Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Плазмаферез в комплексном лечении остеоартроза

на правах рукописи

гС>

Попов Владимир Петрович

ПЛАЭМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ 0СТВ0АРТР03А

14.00.27 - Хирургия

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск - 1997

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском

университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Первеев В.И.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Соколович Г.Е. .2. Кандидат медицинских наук Митасов В.Я.

Ведущая организация - Новосибирский медицинский институт

Защита диссертации состоится "_"_19Э7 года

в _ часов на заседании Диссертационного Совета Д 084.28.02

Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.Томск, ул. Московский тракт 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (г.Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан " # " ^ ^^ 1997 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Бражникова H.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Остеоартроз (OA) - широко распространенное заболевание, в основе которого лежит первичная дегенерация и деструкция суставного хряща. Происходящие местные биохимические изменения в суставе отражаются на процессах обмена веществ во всем организме (Блохин H.H., Сыро-мятникова Н.В., 1970). Наблюдается активация лизосомальных ферментов : кислой и щелочной фосфатаз, кислой и нейтральной протеаз, катепсина D. На ранних стадиях OA повышается уровень антител к антигенам хряща и синовиальной оболочки; в дальнейшем содержание их нарастает, отражая степень и глубину деструктивного процесса, способствуя быстрому прогресси-рованию заболевания и множественному поражению суставов (Ракита Л.Г., 1980; Мазина Н.М., Ахмед Ш.Х., 1986; Osborne

A.C., 1995). У больных OA повышается концентрация сывороточных иммуноглобулинов (Ig) А и G, отмечается сдвиг показателей гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Эти изменения особенно выражены при развитии вторичного синовита (Котельников

B.П., 1984; Ахмед Ш.Х., 1985; СисакянМ.Н., 1989).

Возможности длительного медикаментозного лечения OA пока ограничены. Применяемая традиционная патогенетически обоснованная терапия не всегда приводит к уменьшению болевого синдрома и улучшению функции суставов. В последние года бьшо показано, что коррекция имунных нарушений у больных OA с помощью анти-Т-лимфоцитарного гаммаглобулина (ATJIT) приводит к улучшению клинических показателей- -болезни за счет снижения уровня аутоантитая (ААТ) к антигенам . <АГ) суставного хряща (Подрушняк Е.П., Ракита J1.Г., 1981). более выраженным■ положительным воздействием на иммуннуй систему обладает плазмаферез (ПА), хорошо зарекомендовавший себя при лечении различных аутоиммунных заболеваний. С помощью этого метода лечения из кровеносного русла удаляются патологические иммунные комплексы, антитела (AT), продукты метаболизма разных клеток, нормализуется уровень Ig , улучшается микроциркуляция и состояние свертывающей системы крови (Городецкий В.М., Рыжко в.В., 1984, Насонова В.А., 1984; Гаврилов А.О., 1991; Dequeker J., 1982; Schneider М.,1996). Однако ПА до настоя-

щего времени при лечении больных ОА не использовали. В то же время, можно предположить, что этот метод окажет благоприятное воздействие на течение болезни за счёт снижения уровня 1дА и удаления из кровеносного русла АТ к антигенам

хряща и синовиальной оболочки, нормализации активности лизо-сомальных ферментов, улучшения реологических свойств крови. При этом разработка нового способа лечения различных категорий больных ОА с использованием ПА требует патогенетического обоснования. Всё сказанное позволяет считать исследования по применению ПА при данном заболевании весьма актуальными.

Цель работы. Разработать новый способ лечения остеоарт-роза с использованием плазмафереза и установить его эффективность у разных групп бальных.

Задачи исследования.

1. Изучить активность кислой и щелочной фосфатаз сыворотки крови, клеточный и гуморальный иммунитет, состояние

. гемостаза при остеоартрозе.

2. Исследовать влияние плазмафереза на активность кислой и щелочной фосфатаз сыворотки крови, клеточный и гуморальный иммунитет, показатели гемостаза у разных категорий больных остеоартрозом.

3. Изучить клиническое воздействие плазмафереза на течение дегенеративно-дистрофического процеса в суставах.

4. Провести' сравнительную оценку эффективности плазмафереза с традиционной консервативной терапией.

5. Установить показания к проведению плазмафереза у больных остеоартрозом.

Научная новизна. Впервые дано патогенетическое обоснование возможности использования плазмафереза при лечении ос-теоартроза. Проведена сравнительная оценка эффективности плазмафереза с традиционной консервативной терапией. Определены показания и противопоказания к его применению у бальных ОА в различные стадии заболевания. «

Практическая ценность. Разработанный способ лечения ос-теоартроза может быть рекомендован в клиническую практику. Даны рекомендации о наиболее эффективном использовании плазмафереза. у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов.

Положения, выносимые на эаш^ггу. На защиту выносятся положения о возможности использования плазмафереза в комплексном лечении остеоартроза, о благоприятном влиянии ПА на иммунный статус,' свертывающую систему крови, активность ли-зосомальных ферментов сыворотки крови при этом заболевании.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на заседании Томского областного общества травматологов-ортопедов (1987, 1990, 1997); Зональной научно-практической конференции "Реабилитация больных с заболеваниями суставов", г.Прокопьевск (1991), Научной конференции, посвященной 100-летию Томского медицинского института (1988); Пленуме Правления Всероссийского научного общества травматологов-ортопедов, г. Екатеринбург (1992).

Исследование проведено на кафедре травматологии и ортопедии Сибирского медицинского университета, отделении гравитационной хирургии крови МСЧ "Строитель" (зав. - проф. В.И. Первеев), ЦНИИ СГМУ (зав. - проф. H.A. Байков), городской больнице N 1 г. Томска.

Внедрение в практику. Плазмаферез в комплексном лечении больных остеоартрозом используется в МСЧ "Строитель", городской больнице N 1 г.Томска; 5 районах Томской области. Он внедрен также в практику лечебных учреждений Кемеровской и Новосибирской областей, Башкортостана.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, V глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 123 отечественных и 126 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками, приведено 2 клинических примера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование проводилось на 142 больных QA (мужчин - 59, женщины - 83) в возрасте от 20 до. 73 лет (табл. 1). Средний возраст больных в период наблюдения составил 51.3 года.

- б -

Диагноз OA устанавливали по критериям, разработанным Институтом ревматологии РАМН. Первичный OA был у 47, вторичный у 95 больных. Из них посттравматический у 17, после перенесенного инфекционного артрита у 5, у 49 OA развился на фоне врожденных нарушений статики и болезней опорно-двигательного аппарата (genu varum - 10, genu valgum -14, диспла-зии бедра - 12, асептического остеонекроза - 6, слабости мышц и связок суставов - 7, у 22 пациентов наблюдались смешанные формы болезни.

Таблица 1

Половозрастная характеристика обследованных больных

Возраст (годы) Количество больных Мужчин Женщин

20-30 8 4 4

31-40 22 10 12

41-50 3'1 17 14

51-60 62 22 40

старше 60 19 6 13

Всего 142 59 83

Определение стадии артроза проводилось по классификации Косинской Н.С.(1961). Первая стадия процесса выявлена у 13, вторая - у 64, третья - у 65 пациентов.

При оценки степени выраженности синовита использовали критерии, разработанные М.Г.Астапенко (1984). Реактивный си-новит диагностирован у 129 (91 %) пациентов.

Методика проведения ПА

Операцию плазмафереза осуществляли дискретным способом, при строгом соблюдении правил асептики, под контролем общего состояний больного, пульса,' артериального давления. Пунктировали локтевые вены, в одну из них устанавливали систему с физиологическим раствором или полюглкжином. Из противоположной локтевой вены осуществляли эксфузии крови в количестве

12.0-15.0 мл на 1 кг массы больного (в среднем 800-900 мл) со скоростью 40-50 мл в минуту, в стандартные флаконы с гепарином (2500 ЕД гепарина с 20 мл физиологического раствора на 450 мл крови) . Центрифугирование выполняли в режиме -4200 об/мин., в тетение 15 мин., на центрифуге УПФК-1. Затем плазму отделяли с помощью электроотсоса, а эритроциты ре суспензировали в физиологическом растворе и реинфузировали. Выход плазмы за одну процедуру составил 7.8±0.4 мл на 1 кг массы больного ( в среднем 450 -500 мл ) . Элиминированную плазму замещали физиологическим раствором, псшиглюкином, ре-ополиглюкином. Продолжительность одной процедуры составляла 60- 70 минут.

Для изучения влияния ПА на течение OA и проведения сравнительной оценки эффективности этого метода лечения с

традиционной консервативной терапией, все больные по характеру проводимого лечения были разделены на три группы.

Первой, состоящей из 42 человек, лечение проводили только плазмаферезом. Второй группе (55 пациентов), кроме ПА назначали традиционную консервативную терапию. Третья группа (45 больных) - контрольная, получала общепринятое консервативное лечение. Комплекс консервативной терапии состоял из внутрисуставных иньекций кеналога или гидрокортизона, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), физиотерапевтических процедур, массажа.

Методы исследования

Для оценки влияния ПА до, во время процедуры и в различные сроки после него проводили исследования морфологического и биохимического состава крови по общепринятым методикам. Активность КФ и ЩФ сыворотки крови определяли по методу Боданского (1961). Содержание Ig А, М, G сыворотки крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965). Уровень ЦИК контролировали в сыворотке с помощью метода преципитации 3.5 % полиэтиленгликолем. Клеточный иммунный ответ изучали по уровню Т- и В- лимфоцитов, содержанию Т-субпопуляций, методом Новикова В.И., Новиковой Д.К. (1979), Концентрацию фибриногена определяли по РутСергу P.J1. (1961), протромбиновый индекс - по Quick (1935), подсчитывали количество тромбоцитов в камере Горяева. Для оценки фаз

свертывания крови использовали метод тромбоэластографии (ТЭГ) рекальцифицированной цитратной плазмы на гемокоагулог-рафе ГКГМ1-03. Проводили измерение кожной температуры суставов с помощью медицинского электротермометра ТПЭМ-1.

Оценку поражённых суставов проводили по четырехбалльной шкале с учетом выраженности болевого синдрома и утренней скованности, кожной температуры, функции конечности. Функциональное состояние оценивали по времени ходьбы без боли, объему движений в суставах, индексу Лекена.

Наиболее динамичными показателями были: боль в суставе в покое, при опоре на ногу, стартовая, при ходьбе по лестнице, пальпации, субъективное определение интенсивности боли по 10-см визуальной шкале, время ходьбы без боли, функциональный индекс Лекена. Средняя величина суммы этих значений соответствовала врачебной оценке результатов лечения. Значительное улучшение признавалось при средней сумме баллов более двух, улучшение - от одного до двух, отсутствие эффекта - до одного балла.

Статистическая обработка материала. Статистический анализ проводился на компьютере 1ВМ РС АТ 3863Х-33. При статистической обработке данных использовали стандартный набор общепринятых статистических процедур, включая оценку средних величин и стандартную ошибку средних. Для парных сравнений использовался Т-критерий Стьюдента.

ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗСМ

Проведено исследование иммунного статуса у 44 больных ОА, при котором выявлено повышенное содержание 1дА на 53.2 %, 1дв на 18.4 %, ЦИК на 65.2 % и снижение Т-супрессоров на 29.2 % от нормы, что можно объяснить усилением антителообра-зования при развитии синовита. Сеансы ПА снижали содержание Т-лймфоцитов на 17.9 %, 1дА на 21 %, нормализовали 1дв, уменьшали уровень ЦИК на 30 % (табл.2). Через 2-3 месяца после ПА концентрация 1дА и 1дС, ЦИК соответствовало норме. Наблюдения показали закономерность: у больных с повышенным содержанием ЦИК клинический эффект после ПА был более выра-

женкым. Так, у 10 пациентов с содержанием ЦИК 125.517.8 ед. в 6 случаях получено значительное улучшение суставного синдрома, у 8 больных с уровнем ЦИК 65.2±3.1 ед подобный результат был только у 3.

Таблица 2

Показатели иммунного статуса у больных остеоартрозом при лечении плазмаферезом (M±m, п = 18)

Показатель Контроль Сроки исследования

до ПА через 4-6 суток через 2-3 месяца

Т-лимфоциты, % 55.411.04 41.3±1.21 33.9+1.43 44.210.8

р<0.001 р>0.05

Т-хелперы, % 28.4+0.5 2 4.6±0.97 23.9±0.71 26.811.23

р>0.05 р>0.05

Т-супрессоры, а 27.0±1.1 16.7±1.24 10.011.16 17.4+0.91

ъ р<0.001 р>0.05

В-лимфоциты, % 24.310.8 29.1±1.82 26.411.24 29.0+1.3

р>0.05 р>0.05

IgA, г/л 1.54±0.04 2.49Ю.14 1.8510.09 1.56Ю.12

р<0.001 p<o:ooi .

IgM, г/л 1.8±0.06 1.7+0.09 1.410.08 1.810.09

р<0.02 р>0.05

IgG, г/л 13.6+0.38 16.2+0.54 13.910.48 13.510.60

р<0.01 р<0.01

ЦИК, ед. 59.8±1.04 98.717.0 62.312.6 67.114.3

р<0.001 р<0.001

Примечание: р- достоверность различий с исходными данными

В возникновении аутоиммунных процессов важную роль играет проницаемость лизосомальных мембран и активация гидролитических ферментов, содержание которых в крови отражает высоту воспалительных реакций. При определении активности КФ и Щ1> сыворотки крови отмечено достоверное (р<0.05) повышение

указанных ферментов. Активность КФ возрастала в 2.6 раза, ЩФ на 68.1 % и была прямо связана с выраженностью синовита. У бальных ОА под влиянием ПА происходит нормализация активности КФ и ЩФ сыворотки крови, которая наступала одновременно с положительной динамикой клинической картины заболевания

ЩФ,ВЕ 10 КФ, ВЕ 1.0 -

9 ' 0 9-;

8 -! 0 8Н

7 - 0 7-

6 и ъ-

0 5 1

4 0

з 0 3-1

0 2-

1 ] 1 0 Н

0 1----

Рис.1

1 ПА 2 ПА 3 ПА

Изменение активности КФ и ЩФ сыворотки крови у бальных остеоартрозом при лечении плазмаферезом

Исследования гемостаза у 22 больных ОА показали, что при развитии синовита наблюдается достоверный сдвиг показателей свертывающей системл крови в сторону гиперкоагуляции. Данные ТЭГ свидетельствуют об уменьшении времени образования кровяного сгустка (Ю на 52 %, повышении тромбиновой активности (К) на 44.7 %, уменьшении константы свертывания крови (11) на 40.9 %, увеличении плотности и эластичности сгустка (МА и Е) на 31.1 %. Содержание общего фибриногена в 1.5 раза выне контрольных единиц. Уже после первого ллазмафереза происходило улучшение показателей гемостаза : возросло Я на 34%, К на 64%, 1 на 39%, уменьшилась МА на 16%. Общий фибриноген снизился на 37%. Последугацие процедуры приводили к нормализации показателей ТЭГ.

Механизм действия ПА связан с удалением из кровеносного

русла антигенов, антител, ЦИК, патологических ксмпоненов плазмы, выведением веществ, повышающих гемостатнческие потенциалы, а также, гемодилюцией. Происходит дезагрегация эритроцитов и тромбоцитов, уменьшается вязкость и увеличивается текучесть крови, снижается периферическое сосудистое сопротивление. В результате нормализации кровообращения, устраняется гипоксия и ацидоз тканей.

Проведенные исследования иммунного статуса, активности i

КФ и Шф, свертывающей системл крови позволили нам обосновать целесообразность применения гравихирургических операций у больных страдающих остеоартрозсм.

Группе больных, состоящей из 42 человек в возрасте от 26 до 66 лет было выполнено 104 плазмафереза.

Для выполнения ПА в акйулаторных условиях предварительно изучено его влияние на основные гемодинамические показатели клинический и морфологический состав крови. Эксфузия 800 мл крови на фоне введения 400 мл полиглвкина приводила к незначительному снижению АД и учащению пульса. После 1-го сеанса отмечено уменьшение общего белка на 5.3», остальные показатели изменялись недостоверно. 3-х кратный ПА не вызывал значительных отклонении в составе крови.

Нами проанализировано влияние ПА на болевой синдром и установлено, что после первого сеанса у 34 (81*) больных значительно уменьшились боли в составах в покое, при опоре на ногу, ночные и стартовые. Все они отмечали улучшение общего самочувствия, у 18 - нормализовался сон, у 9 - повысился аппетит. Через 5 дней у 21 пациента вновь стали возникать боли в суставах, но интенсивность их была меньше, чем до лечения. В связи с этим Сыпи повторены операции ПА, после которых отмечено значительное изменение характера суставного синдрома. У 18 человек исчезли Соли в покое, ночью, при опоре на ног},'. _ Сохранялись только боли при пассивных движениях, пальпации, ходь&е по лестнице, после дня физической активности, но значительно меньшей интенсивности.

При наличии болевого синдрома и нормальных показателях крови 26 пациентам выполнен третий сеанс ПА, после которого суставные боли сохранялись только у 3.

Особенностью изменения суставного синдрома у больных QA

при лечении плазмаферезом являлось быстрое наступление эффекта, в первую очередь за счет воспалительных характеристик фоли. Каждая последующая процедура усиливала действие предыдущей.

Исследования показали прямую связь выраженности болевого синдрома и функции конечности. При ликвидации боли увеличивалась амплитуда движений. У 15 больных - объем движений» восстановился полностью к концу лечения, а время ходьбы без боли возрасло на 42.8 минуты. Улучшение функции суставов достигнуто у 22 (52.4%) больных, и только у 5 человек с грубыми анатомическими нарушениями результат был менее выраженным.

олбенно сильное действие ПА оказывал при I-II стадии артроза. При III стадии в большинстве случаев также отмечалась положительная динамика. Влияние ПА было выше у больных гонартрозом. Так, значительное улучшение получено у 62% из них и только у 36% коксартрозом.

Наиболее заметный эффект наблюдали при умеренном и слабом синовите. После ПА купировались боли в покое, ночью, стартовые, исчезла припухлость и болезненность при пальпации. Кожная температура над пораженным суставом снизилась на 1.6 ± 0.2 °С.

л

Таким образом, операция ПА оказывает выраженное положительное воздействие на клиническую картину остеоартроза. Для получения эффекта достаточно провести 2-3 сеанса.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КСМПЛЕКСНСМ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Ппазмаферез применен в комплексном лечении 55 больных ОА. Анализ изменения болевого синдрома у больных ОА, получавших наряду .с ПА традиционную консервативную терапию показал, что после первого сеанса ПА положительный эффект отмечен у 50 (90.9%) пациентов. Значительно уменьшились боли в покое, ночью, стартовые. После второго сеанса ПА улучшение наступило у 53 (96.4%) больных. У них исчезли боли в покое, при опоре на ногу, ночью, стартовые, а у 42 при ходьбе по лестнице. После 3-го ПА, который выполнили 8 больным, исчез-

ли боли при пальпации и пассивных движениях. У них улучшалось общее самочувствие, нормализовался сон.

Наряду с ликвидацией болевого синдрома повысилась функциональная способность конечности. У 91 % больных отмечено улучшение походки, 11 % из них стали передвигаться без трости и костылей.

Установлено, что наибольший эффект был у пациентов с 1-11 стадией ОА. При II стадии значительное улучшение было у 86.4 %, при III - у 37.9 %. Тем не менее, у больных с выраженными анатомическими нарушениями изменялся характер боли и ее интенсивность, увеличивалась дистанция, которую пациент мог пройти.

Наблюдения показали более сильное воздействие комплексного лечения у больных гонартрозом. Значительное улучшение достигнуто у 75 % из них, при коксартрозе только у 47.8 %.

Следует"отметить, что у 6 больных, которым ранее были выполнены реконструктивные операции на тазобедренном суставе получена положительная динамика, что указьвает на необходимость включения ПА в комплекс восстановительного лечения. Предложенный способ лечения оказался достаточным для купирования синовита у всех пациентов.

Важными моментами лечебного действия ПА является удаление ЦИК, у "чтение реологических свойств крови. Кроме того, после него устраняются явления фармакорезистентности. Это позволяло до минимума снизить дозы фармакологических препе-ратов.

При использовании ПА в комплексной терапии ОА наблюдалась нормализация активности КФ и ЩФ сыворотки крови. Если до лечения КФ была 1.03 ± 0.07 ВЕ, а ЩФ 6.2±0.3 ВЕ, то после его окончания соответственно 0.44+0.05 ВЕ и 3.8±0.23 ВЕ. В течение первой недели происходило достоверное (р<0.001) снижение Т-лимфоцитов, в основном за счет Т-супрессоров. Уменьшалась концентрация 1дА на 28.8 %, 1дв на 24.7 %, ЦИК на 31.2 %. Через 2 месяца содержание Т-лимфоцитов возращалось к исходному уровню. Изменялись показатели тромбоэластограммы, имеющие исходную гиперкоагуляцию: возрасло И на 54.7 %, К на 52.4 %, t на 65 %, МА снизилась на 18.7 %. Содержание общего фибриногена уменьшилось на 29.2 %.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

Для проведения сравнительной оценки разных методов лечения предварительно исследовано 45 пациентов, получавших традиционную консервативную терапию.

После завершения курса у 17 бальных исчезли боли в по-^ кое, при опоре на ногу, ночью. У 21 пациента уменьшились боли при ходьбе по лестнице, пальпации, пассивных движениях, "стартовые". Однако в 7 случаях эффект не отмечен. Это связано с рефрактерностыо к медикаментозной терапии, трудностями полного устранения этиологических факторов и невозможностью одновременного воздействия на все звенья патогенеза.

У Сольных, получавших общепринятое лечение, объем движений восстановился у 12, улучшение функционального состояния суставов достигнуто у 23 пациентов. У 10 больных изменения функции суставов не наступило.

Проведённый анализ балльной и клинической системы оценок показал эффективность традиционного консервативного лечения при I-II стадии ОА. При III стадии она оказалась неэффективной у 38.9 % бальных. При гонартрозе значительное улучшение получено у 52.6 %, в то время как при коксартрозе этот показатель не превышал 18.8 %. Эффективность консервативного лечения зависела от выраженности синовита. Согласно клинической оценке, наилучший результат был при умеренном синовите.

При традиционном лечении активность КФ уменьшалась на 53.6 % и ЩИ на 22.4 %. Отмечено незначительное снижение содержания IgA, ЦИК, В-лимфоцитов и повышение Т-супрессоров, однако указанные изменения были недостоверны. Консервативная терапия оказывала некоторое положительное влияние на гемостаз. По данньм ТЭГ наблюдали удлинение К на 25.9 % и уменьшение МА на 9.2 %, остальные показатели изменялись незначительно.

Анализ клинических результатов показал, что в первой группе положительная динамика была у 92.9 %, во второй -100 %, третьей - 84.4 % (рис. 2).

Использование комплексного лечения вместе с ПА приводило к значительному уменьшению болевого синдрома и улучшению

функции конечности. При традиционной терапии у большинства пациентов наблюдали только улучшение некоторых клинических симптомов.

100%

1

12 3 12 12 3

Рис.2 Эффективность лечения в различных группах больных ОА Примечание: 1 - значительное улучшение, 2 - улучшение, 3 - без эффекта

По продолжительности лечения и полученного клинического эффекта выявлена значительная разница в сравниваемых группах (таблица 3). Использование плазмафереза в комплексном лечении ОА позволило сократить сроки лечения на 9.9 дня и увеличить ремиссию более чем в два раза.

Таблица 3

Продолжительность курса лечения и ремиссии в сравниваемых группах

Способ лечения Продолжит ел ь-ность курса (дни) Длительность эффекта (мее.)

Плазмаферез Традиционная терапия + ПА Традиционная терапия 20.610.6 16.2±0.2 26.110.3 6.310.3 10.8±0.9 4.7±0.4

Положительная динамика, оцененная с помощью балльной систекы была больше у больных, получавших в комплексном лечении ПА. Так при III стадией ОА этот способ лечения был эффективнее в 2 раза по сранению с традиционной терапией (таблица 4).

Таблица 4

Динамика клинических показателей в баллах при лечении бальных остеоартрозом

Клиническая ПА Традиционное Традиционное

характеристика + ПА консервативное

I стадия 11 4 19 .4 15 0

II стадия 14 1 20 .5 17 5

■ III стадия 9 8 16 .3 7 9

Коксартроз 10 1 17 .1 11 5

Гонартроз 12 1 18 .7 14 9

ПОА 15 1 19 .6 13 7

Синовит

слабый 11 7 ' 0 10 3

умеренный 12 9 14 .9 12 5

значительный 18. 7 24 .0 14 3

Включение гшазмафереза в лечение ОА привело к значительному улучшению гомеостаза, о чем свидетельствует положительная динамика иммунного статуса, свертывающей системы крови и нормализация активности кислой и щелочной фосфатаз. При традиционном методе активность ферментов к концу лечения приходила к норме, однако снижения уровня 1д, ЦИК не наблюдали, а изменения в гемостазе были менее выражены.

ВЫВОДЫ

1. У бальных остеоартрозом при выраженном болевом синдроме отмечается повышение активности кислой и щелочной фосфатаз сыворотки крови, увеличение концентрации иммунноглобу-линов А и циркулирукщих иммунных комплексов, сдвиг пока-

зателей свертывающей системы крови в сорону гиперкоагуляции.

2. Использование плазмафереза при деформирующем артрозе позволяет нормализовать активность кислой и щелочной фос-фатаз, ликвидировать дисбаланс иммуноглобулинов А и G, снизить концентрацию циркулирующих иммунных комплексов, улучшить показатели свертывающей системы крови.

3. Для получения клинического эффекта достаточно 2-3 сеансов плазмафереза. Лечебное действие его заключается в ликвидации или уменьшении болевого синдрома - у 93 %, улучшении функционального состояния суставов - у 88 %, купировании синовита - у 90 % больных.

А. Действие плазмафереза значительно усиливается при сочетании с традиционной консервативной терапией. В группе больных, получавших только плазмаферез, сроки лечения составили 20.6+0.2 дня, сроки ремиссии - 6.3±0.3 месяца; при комплексном лечении - 16.2±0.2 дня и 10.8±0.9 месяцев, а в контрольной группе - 26.1±0.3 дня и 4.7±0.4 месяцев соответственно. Эффективность комплексной терапии зависит от тяжести и локализации процесса, выраженности синовита.

' 5. Показаниями для проведения лечебного плазмафереза у больных остеоартрозом являются коксартроз и гонартроз I-II стадии при часто рецидивирующем синовите и недостаточной эффективности лекарственной терапии, особенно при нарушении показателей иммунитета и повышенной активности кислой и щелочной фосфатаз. При III стадии его целесообразно применять при противопоказании к оперативному лечению, а также в послеоперационном периоде. Противопоказаниями для плазмафереза являются тяжелая сопутствующая патология, острые респираторные заболевания, выраженная анемия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Плазмаферез следует использовать у больных ОА с выраженным болевым синдромом и синовитом. Показаниями для его проведения является безуспешность консервативной терапии,

нарушения иммунного статуса, повышенная активность КФ и ЩФ.

2. Для получения эффекта достаточно удалить за одну процедуру 500 мл плазмы. Оптимальное количество сеансов на

один курс лечения - 2-3, с интервалами между операциями 7 дней. Коррекцию объема циркулирующей плазмы следует осуществлять без использования белковых средств. Курсы лечения следует проводить 1-2 раза в год.

3. Клиническое воздействие плазмафереза значительно возрастает при сочетании с традиционными методами лечения. Внутрисуставное введение лекарственных препаратов целесообразно проводить сразу после окончания процедуры. Курсовая доза лекарственных препаратов в зависимости от клинического эффекта может быть снижена.

4. Для исключения осложнениий во время проведения процедуры необходим постоянный контроль за состоянием больного, соблюдение темпа эксфузии 40-50 мл в минуту и центрифугирование при 1200 об/мин., в течение 15 минут, использование гепарина в качестве стабилизатора крови. Проведения предварительной гепаринизации не требуется.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плазмаферез в комплексном лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника //Научно-технический прогресс в медицине и биологии. -Томск, 1988. - С.48. Соавторы: Первеев В.И., Кирютенко С.М.

2. Патогенетические аспекты лечения деформирующего ос-теоартроза //Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины. - Томск, 1990. - С.80.

3. Динамика биохимических показателей крови у бальных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов при проведении лечебного плазмафереза //Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров (вып. 4). - Томск, 1991. - С. 153 -154. Соавторы: Первеев В.И., Попова М.Л., Кудрявцева Л.А.

4. Влияние лечебного плазмафереза на течение деформирующего остеоартроза.//Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров (вып.;4). - Томск, 1991. - С.160.

5. Оценка эффективности плазмафереза в комплексном лечении деформирующего остеоартроза // Актуальные вопросы ме-

дицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров (вып. 5). - Томск, 1992. С.198-199. Соавторы: Первеев В.И., Ларин М.А., Попова М.Л., Кудрявцева Л.А.

6. Ошибки, опасности и осложнения при дискретном плаа-маферезе и их профилактика //Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров (вып.5). - Томск, 1992. - С.207-208. Соавторы: Ларин М.А., Первеев В.И., Кудрявцева Л.А.

7. Динамика активности кислой и щелочной фосфатаэ у больных деформирующим остеоартрозом, леченных плазмаферезом //Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции (вып. 2). - Томск, 1992. - С.103-104. Соавторы: Первеев В. И., Попова М.Л., Кирютенко С.М.

8. Использование плазмафереэа в комплексном лечении деформирующего остеоартроза //Реконструктивные метода лечения в травматологии ... - Кемерово, 19Э2. - С.171-173. Соавторы: Первеев В.И., Попова М.Л.

9. Операция плазмафереэа в комплексном лечении деформирующего артроза //Тез. докл. Пленума Правления Всероссийского общества травматологов-ортопедов. - Екатеринбург, 1992. -С,.155-156. Соавторы: Первеев В.И., Первеев И.В., Демидков Ю.Н.

10. Опыт комплексного консервативного лечения деформирующего артроза с использованием плазмафереэа .//Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1953. -С.406. Соавторы: Первеев В.И., Первеев И.В.

11. Патогенетические аспекты немедикаментозного консервативного лечения деформирующего артроза //Сб. науч. работ, посвящ. 50-летию педиатрич. ф-та. - Томск, 1995. - С.82-84. Сочвторы: Первеев В.И., Симонов А.Н.

Заказ £&'¿ Тираж 100 ТУСУР г. Томск