Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Почечная недостаточность острого периода при нефрите у детей

5 # N

% МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕШЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРОГГЕТ

На правая рукописи

ФАУР ХАСАН АЛИ УДК 616.61 - 002.27 - 053.2 ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРОГО ПЕРИОДА ПРИ НЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 год

Диссертационная работа выполнена на кафедре детских болезней N 2 Российского Государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

Академик Российской Академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор В.А.Таболин.

Научный консультант по клинической биохимии доцент . кандидат медицинских наук В.П.Лебедев.

Официальные оппоненты :

Доктор медицинских наук , профессор Тюрин Н.А. Доктор медицинских наук , профессор Теблоева Л. Т.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт педиатрии Российской академии медицинских наук С РАМН).

Защита диссертации состоится _ 1997 года

в 14.00 часов на заседании диссертационного совета N 1 СД-084.14.02).

Российского Государственного Медицинского университета (Москва ул.Островитянова д.1.

С диссертацией можно познакомится в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан _ 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н. профессор

М. А. Фадеева.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Почки , как элементирунций орган , остро реагирует на изменения внешней среды С экологическое неблагополучие ) и на изменения обмена веществ в организме человека при различных заболеваниях - Поэтому диагностика нарушений Функций почек должна быть ранней , а терапия-комплексной и патогенетически обоснованной с учетом возраста ребенка и его пре орбидного Фона.Тактика лечения любых заболеваний проводится на основании хронобиологического подхода.

Исследования особенностей функций почек и их нарушений при различных почечных и других соматических заболеваний всегда были в поле зрения клинических специалистов. Оценка функционального состояния почек трудоемкий процесс , т.к. они в функциональном отношении очень сложный орган. Почки принимают участие в ре гуляши водно-солевого . белкового, липидного, углеводного обменов , кислотно-щелочного равновесия, в синтезе гемоглобина, альдостерона. простагландинов, урокиназы. Все вышеизложенное осуществляется через такие механизмы как фильтрация, реабсорбция, секреция, инкрецмя, протеолиз и синтез веществ. С Ю. В. Наточин, 1985).

Не так давно при оценке функционального состояния почек ограничивались такими понятиями , как "функимя почек сохранена", "функция почек нарушена", "острая почечная недостаточность" СОПЮ , хроническая почечная недостаточность

схпга.

В литературе накопилось достаточно данных по ОПН и ХПН С Н. А. Лопаткин. И. Н. Кучинский, Г. П. Кулаков, К). Е. Вельтицев . М. С. Игнатова, В. И. Наумова и др.).

Совершенствование методов обследования больного позволило различать гломарулярные и каналъцевые дисфункции . Хронобиологический подход сделал классификацию нефрита более сложной. Появились степени нарушений функций почек с выделением таких понятий как дизритмия, нарушения функций почек 1,11,111 степеней С Г.Н.Сперанский с соавт., 1965 ; В.А.Таболин с соавт., 1971 г. 3.

М. П. Матвеев , С1970) исследуя нарушения функция почек у

детей с гломерулонефритом и пиелонефритом, обратил внимание на нарушения функций почек с явлением азотемии, которые не укладывались в понятие ОПН и им было предложено называть эти проявления . как почечная недостаточность острого периода С ПНОП). В последующие годы этому синдрому уделили внимание другие исследователи. Н. А. Коровина (19903 несколько расширила критерии ПНОП.выделив такие показатели как олигурия. азотемия, гиперкалиемия, стек легких, артериальная гипертензия. В 1982 году В. П. Лебедев на Всесоюзном съезде нефрологов в г.Баку представил принципиальную схему патогенеза почечной недостаточности острого периода нефрита СПНОПН).

Вопросы терапии ПНОП до сих пор разрабатываются. В работе Н.А. Коровиной С1990) дан только посиндромный принцип лечения в виде таблицы. Представленная таблица больше всего отражает лечение ОПН, чем ПНОП и составлена на обобщенных данных литературы.Трудно согласиться с автором о необходимости применения плазмы, альбумина, глисоната кальция при ПНОП.

Все это указывает на актуальность изучения проблемы ПНОП при гломерулонефрите и вообще нефрите у детей , тем более-в литературе высказано мнение,что ПНОП может быть предста-дией ОПН СИ.С.Игнатова).

В своей практике мы столкнулись с такими функциональными состояниями почек, которые не укладывались в ранее известные понятия ОПН. ХПН. ПНОП. Все эта побудило провести настоящее исследование.

ЦЕПЬ настоящей работы:

Уточнение патогенетических особенностей почечной недостаточности острого периода нефрита у детей для ранней диагностики и обоснования современной,адекватной, комплексной терапии.

Для реализации цели мы поставили перед собой следуыцие задачи:

1. Провести клинико-биохимические исследования для уточнения патогенических особенностей ПНОПН у детей и провести разграничение ее с ОПН.

2.Выяснить роль преморбидных Факторов С возраст ребенка, роль интеркуррентных заболеваний 3 в развитии ПНОПН.

3.Обосновать раннюю комплексную патогенетическую терапию почечной недостаточности острого периода нефрита СПНОПН)

НОВИЗНА.

ПНОПН может возникать при различной патологии почек: при поражении гломерул. канальцев, интерстиция. сосудов почек и возможных их сочетаний. Исходя из этого, нами предлагается термин не почечная недостаточность острого периода гломе-рулонефрита СПНОГО, а почечная недостаточность острого периода нефрита у детей и взрослых СПНОПН)» причиной которой могут быть нефротоксичные лекарства, аллергические состояния, заболевания сопровождающиеся гиперкоагуляцией, методы исследования с введением рентгеноконтрастных веществ.

Проведенные комплексные исследования по более углубленному изучению патогенетических особенностей синдрома ПНОПН у детей позволяют более отчетливо проводить дифференцирование с ОПН.

ПНОПН - это синдром, обусловленный отеком интерстиция, паренхимы почек, характеризуется олигурией.отеками.повышением в крови уровня мочевины, мочевой кислоты, лшидов, холестерина, фибриногена, высокими показателями активности воспалительного процесса, протеинуриея с гематурией, низкой плотностью мочи , энзимурией при отсутствии резкого снижения клубочковой фильтрации, метаболического ацидоза и гиперка-

лиемии,по данным УЗИ отеком интерстиция и уплотнением почечной паренхимы.

Синдром ПНОПН чаще развивается у детей дошкольного возраста с аллергическими заболеваниями . при заболеваниях почек после переливания крови, альбуминов, плазмы, назначении сульфаниламидов, цитостатиков,проведения экскреторной урог-рафии.У детей старшего возраста - при рецидивирущем хроническом гломерулонефрите в период обострения. Рецидив ПНОПН может возникнуть после преждевременной , быстрой отмене противовоспалительных препаратов Спреднизолон,цитостатики5.

Уточнена комплексная терапия ПНОПН у детей с учетом стадии болезни и времени дачи препарата.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. На возможность развития синдрома ПНОПН указывает повышение в крови мочевины и мочевой кислоты у детей раннего возраста с нефротическими отеками и аллергической настоенностью организма и детей старшего возраста с хроническим гломерулонефритом в период обострения основного заболевания.

2. При ПНОПН даже повышение в крови уровня креатинина не является показанием для проведения гемодилиза, при ане-мизации и гипопротеинемии - переливание крови,плазмы и альбуминов нежелательно : противопоказана экскреторная урография.

3.У детей с ПНОПН наряду с обычными методами лечения почечной паталогии показано парэнтеральное введение гепарина, эуфиллина, преднизолона,лазикса.

4.При тяжелых состояниях ,при наличии нефротических отеков обострении хронического гломерулонефрита необходимо проводить В/В инфузионную терапию С гепарин, эуфиллин, преднизолон, глюкоза+ инсулин +- лазикс, реополиглюкин + лазикс Э. соблюдая последовательность введения перечне-

ленных препаратов.

5.После отмены преянизолона для уменьшения хсонизации нефритического процесса обосновано назначение делагила в вечернее время.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в практику работы Городской детской клинической больницы N 13 им. Н. Ф. Филатова и Российской детской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе при обучении студентов, интернов , клинических ординаторов на кафедре детских болезней N 2 РГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТУ.

Работа апробирована на научно-практической конференции кафедры детских болезней N 2 РГМУ и сотрудников ГОРОДСКОЙ детской клинической больницы им.Н.Ф.Филатова г.Москвы 29 августа 1993 года.Основные положения диссертации доложены на 2-ой научно-практической конференции " Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии 24 сентября 1993 года в г.Кирове.

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ И ЕЕ СТРУКТУРА.

Диссертация изложена на _ страницах машинописного

текста и состоит из введения, _ глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций и списка литературы, включающего _

отечественных и _ зарубежных литературных истсчки-

ков.Диссертация иллюстрирована_ .таблицами.

рисунками и _ выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нами проведено обобщение результатов обследования и лечения 53 детей с почечной недостаточностью острого периода нефрита , которые находились в нефрологоческих отделениях Российской детской клинической больницы С главный врач, к. м. н. В. А. Дроздов, зав. отя. к. м. н. М. Б. Сагалович) и городской детской клинической больницы N 13 им.Н.Ф.Филатова (главный врач К.М.Н.Г. И. Лукин, зав. отд.М.Б. Баяджан) - базах кафедры детских болезней N 2 РГМУ Сзав. кафедрой академик РАМН.профессор В.А. ТаболинЭ. Через зта отделения ежегодно проходило до 390-400 больных. В период сбора материала 1991-1993 год основным контингентом этих отделений были дети с нефритом Сгломерулонефрит, интерстициалъный нефрит,обменные нефропа-тии) - более ста больных , из которых нами была выделена группа с ПН0ПН.В 30 % случаях она развивалась в момент пребывания ребенка в неФрологическом отделении . Это были дети со слабой активностью воспалительного процесса,которым в период обследования не проводилась адекватная терапия . Дети на период обследования находились на лечении направившегося учреждения.В эту же подгруппу вошли дета с хроническим глоыерулонефритом , у которых ПНОПН возникла после ОРВИ и др. интеркуррентных заболеваний С отит, гайморит ). Дети.которым терапия назначалась с первого дня госпитализации разделены на две группы. Основой для такого разделения явились степени выраженности активности воспалительного процесса и интенсивностью проводимой терапии . Одну группу составили дети, которым проводили инФузионную терапию, другую которым она не проводилась.Абсолютным показанием для проведения инфузионной терапии были генерализованные отеки.оли-гоурия. повышение уровня в крови мочевины, мочевой кислоты . Фибриногена, а при хроническом гломерулонеФрите в период обострения-знзимурия и нарастание оксалурии.

При обработке материала анализ проводился по подгруппам:

1.Дети с небольшой активностью воспалительного процесса, которые не требовали инфузионной терапии.

2. Дети с высокой активностью воспалительного процесса, которым проводилась инфузионная терапия со строгой последовательностью введения лекарственных средств и с учетом временного фактора.

3. Дети, которым в первые две недели пребывания в стационаре не проводилось необходимое адекватное лечение (обследовались),сохранялась терапия направившего учреждения.

4.Дети с хроническим гломерулонефритом в период обострения.

5. Больные в отдаленный срок от начала ПНОПН, повторно госпитализируемые в период отмены гормональной терапии и для обоснования назначения делагила.

6.Дети с ОПН,находившееся в отделении гемодилиза в Российской детской клинической больнице.

По возрасту и полу больные были распределены следующим образом:

ТАБЛИЦА N 1.

Распределение больных по возрасту и полу.

I-1-1-!-1-г

I ВОЗРАСТ 11-Згода 14-7 лет 18-14 лет I ВСЕГО I

I Мальчики 113 (22%) 110 (17%)110 (17%) |33 (56%) I

I Девочки 111 С18,6X3110 С17201 5 (8.4X3 126 C44X3 I I ВСЕГО 124 (40,6X3 120 (34X3115 (25.4X3159 С1QQX3 I

Как видно из таблицы N 1.ПН0ПН чаше развивается у детей до 8 лет С74.6%)-возраста, в котором преобладает минерало-кортикоидная активность СВ. П. Лебедев, 1966 годЗ.У наблюдаемых детей этой возрастной группы чаще имели место аллергические заболевания.был более выражен нефротический синдром. Генерализованные отеки сопровождались асцитом, диспротеине-мией. гиперлипидемией и гиперхолестеролеыией . После 7 лет были дети с гломерулонефритом и геморрагическим васкулитом. Существенных различий по полу не выявлено.

Дета были тщательно клинически обследованы, выяснялся анамнез С семейный,акушерский,жизни), особенности и течение различных заболеваний. Семейная отягощенность отмечена по аллергическим заболеваниям С 37X3,гипертонической болезни (37X3,заболеваниям желудочно-кишечного тракта (27X3, заболеваниям почек и мочевыводящих путей (17X3, мочекаменной и желчекаыенной болезнями С13,5X3,онкологическими заболеваниям (13,5X3. В 2-х семьях родственники больного страдали ревматизмом. Течение беременности было осложнено, в 30 случаях С около 50Х)-токсикозы, повышение артериального давления. пиелонефрит.ОРВИ. анемия . С массой тела при рождении 2100-2800 г.родилось 2 ребенка, более 4000 г.С 4100-4900)г.-4 детей. Профессиональные вредности у родителей установлены в 32 случаях С 54X3.Взаимосвязь развитая болезни с местом жительства не выявлена.

Заболевания у наблюдаемых детей развивалось после ОРВИ С61Х),ангины и обострения хронического тонзилита С23.730, прививок (15,3%). При хроническом гломерулонефрите ПНОПН диагностировалась в период обострения или рецидива основного заболевания,связанных с присоединением интеркуррентного заболевания,необоснованной отменой преянизолона,проведением экскреторной урографии, введением плазмы, альбуминов.препаратов кальция. У 34 детей (57,6Х) неблагоприятным преморбидным Фоном были аллергические состояния (экссудативный диатез.

дерматозы.идиосинкразия,астматический бронхит и другие витамин В6-зависимые аллергии). Аллергические состояния у детей наблюдались в основном в возрасте до 5 лет. У этих больных гломерулонфрит укладывался в картину атопическвго аллергического неротического синдрома. Двое детей наблюдались с геморрагическим васкулитом, осложненным почечным синдромом.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При проведении настоящей работа нами использовались методы исследования, апробированные на кафедре детских болезней N 2 Российского государственного медицинского университета и применяемые в нефрологических отделениях Российской детской клинической больницы и ГЖБ N 13 им.Н.Ф.Филатова г.Москвы . Они включали:

1.Функциональные (клиренс по эндогенному креатинину проба по Зимницкому).

2. Биохимические исследования крови и мочи.

3. Электрафизиалогаческие (ЭКГ, КИТ, энцефалограмма).

4. Радиоизотопные

5.Ренографические.

6.Ультразвуковые.

7. Ферментативные исследования мочи: а/холинэстераза, которая отражает Функции клубочкового аппарата:б/шелочная фосфа-таза - проксимального канальца;в/арилсульфатаза- А -дис-тального отдела нефрона.

Исследования проводились в лабораторно-диагностическом центре г. москвы при ГДКБ N 13 им. Н. Ф. Филатова и лаборатории РДКБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Почечная недостаточность острого периода нефрита развивалась на 3-7 день от начала заболевания, обострения гломеруло-нефрита. отмены гормональных препаратов, проведение экскреторной урографии.Только у 7 больных "остро".т.е. выявлялась с момента поступления больного в стационар (возможно влияние транспортировки).

Первыми проявлениями болезни были: нефритические и нефроти-ческме отеки (у 25-асиит,у 8 - анасарка),изменения в общих анализах мочи-сочетание протеинурии до 6.6% с микрогематурией до 30 эритроцитов в п/зр., лейкоцитурией до 30 в п/зр., цили-друрией до 8 гиалиновых цилиндров в п/зр. Бактериурия отсутствовала, В первые сутки ПНОПН диурез составлял 85-170 ил/24 час, масса тела Увеличилась на 150-500 граммов. Концентрация белка в моче достигала 332 СТаблица Н 2.)

ТАБЛИЦА N 2.

Клинико-биохимическая характеристика ПЮПН у детей Сп-59)

1 Периоды болезни 1 1 : 1 ч-------------11 — 1 ■- 1 1 Перед 1 — ----, 1

! от начала лече- 1 ПНОПН I Полиурия! выпиской 1 НОРМА 1

1 ния (показат.) 1 1 1 1 2-7 день! 5-12 нед. 1 1 1 1 1

1 1. Диурез в мл/сут. 1 1 1 85-170 1 I 1 1650-3401 675-1115 1 1 600-15001

1 2.Изменения массы 1 1 1 1 1

I тела в кг 10.17-0.51 -1,5-7,51+3,4-5,1 I - |

1 3. Белок мочи 10,0-33% 1 1.3-5.910.15-0,73 1 до 0,2 1

1 : 1 г/24 час1г/24 час 1 г/24час 1

1 4.Мочевина крови 1 1 1 1 1

1 в м/моль/л 17,7-33,31 5.0-9.7 13.2-5.4 1 3.3-7.3 1

I 5-Креатинин крови I

I в м/моль/л i 6. Клиренс I в мл/мин/i,73м I 7. Мочевая к-та I в ммоль/л I 8. Калий -"-

I I

69-415 I 63,6-1101 63-88

I I

145,8-129! 80-143

I 78-106

1315-607 I I4.4S-5.7I

333-458 1143-321 4,0-4,1 14,2-5.12

I 35-110 !

I 80-120 I

I 110-250 I 3,6-5.9

Для всех больных в период ПНОПН по данным общих анализов мочи,пробы по Зимнищсому, осмомолярности мочи характерна runo и изостенурия,за исключением двух больных с гломерулоне-Фритом. укоторых наряду с протенурией имела место макрогематурия. Реакция мочи у 51 больного C86ZD была нейтральной или щелочной. Эти клиника-лабораторные изменения молено объяснить не только воспалительным процессом в почках, но и высокой активностью а организме антидиуретического гормона и альдо-стерона и снижения чувствительности к этим гормонам пораженных почечных канальцев.

ТАБЛИЦА N 3.

Показатели липияного и белкового обменов у детей пои почечной недостаточности острого периода нефрита С59 больных).

|-1-1-1-1-1

I Периоды болезни! II II

I от начала лече-|1 неделя 12-4 недели 15-12 недель! НОРМА I I ния (показат. 3 III II

|-1-1-(-1-1

I 1,Общие липиды III II

I в ммоль/л 113.3-43,419.4-14,3 15,8-9,8 14,5-7,0 I

I 2.Холестерал в I I I 1 I I мыоль/л 14,3-7 ,1 12,2-6.5 12.2-2,4 13.7-6.5 I I 3.Общий белок 111 II I в гр/л 13.8-6,9 15,7-6,29 16,89-7,02 16.2-8,2 | I 4. Альбумины в XI21,4-48,81 41-47,6 147,2-60,2 153-65 I I 5. Гаыма-глобу- III II I лины в % 120,7-33 113.3-19.7 I13.&-20 112-18 I I 6.С0Э в мм/час I 26-78 16-14 13-9 12-10 I _i_i_i_i-1

На высокую активность воспалительного процесса указывали изменения в гемограмме:ускорение СОЭ до 78 мм/час/Таблица 3/, лейкоцитоз до 24 х 10 /л, нейтрофилез до 84%.Уровень гемоглобина, содержание в крови ретикулоцитов и тромбоцитов у большинства больных С84%) были в пределах нормы . за исключением детей с геморрагическим васкулитом, у которых эти показатели были снижены.При ОПН нами обнаружено снижение гемоглобина и тромбоцитов.

Малоинформативныыи оказались исследования С-реактивного белка (СРБ).сиаловых кислот.серомукоияа.ДФА. татра АСЛ-О.они повышались только при обострении хронического гломерулонеф-рита.тонзилита у детей старшего возраста.

Повышение артериального давления до 130/90 мм рт. ст. наблюдалось только в 62 случаев у детей с глоыарулонефритом.

Азотемия при ПНОПН проявлялись в виде повышения уровня в крови мочевины и мочевой кислоты, а креатинина у больных с гломерулонефритом при отсутствии ашдоза и гиперкалиемии С таблица 2).Повышение клиренса по эндогенному креатинину до 143 мл/мин/1,73м можно связать с поражением канальцевой системы почек и увеличением не фильтрации,а секреции этого метаболита тубулярныы аппаратом почек. На этот механизм выведения из организма креатинина при поражении канальцев указывал еще в 1966 гг. Ю. Е. Велътищев. Таким образам, при ПНОПН клиренс по эндогенному креатинину не отражает истинную клубочковую Фильтрацию. Изменения в обмене кислот и оснований были в сто-

•f 0.

рону алколизшии организма СрН достигал 7.54, 5В-30,6 мэкв/л .ВЕ--+6.6 мэкв/л),что может быть результатом высокой активности в организме минеролокортикоидов при нефротическом синдроме, на что указывали В.П.Лебедев С1967),Е.Е.Левина-Водолажская С1969).Результаты исследования КШР у детей с ОПН не расходятся с литературными данными. У всех больных с ОПН выявлен метаболический ацидоз. рН крови до лечения равнялся 7,23-7.3, ВЕ—12,3-16.5 мэкв/л, 5В-12-14.4 мэкв/л при норме соответственно: 7,35-7,45: ВЕ-2- +2 мзкв/л, 5В - 22-24 мэкв/л.Содержание в крови электролитов С калия, натрия, кальция, фосфора, железа, хлоридов), глюкозы и экскреция их с мочой в течении всего периода обследования были в пределах нормы.

Изменения в липидном обмене были однотипны у всех больных (таблица 3) и характеризовались гиперлипидемией (13,3-43,4 ммоль/л) и гиперходестеролеыией (до 7,1 даолъ/л),что также указывает на поражение канальцевой системы почек , учавст-вукщей в регуляции жирового обмена. Гипопротемия до 3,8 г/л и гипоальбуминемия до 21,4% отмечалась у детей с гломеру-лонефритом в период обострения заболевания. Нарушениям в жировом и белковом обменах соответствовали показатели СОЭ (26-78 мм/час).Гипергамыаглобулинемия (20,7-30%) отражала высокую степень активности нефритического процесса.

При ПНОПН изменения гемостаза усиливались в сторону гиперкоагуляции (таблица 4).Уровень Фибриногена повышался до 15.4 г/л. снижалась Фибринолитичеосая активность до более 30 мин. ,в крови накапливались продукта деградации Фибриногена (ГШ».Толерантность плазмы к гепарину.протромбиновое время, протроыбиновая активность, время рекальшФикации на период ПНОПН не отличались от нормы (таблица 4).

ТАБЛИЦА N 4.

Показатели гемостатза у детей с ПНОПН (п=34).

в

"1-1-1-1-1

|1 неделя 12-4 недели15-12 недель! НОРМА

I Период болезни I Споказатели)

I—

II-

12.

13.

14.

Время рекальци-Фикации в сек. Толерантность плазмы к гепарину в мин. Протромбиновая активность в 2 Фибриноген в г/л

152-72 155-61

112-15 19-16

I

I

|5.Фибринолитическая| |

I активность в мин. I более 30(5-12 16.ПДФ I положит. |отриц.

160-66

I

110-12 I

194-100 183-100 195-100

I

17-15,4 12,6-5,2 12-3,9 I

13-9 |отриц.

150-70

I

I

110-15 I

180-100 I

I 2-4 I

I 6-10 I олзиц.

I

!

У всех больных исследовался Фибриноген.время свертываемости и кровотечения.

У детей с ОПН гиперкоагуляция сопровождалась синдромом потребления Факторов свертывания крови. Наряду со снижением Фибри-нолитической активности Сболее 30 мин.) уменьшалась толерантность плазмы к гепарину Сдо 30 мин.) и увеличивалось время ре-кальцификации до 77 сек.Уровень Фибриногена в крови падал до 1,3 г/л.Эти показатели коагулограммы могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики ПНОПН и ОПН.

Повышенное выведение Ферментов с мочой - энзимурия имела место у всех обследованных больных С п=24) с ПНОПН и ОПН и указывала на большую глубину и тяжесть поражения структур почек. Показанием для проведения исследований Ферментов мочи была гипероксалурия Сболее 200 мг/24 час при норме до 20 мг в сутки). -Таблица N 5.

П

ТАБЛИЦА N 5.

1 ' ...... 1 Периоды болезни 1 |1 неделя 1 1 2-4 1 1 1 5-12 I — 1 НОРМА 1

1 С показатели) 1 1 1 недели 1 1 недель 1 1 |

( 11.Холинэстераза 1 112-58 1 10-9 1 1 10-1 I до 10 I

|2.Щелочная Фос- 143-123 13-12 13-10 I до 10 I

1 фатаза 1 1 1 1

13.ЛДГ общая 121-134 114-46 13-11 I до 42 I

14. В-Глюкуронидаза 10.33-6,2410,06-0,4110,11-0.431 до 0.23 1

15.Арилсульфатаза А| 1,6-3,25 I Ю,26-0,41|0,20-0,43| \ [ до 0.42 1

На повреждение гломерулярного Фильтра указывала высокая активность в моче холинэстеразы СХЗ). Щелочная фосфатаза СЩФ), является одним из самых чувствительных маркеров повреждения почечной паренхимы.шеточной каемки проксимального канальца нефрона. Высокая общая активность лактатдегидрогеназы СЛДГ)-фермента. локализушего в цитоплазме клеток нефрона, характерна для более глубоких поражения почек. О степени повреждения мозгового вещества почечной паренхимы можно судить по активности лизосомальных Ферментов-бегга-глюкуронидазы С бетта-П и арил-сульФатазы САо~А). Повышенная активность лизосомальных ферментов к моменту выписки сохранялась у двух больных с геморрагическим нефритом и у детей, перенесших ОПН.

Как видно из таблицы N 5 наиболее информативными являются показатели активности щелочной фосфатазы и бетта-глюкуронидазы. ихактивность в первые дни ПНОПН в 4-20 раз была выше нормы. Аналогичные изменения в энзимурии отмечались и при ОПН. Однако исследования энзимурий и при ПНОПН и при ОПН в динамика необходимы для коррекции проводимой терапии. При отсутствии возможности проведения подобных исследований можно ориентироваться на оксапурию, изменения которой синхронны с показателями активности ферментов мочи.

Радиоизотопными исследованиями установлено замедление выве-

1-Ъ

дения почками изотопа из организма ребенка, перенесшего ПНОПН. Зхоренографически С по данным УЗЮ почки были увеличены в размерах, отечны, уплотнены, чадечно-лоханочная система сжата (сдавлена!) отечной паренхимой.

Таким образом, все выше перечисленные изменения биохимических параметров,рентгенологические (из анамнеза), радиоизотопные, зхографические исследования указывают на то. что почечная недостаточность острого периода нефрита СПНОПН) может развиваться больных детей на Фоне тубуло-интерстициального поражения почек (при тубулоинтерстишальном нефрите), у детей с аллергической настроенностью организма.

Лечение обследованных больных бьшо комплексным, проводилось с учетом патогекических звеньев ПНОПН в соответствии хронофарма-котерапевтическим принципам, разработанным на кафедре детских болезней N 2 РГМУ В. П. Лебедевым.

Обоснованием для применения различных препаратов при ПНОПН были показатели активности нефритического процесса, вторичных нарушений функций почек и обмена веществ, давность заболевания.

В зависимости от выраженности гиперкоагуляши с целью улучшения микроциркуляции, гемодинамики.снятия интерстициального отека назначались антикоагулянты прямого действия (гепарин в дозах 200-400 ед.) кг 4 раза в сутки с введением большего количества днем и на ночь: цитратныв смеси, антиаггреганты - ку-рантил, трентал.

Противовоспалительным препаратом выбора был при остром процессе преднизолон в дозе 1,5-2 мг/кг в 7,10,13,16,19 час, 2/3 суточной дозы утром, 1/3-во вторую половину дня. При большой давности заболевания более 3-х месяцев после ликвидации ПНОПН и снижения дозы пренизолона до физиологической (0,3-0,4 мг/кг). с дачей препарата в 7 часов утра назначался на 1-1,5 года делагил (10 мг/кг в 20-21 час) под контролем гемограммы и наблюдением окулиста.

Для снятия аллергической настроенности организма применялись пиридоксин-гидрохлорид, пиридоксаль-фасфат, регулирующие обмен триптофана;антигистаминные.антасеротониновые и антикининовые препараты (димедрол, супрастин, тавегил, перитол, кетотиФен, задитен эуфиллин) в 19 час.

В качестве мембраностабилизирукшх средств использовались димефосфон, токоферол-ацетат С во вторую половину дня).

Диуретические препараты включали в себя лазикс, фуросемид. антагонисты альдостерона С верошпирон). Лазикс и фуросемид назначались в утренние часы, вероширон - а вечернее время и за 30 мин. до приема преднизолона С6:30,9:30,12:30 час.) для снятия ульцерогенного действия глиссртикоидов.

При кардиопатиях, увеличении размеров печени , нарушениях их функции в комплекс лечения включались сердечные глюкозиды, ко-карбоксилаза. АТФ, желчегонные препараты.

Оксалурия являлась показанием для применения Витамина В6, цитратных смесей: гиперурекимия - аплопуринола.

При нефротических отеках , олигоурии и высокой активности нефритического процесса проводилась инфузионная терапия. Препаратов вводолись в строгой последовательности.Сначала в/в струйно с интервалами необходимыми для каждого препарата вводился ГЕПАРИН, затем эуфиллин, преднизолон, после ставилась "капельница": 10Х раствор глюкозы с инсулином и лазиксом, далее - реополиглюкин + лазикс и т. д.. Инфузионную терапию необходимо начинать в ранние утренние часы.При таком подходе ориентиром эффективности является диурез, а не количество выпитой жидкости.Количество мочи должно быть больше количества выпитой жидкости, что коррегируется сменой различных препаратов и временем их введения в организм больного ребенка. Нужно следить не за количеством выпитой жидкости , а за количеством выделенной мочи. Для фуекций почек неблагоприятно как ограничение Н 0, так и избыток воды.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Полиурическая фаза наступала на 2-7 сутки от начала лечения, диурез достигал 3400мл/24 час,масса тела уменьшалась на 1,5-7,5 кг (таблица 2).За этот период клиренс по эндогенному креатинину нормализовался, а у больных с хроническим рецидивирующим гломерулонефритом превышал норму и достигал 143 мл/мин/1.73 м (поражение канальцевой системы).В течение

первой недели происходила нормализация содержания в крови мочевины и мочевой кислоты, со второй недели - общего белка и холестерола.СОЭ (таблица N 3).,снижение гамма-глобулинов Симмунодепрессивное действие}.

В течении первых двух недель исчезала гипергоагуляция Стаблица N 43 нормализовались показатели знзиыурии, за исключением активности бетта-глюкуронидазы, что. указывало на недостаточность функций мозгового вещества.почек. Это подтверждала и изостенурия.которая особенно была выражена у. детей с хроническим глаиерулонефритом и гемваскулите.При современной госпитализации и терапии детей с небольшой активностью нефритического процесса, по месту жительства перенесших ПНОПН нам удавалось предупредить рецидив заболевания и такие дети выписывались из стационара во избежании интеркуррентных инфекций на 10-28 день на амбулаторное лечение.

Сложной подгруппой оказались дети, у которых ПШПН развилась после госпитализации в первую неделю обследования в стационаре, когла они находились на лечении направившего учреждения.С места жительства информация для проведения неотложных мероприятий была недостаточной. Эту подгруппу составили дети с неблагоприятным аллергическим фоном, раннее получавшим цитостэгики, бисептол,сульфодимидоксин.аспирин, тетрациклин, которым переливалась кровь, альбумины, плазма и проводилась экскреторная урография. Всем больным проводилась инфузионная терапия. Результаты лечения приведены в общих таблицах 2,3,4,5, так как они однотипны.

Дети с хроническим гломерулонефритом. у которых ПНЭПН появилась в период обострения заболевания, относятся к самоа тяжелой подгруппе.У них уже при поступлении имел место тубуло-интерстишапьный нефрит. Заболевание у этих детей имело торпидное.часто сецидивируицее течение.Это касалось всех клинико-лабораторных показателей, характерна была гипо-изостенурия.постоянная протеинурия,оксалурия. Дети были резистентны к терапии гломерулонеФрита. однако ПНОПН удавалось ликвидировать. Исчезала азотемия и наблюдалась нормализация электролитных сдвигов. Только один ребенок из этой подгруппы был переведен а отделение гемодиализа.

где ему проводилась консервативная терапия. Детей этой подгруппы следует считать угрожаемыми по развитию ХПН. Развитие ПНОПН у них возможно в период отмены гормональных препаратов С быстрое уменьшение дозы или его полной отмены),на фоне 0РВ1/1.

Все дети, перенесшие ПНОПН, находятся под диспансерным наблюдением РДКБ С С. А. Рубаискма, В. А. Махора и Ю. Б. Юрасова).

вывода.

1.Почечная недостаточность острого периода у детей СПНОПН)-это синдром, в основе которого лежит отек интерстиция.паренхимы почек, характеризуется олигоурией, нефротическиы и нефро-тическими отеками,повышением уровйя в крови мочевины, мочевой кислоты, липидов. холестерола. фидриногена, высокими показателями активности воспалительного процесса, энзимурией при отсутствии резкого снижения клубочковой Фильтрации, метаболического ацидоза и гиперкалиемии.

2. ПНОПН развивается преимущественно у детей дошкольного возраста с аллергическими состояниями, часто болеющими ОРВИ. в период выраженных отеков.у детей старшего возраста - при хроническом гломерулонефрите в период обострения.

3.Для диагностики почечной недостаточности острого периода нефрита СПНОПН) необходимо в комплекс обследования включать исследования на содержание в крови мочевины, мочевой кислоты. Фибриногена, липидов,холестерола.показателей кислот и оснований. активности в моче Ферментов Схолинзстеразы, щелочной фосфотаты, бетта-глюкуронидазы, арилсульФатазы-А.)

Экскреторную урографию следует считать противопокаэаной, вследствии возможного развития ОПН.

4. Эффективность терапии ПНОПН значительно выше, когда лечебные мероприятия направлены на восстановление диуреза и