Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-конституциональная характеристика женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза

На правах рукописи

КАПУСТИНА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН С КОМОРКИДНОСТЫО ОСТЕОАРТРОЗА И ОСТЕОПОРОЗА

14.01.04. - внутренние болезни

14.03.01 - анатомия человека, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 пД!1 ¿013 005059356

КРАСНОЯРСК-2013

005059356

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №1 и кафедре анатомии и гистологии человека в ГБОУ B1IO «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войио-Ясеиецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Большакова Татьяна Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Шарайкина Евгения Павловна Официальные оппоненты:

Раскина Татьяна Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Самотесов Павел Афанасьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится « 24 » мая 2013г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01, созданного на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (660022, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

Автореферат разослан «_» апреля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент • Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРТИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема коморбидных (полиморбидных) состояний в настоящее время привлекает к себе все большее внимание ученых. В рамках полиморбидности ревматические заболевания занимают особое место (Наумов А. В. и соавт, 2009), существенно усугубляя общее состояние больных: пациенты с полиморбидностыо, включающей ревматические болезни, имеют худшие показатели качества жизни и функциональной активности, чем пациенты с коморбидпостыо без ревматических заболевании (Lo G. Н. et al, 2012). Особенно это касается возраст-ассоциированных заболеваний, к которым относятся остсоартроз (ОА) и остсопороз (ОП) (Чичасова, Н. В. и соавт, 2010; Caughcy G. Е. et al., 2010). Оба заболевания представляют важнейшую проблему здравоохранения в связи с их большой и постоянно увеличивающейся распространенностью, склонностью к хронизации, неуклонному прогрессировало, инвалидизации, снижению качества жизни, обусловленному нарушением функции суставов и малотравматичными переломами костей. По всем перечисленным выше характеристикам ОА и ОП относятся к наиболее социально значимых заболеваниям (Вялков А. И. и соавт., 2001; Насонов Е.Л., 2002).

В научной литературе долгое время существовало мнение, что ОА и ОП -взаимоисключающие заболевания, но в последнее десятилетие был опубликован ряд статей о наличии точек соприкосновения в общих факторах риска, этиологии и патогенезе этих заболеваний (Hochberg, М. С. et al 2004; Iwamoto J. et al, 2010; Neogi, T. et al, 2012).

Многие ученые считают целесообразным использовать комплексный подход в исследовании заболеваний, в том числе и конституциональный подход, который в настоящее время является актуальным и успешным направлением научного поиска. Он основывается на доминирующей в еетествознашш морфофункциональной концепции, согласно которой морфологический статус человеческого организма тесно взаимосвязан с морфофункциональными параметрами внутренних органов (Корнетов, Н. А., 2004; Щедрина, А. Г., 2009).

Несмотря на актуальность проблемы коморбидности ОА и ОП, в доступной литературе нам не удалось найти сведений о конституциональных особенностях женщин с коморбидностью этих заболеваний. Лишь в единичных работах указаны конституциональные особенности у больных ОА, при этом акцент делается на избыточную массу тела и ожирение (Abbate L. М et al, 2006; Recnik G. et al, 2009), а у больных с ОП - на низкую массу тела и индекс массы тела (Dequeker, J. et al, 1983).

В последнее время активно обсуждается влияние ожирения на минеральную плотность костной ткани (Napoli N. et al, 2010; Compston, J. E., 2011). Значительным является появление новых взглядов на возможность развития ОП при избыточной массе тела и ожирении (Wu, N. et al, 2010), в то время как еще 20-30 лет назад такое сочетание считалось исключением.

Отсутствие однозначного представления о конституциональных особенностях женшин с коморбидностью ОА и ОП и клинических особенностях ОА и ОП при их сочетании послужило основанием для данного исследования.

Цель исследования

Изучить клинические проявления остеоартроза и остеопороза у женщин с коморбидностью данных заболеваний в зависимости от возраста и типа телосложения.

Задачи исследования

1. Провести антропометрическое и соматометрическое обследование и установить типы телосложения у женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза.

2. Выявить клинические особенности остеоартроза у женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза в зависимости от возраста и конституции.

3. Изучить клинические особенности остеопороза у женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза ч зависимости от возраста и конституции.

4. Оцепить шанс развития коморбидпости остеопороза у женщин с остеоартрозом в зависимости от конституции.

Научпая новизна исследования

1. Впервые проведен комплексный анализ клинических и конституциональных проявлений у женщин второго зрелого и пожилого возраста с коморбидностью остеоартроза и остеопороза.

2. Впервые изучены клинические проявления остеоартроза у женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза в зависимости от тина телосложения. Показано, что женщины мегалосомпой конституции имеют более тяжелое течение остеоартроза (болевой синдром и функциональные нарушения), обусловленное преимущественным поражением крупных суставов (коленных и тазобедренных).

3. Впервые проанализированы клинические проявления остеопороза у женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза н зависимости от конституции. Выявлено, что у женщин мезосомной конституции остеопенический синдром в позвоночнике и переломы, обусловленные остеопорозом, являются статистически более значимыми по сравнению с женщинами мегалосомной конституции.

4. Впервые показано, что женщины с остеоартрозом мезосомной конституции имеют высокий шанс развития коморбидности с остеопорозом.

Практическая значимость работы

Выявленные конституциональные особенности женщин второго зрелого и пожилого возрастов с коморбидностью остеоартроза и остеопороза, особенности клинической картины этих заболеваний позволяют рекомендовать использование метода антропометрии при комплексном обследовании лиц с остеоартрозом с целью выявления группы вероятного риска развития остеопороза и переломов, а также группы с наиболее тяжелым течением остсоартроза.

Женщины с остеоартрозом мезосомной конституции составляют группу риска по развитию остеопороза, что указывает на необходимость проведения им двухэнсргетичсскои рентгеновской костной абсорбциометрии с целью своевременного выявления остеоменического синдрома, диспансерного наблюдения, проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Женщины с коморбидностыо остсоартроза и остеопороза мегалосомной конституции входят в группу риска но более тяжелому течению остеоартроза, что делает необходимым проведение более активного комплексного лечения этого заболевания на рапией стадии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Компонентный состав тела женщин с коморбидностыо остеоартроза и остеопороза имеет отличия от аналогичных данных женщин популяции г. Красноярска такого же возраста. Женщины с остеоартрозом мсзососомной конституции имеют высокий риск коморбидности остеоартроза и оетсопороза.

2. Суставной синдром у женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза имеет конституциональные особенности. У женщин мегалосомной конституции и эурипластичсского высокорослого соматотипа выявляется более тяжелое поражение суставов.

3. Остеопоротические переломы костей у женщин с остеоартрозом мезосомной конституции и мезопластического соматотипа выявляются статистически значимо чаще по сравнению с женщинами других конституций и соматотипов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях:

• Краевой ревматологической конференции, г. Красноярск, 2011 г.

• V конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» г. Москва, 2012 г.

• Городской ревматологической конференции, г. Красноярск, 2012 г.

• VII Всероссийской конференции ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике», г. Владимир, 2012 г.

• I Евразийском кошрессе ревматологов, Алматы, 2012 г.

• III съезде терапевтов Сибири и Дальнего востока, посвященному 130-летию со дня рождения В.Н. Виноградова, г. Новосибирск, 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК, и 1 статья в международном журнале на английском языке.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», главы, посвященной результатам собственного исследования, состоящей из пяти подглав, заключения, выводов и приложения. Диссертация включает в себя список цитированной литературы, которая содержит 65 отечественных и 131 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 20 рисунками и 2 приложениями.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно разработан дизайн исследования, проведено антропометрическое и клиническое обследования женщин с коморбидностыо ОА и 011, оформлен первичный материал и электронные базы полученных результатов, выполнит статистическая обработка, проведен комплексный анализ данных в соответствии с требованиями ВАК России, подготовлены диссертация и автореферат.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 207 женщин с первичным ОА в возрасте от 46 до 74 лет (средний возраст 62,8±7,7 лет), проживающих в экологических условия г. Красноярска. Все женщины являлись пациентами ревматологического отделения МБУЗ "Городская клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона" г. Красноярска и Краевого центра профилактики и лечения остсопороза Краевой клинической больницы. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Репрезентативность выборки определялась но формуле: п=(12-р,С])/Д2, где 1=2, что обеспечивает 95% вероятность безошибочного прогноза; р=12,1 (величина показателя изучаемого признака - общая заболеваемость ОА составляет 87,9; 879,7случая на 1000 населения); я=87,9 (100 -12,1 ); Д=5% (предельная ошибка) (Артюхов И.П. с соавт., 2008).

Комплексное обследование пациенток включало оценку жалоб, сбор анамнеза жизни и заболевания, данные объективного осмотра с учетом лабораторных показателей, рентгенологического исследования суставов, двухэнергетической рентгеновской костной абсорбциометрии (ОХА).

207 женщин с ОА

(средний возраст 62,8±7,7 лет)

Сбор жалоб и анамнеза Объективное исследование

R-графия суставов Анализ факторов риска ОП и ОА

DXA

II зрелый возраст 4— 85 женщин с ОА+ОП —* Пожилой возраст

Антропометрическое исследование

Соматотиническая диагностика

R-графия позвоночника

Изучение клинических проявлении ОА и ОП

Статистический анализ

Рис. 1. Дизайн исследования

Рентгенография коленных суставов выполнялась в передне-задней и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов, суставов стоп и кистей - в передне-задней проекции. Оценка клинических и лабораторных проявлений осуществлялась на момент первичного осмотра при обращении.

Для определения рентгенологической стадии ОА использовали классификацию Kellgren J.H., Lawrence J.S. (1957, 1958). Диагностика ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей основывалась на критериях Altman R. et al. (1986, 1991).

Проводилась оценка арчрологического статуса пациенток. Для оценки болевого синдрома использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ). С целью оценки выраженности функциональных нарушений суставов у обследуемых женщин определялся альго-функциональный индекс Лекена для гонартроза и кокеартроза (Lcqesnc M.G.,1987, 1997).

Диагностика первичного остеопороза осуществлялась на основании выявления факторов риска остсопороза и переломов, данных двухл1сргстичсской абсорбциомстрии (DXA) проксимального отдела бедренной кости и позвоночника (L1-L4). Минеральная плотность костной ткани (МПК) оценивалась с помощью Т-критерия.

При наличии у женщины болевого синдрома в спине, снижении роста на 2 см и более за 1 -3 года или на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет выполнялся рентгеновский снимок позвоночника в боковой проекциях с целью выявления компрессионных переломов позвонков.

В результате комплексного исследования 207 женщин с ОА были выделены 85 пациенток с коморбидностыо ОА и ОП. Женщины с

коморбидностью ОА и ОП были представлены двумя возрастными группами: 20 человек - вторым зрелым возрастом (36 - 55 лет) и 65 человек - пожилым возрастом (56 - 74 года), согласно рекомендациям VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (1965).

Всем женщинам с коморбидностью ОА и ОП проводилось антропометрическое обследование и соматотипическая диагностика по схеме, принятой в НИИ антропологии МГУ и описанной В.В. Бунаком (1960). Для антропометрических измерений использовался современный стандартизированный набор инструментов: медицинские весы (точность измерения - 50 г.); ростомер Мартина с точностью измерения до 1 мм; толстотный циркуль с точностью до 1 мм; скользящий циркуль с точностью до 1 мм; сантиметровая лента; калипер-циркуль с площадью контактных поверхностей 90 мм2 и постоянным давлением 10 г/мм.

Количественная оценка физического статуса обследуемых женщин была проведена по 27 антропометрическим параметрам, которые были получены при измерении габаритных размеров (роста и массы тела), толщины 8 жировых складок, 4 диаметров грудной клетки, 4 дистальных диаметров конечностей, 8 обхватных размеров. Индекс массы тела (ИМТ) определялся, согласно рекомендациям ВОЗ (2010). Антропометрическое обследование пациенток проводилось в соответствии с рекомендациями В.Г. Николаева и соавт. (2007).

Для количественной характеристики компонентного состава тела использовали аналитический метод определения абсолютного количества жировой, мышечной и костной ткани Behnke Н.: D=d х S х к, где D — общее количество жира (кг), d - средняя толщина слоя подкожного жира вместе с кожей (мм), S - поверхность тела (м2), к - константа, равная 0,13.

Вычисление средней толщины подкожного жира проводили но схеме Н.Ю. Лутовиновой с соавт., (1970): d ср=. £ 8 кожно-жировых складок/16, где d-толщина кожно-жировых складок (мм) на плече спереди и сзади, предплечье, спине, животе, бедре, голени и груди.

Площадь поверхности тела определяли по формуле W. Jssakson: S=100 ± W ± (Н-100)(м2)/100, где S - площадь тела (м2), W - вес тела (кг), Н -длина тела (см). Абсолютное количество мышечной ткани определяли но формуле Y. Matiegka (1921): М = L * г2 х к, где М - абсолютная масса мышечной ткани, L - длина тела (см), г - среднее значение радиусов плеча, предплечья, бедра, голени без подкожного жира, к - константа, равная 6,5.

Для определения абсолютной массы костной ткани пользовалась формула Y. Matiegka: О = L * о * к, где О - абсолютная масса костной ткани, L - длина тела (см), о - квадрат средней величины дистальных диаметров плеча, предплечья, бедра, голени, к - константа, равная 1,2. Полученные измерительные признаки переводились в баллы с помощью нормативных таблиц, разработанных В.П. Чтецовым с соавт.(1979).

Тип конституции определяли по схеме соматотипирования женщин В.П. Чтепова с соавт. (1979) с использованием терминологии И.Б.Галанта (1927).

Были выделены три конституции (лептосомная, мезосомная, мегалосомная) и 8 соматотипов (астенический, стенопластический, мезопластический, пикнический, атлетический, субатлетичсский, эурипластический низкорослый и высокорослый).

Антропометрические параметры женщин с коморбидностью OA и ОП сравнивали с показателями физического развития женщин аналогичного возраста популяции г. Красноярска по данным Нехаевой Т.И. (2011).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы SPSS, версии 19.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных - в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (о). Значения средних арифметических имеют вид М±о. В случаях отсутствия нормального распределения переменных в описательной статистике использовались медиана (Мс) и перцентили (Р25; Ртз). Значения средних величин отображались в этом случае как Мс (Р2?; Р75).

Проверка нормальности распределения значений переменных в 2-х группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения проводили сравнение групп по непараметрическому ранговому критерию Красксла-Уолиса с последующим попарным тестированием по критерию Манна-Уитпи (2002).

При подтверждении нормального распределения значений переменных в исследуемых группах проверку статистической значимости различий проводили при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Значимость различий качественных и порядковых признаков в группах наблюдения оценивали при помощи нспараметричсского критерия у} Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее использовался точный критерий Фишера. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05.

Для анализа корреляционной связи между исследуемыми признаками применялся коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных переменных) и коэффициент корреляции Спирмена (для оценки силы и направленности связи порядковых признаков и переменных, распределение которых отличалось от нормального). Сила корреляционной связи между признаками оценивалась по коэффициенту г, которая была статистически значимая при р<0,05.

Для оценки связи между событиями проводили расчет отношения шансов (Реброва О. Ю, 2002; Зайцев В. М„ 2003).

Результаты исследования

Выявлено, что у женщин с коморбидностью ОА и ОП преобладали мезосомная (51,7%) и мегалосомная (47,1 %) конституции, лептосомная выявлялась лишь у 1,2 % пациспток (рис. 2 а).

Корреляционным анализом установлено, что имелась прямая корреляционная связь средней силы (г-0,318; при р=0,0001) между мезосомной конституцией у женщины и наличием коморбидности ОА и ОП.

мезо1ластич »урипластин. ч/рлуряпласт/ч.в/р субатлет ич. гикнитический стенопластич.

Рис. 2. Распределение женщин с ОА и 011 в зависимости от конституции и

соматотипа

а) доля (%) женщин с ОА и ОП в зависимости от конституции; б) доля (%) женщин с коморбидностью ОД и ОП в зависимости от соматотипа.

Отношение шансов развития коморбидности ОА и 011 у женщин мезосомной конституции составило 4,2 (2,416-7,329), то есть у женщин мезосомной конституции шанс развития коморбидности ОА и ОП в 4,2 раза выше по сравнению с женщинами других конституций.

У женщин с коморбидностью ОА и ОП в большем проценте случаев диагностировался мезопластический соматотип (рис. 2 б). На втором месте по частоте встречаемости — эурипластический низкорослый, па третьем -эурипластический высокорослый соматотип.

При сравнении антропометрических данных обследуемых женщин в возрастном аспекте (табл. 1) выявлено, что женщины II зрелого и пожилого возрастов не имели статистически значимых различий по показателям роста, но женщины II зрелого возраста обладали статистически более значимыми

большей массой тела и ИМТ, большими обхватами бедра, грудной клетки и ягодиц.

Таблица 1

Антропометрическая характеристика женщин с ОА и ОП и женщин популяции г. Красноярска (Нехаева Т.И., 2011) в зависимости от возраста

Антропометрические показатели r группах (Mio)

Показатели Женщины с ОА и ОП, п=85 Женщины популяции; п=601

II зрелый; п=20 пожилой; п=45 II зрелый п=370 пожилой;п=231

1 2 3 4 5

рост, см 158,6+1,6 158,6±0,5 160.92X0,32 157.33X0.41

масса, кг 76,4± 1,10 3-4 72,8± 1,505 72,84X0,78 78,74X0,41

ИМТ, кг/м2 30,2± 1,3 О3'4 28,9±0,605 28,4x0,70 31,48x1,10

Жировые складки, мм

плеча спереди 21,8±1,203'4 17,4±0,805 15,98X1,90 23,40X0,50

плеча сзади 24,5±1,03 20,07±0,55s 24,12X0,44 32,58X0,55

предплечья 14,35х0,903'4 1 1,8X0,60* 12,15X0,32 17,86X1,40

спины 22,6±0,503 4 18,1±1,205 19,37+0,42 27,53x0,56

грудной клетки 21,0X1,04 18,07±l,10s 15,23+0,36 23,20x0,49

живота 39,7±0,803-4 34,7±l,30s 34,03+0,72 46,84X0,87

бедра 32,5x1,103'4 26,2± 1,20 19,17X0,42 27,88X1,53

голени 18,8±1,203' 15,2х0,905 17,22+0,40 25,91x0,50

Обхваты, см

плеча 32.05+0,60 31,9X0,60 31,4410,22 32,40X0,30

предплечья 27,12±0,504 26.7±0.50 24,99X1,13 25,60X0,20

запястья 17,85x0,90 17,6X0,70 16,01 10,06 16,91 10,10

бедра 49,85x1,50я'4 46,5±0,455 59,97X0,34 57,90x1,50

голени 37.551 1,30 36,610,38 36,9010,20 37,101 1,26

грудной клетки 102,55X1,203'4 100,5X0,40 94,89X0,53 100,1X1,5

ягодиц 113,2±1,103-4 110X0,80 104,80X0,56 108,82+0,76

над лодыжками 23,6±1,10 22,09X1,30 22,35X0,10 23.16X1,1

Дистальные диаметры см

плеча 7,46±0,20 7,4±1,10 6,59+0,04 6,92X0,06

запястья 5,47x0,20 5,6x1,30 5,28±0,02 5,51X1,0

бедра 9,03 Ю,Ю 9,01 1 1,50 9,961 0.05 10,061 Ю.08

лодыжки 6,39±0,40 6,3X0,50 6,24+0.04 6,281X0,06

ГГД грудной клетки 27,15±1,30 25,4х0,305 27,42x1,20 29,20+0,23

ПЗД грудной клетки 21,9±0,40 21,03±0,40 20,93X0,17 22,69+0,20

диаметр плеч 35,8±0,403'4 33,9x0,50 32,32X0,15 31,75+0,22

диаметр таза 29,1+0,30 27,5X0,65 29,26+0,16 29,021+0,23

(М±т)~'3'4,5 —достоверно различимы в группах при р< 0,01; 0,05.

Показатели жировой массы у женщин пожилого возраста имели статистически значимые более низкие значения по сравнению с женщинами II зрелого возраста, показатели мышечной и костной масс не имели статистических различий.

Сравнительный анализ антропометрических данных женщин с коморбидностью ОЛ и ОП и женщин популяции г. Красноярска (табл. 1) показал, что женщины II зрелого возраста с коморбидностью ОА и ОП отличались от женщин популяции аналогичного возраста более высокой массой тела и ИМТ па фоне увеличения жировых складок плеча, спины, грудной клетки, живота и бедра. Женщины пожилого возраста с коморбидностью ОА и ОП по сравнению с женщинами популяции той лее возрастной группы имели меньшие значения массы тела и ИМТ, а также менее выраженные жировые складки плеча, предплечья, спины, грудной клетки, живота и голени. У женщин II зрелого возраста отмечалось увеличение обхватов предплечья, грудной клетки, ягодиц и уменьшение обхвата бедра. У женщин пожилого возраста регистрировалось уменьшение показателей обхвата бедра по сравнению с женщинами популяции.

Следует отметить, что компонентный состав тела обследованных женщин с коморбидностью ОА и ОП II зрелого возраста (табл. 2) имел статистически значимые отличия в преобладании жировой массы и уменьшении мышечной массы в соме но сравнению с женщинами популяции аналогичного возраста.

Таблица 2

Компонентный состав тела женщин с коморбидностью ОА и ОП

Компоненты сомы Женщины с ОА и ОП; п=85 Женщины популяции; п=601

11 зрелый, пожилой, 4-45 11 зрелый, пожилой, п_231

п=20 п=370

1 2 3 4 5

жировая масса, кг 27,7±2,903-4 23,911,10' 22,82±0,56 32,76±0,70

% 36,3± 1,20 32,8=1,30 31,32 ±0,77 42,27 ± 0,62

мышечная масса, кг 23,911,70 4 23,1=0,60 28,66±0,25 24,03±0,37 к

% 31,3±1,20 31,7=1,00 39,36 ±0,18 31,01 ±0,44

костная масса, кг 10,ЗЮ,90 9,7i0,20 9,86±0,08 9,58Ю,П

% 13,5±1,60 13,3=1,10 13,54±0,07 12,3610,08

(M±m)2J''4,5 - достоверно различимы в ipymiax при р< 0,01; 0,05.

У женщин пожилого возраста наблюдалось снижение жировой массы по сравнению с женщинами популяции того же возраста. Костная масса не имела статистически значимых различий.

Всего треть обследуемых женщин (28,2%) имела нормальные показатели ИМТ (18,5-25 кг/м2), около половины (44,7%) женщин с коморбидностью ОА и ОП обладали избыточной массой тела и 27,1% - ожирением различной степени выраженности: I степенью ожирения - 86%, ожирением II степени - 9%, 111 степени - 5% (рис. 3). Установлено, что ИМТ имел прямую корреляционную связь средней силы с процентным содержанием жировой массы тела (г=0,46; р<0,001), обратную корреляционную связь - с процентным содержанием мышечной (г=-0,279; р<0,01) и кост ной ткани (г=-0,478; р<0,001).

■ 18 Ь-. ИМ - Ьи/м' 1 ' I' М11 иг/м1

аил/т>зо кг/*1

44,7%

Рис. 3. Показатели ИМТ у женщин с коморбидностью ОА и ОП.

У женщин с коморбидностью ОА и ОП средняя длительность заболевания ОЛ составила 12,2±6,3 лег. Дебют ОА приходился на 41 ±5,6 год, причем возраст дебюта не имел статистистически значимых различий в зависимости от конституциональных и соматотипичсских особенностей. При изучении локализации пораженных суставов было выявлено, что у женщин с коморбидностью ОА и 011 наиболее часто поражались коленные суставы (88,0%), более чем у трети женщин встречалось поражение тазобедренных суставов и мелких суставов кистей, у каждой четвертой - отмечалось вовлечение I ПФС (табл. 3).

Таблица 3

Локализация пораженных суставов у женщин с коморбидностью ОА и ОП

Количество женщин (п=85)

Локализация ОЛ Абс. %

Коленные суставы 75 88,0

Тазобедренные суставы 37 43,5

Суставы кистей 38 44,7

I ПФС 22 25,8

У женщин II зрелого возраста статистически более значимым являлось поражение тазобедренных суставов, у представительниц пожилого возраста -коленных суставов, суставов кистей и I ПФС.

Среди женщин мезосомной конституции статистически более значимым было поражение мелких суставов кистей, у женщин мсгалосомной конституции — тазобедренных суставов. У исследуемых жешцип преобладало сочеташюе поражение суставов (83,5%), при этом у каждой третьей отмечалось сочетанное поражение коленных и тазобедренных суставов (табл. 4). Изолированное | поражение суставов выявлялось гораздо реже (16,5% случаев), при этом чаще вовлекались тазобедренные суставы. У женщин II зрелого возраста статистически более значимым было поражение тазобедренных суставов как изолированное, так и в сочетании с поражением коленных суставов, у женщин пожилого возраста - поражение коленных суставов в сочетании с межфатанговыми суставами кистей и 1 ПФС. !

Таблица 4

Структура пораженных суставов у женщин с коморбидностыо ОЛ и ОП

Показатели Лбе %

Изолированное поражение суставов 14 16,5

Коленные суставы 4 4,7

Тазобедренные суставы 10 11,8

Сочстаннос поражение суставов 71 83,5

Коленные +тазобсдрснныс суставы 27 31,8

Коленные + межфаланговые суставы кистей 22 25,9

Коленные + межфалаиговые суставы кистей+ I ПФС 16 18,8

Коленные + 1 ПФС 6 7,1

У женщин мезосомной конституции статистически более значимым было сочстаннос поражение коленных и межфаланговых суставов кистей, коленных и 1 ПФС, а у женщин мегалосомиой конституции — сочстаннос поражение коленных и тазобедренных суставов. У представительниц эуринластического высокорослого соматотипа по сравнению с женщинами мезопластического и эурипласшческого низкорослою соматотипов стагичтически более значимым являлось сочетанное поражение коленных и газобедренных суставов, а у женщин эурипластического низкорослого соматотипа эта локализация поражения суставов встречалась статистически значимо чаще, чем у женщин мезопластического соматотипа. Локализация других пораженных суставов в зависимости от соматотипа не имела значимых различий.

Интенсивность боли в суставах по ВАШ у исследуемых женщин составила в среднем 68,8 ± 19,1 мм, что соответствует выраженной боли. У больных с сочетанным поражением суставов (коленных и тазобедренных) болевой синдром был достоверно более выражен, чем у больных с изолированным поражением: у больных гонартрозом боль по ВАШ составила 53,6±15,5 мм, у больных коксартрозом - 69,2±13,9 мм, у больных с сочетанным поражением коленных и тазобедренных суставов - 82,9±15,1 мм (р<0,001).

У женщин мегалосомиой конституции по сравнению с женщинами мезосомной конституции болевой синдром был более выражен. Статистически значимых различий интенсивности боли по ВАШ в зависимости от соматотипа выявлено не было.

Тяжесть ОА оценивалась по альго-функциональному индексу Лекена. При коксартрозе функциональные нарушения суставов были статистически значимо более выраженными, чем при гоиартрозс. У женщин мегалосомиой конституции регистрировался индекс Лекена, соответствующий значительно выраженной степени тяжести как для гонартроза, так и для коксартроза (табл. 5).

Таблица 5

Индекс Лсксна у женщин с коморбидностью ОЛ и Oil в зависимости от

конституции

Женщины мезосомной конституции (г=44) Женщины мегалосомной конституции ; (п=40)

с г онартрозом (п=40) 1 с коксартрозом (п=14) 2 с гонартрозом (п=35) 3 с коксартрозом (п=23) 4

Абс. % Лбе. % Лбе. % Лбе. %

св 2 5,0±2,1

Ср. 18 45,0±2,5J 2 14,ЗнгЗ,54 11 31,4±3,9 2 8,7±2,9

в 11 27,5±2,83 8 57,1 ±2/7* 13 37,1±2,8 5 21,7±3,1

зв 8 20±1,9- 4 28,6-3,!4 11 31,4±2,9 15 65,2±2,5

Т'В 1 2,5±3,5 1 4,3±3,2

(М=т)1,2'3,4 - достоверно различимы в группах при р< 0,01; 0,05. СВ. - слабо выраженный. Ср. средний, В. выраженный, ЗВ значительно выраженный, РВ - резко выраженный.

У обследуемых пациенток чаще встречались ТТТ и II рентгенологические стадии ОА (в 41,2% и 38,8% случаев соответственно), IV стадия выявлялась у 16,5 % больных, 1 стадия — лишь в 3,6% (рис. 4). Регистрировалась тенденция к более выраженным рентгенологическим изменениям (III и IV стадии) у представительниц мегалосомной конституции. В зависимости от соматотипа значимых различий в распределении рентгенологических стадий не выявлено.

■ I стадия ■ II стадия к III стадия ■ IV стадия

Рис. 4. Доля (%) рентгенологических стадий ОА у женщин с коморбидностью О А и ОП.

Для оценки состояния минеральной плотности костной ткани пациенткам с коморбидностью ОА и ОП была проведена рентгеновская остеоденситометрия позвоночника и шейки бедра с оценкой Т-критерия. Из 170 исследований было выявлено 162 случая снижения минеральной плотности костной ткани (95,3%). В 110 случаев диагностирован остсопороз (64,7%), в 52 случаях - остеоиении (30,6%), в 8 случаях отмечалось нормальное значение Т-критерия (4,7%). Структура минеральной плотности костной ткани у женщин с

15

коморбидностью ОА и ОП в зависимости от зоны определения представлена на рисунке 5, из которого следует, что в шейке бедра статистически более значимыми являются результаты, соответствующие остеопении, также регистрировались случаи нормального значения Т-критерия. В позвоночнике в преобладающем проценте случаев выявлялся остеопороз - статистически значимо чаще, чем в шейке бедра (р<0,05).

Рис.5. Структура минеральной плотности костной ткани у женщин с коморбидностью ОА и О! I в зависимости от зоны ее определения (%).

При проведении корреляционного анализа была выявлена отрицательная корреляционная связь между МПК в шейке бедра и длительностью ОА (г=-0,312 при р<0,0001). МПК как в шейке бедра, так и в позвоночнике имела отрицательную корреляционную связь (г=-0,214 при р<0,0001; и г=-0,188 при р<0,002 соответственно) с рентгенологической стадией ОА.

Среди обследованных женщин у 50 пациенток (58,8% женщин) в анамнезе были низкоэнергетические переломы костей. Локализация переломов представлена в таблице 6. Преобладали переломы костей предплечья (60%), па втором месте были переломы позвонков (38%), каждая седьмая женщина (14%) перенесла перелом проксимального отдела бедра, реже, с одинаковой частотой (6%), встречались переломы шейки плеча, ребер, костей голени.

Таблица 6

Доля (%) переломов у женщин с коморбидностью ОА и ОП в зависимости от локализации

Локализация переломов Женщины с ОД и ОП (п—50)

Лбе. %

Кости предплечья 30 60,0

Позвонки 19 38,0

ПроксимальныГз отдел бедра 7 14,0

Шейка плеча 3 6,0

Ребра з 6,0

Кости голени 3 6,0

Преобладали изолированные переломы, они встречались у 76% пациенток, у каждой четвертой женщины регистрировались сочстанныс переломы (24%). Наиболее распространенное сочетание - переломы костей предплечья и позвонков. Среди женщин II зрелого возраста наблюдлась тенденция в преобладании переломов по сравнению с женщинами пожилого возраста. У пациенток II зрелого возраста превалировали переломы предплечья и сочетанные переломы предплечья и позвонков. У пациенток пожилого возраста статистическую значимость имели переломы проксимального отдела бедра, и только у женщин этого возраста регистрировались изолированные переломы позвонков.

У женщин мезосомной конституции переломы выявлялись чаще - в 63,6% - по сравнению с женщинами мегалосомной конституции, у которых переломы регистрировались в 50% случаев.

Переломы костей отмечались у представительниц мезопластического соматотипа, эурипластического низкорослого, эурипластического высокорослого и стенопластического соматотипов. У женщии мезопластического соматотипа переломы выявлялись статистически значимо чаще.

Локализация переломов у пациенток с коморбидностью ОА и 011 в зависимости от конституции представлена в таблице 7, из которой следует, что у представительниц мезосомной конституции статистически более значимыми были переломы позвонков и множественные переломы костей (шейки плеча, ребер, костей голени). У представительниц мегалосомной конституции регистрировались как изолированные переломы костей предплечья, так и сочетанные переломы предплечья и позвонков. Переломы проксимального отдела бедра не имели статистически значимых различий в зависимости от конституции.

Переломы позвонков чаше встречались у женщин мезопластического соматотипа. У пациенток только этого соматотипа были множественные переломы. У женщин эурипластического низкорослого соматотипа чаще, чем при других соматотипах отмечались переломы предплечья.

Таблица 7

Локализация переломов у пациенток с коморбидностью ОА и ОП в зависимости от конституции

Локализация перелома Мезосомная конституция (п,=28) Мегалосомная конституция (П2=21) р<0,05

Лбе. % Лбе. %

Предплечье 11 39,2±4,5 10 47,6±3,9 0,01

Позвонки 8 28,5±4,4 1 4,7±0,3 0,02

Проксимальный отдел бедра 3 10,7±2,2 4 1У,4±3,2 -

Сочетанные переломы

Предплечье +ПОЗВОНКИ 3 10,7±1,2 6 28,5±3,9 0,01

нерел. шейки плеча, ребер, пальцев, костей голени л 10,7±1,8 - - -

У женщин эурипластического высокорослого соматотипа сочетанные переломы предплечья и позвонков регистрировались статистически значимо чаще по сравнению с мсзопластическим и эурипластическим низкорослым соматотипом.

При сравнительном анализе атропометрических показателей было выявлено, что женщины с переломами отличались от женщин без переломов более низким ростом, но по массе тела и ИМТ они не различались. В то же время жировая масса женщин с переломами имела более высокие значения, а мышечная масса - тенденцию к снижению по сравнению с женщинами без переломов. При анализе процентного содержания жировой массы женщин отмечалась прямая корреляционная связь с переломами позвонков (г=0,3; при р<0,043) и сочетанными переломами предплечья и позвонков (г=0,28; р<0,049). Анализ абсолютного содержания мышечной ткани выявил отрицательную корреляционную связи с наличием перелома проксимального отдела бедра (г=-0,389; р<0,05).

Минеральная плотность костной ткани в шейке бедра и позвоночнике у женщин с переломами и без переломов не имела статистически значимых различий. У женщин мезосомной конституции в позвоночнике отмечалась статистически значимая более низкая минеральная плотность костной по сравнению с женщинами мегалосомной конституции (р<0,01).

Минеральная масса костной ткани в шейке бедра имела отрицательную корреляционную связь с переломами проксимального отдела бедра (г=-0,352, при р<0,001). Минеральная масса костной ткани в позвоночнике характеризовалась отрицательной корреляционной связью с наличием переломов предплечья (1--0,346, при р<0,014) и позвонков (г=-0,392, при р<0,05).

Существует целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию как ОА, так и ОП: женский пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность, менопауза, гиподинамия.

Проведенный нами анализ наследственной огягощеииости выявил, что 41,2% женщин с коморбидностью ОА и ОП имели отягощенную наследственность: по ОА - 27,5%, по ОП - 35%, по ОА и ОП - 37,5%. Во всех случаях преобладала отягощенная наследственность по матери. Достоверных различий в отношении наследственной отягощенности в зависимости от конституции и соматотипа не выявлялось.

При изучении возраста наступления менопаузы было выявлено, что средний возраст наступления менопаузы у женщин с коморбидностью ОА и ОГ1 составил 47,1±3,9 лет, что несколько ниже, чем общепопуляционный (50 лет), причем женщины, вступившие в менопаузу до 45 лет (с ранней менопаузой), составили 31,8 %, из них у 14,2 % менопауза была хирургическая. Среди женщин мегалосомной конституции отмечено достоверно более раннее наступление менопаузы. Ранняя менопауза встречалась более часто у женщин эурипластитческого высокорослого соматотипа, чем у женщин мезопластического и эурипластического низкорослого соматотипов (рис. 6).

Ранняя менопауза имела прямую корреляционную связь с возрастом дебюта ОЛ (г=0,315, при р<0,0001) и длительностью ОА (г=0,25, при р<0,0001) и обратную корреляционную связь с наличием переломов (г=0,311, ири р<0,0001).

мезоиластцчесыш соматопш .«рвгсмстндгсихй икжороспыЯ есматетнп тсрпптпспгкскзт шл-огорос тылссмятоткп

**Лр<0,01

Рис. 6. Доля (%) ранней менопаузы у женшип с коморбидпостыо ОА и ОП в зависимости от соматотииа.

Падения являются значимым фактором риска переломов. Обследуемые женщины с переломами в анамнезе имели риск падения почти в два раза больше, чем женщины без переломов. Риск падений у женщин мезосомной конституции не отличался от такового у женщин мегалосомной конституции и не имел соматотипических различий.

Огромное значение в развитии ОА и ОП уделяется влиянию срсдовых факторов: профессиональной деятельности, физической активности, особенностям пищевого рациона. При анализе факторов риска ОА, связанных с профессиональной деятельностью, выявлено, что наибольшее распространение имели такие факторы риска, как «преимущественная нагрузка па верхние конечности» и «работа в положении сидя». У женшин мезосомной конституции достоверно чаще встречался такой фактор риска ОА, как работа в положении сидя. У женщин мегалосомной конституции наблюдалась тенденция в преобладании «поднятия тяжсстсй».

Одним из наиболее значимых факторов риска ОП является гиподинамия. Среди наших пациенток регулярную физическую нагрузку имели только 22,4% женщин, 35% женщин - нерегулярную физическую нагрузку, 42,6% женщин вообще не имели физической наг рузкой.

При оценке рациона питания женшин мы выявили, что преобладающими в ранионс были хлебо-булочные изделия, всего четверть пациенток регулярно употребляли кисло-молочные продукты, которые необходимы для профилактики ОП.

Учитывая современное представление о патогенезе ОА и ОП, немаловажное значение при этом имеют коморбидные состояния, в частности заболевания сердечно-сосудистой системы, метаболические и эндокринные нарушения. Мы оценили распространенность коморбидных состояний у женщин с сочетанием ОА и ОП. Обращает внимание, что гипертоническая болезнь встречалась у всех пациенток с коморбидностью ОА и ОП, 41,2 %

женщин страдали варикозной болезнью, 23,5 % - желчно-каменной болезнью, 24,7 % - ишемичсской болезнью сердца, 21,2% - сахарным диабетом. Следует отмегить полиморбидность, то есть множественное сочетание заболеваний у одного пациента. У женщин мегалосомной конституции достоверно чаще встречались сахарный диабет и желчно-каменная болезнь.

Выводы

1. У женщин II зрелого возраста с коморбидностью остеоартроза и остеоиороза по сравнению с женщинами популяции аналогичного возраста отмечается преобладание жировой массы и уменьшение мышечной массы. У женщин пожилого возраста жировая масса по сравнению с женщинами популяции снижена. Среди женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза в 51,7% случаев диагностируется мезосомная и в 47,1% мегалосомная конституции. Лептосомная конституция выявляется редко - в 1,2%. У женщин мезосомпой и мегалосомной конституции определяется в 44,7%: избыточная масса тела, в 27,1% случаев - ожирение преимущественно I степени (86%).

2. У женщин с коморбидностью остеоартроза и остеопороза превалирует сочетанное поражение суставов (83,5%). У женщин мегалосомной конституции и эурипластического высокорослого соматотипа достоверно чаще выявляется сочетанное поражение коленных и тазобедренных суставов, у представительниц мезосомной конституции - сочетанное поражение коленных суставов с межфалашовыми суставами кистей и первым нлюспсфалапговым суставом.

3. У женщин мегалосомной конституции болевой синдром и функциональные нарушения суставов имеют статистически значимые более выраженные показатели но сравнению с женщинами мезосомной конституции.

4. 24% женщин с коморбидностью остеоартоза и оегеопороза имеет в анамнезе более одного низкоэнергетического перелома. У женщин мезосомной конституции остепенический синдром в позвоночнике статистически значимо более выражен, чем у женщин мегалосомной конституции. Переломы, обусловленные остсопорозом, также статистически значимо чаще возникают у женщин мезосомной конституции мезопластического соматотипа.

5. У женщин с остеоартрозом мезосомной конституции отношение шансов развития коморбидности с остсопорозом в 4,2 раза выше по сравнению с женщинами других конституций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам с ОА второго зрелого и пожилого возрастов следует проводить конституциональное исследование для выявления группы риска по коморбидности с ОП.

2. У женщин с остеоартрозом мезосомной конституции рекомендуется проведение комплексного клинического, конституционального и инструментального исследования для своевременного выявления остсопенического синдрома и проведения профилактических и лечебных мероприятий.

3. У женщин с коморбидностыо остеоартроза и остеопороза мегалосомнои конституции слсдуст ожидать более тяжелое течение остеоартроза и проводить активное комплексное лечение этого заболевания на ранних стадиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Капустина, Е. В. Конституциональная характеристика женщин, страдающих остеоартрозом / Ь. В. Капустина, Е. II. Шарайкина, Т. Ю. Большакова, В.А. Чупахипа // Журнал теоретической и практической медицины. - 2012, Т. 8. - Спец. вып. - С. 126-127.

2. Капустина, Е. В. Антропометрические особенности женщин, страдающих остеоартрозом в сочетании с остеопорозом / Е. В. Капустина, Е. П. Шарайкина, Т. Ю. Большакова, В.А. Чупахипа ÍÍ Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : сб. тез. V конф. с междунар. участием. - М., 2012.-С. 116-117.

3. Капустина, Е. В. Антропометрические и соматометрические особенности женщин с коморбидностыо остеоартроза и остеопороза / Е. В. Капустина, Е. 11. Шарайкина, Т. Ю. Большакова, В.А. Чупахипа // VII Всероссийская конференция ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике» : сб. тез. - Владимир, 2012. - С. 25.

4. Капустина, Е. В. Особенности поражения суставов у женщин с сочетанием остеоартроза и остеопороза / Е. В. Капустина, Т. Ю. Большакова, Е. 11. Шарайкина, В.А. Чупахина // VII Всероссийская конференция ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике» : сб. тез. - Владимир, 2012. - С. 30-31.

5. Капустина, Е. В. Конституциональные особенности коморбидности остеоартроза и остеопороза / Е. В. Капустина, Т. Ю. Большакова, Е. П. Шарайкина, В.А. Чупахина // I Евразийский конгресс ревматологов : сб. тез. - Ал маты, 2012. - С. 121-122.

6. Капустина, Е. В. Остеопоротичсские переломы при остеоартрозе / Е. В. Капустина, Т. Ю. Большакова, Е. П. Шарайкина, В.А. Чупахина // Ш съезд т ерапевтов Сибири и Дальнего востока, 130 лет со дня рождения В. Н. Виноградова : сб. тез. - Новосибирск, 2012. - С. 61-62.

7. Kapustina, E. W. Features of joint lesions in women with comorbidity of osteoarthritis and osteoporosis based on the constitution / E. W. Kapustina, E. R. Sharaykina, T. Yu. Bolshakova, V.A. Chupahina // Int. J. Biomed. - 2012. -№3.-P. 183-186.

8. Капустина, E. В. Соматометрическая характеристика женщин с остеоартрозом и остеопорозом по материалам Краевого центра остеопороза / £. В. Капустина, £. П. Шарайкииа, Т. Ю. Большакова, В.А. Чупахина // Сиб. мед, обозрение. - 2012. - jY» 6. - С. 34-36.

9. Капустина, Е. В. Поражение суставов у женщин с остеоартрозом в сочетании с остеопорозом в зависимости от типа телосложения / Е. В. Капустина, Е. П. Шарайкнна, Т. Ю. Большакова, В.А. Чупахина, Е.ТТ Ключникова // Сиб. мед. обозрение. - 2013. - № 1. - С. 47-48.

Ю.Капустина, Е. В. Остеоиоротическне переломы у больных остеоартрозом / Е. В. Капустина, Е. П. Шарайкииа, Т. Ю. Большакова, В.Л., Чупахина, Т.М. Паиченко // Сиб. мед. обозрение. -2013.-№ 2.-С. 59-61.

Список сокращений, используемых в диссертации:

ОА - остеоартроз

ОП - остеопороз

ИМТ - индекс массы тела

н/р - низкорослый

в/р - высокорослый

I ПФС — I плюсне-фаланговый сустав

МПК — минеральная плотность костной ткани

БХА - двухэнергетическая рентгеновская остеоденситометрия

ПД грудной клетки - поперечный диаметр грудной клетки

ПЗД грудной клетки - передне-задний диаметр грудной клетки

Отпечатано в тино1рафии «24printing», 90 экз. г.Красноярск

Ч23