Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Почечная недостаточность острого периода при нефрите у детей

На правах рукописи

РГБ 04

/. ^ _____

О О

ФАУР ХАСАН АЛИ """

УДК 616.61 - 002.27 - 053.2

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРОГО ПЕРИОДА ПРИ НЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

Специальность: 14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Диссертационная работа выполнена на кафедре детских болезней № 2 Российского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

Академик Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук профессор

Научный консультант по клинической биохимии, кандидат медицинских наук доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Тюрин доктор медицинских наук, профессор Л. Т. Теблоева

Ведущая организация: научно-исследовательский институт

педиатрии Научного центра охраны детей РАМН

Защита состоится « Н» &КМ1 _1999 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.084.14.02 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Российском государственном медицинском университете (117869 Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М. А. Фадеева

3. Г/У. 03 } О Р*33. $уе>.ш-^о

В. А. Таболин В. П. Лебедев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Почки . как злу|/ЧцМируший орган , остро реагирует на изменения внешней среды С экологическое неблагополучие ) и на изменения обмена веществ в организме человека пои различных заболеваниях . Поэтому диагностика нарушений функций почек должна быть ранней . а терапия-комплексной и патогенетически обоснованной с учетом возраста ребенка и его пре орбидного Фана.Тактика лечения любых заболеваний проводится на основании хронобиологического подхода.

Исследования особенностей Функций почек и их нарушений при различных почечных и других соматических заболеваниях всегда были в поле зрения клинических специалистов.Оценка Функционального состояния почек трудоемкий процесс , т.к. они в функциональном отношении очень сложный орган. Почки принимают участие в регуляции водно-солевого , белкового, липидного. углеводного обменов . кислотно-щелочного равновесия, в синтезе гемоглобина, альдостерона, простагландинов, урокиназы. Все вышеизложенное осуществляется через такие механизмы как фильтрация, реабсорбция, секреция, инкрецмя, протеолиз и синтез веществ. С Ю. В. Наточин. 1985).

Не так давно при оценке функционального состояния почек ограничивались такими понятиями , как "функция почек сохранена", "функция почек нарушена", "острая почечная недостаточность" СОПЮ , хроническая почечная недостаточность СХПЮ.

В литературе накопилось достаточно данных по ОГТН и ХПН С Н. А. Лопаткин. И.Н.Кучинский.Г. П. Кулаков, Ю. Е.Вельтищев , М. С. Игнатова, В. И. Наумова и др.).

Совершенствование методов обследования больного позволило различать глоыерулярные и канальцевые дисфункции . Хронобиологический подкол сделал классификацию нефрита более сложной. Появились степени нарушений функций почек с выделением таких понятий как дизритмия. нарушения функций почек 1,11,111 степеней С Г. Н. Сперанский с соавт., 1965 : В.А.Таболин с соавт., 1S71 г. ).

М.П. Матвеев , С1970) исследуя нарушения функций почек у

детей с гломерулонефритом и пиелонефритом, обратил внимание на нарушения функций почек, с явлением азотемии, которые не укладывались в понятие ОПН и им было предложено называть эти проявления . как почечная недостаточность острого периода СПИОГО. В последующие голы этому синдрому уделили внимание другие исследователи. H.A.Коровина С1930) несколько расширила критерии ПНОП.выделив такие показатели как олигурия.аэотешя.гиперкалиемия, отек. легких, артериальная гипертензия. В 1982 году В. П. Лебедев на Всесоюзном съезде нефрологов в г.Баку представил принципиальную схему патогенеза почечной недостаточности острого периода нефрита СПНОПЮ.

Вопросы терапии ГТНСП до сих пор разрабатываются. В работе H.A.Коровиной С1890) дан только посиндромный принцип лечения в виде таблицы. Представленная таблица больше всего отражает лечение ОПН,чем ПНОП и составлена на обобщенных данных литературы.Трудно согласиться с автором о необходимости применения плазмы, альбумина, глюканата кальция при ПНОП.

Все это указывает на актуальность изучения проблемы ПНОП при глоыерулонеФрите и вообще нефрите у детей , тем более-в литературе высказано мнение, что ШОП может быть предста-дией ОПН СМ.С.Игнатова).

В своей практике мы столкнулись с такими Функциональными состояниями почек, которые не укладывались в ранее известные понятая ОПН.ХГШ.ПНОП.Все это побудило провести настоящее исследование.

ЦЕЛЬ настоящей работы:

Уточнение патогенетических особенностей почечной недостаточности острого периода нефрита у детей для ранней диагностики и обоснования современной,адекватной, комплексной терапии.

Для реализации цели мы поставили перед собой слвдуюцие задачи:

1.Провести клиника-биохимические исследования для уточнения патогенических особенностей ГШОПН у детей и провести разграничение ее с ОПН.

2.Выяснить роль преморбидных факторов С возраст ребенка, роль интеркуррентных заболеваний 3 в развитии ПНОПН.

3.Обосновать раннюю комплексную патогенетическую терапии почечной недостаточности острого периода нефрита СПНОПН)

НОВИЗНА.

ПНОПН может возникать при различной патологии почек: при поражении гломерул, канальцев, интерстиция. сосудов почек и возможных их сочетаний. Исходя из этого, нами предлагается термин не почечная недостаточность острого периода гломе-рулонефрита СГИОП). а почечная недостаточность острого периода нефрита у детей и взрослых СПНОПЮ, причиной которой могут быть нефротоксичные лекарства, аллергические состояния, заболевания сопровождающиеся гиперкоагуляшей, методы исследования с введением рентгеноконтрастных веществ.

Проведенные комплексные исследования по более углубленному изучению патогенетических особенностей синдрома ПНОПН у детей позволяют более отчетливо проводить дифференцирование с ОПН.

ПНОПН - это синдром,обусловленный отеком интерстиция, паренхимы почек,характеризуется олигурией, отеками, повышением в крови уровня мочевины, мочевой кислоты, липидов,холестерина, Фибриногена, высокими показателями активности воспалительного процесса, протеинурией с гематурией, низкой плотностью мочи , энзимурией при отсутствии резкого снижения клубочковой фильтрации,метаболического ацидоза и гиперка-

лиемии,по данным УЗИ отеком интерстиция и уплотнением почечной паренхимы.

Синдром ПНОПН чаще развивается у детей дошкольного возраста с аллергическими заболеваниями , при заболеваниях почек после переливания крови, альбуминов.плазмы,назначении сульфаниламидов, штостатиков, проведения экскреторной урог-раФии.У детей старшего возраста - при рецидивирующем хроническом гломерулонефрите в период обострения. Решдив ПНОПН может возникнуть после преждевременной . быстрой отмене противовоспалительных препаратов Спреднизолон,цитостатики).

Уточнена комплексная терапия ПНОПН у детей с учетом стадии болезни и времени дачи препарата.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1.На возможность развития синдрома ПНОПН указывает повышение в крови мочевины и мочевой кислоты у детей раннего возраста с нефротичеосими отеками и аллергической настоенностью организма и детей старшего возраста с хроническим гломерулонефритом в период обострения основного заболевания.

2-При ПНОПН даже повышение в крови уровня креатинина не является показанием для проведения гемодилиза, при ане-миэаши и гипоггоотеинемии - переливание крови, плазмы и альбуминов нежелательно : противопоказана экскреторная урография.

3-У детей с ПНОПН наряду с обычными методами лечения почечной паталогии показано парзнтеральное введение гепарина, зуФидлина, преднизолона,лазикса.

4. При тяжелый состояниях ,при наличии невротических отеков обострении хронического гломерулонефрита необходимо проводить В/В инфузионнун терапию (гепарин, эуфиллин, преднизолон, глюкоза* инсулин + лазикс, реополиглюкин ■+ лазикс 3, соблюдая последовательность введения перечне-

ленных препаратов.

5. После отмены преднизолона для уменьшения хронизации нефритического процесса обосновано назначение делагила в вечернее время.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в практику работы Городской детской клинической больницы N 13 им.Н. Ф. Филатова и Российской детской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе при обучении студентов, интернов , клинических ординаторов на кафедре детских болезней N 2 РГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Работа апробирована на научно-практической конференции кафедры детских болезней N 2 РГМУ и сотрудников ГОРОДСКОЙ детской клинической больницы им.Н.Ф.Филатова г.Москвы ¡8 £р-бЗр^Ц1999 года. Основные положения диссертации доложены на 2-ой научно-практической конференции " Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии 24 сентября 1993 года в г.Кирове.

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ И ЕЕ СТРУКТУРА.

Диссертация изложена на 1Ы.Г страницах машинописного текста и состоит из введения, .3 ■ глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций и списка литературы, включающего _/0/

отечественных и ¡®Т.. зарубежных литературных источни-

ков. Диссертация иллюстрирована 1Л. ; таблицами, рисунками и выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нами проведено обобщение результатов обследования и лечения 59 детей с почечной недостаточностью острого периода нефрита , которые находились в нефрологоческих отделениях Российской детской клинической больницы С главный врач, к. м. н. В. А. Дроздов, зав. отд. к. и. н. И. Б. Сагалович) и городской детской клинической больницы К 13 им. Н.Ф. Филатова С главный врач к.м.н.Г.И.Лукин,зав.отд.М.Б.Баядзкан) - базах кафедра детских болезней N 2 РГМУ Сзав.кафедрой академик РАМН, профессор В. А. Таболин).Через эти отделения ежегодно проходило до 390-400 больных.В период сбора материала 1391-1303 год основным контингентом этих отделений были дети с нефритом С гломерулонефрит. интерстициальньй нефрит, обменные нефропа-тииЭ - более ста больных , из которых наш была выделена группа с ПНОПН. В 30 % случаях она развивалась в момент пребывания ребенка в нефрологическом отделении . Это были дети со слабой активностью воспалительного процесса, которым в период обследования не проводилась адекватная терапия . Лети на период обследования находились на лечении направившегося учреждения. В эту ли подгруппу воши дети с хроническим гломерулонефритом , у которых ПНОПН возникла после ОРВИ и др. интеркуррентных заболеваний С отит, гайморит Дети, которым терапия назначалась с первого дня госпитализации разделены на две группы. Основой для такого разделения явились степени выраженности активности воспалительного процесса и интенсивностью проводимой терапии . Одну группу составили дети, которым проводили инФуэионную терапию, другую котошм она не проводилась. Абсолютным показанием для проведения инфузиокной терапии были генерализованные отеки,оли-гоурия. повышение уровня в крови мочевины, мочевой кислоты , Фибриногена, а при хроническом глоыерулонефрите в период обострения-энзимурия и нарастание оксаяурии.

В

При обработке материала анализ проводился по подгруппам:

1.Двти с небольшой активностью воспалительного процесса, которые не требовали инфуэионной терапии.

2. Дети с высокой активностью воспалительного процесса, которым проводилась инфузионная терапия со строгой последовательностью введения лекарственных средств и с учетом временного фактора.

3. Дети, которым в первые две недели пребывания в стационаре не проводилось необходимое адекватное лечение

Собследовались),сохранялась терапия направившего учреждения.

4.Дети с хроническим гломерулонефритом в период обострения.

5.Больные в отдаленный срок от начала ПНОПН,повторно госпитализируемые в период отмены гормональной терапии и для обоснования назначения делагила.

6.Дети с ОПН,находившееся в отделении гемодилиза в Российской детской клинической больнице.

По возрасту и полу больные были распределены следующим образом:

ТАБЛША N 1, Распределение больных по возрасту и полу.

|-,-!-,-1-г

I ВОЗРАСТ Ц-Згода 14-7 лет 18-14 лет I ВСЕГО I

I Мальчики 113 (22%) ¡10 С172)110 С17%) !33 С 56%) I

I Девочки 111 Ci8,6%) ¡10 С17231 5 С8,42] 126 С4423 I I ВСЕГО 124 С 40.62)120 C3423I15 C25.423I59 C1002) I

Как видно из таблицы N 1, ПНОПН чаше развивается у детей до 8 лет С 74.62) -возраста, в котором преобладает минерало-кортикоидная активность С В. П. Лебедев,1966 год).У наблюдаемых детей этой возрастной группы чаще имели место аллергические заболевания.был более выражен нефротический синдром. Генерализованные отеки сопровождались асцитом,диспротеине-мией, гиперлипидеыией и гиперхолестеролемией . После 7 лет были дети с гломерулонефритом и геморрагическим васкулитом. Существенных различий по полу не выявлено.

Дети были тщательно клинически обследованы, выяснялся анамнез Ссемейный.акушерский.жизни}, особенности и течение раэличныхзаболеваний. Семейная отягощенность отмечена по аллергическим заболеваниям С37%),гипертонической болезни (37%),заболеваниям желудочно-кишечного тракта С2723, заболеваниям почек и мочевшодяиих путей С17X3, мочекаменной и желчекаменной болезнями С13,5%),онкологическими заболеваниям (13,523.В 2-х семьях родственники больного страдали ревматизмом. Течение беременности было осложнено в 30 случаях Соколо 50%)-токсикозы,повышение артериального давления. пиелонефрит,ОРВИ. анемия . С массой тела при рождении 2100-2800 г. родилось 2 ребенка, более 4000 г. ( 4100-4900) г. -4 детей. Профессиональные вредности у родителей установлены в 32 случаях ( 5423. Взаимосвязь развитая болезни с местом жительства не выявлена.

Заболевания у наблюдаемых детей развивалось после ОРВИ С6123,ангины и обострения хронического тонзилита С23.723, прививок (15,323. При хроническом гломерулонефрите ПНОПН диагностировалась в период обострения или рецидива основного заболевания, связанных с присоединением интеркуррентного заболевания, необоснованной отменой преднизолона, проведением экскреторной урографии,введением плазмы, альбуминов, препаратов кальция. У 34 детей С57,623 неблагоприятным преморбидным Фоном были аллергические состояния Сэкссудативный диатез.

дерматозы, идиосинкразия, астматический бронхит и другие витамин Вв-зависимые аллергии).Аллергические состояния у детей наблюдались в основном в возрасте до 5 лет. У этих больных гломерулонфрит укладывался в картину атопического аллергического н^ротического синдрома. Двое детей наблюдались с геморрагическим васкулитом, осложненным почечным синдромом.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При проведении настоящей работы нами использовались методы исследования, апробированные на кафедре детских болезней N 2 Российского государственного медицинского университета и применяемые в неврологических отделениях Российской детской клинической больницы и ГДКБ N 13 им. Н. Ф. Филатова г.Москвы . Они включали:

1.Функциональные С клиренс по эндогенному креатанину проба по Зимницкому).

2.Биохимические исследования крови и мочи.

3.Электрофизиологические СЭКГ.КИГ.энцефалограмма).

4. Радиоизотопные

5. Ренографические.

6.Ультразвуковые.

7.Ферментативные исследования мочи: а/холигостераза,которая отражает функцию клубочкового аппарата:б/шелочная фосфа-таза - проксимального канальца:в/арилсульФатаза- А -дис-тального отдела нефрона.

Исследования проводились в лабораторно-диагностическом центре г.Москвы при ГДКБ N 13 им. Н. Ф. Филатова и лаборатории РДКБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Почечная недостаточность острого периода нефрита развивалась на 3-7 день от начала заболевания, обострения гломеруло-нефрита. отмены гормональных препаратов,проведение экскреторной урографии. Только у 7 больных "остро".т.е. выявлялась с момента поступления больного в стационар (возможно влияние транспортировки) .

Первыми проявлениями болезни были: нефритические и нефроти-ческие отеки Су 25-асцит.у 8 - анасарка), изменения в общих анализах мочи-сочатание протеинурии до 6.62 с микрогематурией до 30 эритроцитов в п/зр., лейкоцитурией до 30 в п/зр., цили-Н-друрией до 8 гиалиновых цилиндров в п/зр. Бактериурия отсутствовала. В первые сутки ПНОПН диурез составлял 85-170 жп/24 час. масса тела Увеличилась на 150-500 граммов. Концентрация белка в моче достигала ЗЗХ. С Таблица N 2.)

ТАБЛИЦА N 2.

Клинико-биохимическая характеристика ПНОПН у детей Сп-59)

1. Диурез в мл/сут.

2. Изменения массы тела в кг

3. Белок мочи

4.Мочевина крови в м/моль/л

I 85-170 I

10.17-0.5 10.9-33%. I I

17,7-33.3

1650-3401 675-1115 I 60СЫ500

I I

-1,5-7,51+3.4-5.1 | -

1,3-5,910.15-0,73 I до 0,2

г/24 часI г/24 час I г/24час

I I

5.0-9.7 13,2-5.4 ! 3,3-7,3

(О

I 5. Креатинин крови I

в м/моль/л

6. Клиренс

в мл/мин/1.73м

7. Мочевая к-та в ммоль/л

8. Калий -"- ■

I

I 69-415 1 63.6-110! 63-88 I 35-110

145,8-1291 80-143 I 78-106 I 80-120

1315-607 | I4,49-5,7|

333-458 4.0-4,1

I143-321 14,2-5.12

110-250 3.6-5.9

Для всех больных в период ПНСПН по данным общих анализов мочи.пробы по Зимнмцкому,осмомолярности мочи характерна runo и изостенурия,за исключением двух больных с гломерулоне-Фритом, укоторых наряду с протенурией имела место макрогематурия. Реакция мочи у 51 больного С 862) была нейтральной или щелочной. Эти клиника-лабораторные изменения можно объяснить не только воспалительным процессом в почках, но и высокой активностью в организме антидиуретического гормона и альдо-стерона и снижения чувствительности к этим гормонам пораженных почечных канальцев.

ТАБЛИЦА N 3.

Показатели липидного и белкового обменов у детей при почечной недостаточности острого периода нефрита С 59 больных).

Периоды болезни! I I I

от начала лече-|1 неделя 12-4 недели)5-12 недель! НОРМА ния (показат.) III I

-1-1-(-(-

1.Общие липиды III I

в ммоль/л 113,3-43,419.4-14,3 |5,&~9,8 14.5-7,0

-И-

I 2. Холестерол в I I | I I

I июль/л И. 3-7.1 12,2-6,5 12,2-2,4 13,7-6,5 I

I 3.Общий белок III II

I в гр/л 13,8-6.9 15,7-6,29 16,89-7,02 16,2-8,2 |

I 4. Альбумины в %l 21.4-48, 81 41-47.6 147,2-60,2 153-65 |

I 5. Гамма-глобу- III li

I лины в 2 120.7-33 113,3-19,7 113.8-20 112-18 I

. I 6.C03 в им/час I 26-78 15-14 13-9 12-10 I

_I_I_I_i_г

На высокую активность воспалительного процесса указывали изменения в гемограмме: ускорение СОЭ до 78 мм/час/Таблица 3/. лейкоцитоз до 24 х 10 /л.нейтрофилез до 84%. Уровень гемоглобина, содержание в крови ретикулоштов и тромбоцитов у большинства больных С84%) были в пределах нормы . за исключением детей с геморрагическим васкулитам.у которых эти показатели были снижены. При ОПН нами обнаружено снижение гемоглобина и тромбоцитов.

Малоинформативными оказались исследования С-реактивна го белка С СРБЭ, сиаловых кислот, серомукоида. ДФА, титра АСЛ-0, они повышались только при обострении хронического гломерулонеФ-рита, тонзилита у детей старшего возраста.

Повышение артериального давления до 130/Э0 мм рг. ст. наблюдалось только в вХ случаев у детей с гломерулонефритом.

Азотемия при ПНОПН проявлялись в виде повышения уровня в крови мочевины и мочевой кислоты.а креатинина у больных с гломерулонефритом при отсутствии ацидоза и гиперкалиемии С таблица 2). Повышение клиренса по эндогенному креатинину до 143 мл/мин/1,73м можно связать с поражением канальцевой системы почек и увеличением не фильтрации, а секреции этого метаболита тубулярным аппаратом почек. На этот механизм выведения из организма креатинина при поражении канальцев указывал еще в 1966 гг.О. Е.Вельтищев. Таким образом, при ПНОПН клиренс по эндогенному креатинину не отражает истинную клубочковую Фильтрацию. Изменения в обмене кислот и оснований были в сто-

рону ажолизации организма СрН достигал 7.54. 58-30,5 мзкв/л ,ВЕ-+6,6 мэкв/л),что может бмп> результатом высокой активности в организме минеролокортикоидов при нафротическом синдроме, на что указывали В.П.Лебедев (1987), Е.Е.Левина-Водолажская (1969). Результаты исследования КШР у детей с ОПН не расходятся с литературными данными.У всех больных с ОПН выявлен метаболический ацидоз.рН крови до лечения равнялся 7,23-7.3, БЕ—12,3-16,5 мзкв/л. 5В-12-14, 4 мэкв/л при норме соответственно: 7,35-7,45; ВЕ-2- +2 мзкв/л, БВ - 22-24 мзкв/л. Содержание в крови электролитов С калия, натрия, кальция, фосфора, железа, хлоридов), глисозы и экскреция их с шчой в течении всего периода обследования были в пределах нормы.

Изменения в лшидном обмене были однотипны у всех больных (таблица 3) и характеризовались гиперлипидемией С13,3-43,4 ммоль/л) и гиперхолестеролемией С до 7,1 мшль/л),что также указывает на поражение канальце вой системы почек , учавст-вушей в регуляции жирового обмена.Гипопротемия до 3,8 г/л и гипоалъбуминемия до 21.4% отмечалась у детей с гломеру-лонефритом в период обострения заболевания. Нарушениям в жировом и белковом обменах соответствовали показатели СОЭ С28-78 мм/час). Гипергаммаглобулинемия С20,7-30%) отражала высокую степень активности нефритического процесса.

При ПНОПН изменения гемостаза усиливались в сторону гиперкоагуляции (таблица 4).Уровень Фибриногена повышался до 15,4 г/л. снижалась фибринолитическая активность до более 30 мин. ,в крови накапливались продукты деградации Фибриногена (ПДФ).Толерантность плазмы к гепарину,протромбиновое время, протромбиновая активность,время рекальцификации на период ПНОПН не отличались от нормы (таблица 4).

ТАБЛИЦА N 4.

Показатели гемостаза у детей с ПНОПН (п=34).

в

1- 1 Период болезни 1 С показатели) 1 г* ' ...... 1 ■ ■ - - 1 |1 неделя!2-4 недели!5-12 недель 1 1 1 Г...........1 НОРМА !

1 11. Время рекальци- 1 1 1 1 1 1

1 фикации в сек. 152-72 ! 55-61 160-66 50-70 1

12.Толерантность 1 1 1

! плазмы к гепари- 1 I 1

( НУ в мин. 112-15 19-16 110-12 10-15 1

13. Протромбиновая 1 1 1

1 активность в % 194-100 183-100 185-100 60-100 1

14. Фибриноген в 1 1 1

1 г/л 17-15,4 12,6-5,2 12-3,9 2-4 I

15. Фибринолитическая| 1 1

1 активность в мин. I более 3015-12 13-9 6-10 |

16. ГШ 1 положит. |отриц. 1 .........1 |отриц. 1 _____ . отриц. I .... . ,.,<

У веек больных исследовался Фибриноген,время свертываемости и кровотечения.

У детей с ОПН гиперкоагуляция сопровождалась синдромом потребления Факторов свертывания крови. Наряду со снижением Фибри-нолитической активности С более 30 мин. 3 уменьшалась толерантность плазмы к гепарину Сдо 30 мин.) и увеличивалось время ре-калъцифыкации до 77 сек. Уровень Фибриногена в крови падал до 1,3 г/л. Эта показатели коагулограммы могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики ПНОПН и ОПН.

Повышенное выведение Ферментов с мочой - энзимурия имела место у всех обследованных больных Сл=24Э с ПНОПН и ОПН и указывала на большую глубину и тяжесть поражения структур точек. Показанием для проведения исследований Ферментов мочи была гипероксалурия Сболее 200 мг/24 час при норме до 20 мг в суткиЗ. -Таблица N 5.

И

ТАБЛИЦА N 5.

1.....- -■ - (Периоды болезни 1 |1 неделя 1 I 2-4 ■■ 1 - 11 1 5-12 I 1 НОРМА 1

1 (показатели) 1 I недели 1 недель 1 1 |

) 11.Холинзстераза 1 112-58 1 10-9 1 1 10-1 1 до 10 I

12.Щелочная Фос- 143-123 13-12 13-10 I до 10 1

1 фатаза I 1 1 1

13.ЛДГ общая 121-134 114-46 13-11 1 до 42 1

14. В-Глюкуронидаза 10.33-6,24 10,06-0.4110,11-0.431 до 0,23 1

15. Арилсульфатаза АЦ.&-3.25 10.26-0.4110,20-0.431 . -------- -------- ., ц . ..... ., 1 ...... 1 ...... и. до 0,42 1

На повреждение гломерулярного Фильтра указывала высокая активность в моче холинэстеразы СХЗ). Щелочная фосфатаза СШФ), является одним из самых чувствительных маркеров повреждения почечной паренхимы,щеточной каемки проксимального канальца нефрона.Высокая общая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ)-фермента. локализующего а цитоплазме клеток нефрона.характерна для более глубоких поражений почек. О степени повреждения мозгового вещества почечной паренхимы можно судить по активности лизосомальных Ферментов-бетта-глнкурошдазы Сбетга-Г) и арил-сульфатазы САс-А). Повышенная активность лизосомальных ферментов к моменту выписки сохранялась у двух больных с геморрагическим нефритом и у детей, перенесших ОПН.

Как видно из таблицы N 5 наиболее информативными являются показатели активности щелочной фосфатазы и бетта-глгасуронидазы. и^активнсстъ в первые дни ПЮПН в 4-20 раз была выше нормы. Аналогичные изменения в энзимурии отмечались и при ОПН. Однако исследования энзимурий и при ПЮПН и при ОПН в динамике необходимы для коррекции проводимой терапии.При отсутствии возможности проведения подобных исследований можно ориентироваться на оксапурию, изменения которой синхронны с показателями активности Ферментов мочи.

Радиоизотопными исследованиями установлено замедление выве-

дения почками изотопа из организма ребенка.перенесшего ПНОПН. Эхоренографически Спо данным УЗИ) почки были увеличены в размерах, отечны, уплотнены, чащечно-лоханочная система сжата С сдавлена) отечной паренхимой.

Таким образом, все выше перечисленные изменения биохимических параметров,рентгенологические (из анамнеза), радиоизотопные.', эхографические исследования указывают на то,что почечная недостаточность острого периода нефрита СПНОПН) может развиваться У больных детей на фоне туб/ло-интерстициального поражения почек С при тубулоинтерсташальном нефрите), у детей с аллергической настроенностьи организма.

Лечение обследованных больных было комплексным, проводилось с учетом патогенических звеньев ПНОПН в соответствии хронофарма-котерапевтическим принципам, разработанным на кафедре детских болезней N 2 РПМУ В. П. Лебедевым.

Обоснованием для применения различных препаратов при ПНОПН были показатели активности нефритического процесса, вторичных нарушений функций почек и обмена веществ.давность заболевания.

В зависимости от выраженности гиперкоагуляции с целью улучшения микроциркуляции, гемодинамики,снятия иитерстициалъного отека назначались антикоагулянты прямого действия (гепарин в

и

дозах 200-400 ед. / кг 4 раза в сутки с введением большего количества днем и на ночь), штратные смеси, антааггреганты - куранта л, трентал.

Противовоспалительным препаратом выбора был при остром процессе преднизолон в дозе 1,5-2 мг/кг в 7,10,13,16.19 час.^2/3 суточной дозы утром, 1/3-во вторую половину дня^,При большой давности заболевания (более 3-х месяцев) после ликвидации ПНОПН и снижения дозы пренизолона до физиологической (0.3-0,4 мг/кг). с дачей препарата в 7 часов утра назначался на 1-1,5 года делагил (10 мг/кг в 20-21 час) под контролем гемограммы и наблюдением окулиста.

Для снятия аллергической настроенности организма применялись пиридоксин-гидрохлорид.пиридоксаль-фасфат, регулирупаие обмен триптофана:антигистаминные.актисеротониновые и антикининовые препараты Сдимедрол, супрастин, тавегил, перитол, кетотифен. задитен эуфиллин) в 19 час.

В качестве мембраностабилизируших средств использовались димефасфон, токоферол-ацетат Сво вторую половину дня).

Диуретические препараты включали в себя лазикс. фуросемид, антагонисты альдостерона Сверошпирон). Лазикс и фуросемид назначались в утренние часы, верошпирон - в вечернее время и за 30 мин. до приема преднизолона С6:30,9:30.12:30 чае.) для снятия ульиерогенного действия глюкортакоидов.

При кардиопатаях,увеличении размеров печени , нарушениях их функции в комплекс лечения включались сердечные глюкозиды. ко-карбоксилаза.АТФ, желчегонные препараты.

Оксалурия являлась показанием для применения Витамина В6, цитратных смесей:гиперурекимия - аллопуринола.

При нефротических отеках , олигоурии и высокой активности нефритического процесса проводилась инфузионная терапия. Препарата вводолись в строгой последовательности.Сначала в/в струйно с интервалами необходимыми для каждого препарата вводился ГЕПАРИН, затем эуфиллин, преднизолон. после ставилась "капельница": 10% раствор глюкозы с инсулином и лазиксом. далее - реополиглисин + лазикс и т. д..Инфузионную терапию необходимо начинать в ранние утренние часы. При таком подходе ориентиром эффективности является диурез,а не количество выпитой жидкости.Количество мочи должно быть больше количества выпитой жидкости,что коррегируется сменой различных препаратов и временем их введения в организм больного ребенка. Нужно следить не за количеством выпитой жидкости . а за количеством выделенной мочи. Для Функций почек неблагоприятно как ограничение Н^О.так и избыток воды.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Полиурическая фаза наступала на 2-7 сутки от начала лечения, диурез достигал 3400мл/24 час. масса тела уменьшалась на 1,5-7,5 кг Стаблица 2).За этот период клиренс по эндогенному креатинину нормализовался, а у больных с хроническим рецидивирующим гломерулонефритом превышая норму и достигал 143 мл/мин/1,73 м*Споражение канальцевой системы).В течение

первой недели происходила нормализация содержания в крови мочевины и мочевой кислоты, со второй недели - общего белка и холестерола. СОЭ (таблица N 3)..снижение гамма-глобулинов Симмунодепрессивное действие).

В течении первых двух недель исчезала гипергоагуляция Стаблица N 43 нормализовались показатели энзимурии, за исключением активности бетта-глюкурокидазы. что указывало на недостаточность Функций мозгового; вещества почек. Это подтверждала и изостенурия, которая особенно была выражена у детей с хроническим глоиерулонефритом и .гемваскулине. При современной госпитализации и терапии детей с небольшой активностью нефритического процесса, по месту, жительства перенесших ПНОПН,нам удавалось предупредить рвштв заболевания и такие дети выписывались из стационара во избежании интеркуррентньк инфекций на 10-28 день на амбулаторное лечение.

Сложной подгруппой оказались дети.у которых ПНОПН развилась после госпитализации в первую неделю обследования в стационаре, когла они находились на лечении направившего учреждения.С места жительства информация для проведения неотложных мероприятий была недостаточной.Эту подгруппу составили дети с неблагоприятным аллергическим Фоном, раннее получавшим цитастатики, бисептол, сульфодимидоксин, аспирин, тетрациклин,которым переливалась кровь, альбумины, плазма и проводилась экскреторная урография. Всем больным проводилась инФузионная терапия. Результаты лечения приведены а общих таблицах 2,3.4,5, так как они однотипны.

Дети с хроническим глоиерулонефритом, у которых ПНОПН появилась в период обострения заболевания,относятся к самой тяжелой подгруппе.У них уже при поступлении имел место тубуло-интерстишгальный нефрит.Заболевание у этих детей имело тэрпидное,часто рецидивирующее течение.Это касалось всех клиника-лабораторных показателей.характерна была гипо-изостенурия. постоянная протеинурия, оксапурия. .Дети были резистентны к терапии гломерулонефрита.однако ПНОПН удавалось ликвидировать.Исчезала азотемия и наблюдалась нормализация электролитных сдвигов.Только один ребенок из этой подгруппы был переведен в отделение гемодиализа.

Я

где ему проводилась консервативная терапия. Детей этой подгруппы следует считать угрожаемыми по развитию ХПН. Развитие ПНОПН у них возможно в период отмены гормональных препаратов (быстрое уменьшение дозы или его полной отмены),на фоне ОРВИ.

Все дети,перенесшие ПНОПН, находятся под диспансерным наблюдением РДКБ СС.А. Рубанский. В. а.Махора и Ю. Б. Юрасова).

ВЫВОДЫ.

1.Почечная недостаточность острого периода у детей (ПНОПН)-зто синдром.в основе которого лежит отек интерстиция, паренхимы почек.характеризуется олигоурией, нефротическим и нефро-тическими отеками, повышением уровйя в крови мочевины, мочевой кислоты, липидов,холестерола. фидриногена, высокими показателями активности воспалительного процесса,энзимурией при отсутствии резкого снижения клубочковой фильтрации, метаболического ацидоза и гиперкалиемии.

2. ПНОПН развивается преимущественно у детей дошкольного возраста с аллергическими состояниями.часто болеющими ОРВИ. в период выраженных отеков.у детей старшего возраста - при хроническом гломерулонефрите в период обострения.

3.Для диагностики почечной недостаточности острого периода нефрита СПНОПН) необходимо в комплекс обследования включать исследования на содержание в крови мочевины, мочевой кислоты. Фибриногена,липидов,холестерола,показателей кислот и оснований, активности в моче Ферментов Схолинзстеразы, мелочной ФосФдтауы, бетта-глюкуронидазы. арилсульфатазы-А.)

Экскреторнуп урографию следует считать противопоказаной, вследствии возможного развития ОПН.

4.Эффективность терапии ПНОПН значительно выше.когда лечебные мероприятия направлены на восстановление диуреза и

Jn

уменьшения отека почек.В дальнейшем обосновано назначение антикоагулянтов,антиагрегантов,антиоксидантов,глюкокорта кайло в, мембраностабилизирунзцих и других средств, которые применяются при лечении нефритов.

5.Детей с хроническим гломерулонефритом следует считать угрожаемыми по Формировании хронической почечной недостаточности после перенесения почечной недостаточности острого периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Почечная недостаточность острого периода нефрита может развиться при любой патологии почек у детей дошкольного возраста с аллергическими заболеваниями,часто болеющими ОРВИ, у детей старшего возраста - при хроническом гломерулонефрите в период обострения нефритического процесса.

2.0 ПНОПН можно говорить при повышении уровня в крови мочевины, мочевой кислоты. Фибриногена на фоне отеков и наличии олигоурии. при отсутствии креатинин^емии, ацидоза и гиперкапи-емии.

3.При ПНОПН даже повышение содержания в крови креатинина не является показанием для проведения гемодиализа. Не желательно введение крови, альбуминов, плазмы, сульфониамидов, аллергизирунцих препаратов, проведение экскреторной урографии.

4.Наряду с обычными методами лечения нефрита у детей с ПНОПН показано назначение гепарина,эуфиллина, преднизолона, лазикса (в/в).

5.При тяжелых состояниях детей с ПНОПН в случае нефротических отеков, высокой СОЭ,обострении хронического гломерулонефрита необходимо проводить инфузионную терапию в следующей последо-

.?П.

аательносги: Гепарин, эуфиллин , преднизалон ( струяно ) . затем глюсаза+инсулин+лазикс: реополиглюкин+лазикс и др. по показаниям до получения диуреза.превышавшего количество выпитой и в/в введенной жидкости.

СПИСОК. ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хронобшгагичесш» подход к лечении гломерулонефрита у детей в кн.: Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. MAi Т. 2-оа научной практической конференции С 23-24 сентября 1993 г.) г. Киров С Вятка) стр.94 Ссоавт.)

2. Лечение невротической Формы гломерулонефрита у детей в кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей, г.Тамбов. 1994 г., стр. 120 Ссоавт.),

3.Ренаяьные дисфункции при заболеваниях почек у детей в сборника научных трудов: "Проблемы Формирования, сохранения, восстановления и укрепления здоровья", г.Тюмень. 1995г., стр. 56-59.

ц.