Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка эффективности комплексного лечения ишемической болезни сердца с применением методов эфферентной терапии

На правах рукописи

МЕЩЕРЯКОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14.01.04 - внутренние болезни

11 НАР

АВТОРЕФЕРАТ

Астрахань 2015

005560113

005560113

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

-доктор медицинских наук, доцент Чичкова Марина Александровна Научный консультант:

-доктор медицинских наук, профессор Зурнаджьянц Виктор Ар-доваздович

Официальные оппоненты:

-Гиляревский Сергей Руджерович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра клинической фармакологии и терапии, профессор кафедры; - Бабаева Аида Руфатовна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра факультетской терапии, заведующая кафедрой Ведущая организация:

ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» Минобороны России

Защита состоится « / ^» ¿">.3 2015 г. в часов

на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://agma.astranet.ru. ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автореферат разослан «// ?> О 2L_2015 года

Ученый секретарь совета,

к.м.н., доцент Заклякова

Людмила Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В диагностике и лечении ИБС достигнуты определённые положительные результаты, разработаны национальные стандарты обследования и лечения. Однако заболевания системы кровообращения продолжают оставаться в центре внимания современной медицинской науки во всём мире.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всём мире. По оценкам ВОЗ от ССЗ ежегодно умирает около 17 млн. человек, что составляет 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7.3 миллиона человек умерло от ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) (Бюллетень ВОЗ №317, март 2013год). На долю стабильной стенокардии приходится 40 тыс. на 1млн. населения всех случаев HBC(Luva А., 2012). Многочисленными исследованиями доказано, что повышенный риск развития ИБС и других проявлений атеросклеротического поражения сосудов связан с увеличением содержания холестерина в крови и наиболее атерогенного ХС липопро-теидов низкой плотности (JiriHri)(Lmse]-NitschkeP.,2010; SpagnoliL.G.,2007).

Больные с мультифокальным атеросклерозом, особенно с соче-танными поражениями трех и более бассейнов являются наиболее сложной категорией пациентов как по выбору адекватного хирургического и медикаментозного лечения, так и в плане прогноза (Дибиров М.Д., 2013, Авилова М.В., 2013).

В настоящее время наиболее эффективными антиатерогенными препаратами являются статины, которые обеспечивают птодипиде-мические и плейотропные эффекты, воздействуя на процессы воспаления, состояние эндотелия и оксидативный стресс, что способствует стабилизации склеротической бляшки и препятствует липидной инфильтрации в сосудистой стенке (Жиляева Ю.А., 2013;LablancheJ.M., 2008). Однако терапия стандартными дозами статинов не полностью устраняет риск сердечно-сосудистых событий (Пристром A.M., 2013). Достижение целевых уровней липидов с помощью высоких доз статинов уменьшает риск развития осложнений с одновременным увеличением частоты развития побочных эффектов (LinkA., 2006).

Недостаточная эффективность существующей стандартной терапии ИБС: стабильной стенокардии, длительные сроки коррекции дислипидемии и наитие ограничений в использовании медикаментозных средств, стимулирует поиск новых, альтернативных подходов ведения пациентов. Встает вопрос об использовании ннвазивных способов лечение ИБС. Однако через год после аутовенозногогорто-коронарного шунтирования стенокардия возобновляется у 24 % паци-

ентов, а к б году их доля составляет уже 40% (Мартынов А.И., 2013; СатегопА.А., 1995). При лечении больных с ИБС наиболее успешно применяются ПА, УФО (Рагимов А.А., 2012), ЛНП-аферез (Афанасьева О.И., 2014; Коновалов Г.А., 2010). Основанием к применению эфферентных технологий явился известный факт, что нормализация штазмеЕшого уровня холестерина и ЛПНП тормозит прогрессирование атеросклеротического процесса, а иногда приводит к частичной регрессии атеросклеротических бляшек. Доказано, что с помощью экстракорпоральной гемокоррекции можно быстро и достаточно надежно достигать гиполипидемического эффекта и коррегировать вторичные гомеостатические нарушения (Ап<1о;гЬка1а1и.8., 2011; JaegerB.Il., 2001). Следовательно, пациенты с ИБС: стабильной стенокардией требуют усовершенствования методов лечения.

Цель исследования Улучшить результаты комплексного лечения больных ИБС: .стабильной стенокардией в сочетании с методами эфферентной терапии.

Задачи исследования

1. Выявить клинические особенности течения ИБС: стабильной стенокардии, коррелирующие с изменениями показателей структурно-функциональных изменений сердца в зависимости от видов лечения и длительности коррекции дислипидемии.

2. Разработать оптимальные режимы плазмафереза: скорость и время центрифугирования крови, длительность проведения курса, периодичность выполнения и определение объема процедур, адаптивно к сердечно-сосудистой гемодинамике больных ИБС: стабильной стенокардией.

3. Установить необходимость проведения ультрафиолетового облучения крови у пациентов с ИБС: стабильной стенокардией после плазмафереза, путем определения уровней иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов.

4. Исследовать динамику изменения клинико-инструментальных и лабораторных данных у пациентов с ИБС: стабильной стенокардией на фоне комбинированной стандартной медикаментозной терапии в сочетании с ПА и УФО крови.

5. Оценить отдаленные результаты эффективности комплексного лечения ИБС: стабильной стенокардии с использованием предложенных режимов эфферентной хирургии крови и гемокоррекции через 1 год клинического наблюдения.

Научная новизна

1. Разработана оптимальная комбинация методов гравитационной хирургии и фотомодификации крови в сочетании со стандартной терапией ИБС: стабильной стенокардией.

2. Нами усовершенствован режим проведения плазмафереза, основанный на заборе достаточного количества крови, рассчитанный по индексу массы тела, для максимальной коррекции дислипи-демии и обеспечения безопасности пациентов.

3. Доказана эффективность положительного влияния комплексного лечения, включая ультрафиолетовое облучение крови на иммунный статус пациентов с ИБС: стабильной стенокардией.

4. Впервые в этапных лечебно-профилактических мероприятиях в течение года оценена эффективность и продолжительность эффекта при сочетании стандартной терапии ИБС и методов гемо-коррекции с оценкой побочных эффектов терапии и осложнений заболевания.

Практическая значимость

Согласно полученным результатам доказана необходимость исследования показателей липидного и углеводного обмена, гемостаза, иммунного статуса пациентов в сочетании с оценкой структурно-функциональных изменений сердца, толерантности к физической нагрузке, являющихся факторами риска развития осложнений у больных с ИБС: стабильной стенокардией.

Показана достаточная эффективность комбинированной антиан-гинальной терапии в сочетании со статинами и методами гемокоррек-ции у пациентов с ИБС. Применение ПА и УФО крови позволило улучшить клишгческое течение заболевания, способствуя снижению частоты, длительности и облегчению купируемости приступов стенокардии. Достигнуты целевые уровни липидов, улучшились показатели гемостаза и иммунного статуса пациентов. Изучены возможные побочные эффекты лечения, установлена безопасность использования ПА и УФО крови у данной категории пациентов.

Научно обоснован и реализован алгоритм дифференцированной терапии пациентов с ИБС: стабильной стенокардией. Разработанный алгоритм позволяет повысить эффективность лечения за счет индивидуального подхода к ведению данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. При ИБС: стабильной стенокардии отмечается угнетение гуморального звена иммунитета, проявляющиеся достоверным сни-

жением концентрации 1«М и тенденцией к повышению уровня циркулирующих иммунных комплексов.

Для правильного, точного расчета количества удаляемой крови при проведении ПА у пациентов с ИБС: стабильной стенокардией необходимо использовать индекс массы тела. Дяя оптимизации тактики лечения пациентов с ИБС: стабильной стенокардией и снижения риска развития осложнений необходимо назначение комбинированной антиангинальной фармакотерапии в сочетании с ПА и УФО крови. Длительность сохранения эффекта экстракорпорального лечения увеличивается при продолжении медикаментозной антиангинальной терапни в сочетании со статинами после завершения курса ПА и УФО крови.

Разработан и апробирован алгоритм ведения пациентов с ИБС: стабильной стенокардией с учётом дислипидемии, гемостазио-логических и иммунных нарушений, обеспечивающих повышение эффективности современные методов лечения.

Апробация работы Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» (Астрахань, 2009г; Астрахань, 2011 г, Астрахань, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 20 Юг).

Внедрение в практику

Полученные результаты исследований внедрены в практику отделения неотложной кардиологии первичного сосудистого отделения ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3» (г. Астрахань). Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры кардиологии ФПО ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия». Акты внедрения имеются.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 190 литературных источника. Работа содержит 17 таблиц, иллюстрирована 5 рисунками, дополнена двумя клиническими примерами.

3.

4.

5.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужили данные 100 человек с ишемической болезнью сердца (ИБС): стабильной стенокардией II-III функционального класса (ФК) (мужчин - 56, женщин - 44). Средний возраст обследованных пациентов составил 53,72±0,86 года.

Исследуемые пациенты были отобраны после полного физикального, инструментального (электрокардиография, эхокардиография, нагрузочные тесты, коронарография) и лабораторного (общеклинического, биохимического,

иммунологического) обследования пациентов. Функциональный класс стабильной стенокардии определяли согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов.

Критериями исключения являлись пациенты, имеющие в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, пороки сердца, фибрилляцию предсердий, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, декомпенсированный и субкомпенсированный сахарный диабет, онкологические заболевания, нарушения функции щитовидной железы, тяжелые соматические заболевания (почечная, печеночная, дыхательная недостаточность), злоупотребление алкоголем.

Статистическую обработку полученных результатов в ходе исследований проводили с помощью табличного редактора Microsoft Excel и программы STATISTICAFOR WINDOWS V.8.0. Результаты статистической обработки сведены в таблицах и использованы в рисунках. Учитывая нормальное распределение выборки, достоверность различий групп исследования определяли параметрическим методом вариационной статистики с использованием t-теста для малых выборок.

Пациенты были разделены на группу исследования и группу сравнения. Группа исследования включала 60 пациентов с ИБС: стабильной стенокардией II ФК - 25 человек (мужчин 13, женщин 12), III ФК - 35 человек (мужчин 20, женщин 15).В группу сравнения вошли 40 пациентов с ИБС: стабильной стенокардией НФК - 16 человек (мужчин 10, женщин 6), ШФК- 24 человека (мужчин 13, женщин 11).

Все обследованные пациенты получали лечение в соответствии с алгоритмами ведения пациентов со стабильной стенокардией по рекомендациям Европейского и Всероссийского общества кардиологов. Были ' назначены с антиангинальной целью - бета-блокаторы (бисопролол 5-10мг/сутки); для улучшения реологических свойств крови - дезагреганты (аспирин ЮОмг/сутки); для воздействия

на процессы ремоделирования и снижения артериального давления -блокаторы рецепторов к ангиотензину (валсартан 80-160 мг/сутки).

^ Нитраты добавлялись к лечетпо по требованию. Согласно дизайну исследования, лечение дислипидемии в выделенных группах было различным.

Пациенты, включенные в группу исследования, разделены методом случайного выбора на 2 подгруппы. Первая подгруппа получала стандартную терапию ИБС, с воздействием на липидный спектр с помощью статинов (аторвастатина 40мг/сутки) в сочетании с эфферентными методами (ПА и УФО крови). Пациентам второй подгруппы назначалась комбинация стандартной терапии ИБС, ПА, УФО крови и низкой дозы статинов (аторвастатин 1 Омг/сутки).

Пациенты группы сравнения получали только стандартную медикаментозную терапшо ИБС, включающую стагины (аторвастатин 40мг/сутки), без применения методов ПА и УФО крови.

Выделенные группы не различались по возрасту, степени .повышения артериального давления, индексу массы тела, длительности ИБС. Клинические, инструментальные и лабораторные показатели пациентов указанных репрезентативных групп оценены исходно и в динамике на 11-е и 21-е сутки, и через 1 год лечения ИБС.

У всех пациентов зарегистрирована и изучена распространенность факторов риска ИБС: нарушения липидного спектра, сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам, курение, ожирение, артериальная гипертензия, отягощенная наследственность по данному заболеванию.

Обследуемые пациенты предъявляли жалобы на давящие, жгучие боли за грудиной (83%) и одышку (95%) при физической нагрузке, нарушение сердечного ритма (45%), слабость (65%), головную боль (63%).

В анамнезе длительность стенокардии составила 15,5±5,3 лет. Появление вышеперечисленных жалоб пациенты указывали после инфаркта миокарда у 35% пациентов, в том числе также в 20% случаев после аорто-коронарного шунтирования на фоне выраженного стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. При физикальном обследовании определено:

• расширение левой границы относительной сердечной тупости на 1,5-2,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

• приглушение сердечных тонов сердца (100%);

• систолический шум над аортой (98%), в точке Боткина-Эрба (98%), на верхушке сердца (78%);

• нарушение сердечного ритма (62%);

• признак« хронической сердечной недостаточности I стадии (100%).

При анализе ЭКГ отмечены признаки гипертрофии левого желудочка (71%), нарушения сердечного ритма (суправентрикулярная экстрасистолия (55%), желудочковая экстрасистолия (37%)), изменение конечной части желудочкового комплекса (39 %), снижение интервала ST на 0,5 см ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного коронарного зубца Т (28%), регистрация только инвертированного зубца Т (11%).

Изучая характеристику клинической картины ИБС: стабильной стенокардии выявлены следующие ассоциированные заболевания вне обострения: артериальная гипертензия (87%); заболевания желчевыводящих путей (31%); хронический панкреатит (33%), хронический бронхит(15%), заболевания мочеполовой системы (17%).

Показаниями к ПА и УФО крови были резистентность к основным классам антиангиналъных средств, высокий уровень дислипидемии при невозможности ее коррекции на фоне явлений внутрипеченочного холестаза, ограничение в применении баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий, риск осложнений при повторной резаскуляризашш миокарда.

Специальные методы исследования Специальные исследования иммунологических показателей Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, ЦИК наряду с общеклиническими данными, проведены у 100 пациентов (мужчин - 56, женщин - 44). Кровь для иммунологического анализа забирали по общепринятой методике из локтевой ве!ш. Сыворотка крови была собрана на 1-е, 11-е и 21-е сутки лечения ИБС: стабильной стенокардии и хранилась в условиях морозильной камеры при температуре "минус" 24°С не более 6 месяцев до проведения иммунологического анализа. Референсные значения иммуноглобулинов составили: IgA — 0,4-3,5 г/л, IgM - 0,6-2,8 г/л, IgG - 8,0-18,0 г/л.

Инструментальные методы обследования больных Электрокардиографическое исследование проводилось всем пациентам в 12 стандартных отведениях на многоканальном электрокардиографе «Schiller» (Швейцария), « Mingograf - 82» фирмы «Simens -Elema» (Швеция) при каждом посещении. Эхокардиография, включавшая допплерометрию проводилась на аппарате «Toshiba 140А» (Япония) кардиологическим датчиком с частотой 2,5 МГц. Измерения при ЭхоКГ проводили в стандартных эхокардиографических позициях, М- и В- режимах. Определяли следующие параметры: конечно-диастолические, конечно-систолические размеры левого желудочка

°АгКч (соответственно' КДр, мм; КСР, мм), фракцию выброса (ФВ,/0), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП мм) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, мм), размеры левого предсеодия правого желудочка. 1 '

Исследование диастолической функции миокарда левого желудочка проводилась с помощью импульсной доплер-эхокардиографии в 4-камерном сечении сердца из апикального доступа. Контрольный объем устанавливался на уровне концов створок митрального клапана. По характеру трансмитрального потока измерялись следующие показатели: максимальная скорость кровотока в период раннего наполнения левого желудочка (Е, м/сек) и максимальная скорость кровотока в период позднего наполнения левого желудочка за счет систолы предсердий (А, м/сек). Нарушение диастолической функции левого желудочка диагностировалось при значении Е/А <1,0.

Суточное мониторирование артериального давления проводили с использованием портативной автоматической системы «ВрЬаЬ» .(«Петр Телегин», Россия) с периодичностью измерений 15 мин в дневные часы (7.00-23.00 ч.) и 30 мин в ночное время (23.00-7.00ч.). Средняя продолжительность мониторирования составила 23 часа. Оценивали среднедневные, средненочные и среднесуточные показатели систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), вариабельность САД и ДАД днем и ночью, степень ночного снижения САД и ДАД, тип суточного профиля. Для оценки суточного мониторирования артериального давления учитывались пороговые значения АД, предложенные экспертами Европейского общества изучения гипертонии. Критерием нормального уровня среднесуточного артериального давления принимали значения <130/80 мм.рт.ст. В период бодрствования нормальный уровень артериального давления <135/85 мм.рт.ст., в период сна <120/70 мм.рт.ст.

По данным суточного мониторирования ЭКГ оценивалась эктопическая активность, а также наличие изменений конечной части желудочкового комплекса.

В рамках дополнительного обследования для выявления патологии нечени и желчного пузыря проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография (фирмы «РЬуНрБ», «Ргея^Нх 1600Е» фирмы «СепегаЫестпс» (США)).

Методы эфферентной терапии

Мы использовали методику среднеобъемного дискретного плазмафереза из венозного доступа. Осуществлялось взятия крови с соблюдением всех правил асептики, с последующим ее центрифугированием на рефрижераторной центрифуге РС-6 с числом оборотов 2000

в 1 минуту в течение 15 минут при температуре 22°С. За время центрифугирования, пациенту проводилось введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 100-150 мл. После окончания центрифугирования, проводилось удаление плазмы. Разведенная эритроцитная масса (0,9% раствором хлорида натрия в объеме 100-150 ли), реинфузирова-лась пациенту струйно или капелыю, в зависимости от состояния гемодинамики пациента. Повторялась данная процедура в необходимом количестве, в зависимости от заданных параметров удаления плазмы в соответствии с индексом массы тела пациента. Вся процедура плазма-фереза проходила при постоянном контакте с больным и контролем ЧСС, и уровня артериального давления.

Методика ультрафиолетового облучения крови включала в себя использование флакона с 0,9% раствором натрия хлорида и стандартной системы типа ПР 11-01 или ПК 11-05, которая присоединялась к флакону и заполнялась раствором по общепринятым правилам. Вспомогательная стерильная игла диаметром 0,9-1 мм вводилась в резиновую часть системы, через нее проводился стерильный световод с установкой в просвете иглы таким образом, чтобы его торец находился на уровне среза иглы и не выступал за него. После этого проводилось пунктирование кубитальной вены и начиналось капельное (40-60 капель в минуту) введение раствора. Канюлю и систему фиксировали к коже предплечья пациента, а оптический разъем световода подсоединяли с помощью переходника к аппарату ОВК-3, подготовленному к работе.

Результаты собственных исследований

Проводилось изучение клинико-лабораторных и инструментальных показателей пациентов ИБС: стабильной стенокардией в течение года в зависимости от применяемых методов лечения.

Клиническое наблюдение проводилось за 100 пациентами с ИБС: стабильной стенокардией II-III ФК. Основную группу исследования составили 60 пациента со стабильной стенокардией II ФК - 25 человек, III ФК - 35 человек. Пациенты группы исследования были разделены на подгруппы, согласно тактике лечения. Первая подгруппа получала стандартную терапию ИБС, в сочетании со статинами (атор-вастатин 40мг/сут.) и методами эфферентной терапии (ПА и УФО крови). Пациентам второй подгруппы назначалась комбинация стандартной терапии ИБС, Г1А и УФО крови и аторвастатин 20 мг в сутки.

В группу сравнения вошли 40 пациентов с ИБС: стабильной стенокардией функционального класса II - 16 человек, III - 24 человека, получавших только стандартную антиангинальную терапию и ста-

тины (аторвастатин 40 мг/сутки), без применения методов эфферентной терапии.

На первом этапе наблюдения по окончанию курса плазмафереза (11-й день лечения), проведена первичная оценка полученных клинических, лабораторных и инструментальных данных. IIa 21-й день после начала терапии и завершения курса УФО проведено повторное полное обследование пациентов.

Второй этап исследования включал изучение отдаленных результатов комплексного лечения 90 пациентов с ИБС: стабильной стенокардией через 1 год наблюдения.

Для своевременной диагностики ИБС: стабильной стенокардии и возможности профилактики важно иметь объективное представление о популяции людей, страдающих этим заболеванием. Нами доказано, что у пациентов, включенных в исследование, частота стенокардии резко увеличивалась с возрастом. Полученные результаты о эпидемиологии ИБС в целом согласуются с литературными данными, однако .нами выявлена тенденция к «омоложению» когорты пациентов включенных в исследование, что свидетельствует о более рапнем развитии атеросклероза. Так, средний возраст пациента со стенокардией напряжения II функционального класса составил 49,40±1,36 лет, III функционального класса 56,56±1,17 лет (р<0,05). Анализируя результаты проведенного нами исследования, установлено, что 74,1% мужчин и 23,8% женщин - это люди трудоспособного возраста.

Оценку углеводного обмена и липидного спектра крови у исследуемых пациентов проводили на 21 день лечения. У 25% пациентов с ИБС были выявлены патологические изменения углеводного обмена: гипергликемия натощак и нарушение толерантность к глюкозе. Новых случаев развития сахарного диабета во время исследования зарегистрировано не было. Отмечено, что уровень глюкозы крови натощак исходно, был значимо более высокий у пациентов с III функциональным классом стабильной стенокардии в группах сравнения.

Средний уровень гликемии натощак и при проведении перо-рального теста толерантности к глюкозе в группе сравнения достоверно не изменился. У пациентов получающих стандартную антианги-нальную терапию ИБС в сочетании с методами гемокоррекции и ста-тинами произошло снижение уровня глюкозы натощак на 13,4% и через 2 часа после нагрузки глюкозой на 17,5% (р<0,05).

Согласно исходным результатам липидного спектра крови, уровни общего холестерина и триглицеридов достоверно были выше у мужчин с ИБС: стабильной стенокардией б,33±0,21 ммоль/л и 2,76±0,18 ммоль/л, по сравнению с женщинами 5,78±0,11 ммоль/л и

2,01±0,13 ммоль/л, соответственно (р<0,05). Проведенный корреляционный анализ показал наличие слабой прямой связи (г=0,46, р<0,05) между ХС ЛПНП и функциональным классом стабильной стенокардии. Также у всех пациентов, включенных в исследование была выявлена прямая корреляция между количеством приступов стенокардии и уровнем общего холестерина крови (г=0,52, р<0,05) в течение всего периода наблюдения.Во всех выделенных группах отмечалась тенденция к снижению уровня показателей липидного обмена. Однако в группе пациентов, получавших статины, выявлено достоверное уменьшение уровня общего холестерина и ХС ЛПНП, без изменения триглицеридов и ХС ЛПВГ1 (табл. 1).

Таблица 1

Изменений показателей липидного спектра на фоне различных

методов лечения стабильной ИБС

Показа-за-тель Группа больных (М±т)

Группа исследования Группа сравнения

1-я подгруппа 2-я подгруппа

ПФК 111ФК ПФК 111ФК ПФК ШФК

ОХ, 6,35x0,23 6,31x0,23 6,30x0,32 6,67X0,66 6,33x0,31 6,17x0,18

ОХ2 4,9710,17* 4,84x0,13* 4,71X0,35* 5,08X0,08* 5,18x0,14* 5,23x0,23*

ТГ, 2,75x0,25 3,21X0,44 2,97X0,09 3,71±1,39 2,64x0,39 2,56X0,25

гг2 1,98x0,15* 2,04x0,06* 2,15x0,56 2,41x0,02* 2,26X0,17 2,08x0,21

ХС лпн П, 4,28x0,86 4,16X0,55 4,12X1,63 4,60x0,64 4,37x1,56 4,31x1,42

ХС лпн И, 2,550-0,84* 2,61X0,73* 3,36X0,62* 3,38X0,67 3,71X0,60* 3,95x0,98*

ХС лпв 11, 1,09^0,32 1,02x0,08 1,08x0,25 1,01x0,18 1,04X0,13 0,99x0,09

ХС лпв П2 1,18x0,03* 1,17x0,05 1,13X0,30 1,16x0,21 1,12X0,26 1,12x0,42

Примечание: ОХ - общий холестерин, 'ГГ - триглицериды, ХС ЛПНП - холестерин ли-попротеишл высокой плотности, ХС ЛПНП - холестерин липопротеины низкой плотности. * - р <0,05 - достоверность изменений показателей после лечения в сравнении с исходными данными.

Исходно повышенный уровень общего холестерина достоверно уменьшился в 1-й подгруппе исследования: у пациентов со II ФК сте-

нокардии на 26,6%, с III ФК на 27,9% (р<0,05). Во 2-й подгруппе также отмечалась положительная динамика по уровню общего холестерина: у пациентов II ФК на 30,8%, III ФК на 31,4% (р<0,05).

Максимальные изменения уровня ХС ЛПНП зарегистрированы у пациентов со стабильной стенокардией II и III ФК, получающих стандартную антиангинальную терапию в сочетании с методами ге-моррекции и аторвастатином 40мг/сутки (с 4,28±0,86 ммоль/л до 2,55±0,84 ммоль/л и с 4,16±0,55 ммоль/л до 2,61±0,73 ммоль/л, соответственно (р<0,05).Применение различных методов коррекции дис-липидемий не приводит к достоверному увеличению уровня ХС ЛПВП на 21-й день лечения. Динамика триглицеридов характеризовалась достоверным уменьшением их средних показателей у всех пациентов первой подгруппы на 27,5% и 36,6%, во второй подгруппе у пациентов с III ФК стенокардии на 35,1% (р<0,05)(табл. 1).

Таким образом, назначение статинов оказывает липиднормапи-зующий эффект, однако для достижения целевых уровней ХС и ТГ у пациентов с высоким коронарным риском они недостаточны. Увеличение дозы статинов позволяет повысить эффективность терапии, однако это возможно не у всех пациентов. Следовательно, учитывая полученные результаты сочетание стандартной терапии ИБС, включая статины в низких дозах с ПА и УФО крови, позволяет коррегировать дислипидемию и нарушения углеводного обмена.

Анализ коагулограммы у пациентов с ИБС: стабильной стенокардией выявил активацию плазменного звена гемостаза, с регистрацией показателей находящихся на нижней границе нормы.

На фоне проводимой антиангинальной терапии в сочетании со статинами у пациентов контрольной группы увеличилось время ре-кальцификации плазмы с 95,12±6,24 с. до 113,90±6,56 е., отмечались положительные изменения протромбинового индекса (ПТИ) с 100,75±1,14% до 97,50±0,98% (р<0,05), остальные показатели коагулограммы значимо не изменялись. У пациентов первой подгруппы на фоне дополнительного назначения методов гемокоррекции крови наблюдалось снижение уровня ПТИ, (значения показателя оставались при этом в границах физиологической нормы), удлинение АЧТВ и времени рекальцификации плазмы. Во 2-Й подгруппе исследования назначение только антиангинальной терапии, методов гемокоррекции и низкой дозы статинов (аторвастатин Юмг/сутки) также способствовало улучшению показателей системы гемостаза. В 1-й и 2-й подгруппах на фоне лечения достигнуто снижение уровня фибриногена на 39.6% и 32.1,1% соответственно (р<0,05).

Таким образом, включение плазмафереза и УФО в схему терапии пациентов с ИБС: стабильной стенокардией приводит к снижению гиперкогуляционного потенциала крови. Это подтверждается данными полученными ранее многими авторами о том, что в результате проведения плазмафереза улучшается реология крови, при этом снижается избыточная вязкость крови, которая определяется высоким содержанием фибриногена, растворимых фибрин мономерных комплексов, Д-димеров и антигемофильного протеина (Мальчевский Ю.Е.,2004).

В нашем исследовании на начальном этапе у пациентов с стабильной ИБС отмечалось снижение уровня ígM во всех выделенных группах. Повышение исходных показателей и ЦИК выявлено

не было (рис.1).

12 10 8 6 4

12 3

Рис. 1. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца, (г/л)

Примечание: шз- иммуноглобулины А, цд- иммуноглобулины М. П -иммуноглобулины в.

В результате проведения ПА в 1-й и 2-й подгруппе отмечено снижение концентрации в сыворотке крови до уровня средне-нормальных значений (с 10,18±0,30 г/л до 8,97±1,04 г/л; с 10,77±0,63 г/л до 9,80±0,98 г/л, соответственно) с увеличением результатов после проведения УФО до 11,60±1,10 г/л и 10,34±0,75 г/л (р<0,05).

На фоне применения методов эфферентной терапии у пациентов группы исследования, исходно низкая концентрация ^М достигла

нормальных значений (в первой подгруппе с 0,54±0,30 г/л до 2,20±0,16 г/л; во второй подгруппе с 0,61±0,63 г/л до 2,07±0,42 г/л) (р<0,05). Снижение уровня ЦИК к исходу 3-й недели лечения являлось статистически достоверным в 1-й и 2-й подгруппах исследования и составило на 22.1% и 17.2% меньше от исходного среднего уровня, соответственно (р<0,05).В контрольной группе пациентов, получавших только базисное лечение ИБС, не наблюдалось значимого изменения концентрации иммуноглобулинов и уровня ЦИК в сыворотке крови. Таким образом, назначение статинов в сочетании с ПА и УФО крови оказывает положительный корригирующий эффект на показатели гуморального звена иммунитета.

Анализируя динамику показателей холтеровскогомониториро-вания ЭКГ, установлено уменьшение количества наджелудочковых нарушений ритма, однако в основной группе эта тенденция была более выражена (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей холтеровского суточного мониторирования

ЭКГ

Показатель Группа исследования Группа сравнения

1-я подгруппа 2-я подгруппа

до лечение после лечения ДО лечение после лечения ДО лечение после лечения

нжт, % 23,3% 6,6%* 26,7% 13,3%» 17,5% 15%

СЭ, % 36,7% 16,6%» 30,0% 26,7% 32,5% 25,0%

ЖЭ, % 10% 0 6,7% 0 10% 0

Эпнзо-дыише-мни за сутки 93,3% 16,7% 96,7% 13,3% 92,5% 45%

Частота ББИ 17,9% 3,6% 13,8% 6,9% 16,2% 8,1%

Мах смещение Я Г, мВ 2,34:10,72 1,05±0,34* 2,29±0,98 1,56±0,91 2,49±0,82 1,72±0,59

Примечание: ШКТ - надяселудочковая тахикардия, СЭ - суправентрикулярная экстра-систолия, ЖЭ - желудочковая экстрасистолия, ББИ-безболевая ишемия, Мах - максимальное.* - р <0,05 - достоверность изменений показателей после лечения в сравнении с исходными данными.

Через три недели лечения отмечалось достоверное уменьшение ЖЭ в обеих группах исследования. Общая длительность и общая площадь ишемии достоверно уменьшилась во всех группах исследования в два раза, число ишемичсских эпизодов сократилось в 1-й на 76,6%, а во 2-й подгруппе на 83,4% и на 47,5% в группе контро-ля(р<0,05).Таким образом, собственный опыт применение антианги-

нальной терапии в сочетании с ПА и УФО показал высокую противо-ишемическую и антиаритмическую эффективность.

Ремоделирование ЛЖ имеет большое прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений. У пациентов с ИБС определяется 4 варианта ремоделирования миокарда ЛЖ. При этом частота встречаемости нормальной геометрии и концентрического ремоделирования значительно уменьвтется при нарастании ФК стенокардии. Так у пациентов, имеющих II ФК стенокардии, нормальная геометрия ЛЖ встречалась у 4,9%, концентрическое ремоделирование у 19,5%, эксцентрическая гипертрофии ЛЖ у 29,3% и концентрическая гипертрофия у 46,3%. В то же время 61% больных стенокардией III ФК имели концентрическую гипертрофию ЛЖ, 16,9% концентрическое ремоделирование и 22% пациентов эксцентрическую гипертрофию (рис.2). __

90,0% so,o% 70,0% 60.0% 50,0% 40,0%

зо,о% 20,0%. ю,о% о,о%

12 3

Рис. 2. Частота развития диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца (в %)

Примечание: 1 - первая подгруппа, 2 - вторая подгруппы, 3 - группа сравнения. Щ до лечения, Щпссле лечения.

Полученные нами результаты ЭхоКГ - исследования свидетельствуют о значимом уменьшении конечно-диастолического (с i40,09±2,66 мл до 136,82±3,05 мл (р<0,05)), конечно-систолического объемов (с 46,12±1,85 мл до 43,50±1,80 мл (р<0,05)) и ММЛЖ (с 280,20± 10,03 г до 268,20±9,14 г (р<0,05)) у пациентов, получавших базисную терапию ИБС (включая статины) в сочетании с ПА и УФО крови. Несмотря на то, что назначение стандартной антиангинальной терапии в сочетании с ПА и УФО крови не обеспечивает достоверного регресса структурных изменений ЛЖ, прослеживалась отчетливая тенденция к уменьшению размеров ЛЖ сердца и уменьшения его массы на фоне проводимой терапии. В группе сравнения отмечалось уменьшение объемов левого желудочка (КДО с 130,65±3,75 мл до

129,45±3,77 мл; К СО с 45,95±3,40 мл до 44,40±3,42 мл), снижения уровня массы миокарда ЛЖ с 271,42±9,27 г до 266,95±8,55 г (р>0,05), но различия не достоверны. Назначенная терапия позволила нормализовать диастолическую функцию ЛЖ у 20% пациентов в 1-й подгруппе и 13,7% пациентов 2-й подгруппе исследования (р<0,05).

При исследовании влияния ПА и УФО крови на клиническое течение стабильной стенокардии, выявлено значимое уменьшение средней продолжительности приступа ишемии на 80.8% в первой подгруппе и на 78,8% во второй подгруппе исследования (р<0,05), (рис.3).

Рис. 3. Средняя продолжительность приступа ишемии миокарда по данным холтеровского мониторировапия ЭКГ, мин. Примечание: 1 - первая подгруппа, 2 - вторая подгруппы, 3 - группа сравнения. Ц- исходные данные; [> после лечения.

Через 1 год наблюдения проведена оценка отдаленных результатов лечения у 90 пациентов с ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией 11-Ш ФК.

Первая подгруппа включала 28 пациентов (мужчин - 18, женщин - 10), которым была назначена стандартная антиангинальная терапия, включавшая статины (аторвастатин 40мг/сутки) в сочетании с плазмаферезом и ультрафиолетовым облучением крови. Во вторую подгруппу вошли 27 пациентов (мужчин - 14, женщин - 13), получавших стандартную терапию ИБС в сочетании с методами гемокоррек-ции и низкими дозами статинов (аторвастатин Юмг/суткн). Пациенты группы сравнения (п=35, мужчин - 20, женщин - 15) получали стан-

дартную антиишемическуго терапию и статины (аторвастатин 40мг/суткн), без применения плазмафереза и УФО.

В 1-й подгруппе продолжалось снижение показателей липидно-го спектра и через 1 год, уровень общего холестерина составил 4,41±0,36 ммоль/л (р<0,05) (-30,6% от исходной величины), уровень триглицеридов 1,64±0,25 ммоль/л (р<0,05) (-40,4% от исходной величины), уровень ЛПНП 2,38±0,40 ммоль/л (р<0,05) (-44,4% от исходной величины).

Таблица 3

Динамика показателей липидного и углеводного обменов

на фоне различных методов лечения через 1 год

Показатель Гпуппа больных (М±т)

Группа исследования Группа сравнения

1-я подгруппа 2-й подгруппа

ОХ, ммоль/л 4,41±0,36 5,57±0,39 5,20±0,47

ТГ, ммоль/л 1,64±0,25 2,48±0,50 2,17±0,31

хслпнн, ммоль/л 2,38+0,40 3,43±0,52 3,82±0,96

хслпви, ммоль/л 1,19±0,07 1,10£О,О9 1,09±0,10

Глюкоза крови 4,87±1,05 5,02±1,10 5,51±1,12

Примечание: ОХ - общий холестерин до лечения, ТГ - триглицериды до лечения, ХС ЛПНП - холестерин липопротеины высокой плотности, ХС ЛПНП - холестерин липо-протеины низкой плотности.

* - р <0,05 - достоверность изменений показателей после лечения в сравнении с исходными данными.

Во второй подгруппе исследования, отмечалась тенденция к возвращению нарушений липидного обмена к исходному уровню, что свидетельствует о необходимости повторных сеансов плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови (табл. 3,4). Дальнейший прием атор-вастатина в группе сравнения позволил сохранить стабильными уровни общего холестерина, триглицеридов и липояротеинов низкой плотности, достигнутые в ходе 3-х недельной терапии. Однако отмечалось увеличение уровня ACT и AJIT более чем в два раза, сопровождающиеся дискомфортом в правом подреберье у 25,7% пациентов.

Итак, нами изучена стабильность клинических результатов лечения, на основании сравнительной оценки полученных данных обследования с исходными показателями. Проведен анализ летальности, количества госпитализаций в связи с нестабильными цифрами АД и прогрессированием хронической сердечной недостаточности, ухудшение класса стенокардии, развития жгонеугрожающих нарушений рит-

ма сердца, сахарного диабета и ассоциированных клинических состояний (табл.4).

Таблица 4

Результаты лечения пациентов с ишемической болезнью сердца на фоне различных методов лечения через 1 год

Показатель Группа больных (М±т)

Группа исследования Группа сравнения (п=35)

1-ая подгруппа (п=28) 2-ая подгруппа (п-27)

Через 6 месяцев Через 1 год Через 6 месяцев Через 1 год Через 6 месяцев Через 1

Количество госпитализаций - 3,5% - 3,7% 5,7% 11,4%

Увеличение ФК стенокардии - - 3,7% 7,4% 2,8 8,6%

Инфаркт миокарда - - 3,7% - - 5,7%

Нарушения ритма сердца 3,5% 3,5% 7,4% 11,1% 14,3% 20%

ОНМК или ПНМК 3,5% - - - - 2,8%

Развитие сахарного диабета - 3,5% - 7,4% 5,7% 8,6%

Примечание: ФК - функциональный класс, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения.

За время наблюдения случаев летальности зарегистрировано не было. У пациентов первой подгруппы госпитализации, связанные с прогрессированием ИБС, встречались достоверно реже по сравнению с другими группами исследования. Частота развития инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения в группе сравнения была выше, чем в группе исследования. Назначение антиангиналыгой терапии в сочетании с методами гемокоррекции способствует снижению риска развития сахарного диабета (табл. 3,4).

Во второй подгруппе и группе сравнения структурные эхокар-диографические параметры у пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка через 1 год лечения остались на уровнях, достигнутых в ходе первого этапа исследования. Следовательно, отсутствие прогрессирующего увеличения толщины и объема миокарда левого желудочка сердца под влиянием антиангинальной терапии в сочетании со статинами или методами гемокоррекции, можно рассматривать как положительную тенденцию. По нашим данным, во всех группа исследования достигнут регресс диастолической дисфункции левого желудочка в 1-й подгруппе -33,3%, 2-й подгруппе -20,7% и в группе сравнения -10,7% по сравнению с исходными данными.

Проводя оценку влияния методов гемокоррекции и их сочетание со статинами на фракцию выброса ЛЖ, у пациентов со стабильной ИБС было выявлено, что лучшие результаты систолической функции левого желудочка зарегистрированы в первой подгруппе (исходные данные 62,13±1,96%, после лечения 66,73±1,03 (р<0,05)). В ходе работы не доказана возможность улучшения систолической функции ЛЖ на фоне только стандартной терапии ИБС в сочетании с аторвастати-ном в дозе 40мг/сутки.

Исходя из вышеизложенного, использование различных методов лечения ИБС через 1 год не сопровождалось изменением средних показателей глюкозы крови натощак. Оптимизация лечения пациентов с ИБС согласно отдаленным результатам позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, вследствие стабилизации и регресса атеросклеротического процесса. Разработанная комбинированная терапия ПА, УФО и статины, оказывает достоверное положительное влияние на процессы структурно-геометрического ремодели-рования ЛЖ, с уменьшением массы миокарда ЛЖ через 1 год на 8,6% и увеличения фракции выброса на 7,4%

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ИБС выявлены выраженные нарушения липидного обмена, коррелирующие с выраженностью клинических проявлений заболевания, степенью снижения толерантности к физической нагрузке и структурно-функциональной перестройкой ЛЖ сердца (г=0,52, г=0,46 и г=0,46, соответственно, р<0,05).

2. Разработаны оптимальные режимы плазмафереза у пациентов с ИБС, определяющие длительность (10 дней), периодичность проведения процедур (через 1 день), скорость (2000 об/мин.) и время (15 мин), с определением объема удаляемой плазмы (600-900 мл) в зависимости от рассчитанного индекса массы тела.

3. Применение УФО крови после проведения ПА у пациентов с ИБС позволяет восстановить иммунный статус пациентов и удержать показатели в пределах референсных значений. На 21-е сутки наблюдения повышение показателей ^А на 200%, ^М на 300%,

на 35%; снижение ЦИК на 24%.

4. Оптимизация подходов к лечению ИБС, в виде разработанного алгоритма дифференцированной терапии при включении методов гемокоррекции в комплексную терапию ИБС приводит к улучшению клинического состояния пациентов, снижению ФК стенокардии у 68%, достижению целевых уровней показателей липидного обмена (ХС ЛПНП на 40%, ТГна 32%), уменьшению тромбогенного потенциала крови (ПТИ на 11%).

5. При оценке отдаленных результатов после комплексного лечения ИБС в сочетании с разработанной программой ПА и УФО крови через 1 год лечения позволяет улучшить систолическую (на 7,4%) и диастолическую функции (на 33,3%) ЛЖ сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с ИБС: стенокардией напряжения необходимо проводить контроль и мониторинг не только клинических данных, показателей липидемического профиля, результатов толерантности к физической нагрузке, динамику процессов ремоделировання левого желудочка сердца, но и иммунный статус.

2. Рекомендуется использование ПА и УФО в лечении пациентов с "ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, ее непереносимости, наличии противопоказаний к приему статинов.

3. При проведении ПА, рекомендуется забирать 450мл крови больного в пластиковый контейнер, центрифугировать его при числе оборотов 2000 в минуту, время 15 минут, температура 22°С. Удалять плазму до пограничного с эритроцитами слоя. Эритроциты разбавлять физиологическим раствором и возвращать больному. Процедуру повторять в зависимости от индексы массы тела. При индексе массы тела от 1В до 29,9 кг/м2 проводить ещё одну процедуру, а при индексе свыше 30 кг/м2 ещё 2 процедуры. Восполнение объема циркулирующей крови проводить физиологическим раствором 0,9% в 1,5 раза больше объема удаленной плазмы под контролем гемодинамики. Курс плазмафереза состоит из 5 сеансов через день.

4. После завершения сеансов ПА, провести пятидневный курс УФО, процедуры по 60 минут, дайна волны более 400 нм через 1 день.

5. Рекомендовать к использованию в практическом здравоохранешш алгоритм дифференцированной терапии, основанного на определении целевых уровней липидного обмена, состояния системы гемостаза, иммунного профиля и сравнительной эффективности лечебных программы у пациентов с ИБС.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение методов гемокоррекции в комплексной терапии ИБС / М.А. Чичкова, О.С. Козлова, В.Н. Мещеряков, Ю.М. Чич-ков // Современные проблемы науки и образования: электронный журнал.-2014.-№6,- Режим доступа: HYPF.Pd.INK "http://www.science-education.ru/120-15272" http:/Avww.science-education.ru/120-15272.

2. Мещеряков, В.Н., Чичкова М.А., Коваленко Н.В. Новые аспекты в лечении пациентов с ишемкческой болезнью сердца // Современные проблемы науки и образования: электронный жур-нал.-2014.-№6. Режим доступа: HYPERLINK "http://vv\vw.science-educatioa.ru/120-15272" http://www.science-education.ru/120-15272.

3. Мещеряков, B.H. Фотогемотерапия в лечении ИБС. /В.Н. Мещеряков, В.А.Зурнаджьянц, М.А.Чичкова // Труды АГМА (Актуальные вопросы современной медицины).- Астрахань,- 2008.Т. 37 (LXI).- С. 138- 139.

4. Фотомодификация крови в лечении ишемической болезни сердца. / В.Н. Мещеряков, М.А.Чичкова, И.Е.Таджиев и др. // «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых», Материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Астрахань: Изд-во ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.- 2009г.-С.179-181

5. Мещеряков, В.Н. Фотомодификация крови и лечение статинами в лечении ИБС. / В.Н. Мещеряков, М.А.Чичкова, О.С. Козлова // Материалы конференции «Человек и лекарство»,- Астрахань.-2010г.- С.34-33.

6. Ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении ИБС / В.Н. Мещеряков, М.А.Чичкова, И.Е.Таджиев и др. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых».- Астрахань: Изд-во ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России,- 2011г.-С.218-221.

7. Атеросклероз. Вторичная профилактика атеротромбоза после хирургического лечения ИБС: учеб-метод, пособие / М.А. Чичкова, В.Н. Мещеряков, Ф.Р. Гайрабекова, Е.П. Белова — Астрахань: Изд-во ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России, 2013. - 96 с.

8. ChichkovaM.A., KovalenkoN.V., AbdulkerimovaA.A., ChichkovM. Yu., MesheryakovV.N., Valorecambiafattoriimmunologicinellapre-visionecomplicazionimediche / M.A. Chichkova // Italian Science Review.- 2014,- 8(17).- PP. 138-139.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛЖ - левый желудочек

ПА - плазмаферез

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

\\

Мещеряков Владимир Николаевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.12.2014г.

_Заказ № 3791. Тираж 100 экз.______

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.