.И. ,1975;ки-11» в.а,1968 /, достоверное увеличение опухолей почек у больных хронической почечной недостагочнистьп, длительно леченной гемодиализ он D на фоне развивающейся при этом приобх тенной гчстозной

Золезни /иившц м.з.ег а1,1977;1зЫкатга 1,1991/- Частое обнаружение опухолей з последнем лучае епязываэт о пролонгированием яефросклер ла. Вместе с тем, роль кефросклероза и заболеваний„ приводящих к нему у больных ПКР, вообше не изучена. Имеются лишь отдельные указания на более высокую .частоту сах^ррого диабета, урологических заболеваний, ар. ^иалыгой |гтгперлгшз.ци у этой .группы больных. Лишь одной работе показана завдодмоздь •цг.стеты ^маленьких опух -.ей почек /аденом/ от степени выраженности артерио-дос.леротического нефросклероза /ви<11» к. .моВоллоИ /.

Не изученным-остается вопрос о взаимосвязи не4росклероза, газообразования и опухолей почек. Детального изучения изменений эпителия в фокусах нефросклероза с использованием электронномикро-скопичесхого и гистоспектрофотометрического методов не проводилось. Не изучался состав экстрацеллюляриого матриксг /ЭШ/ ж его роль в дифференцировке канальцевого эпителия. Как известно, в настоящее время взаимодействию клеток с компонг чт&ми ЭШ / в частности. компонентами базальной мембраны/ придается огромное значение в процессах пролиферации и дифференцирощи,, возникновении рака я дальнейшему его прогрессировали» - инвазии и мбтаотазирова-НИИ /Нагг1в|1.:-Н«гя1л6*а А. ,19вв;Вав1с**г X. ,ХЭ?0/.

Уровень морфологического исследовглия' эпителаадьзнх опухолей почек в настоящее время не всегда удовлетворяет клиницистов. Это связано, превде всего» с отсутствием объе. .\йеных ди^еренциадьно-диагностических критериев аденомы и рака, что ~чтрудняат внработ-ку оперативной тактики по откспенив к аденомам. Не уточнены до настоящего времени критерии злокачественности „ дифференциальной диагностики таких редко встречавшихся форм, как онкоцитома почки, кистозный вариант ПКР, папиллярная аденокарцинсма„ что важно для выработки соответствующей тактики лечения. Определенную трудность как для урологов, так и морфологов до настоящего времени представляет дифференциальная диагностика св«тлоклеточного зярпе та

ПКР л ксантегранулематозного пиелонефрита /mj<ji, j. г 1937 /, что з ряде случаев приводит к неоправданной нефрэктомии.

Для выработки правильйой тактики лечения первостепеь..ое знвчоние имеет объективная морфологическая оценка степени злокачественности опухоли. Однако, несмотря на значительный прогресс в морфологическом изучении ПКР, единая мсрфологичеасая классификация, основанная на объективных критериях, отсутс вует. Б классификацию стадий ПКР по системе постоянно вносятся по— г- эвки, поскольку окончательно не уточнена роль таких критериев, как размер опухоли, прорастание ее в почечную и иижн.л полую вены. Последний вариант классификации, применяемый с 1987 г. / н«гша-аао Р.,1966/ тгэбует проверки практикой.

Цель исследования: изучить морфогенез ПКР, показать роль нефросклероза в его развитии; дать клинико-морфологяческую характеристику различных форм ПКР, определить их прогноз, критерии дифференциальной диагностики.

Задачи исследования:

I. Выяснить с помощью клинико-морфологического анализа частоту нефросклероза„ а такке заболеваний, лривоьлих к нему, у больных, оперированных по поводу ПКР.

2» Выяснить поль нефросклероз в развитии маленьких кортикальных эпителиальных опухолей почек /аденом/ на аутопсийном материале, а также в почках, оперативно удаленных по поводу различных урологических заболеваний; уточнить роль кистооСразовгния при этом.

Зс Изучить характер изменений канальцевого эпителия, а также ЗИМ в фокусах склероза с помощью светооптического, электронно-микроскопического, иммуногистохимического /определение 1,Ш,1У типов коллагена, фибронектинч, ламинина, виментина, цктокарзтпна/, морфопютрического /определение площади ядер» коэффициента эллиптичности ядер/ к гистоспектрофотометр. 1еского /определение ДНК/ > етодоа,

4. Изучить маленькие кортикальные эпителиальное опухслж почек /аденомы/ с помощью све-оопткческого, электронкомтасроскопж-чбского» м.рфометрическего и гистоспоктрофотометрического методов, а также провести сравнительное исследование аденом и высоко-дифференцированных форм ПК? аналогичного строения для ьыработки дифференциально-диагностическ-х критериев.

5. Уточнить критерии злокачественности ЕКР и его редко встречающихся форг' /кистозного варианта ПКР» папиллярной аденохарцяно-ш/, а также онкощгтарных опухолей, уточнить дафферэнциально-да-агностичесхие критерии их.

6. Уточнить диффевенциально-диагкостЕчесхпа критерии ПКР ж жеантогранулематоэного пиелонефрита.

ратчная новизна. Впервые проведено комплексное морфологическое изучение морфогенеза НКР от стадий гиперплазии г дисплезии„ маленьких эпителиальных опухолей почах /аденом/ ^о клинически манифестированного рака, результатом которого явилось детальное обоснование концепции предрака при ПКР. Согласно этой концепции важное значение в морфогенезе ПКР гаев? предсуцестзуявдЗ ыефро-склероз, при котором нарушаются стромалько-клеточнке вэаисоотнеше-ния и соодаклся благоприятные условия для возникнозенгя ггаерплас-тичэских и диоплястичесшк изменений туЧуляркого эпителия, что сопровождается нарастаыцой генетической нестабильностью и привогаге к появлению спухолж /аденемн, рака/. Усть.овлепк сладуигдаэ ноше факты:

- ЕКР в большинстве случаев развивается на фоне предсущастзузщего нефросклероза - артериолосклэротичесхого, ггь^лонэфритичеокого„ атеросклеротического, диабетического шш сочетанного;

- обнаружена патогенетическая связь нефресхлероза с малоныаши кортикальными эпителиальными опухолями /аденомами/, установлена зависимость частоты их от степени выраженности нефросклероза. Изучен характер связи кисгозных изменений печек о нефг--

склерозом и частотой аденом;

- кошшгксн. /сзетооптическое, ультраструктурное,, иммуногисто-химичаское ч гкотоспектрофотомотрическоэ/иссл-цованЕе тубуляр-ного згателия ири нефросклерозе позволило шявить различные варианты дкспластических иамекеьи? З1ителил8 сходные с фенотипи-

тзсюд'л вариантами ПК?;

- изучение изменений Э1К /е частности, губулярных базалышх мембран/ пгэвол!'ло говорить о пагвигии при нефросклерозе диспла-зии, касаодойся не только туо>лярногс эпителия, но и ЭШг

- проведенное комплексное морфологическое изучение микроаденом позволило выявить юс гетерогенность не только по клеточному составу, не л отчлени дафференштрлвкл, на основания чего часть из них отне^ени к маченькок^ раку;

- дана комплексная клинико-морфалогичзегля характеристика таких родке встречающих«: форм почечноклеточных опуг.олей, как окко-югома почки, кистозный га;жант ГКР с учетом дифференциально-длагностпческих критериев и прогноза.

Практическая зчачккоегь:

- полученные данные позволяют считать нейросклеосз фактором риска для развития 1ШР, а заболевания, сопровождающиеся развитием нефросю'аооза, фоновыми для ПК?. Учет этого фактора риска прь' диспансоадз-шги позволит увеличить ее эффективность Е значительно повысить вероятность определения ранних форм ПКР;

- разработали критерии морфологической диагностики, в том числе дифференциальные, а также критерии степени злокачественности онхоцитарннх опухолей еэчхп> кисто?ного варианта ПКР, необходимые для выработки травильной тактики лечения, в частности,

выборе объема оперативного вмешательства - нефрэктомии, резекции почки,*

- даш оценки с зпенп злокачественности ПКР наряду с количественными показателя/и распределения ДНК можно использовать определенна средний площади ядер и коэффициента эллиптичности опухо-

левых клеток.

Реализация пг^ктическш рекомендаций. Результаты ксследоьания нспользуится при анализе секционного и Оиопсийного материала в Централизованном патологоанатомическом отделении клиник MVA им. И.МсСеченова, в работе урологической клиники, в учебном пропэссе на кафедре патологической анатомия ММл им. И.М.Сеченова.

Публикации. По результатам исследования издана одна монография - обзор ЫМИТИ "Морфология предракэ и ранг» почки", опубликовано более 20 работ в отечественных журь-лах, а такм кг-дан!"^„ з которых, согласно перечню ВАК Р5 могут пусликоьатьсч материалы докторских диссертациС.

Апробация диссертации состоялась 16 апреля 1ЭС года на совместном заседании кафедры патологической анатомии и лаборатории клинической морфологии ММА им. ü.M.Сеченова.

Материалы работы представлены и обсуяденн на Международной конференции "Лазеры в медицине", Тапкзчт,1Э65; 5 Всесоюзном съезде гергчтолегов и гериатров, Киев,1968; IX Всесоюзной кокфэрэн-ции "Измерения в медицине и их метрологическое обоспечениэ"Москва, 1989; Всбсовзна: конференция "Современные методы морфологического исследования в теоретической и практической онкологии", Тбилиси, 1966; на IX и X научно-практических урологических конференциях, Тула,1967,1989; на заседаниях Московского научного общества патологоанатомов, 1983,1988,1990; Московского научного общества урологоя, 1985; Московского научного общества нефрологов, 1988.

Объем и структура диссертации. Диссертация излог.енр на страница? макинописч, состоит йз введения, обзора литературы, разделов "Материал и метода чсслелогания1,, "Результата собственны: исследований"/ раздел состоит из дйух глав, заканчивавшихся обсуждением пелученны.г результатов/, общего ззключ?н! , выводов и списка литературы. Работа иллгетрярсеаиа 65 рисунками, 44 тв^лж-

6.

цвме; библлогпафическнй указатель содержит 394 источника, из них 69 отечественных и 325 - иностранных.

Положения,, внносимыо на защиту:

Почэчноююточный рак в большинстве случаев развивается пь фоне нефросклероза - диффузного /чаще/ или очагового /реже/. Это положение подтверждается частым выявлением заболевание, право дшда ь сморщивании почех у больных почечноклеточ-лш раком; обнаружением признаков нефросклероза в 81£ почех, удаленных по поводу рака; выявлением маленьких кортикальных эпителиальных опухолей почек - аденом - только в почках с признаками сморщивания0

2. Нефросклероз представляет собой дисплазию, харахтеризук-цуюся грубыми груктурными и иммуногистохимическими изменениями I. к эксграцеллхлярного матрикса, так и нефроцитов, что приводит к нарушению их взаимодействуя и увеличивает риск возникновения опухолек почех. С увеличением тяжести дисплазии нарастают приа-нажа атишш нефропитов, возникает ачеуплоидая, гетеро- и полиплоидия „ что свидетельствует о поломе х-енома зпи.елиалькых клеток в фокусах склероза. В диспластическом тубулярном апггелхх выявляется хоэзспрессгя виментпна и цатокератина, характерная для почачнолнеточного рака.

3. Маленькие гортпкальнне эпителиальные опухоли почек готе-рогэнны как по клеточному составу, тах и степени дифференцировки. Только часть из них, морфологически высокодифферепцчрованных с диплоидным характером ДНК-гистограммы, можно отнести к аденомам. Другая часть по своим характеристикам неотличима от псчечноклеточ-ного рака к должна расцениваться как маленький рах.

4. Морфогенез прчечнохлеточиого рака включает: развитие чаще диффузного нефросклероза; появление в фокусах склероза предраковых изменений эпителия в гиде очагоьой гиперплазии нефроцитов с

ознжкьоввнжем дисплазии, сопровождающейся генетической нестабкль-ностье я повреждениями генома эпителиальных клеток; возникновение

маленьких эпителиальных опухолей, одни из которых изначально являются почечноклеточным ра> v, а другие - аденомами? прогрессию опухоли с "арастаняем гетерогенности опухолевых клонов, что выявляется при исследовании ДНК.

5» Среди факторов прогноза почечноклеточкого paita наиболее важными ябчяются стадия опухо. jboro процесса степень дифферен-цировки опухоли. последнюю наиболэе точно отражают показатели количественного определения ДНК, средняя площадь ядер и коэффициент эллиптичности опухолвзых клеток,

6. Среди морфологических вариантов лоче-с лслоточного ptu.a целесообразно выделять кистозный вариант, отличившийся хорошим прогнозом. Этот вариант почечноклето'Шого рака представляет опреда ленные диагностические трудности как для клиняцястов, принимающих его за мультилокулярнум кисту, так и морфологов.

7. Онкоцитарные опухоли почки представляет с^еобраяныэ новообразования различной степени дифферетщровчи. Высододафферен-цированные варианты можно рассматривать как аденомы /онкоцитомы/8 умереннодифференцирозанши - как оккоцигарный рак, отлгчашдйся меньшей злокачественностью, чем лочечноклэточшй рак, но способный к метистпзирсвакшв.

УАТЕГИАЛ К МЕТОДУ КССВДОЕАНМЯ Исследование выполнено па операционном л секционном материале. Опзгашюьний материал /операции выполнялась г урологической клинике КМА им./.М.Сеченова; директор клиники - чл.-корр.РАМН, профессор Ю.А.Лнтель/в:<лпчал почки л ух части, удалеыпгб пс поводу опухоли /577 наблюдений: ffiCP -515, онксгатарние опухелч -30, прочие о пухом - 32/; почки, уда/енкые пс поводу разлгт.;ой урологической патологии /120 наблодэчий: хроничеекчй пиьлонефри-34, кефролитказ - 40, тмдронэфроз - 43, прсчге болезни - 3/: почки, удаленные в связи с ксантогранулбматозныи п .лонефритш /24

наблюдения/. Секционный материал включал почки о различной природой и степенью сморщивания /216 наблюдений: атеросклеротичес-кий нефросклероз - £.1, артёриолосклеротичзский - 34, атеррарте-. риолосклоротичесхий - 58, пиелонефритический - 12, атерссклеро-тичаский л диабетический 12, псстинфарэтный - 10, прочие вида нефросхлероза - 25/;- почки с острыми процессами без признаков сморщивания /30 найллденлй: острый пиелонефрит - инфаркта почек - 70, сстрая точечная недостаточность - 10/; нормальные поч-г от ?.0 умерших, Последние 50 наблюдений составили контрольную группу.

Зоего был изучен матсркал от 512 оперированных больных ПКР. /219 женщин к 295 муачин/ в возрасте от 23 до 81 года. Средний .озраст составил 55,5 лет Денщин - 5о,6, мужчин 55 лет/. Соотношений женщин и мукчин составило 1:1,4. Размеры опухолевых узлов колебались от 1,8 до 23 см в диаметре: дс 3 см г 39/7,6?/, 3-5см - 113/21,5,?/, 5-1Ссм - 290/55,355/, белые Ю см - 73/14,2* Л

Матартачом исследования татае послужили маленькие, от микроскопических до 1,5 см.. кортикальные эпителиальные опухоли /аденомы/, обнаруженные при исследовании операционного и секционного материала/исследовались все видимые у.ахроскопически в корковом веществе узелкл, г такие кусочки преимущественно из фокусов сморщивания почки/. Обнаружено Солее 16и аденом в 105 от 656 оперированных больных и ударгшх.

Для морфологического изучения использовался комплекс методов: ма!фоскспкческсй, гистологические, гистохимические, иммуно-гистохимические, морфометрические и гистоспектрофотоыетрический, электронногакюскопрческий.

Гистологические и гистохимические методы. Серийные парафиновые срезы толшг'юй 5ымк ок. ашивали гематоксилином к эозином, пик-рефухеином по вон Гпзону, фукевлшом еэ эластику, толуидиновым синил, по Фельгену, проводили ШИК-реакдию з контролем амилазой.

Замороженные срезы окрашивали Суданом Ш.

Иммуногистохимические методы. Проводилась непрямая яммуно-пероксвда нал реакция « серийных криостатных срезах толщ/нсй 7 мкм в 40 наблюдениях опарационкого материала / нефросклороз - 20, ПКР - 15, нормальная почечная ткань - Ь/; выявляли холлагечк I, Ш,1У, фибронектил, ламинин, .лмоктия, цитокь^атин. Б качестве первичных антите.. использовались моноклональныо кроличьи антзте-ла к коллагрчам, фибронектину, иаминину, вимектину, поликлональ-нк антитела к ццтокератинач /производства фирмы "Диагностикум"/. 3 качестве вторичных антител - антитела к крс шчъкм пммуно) ^обу-лилам, меченте чероксэд.азой хрена Л;аучко-лсследоватальскиС институт микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи/. Пероксвдазнуто активность выявляли реакцией с диаминобензидином и перекисью водорода. Параллельно ставились контрольные реакции. Результат ".эакции оценивался полуколичественным методом.

Гистоспектрофотометрическое изучение ДНК проведено при различного типа гиперпластических и диспластических изменениях эпителия в фокусах склероза /40 наблюдений/, при ПКР /50 наблюдений/„ онкоцитарных опухолях /12 наблюдений/ и микроэдекомах /2С набт дений/. .Юслэдование проводили на операционном материале. Парафиновые срезы толщиной 5мкм окрашивали по фельгену, исследовали с помощью плат-метода на микросяасгроанализаторе иг.5?-50 /"ор^п" ФРГ/ при длине волны 560 км-5 нм. На персональном компьютера НР-66 /США/ рассчитывали гистограшлы и среднее содержание ДНК в единицах плоидности /эталоном для определения ДНК в опухолевнх клетках служило содержание ДНК в малых, лтофоцлтах з тех же срезах, которое принималось за диплоидное/, индекс накопления ДНК, средам

площадь ядер и коэффициент эллиптичности /по формуле е - 3-Е1в_/

й шах '

Полученные данные обрабатывались статистически по методу Стьюден-та.

Электпонномикроскоштчесхое исследование проведено в 85 наблюдениях /нефросклерог - 45, шкрогденоии - 15, ПКР - 10, онко-цитарные опухоли - 8, х/сг'озные лефромы - 2, саркомы - 2, ксанто-гракулематоэныК пиелонефрит - 3/. Операционный материал фиксировали в 1% растворе четырэхокисл осмия, заливали в смесь эпона с араддатом. Полу тел кие срезы тещиной 1-1,5 мхм окрашивали ме-тиленов.®! сичим-азурсм П-фухсиног/.. Ультратонкие с} ;зы контрастировали урачилаиетатом и свинцом по Рейнольдсу и изучали в элек-

-ТОННЫЙ МИКрОСКОП - ЮОЗ1^

.Для клин ико-м э с/Т.о лог/ч едкого анализа использовалась клинические дангые: анамнестические, лабораторные, инструментальные /данные улътт звукоеогэ исследования, компьютерной томографии, шгкогрьфии и др./, сведения о носчеоперационной выживаемости больных. ПКР.

Выживаемость больных ПК? изучалась с помощью кинетического метода, разработанного акад.Н.М.Эмануэлем к собвт./1981/, позво-ляюшэго прогнозирозать-5-лэтнюго выживаемость п данным 2-3-летнего наблтдаэнял за больней. Использование этого метода позволяет устранить тагаз аскамзацие результаты исследования факторы, как различные установки по отношении к госпитализации и лечению больных, совершенствование методов оперативной техники и пр. Для анализа использованы данные о 94 сильных ПКР /прослекенность 94,9?/.

Дня выработки дифференциально-диагностических критериев ПКР проводился также зшинико-морфологический анализ 30 наблюдений онкоцитарныя опухолей, 2 сарком почки, 2 мультилокуляриых кистоз-

т7 л

■ ' Приносим глубокую благодарность докт.мед.наук С.М.Сека-иовой за помошь з сро-едепи элэктрочномикроскопического исследования.

ных нефром, 24 наблюдений ксантогранулематозного пиелонефрита.^

ОСНОВНЫЕ РЕЗУ1. ГАта СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Мо>¿огенез почечноклэточного рака.

Представления о морфогенезе опухоли складываются из знаний о фоновых заболеваниях и их роли в развитии предрака и рака; о предраковых изменениях эпителия и их злоулчествеьном потенциале; о возможных доброкачественных опухолях - предсественниках рака и» наконец, о ; шьнейших изменениях опухоли на разных стадиях ее развития, включая инвазию в окружающие тке ги и метастазирсваяие.

Фоновые заболевания при Шф.

Для выяснения фо"овых болезней - нефросклероза п заболеваний, приводящих х нему, при ПКР использовали клияико-мсфологический анализ. На основании клинических данных выявляли заболевания, которые могли вызывать изменения в почках. После нефр„дтомии в ткани почки вне опухоли определяли частоту и характер сморщивания.

При анализе клинических данных от 300 Слльши ПКР установлено, что у 65,2% больных был длительный анамнез зяб^ лазаний0 сопровождающихся изменениями в ткани почки и заканчивающихся обычно нефросклерозом. На первом месте /28$/ среди пих оказались заболевания о преимущественным поражением сосудов: гипертоническая болезнь /20%/, сахарный диабет /6,7%/. саеноз почечной артерии /1,2%/', ка втором месте - урологические заболевания /17,6$£/, среди которых у мужчин преобладал митвльннй нефрэдатиаз, а у женщин - хронический пиелонефрит. У 14 больных обнаружены рушше киота почек. Из прочих ЭАболвВсШий следует огмэтпть трюизму ПОЧКЛ Н8(ЗлЮДСНЯг/#

Т/

Автор искренне благодарен д.м.н. профессору Кбфедры урологии МКА им.И.М.Сеченова С.Г.Аляову за большую помощь в работе.

гидронефроз ^З наблюдения/. У 10,1 оольннх выявлены различные сочетания перечислениях вше болезней. В 34»7? наблюдений сведения о предсуществуюцих заболеваниях отсутствовали.

При морфологическом исследовании признаки сморщивания почки обнаружены в 243 из 300 наблюдений ПК? /81%/, Ведущим оказался нефросклероз, развившийся в исходе сочетанных заболеваний /44,4?/: атеросклероза и хронического пиелонефрита, пшертс.лпеской болезни н атеросклероза, диабета и хронического пиелонефрита и пр. Т орое место по частоте заняли поражения с ангиогенным механизмом развитии /2£,4?/, прежде всего, артериолосклеротичеишй яефросклероз /19,8#/, атеросклеротичзсклй нефросклероз /15,В?/, диабетический нефро. лероз /0,8)2/. На третьем месте'охазался хронический .шелонефри?, встретившийся в 16,4? наблюдений. Интерес представляет обнаружение- раня в почках с крупными кистами /5,8?/, поскольку ни в одно« наблюдении он кэ был обнаружен в кисте, а лишь рядом с кистой.

Таким, образом, проведя клкникс-морфологич. лечй анализ 300 наблюдений ПКР, ми получили данные, подтверждающие предположение о возможной роли нефросклероза и заболеваний, приводящих к нему, в развитии ПКР. Однако, эти доказательства весьма относительны, поскольку измэногтя в ткани почки ..югли быть вторичными, т.е. вызванными непосредственно опухолью /путем сдавления почечной тка ни опухолевым узлом, развитием фибропластичэской реакции и др./ или опосредованно /через нарушекиз уро- и гемодинамики, лимфатического дренажа/. Исследование даже относительно небольшое опухолевых узлов /до 5 см/ полностью не устранило этой проблемы. Единственным реальным .(тутем установления взаимоотношений между нефросклероз ом и.опухолевым процессом былс исследование почвх с признаками сморщи1- шия и без аковых на предмет выявления маленьких

сортикальных эпителиальных опухолей, так называемых аденом - до-¡рокачественных предшествзнннх предайстьенников ИКР или, зозмоя-ю, ухе маленького .ака.

Нефросклероз и маленькие кортикальные згитглиельные опу .ли.

На а^гопоийном и операционном материале выявляли частоту аденом и связь ее со степенью г-оршивания поче- . природой сморщивания, а также воз "ютом Сольных, поскольку широко распространено мнение, что аденомы возникают в пожилом и старческом возрасте, а нефросклероз при этом - явление сопутствуицее. Установлено, что маленькие опухоли почек - адв>. .¡ы развиваются только в почка* 5 признаками склероза. В контрольной группе, включающей нормальные почки, а также почки с острыми процессами аденомы не выявлены. Частота аденом в почка:: с признаками сморщиваняя составила 18, нексколько чаще они встречались в секционном материал* - 19, чуть реже в операционном материале - 17,5?. Оказав- ь, что аденош могут возникать в почках как о очаговым, так и диффузным сморщиванием, однако во втором случае достоверно чаце. Анализ природа сморщив*...ия в наблюдениях с аденомами выявил примерно те же закономерности, что и в группе ПКР.

Чаете, а -¡ценой зависела от степени сморщивания почек: при нарастании последней ст I до 3 она соответственно возрастала от 4,6Я до 22,9 и 29,7£. Обнаружена умеренно выраженная корреляция медцу этими процессами /ч. = 0,39/. 3 то хе время -орреляция между частотой аденом и возрастом отсутотвовала. При наличии нефросклероза аденомы возникали и у молодых лиц. Исследование операционного материала, где средний возраст больных был прикерп на 20 лет моложе, чем в секционном материала, а частота аденом практичэски такой же, убедительно продемонстрировало это. При анализе частоты аденом от природы сморщивания зависимости мезду этими явлениями выявить не удалось. Прослеживалась тенденция к уветечению частоты ад'нсм

при каждом вид.нефросклерсза с нарастанием его тяжести.

Часто сморщивание почек сопровождалось появл'нием кист. Еы-'«eriv

ла проанализирована зависимостЕ^степонями сморщивания почки, выраженность«) кисюзных изменений и частотой образования аденом. Оказалось, что частота кг.стообразования коррелировала со степенью выраженности нефросклерога. При I степени сморщивания обнаруживались слабо выраженные кпстозные изменения /отдельные мелкие кисты/ в 37$ наблюдений, при 2 к 3 степенях сморщивания кисты выявлялись соответственно в 73 и 75£ наблюдений. Несмотря на отсутствие разницы в частоте кистообразовзния при 2 и 3 с-епенях сморщивания, были выявлены разлптзд в структуре кистозных изменений? при 3 степени нэфросклероза преобладали шраженные в умеренные киото: ше изменения. Сказалось, что частота аденом коррелировала со степенью выраженности кистозных изменений: частота аденом возрастала отЛ,А% в случаях без кист, до 18,4£ - со слабыми кистозными изменениями, до 32»?^ - прп умеренном кистообразовании и до 46,$% - при выраженном; коэффициент корреляции равен 0,42. В еще большей степени о. кистозными изменениями коррелирует частота возникновения муль-тицентрических опухолей /г= 0,6/. Таким образом, кистознне изменения почек, выраженность которых умеренно коррелирует со степенью нефросктсроза, б свою очередь оказывают воздействие на появление эпителиальных опухолей почек, и это влияние оказалось более существенным, чем влияние нефросклерсза на частоту опухолей, особенно мультицьнтричсских. Таким образом, кистообразованиэ - фактор риска появления опухслеЗ при нефросклерсза.

Получив данные о ролл нефроск эроза в генезе эпителиальных опухолей, важно было Изучить те изменения в фокусах склероза, которые приводят к их появлению. ".

МогФологичеп характеристика неттосклероза.

Проведя комплексное исследование фокусов склероза, мы пришли

к убеждению, что нефросклероз яатлется дисплазиеГ:, сопровождающейся выраженными изменениям- как ЗИМ, так а нафроцитов.

Измен< ш ЗИМ проявляются грубым структурными к гистохимическими изменениями. Расширяются межканальцевне пространства, в них накапливаются коллагена I и Ы типов, фиорокектия /Таблица/, что приводит к развитию капилл..рно--паренхт/атсоного блска и присоединению фактора хронической гипоксии. В атрсфячных и кистозно расширенных канальцах отмечаются грубые йЗменения бчзальных мембран: неравномерное их утолзение с образованием "горбов", чоредую-щоася с их истончением и фок^оачи деструкции, 1гидающдаи им .лд "изъеденных молью" г редупликация с вллоченкши мезду листками ба-зальной мембраны фрагментов распадающихся эпителиальных клеток, фибробластов; прорастание базальной мембраны фибри/члами коллагена I и Ш типов, изредка контактпроваыпши с эпитзлиа" ными клот-ками.В измененных базальных мембранах зозрастьло . .„шчество выявляемого ламинина и коллагена 1У типа /см.Табл./.

Изменения канальцввого эпителия з фокусах нефросчлероза, как правило, зависели от степени выраженности склероза, чо не от его природы. Наиболее часто обнаруживалась очаговая пролиферация нефроцитов в фокусах склероза и ьблизк них, нередко сэсочкозая, приводящая к кпстозкому расширению канат-дев и появления мелких кист. Сбы^ло в фокусах склерозе пролиферация сспровоадалась пркз-накахи атшизма, что позволяло говорить о ризлпчнсй атепонп дпс-плазик. В фокусах пролиферации и дисплазии невозможно было диффз-ренцировать различные отделы п^фрона. Иногда среди нефроцитов появлялись клэтки с нежноэеряистой эозинофильной лтоллазмой - онко-циты. При ЭМ ясследовании клеточный состав пролифера?ов отмчал-ся полиморфизмом: постоянно обнаруживались клетки оо светлой, бедной органеллаыи и включения«« цитоплазмой, содеряа!гей эдиничные митохондрии, элементы гренуляряей а гладкой эндотанматичэсксЬ се-

1В.

Таблица

Иимуногистохимичесная характеристика нэфросклероза и иочочноклеточнего ра1са

Наследуемый компонент

Нормальная ткань почки /п = о/

Н^оскл^з

Почечноклоточ-ннй рак/ п= 15/

Коллагаа I Коллаген Ш Коллаген 1У

в строме

О —»- +

в от; кв

БМ канальиев

+ —р- ив строме

в строме

ЕМ атроРччних канальцев

+ —»» ++

в строме

+ —о—+++

в строме

о+ —«* ++

перицеллюляр-но и вокруг опухолевых комплексов

«.(1мин1ш

БЫ канальцев

+4 БМ атрофич-нкх канальцев

о+ ■—о» + -

перицеллюлярно и вокруг комплексов клеток

Фибронектин

о+ в строме о

в БМ канальцев

Цитокератлн ++ ■—+++ нефрощггы

++ в строме

о в Ш канал цев

нефроциты ат-ро^ичилс канальцев

в строме

в опухолевых клетках

Вимектин о-в нефпоци- ^ —*• -и нефро- + —■*■ +■

тах ьдиы атрофичных б опухолевых

канальцев клетках

о - реакции отсутствует; + •• слчбая реакция; ++ - умеренно выраженная реакция; +++ - резко положительная реакция

В таблице обозначена только реакция со отромой» туйулярныки ЕМ и эпителием

ти; ядра имели мелкодисперсный хроматин, часто гыявлклись ^-ядерные клетки. Наблюдались при: аки разнонаправленной дазфбранциров-ки клеток: .оних - по типу эпителия проксимальных канальвдв» других - дистальных, часто в одном алкайте. Иногда срчди клеток про-лиферата определялись метки с обилием китохондгий и отсутствием признаков органной специфичное./! - аккоцитг. Нарушение да^ференпи-ровки эпителия соп^ововдзлось его структурным атипизком; щеточная кайма появлял. :ь на латеральной поверхности, митохондрии были мелким!. и неправильно сформкрованкыьи. в строка епредэ.сялись группы свободно лежадих недифференцированных к-.лок, 01фуженьих местами веществом гила Назальной мембраны. Только наличие элементов щеточной каймы, дезмос.омы указывали на их эпителиальное происхождение. Таким образом, нарушение дифферешдаровки приводило к появлению различных фенотилических вариалтов дксплаз1. схсдных с таковыми при ПНР, однако липидсодержащие "светл^а"клетки не об наруживались, они появлялись лизь на стадии фк рмированкя аденомы. Иммуногистохимичзски выявлена коэкспрессия цятокератиг- и Валентина в диспластическом эпителии атрофичных канальцев. Частота коэк-прессин увеличивалась с тяжестью атрсфичеоких изменений канальцев, хотя определялась Кб со всех поврежденных канальцах.

Данные о гетерогенности клеточного сстава в фокусах склероза подтвердилось при гисгоспектрофогошгрическоы исследовании ДНК. Удалось выявить различные тиш .ВДК-гчстогр^им в дисп-гастическом эпителии: от диплоидных, характерных для ьермал пгх. чефроцитовр до анеуллоидных с зараженной полиплоидией, которые были неотличимы от ДНК-гисгогрекм ПКР. Тип ДНК-гистограмм коррелировал со степенью выраженности дисплазии: с увеличением тяжести дисплазип нарастали признаки атиппи; угеитазалось сроднее содержание ДНК, возникала анеуплоиДия и гетероплотгция, что свидетельствовало с нарастающей генетической нестабильности в фокусах сгсло^за /рис«!/*

% клеток 60

Среднее со- . держание .ИЩ

нормальные нефро- ,

легкая дисплазия: , '2,44 - 0,00с

(умеренная дйсплаэия!

2.Г4 ± 0.С2С

тяжелая г.исглазит: 4,0 ± 0',19

Сре; :яя площадь ядер

34»'о ± 1.8

2с 4с 5с 6с Юс 12с

Ш10И.ЦШСТ1

площадь ядер в мкм'

Рис. 1. Суммарные ДНК-гисгограммы и гистограммы средней

1..10щади ядер в нортильных кефроцитах и при диспла-зии различных степеней.

На фоне пролиферативних и диспластических мзменелий каналь-цввого эпителия часто наблюдалось формирование маленьких эпигели-альннх опухолей - аденом. Закономерно возник вопрос о том, что представляют собой аденома: доброкачественные предшественник.. рака или уже маленький рак?

Морфологическая характеристика маленьких тктелиальних. опухолей почек: аденс-а или рак?

Гистологическая структура опухолей оказалась полиморфной: преобладали кистад^номы, тубуло-папиллярнне и папмлярно-солкдный аденомы, тубулярные опухоли в .рочались крайне редко. Все т. х>-аденомы состояли состояли преимущественно кз темных /зернистых/ клеток с гиперхромным ядром и узким ободком цитоплазмы. По мере увеличения размеров опухоли в них возрастало количество липидсодер-хапщх клеток; в опухолях от I до 1,5см они становились преобладающими.

Несмотря на кажущийся пра сгетооптическом изучении мономорф-ный состав м/кроаденом, при ?М исследовании они оказались гетерогенными. Было обнаружено 4 вида клеток, характерных также и для ПКР: зернистые клетки - преобладающий тлп /метки с хорошо развитой систе.. ой органзлл/, светлые клатки / о каплями липидов в цитоплазме/, недифференцированные клетки /со светлой, бедной оргалел-лзме и включениями цитоплазмой/, опкоцчтн / с большим количеством митохондрий и отсутствием признаков органной специфичности/, в зэр-нистых и светлых клетках обнаруживались маркеры эпителия различных отделов нефрона.

Уже при сввтооптичеоком исследовании во ш-'лгих аденомах можно было обнаружить признаки клеточкой атипии, выраженность .которых не зависела от размеров опухоли. Кдс боляе лрко чаетО'Шчч ати-пия обнаруживалась на ультрасгруктурном уровне в видэ нарушения дифференцировки клеток, появлении недифферзкцировакных клеток, из-

резанноети к -туров ядер, '.тогда с образованием глубоких инваги-яагов. ЭМ картинг в такях случаях была идентична описываемой при ИКР. ;

Полученные дайте позьолили говорить о различной степени диф-ференцировки маленьких эпителиальных опухолчй. Это положение подтвердилось при сравнительном исследовании ДНК в группе микроаденом я группе идегяпчкьсс по гистологическому строен, и клеточному типу папиллярных аденокгрцкном. оказалось, что высокод^^еренци-р оаннке маленькие спухоли имеет днплэидний характер ДНК-гистограммы, по свои?.' характеристик нзпоуинают висоходи^.ференцирован-ные папиллярные асенокарцга'о.\ь; отличаюсь от них меньшей площадью ядер, отсутст. .ек дополнительных энэушгоицных пиков - эту группу ...аленьких олухолей.ло-викмому, можно расценивать как оденомы. Другая же часть маленьких опухолей по сбою.) характеристикам уже неотличима от ПКР к ее следует расценивать как аленький рак/рис.2

Итак, с взаимосвязи ПКР с нефроскиерозом свидетельствуют: высокий процент /81%/ развития ПКР на фоне нефр^склероза; зависимость развития маленьких кортикальных эпителиальных опухолей ст степени выраженности яефросхлероза; обнаружение в фокусах склероза пролиферации кефроцитов с нарушением ди^ференплровки и развитием дисплазки, феногшшчоские варианты которой наиоминают варианты ПКР{ доказательства в пользу тоге, что значительная часть кортикальных аденом по своим характеристикам неотличима от ПКР.

На основании результатов собственных исследований и данных лътературы можно предложить следующую схему морфогенеза ПКР на фоне склероза: развитир нефросклерсза /очагового или диффузного/, появление в фокуса?; склероза предраковых изменений эпителия в виде очаговой гиперплазии и дисплазии, сопровождавшихся генетическо! нестабильность и повреждениями генома, о чем свидетельствуют данные изучения ДНК; воинюаюьенле маленьких эпителиальна опу-

Среднее содерясаиие

шсскодифференциро-панниэ аденомы:

2,7

£ С,1п

•¿а

уиеренноди^юрен-цуропа'шш адономн

3,Ь ± 0,1с

умереннсдифференци-ровсннь-е адено?шр-циноше

, 4,5 ± 6,2с

Д-р, »1

2с Ло 6с Яс Юс 12с 14с плоидность

высо^оди.М'Зренниро-папные аденокарци-но\н:,

Я,7'- 0,1с

Средняя ПЛ0-, 'падь диен

26,7 * 0,3

14

32,1 - ' ,5

площадь ядер в мкм

Рис.2 . ДНК-глстограмш и гистограммы средней площади ядер 3 при аденомах и адекокарэтномах различной степени диф-фгргнцировки

холен, часть из которых изначально является ПКР, а часть аденомами; прогрессия опухоли с нарь.;таниэм гетерогенности опухолевых клонов /схема/.

Ведущим звеном морфогенеза ПКР является возникновение нефро-склероза,- Роль склеротических изменений заключается в уменьшении массы нефронов, способствующее выбросу факторов роста; депонирования экзо- у эндогенных канцерогенных агентов в фокусах склероза и кистах в связи с нарушение») ..лимфообращения и канальцевой обструкции; развитии гипоксии на фоне нарушенного кровообращения и развития капиллярно-паренхиматозного блока /фактор, способствующий клеточной пролиферации через активацию клеточных протоонкого-нов/5 нарушении модулирующего влияя,л ЭПМ на пролиферацию и диффе-ренцировку эпителия в связи с измененном состава коллагенов, фиб-рскектина и ламинина; разобщении межклеточных взаимодействий ; местной и обцэй /при наличии хронической почечной недостаточности/ иммунодепрессии.

Д.Кл/нико-моргологическая характеристика ПКР.

Клинико-морф^югичаский анализ 1Г эведен з 515 наблюдениях ПКР. Анализ структур« ПКР по стадиям оп"холевог- процесса выявил, что в I стадии /опухоли не более 2,5см, ограниченна почечной тканью/ ПКР выявляется лишь у единичных больных; более половины /572/ обращается в специализированное учреждение с запущенными /Ш-1У/ стади-¡и.л "болазНЕ. Оказалось, что характеристика ПХР за послелкие 5 лет несмотря на широкое внедрение в лрактику современных методов обс..е-дование больных, изменилась очень мало но сравнению с предыдущим десятилетием. Отмечается лишь некоторая тенденция к увел чению выявления маленьких опухо. й, в частности, количество узлов диаметром менее Зсм увеличилось с 6 до 11%. С этим связано небол дое изменение структуры ПКР по стадиям: все 5 наблюдений опухоли в I стадии /2%/ диагносцированы е течение п-ллэдьих 3 лет; с -10 до

2 5.

г^сттравматичэские, постинфарктныо рубцы,, крупные кисты и ДР.

8ртериолосклеротичег-;<ий, атеросклзротический,

пиелоп ^фритиче ский диабетический и др,

ОЧАГОВЫЙ

диффузный

ыймюсклероз

| уменыаенио масси нефронов, | вкброс факторов роста» на-| рушоние э ¡отраде ллйляр.чого I матрикса, гипоксия капиллярно-паренхиматозный блок/, накопление канцерогена в кистах, местная и общая /при ХШ/ иг/мукодепресскя, обструкция канальцев .

образование ______гиперплазия каяаяьцевс о

мелких кист

эпит"ЛИЯ

дисплазия кэнальцевогс эпителил

аденома почки

.почвчнокеточный рак

"Т)огрессия опухоли

Схема морфогенеза почечноклето«ного paita.

увеличилось количество опухолей,, выявляемых в 1-П стадии. Однако, по-прежнему, Солее половины всех диагностируемых опухолей /52*/ откосится к Ш-1У стадии, что свидетельс-вует о неудовлетворительной диагностике 1ЩР и еще раз подчеркивает актуальность диспансерного обследования с учетом групп риска,

В настоящее время не вызывает сомнения факт, что стадия опухоли к моменту оперативного вмепательсгва - важнейший ф-чтор прогнозе, Кашж данные по изучения- 5-летней послеоперационной выживаемости подтвердили этот факт: при общей выживаемости 54,8? выживаемость больных с -опухолями во П стадии составила 80?, в Ш-1У стадии - 32?. >долось показать суаественную коррелят ю келду стадией опухоли и степенью дифференцирсвки. Гак, при изменении стадии от I к 1У соответственно изменялся процент зысокодифференцированных форм от 60 до 49? / I и Б стадии/^ 12? /Л стадия/ и 4? /13 стадия/ и соответствующее возрастание количество низкодиффоренцированных от 20? в Т стадии до 57 в 1У стадии. Эти денные хорошо коррелирует с 5-%летней выживаемостью больных, которая при сысокодиффе реши-рованных формах сс тавила 30?, при умепенно- и низкодифференциро-ванных - 35,1?. В то же время оказалось, что ни пол, ни яозраст, ни размер опухоли существенного влияния на прог,тоэ не оказы'йкют. К сожалению, в наших наблюдениях по изучению выживаемости отсутствовали узлы диаметром менее 2,5см. Однако имеются литзратурные д. .ные, что только в этой _руппе выживаемости приближается к 100?.

Сопоставив размеры огтухолег х узлов со стъленью ди;'ференци-ровки, мы смогли объяснить благотэиятясе течзнпэ опухолей диаметром до 3 св,:: только'в эюй группе явно преобладали ¿асокодифференцированные формы 1КР. Болг"че же опухоли /более Юсм/ по количеству высоко дифференцированных форм но отличаются от групш о—осоле;': З-Юсм. Пе.выявлено гакжз различий в частоте ;сак высоки, так и низкодяфференцированных ферм ИКР в ог-тсолях 5-Юсм и превыша да Юсм в диаметре. Этим, по-видимому, объясняется, что заведомо хо-

?;:супск 3. Выживаемость больных почечноклоточным раясм

Р 100 60 60 40 20 о

100 30 60 40 20 О

а 3 V г л«г

Ктстчческан кривая ни-ж..ваокости и ее лго'сГ;-лрл глш.'орроза и обратных кссрдмштах

1-

4 5 лет

д ненцины 9 .»/у«чины

Внивае\'ость и зппяси-г.:ости ~т поло

о 50-59 4 60-69 л 70-79

зависимости от возраста

100 Э0 60 40

20

0

4 5 лет • до 5см о 6-10га: л >Г0см

■ -

Выживаемость в зависимости от размеров опухолевого узла

е 1-Н

Л ¡11-1У

а.'жишемг. -ть в за--' писимости от стадии

) лет.

• не•распростр. ораспростп.

Выживаемость в зависимости от распространения опухоли и почечную вену

1^345 лет Выживаемость з зависимости от морфологического варит., а:

• оветлг-лет.-

-

озерниохоклет. д смешанноклет, д аденокарцикома фсаркомой' "оСн.

- _ ~Ч>

гггт

ч

5 лот

в высокая о умеренная д низкая

л- - -о

Выживаемость ч з;:-^ виси'/остп от степени диффбренц.

2

3

5 лет

роший прогноз можно предполагать только у Сольных с опухолями менее 3 см.

Значение инвазии почечной боны г случаях с ПКР, ограниченном почкой, по данным литературы противоречиво. Мы обнаружили распространение в почечную вену в 20,4$» наблюдений, в нижнюю полую вену -в 5,2%. Нам не удалось выяеить существенного ухудшения прогноза в наблюдениях о инвазией в почечную вену и без нее /5-лгтняя выживаемость соотгетственно равк». 47$ и 54?/. Как показали последние исследования,, еожш но сам факт' прорастания ПКР в вены, а уровень инвазии: значительное ухудшение прогноза отмечается только при ^чспрострпнэнии опухолевого тромба в нижнюг полую вену выше уровня диафрагмы /Аллиз Ю.Г. ,1990/. В ^вязи с уточнением прогностической роли инвазии ПКР в нижнюю полую вену, изменилось отно-пение и к тактике ведонш» Сольных с инвазией, которая раньпе считалась противопоказанием к радикальной операции. Уже получены благоприятные результаты такого лечения больных в урологической клинике ММА им- И.М.Сеченова.

Донастоящего времени в литературе ведется дискуссия о целесообразности выделения различных морфологических вариантов 1ПСР. Проведя клинико-морфологические сопоставления пт>и различных морфологических вариантах ПКР /использовалась распространенная в нашей стране классификация Н.А.Кргевского, К.Н.Васильевой,1981/ с учетом п га, возраста оольных, стадии опухоли к момзчту операции, клинических проявлений, ^нгиографичегкой картины, данных выживаемости, мы пришли к выводу, что ни один из рассматриваемых признаков не является петогномоничным для какого-ю одного морфологического варианта. Однако, вероятность появления того или иного признака при различных вариантах различна, что пс-Еидцмему, делает "елесе-образным выделение различных кллнико-морфологических вариантов.

Яветлоклеточний рак - наиболее частая форма ПКР, встреч ¡тся

в 46,8«. Чаще встречается у мужчин, в более пожилом возрасте, чем другие варианты. Характеризуется определенной макроскопической картиной, преобладанием гиперваскулчризации при ангиогрс. лческом исследовании / в 82?/. Наиболее характер юе кли"ическое проявление - гематурия /з 52,2;?/. Зернистскле"оч}мй рак встречается намного ре:::е - в 10,552 наблюдений. В отличии от оветлоклзточного пака с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. остальном мало отличается от последнего. Отмечается лишь тенденция к меньшей васкуляризации и менее частому появление гематурии. Значительным своеобразием отличается папиллярная аленокаршшома: встречается относительно редко - в 7,7%, намного чаще у мужчкн /соот-ношоние мужчин и женщин равно 2,0/. Характеризуется определенной макроскопической картиной: обычно это крупный узел с массив..ым распадом, что обусловливает гипо- или авасхулярную ангиографичес-кую картину /в 70,6$!/. Очень часто имеет бессимптомное течение и единственным признаком опухоли является пальпируемое обоазог чие /в 55$ наблюдений/. Саркомоподобный рак - наиболее редкая ферма форма, встретилась в 3,7;». При этой форме соотношение мужчин и женщин достигает 2,5. Характеризуется более злокачественным те >-нием: к моменту операции отсутствуют наблюдения, при которых опухоль ке выходит за пределы почки. Саркошлодобный рак вызывает •определенные трудности при диагностике. Помощь в правильном диагнозе может оказать исследование дополнительных кусочков, в которых местами обнаруживается типичная картина ПКР. J затруднительных случаях необходимо прибегнуть к ЭМ исследованию, которое позволяет выявить признаки органной специфичности и тем самым дифференцировать ПКР от саркомы. В 2 наблюдениях при ЭМ исследовании был по- 1 ставлен диагноз лейомиосаркомы.

При клинико-корфологических сопоставлениях выявлено, что для разных вариантов ПКР к моменту операции характерно преобладание

определенных стадий: для аденокарциномы - 1-П стадий, для саркс -моподобного рака - Ш-1У стадий. При светлоклеточном раке чаще, чем при зернистоклеточном встречает^ I и II стс^дея. Эта закономерность находит отражение в разном прогнозе. Наиболее благоприятным течением облапает аденокарцдшома, при которой 5-летняя ы'-живаемость составляет 89,3?. Наименее благоприятной формой ПКР является сарьомоподобный рак, при котором выживаемость доставляет 16„7?, Достоверных различий I.* прогнозе при светлоклеточном я зернистоклеточном рака выявлено не было. Таким образом, были получены данные, что клеточный тип не определяет прогноз.

Как же объяснить различия в прогнозе разных истологических вариантов ПКР7 Как показали наш наблвдпия, различное поведение опухолей, различия в стадиях к моменту диагностики обусловлено склонностью различных моркЬслогических вариантов к определенной отепени дифференшровки: при аденокарцдноме - высокой, при сарко-моподо(5ном - низкой. Для светлоклеточного рака характерно преобладание высоко- и умерекнодяфференцированных опухолей, для зернис-токлеточного - уг эекно- я низкодиффепенцированных опухолей. При сравнении стадии опухолевого процесса различных морфологических вариантов ПКР одной и той же степени дифферент -ровкк своеобразие морфологических вариантов ниъолируе^ся. Аналогичные результаты получены и при изучении 5-летней выживаемости. Так, 5-летняя выжи-

емость умеренно- и кизк.дифференцированного светлоклеточного рака оказалась равной 35?, ото не чамного отличается от выживаемости при саркомоподобном раке. В то же время 5-лэтняя выживаемость при высокодифференцкрованных формах светлоклеточного рак*» составляет 80? и это приближает"1 к значениям 5-летней выживаемости при аденокарциноме. Таким образом, лучший или худший прогноз г->и различных морфологических вариантах ПКР определяется степоныо диффе-ренцировки опухоли. Клеточный тип о- холи и гистологический ип

с гроения не суть важен.

При изучении выживаемости в зависимости от степени дифферен-Шфоь.:л опухоли мы столкнулись со следующим фактом: в "аше; исследовании умереннодифференцированные формы по своим характеристикам приближались к низкодифференцированным опухолям. По данным других авторов они приближаются к высоксдифференцированным. Это связано с субъективностью критериев, прг -еняемых для отделения степени злокачественности. Нь..более стабильным катодом, коррелиру"-"

• ющим со степенью дифферент;; овки опухоли и выживаемостью, признан метод коли1! л венного определения ДНК в ПКР. Однако иоследоь .ние ДНК пока еще не .стало рутинным методом исследования. Напротив, морфометрия является недорогим и относительно простым методом.

• Однако работ по сопоставлению показателей оаспределения Д1^ с некоторыми морфометрическими показателями опухоли, такими как площадь ядра, форма ядра, а такхе со стадией опухолевого процесса, размерами опухоли и др. не проводилось.

Оказалось/ что характер распределения ДКК при ПИ? от^жает общие закономерности, '-эдсуиие и опухолям других локализаций. По мере снижения степени диффэренц^ровки опухоли увеличиваете количество полиплоидных клеток, нарастает анеуплоидия, увеличивается зн чениэ среднего содержания ДКК. В.низкодифферэнцировая-ных опухолях гистограмма распределения ДНК всегда отражает большую гетерогенность опухолевых клонов, как проявление поздней стадии опухолевой прогрессии. При снижении степени ди^форенцировки опухоли снижается количество диплоидных ДНК-гистограмм от 77% в зысокодифференцированных опухолях до 29$ - в умереннодифференци-рованных и 10% - в низкодифференцированных. Соответственно увеличивается количество нбдиплоидных гистограмм с 23^ до 71,1 и 91%, в том числе анеуплоидных от 1б£до 435? и 90$. Обнаружены достоверные различия по всем типам ДИК-гистограмм в опухолях высоко- и

низкодифференцированных.

Опухоли, отнесенные на I ,:ноЕанки рутинных методов исследования к умереннодифференцированнш, при исследовании ДНК оказались гетерогенными: часть опухолей можно было отнести к высокодифферен -цированным, а часть - к низкодифферзнцироЕанным опухолям. Исследование ДЕК в этой группе позволяет более точно составить представление о злокачественном потенциале. Интерес представляет факт выявления анеуплоидии в некоторых высокодифференцированных опухолях, что еще раз убедительно демонстрирует, что ядерные изменения опережают проявления люрфологыеского атипизма. В этом смысле значение количественного ьоследсзания ДНК трудно переоценить.

Морфометрическими показателям!'., наиболее точно отражающими показатели ДНК, а, следовательно, и степени злокачественности опухоли, сказались'средняя плошадь ядер опухолевых клеток и коэффициент эллиптичности. Увеличение средней площади ядер свыше 40мкм^ и снижение коэффкщшга эллиптичности ниже 0,8 с большой долей вероятности свидетельствует о высокой степени злокачественности ПКР. Средняя площадь ядер меньше 32мкм^ и коэффицинт эллиптичности бочЬ' шв 0,9 характерны для опухолей низко.; степени злокачественности. Остальные занимают промежуточное положение - опухоли с умеренной отепенью злокачестьйнности. !>'орфометричесчие показатели - средняя площадь ядра и коэффицият эллиптичности- могут быть исполье званы в качестве дополнительных критериев для уточнения степени злокачественности ПКР, который при обычных методах 1 следования расценивается как умереннодафферотированный.

Среди проблем дкМеренциапьной диагностики П"т особое место занимает онкоцитома почки, которая была выделена в самостоятельную группу почечноклеточннх опухолей в 1977 году к-1е1п м> ^ >Уа1#пв1 ц

Дальнейшее НЙКОПЛ9НИ0 знаний о(5 онкэцитомах зветввиле усомниться , • *

в критериях, предложенных авторами для дифференциальной диагнос-

тики их с ¡;КР ив;« абсолютно доброкачественном те ении. Противоречивые данные литературы 2 отношении этих довольно,редко зстрэча-щ хсл "пухолей заставили нас предпринять исследование онкош'-ом. Среди 545 почечноклеточных опухолей, удаленных в урологической клинике ?"ЛА. им. И.М.Сеченова за последние 15 л е., онкоцитарные опухоли диагносцированы в 30 наблюдениях /5,5£/\ Часть из них первоначально была расценена как зернистоктеточный вариант ПКР. Соотношение мужчин и тенщин в н-.шей серля составило 0,Ю, что отличается от алеющихся литературных данных, указывающих на значительное преобладание мукчин. гредний возраст не отличался от с одного возраста больных ПКР. 3 литературе обычно упоминают олее по-пелой возраст. Отчасти эт противоречие можно объяснить меньшими размерами опухолевых узлов в кашей серии / 5 из них были меньшз 5см я диаметре/; обычно указываются более крупные размеры.

Проведенное клинике- морфологическое исследование позволило подтвердгть мнение о том, что онкоцитар не опухоли - это своеобразные опухоли, д:л которых характерна опрэделеннач морфологическая картина, хороший прогноз. Ка макроскопическом ^ровна в дифференциальной .диагностике следует учит, вать однородней вид опухоли, цвет ее - от светло-коричневого дс- раавого, наличие рубца в центре; отсутствие фокусов некроза и кровоизлияний. Нам удалось под-' твердить сообщение о возможности существования кистсгной форма оч-коцитомьг. Характерные микроскопическим признаком онкоюттаргшх опухолей являются клетки с зозлно^ильной зсрнистой цитоплазмой и ги-перхромным ядром. К онкоцитарчим опухолям олэдует относить опухоли. полностью состоящие из с:коцитов. наличие суданположительных клеток свидетельствует скорее в пользу лиагаоза ПКР. Характерны

■л

солидно-альвеолярные структуры. Ни в одном кз наблюдений не было обнаружено папиллярных структур, отмечаемых отдельный авторами. Важным гистологическ. .л признаком, позьол: ощим, на наш взгляд, диф-ференироэать онкоштар^ую окухеЛ» от ШСР, является отсутствие

ми'/озсс даже при сраженном клеточное полиморфизме. Как прави.-; з, макро-ыикроскопических критериев бывает вполне достаточно для правильной диагностики оккоцнтарньи опухолей. ЛроЕешшое исследование позволило лишь подтвердить ьтот диагнсз: в клетках опухоли обнаруживается обилие митохсчцрий, часто с неправильно оформировакными крястами, образующими параллельные структуры. Признаки органной специфичности, вопреки мнения некоторых исследователей, нам обнаружить не»удалось. Присутствие последних, на наш взгляд, скорее свидетельствует о ИКР или суешанном характере опухоли. На основании гистологической картины и гистоспктро^ото-метрическсго исследования Л]К удалось показать, что онксцитарпые опухоли - группа опухолей с различной степенью дифференцировки. Только высокодифференцированнке формы можно рассматривать как аденомы - онкоцитомы. Умероннодаф$еренцированние онкоцитарные опухоли ведут себя как злокачественные опухоли: л ряде случаев отмечается прорастание фиброзной капсул почки, инвазия в мелкие вены метастазы в лимфатические узлк / в 2 наблюдениях/. При исследован ДНК в этих случаях обычно выявляется анеуплоидия, гетеро- и полиплоидия. В единичных наблюдениях даже в гистологически зрелой опухоли возможно выявление анеуплоидного пика, чтс позволяет рассматривать исследование ДНК ¿) онкоцитарных опухолях как метод, на кболве объективно отражающий степень ее дифференцировки.

. Прогноз при онкоцита.ных опухолях значительно лучше, чом при ИКР. Поэтому мы не можем согла^чться с мнение,.! Некоторых исследо вателей, игреддагающих рассматривать все онкоцитарные опухоли как потенциально злокачественные опухоли. Лишь в отдельных наблюдениях возможно лрогрессировячие заболевания с развитием метастазов и летальным находок.

Степень дифференцировки онкоцктарных опухолей сль^ует учитывг при определении объема операций: при высокодифференцироваш'' т фо; пах можно ограничиться резекцией почки. В решенга вопроса об ооъе

операции большую помощь может оказать срочное гистологическое исследование.

Помощь в пооперационной диагностике может оказать ангиог->а-фическое исследование, но его возможности ограничены, поскольку ангиографическая картина далеко ке всегда в достаточной степени специфична.

Определенные трудности для клиническс-*1 и морфологической диагностики предстанет.,т кистозни.; ваииакт свеглоклеточного рака. Эту форму ПКР мы включили в -/"следование, поскольку проявления . этой формы ра:.а изучены очень слабо.

Кистозный вариант ПКР бил обнаружен у 19 из 515 болиных ПКР /3,7£/. Соотношение мукчг.; и женщин составило 2,8, что в.2 раза превышает таковое в группе ПКР; средам возраст 49,1%, т.е. несколько моложе, чем при ПКР. Характерней особенностью является частое бессимптомное лечение, вследствие чего у XI лэ 19 больных опухоль ' '¡.та обнаружена случайно при у. ^развукоьом исследовании по поводу других --заболеваний. Харктериая картина при ультразвуковом исследовании и ангиографии приводит, лак правило, клиницистов к диагнозу мультилокулярней кисты.

Среда характерных морфологических проявлений опухоли слодует указать на "истозный вид. Б фиброзных стенках кист иногда лап, с трудом удается обнаружить небольшие желтоватые вкрапления опухолевой ткани. Для правильной диагностики кистозного рака в таких случаях необходимо исследовать большое количество кусочков. Вне сомнения эта форма ПКР отличается более благоприятным течением и прогнозом: об этом свидетельствуют отсутствие распространения опухоли за пределы почечной ткани во всех наблюдениях аче зависимое- ^ ти от размеров опухолевого узла; обнаружение во всех случаях только высокодифференцированных форм светлокдоточного рыка; преобладание диплоидных ДНК-гистограмм и низкие показатели среднего содержания ДНК; хорошие д ннке о послеоперационной выживаемости.

зв.

Ян о;да из обследованных больных не умер от прогрессирования процесса. принимая ьо внимание все выше сказанное, по-видимому, при кистозноь раке можно ограничиться • ёзекцией ьочхи, а не прибегать ч нофрэктомии.

Киотозную форму ПКР неооходимо дифференцировать с мульти.-о-кулярной кистозной нефромой, которая имеет сходные клинические, ьнгиографические, зхографичёские и макроскопические : роявлония, но своеобразкую гистслсгич'.*;кую картину.

Среди процессов, с которыми приходится дифференцировать ПКР /его зветлоклет^чный вариант/ начнется ксантогранулематозный ш'члонпфрит /ШТ/. Во многих наблюдениях провезти дифференциальны] диагноз бывает довольно слсжно, поэтог • высок процент диагностических оиибок.

Мы располагаом 24 наблюдениями КГП /20 женщин и 4 мужчины и возрасте от 16 до 72 лзт/. Средний возраст 47,7 лет.

.Все наблюдения КГП можно было разделить на 2 группы. У п. рвой группы /20 наблюдений/ КГП развился на фоке пионефроза, чаще он был диффузным, -аже - очаговым. У второй группы /4 наолюдония/ отмечалась опухолевидная форма КГП, разгчвшался без предшествующей патологии почзк.

Клинико-иорфологический аначлз наблюдений КГП свидетельствуе о том, что характерный для этого заболевания клинической симптоматики нет, отсутствуют и специфические лабораторные тесты. На наш взгляд, подозригельными отношении КГЬ во время операции может показаться обширный инфильтративннй рост "опухолевой" ткани, вовлекающий не только паренефральную клетчатку, но часто и поясничные мышцы, стенк- кишки, особенно если "опухолевый узел" в почке небольших размеров. £ля ПКР более характерен эк( ансивный рост. Обычно выходят за пределы фасции Гчрота массивные опухоли, полностью заметающие ткань почки, элько в 7 из 515 наших .аблюде

де"ий ПКР прорастал в печень, диафрагму, стенку кишки, причем во всех этих на опадениях отмечалась также инвазия опухоли в нижнюю полую венУ. Только I из 7 опухолей была меньше 5 см ч да .метре.

Для правильной морфологической диагностики можно использовать следующие критерии: I/ как правило, Ш и 1У стадии ПКР /с которой чаще всего приходится диф$ерекциров'ть КГП, обычно распространяющийся в паршифральную клетчатку/ соответствуют низкодиф-ференцированные варианты опухали, среди которых ведущее место занимают зернисгоклеточный и саркомоподобный варианты, а не высо.со-дифференцированный светлоклеточный вариант, с которым приходится дифференцировать КГП; 2/ддя высокодифференцированного светлокле-точного рака характерно почти полноб.отсутствие лимфоилномгчро-фагальиого инфильтрата, который сопрогоадает обычно низкодифферен-цпрояанныв формы» Для КГП характерно скопление ксантсмкых клеток, окружоннлх полиморфным по составу инфильтратом; 3/ для высоко-диффе ротированного светлоклеточного рака характерно обилие капилляров синусоидного тича меяду солидно-альвеолярными комплексами опухолевых ¡слеток. При КТО, как правши, выявляется обилич -хаотично расположенных спавшихся капилляров рредга полиморфного по составу клеточного инфильтрата.

При наличии подозрения на КП1 необходимо срочное гистологическое исследование. В случае диагноза опухолевидной формы КГП можно ограничиться резекцией почки.

Дооперациошгай диагноз КГП не возможен. Однако наибольшего внимания заслуживает анпкнуафическое исследование, позволяющее выявить в пораженных участках аваскулярные фокуса.

Таким образом, проведенное комплексное морфологическое исследование морфогенеза ПКР от стадий гиперплазии и дисдлазии, маленьких эпителиальных опухолей почек до клинически манифестированного рака, позволило детально обосновать концепция предрака при ПКР.

Установлена важная роль пефрпсклероза и заболеваний, приводящих к нему, в морфогенезе ÜÍCF.

Проведенный клинико-морфологический анализ различных вариантов ПКР с уточнением, критериев их злокачествоннооти обосновал це-лесоооразность кх выделения. Дана клинико-морфологическая характеристика таких редко встречающихся г ючнмцеточных опухолей, как онкоцитарныэ опухоли, кистоьный вариант ПКР с учетом диффе-ренштяьно-диагносаичсскчх критериев и прогноза. Уточнены дифференциально-диагностические -ритерии ксачтогрануломатозного пиелонефрита л ПКР.

выводи

I, Почечноклеточный рак /ПКР/ в 81^ случаев развивается в почках о признака:® нефросхлотюза. Нефросклероз чаще имеет диффу; кый характер /связан с 1'ипертоническсй болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом, хроническим »шел^нефритом или их сочетаниями/, реже очаговой характер /различного рода рубцы, крупкые кисты/. 3< «Золегания, ведущие к развитию нефрссклероза, целесообразно раса« риз&ть как фоновые для ПКР.

2» Комплексное морфологически исследование фокусог» сглероз; с иегользованием электронном; кроскэпическ. го, имм/ногистохимичео кого и гистсспектрофотометрического /определение ДНК/ методов позволило рассматривать г^фросклзисз как дисглазиь, характеризующуюся глубокими изменениями структуры и состава как 3¿,,1, так и тубулярного эпителия.

3„ Изменения ЭШ характеризуются накоплением з строме коллагенов I и Ш типов с. фибронектина, значительным увеличением в ба-зальные мамбраьах атрсфичных канальцев сэдерхагия коллагена 1У т: па, ламинина. Изменения ЭЦП сопровождайся очаговой г-терпгазиеР нефроцптов с нарушением юс дифференцирезки и раевмткем р<?зл**чньх вариантов дис.плазии, сходных с фенотиничеиымк вариантами ПКР, Ь диспластичных нефроцптах яыезляися коэкспрассия щп окератлна и

ментика, характерная для ПКР. С увеличением тяжести дисплазии, растают признаки атипии, возникает анеуплоидия, появляются ге-ро- и полиплоидия, что свидетельствует о нарастающей генетнчео-й постабильности и повреждении генома нефроилтов в фокусах скле-за.

4. Клеточная пролиферация л фокусах склероза сопровождается звитизм мелких кисткоторые можно рассматривать как фактор рио-

для возникновения почечноклсоч}! х опухолей при нефро склероз е. явлена корреляция _меаду степенью.выраженности .кистомных изменений частотой ^аденом, особенно з'-ччительнаяпри _мультицонтиричсск,гх

ухолгрс.

5. Предшественниками клинических форм ПКР являются маленькие ртикальные эпителиальные опухоли /так называемые аденомы/, кото-е обнаруживаются только в почках с признаками сморщивания. Часта аденом составляет 18,3$, она коррэлярует со степенью выражен-сти не'Тросклэроза вне связи с .возрастом и природой сморщивания.

6. Маленькие '•.ортнкальные эпителиальные опухоли почек гетеро-нны как по кле-очному составу, так и степени диф, зренщфовки. лько часть морфологически зрелых с ;ухолей о диплоидным характе-м ДНК-гистограммы можно отнести к адечомам, другая часть по

оим. характеристикам неотличима от ПКР и должна расцениваться к маленький рак.

7. Мор'хс-енез ПК? включает: развитие чаше диффузного нефро-лероза; появление в фокусах склероза предраковых изменений эпи-лия з виде очаговой гиперплазии нефроцитов с возникновением сплазии, сопровождающейся генетической нестабильностью л г.овреж-ниями генома эпителиальных клеток; вгзнизшовенкв маленьких эпи-лиальных опухолей почек,- о,пни из которых изначально являются

Р, а дозтие-аде.чомают; прогрессию опухоли о нарастанием гетеро-нности опухолевых донов, что выявл^Т'ч при исследовании ДНК.

8. Ни один ифишнико-морфологических признаков ПКР не является патогномоничным для кахого-ниОудь одного морфологического вариантао но вероятность появления того и-ш ин ~го признака при различных вариантах различна, что делает оправданным использовании морфологической классификации ПКР, предусматривающей выделение сввтлоклогочного, зернистоклеточного, смешанноклеточного, сарко-моподобного „ариантов и аденохарщшомы. Среди этих вариантов целесообразно выделять кистоэнг-Л вариант свэтлоклеточного рака, встречающийся в 3,6? наблюдений ПКР. Этот вариант отличается своеобразием клинических„ ангиографических„-эхографичесхих и морфологических проявлений, часто приводящих к неправильному диагнозу мультилохулярной кисть. Кмстоэный вариант рака отличается хорошим протезом.

9» Среди процессов, которые встречают наибольшие трудности в дифференциальной диагностике с ПКР, являются онкоцктарные опу- . холи почек и ксянтогранулематозный ,:иелонефрнт. Своевременная правильная интраоперащюнная диагностика этих процессов позволяет щ раде случаев избежать неоправданной нефрэктоыил.

10. Онкоцитарные опухоли почек встречаются в 5,5/5 почечно-клеточных опухолей, обладают своеобре&ами макро-, микро-, электрон ноыжкроскогическши признака!.,и, позволяющими дифференцировать ис

с ПЕР» Течение, стадия опухолевого процесса и прогноз при онко-"чтаряых опухолях опреде: мтся степзнью дифференцировки опухоли. Внсокодиффоренцированные варианты мокко рассматривать как аденомы - онкоцитомыс умереннодафференцированнне - как онкоцитармй рак, отличающийся меньшей злокачественностью, чем .ПО', но способные к метастазированяю,

11. Клинико-морфологическлй анализ 24 наблюдений ксантограну-лематозного пиелонефрита /?.0 - диффузная форма, 4 - с. ухолевидчая, позволил выявить, что дооперационная диагностика 1СГП мапове-чятна.

В "вязи с этим в большинства наблюдений клинически диагносцнру-ется ПКР /или подозрение ка него/. 'Наиболее ценны;., d дооперацион-ной ди гностике является ангиографическое исследование, позголя-ющее выявить в зоне поражения бессосулистые зоны без признаков неоваскуляризации. Признаком, позволяющим заподозрить-КГП во «рч-t.-л операции является обширность поражения окружающих тканей при небольшом "первичном опухолевом узле". В "лучаях подозрения па. КГП необходимо проЕ денив сро'..:оги морфологического исследования.

12. Среди факторов прог"оза ПКР наиболее важными являются стадия опухс эвого процесса .. степень ди^ференцировки опухоли Последнюю наиболее точно отражают показатели количественного определения ДНК, а также средняя площадь и коэффициент эллиптичности ядер опухолевых клеток. Своеобразие прогноза при различных морфологических вариантах ПКР определяется не клеточным и мстологи-ческим типом опухоли, а преобладанием высоко- и умереннодиф|>ерен-цировая-:ых форм в одних /папиллярная чечокарцинома, светлоклеточ-ный вариант ПКР/ и уверенно- и низнедифференцированных форм в других /саркомоподобныР зернистоклеточный вариш..ы/ опухолях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Нефпосклероз можно рассматривать как фактор риска в развитии ПКР. Учет этого фактора риска при диспансеризации позволит увеличить ее эффективность и значительно повысить вероятность определения ранних форм ПКР среди обследуемых.

2. Прорастание ПКР в почечную вену существенного влияния ка прогноз не оказывает. В сг~зи с этим, прорастание опухоли в почечную вену не должно являться противопоказанием к расширенному оперативному вмешательству.

3. Только часть маленьких кортикальных эпителиальных опухолей морфологически зрелых с диплоидмм характером ДНК-гистограммы, мояно считать аденомами, остальные, по своим характеристика« сходные с ПКР. должны расцениваться как маленький рак.

4* Онкоцитарные опухоли облетают лучшим прогнозом, чем ПКР. Для оценки прогноза важно учитывать степень дифференцировки опухоли. Высокодифференцировашше опухсли мс ю рассматривать как аденомы -онкоцмтомы, умереннодифференцированные - как он^коцитарный-рак. Наиболее объективным методом оценки степени злокачественности онкоцитарных опухолей следует считат1 количественное ■ .еделение ДНЕ.

'5. Среди вариантов ПКР следует выделять кистозный вариант светлоклеточного рака, отличающийся лучшим прогнозом. Дифференциальный диагноз Heoi содимо прозодить с мультилокулярной кистозной нес; омой и мультилокулярной кистой. Для правильного диагноза необходимо исследовать большого количество кусочков ткани.

6. Наиболее важным в доопорационной диагностике КГП является ангиографическое исследование, позволяющее выявить в зоне поражения бессосудистые участки без неоваскуляризации. Признаком, позволяющим заподозрить КГП на операции является обширность поражения окружающих тканей при небольшом "первичном опухолевом узле".

6. Среди фак.^ров прогноза ПКР н мболее важным является се-пень дифференцировки опухоли. Последнюю г .иболее точно отражают показатели количественного определения ДНК, с^-дняя площадь и коэффициент эллиптичности опухолевых клеток. При отсутствии возможности проведения исследования ДНК можно использовать морфометри-.аские критерии: увеличение средней площади ane^ свыше( 40мкм"' и снижение коэффициента эллиптичности ниже 0,8 с большой долей вероятности свидетельствуют о высокой степени злокачественности ПКР; средняя площадь меньше 32мкм^ и коэффициент эллиптичное л больше 0,9 характерны для опухо. й низкой степени злокачественности.

СПИСОК .СНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ксаитогранулематозный пиелонефрит// Архив патол.-I983.-A4.-с.4£ -49 /соавг. с Ю.Г.Аляевым/.

2.Ксантогранулематозный пиелонефрит/тез.докл.конф.МНОП//Архив патол.-1983.-Н2.-с.74 /соавт. о Ю.Г.Аляешм/,

3. Югкнико-морфологическая характеристика почечноклеточнсго рака// Архив патол.- 1984.- №11.- с.66-74 /с авт. с Ю.Г.Аляевым/.

4.0 целесообразное!.; рентгено-.шдоваскулярной окклюзии у больных раком почки// Рентгено-эн;-чваскулярная хирургия: тез.УП Всесо-юзн.симпо!. 23-25 мая,- М.¿985.-с.2 /соавг.с Ю.Г.Аляевым/.

5.Клиническая морфология ранних Тори рака желудка, легкого и молочной железы /классификация, морфология и гистогенез, диагностика, клинихо-морфологические сопоставления. Раздел 1У// Отчет

I ШИ им. И.М.Сеченова 1981-19С5г.г..- .'troc.регистрации I00S355.-1ЭВ5/ соавт.с В.А.Логиновым, С.Б.Кузнецовым/.

6.Критерии прогноза при почечноклеточ эм раке// Архив патол.-1986.-Н 7.-е.19-23 ! -оавт. с Ю.Г.Алиевым/.

7. Мультилокулярная кисозная нефрома// ^рхив патол.-1987.-J6II.-с.74-78 /соавт. с Ю.Г.Аляевым, „.М.С^камовэй/.

8. Пути улучшения диагностики и лечения сака почки// Материалы Ы нау^т.-пракг. конференции урологов.- 'Гула,1987.-с.4 /соавт. с Ю.Г.Аляевым, А.В.Амосовым/.

9. Онкоцитомы почек// Архив патол.- 1988.- НО,- с.1'3-20 /соавт. с Ю.Г.Аляевым, С.В.Яргиным/.

10. Электрснномикроскопическая характеристика диспластических изменений канальцевого эп..телия// Всесоызн.конф."Современные методы морфологического исследование в теоретической и практической онкологгаГ.-тез.докл.,Тбилиси,IS88.-с.31-32 /соавг.с C.B. Яргиным/.

11. Псчечноклеточныи рак в пожилом и старческом возрасте// У Всо-'союзный съезд геро.1 тологов и гериатров /22-25.II. 1988/,ч.Т,-

с.143 /соаьт. с Ю.Г.Аляевым, С.В.Ярш.чым/.

12. Аденоматоз почки на фоне гвдронефротической трансформации// Архив патол.- 1989.- »3.-с.67-71 /соавт. с Ю.М.Есклевским/.

13. Оценка точности методов гистоспечтрофотоме^рии Фелъген-ДШС в

исследовании предраковых процессов и форм раннего рака// IX Все-

сопзн.конф. "Измерения в медицине и их метрологическое обеспечение" /5-9 июля.- Москва,1989/: твз.докл.,M.I989.-с.88 / coai с М.И.Дуоровской. Е.А.Коган, В.Е.Лощеновым, К.В.Рс юновым/.

14. Лазерный микроскоп- спек'.Ъоаналиэатор и гистоспектрофотометри) предраковых структур// Междунар.конф."Лазеры в медицине",Ташкент, 10-13 октя(^ч,1989: тез.дскл.- Ташкент,1989.-с.35-36 'соавт. с М.И.Дубровской, Е.А.Коган, В.Г.Ло; новым, К.В.Родионовым/,.

15. фоновые и предраковые процессы при почечно.легочном раке // Архив патол.- 1989.- Ю.-с.30-38 /соавт. с Ю.Г.Аляевым, С.В. Яргиным/.

16. Клинико-морфологическая характеристика онкоцитом почки и юпг» са дифференциальной диагностики их с почечноклеточным раком / X научно-пра .конференция урологов, Тула,1989.-с.5 /соавт. ^ Ю.Г.Аляевым, С.В.Яргиным/.

17. О фоновых и предраковых процессах при почечноклеточном рахе// там же. - с. 3 /соавт. с Ю.Г.Аляевым, С.В.Яргиным/.

18. Морфология предрака и рака почки// Итоги науки и техники,- ^е - рия"11ат»натомия.-ВИШ.ГИ, 1990.-е.91-I6I.

19. клиника, хирургическая кою чексная тераггил злокачественных оп холва кочки и предстательной железы// Отчет I ММИ 1986-1990г » гос.регистрации 01860048853.- 1990 / соавт. о Ю.А.Пытелем, Ю.Г.Аляевым, Э.Г.Аслг -азовыы и др./.

80. Аденомы почек// Архив патол.-1991.-* 7.-с.48-55 / cos-т.с С.М секачовой, К.В.Родионовым/, _ ,

21. Склерон и канцерогенез// Архив • ¡тол.- 1992.8.-С.5-1 /соавт. с Е.А.Коган, В.В;Серов"ч/.

Ш ян U.M. Сече»ова Зак JM8 т"чр.70