Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Плазмоцитаферез в комплексном лечении ишемического инсульта

На правах рукописи

Зубцов Владимир Николаевич

ПЛАЗМОЦИТАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 9 ДПР 2012

Москва 2012

/

005018029

Работа выполнена в Государственном учреждении Московског областном научно-исследовательском клиническом институте им М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Хапий Халид Хамедови'

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Буров Николай Евгеньевич

заведующий учебной частью кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО

Доктор медицинских наук, профессор, Свиридов Сергей Викторович заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится__года в часов на заседаниі

диссертационного совета Д.208.072.11 при ГОУ ВПО РГ1УП Росздрава по адресу: 117997,Москва,ул. Островитянова дД. , ,.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПС РНИМУ им.Н.И.Пирогова по адресу: 117997,Москва,ул Островитянова д. 1.

Автореферат разослан 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук профессор Г.Д. Лазишвшг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с ишемическим инсультом остается одной из наиболее актуальных и сложных в медицинской науке и практике, что обусловлено большой распространенностью, высокими уровнями инвалидизации и летальности при данном заболевании (Е.И.Гусев с соавт., 2007; З.А.Суслина, 2008). В последние годы наряду с медикаментозным воздействием, все большее применение находят эфферентные методы лечения ишемического инсульта, направленные на экстракорпоральную коррекцию состава и реологических свойств крови (З.А.Суслина с соавт. 2000; А.И.Федин, С.А.Румянцева, 2004; Rossler A. et al., 2000).

В клинической практике положительно зарекомендовал себя метод плазмафереза, эффективность которого доказана при артериальной гипертонии, дислипидемии, ИБС, эндо- и экзотоксикозах, аутоиммунных процессах и т.д. (О.В. Карнеева, 2002; И.В.Шарапов, 2002; P.Schuff-Werner, B.Holdt, 2002). В ряде исследований показана эффективность плазмоцитафереза, применявшегося при гемобластозах, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания и при проведении аутогемотрансфузий (В.Г.Лычев, 1993; З.С.Баркаган, 1997; Е.Б.Жибурт с соавт., 2001; Н.Н.Калинин с соавт., 1997 -2006).

Имеется опыт применения плазмафереза в остром периоде ишемического инсульта для коррекции криоглобулинемии (В.И.Скворцова с соавт., 2004).

Вместе с тем, эффективность применения плазмафереза при ишемическом инсульте изучена недостаточно. Практически отсутствуют данные о применении плазмоцитафереза (ПЦФ) при острых церебральных нарушениях, что послужило основанием для проведения исследования по данному направлению.

Цель исследования: повышение эффективности лечения

больных с ишемическим инсультом путем применения плазмоцитафереза в остром периоде.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести оценку частоты факторов риска ишемического инсульта у больных в зависимости от его патогенетического варианта;

2. Определить корреляционные взаимосвязи между изучаемыми клиническими и лабораторными показателями гемодинамики, гемореологии, свертываемости крови, состояния эндотелия и оксидативного стресса при различных вариантах ишемического инсульта для научного обоснования целесообразности проведения плазмоцитафереза;

3. Усовершенствовать методические подходы к проведению плазмоцитафереза и оценить динамику тяжести по оценочным шкалам инсульта в результате базисного медикаментозного курса лечения и курса, включающего процедуры плазмоцитафереза;

4. Изучить динамику лабораторных показателей и результатов МРТ-исследования в остром периоде ишемического инсульта на фоне проводимого лечения;

5. Дать сравнительную оценку эффективности проведенных курсов лечения в остром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна исследования

■ Уточнены особенности системной и церебральной гемодинамики, гемореологии, системы свертываемости крови, эндотелиальной дисфункции при различных типах ишемического инсульта;

■ Впервые обоснована методика плазмоцитафереза, применяемого в остром периоде ишемическом инсульта впервые;

■ Проведена оценка эффективности курса с применением плазмоцитафереза по сравнению с базисным курсом терапии ишемического инсульта.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили усовершенствовать лечебные мероприятия, проводимые у больных в остром периоде ишемического инсульта, снизить летальность и повысить частоту благоприятных исходов заболевания на 16,5%.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Ишемический инсульт сопровождается нарушениями липидного обмена, системы гемостаза, реологических свойств крови, возникновением эндотелиальной дисфункции и активацией перекисного окисления липидов, коррелирующих с тяжестью заболевания и обосновывающих применение плазмоцитафереза.

• Эффективность курса лечения, включающего плазмоцитаферез, позволяет, по сравнению с традиционным курсом медикаментозного лечения, добиться в более ранние сроки положительной клинической динамики и оптимизировать клинико-лабораторные показатели.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях Московской областной ассоциации неврологов, Москва 2008г., Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Ялта, 2008г.

Апробация диссертации проведена на совместной заседании научной конференции сотрудников кафедры анестезиологии и реанимации ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и отделений анестезиологии и реанимации. МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 13.12.2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в

центральной печати и сборниках научных трудов, в том числе 3 работы - в рецензируемых ВАК журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объемов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит17 таблиц и 6 приложений. Список литературы содержит 180 источников, из них 106 - отечественных и 74- иностранных авторов.

Дизайн исследования

Для решения поставленных в работе задач проведено обследование 108 больных (60 мужчин и 48 женщин) в возрасте от 42 до 80 лет (средний возраст 62,3±0,94 лет) в остром периоде впервые резвившегося ишемического инсульта, поступивших в первые 24 часа от момента заболевания в отделение реанимации и неврологии Тучковской районной больницы.

Для выявления клинико-лабораторных и функциональных особенностей при наиболее распространенных типах ишемического инсульта все пациенты были разделены на две группы по патогенетическому варианту инсульта: 59 человек с атеротромботическим инсультом (36 мужчин -61±6,4%, 23 женщины -39±6,4%; средний возраст 63,9±1,3 лет); 49 больных с кардиоэмболическим инсультом (24 мужчины - 49±7,1%, 25 женщин - 51±7,1%; средний возраст 61,7±1,4). Таким образом, статистически значимых различий по половому и возрастному составу между сравниваемыми группами выявлено не было.

С учетом проводимого лечения (с включением плазмоцитафереза и без) все 108 обследованных больных были разделены на две группы. Было проведено случайное распределение (рандомизация) с применением таблицы случайных чисел, что позволило выделить однородные по основным характеристикам группы.

На фоне базисного лечения 58 больным (/ группа) независимо от патогенетического варианта инсульта проводили плазмоцитаферез на 1-е, 3-е и 7-е сутки от дебюта инсульта. Средний возраст пациентов I группы составлял 62,5± 1,27 лет. Группа состояла из 32 мужчин (55±6,5%) и 26 женщин (45±6,5%). Во II группу входили 50 больных, получавших базисную медикаментозную терапию, со средним возрастом 62,4± 1,3 5 лет (27 мужчин - 54±7,0% и 23 женщины - 46±7,0%).

У 31 пациента I группе был диагностирован атеротромботический вариант инсульта (53,4±6,55%), у 27 больных - кардиоэмболический (46,6±6,55%). Во II группе распределение по типу инсульта было 28 (56±7,0%) и 22 (44±7,0%) пациента соответственно. По количеству больных с разными типами ишемического инсульта, половому составу и возрасту достоверных различий между обеими группами не выявлено.

Общеклиническое обследование больных включало подробный сбор анамнеза, углубленное изучение неврологического и соматического статуса, оценку клинических и биохимических показателей крови, рентгенографию органов грудной клетки, функциональные методы исследования и магнито-резонансную томографию головного мозга. При исследовании неврологического статуса помимо осмотра на 1-е, 3-е, 7-е, и 21-е сутки проведена оценка по ряду шкал, применяемых в неврологии с целью определения тяжести инсульта: шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS); оригинальной шкале инсульта Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991); скандинавской шкале; шкале Оргогозо (Orgogozo J.M., 1986) . Оценка функционального состояния при инсульте, повседневной деятельности и способности обслуживать себя проведена по шкале Бартела.

Насыщение гемоглобина крови кислородом (Sp02) определяли транскутанным способом с помощью аппарата Pulse Ох 7500 (SPO Medical, Израиль). Электрокардиографическое исследование проводили на автоматизированном

электрокардиографе Megacart с регистрацией в 12 общепринятых отведениях, с последующей оценкой биоэлектрической активности сердца с учетом амплитуды зубцов Р, Q, R, S, Т, длительность зубца Р, комплекса QRS, интервалов PQ и QT. Эхокардиографическое обследование проводили (по показаниям) ультразвуковым диагностическим аппаратом «SA-9900" фирмы Medison. Использовались датчики с высокой разрешающей способностью 2-3 Мгц и 2-5 Мгц, исследование экстракраниальных сосудов - на ультразвуковом сканере Spectra Masters (Diasonics, USA) в режиме цветного и энергетического дуплексного сканирования. Для оценки экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий использовали линейный датчик 5 МГц по стандартной схеме.

Магнито-резонансная томография (МРТ) проведена на магнито-резонансных томографах «Эллипс» (2001) и «Аз-300» (2005) научно-производственной фирмы «Аз», комплектуемых наборами и режимами сканирования с предустановленными параметрами.

Лабораторные методы исследования включали:

- гематологические методы: исследование показателей периферической крови, оцениваемое методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток с помощью гематологического анализатора ВТ-2100;

- биохимические методы: липидный обмен оценивали с помощью определения холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) ферментативным колориметрическим методом, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) пероксидазным методом с последующим расчетом концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и коэффициента атерогенности;

- активность свободнорадикального окисления липидов оценивали с помощью определения ТБК-активных продуктов в сыворотке крови спектрофотометрическим методом;

- исследование системы антиоксидантной защиты

проведено путём определения каталазы по методу Aebi (в модификации Королюк) и супероксиддисмутазы (СОД) спектрофотометрическим методом

- оценка системы гемостаза — определение фибриногена, протромбинового индекса, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), фибринолитической активности;

- иммуноферментный метод количественного определения в сыворотке эндотелина, наиболее мощного вазоконстриктора, известного медицинской науке на сегодняшний день.

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Microsoft Excel 2007. Было проведено определение средних арифметических значений (М), стандартных ошибок средних арифметических (m), оценки значимости различий (t-критерий Стьюдента, при значимости данного показателя >1,98; у2, при критическом значении 3,84 и заданном уровне значимости р<0,05).

Личный вклад автора в организацию и проведение исследования - 85%, в анализ и обобщение результатов - 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу данного исследования составили материалы клинических наблюдений 108 пациентов с ишемическим инсультом. Анализ преморбидного фона пациентов свидетельствовал, что наиболее часто ОНМК развивалось на фоне артериальной гипертонии, диагностированной у 75,9% больных и атеросклероза, выявленного у 79,1% обследованных, без достоверных различий по группам. При этом в группе с атеротромботическим вариантом инсульта были достоверно выше средние уровни артериального давления, чаще выявлялись признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ (в 81,3% случаев) по сравнению с кадиоэмболическим вариантом (59,2%; р=0,001), что объективизировалось данными ЭХО-кардиографии.

Таким образом, полученный результат свидетельствует о большой сопряженности двух основных факторов риска ишемического инсульта - артериальной гипертонии и атеросклеротического поражения.

Нарушения ритма в анамнезе отмечены с достоверным преобладанием в группе с кардиоэмболическим инсультом (44,9% больных) по сравнению с атеротромботическим (27,1%; р=0,013). Это подтверждалось ЭКГ-диагностикой, зафиксировавшей различные нарушения ритма у 42,8% лиц данной группы, что было достоверно чаще, чем атеротромботическом варианте инсульта (25,4%; р=0,014).

Балльная оценка тяжести инсульта не имела статистически значимых различий в обследуемых группах и усредненные показатели, в основном, соответствовали средней степени тяжести: по МНЗБ при атеротромботическом варианте инсульта - 17,9±0,9 балла, при кардиоэмболическом - 18,9±1,05 балла; по Оригинальной шкале инсульта Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой -33,9±0,28 и 32,6±0,34 балла; по Скандинавской шкале - 40,6±1,8 и 41,8±2,1 балла; по шкале Оргогозо - 3,4±1,5 и 55,7±1,7 баллов соответственно. Расчет индекса активности повседневной жизни Бартела различий средних показателей также не выявил: 50,6±2,4 балла и 54,1±2,7 балла соответственно, что соответствовало по шкале «выраженной зависимости больного от посторонних».

Проведенный комплекс общих клинических и биохимических лабораторных исследований свидетельствовал, что у больных с атеротромботическим инсультом практически все исследуемые показатели липидного спектра были достоверно выше, чем во II группе при более низком уровне а-холестерина (ХС ЛПВП) (Таблица!).

Таблица 1.

Средние величины показателей углеводного, липидного обмена и эндотелина в обследованных группах

Показатель Глюкоза, лшоль/л общий холест., лшоль/л Триглице-риды, лшоль/л хс лпвп, лшоль/л ХС лпнп, лшоль/л Коэфф атероген-ности Эндотелии большой, флюль/л

Норма 4,0-6,1 3,6-6,5 0,45-1,86 0,9-1,9 0-3,5 0-3 0,03-0,12

Атеротромботический вариант

М 5,76 7,2 2,3 1,12 5,04 5,4 0,21

т 0,07 0,09 0,1 0,05 0,1 0,1 0,01

Кардиоэлгболический вариант

М 5,6 6,7 1,8 1,25 4,34 4,12 0,18

т 0,05 0,09 0,1 0,04 0,15 0,1 0,03

1-критерий Стьюдента 1,9 3,9 3,5 2,0 3,9 5,1 0,9

Полученные результаты свидетельствовали о более выраженном атеросклеротическом процессе у лиц с атеротромботическим вариантом инсульта, что подтверждалось данными дуплексного сканирования, выявившего у них стенозирующее поражение магистральных экстракраниальных артерий достоверно чаще (32,3% обследованных), чем при кардиоэмболическом инсульте (17,8% больных; р=0,028).

В обеих группах больных отмечено повышение уровня эндотелина сыворотки, что свидетельствует о выраженности эндотелиальной дисфункции при данной патологии.

Оценка реологических свойств крови свидетельствовала о высокой частоте повышения гематокрита у лиц с ишемическим инсультом (Таблица 2). Средние значения гематокрита составляли 45,6% и 46,4% у обследованных групп. Обращало на себя внимание большое число лиц со значением гематокрита 45% и

выше: 66,1% обследованных с атеротромботическим и 69,4%-с кардиоэмболическим вариантом инсульта.

Уровень насыщения крови кислородом (8р02) был невысоким и составлял при поступлении больных в стационар 92,8% и 93,2% в обследованных группах соответственно.

Таблица 2.

Среднее значение показателей реологии и гемостаза у обследованных больных с ишемическим инсультом

Показатели Норма Атеротромботический вариант Кардиоэмболический вариант

Гемоглобин 110-180 г/л 150,8±1,7 151,7±1,9

Эритроциты 3,8-6,2 х1012 клеток/л 5,1±0,0б 5,2±0,065

Гематокрит 35-50% 45,6±0,8 46,4±0,9

95-98% 92,8±0,3 93,2±0,33

Тромбоциты 140-450x10/л 276,4±8,13 289,8±7,51

Фибриноген 1,8-4,0 г/л 3,2±0,07 3,34±0,08

Протромбииовый индекс 90-105 % 103,2±0,37 104,6±0,43

АЧТВ 21-31 сек. 24,4±0,2* 22,8±0,23

Тромбиноеое время 15-20 сек. 15,8±0,11 15,86±0,15

РФМК 3-4-10"2 г/л 4,0±0,09 4,2±0,12

Фибринолити ческая активность 5-12 мин. 10,1±0,20 10, 9±0,37

Д- димеры <0,3 мг/л 0,33±0,02* 0,4±0,03

* - различия группами достоверны по t-критерию Стьюдента

Основные показатели гемостаза находились в пределах референтных значений, за исключением значения Э-димеров, которое было повышено как при атеротромботическом варианте инсульта (0,32 мг/л), так и при кардиоэмболическом (0,4 мг/л; р<0,05).

и

В обеих группах выявлено увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов - малонового диальдегида, уровень которого в при атеротромботическом инсульте превышал норму (5,2±0,08 мкмоль/л), что было достоверно выше, чем в другой группе (4,6±0,13 мкмоль/л, р<0,05).

Анализ корреляционных взаимосвязей между клиническими проявлениями и лабораторными показателями представлен в Таблице 3.

Таблица 3.

Коэффициенты корреляции (г) между балльной оценкой по клиническим шкалам тяжести инсульта и лабораторными

показателями.

Показатель ІЧІНвв Скандинав екая шкала Оригиналь ная шкала Шкала Оргогозо Индекс Бартела

Атеротромботический вариант

НЬ 0,31 -0,27 -0,21 -0,16 -0,12

гематокрит 0,34 -0,37 -0,33 -0,22 -0,14

ОХ 0,28 -0,19 -0,17 -0,2 -0,19

хс лпнп 0,25 -0,23 -0,21 -0,22 -0,2

тг 0,4 -0,29 -0,2 -0,24 -0,27

КА 0,42 -0,35 -0,34 ; -0,31 -0,38

АЧТВ -0,18 0,12 0,11 0,08 0,1

РФМК 0,2 -0,14 -0,13 -0,09 -0,1

Б-димер 0,39 -0,37 Щ -0,28 -0,19 -0,25

МДА 0,3 -0,27 -0,19 -0,11 -0,16

эндотелии 0,56 -0,48 -0,36 -0,43 -0,41

Кардиоэмболический вариант

НЬ 0,34 -0,22 -0,23 -0,14 -0,10

гематокрит 0,37 -0,34 -0,30 -0,12 -0,11

ОХ 0,19 -0,12 -0,13 -0,10 -0,09

ХС лпнп 0,23 -0,21 -0,16 -0,09 -0,10

тг 0,27 -0,23 -0,18 -0,11 -0,12

КА 0,28 -0,27 -0,21 -0,12 -0,14

АЧТВ -0,34 0,32 0,25 0,23 0,19

РФМК 0,4 -0,18 -0,24 -0,30 -0,21

Б-димер -0,41 -0,37 -0,36 -0,31

МДА 0,31 -0,27 -0,16 -0,13 -0,14

эндотелии 0,39 -0,38 -0,35 -0,27 -0,23

При атеротромботическом варианте инсульта тяжесть клинических проявлений в большей степени коррелировала с уровнем эндотелина, гемато крита, коэффицинтом атерогенности (г ±0,31-0,56), в меньшей степени - с триглицеридами, Б-димерами и МДА (г±0,3-0,4). При кардиоэмболическом варианте максимальная корреляция клинической тяжести отмечена с Б-димерами (г ±0,31-0,54), менее выраженная - с гематокритом и эндотелином (г ±0,3-0,39), а также -с уровнем АЧТВ, РФМК и МДА (г ±0,31-0,37).

Таким образом, анализ результатов клинико-лабораторного обследования больных в острый период ишемического инсульта показал, что вне зависимости от патогенетического варианта инсульта существует ряд отклонений, аргументирующих применение при нем эфферентных методов лечения.

К этим отклонениям относятся изменения липидного обмена, повышающие риск развития ишемического инсульта, увеличение уровня эндотелина, свидетельствующего о выраженности эндотелиальной дисфункции. Кроме того, отмечен дисбаланс в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита», приводящий к повышению концентрации ТБК-активных продуктов и усугублению оксидативного стресса, являющегося одним из универсальных механизмов повреждения тканей организма. Немаловажное значение имеют выявленные изменения показателей гемостаза (увеличение концентрации Б-димеров, укорочение АЧТВ) и реологических свойств крови. Особое внимание обращает на себя высокая частота повышения гематокрита у больных с ишемическим инсультом (почти у 2/3 больных - выше 45%). По нашим наблюдениям у пациентов с наличием факторов риска по инсульту № выше 40% не может быть нормой. Н.Н.Фирсов и соавт.2008г. на основании расчетов и собственного опыта, считают оптимальный гематокрит-33%.

Исходя из вышесказанного, нами был применен метод плазмоцитафереза (ПЦФ), способствующего не только элиминации патогенетических субстратов из плазмы крови, но и за счет удаления эритроцитов - снижению гематокрита, ведущего в улучшению реологических свойств крови.

С целью оценки эффективности изучаемого метода 58 обследованным больным (I группа) на фоне базисного лечения (препараты, улучшающие мозговую гемодинамику, нейропротекторы, антигипоксанты, антиоксиданты и пр.) проводили ПЦФ на 1-е, 3-е и 7-е сутки от дебюта инсульта. Во II группе, состоящей из 50 больных, применялась только базисная терапия.

Частота благоприятных исходов, характеризующихся регрессом клинической симптоматики инсульта, в I группе была достоверно больше на 16,5%, тогда как число больных без динамики было соответственно более низким.

Достоверное уменьшение тяжести инсульта по оценочным шкалам наблюдалось уже после 1-й процедуры ПЦФ в отличие от курса традиционного лечения, при котором достоверное изменение показателей по шкалам N11188, Оригинальной, Скандинавской и Оргогозо отмечалось, в основном, на 7-е сутки лечения. Динамика показателей по оценочным шкалам в результате проведенных курсов была более существенной в I группе.

Возрастание индекса активности повседневной жизни Бартел в результате ПЦФ происходило менее существенными темпами, чем изменение показателей тяжести инсульта, и достоверное отличие от исходного уровня зарегистрировано после 2-й процедуры ПЦФ. Вместе с тем, увеличение было достоверно более существенным (р<0,05), у лиц, проходивших процедуры ПЦФ (на 17,4 баллов) по сравнению со II группой (на 9,0 баллов).

Клинические изменения сопровождались динамикой ряда показателей периферической крови, липидного спектра, гемореологии, свертывания, перекисного окисления липидов и эндотелина.

Так, исходная доля лиц с гематокритом выше 45% в I группе составляла 70,7%, во Пгруппе - 64%, что не имело достоверных различий. Доля пациентов с гематокритом 45% и выше достоверно снизилось в I группе до 37,9% (р<0,0001), тогда как в II она снизилась лишь до 58% (р=0,007).Ш сравнивали при поступлении и на 9день лечения.

Таблица 4.

Динамика клинических и лабораторных показателей в результате проводимого лечения

Показатель Грунна Исходно 1-е су тки 3-й сутки 7-е сутки 21-е сутки

>ЛН85, баллы Осн. 18,6±0, 9 14,9±1,6* 12,1±1,1* 10,8±1,0 9,8±0,95

Контр. 18,2±1,0 17,6±1,8 15,4±1,2 13,6±1,2 11,3±1,05

Оригинальная шкала, баллы Осн. : 33,11.0.3 36,110,65 37.3=0.75* 38,210,8* 38,510.9

Контр. 33.-1iO.35 34,5±0.7 34.9Ю,9 35,8±0,9 37,41.0,85

Скандинавская шкала, баллы Осн. 41,7±1,85 47,2±2,0 49,4±1,9 51,1±1,7 53,9±1,9

Контр. 40,9±2,0 42,5±2,2 44,8±2,05 47,2±1,9 49,5±1,95

Шкала Оргого»о, балл! Осн. ; 54.8=1.6 57,6±1,8 58',7±1.7 60.4=1,9 .......61.811,7

Контр. 5 1,5=1.5 55,5±2,0 57 г 1.95 58,5:2,0 59,711.5

Индекс Бартел, баллы Осн. 51,4±2,4 55,4±2,7 58,8±2,8 61,4±3,0 68,8±3,1

Контр. 53,5±2,6 54,2±2,9 55,9±3,1 57,9±3,4 62,5±3,4

Гсматокрит, % Оси. ■:. 46,5±0,8 42,810,9 41,5~*.0. 9* 40,5±о,9*;; 40,810,85*

Контр. :: 45,5±1,0 45,1 І 0.95 ; 45.2±1.05 45,5±1,0 46,3±1,0

8р02 Осн. 92,5±0,3 97,4±0,4* 97,6±0,35* 97,8±0,4* 97,5±0,4

Контр. 93,5±0,35 94,6Ю,45 95,5±0,4 96,3±0,4 96,9±0.35

ОХ Осн. 6,9±0,09 6,7=0,1 6.4=10.1* 6.2-10,09* : 6,310.08*.....:

Контр. 6.95:0,1 : 6.9 і 0.12 6,8±0.1 6.8±0,12 6,610,1

ХС ЛПШ1 Осн. 4,6±0,15 4,4±0,18 3,9±0,15* 3,5±0,1* 3,4±0,15*

Контр. 4,6±0,12 4,6±0,15 4,5±0,17 4,3±0,1 4,2±0,15

тг Осн. 2.Ы).09 2-і 0,1 1.5±0.12 0,9±0.1* 0,810,09*

Контр. 1,9510,15 1,9±0,1 1.7±0,1 1,б±0,15 1.410,15

кл Осн. 4,0±0,12 3,8±0,1 2,5±0,15* 1,7±0,1* 1,510,1*

Контр. 3,7±0,15 3,8±0,12 3,4±0,15 2,8±0,15 2,710,15

Энлотиштп Осн. 0,2±0,02 0.13Ю.025 0.11 ±0,025 0,0810,025 0,0710,02

Контр. 0.1 <>±0.03 0.18±0.025 0,14±0,03 0.1210,025 0,0910.03

О-днмеры Осн. 0,37±0,025 0,3±0,035 0,26±0,03 0,21±0,03 0,1810,025

Контр. 0,36±0,03 0,34±0,035 0,3±0,03 0,27±0,03 0,2410,035

МДА Осн. 4,85І0.09 3.9±0.1 * 3,610.08* 3,Н0,1* 2,910,11*

Контр. 4,7=0.12 4,6±0,13 4,2+0.14 :: 3.9+0,12 3,810,14

* - различия между I и II группами достоверны по ^критерию Стьюдента

В результате лечения с применением ПЦФ средний уровень гематокрита снизился после 2-й процедуры с исходного значения 46,5% до 41,5% (р<0,01) и сохранялся достоверно более низким, чем до лечения (40,5 и 40,8). Во II группе достоверных изменений уровня гематокрита не отмечено.

Уровень сатурации крови достоверно повысился уже после

1-й процедуры ПЦФ (с 92,5 до 97,4%, р<0,01), тогда как достоверные изменения Бр02 во II группе определены лишь на 3-й сутки (с 93,5 до 95,5%; р<0,05). Уровень насыщения кислородом артериальной крови в I группе оставался стабильным в пределах нормальных значений в течение всего периода наблюдения. Во II группе наблюдалось постепенное увеличение 8аОг

После 2-й и 3-й процедур ПЦФ удалость достичь снижения до референтных значений показателей липидного спектра (ОХ, ХС ЛПНП, ТГ, КА), уровень которых сохранялся до конца лечения и был достоверно ниже, чем в группе контроля. Так, КА был исходно повышен в обеих группах (4,0 - в I группе, 3,7 - во II группе). После

2-й процедуры КА снизился до референтных значений и составил 2,5, что было достоверно ниже исходного уровня (р<0,01). Дальнейшее снижение КА до 1,7 отмечено и после 3-й процедуры ПЦФ (р<0,01), при этом нормальный уровень данного показателя сохранялся до 21-го дня обследования. На фоне базисного лечения КА понизился до нормального значения на 7-е сутки (2,8; р<0,05), существенно не изменился к 21-м суткам обследования и был достоверно выше, чем в I группе (р<0,01).

Уровень эндотелина сыворотки снизился почти до нормальных величин уже после 1 -й процедуры ПЦФ (0,13 фмоль/л) и к 21 -м суткам постепенно уменьшился до 0,07 фмоль/л. Достоверное снижение того показателя до нормы в II группе зарегистрировано только на 7-е сутки лечения. Аналогичной была динамика значения Э-димеров (специфических продуктов деградации фибрина, входящих в состав тромба), которое нормализовалось в I группе после 1-й процедуры ПЦФ, а во II группе- на 7-е сутки.

Существенной также была динамика концентрации малонового диальдегида (продукта перекисного окисления липидов), достоверно снижающегося после каждой процедуры ПЦФ. Во II группе МДА достоверно снизился лишь на 3-й сутки наблюдения и в дальнейшем изменялся незначительно.

Наиболее объективная картина позитивных изменений в результате проведения процедур ПЦФ наблюдалась при проведении больным в динамике МР-исследования головного мозга (Таблица 5). Так в группе больных, проходивших ПЦФ, отмечена достоверно

более высокая частота уменьшения перифокального отека (85,7% больных) по сравнению со II группой - 71,5% случаев (р<0,05), а также увеличения кровотока в зоне ишемии (80,95% и 57,1% соответственно, р<0,001).

Таблица 5

Динамика МР-изменений в процессе лечения в I и II группе

МР-изменения I группа (п=21) II группа (п=14) Достоверность

абс. % абс. % различий

без изменений 11 52,4±10,9 7 50±13,4 Х2=0,04; р=0,84

Размер очага увеличился 1 4,8±4,7* 2 14,3±9,3 Хг=4,18; р=0,04

уменьшился 9 42,8±10,8 5 35,7±12,8 Х2=0,78; р=0,38

без изменений 3 14,3±7,6 3 21,4±10,9 Х2=1,27; р=0,26

Перифокаль-ный отек увеличился 0 0* 1 7,1±6,8 Х2=5,43; р=0,02

уменьшился 18 85,7±7,6* 10 71,5±12,1 Х2=5Д8; р=0,023

без изменений 4 19,05±8,6* 5 35,7±12,7 Х2=6,16; р=0,013

Кровоток в зоне ишемии увеличился 17 80,95±8,6* 8 57,1±13,2 Х2=12,2; р<0,001

уменьшился 0 0 * 1 7,1±6,8 Х2=5,43; р=0,02

* - различия между I и II группами достоверны по рассчитанное критическое значение Х2=3,84 при заданном уровне значимости р=0,05

Динамика МР-изменений головного мозга у больного Р., 1948 г.р., с острым нарушением мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по ишемическому типу от 16.02.2011 г., проходившего курс ПЦФ, представлена на Рисунке 1.

До лечения (17.02.2011) После курсалечения (18.03.2011)

Рис. 1. МР-исследование головного мозга больного Р.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о большей эффективности курса лечения с применением ПЦФ, проводимого в остром периоде ишемического инсульта. Положительная динамика характеризовалась не только более существенными клиническими изменениями, но и сдвигами клинико-лабораторных показателей, отмеченных уже после первых процедур ПЦФ. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности более широкого применения ПЦФ в практике лечения острых цереброваскулярных заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Анализ преморбидного фона атеротромботического и кардиоэмболическош вариантов ишемического инсульта свидетельствовал, что наиболее часто ОНМК развивалось на фоне артериальной гипертонии. При этом нарушения ритма отмечены с достоверным преобладанием в группе с кардиоэмболическим вариантом инсульта (44,9%)

2. Средние значения гематокрита составляли 45,6% - у больных с атеротромботическим инсультом и у 46,4% обследованных - с кардиоэмболическим при существенной доле лиц со значением гематокрита 45% и выше (66,1% и 69,4% больных соответственно), что указывает на значимость высокого уровня гематокрита для развития ОНМК, который может рассматриваться как фактор риска ишемического инсульта.

3. Оценка корреляционных взаимосвязей между клиническими проявлениями и клинико-лабораторными показателями выявил, что при атеротромботическом варианте инсульта тяжесть клинических проявлений в большей степени коррелировала с уровнем эндотелина, гематокрита, коэффицинтом атерогенности (г ±0,31-0,56). При кардиоэмболическом варианте максимальная корреляция клинической тяжести отмечена с Б-димерами (г ±0,31-0,54), менее выраженная - с гематокритом и эндотелином (г ±0,3-0,3 9), а также-с уровнем гемоглобина, АЧТВ, РФМК и МДА (г ±0,31-0,37).

4. Результаты клинико-лабораторного обследования больных с ишемическим инсультом аргументировало применение плазмоцитафереза (ПЦФ), повысившего эффективность лечения, под твержденную регрессом клинической симптоматики инсульта у 84,5% пациентов, на фоне достоверном уменьшении тяжести инсульта по шкалам МНБЗ, Оригинальной, Скандинавской и Оргогозо.

5. Положительная клиническая динамика на фоне проведения ПЦФ сопровождались достоверными позитивными сдвигами лабораторных показателей: снижением среднего уровня гематокрита до 40,8%; МДА до 2,9 мкмоль/л; оптимизацией показателей липидного обмена; снижением уровней эндотелина и Б -димеров после 1-й процедуры ПЦФ почти до референтных значений (0,13 фмоль/л и 0,3 мг/л соответственно) и к 21-м суткам-до 0,07 фмоль/л и 0,18 мг/л. В группе с традиционным курсом

лечения динамика изменений была достоверно менее существенной.

6. При проведении в динамике магнитно-резонансной томографии головного мозга в ангиографическом режиме в группе больных, проходивших ПЦФ, отмечена достоверно более высокая частота уменьшения перифокального отека (85,7% больных) по сравнению с больными, получавшими только медикаментозное лечение - 71,5% случаев, а также более высокая частота увеличения кровотока в зоне ишемии (80,95% и 57,1% соответственно).

7. Динамика клинических показателей, данных лабораторного и инструментального исследования свидетельствовала о большей эффективности курса, включающего ПЦФ, в остром периоде ишемическош инсульта, что подтверждалось увеличением частоты благоприятных исходов, на 16,5% по сравнению с курсом общепринятого медикаментозного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В первые сутки ишемического инсульта (острый период) рекомендуется проведение комплекса клинико-лабораторных исследований, включающих определение показателей реологических свойств крови, гемостаза, системы «ПОЛ- антиоксидантная защита», эндотелина с целью уточнения тяжести инсульта, прогнозирования его течения и обоснования применения плазмоцитафереза.

2. Учитывая наши наблюдения, целесообразно включение в комплекс интенсивной терапии острого периода ишемического инсульта курса плазмоцитафереза. Курс состоит из 1-3 сеансов плазмоцитафереза. Сеанс проводится по следующему протоколу:

1-я процедура ПЦФ: Забор 500 мл, восполнение 800 мл, эритроцитарная масса не возвращается; при первом заборе крови плазма удаляется, эритроциты отмываются физиологическим раствором (0,9 % ИаС1) и оставляются в холодильнике при температуре 2-4°С. Восполнение удаленной крови осуществляется со скоростью 30-40мл/мин кристаллоидами с 25% избыточным объемом (500 мл удалено, введено 800 мл: 400 мл раствора Рингера и 40 мл физиологического раствора).

2-я процедура ПЦФ (3-е сутки): Забор 500 мл, восполнение 600 мл., эритроцитарная масса возвращается;

3-я процедура ПЦФ: Забор 500 мл, восполнение 600 мл, возвращается эритроцитарная масса.

Контроль Ht производится до процедуры и через час после нее, постоянно контролируются: АД, ЧСС, сатурации крови (Sp02) и ЧД.

3. Уточнены показания и противопоказания применения плазмоцитафереза при ишемическом инсульте.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Зубцов В.Н. Применение экстракорпоральных методов лечения амбулаторным больным в условиях реанимационного отделения центральной районной больницы. / Зубцов В.Н.,Степанов А.Е. // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, М.- 1998,-С. И 8.

2. Зубцов В.Н. Эффективность плазмоцитафереза в лечении ишемического инсульта/ Зубцов В. Н., Платкевичус С. А.,Вагазин А. и др. // Труды Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» Ялта. -2008,- С.332-334.

3. Зубцов В.Н. Эффективность плазмоцитафереза в лечении ишемического инсульта / Зубцов В.Н., Платкевичус С.А., Ватазин А.В.И др. // Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов, М. -2008.-С.36-38.

4. Зубцов В.Н. Плазмаферез в терапии ишемического инсульта/ Котов C.B., Зубцов В.Н. // Врач. - 2010. - №8. - С.73-75.

5. Зубцов В.Н. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / Зубцов В.Н. // Регион-надзор. -2011. - № 1 (37). - С.44-45.

6. Зубцов В.Н. Клиническое обоснование применения плазмоцитафереза в лечении ишемического инсульта/ Котов C.B., Зубцов В.Н., Ватазин A.B. // Врач. - 2011. - №7. - С.67-69.

7. Зубцов В.Н. Клинико-лабораторные изменения и применение плазмоцитафереза при ишемическом инсульте/Котов C.B., Зубцов В.Н. / / Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2011. -№3. - С.77-82.

Печать офсетная. Усл. печ. л. 6,0 Тираж 100, заказ № 228

Отпечатано в ГУП МО «Рузская типография» 143100, г. Руза, площадь Партизан, 16 с готовых диапозитивов