Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Пневмония у пациентов с ревматическими заболеваниями: частота встречаемости, клиническая картина, факторы риска

На правах рукописи

□ □34 ^ааисэ

ПОЛЯНСКАЯ Мирослава Валерьевна

ПНЕВМОНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ФАКТОРЫ РИСКА

14.00.39 - Ревматология

1 5 ОКТ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003479909

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинск наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук

БЕЛОВ Борис Сергеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

АНАНЬЕВА Лидия Петровна доктор медицинских наук, профессор ЧИЧАСОВА Наталья Владимировна

Ведущая организация: Государственное образовательное учрежден высшего профессионального образования «Российск государственный медицинский университет Федерального агентст по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится ^ в 1Д часов I

заседании Диссертационного совета Д. 001.018.01 при Учрежден! Российской академии медицинских наук Научно-исследовательск институте ревматологии РАМН (112522, Москва, Каширское шосс 34а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учрежден Российской академии медицинских наук Научно-исследовательско института ревматологии РАМН

Автореферат разослан 2009 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук ДыдыкинаИ.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы

В современной ревматологии коморбидные инфекции (КИ) оказывают значительное влияние на морбидность и летальность. КИ у больных ревматоидным артритом (РА) развиваются в 1,5 раза чаще, по сравнению с популяцией и являются лидирующей (наравне с активностью болезни) причиной смерти этих пациентов, составляя по разным данным от 13 до 36% [Doran M.F. и соавт., 2002; Koivuniemi R. и соавт., 2006; Falagas М.Е. и соавт., 2007].

При системной красной волчанке (СКВ) частота КИ за последние 25 лет существенно не изменилась и составляет от 27 до 55%, они, также как и при РА, являются одной из наиболее частых причин смерти (17-50%) [Zonana-Nacach А. и соавт., 2001; Noel V. и соавт., 2001; Bosch X. и соавт., 2006]. В структуре КИ у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) преобладают респираторные инфекции, наиболее прогностически неблагоприятной из которых является пневмония (Пн) [Reddy S. и соавт., 2006; Bematsky S. и соавт., 2007]. В структуре инфекционных осложнений среди пациентов с РЗ Пн занимают 33-67% [Gladman D.D. и соавт., 2002; Franklin J. и соавт., 2007; Smitten A.L. и соавт., 2008]. Частота смертности от Пн среди больных РЗ колеблется от 11 до 22% [Gluck Т. и соавт., 2005; Reddy S. и соавт., 2006].

Выделен ряд факторов риска развития Пн при РЗ: прием глюкокортикоидов (ГК) в дозе > 5 мг/сут [Ginzier Е. и соавт., 1978; Bosch X. и соавт., 2006; Wolfe F. и соавт., 2006; Bernatsky S. и соавт., 2007; Coyne Р., и соавт., 2007; Narata R. и соавт., 2007], цитостатиков (в частности циклофосфана) [Bernatsky S. и соавт., 2007, Kinder B.W. и соавт., 2007], длительность РЗ [Wolfe F. и соавт., 2006], мужской пол [Coyne Р., и соавт., 2007; Kinder B.W. и соавт., 2007]; отдельно, среди пациентов с РА выделяется возраст пациентов, курение, внесуставные проявления (синдром Фелти, синдром Шегрена, ревматоидное поражение легких, васкулит), наличие коморбидных заболеваний (сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая обструктивная болезнь легких) [Doran M.F. и соавт.,

2002; Coyne P., и соавт., 2007; Franklin J. и соавт., 2007; Wolfe F. соавт., 2006] и среди больных с СКВ - лейкопения, активный нефри и наличие аллеля гена ФНОа -238А [Zonana-Nacach А. и соавт., 2001 Ng W.L. и соавт., 2006; Kinder B.W. и соавт., 2007].

Диагностика Пн относится к числу сложных медицинских задач даже если соблюдать правило «золотого стандарта». В это поняти включены пять признаков: наличие лихорадки, кашля с мокрото гнойного характера, укорочение перкуторного звука и появлени аускультативных феноменов Пн (локально выслушиваемо бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов ил крепитации), лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом выявляющийся при рентгенографическом исследовании инфильтрат легких [Сильвестров В.П., 2003].

В тоже время, у пациентов с РЗ, большинство из которь получают терапию нестероидными противовоспалительным препаратами (НПВП) и/или ГК, могут отсутствовать значима лихорадка и лейкоцитоз, а клиническая картина (кашель и хрипы могут быть менее выраженными в силу сниженной реактивност организма.

В общей популяции большое значение для диагностик пневмонии имеет С-реактивный белок и скорость оседани эритроцитов [Ortqvist А., 2002]. Однако у ревматологическ* пациентов эти показатели могут быть ложноотрицательными - пр развитии системной инфекции на фоне приема ГК ил цитотоксических препаратов, или ложноположительными - пр высокой активности основного ревматического заболевания.

Учитывая вышеизложенное, проблема КИ, и в частности Пн, больных РЗ представляется важной. В тоже время она не имео должного освещения в современной отечественной литературе. Д настоящего времени российские ревматологи не располагают какими либо популяционными данными о частоте встречаемости особенностях клинической картины Пн при РЗ. Отсутствую сообщения об отечественных исследованиях, посвященных факторам риска развития Пн у больных РЗ.

Цель исследования

Уточнить частоту встречаемости, выявить особенности клинической картины и факторы риска развития пневмонии у стационарного контингента пациентов с ревматическими заболеваниями.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости пневмонии у стационарного контингента больных ревматическими заболеваниями в ходе ретроспективного исследования.

2. Определить особенности клинической картины пневмонии у пациентов ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

3. Оценить факторы риска развития пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Научная новизна

Впервые в России в ходе ретроспективного исследования определена частота развития пневмонии среди контингента пациентов с РЗ, находящихся на лечении в условиях крупного стационара. Впервые представлены особенности клинической картины пневмонии у пациентов РА и СКВ. Впервые выявлены факторы риска и их значимость в развитии пневмонии у стационарного контингента пациентов РА и СКВ.

Практическая ценность

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности оценки факторов риска пневмонии при РА и СКВ в клинической практике ревматолога.

Знание особенностей клинической картины пневмонии у пациентов с РЗ может облегчить постановку диагноза и начать антимикробную терапию в более ранние сроки.

Положения, выносимые на защиту

Частота встречаемости пневмонии у стационарного контингента больных с ревматическими заболеваниями составляет 0,7%.

Клинико-лабораторная картина пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой характеризуется рядом особенностей: достоверно более редкой частотой встречаемости лейкоцитоза и фебрильной лихорадки по сравнению с больными с пневмонией, у которых нет ревматических заболеваний.

Наиболее значимыми факторами риска развития пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой являются: высокая активность и отсутствие адекватной терапии основного заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены и активно применяются в клинической практике отделений НИИР РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы (4 статьи, 20 тезисов).

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: V Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005г.); I Съезде ревматологов

Урала (Тюмень, 2006г.); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.); Областных врачебных конференциях (Тула, 2006; Петрозаводск, 2006; Красноярск, 2007); Научно-практической конференции «Многообразие артритов: диагностика и лечение» (Москва, 2007); заседании ревматологической секции Московского научного терапевтического общества (ГУ Институт ревматологии РАМН, 2007); VIII СевероЗападной научно-практической конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2008г.); Научно-практической конференции «Ревматология XXI века: современная диагностика и лечение ревматических заболеваний» (Тюмень, 2008г.); на IX и X Международных конгрессах MAKMAX/BSAC по антимикробной терапии (Москва, 2007 и 2008гг.); на 13-ой Научной конференции Европейского общества по химиотерапии инфекционных болезней (Вена, Австрия, 2008г.) на Научно-практической конференции «Новые подходы к диагностике и лечению ревматических заболеваний» (Иваново, 2009г.); на V Съезде ревматологов России (Москва, 2009).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого совета Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института ревматологии РАМН 12 мая 2009г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4х глав: обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты, обсуждение полученных результатов; а также выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы, состоящего из 26 отечественных и 99 иностранных источников.

Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 15 рисунками. Приведено описание двух клинических случаев.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

С целью определения частоты встречаемости и особенностей клинической картины Пн среди пациентов с РЗ, нами был проведен ретроспективный анализ архивного материала стационарного контингента всех больных (п=25384), находившихся на лечении в НИИР РАМН в течение двух временных интервалов (1994-1996, 2003-2006гг.). В исследование включались все истории болезни пациентов, содержавшие в выписном эпикризе в графе «сопутствующие заболевания» диагноз «пневмония». Эти пациенты составили основную группу.

В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению пневмонии у взрослых [Чучалин А.Г. с соавт., 2005], диагноз пневмонии расценивали как определенный при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (Ч > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) локальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). Диагноз неопределенной Пн ставили при отсутствии рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких, с учетом жалоб (кашель с мокротой, лихорадка, боли в грудной клетке при дыхании) и обязательном наличии соответствующих локальных признаков. Диагноз пневмонии считали маловероятным если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке отсутствовало рентгенологическое подтверждение очаговой инфильтрации и соответствующие локальные признаки.

При анализе клинико-лабораторной картины Пн у пациентов РЗ оценивалась частота встречаемости признаков, входящих в диагностические критерии: влажные хрипы, кашель с мокротой, воспалительная инфильтрация легочной ткани по данным

рентгенограммы органов грудной клетки (ОГК), температура тела >38,0 С, лейкоцитоз >10,0x109/ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (доля палочкоядерных нейтрофилов >10%). Все данные были получены из историй болезни, на основании записей лечащих врачей.

Все лабораторные исследования выполнялись на базе НИИР РАМН: общий анализ крови (СОЭ в мм/час по Панченкову, лейкоциты 10%, количество палочко-ядерных нейтрофилов в %) выполнялись по унифицированной методике в биохимической лаборатории (зав.лаб., к.б.н. Л.Н.Кашникова), иммунологический анализ крови осуществлялся в лаборатории клинической иммунологии (зав.лаб., проф. Сперанский А.И.). Рентгенограммы ОГК всем больным производились и оценивались в рентгенологическом отделении НИИР РАМН (зав.отд., к.м.н. Удельнова И.А.). При наличии, по данным заключения врача-рентгенолога, взятого из истории болезни, на рентгенограмме ОГК признаков воспалительной инфильтрации легочной ткани диагноз Пн расценивался как «определенный», в остальных случаях (в зависимости от клинических проявлений) как «неопределенный» или «маловероятный».

Для оценки особенностей клинической картины Пн проводилось сравнение основной группы больных с РА и СКВ с группой пациентов с внебольничной Пн, не имевших РЗ. Эту группу сравнения составили больные, госпитализированные с диагнозом «пневмония» в стационар ГКБ №7 за период 2003 года (архивные истории болезни). Критериями включения в данную группу сравнения были: возраст пациентов от 18 до 75 лет, отсутствие ревматических заболеваний и наличие определенного диагноза внебольничной Пн. Критериями исключения были: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, острая алкогольная интоксикация, возраст старше 75 лет и летальный исход пневмонии. Всего в группу сравнения было включено 16 пациентов, средний возраст которых составил 55,7±13,3 лет, преобладали мужчины (75%).

Для оценки факторов риска развития «определенной» Пн, среди пациентов с РА и СКВ, находившихся на стационарном

лечении в НИИР РАМН, методом «случай-контроль», были подобраны группы сравнения, без наличия каких-либо инфекций на момент пребывания в стационаре (п=69 и 45, соответственно). Подбор осуществлялся по полу, возрасту, длительности РЗ и годам госпитализации.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0 для Windows. Для сравнения двух групп были использованы: t-критерий Стьюдента для несвязанных групп, критерий Манна-Уитни, %2~Пирсона, точный критерий Фишера. Для сравнения трех групп применяли однофакторный дисперсионный анализ, критерий Краскела-Уоллиса. Для оценки значимости факторов риска выполняли расчеты отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Величину уровня статистической значимости принимали равной 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Частота встречаемости пневмонии у стационарного контингента пациентов с ревматическими заболеваниями

Среди 25384 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в НИИР РАМН, за 7 календарных лет было выявлено 177 историй, содержавших в выписном эпикризе в качестве сопутствующего заболевания пневмонию, что составило 0,7%. В исследуемой группе преобладали пациенты женского пола (76%). Средний возраст включенных в исследование больных составил 50,7±15,1 лет. Медиана продолжительности заболевания составила 7 [3; 15] лет. Пациенты более молодого возраста были в группах СКВ и АС, минимальная продолжительность РЗ отмечена у пациентов ПМ/ДМ.

Таблица 1.

Частота встречаемости Пн среди стационарного контингента

пациентов РЗ

С си

905 9

и

2731

а

и

464

и

1174

166

Н

и

119

и

1542

< о

С

725

й

ея

ч о С

770

< О

4363

5

>ч

А

4271

о и и о

25384

69

45

17

11

177

0,8

1,7

1,3

1,4

4,2

3,4

0,5

0,7

0,8

0,3

0,7

Как видно из табл.1, наиболее высокая частота встречаемости Пн была отмечена среди пациентов с ПМ/ДМ (р<0,001), СЗСТ (р=0,002), СКВ (р<0,001) и ССД (р=0,017), в то время как в группе пациентов с ОА она была наименьшей (р<0,001). В зависимости от временных интервалов (1994-96гг. и 2003-06 гг.) частота встречаемости Пн среди больных РЗ не различалась и составляла 0,7%.

Клинико-лабораторная картина пневмонии среди больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой

Клиническая характеристика пациентов с РА и СКВ, включенных в исследование, представлена в табл.2

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов РА и СКВ из основной

группы

Показатель РА+Пн (п=69) СКВ+Пн (п=45)

п % п %

Количество женщин 55 80 37 82

Возраст, лет (М±8Э) 57,1±10,4 38,3±13,2

Продолжительность РЗ, лет (Ме [интеркварт.размах]) 8 [4; 12] 6 [3; 17]

Серопозитивность по РФ 57 83 - -

Активность 1 ст. 4 6 6 13

2 ст. 29 42 14 31

3 ст. 36 52 25 56

Системные проявления 36 52 Нефрит -26 58

Осложнения 35 51 25 56

Сопутствующие заболевания 42 61 15 33

Предшествующие хр.заболевания легких 10 14 0 0

Терапия БПВП±ГК 24 34 9 20

Только ГК 21 30 29 64

Только НПВП 25 36 7 16

Из таблицы видно, что в исследуемых группах как РА, так и СКВ, преобладали пациенты женского пола, с высокой степенью

активности основного заболевания, медиана продолжительности РЗ составила менее 10 лет.

В группе РА 74% больных имели IП -1V рентгенологическую стадию заболевания по Штейнброкеру, 68% - II класс функциональной недостаточности суставов. Среди пациентов, получавших терапию БПВП, 9 принимали метотрексат, 8 -аминохинолиновые препараты, 3 - сульфасалазин и по 2 пациента -лефлюномид и тауредон. Медиана суточной дозы ГК, в пересчете на преднизолон, составила 10 [7,5; 10] мг.

В группе СКВ 44% пациентов имели хроническое течение основного заболевания, 29% - подострое, 16% - острое течение и 11% - острое по началу течение СКВ. Один пациент получал азатиоприн и 8 - аминохинолиновые препараты. Медиана суточной дозы ГК, в пересчете на преднизолон, в этой группе составила 30 [10; 40] мг/сут.

На рис.1 представлена частота встречаемости различных клинико-лабораторных признаков Пн среди пациентов с РА и СКВ.

Рисунок 1

Частота встречаемости клинико-лабораторных признаков пневмонии у пациентов РА и СКВ

РА+Пн (п=б9)

СКВ+Пн (п=45)

ЙЬ ОГК Влажные Кашель с Лихорадка Лейкоцитоз П/яа10% хрипы мокротой £38,0 С >10х109/л

Как видно на рис.1, у большинства больных в обеих группах отмечались влажные хрипы при аускультации легких и кашель с мокротой. Рентгенография ОГК проводилась всем больным. Воспалительная инфильтрация легочной ткани выявлена у 48% больных РА и у 49% - с СКВ.

Фебрильная лихорадка имела место у 44% больных СКВ и у 28% - с РА. Лейкоцитоз в этих группах отмечался у 29 и 28% соответственно. Медиана температуры тела составила 37,3° С [36,6; 38,0] среди больных РА и 37,7° С [37,2; 38,5] среди больных СКВ. Медиана уровня лейкоцитов составила 7,9х109/л [6,2; 10,6] и 7,1х109/л [5,1; 10,3], соответственно.

Согласно диагностическим критериям пневмонии, указанными выше, определенная Пн имела место у 48% пациентов с РА и 49% пациентов с СКВ, неопределенная - у 36% и 42%, и маловероятная -у 16% и 9% пациентов соответственно.

Подгруппы определенной и неопределенной Пн, как при РА, так и при СКВ, достоверно не различались по возрасту, длительности и активности РЗ. В этих подгруппах, также как и в общей группе, наиболее часто встречались такие признаки Пн как влажные хрипы при аускультации легких и кашель с мокротой. Единственное достоверное различие между подгруппами определенной и неопределенной Пн заключалось в наличии (в первом случае) или отсутствии (во втором случае) очагов воспалительной инфильтрации легочной ткани по данным рентгенографии ОГК. Однако, в подгруппе определенной Пн отмечалась тенденция к более частой встречаемости фебрильной лихорадки как среди пациентов РА (42 и 20%, соответственно), так и среди СКВ (55 и 42%, соответственно), но различия недостоверны. Медиана уровня температуры тела также была несколько выше в подгруппе определенной Пн, по сравнению с неопределенной вне зависимости от ревматической нозологии (табл.3).

В подгруппе определенной и неопределенной Пн среди РА, лейкоцитоз встречался соответственно у 36% и 20% пациентов, среди СКВ - у 27 и 26%. Медиана уровня, лейкоцитов в обеих

подгруппах не превышала нормальных значений (табл.3). В группе пациентов с РА доля пациентов, имевших сдвиг лейкоцитарной формулы влево, как среди определенной, так и неопределенной Пн составляла 30%, медиана уровня палочкоядерных нейтрофилов между этими подгруппами достоверно не различалась (табл.3). В тоже время, среди больных с СКВ, частота сдвига лейкоцитарной формулы влево встречалась в 2 раза чаще (55 и 26%), и медиана уровня палочкоядерных нейтрофилов была несколько выше (0,9x107л и 0,5x109/л, соответственно) в подгруппе с определенной Пн по сравнению с неопределенной, однако различия статистически не значимые.

Таблица 3

Лабораторные признаки пневмонии среди пациентов с РА и СКВ в зависимости от диагностических градаций, медиана и интерквартильный размах

Показатели Определенная Пн Неопределенная Пн Маловероятная Пн

РА (п=33) СКВ (п=22) РА (п=25) СКВ (п=19) РА (п=11) СКВ (п=4)

Температура тела, °С 37,8 [37,0; 38,3] 38,0 [37,5; 39,0] 37,4 [36,6; 37,8] 37,5 [37,0; 38,5] 36,6 [36,6; 37,2] 36,637,3

Лейкоциты, х109 7,9 5,6 7,8 7,8 8,1 7,2-10,5

[5,8; 13,4] [4,9; 10,7] [6,7; 9,6] [5,0; 10,0] [6,3; 10,6]

Палочкоядерные нейтрофилы, х109/л 0,6 [0,3; 1Д] 0,9 [0,3; 2,8] 0,5 [0,4; 0,8] 0,5 [0,2; 0,7] 0,3 [0,2; 0,4] 0,1-1,9

СОЭ, мм/ч 39 46 37 32 32 5-25

[30; 54] [30; 60] [24; 49] [21; 40] [25; 37]

Обращает на себя внимание, что пациенты в подгруппе маловероятной Пн, как при РА, так и при СКВ, имели ряд общих признаков - большую длительность основного заболевания, тенденцию к наименьшей доле пациентов с активностью РЗ 3 ст., наименьшей лихорадке и менее значительному сдвигу лейкоцитарной формулы влево по сравнению с подгруппами определенной и неопределенной Пн.

Особенности клинико-лабораторной картины пневмонии у пациентов с РА и СКВ по сравнению с пациентами без РЗ

Все пациенты группы сравнения без РЗ (п=16) имели определенный диагноз Пн. Поэтому для сопоставления из основной группы пациентов с РА и СКВ были взяты подгруппы с определенной Пн (п=33 и 22, соответственно). Результаты сравнения клинико-лабораторной картины Пн между этими группами представлены на рис.2 и в табл. 4

Рисунок 2

Частота встречаемости клинико-лабораторных признаков Пн в основной группе РА и СКВ с определенной пневмонией и в группе сравнения (Пн без РЗ)

Хрипы Кашель с Лихорадка Лейкоцитоз П/я>10% влажные мокротой >38,0 С £10х109/л

■ РА+Пнопред. (п=33) СКВ+Пн опред. (п=22) И Пн без РЗ (п=16)

Примечание: * - р<0,01; ** - р<0,001

Частота встречаемости влажных хрипов и кашля с мокротой значимо не отличалась между группами, в то время как процент пациентов, имевших фебрильную лихорадку и лейкоцитоз, был достоверно выше в группе сравнения (р<0,01).

Таблица 4

Лабораторные признаки Пн в основной группе пациентов с РА и СКВ и группе сравнения (Пн без РЗ), медиана и интерквартильный размах

Показатели РА+Пн опред.(п=33) СКВ+Пн опред.(п=22) Пн без РЗ (п=16) Р

Температура О/-. тела, С 37,8 [37,0; 38,3] 38,0 [37,5; 39,0] 38,0 [38,0; 39,4]*; ** 0,03

Лейкоциты, х109 7,9 [5,8; 13,4] 5,6 [4,9; 10,7] 15,8 [12,6; 20,6]*; ** <0,001

Палочкоядерные нейтрофилы, х109/л 0,6 [0,3; 1,1] 0,9 [0,3; 2,8] 1,2 [0,8; 5,4]*; ** 0,01

Примечание: * - различия достоверны между группой РА и группой сравнения (р<0,017); ** - различия достоверны между группой СКВ и группой сравнения (р<0,017).

Как видно из табл.4, медианы уровня температуры тела, лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в основной группе как среди пациентов с РА, так и СКВ, были достоверно ниже, чем в группе сравнения пациентов с Пн без РЗ.

В соответствии с Российскими диагностическими критериями Пн рассматривается как определенная, при наличии воспалительной инфильтрации легочной ткани, по данным рентгенографии ОГК, и сочетания любых двух из вышеуказанных пяти критериев. Поэтому

г

представляло интерес оценить частоту встречаемости сочетаний этих критериев (рис.3).

Рисунок 3

Сочетание клинических и лабораторных признаков определенной пневмонии в основной группе пациентов с РА и СКВ и в группе

сравнения

К+Лей К+П/Я Х+Лей К+Лих Х+П/Я Х+Лих Х+К

■ РА+Пн опред. (п=33) СКВ+Пнопред. (п=22) И Пн без РЗ (п=16)

Примечание: * - р<0,001; К - кашель с мокротой; X - влажные хрипы; Лих -лихорадка>38,0°С; Лей - лейкоцитоз >10x10%; П/Я - палочкоядерные нейтрофилы>10%.

У пациентов из основной группы РА и СКВ наиболее часто встречались такие сочетания как влажные хрипы+кашель с мокротой, влажные хрипы+фебрильная лихорадка и влажные хрипы+сдвиг -лейкоцитарной формулы влево (доля п/я нейтрофилов >10%). Это практически не отличалось от спектра лидирующих сочетаний в группе сравнения, где на первом месте по частоте встречаемости

отмечалось сочетание влажные хрипы+лейкоцитоз, далее - влажные хрипы+фебрильная лихорадка и влажные хрипы+кашель с мокротой. В то же время сочетание всех пяти признаков из «золотого стандарта» диагностики Пн (кашель с мокротой, влажные хрипы, лихорадка>38,0°С, лейкоцитоз>10х109/л и воспалительная инфильтрация легочной ткани, по данным рентгенограммы ОГК, в основной группе встречалось лишь у одного пациента (3%) из группы РА, и у 4 (18%) из группы СКВ, что было достоверно реже, чем в группе сравнения - у 7 (44%, р<0,001).

Факторы риска развития определенной пневмонии у пациентов с

РА и СКВ

Для больных РА были выявлены следующие факторы риска развития пневмонии: активность 3 ст. (ОШ 15,5; 95%ДИ 5,3-45,1, р<0,001), хронические заболевания легких (ОШ 7,4; 95%ДИ 1,4-39,9, р=0,01), отсутствие приема БПВП (ОШ 5,6; 95%ДИ 2,3-14,1, р<0,001) и прием ГК в монотерапии (ОШ 6,4; 95%ДИ 1,8-23,1, р=0,005).

Среди пациентов с СКВ факторами риска развития пневмонии явились: активность 3 ст. (ОШ 11,6; 95%ДИ 3,2-41,3, р<0,001), отсутствие приема цитотоксических препаратов (ОШ 10,5; 95%ДИ 2,1-50,9, р=0,001) и прием ГК в дозе более 20 мг/сут (ОШ 11,9; 95%ДИ 3,3-43,3, р<0,001).

При изучении роли комбинации двух факторов риска развития Пн среди пациентов с РА и СКВ были получены следующие данные: у пациентов, не получавших БПВП или цитотоксические препараты на момент развития Пн, наличие активности 3 ст. достоверно увеличивало риск развития Пн в 3,5 раза при РА (р=0,006) и в 3 раза при СКВ (р=0,008), по сравнению с результатами однофакторного анализа. Также, среди пациентов с высокой активностью СКВ отсутствие приема цитотоксических препаратов приводило к увеличению риска развития Пн в 4 раза по сравнению с результатами однофакторного анализа (р<0,001).

Интересен тот факт, что прием БПВП для РА (ОШ 0,2; 95%ДИ 0,1-0,4, р<0,001) и цитотоксических препаратов для СКВ (ОШ 0,1; 95% ДИ 0,01- 0,5, р=0,001), по нашим данным снижает риск развития Пн у данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости пневмонии у стационарного контингента больных с ревматическими заболеваниями по данным ретроспективного исследования составила 0,7%. Наиболее часто пневмония встречалась среди пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом (4,2%), смешанным заболеванием соединительной ткани (3,4%) и системной красной волчанкой (1,7%).

2. Особенностями клинической картины рентгенологически подтвержденной пневмонии у больных с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой явилась достоверно более низкая, по сравнению с больными пневмонией, не имевших ревматических заболеваний, частота встречаемости фебрильной лихорадки (42%, 55% и 88% соответственно, р<0,001) и лейкоцитоза (36%, 27% и 94% соответственно, р<0,001).

3. Анализ ретроспективных данных показал, что факторами риска развития пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом явились наличие активности 3 степени (р<0,001), васкулита (р=0,001), хронических заболеваний легких (р=0,013), отсутствие приема базисных противовоспалительных препаратов (р<0,001) и монотерапия глюкокортикоидами (р=0,005).

4. У больных ревматоидным артритом, не получавших базисные противовоспалительные препараты на момент развития пневмонии, наличие активности 3 степени дополнительно увеличивало риск развития пневмонии в 3,5 раза (р=0,006).

5. Согласно ретроспективным данным, в качестве факторов риска развития пневмонии среди больных системной красной волчанкой фигурировали активность 3 степени (р<0,001), отсутствие приема цитотоксических препаратов (р=0,001) и терапия глюкокортикоидами в суточной дозе более 20 мг (р<0,001).

6. У больных с высокой активностью системной красной волчанки отсутствие приема цитотоксических препаратов дополнительно повышало риск развития пневмонии в 4 раза (р<0,001).

7. Выявленные особенности клинико-лабораторной картины пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой не соответствуют диагностическому алгоритму, разработанному экспертами Российского респираторного общества. В связи с этим необходима разработка специальных критериев диагноза пневмонии для пациентов с ревматическими заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При курации больных РА и СКВ следует обращать внимание на наличие факторов риска, при которых вероятность развития пневмонии повышается (активность основного заболевания 3 ст., отсутствие приема БПВП и терапия ГК - в виде монотерапии при РА и при дозе более 20 мг/сут при СКВ).

2. Своевременное назначение БПВП для адекватного контроля над активностью РЗ снижает риск развития пневмонии.

3. Уровень лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов не может служить диагностическим критерием пневмонии у больных РА и СКВ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полянская М.В., Манукян С.Г., Белов Б.С. Частота вторичных инфекций дыхательных путей у пациентов с ревматическими заболеваниями. // Тез докл. V Сев.-Зап. конф. ревм. СПб. 2005: 116-117.

2. Манукян С.Г., Полянская М.В., Белов Б.С. Частота коморбидных инфекций у госпитального контингента больных ревматическими заболеваниями. // Тез. VII Росс. конф. «Современные проблемы антимикробной терапии». М., 2005 С. 22.

3. Белов Б.С, Балабанова P.M., Манукян С.Г., Полянская М.В., Оттева Э.Н., Сороцкая В.Н., Марусенко И.М., Прокопьева H.JI. Коморбидные инфекции при ревматических заболеваниях. Тез. докл. междунар. конф. «Актуальные вопросы ревматологии». Шымкент. 2006. С. 17.

4. Белов Б.С., Манукян С.Г., Полянская М.В. Коморбидные инфекции у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.// XIII Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство»: Тез. докл. М., 2006. С. 67.

5. Манукян С.Г., Полянская М.В., Белов Б.С. Коморбидные инфекции у больных ревматическими заболеваниями.// I съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии»: Тез. докл. Тюмень, Изд. центр «Академия»,2006: с. 41.

6. Полянская М.В., Манукян С.Г., Белов Б.С. Частота пневмоний у пациентов с ревматическими заболеваниями.// I съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии»: Тез. докл. Тюмень, Изд. центр «Академия», 2006: с. 58.

7. Белов Б.С., Балабанова P.M., Манукян С.Г., Полянская М.В., Оттева Э.Н., Сороцкая В.Н., Марусенко И.М., Прокопьева H.JI. Коморбидные инфекции у больных ревматоидным артритом.// Науч-практ. ревматология. 2006;2: 77.

8. Белов Б.С., Балабанова P.M., Манукян С.Г., Полянская М.В. Коморбидные инфекции при ревматических заболеваниях: современное состояние проблемы.// Научно- практич. ревматол. 2006;3:62-66.

9. Полянская М.В., Белов Б.С. Пневмония у пациентов с ревматическими заболеваниями.// Актуальные вопросы ревматологии: материалы VI Сев.-Зап. конф. ревм. Петрозаводск, 2006. С. 156-157.

Ю.Манукян С.Г., Белов Б.С., Полянская М.В., Сороцкая В.Н. Инфекции мочевыводящих путей у больных ревматоидным артритом и системной волчанкой.// Актуальные вопросы

ревматологии: материалы VI Сев.-Зап. конф. ревм. Петрозаводск, 2006. С. 119-120.

П.Манукян С.Г., Белов Б.С., Балабанова P.M., Полянская М.В. Факторы риска развития коморбидных инфекций при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Медицинский вестник Эребуни. 2008; 33(1): 84-93.

12.Белов Б.С., Балабанова P.M., Манукян С.Г., Полянская М.В., Оттева Э.Н., Сороцкая В.Н., Марусенко И.М., Прокопьева H.J1. Коморбидные инфекции при ревматических заболеваниях.// XVI Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство»: Тез. докл. М., 2007. С. 527.

13.Белов Б.С., Полянская М.В. Пневмония у пациентов с ревматическими заболеваниями.// XVI Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство»: Тез. докл. М., 2007. С. 527.

Н.Полянская М.В., Белов Б.С. Особенности течения пневмонии у пациентов с ревматическими заболеваниями. Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. 2007, 2, приложение 1., 33.

15.Белов Б.С., Полянская М.В., Балабанова P.M. Пневмония у пациентов с ревматическими заболеваниями.// XV Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство»: Тез. докл. М., 2008. С. 45.

16. Полянская М.В., Белов Б.С., Балабанова P.M. Частота развития пневмонии у стационарных больных ревматологического профиля. Тез. докл. IV Всеросс. конф. «Инновационные технологии в ревматологии». Н.Новгород, 5-7 мая, 2008 г. С. 128.

17.Полянская М.В., Белов Б.С., Балабанова P.M. Частота развития пневмонии у стационарных больных с ревматоидным артритом.// Совершенствование ревматологической помощи в республике Казахстан: материалы международной научно-практ. конф. Шымкент, 2008, 155.

18.Полянская М.В., Белов Б.С., Балабанова P.M. Частота развития пневмонии у стационарных больных системной красной

волчанкой. //Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. 2008, 2, приложение 1., 32-33.

19.Below B.S., Polyanskaya M.V., Balabanova R.M. Frequency of pneumonia development in hospital patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2008; 67 (Suppl II): 637.

20.Белов B.C., Балабанова P.M., Манукян С.Г., Полянская M.B. Инфекции и ревматические болезни: взгляд на проблему в начале XXI века.// Вестн. РАМН. 2008; 6: 14-18.

21. Polyanskaya M.V., Below B.S., Balabanova R.M. Frequency of pneumonia development in hospital patients with rheumatic diseases. 13th Sci. Meeting Eur. Soc. Chemother. Infect. Dis. Vienna, Austria, 03.12-06.12.2008. Abstr. P 32.

22.Полянская M.B., Белов B.C., Балабанова P.M. Факторы риска развития пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом. Тез. докл. V съезда ревматологов России. Москва, 23-27 марта 2009 г. С.90.

23.Белов B.C., Полянская М.В., Балабанова P.M. Факторы риска развития пневмонии у пациентов с системной красной волчанкой. XVI Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство»: Тез. докл. М., 2009. С.38.

24.Белов B.C., Полянская М.В., Балабанова P.M. Пневмонии при ревматических заболеваниях. // Научно - практ. ревматология. 2009; 3: 67 -73.

ПОЛЯНСКАЯ Мирослава Валерьевна

ПНЕВМОНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ФАКТОРЫ РИСКА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.09.09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная. _ Заказ № 710 Тираж 100 экз._

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24