Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Лечение септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией

На правахрукописи

Шилова Екатерина Владимировна

ЛЕЧЕНИЕ СЕПТИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ НА ФОНЕ АНГИОГЕННОГО СЕПСИСА, АССОЦИИРОВАННОГО С ПАРЕНТЕРАЛЬНОЙ НАРКОМАНИЕЙ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович доктор медицинских наук, профессор Мартыненко Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Трубников Георгий Викторович кандидат медицинских наук Беднаржевская Татьяна Витальевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита состоится « » 2005 г. в 10.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Адрес библиотеки: 656031, Россия, г. Барнаул, ул. Папанин-цев, 126.

Автореферат разослан

« /Л 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Цеймах Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение последних десяти лет отмечается рост числа людей, употребляющих наркотические вещества внутривенно (Отчет Управления ФСКН России, 2005). При внутривенной наркомании внутрикожные и/или подкожные абсцессы и гнойный тромбофлебит мелких вен являются часто встречающимися осложнениями после нестерильных и обычно неудачных попыток получить доступ к периферическим венам (Scheidegger С, Zimmerli W., 1989, 1996; Binswanger LA., 2000, Fah F. et al., 2002). После многократного введения наркотических веществ просвет поверхностных и периферических вен облитерируется, а для введения наркотика используются проксимальные и центральные венозные сосуды. Помимо механических и токсических осложнений, использование проксимальных вен приводит к формированию септического глубокого тромбофлебита. Септический или гнойный тромбофлебит крупных проксимальных вен — состояние, характеризующееся формированием микроабсцессов в пределах тромбированной вены и рецидивирующей бактериальной эмболизацией в кровоток (Bayer A.S., Scheld W.M., 2000; Fah F. et al., 2002). Легочные проявления таких эмболии могут быть единственным проявлением тяжелой системной инфекции — ангиогенного или «инъекционного» сепсиса (Fraser R.S. et al, 1999, Кузяев и соавт., 2000). В литературе весьма фрагментарно освещена проблема особенностей течения ангиогенного сепсиса, обусловленного внутривенной наркоманией, в сравнении с другими формами сепсиса. Большинство проведенных исследований имеет описательный характер и включает небольшое количество пациентов или касается описания отдельных клинических случаев (Pintor E. et al., 1998; Graham C.A.et al., 1999; Osula S. et al., 2001; Williamson N. et al., 2001; Thomson E.C., Lynn W.A., 2003; Hengge U.R. et al., 2003; Богомолов Д.В. и соавт., 2003; Boedeker C.C. et al., 2004; Cauchi A.A. et al., 2004). В системном обзоре литературы, посвященном септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, не выявлено четких, основанных на медицине доказательств, подходов к этиотропной и патогенетической терапии.

Проблема лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, является актуальной в связи с недостаточной эффективностью этиотропной терапии, высоких материальных затрат на лечение данных пациентов. Это явилось основанием для изучения вопросов течения ангиогенного сепсиса, определения особенностей его этиологии, выявления чувствительности выделенных патогенов к антимикробным препаратам, разработки методов обеспечения доступности очага воспаления для антибактериальных средств.

Цель работы. Повышение эффективности лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, путем обоснования рациональной этиотропной

терапии и комплекса мероприятий, направленных на деблокирование микроциркуляторных нарушений.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности течения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.

2. Осуществить анализ возбудителей ангиогенного сепсиса, осложненного септической пневмонией у наркоманов, с оценкой чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

3. Провести ретроспективную оценку эффективности стартовой эмпирической антибактериальной химиотерапии и изучить ее влияние на показатели летальности и исходы при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.

4. Разработать программу рациональной антибактериальной терапии септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, на основе выявленных особенностей этиологии.

5. Разработать программу деблокирования микроциркуляторных нарушений при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.

6. Оценить эффективность разработанных методов лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.

Научная новизна. Изучены особенности этиологии и течения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией. Обоснована программа оптимизации этио-тропной и патогенетической терапии на основе рационального антимикробного воздействия и комплекса мероприятий, направленных на деблокирование микроциркуляторных нарушений, включающих плазмаферез и криоплазменно-антиферментную терапию, проведена оценка ее эффективности.

Практическая значимость. Оптимизация антибактериальной терапии, основанная на изучении этиологии септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, и применение программы деблокирования микроциркуляторных нарушений с помощью плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии позволяют уменьшить выраженность и длительность всех проявлений синдрома системного воспалительного ответа, полиорганную недостаточность, стабилизировать основные показатели гомеостаза, ускорить рентгенологическое и клиническое разрешение пневмонии без остаточных изменений, уменьшить продолжительность антибактериальной терапии, сократить длительность стационарного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, ряда особенно-

стей по сравнению с септической пневмонией у лиц, не страдающих наркоманией, касающихся тяжести течения заболевания, возраста пациентов, интоксикационного синдрома, плевральных осложнений, поражения эндокарда и печени, морфологии периферической крови, данных рентгенологического исследования.

2. Возможность применения адекватной стартовой эмпирической антибактериальной терапии у больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, на основе определения ее потенциальной этиологии и спектра чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

3. Возможность достижения полного клинико-рентгенологического эффекта у 75,0% больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, в сроки до 34 суток при проведении адекватной стартовой эмпирической антимикробной терапии с учетом принципа деэскалации, использования препаратов широкого спектра действия, обладающих активностью в отношении большинства потенциальных возбудителей.

4. Целесообразность осуществления деблокирования микроциркуляции у больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, на основе трехэтапной программы, включающей на первом этапе подготовительные меры по коррекции нарушений гемодинамики, гомеостаза и гемостаза, респираторную поддержку, криоплазменно-антиферментную терапию; непосредственно проведение плазмафереза на втором этапе и поддерживающую терапию на третьем этапе.

Внедрение в практику. В практику Алтайского краевого пульмонологического центра внедрен лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, который основан на оптимизации этиотропной и патогенетической терапии за счет рационального антимикробного воздействия и проведения деблокирования микроциркуляции в очаге воспалительного процесса с помощью плазма-фереза и криоплазменно-антиферментной терапии.

Апробация материалов диссертации. Основные положения научно-исследовательской работы доложены и обсуждены на Втором съезде врачей Сибири «Практическая пульмонология» (Барнаул, 2002), на итоговой научной конференции АРМУ (Барнаул, 2003), на Третьем съезде врачей Сибири «Практическая пульмонология» (Барнаул, 2003), на XIII Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Вена, 2003), на итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ (Барнаул, 2004), на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Барнаул, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 207 страницах машинописи, иллюстрирована 59 таблицами и 17 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием характеристики обследованных больных и методов исследования, изложением программы лечения, оценкой результатов проведенного лечения и его эффективности, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 259 источников (91 отечественных и 168 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные о 104 пациентах с септической пневмонией, находившихся под наблюдением в Алтайском краевом пульмонологическом центре. У 63 (60,6%) из них была септическая пневмония на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией. Проведено сравнительное исследование течения септической пневмонии с группой, включавшей 41 (39,4%) пациента с сепсисом другого генеза, не страдавших наркоманией.

Стаж парентеральной наркомании у обследованных пациентов варьировал от 8 месяцев до 22,5 лет. Наиболее часто ангиогенный сепсис встречался при стаже наркомании от 1 года до 10 лет. Среди больных преобладала опийная наркомания. Входные ворота инфекции (локальные гнойные очаги с лимфаденитом и лимфангоитом) были выявлены у 23 (36,5%) из 63 пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Локализация источников сепсиса

Локализация источников сепсиса Количество пациентов

абс. число %

от всех больных, п = 63 у больных с установленным источником сепсиса, п = 23

Верхние конечности Нижние конечности Сосуды лица, шеи Множественные 12 5 4 2 19,0 7,9 6,3 3,2 52,2 21,7 17,4 8,7

Всего 23 36,5 100,0

У всех пациентов имелись признаки хронических постинъекционных флебитов с облитерацией просвета периферических вен.

В анализируемой группе сравнения наиболее часто встречались эпидермогенный сепсис - у 63,4% больных, одонтогенный сепсис - у 14,6% больных, риноотогенный - у 7,3% больных. У 7,3% пациентов источник сепсиса не был выявлен и сепсис был классифицирован как крип-тогенный (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных группы сравнения по типу сепсиса в зависимости от его источника

Тип сепсиса Количество пациентов

абсолютное число %

Эпидермогенный 26 63,4

Одонтогенный 6 14,6

Риноотогенный 3 73

Тонзиллогенный 1 2,4

Гинекологический 1 2,4

Урологический 1 2,4

Криптогенный 3 73

Всего 41 100,0

Всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее клиническое, биохимическое, гемостазиологическое и микробиологическое исследование крови, клиническое и микробиологическое исследование материала из дыхательных путей, микробиологическое исследование мочи, раневого отделяемого, клиническое исследование и микробиологическое исследование плевральной жидкости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, фибробронхоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиографию, эхокардио-графию, дуплексное исследование сосудов.

Для оценки эффективности программы лечения, основанной на оптимизации этиотропной и патогенетической терапии, среди всех больных с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, выделены две подгруппы: 1-я подгруппа — 30 пациентов (47,6%), получали комплексное лечение по стандартной программе, 2-я подгруппа - 33 пациента (52,4%), в комплексное лечение которых дополнительно включены рациональная антимикробная терапия на основе изученной этиологии ангиогенного сепсиса и проведение деблокирования микроциркуляторных нарушений с помощью плаз-мафереза и криоплазменно-антиферментной терапии.

Для оценки изменений тяжести состояния пациентов и эффективности проводимого лечения комплекс обследований проводился в динамике (в течение 1 суток с момента госпитализации, на 7 и 14 сутки от начала лечения в стационаре). Критериями эффективности лечения служили также особенности рентгенологических изменений в легких после проведенного курса лечения, сроки рентгенологического разрешения пневмонии, сроки стационарного лечения, исходы пневмонии, длительность проведения антимикробной терапии и количество курсов антимикробной терапии.

С целью изучения влияния адекватной стартовой эмпирической антибактериальной терапии на исходы у пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, сформированы две подгруппы: 1-я подгруппа - 28 человек

(44,4%), получала адекватную стартовую антибактериальную терапию,

2-я подгруппа - 35 человек (55,6%) — неадекватную. Критериями неадекватной стартовой эмпирической антимикробной терапии считались позднее начало, нерациональный выбор антимикробного препарата и нерациональное применение выбранного препарата (например, внутримышечное введение антибиотика). В качестве критериев эффективности проводимого лечения использовались длительность госпитализации, наличие проявлений синдрома системного воспалительного ответа к

3-4 суткам от начала лечения, снижение оценки по шкале APACHE II к 3-4 суткам госпитализации, положительная рентгенологическая динамика к 7 суткам госпитализации, достижение полного клинико-рентге-нологического выздоровления, исход заболевания.

Статистическая обработка материалов исследования. Для характеристики изучаемых совокупностей по количественным признакам определяли следующие статистические показатели: среднюю арифметическую (JT), ошибку средней арифметической (т). Сравнение средних значений

двух выборочных совокупностей проводили с определением

критерия Стьюдента (t) и уровня значимости (р). Статистическая значимость различий определялась при р<0,05. Для оценки влияния эффекта лечебного воздействия на исходы заболевания были рассчитаны непараметрические показатели — относительный риск, снижение относительного риска и отношение шансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ особенностей течения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией. Анализ тяжести течения сепсиса в соответствии с классификацией R.C. Bone показал, что ангиогенный сепсис, ассоциированный с парентеральной наркоманией, имеет более тяжелое течение. У 46,0% пациентов имелся тяжелый сепсис. При этом в группе сравнения тяжелый сепсис выявлен у 24,4% пациентов (р<0,01).

Различий по половому составу между сравниваемыми группами не выявлено. Септическая пневмония на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, встречалась чаще у пациентов молодого возраста, в отличие от септической пневмонии другого генеза. В основной группе все пациенты были в возрасте, не превышавшем 40 лет, а в группе сравнения 39,0% лиц были старше 40 лет (р<0,001).

У больных с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с наркоманией, и пациентов с септической пневмонией другого генеза одинаково часто наблюдались одышка разной степени выраженности, кашель, озноб, головная боль, слабость, головокружение, анорексия, нарушения сознания, жидкий стул. Характер начала заболевания в обеих группах был одинаковым. Боль в грудной клетке реже ртмечали больные септической пневмонией на фоне ангиогенного сепси-

са, ассоциированного с парентеральной наркоманией (в среднем на 17,1%, р<0,05), а артралгии и миалгии реже отмечали пациенты с септической пневмонией другого генеза (в среднем соответственно на 73,2%, р<0,001 и на 75,6%, р<0,001).

Температура тела, среднее артериальное давление у больных с септической пневмонией в обеих группах были одинаковыми. У больных основной группы частота дыхания была выше на 3,3 дыхУмин (р<0,02), чем в группе сравнения, наблюдалось также статистически значимое увеличение частоты сердечных сокращений, по сравнению с больными септической пневмонией другого генеза, в среднем на 6,2 уд./мин (р<0,05). У 38 пациентов (60,4%) с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, и 24 (58,5%) с септической пневмонией другого генеза отмечен мозаичный характер аускульта-тивой картины в легких: участки с различными типами дыхания (бронхиальное, ослабленное) и различными дыхательными шумами (влажные хрипы, крепитация). Наиболее частые аускультативные проявления септической пневмонии при всех видах сепсиса — ослабление дыхания, наличие влажных хрипов. При этом в группе сравнения при аускультации легких чаще отмечались влажные хрипы, в среднем на 20,5% больше, чем в основной группе (р<0,01).

Наиболее часто у больных обеих групп встречались плевральные осложнения (пневмотораксы, плевриты, эмпиема плевры) - 73,0% в группе пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, и 53,7% в группе пациентов с септической пневмонией другого генеза. При этом в основной группе количество плевральных осложнений было больше на 19,3%, чем в группе сравнения (р<0,05). Инфекционный эндокардит наблюдался при ангиогенном сепсисе, ассоциированном с парентеральной наркоманией, в 30,2% случаев, что больше, чем в группе сравнения, на 27,8% (р<0,001). У всех пациентов с ангиогенным сепсисом на фоне парентеральной наркомании было поражение трехстворчатого клапана с формированием его недостаточности. Синдромом полиорганной недостаточности с различными ее проявлениями течение заболевания осложнилось в 73,0% случаев при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, в 65,9% случаев при септической пневмонии другого генеза. В структуре синдрома полиорганной недостаточности в обеих группах преобладали дыхательная недостаточность и нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови. У больных с септической пневмонией на фоне ангиогенно-го сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, печеночная недостаточность наблюдалась чаще на 27,3% случаев (р<0,01), чем при септической пневмонии другого генеза. Из сопутствующих заболеваний в основной группе чаще, чем в группе сравнения, отмечены вирусный гепатит В (в среднем на 38,0%, р<0,001) и венерические заболевания (в среднем на 8,3%, р<0,05).

У больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, по сравнению с пациентами с септической пневмонией другого генеза, отмечено более выраженное снижение гематокрита (в среднем на 4,9% больше, чем в группе сравнения, р<0,001), более выраженный лейкоцитоз (соответственно на 2,3 х 109 кл7л, р<0,05). У больных основной группы чаще, чем в группе сравнения, имели место общий нейтрофилез (в среднем на 1,8*109/л больше, чем в группе сравнения, р<0,05), и увеличение количества юных форм лейкоцитов в периферической крови (соответственно на 0,6%, р<0,05).

Рентгенологические изменения при септической пневмонии в обеих группах сходные: двухсторонние, множественные очаги, субплеврально расположенные, преимущественно округлой формы, имеющие тенденцию к слиянию с возникновением тонкостенных очагов деструкции с уровнями жидкости и появлением плевральных осложнений. У больных основной группы чаще, чем в группе сравнения, наблюдались затемнения размером 1-2 см (в среднем на 10,3%, р<0,05), реже выявлялись затемнения размером более 5 см (в среднем на 12,3%, р<0,05). При септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркомании, чаще выявлялись очаги деструкции (в среднем на 19,4%, р<0,05), реже наблюдались деструктивные полости без уровня жидкости (в среднем на 24,0%, р<0,05).

Статистически значимых различий между сравниваемыми группами пациентов по показателям кислотно-щелочного равновесия артериальной крови не выявлено. У больных основной группы средний уровень мочевины в сыворотке венозной крови был выше, чем в группе сравнения, в среднем на 2 ммоль/л (р<0,02), количество больных с повышенным уровнем мочевины было больше на 28,9% (р<0,001), с повышенным уровнем непрямого билирубина - на 18,5% (р<0,05). Средний уровень серомукои-да у больных основной группы был выше, чем в группе сравнения, в среднем на 0,09 г/л (р<0,001), количество среднемолекулярных пептидов X 254 - на 0,088 усл. ед. (р<0,05), количество пациентов с уровнем средних молекул X 282 более 0,371 усл. ед. чаще наблюдалось при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией (в среднем на 26,9%, р<0,001).

При септической пневмонии другого генеза тромбоцитопения наблюдалась реже, в среднем на 34,2% (р<0,001). Количество тромбоцитов в основной группе было ниже, чем в группе сравнения (на 34,7*109кл./л, р<0,02). У большинства пациентов с сепсисом имелась гиперфибриноге-немия. Показатели коагуляционных тестов были разнонаправленными. При неосложненном сепсисе значительных нарушений гемостаза выявлено не было. При тяжелом сепсисе и септическом шоке часто встречалось удлинение протромбинового времени (ПТВ): у 68,3% пациентов в основной группе и 80,5% пациентов в группе сравнения; укорочение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) -

соответственно у 11,1 и 4,9%. У 68,3% пациентов при ангиогенном сепсисе, ассоциированном с наркоманией, и у 80,5% пациентов при других источниках сепсиса выявлено удлинение АПТВ. Грубые нарушения гемостаза наблюдались у пациентов с септическим шоком (у 14,3% пациентов основной группы и у 19,5% пациентов группы сравнения). Они проявлялись выраженным замедлением общекоагуляционных тестов и значительным снижением количества тромбоцитов, что являлось, в комплексе с клиническими проявлениями, признаками развившегося ДВС-синдрома.

При проведении исследования плеврального экссудата выявлено, что у пациентов основной группы часто отмечался геморрагический характер экссудата плевральной полости (в среднем на 55,0% чаще, чем в группе сравнения, р<0,001), при этом экссудат был преимущественно серозно-геморрагический (в среднем на 44,8% чаще, чем в группе сравнения, р<0,01). При септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с наркоманией, в среднем на 34,7% реже, чем при септической пневмонии другого генеза (р<0,01) встречался серозный плевральный выпот.

Наиболее часто идентифицируемые патогены при ангиогенном сепсисе, ассоциированном с парентеральной наркоманией, следующие: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella spp., Enterococcus spp. В 60,3% случаев получены отрицательные результаты гемокультуры. При других формах сепсиса статистически значимых отличий по характеру выделенных патогенов и ценности этиологической диагностики не отмечено. Чувствительность основных патогенов in vitro выявлена преимущественно к Р-лактамазорезистентным пеницилли-нам (оксациллин — 62,0% штаммов, амоксициллин/клавуланат калия — 84,0%), цефалоспоринам 3—4 генерации (цефотаксим — 84,0%, цефепим -98,0%), карбапенемам (меропенем — 100,0%), линкосамидам (линкоми-цин - 74,0%, клиндамицин - 82,0%), фторхинолонам 2-3 генерации (ци-профлоксацин - 76,0%, левофлоксацин - 96,0%), аминогликозидам 2-3 генерации (гентамицин - 62,0%, амикацин - 78,0%), ванкомицину (90,0%), фузидину (90,0%). Из 31 штамма Staphylococcus aureus к окса-циллину были резистентны 6, что составило 19,3%.

При оценке тяжести состояния больных на момент госпитализации с помощью стратификационных интегральных шкал SOFA и APACHE II обе группы пациентов были одинаковыми.

Анализ эффективности программы оптимизации этиотропной терапии в комплексе с проведением деблокирования микроциркуля-торных нарушений. Программа лечения всех больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, включала антимикробную терапию, респираторную поддержку, коррекцию нарушений гемодинамики, гемореологии и гемостаза, иммуномодулирующую терапию, хирургические методы лечения, симптоматическую терапию.

Для повышения эффективности лечения разработаны новые подходы к оптимизации этиотропной терапии септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, на основе адекватной антимикробной терапии в комплексе с коррекцией микроциркуляторных нарушений, включающих проведение плазмафере-за и интенсивную криоплазменно-антиферментную терапию с коррекцией гемостаза.

Выбор антимикробной терапии осуществлялся по принципу деэскалации, назначались с первых часов пребывания в стационаре препараты широкого спектра действия, обладающие активностью в отношении большинства потенциальных возбудителей, предпочтение отдавалось комбинированной внутривенной антибактериальной терапии (2-3 препаратами).

Разработанная программа по деблокированию микроциркуляторных нарушений состояла из трех этапов. На первом - подготовительном -этапе проводилась коррекция гемодинамических нарушений, осуществлялась респираторная и нутритивная поддержка, коррекция нарушений гемостаза, криоплазменно-антиферментная терапия. На втором этапе проводился плазмаферез 3-10 сеансов ежедневно или через день с восполнением объема препаратами плазмы (4-8 мл/кг), коллоидными реологическими препаратами, кристаллоидами. Объем элиминации плазмы при проведении плазмафереза зависел от степени тяжести/стадии сепсиса. При неосложненном сепсисе он составлял 8-10 мл/кг, а при тяжелом сепсисе и септическом шоке — 6-8 мл/кг. Далее (третий этап) проводилась поддерживающая терапия гепаринами, криоплазменно-антифер-ментная терапия, назначение дезагрегантов, при необходимости гемоди-намическая, респираторная, нутритивная поддержка.

При поступлении в стационар статистически значимых различий между подгруппами по характеру и степени выраженности клинико-лабораторных изменений не выявлено.

При анализе динамики изменения степени субъективной выраженности одышки отмечена статистически значимая положительная динамика у пациентов 2-й подгруппы на 14 сутки госпитализации: в 1-й подгруппе сохранялась одышка при умеренной физической нагрузке у 41,4% пациентов, что на 31,7% больше, чем во 2-й подгруппе (р<0,01), при этом во 2-й подгруппе у 87,1% пациентов одышка отсутствовала, а в 1-й подгруппе - только у 48,3% пациентов, что на 38,8% меньше (р<0,001). У пациентов 2-й подгруппы на 7 сутки госпитализации на 28,3% увеличилось количество больных без одышки (р<0,01), на 14 сутки госпитализации эта тенденция сохранялась — количество больных увеличилось на 55,8% (р<0,001). Количество больных с одышкой при умеренной физической нагрузке во 2-й подгруппе уменьшилось до 9,7% (р<0,001), в то же время в 1-й подгруппе сохранялось 41,4% больных с такой субъективной степенью выраженности одышки (р>0,05).

При анализе динамики кашля по подгруппам с 7 по 14 сутки госпитализации значимо увеличилось количество пациентов с сухим кашлем в

обеих подгруппах [на 24,2% (р<0,01) и 22,7% (р<0,01) соответственно], увеличилось количество пациентов, экспекторирующих слизистую мокроту во 2-й подгруппе (на 32,4%, р<0,001), что не отмечено в 1-й подгруппе. К 7 суткам увеличилось количество пациентов, выделяющих мокроту гнойного характера в обеих подгруппах [на 25,4% (р<0,05) и 35,5% (р<0,01) соответственно], а к 14 суткам количество таких пациентов уменьшилось на 52,5% (р<0,001) только во 2-й подгруппе. На 14 сутки лечения в обеих подгруппах значимо уменьшилось количество больных с кровохарканьем, однако во 2-й подгруппе такая тенденция появилась и сохранялась с 7 суток лечения.

Исследование динамики основных клинических симптомов выявило, что к 7 суткам лечения (рис. 1) во 2-й подгруппе реже отмечались боли в суставах и мышцах [на 38,0% (р<0,01) и 34,2% (р<0,01) соответственно], головная боль (на 22,3%, р<0,05), слабость (на 25,5%, р<0,05), анорексия (на 48,0%, р<0,001).

I подгруппа, п 29 • 2 тюлгрута,

Рис. 1. Характеристика основных клинических симптомов (%), 7 сутки госпитализации

Примечание: (*) - статистически значимые различия между 1-й и 2-й подгруппами с р<0,05.

На 14 сутки госпитализации во 2-й подгруппе по сравнению с 1-й подгруппой (рис. 2) было меньше пациентов с торакалгиями (на 31,3%, р<0,01), головной болью (на 17,5%, р<0,05), слабостью (21,6%, р<0,05), анорексией (на 20,9%, р<0,02), артралгиями (на 24,8%, р<0,02) и миал-гиями (на 21,3%, р<0,05).

В обеих подгруппах к 7 суткам госпитализации отмечена тенденция к нормализации температуры, однако только во 2-й подгруппе значимо

уменьшилось количество пациентов с фебрильной лихорадкой (на 27,1% меньше, чем в 1-й подгруппе, р<0,05).

Рис. 2. Характеристика основных клинических симптомов (%), 14 сутки госпитализации

Примечание: (*) — статистически значимые различия между 1-й и 2-й подгруппами с р<0,05.

К 7 суткам госпитализации отмечено уменьшение частоты дыхания в обеих сравниваемых подгруппах, но только во 2-й подгруппе значительно увеличилось (до 93,8%) количество пациентов с частотой дыхания 14-24 в минуту, что на 24,8% больше, чем в 1-й подгруппе (р<0,02). В 1-й подгруппе такая тенденция появилась только к 14 суткам.

1С 7 суткам госпитализации во 2-й подгруппе отмечалась отчетливая положительная динамика в отношении купирования тахикардии и восстановления нормальной частоты сердечных сокращений (ЧСС): статистически значимо уменьшилось количество пациентов с ЧСС более 109 в минуту (на 42,0% меньше, чем в 1-й подгруппе, р<0,001), при этом увеличилось количество пациентов с ЧСС от 70 до 109 (на 36,7% больше, чем в 1-й подгруппе, р<0,001) Статистически значимы различия отмечены между подгруппами по средним значениям ЧСС: 104,4± 1,9 уд./мин в 1-й подгруппе и 99,7±1,4 уд/мин во 2-й подгруппе (р<0,05). В сравниваемой подгруппе отчетливая динамика появляется только к 14 суткам.

К 7 суткам госпитализации, несмотря на проводимое лечение, у большинства пациентов обеих подгрупп значительного улучшения физи-кальной картины в легких не отмечено. Во 2-й подгруппе количество пациентов с бронхиальным дыханием стало на 17,8% меньше, чем в 1-й

подгруппе (р<0,05), а с крепитацией — на 31,4% меньше, чем в 1-й подгруппе (р<0,001). К 14 суткам госпитализации отчетливая положительная динамика аускультативной картины легких появилась только во 2-й подгруппе: было меньше, чем в 1-й подгруппе пациентов с ослабленным дыханием (на 31,2%, р<0,01), влажными хрипами (на 31,2%, р<0,01), крепитацией (на 24,4%, р<0,01), отмечено статистически значимое увеличение доли пациентов с везикулярным дыханием (22,6%, р<0,02), отсутствием хрипов в легких (25,8%, р<0,01).

Под влиянием лечения на 7 сутки госпитализации в обеих подгруппах отмечено уменьшение выраженности лейкоцитоза, однако во 2-й подгруппе общее количество лейкоцитов в периферической крови было в среднем на 2,8хЮ9/л меньше, чем в 1-й подгруппе (р<0,02). При анализе показателей лейкоцитарной формулы крови на момент госпитализации во 2-й подгруппе отмечалось более высокое количество лимфоцитов - в среднем на 3,9% больше, чем в 1-й подгруппе (р<0,02), а в абсолютных цифрах - больше на 1,0x10' клеток/л (р<0,01). На 7 сутки лечения в 1-й подгруппе абсолютное количество лимфоцитов стало больше, чем во 2-й подгруппе, в среднем на 0,4x10' клеток/л (р<0,05). К 14 суткам госпитализации в 1-й подгруппе количество лимфоцитов в среднем было больше на 3,7%, чем во 2-й подгруппе (р<0,05). К 7 суткам госпитализации во 2-й подгруппе уменьшалось абсолютное количество моноцитов (на 0,33x10* клеток/л, р<0,001), тогда как в 1-й подгруппе такая тенденция появилась только к 14 суткам лечения. На фоне проводимого лечения значимо уменьшалось общее количество нейтрофилов, количество незрелых форм лейкоцитов, количество пациентов с нейтрофильным сдвигом влево в обеих подгруппах.

На 14 сутки лечения рН артериальной крови во 2-й подгруппе была выше в среднем на 0,05 единиц (р<0,05). При анализе динамики выявленных изменений отмечалось, что увеличение уровня рН, насыщения артериальной крови кислородом (8аЮ2) и содержания НСО3 во 2-й подгруппе происходило к 7 суткам, в то время как в 1-й подгруппе тех же уровней данные показатели достигали к 14 суткам. При поступлении в стационар в 1-й подгруппе чаще отмечалось повышение уровня прямого билирубина, в среднем на 9,6 мкмоль/л выше, чем во 2-й подгруппе (р<0,05). При оценке динамики изменений основных биохимических показателей крови во 2-й подгруппе отмечается более быстрая и значимая положительная динамика восстановления содержания общего белка, мочевины, креатини-на, нормализации АлАТ и АсАт, которая появилась на 7 сутки лечения, в то время как в 1-й подгруппе это произошло только на 14 сутки.

При исследовании показателей активности воспалительного процесса и эндогенной интоксикации выявлено, что к 7 суткам лечения во 2-й подгруппе концентрация сиаловых кислот в среднем была на 0,09 ммоль/л меньше, чем в 1-й подгруппе (р<0,05). На 14 сутки госпитализации сохранялись различия между подгруппами по уровню сиаловых кислот (во 2-й подгруппе на 0,17 ммоль/л меньше, чем в 1-й подгруппе, р<0,01),

средних молекул X 254 (соответственно на 0,084 усл. ед., р<0,001), средних молекул X 282 (соответственно на 0,075 усл. ед., р<0,01). Во 2-й подгруппе уменьшение выраженности показателей активности воспаления и эндогенной интоксикации происходит к 7 суткам лечения, отчетливая положительная динамика сохраняется и с 7 по 14 сутки госпитализации. К 7 суткам во 2-й подгруппе было больше пациентов с отрицательной реакцией на С-реактивный белок (на 30,3%, р<0,01), тенденция сохранилась на 14 сутки госпитализации (соответственно на 39,2%, р<0,001). На 14 сутки лечения во 2-й подгруппе было меньше пациентов с положительной качественной реакцией на С-реактивный белок (на 31,9%, р<0,01).

На фоне проводимого лечения к 7 суткам госпитализации во 2-й подгруппе АПТВ было в среднем на 7,5 с меньше, чем в 1-й подгруппе (р<0,05), а концентрация фибриногена - на 0,7 г/л (р<0,05). При оценке тенденций изменений основных показателей гемостаза во 2-й подгруппе выявлена более отчетливая динамика улучшения ПТВ, протромбинового индекса, концентрации фибриногена, которая появилась уже на 7 сутки лечения и сохранилась на 14 сутки.

На 7 сутки госпитализации проявления синдрома полиорганной недостаточности были купированы у большинства пациентов обеих подгрупп. Однако во 2-й подгруппе оценка по шкале SOFA была ниже, чем в 1-й подгруппе, в среднем на 0,7 балла (р<0,05). Снижение оценки по шкале APACHE II произошло к 7 суткам лечения в обеих подгруппах, однако во 2-й подгруппе оценка была в среднем ниже на 2,6 балла, чем в 1-й подгруппе (р<0,001) (табл. 3).

Таблица 3

Динамика изменения оценки по шкале SOFA и APACHE П в процессе лечения

Шкала Подгруппа Сутки госпитализации Pi р2 рЗ

1 сут. 7 сут. 14 сут.

SOFA 1 3,2±0,6 1,0±0,3 0,2±0,1 <0.001 <0,01 <0.001

2 3.0±0.5 0,3±0,1 0.2±0.1 <0.001 >0.5 <0.001

Р >0,5 <0,05 >05

APACHE II 1 11.3+1,1 3.9±0.6 0.6±0.2 <0.001 <0.001 <0.001

2 11.4+1,1 1.3±0.4 0,8±0,5 <0.001 >0.2 <0.001

Р >0,5 <0,001 >0,5

Примечание: р - статистическая значимость различия показателей между 1 и 2 подгруппами; р1 — статистическая значимость различия показателей на 1 и 7 сутки госпитализации; р2 - статистическая значимость различия показателей на 7 и 14 сутки госпитализации; рЗ - статистическая значимость различия показателей на 1 и 14 сутки госпитализации.

В результате комплексного лечения, основанного на оптимизации этиотропной и патогенетической терапии с применением плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии во 2-й подгруппе чаще, чем в 1-й подгруппе, отмечалось полное рентгенологическое разрешение изменений в легких (на 41,5%, р<0,001), реже развивались плевральные нало-жения/плеврофиброз (на 48,4%, р<0,001) (табл. 4).

Таблица 4

Характер рентгенологических изменений в легких (в %) после проведенного курса лечения

Характеристика изменений 1-я, п = 30 2-я, п = 33 Р

Полное рентгенологическое разрешение 10,0 51,5 <0,001

Воздушные кисты 36,7 18,2 >0,05

Локальный пневмосклероз 40,0 18,2 >0,05

Пневмоцирроз 3,3 0,0 >0,5

Плевральные наложения/плеврофиброз 63,3 15,2 <0,001

Перибронхиальная инфильтрация 16,7 9,1 >0,2

Хронический абсцесс 3,3 0,0 >0,5

Средние сроки стационарного лечения пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, в сравниваемых подгруппах не отличались. Однако во 2-й подгруппе отмечено статистически значимое уменьшение доли пациентов с длительностью госпитализации более 40 суток, таких пациентов было меньше в среднем на 21,2%, чем в 1-й подгруппе (р<0,05).

В результате проведенного лечения 51,5% пациентов 2-й подгруппы выписаны из стационара с полным клинико-рентгенологическим разрешением септической пневмонии, что в среднем на 40,5% больше, чем в 1-й подгруппе (р<0,001). С остаточными рентгенологическими изменениями в легких при клинической стабилизации процесса выписано 33,3% больных 2-й подгруппы и 66,7% больных 1-й подгруппы (р<0,01). Статистически значимых различий между подгруппами по уровню летальности не выявлено (табл. 5).

Таблица 5

Исходы заболевания (%)

Исходы Подгруппы больных Р

1-яп = 30 2-я,п = 33

Полное клинико-рентгенологическое 10,0 51,5 <0,001

выздоровление

Клиническое выздоровление с остаточ- 66,7

ными рентгенологическими изменениями 33,3 <0,01

Летальный исход 3,3 6,1 >0,5

Перевод в другое отделение 10,0 3,0 >0,2

Незавершенное лечение 10,0 6,1 >0,5

При использовании комплекса мероприятий, направленных на деблокирование микроциркуляции, основанных на применении плазмафе-реза и криоплазменно-антиферментной терапии, во 2-й подгруппе количество курсов антибиотикотерапии в среднем составило 2,7 ± 0,2, а в 1-й подгруппе - 3,5 ± 0,2 (р<0,01). Во 2-й подгруппе отмечалось увеличение количества пациентов, в лечении которых использовалось два курса антибактериальной терапии, в среднем таких больных было на 29,4%

больше по сравнению с 1-й подгруппой (р<0,01). Статистически значимо во 2-й подгруппе было меньше пациентов, в лечении которых использовались 5 и более курсов антимикробных препаратов, в среднем на 17,0% меньше, чем в 1-й подгруппе (р<0,05).

В подгруппе пациентов, в схему лечения которых входили плазма-ферез и криоплазменно-антиферментное воздействие, отмечено уменьшение суммарной продолжительности антимикробной терапии. Во 2-й подгруппе она составила в среднем 24,6 ±1,8 дня, а в 1-й подгруппе — 29,9 ±1,8 дня (р<0,05).

Анализ эффективности адекватной стартовой антимикробной терапии. В подгруппе пациентов, получавших адекватную стартовую антимикробную терапию, отмечалось уменьшение количества пациентов с длительностью госпитализации свыше 34 дней (в среднем на 29,3% меньше, чем во 2-й подгруппе, р<0,02), с наличием проявлений синдрома системного воспалительного ответа на 3-4 сутки от начала лечения (на 29,2%, р<0,01). При использовании адекватной стартовой антимикробной терапии выявлено увеличение числа пациентов со снижением оценки по шкале APACHE II к 3-4 суткам госпитализации (в среднем на 29,2%, р<0,01), с наличием положительной рентгенологической динамики к 7 суткам госпитализации (в среднем на 22,1%, р<0,02), с достижением полного клинико-рентгенологического разрешения септической пневмонии (в среднем на 23,5%, р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Оценка эффективности адекватной стартовой антимикробной терапии (%)

Критерии Подгруппы больных Р

1-ЯП = 28 2-Я,П = 35

Длительность госпитализации более 34 дней 25,0 54,3 <0,02

Наличие проявлений ССВО к 3-4 суткам от начала лечения, в том числе: 67,9 97,1 <0,01

Снижение оценки по шкале APACHE II к 3-4 суткам госпитализации 32,1 2,9 <0,01

Положительная рентгенологическая динамика к 7 суткам госпитализации 25,0 2,9 <0,02

Полное клинико-рентгенологическое выздоровление 46,4 22,9 <0,05

Летальный исход 3,6 5,7 >0,5

При назначении адекватной стартовой антибактериальной терапии уменьшается риск длительной госпитализации (ОР = 0,46, что менее 1,0), при этом снижение относительного риска происходит более чем на 50%, следовательно, эффект имеет высокую клиническую значимость, а отношение шансов (28:100) показывает значительное снижение вероятности продолжительности стационарного лечения свыше 34 суток (табл. 7).

Таблица 7

Относительный риск (ОР), снижение относительного риска (СОР) и отношение шансов (ОШ) изучаемых исходов

Эффект/исход ОР СОР ОШ

Длительность госпитализации более 34 дней 0,46 54% 28:100

Наличие проявлений ССВО к 3-4 суткам 0,70 30% 6:100

Температура тела >38,0°С или <36,0°С к 3-4 суткам 0,43 57% 12:100

ЧСС > 90 уд/мин к 3-4 суткам 0,63 37% 44:100

ЧД >20 дых./мин к 3-4 суткам 0,41 59% 33:100

Количество лейкоцитов > 12х 109/л или <4х 109/л к 3-4 суткам 0,63 37% 48:100

Количество незрелых форм лейкоцитов >Ю% к 3-4 суткам 0,65 35% 9:100

Снижение оценки по шкале APACHE II к 3-4 суткам 10,7 - 100:6

Положительная рентгенологическая динамика к 7 суткам 8,3 - 100:9

Полное клинико-рентгенологическое выздоровление 2,0 - 100:34

Летальный исход 0,50 50% 67:100

У пациентов 1-й подгруппы отмечается уменьшение всех проявлений синдрома системного воспалительного ответа к 3-4 суткам госпитализации. Для суммарного показателя ОР составляет 0,70, что связано с положительным эффектом рациональной антибиотикотерапии. Снижение относительного риска на 30% свидетельствует о клинической значимости выявленного эффекта. Соотношение шансов также свидетельствует о значительном снижении вероятности появления признаков ССВО в подгруппе больных, получавших адекватную стартовую антимикробную терапию. Те же тенденции выявлены по отдельным проявлениям синдрома системного воспалительного ответа.

При исследовании влияния рациональной стартовой антибактериальной терапии на оценку по шкале APACHE II к 3-4 суткам госпитализации, динамику рентгенологических изменений, достижение полного клинико-рентгенологического выздоровления выявлено увеличение относительного риска в 1-й подгруппе больных (соответственно относительный риск составил 10,7, 8,3 и 2,0). Соотношение шансов свидетельствует о значительном увеличении вероятности данных исходов/эффектов на фоне проводимого лечения.

Статистический анализ продемонстрировал, что адекватная стартовая антимикробная терапия приводит к снижению риска развития летального исхода (ОР = 0,5, что меньше 1,0), относительный риск снижается на 50%, что является признаком значимости клинического эффекта. Отмечается также снижение шанса развития данного исхода в 1-й подгруппе пациентов.

выводы

1. Рациональная этиотропная терапия и комплекс мероприятий, направленных на деблокирование микроциркуляторных нарушений, в лечении больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, приводят к ускорению разрешения основных клинических, лабораторных, рентгенологических признаков заболевания, уменьшению выраженности проявлений синдрома полиорганной недостаточности, стабилизации показателей гомеостаза, увеличению количества пациентов с полным разрешением пневмонии.

2. Септическая пневмония на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, характеризуется рядом особенностей по сравнению с септической пневмонией на фоне сепсиса другого генеза у лиц, не страдающих наркоманией, выражающихся в более тяжелом течении заболевания, молодом возрасте пациентов, более выраженном интоксикационном синдроме, частых плевральных осложнениях, развитии инфекционного эндокардита с формированием порока трехстворчатого клапана, более частом поражении печени, пролиферативных изменениях лейкоцитарной формулы, тромбоцитопении и рентгенологически выявляемых двухсторонних, субплеврально расположенных, тонкостенных очагах деструкции, склонных к слиянию.

3. Адекватная стартовая эмпирическая антимикробная терапия при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, приводит к уменьшению всех клинических и лабораторных проявлений синдрома системного воспалительного ответа уже на 3-4 сутки госпитализации, к уменьшению степени тяжести течения заболевания, к более раннему появлению положительной рентгенологической динамики и к увеличению доли пациентов с полным клини-ко-рентгенологическим разрешением септической пневмонии. Выбор антимикробной терапии при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, должен осуществляться по принципу деэскалации с применением препаратов широкого спектра действия, обладающих активностью в отношении большинства потенциальных возбудителей с первых часов пребывания в стационаре.

4. В комплексном лечении больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, необходимо осуществлять деблокирование микроциркуляторных нарушений на основе программного подхода, включающего три этапа. На первом - подготовительном - этапе проводится коррекция гемодинамических нарушений и нарушений гемостаза, респираторная и нутритивная поддержка, криоплаз-менно-антиферментная терапия. На втором этапе осуществляется плазмафе-рез, и на третьем этапе — поддерживающая терапия гепаринами, криоплаз-менно-антиферментная терапия, назначение дезагрегантов, при необходимости гемодинамическая, респираторная, нутритивная поддержка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор стартовой антимикробной терапии целесообразно осуществлять эмпирически на основе предполагаемой этиологии септической пневмонии, ассоциированной с парентеральной наркоманией. Следует учесть, что при септической пневмонии, ассоциированной с парентеральной наркоманией, наиболее часто идентифицируются - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella spp., Enterococcus spp., чувствительные к р-лактамазорезистентным пени-циллинам, цефалоспоринам 3-4 генерации, карбапенемам, линкосамидам, фторхинолонам 2-3 генерации, аминогликозидам 2-3 генерации, ванко-мицину, фузидину. Смену антибактериальных препаратов следует производить не ранее 48-72 часов, после получения результатов микробиологического исследования, в соответствии с клинико-рентгенологической и лабораторной динамикой. Длительность антибактериальной терапии должна определяться клиническими, рентгенологическими и лабораторными показателями и составлять не менее 2 недель, а в случае развития инфекционного эндокардита и/или остеомиелита - не менее 4 недель.

2. В программу лечения септической пневмонии на фоне ангиоген-ного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, следует включать комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию микро-циркуляторных нарушений, основанный на антитромбиновом и антикоагу-лянтном воздействии с использованием плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии. Программа по деблокированию микроциркуля-торных нарушений должна включать три этапа:

I. Подготовительный - коррекция гемодинамических нарушений, респираторная и нутритивная поддержка, коррекция нарушений гемостаза, криоплазменно-антиферментная терапия;

II. Основной — плазмаферез 3-10 сеансов ежедневно или через день с восполнением объема препаратами плазмы (4-5 мл/кг), коллоидными реологическими препаратами, кристаллоидами;

III. Заключительный - поддерживающая терапия гепаринами, крио-плазменно-антиферментная терапия, назначение дезагрегантов, при необходимости гемодинамическая, респираторная, нутритивная поддержка.

3. Объем элиминации плазмы при проведении плазмафереза должен зависеть от степени тяжести/стадии сепсиса: при неосложненном сепсисе он должен составлять 8-10 мл/кг, а при тяжелом сепсисе и септическом шоке - 6-8 мл/кг.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Бухтояров, М.П. Непрерывный плазмаферез в комплексном лечении сепсиса / М.П. Бухтояров, Т.И. Мартыненко, Е.В. Шилова, А.В. Маркин, М.Я. Шойхет, ВА Мартыненко // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии : тез. докл. II краев, съезда анестезиологов и реаниматологов. - Белокуриха, 2003. - С. 18-20.

2. Бухтояров, М.П. Непрерывный плазмаферез в комплексном лечении септической пневмонии / М.П. Бухтояров, Т.И. Мартыненко, Е.В. Шилова,

А.В. Маркин, М.Я. Шойхет, В.А. Мартыненко // Пульмонология : сб. тез. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2003. - С. 366.

3. Бухтояров, М.П. Непрерывный плазмаферез на фоне септического шока больных с септической пневмонией / М.П. Бухтояров, Т.И. Мартыненко, Е.В. Шилова, А.В. Маркин, М.Я. Шойхет, В.А. Мартыненко // Пульмонология : сб. тез. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2003. - С 366.

4. Маркин, А.В. Респираторная поддержка в комплексной терапии тяжелой пневмонии при сепсисе / А.В. Маркин, Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартыненко, Е.В. Шилова, В.А. Мартыненко, М.П. Бухтояров, МЛ. Шойхет // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии : тез. докл. II краев, съезда анестезиологов и реаниматологов. - Белокуриха, 2003. - С. 28-31.

5. Мартыненко, Т.И. Особенности клинического течения септической пневмонии у лиц с интравенозным сепсисом / Т.И. Мартыненко, Е.В. Шилова // Актуальные вопросы маммологии: мат. конф. — Барнаул, 2001. - С. 284-286.

6. Мартыненко, Т.И. Патогенетическая терапия в комплексном лечении септической пневмонии при ангиогенном сепсисе / Т.И. Мартыненко, Я.Н. Шойхет, Е.В. Шилова, М.П. Бухтояров, А.В. Маркин // Пульмонология: сб. тез. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2003. - С. 214.

7. Олейникова, А.М. Особенности микрофлоры, ее чувствительности к антибактериальным препаратам у больных блока интенсивной пульмонологии и респираторной поддержки / A.M. Олейникова, Е.В. Шилова, Т.И. Мартыненко, СВ . Шабанова // Пульмонология : сб. тез. 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 16.

8. Шилова, Е.В. Особенности антимикробной терапии септической пневмонии у лиц с интравенозным сепсисом / Е.В. Шилова, Т.И. Мартыненко, Я.Н. Шойхет, СВ. Шабанова // Пульмонология : сб. тез. 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 18.

9. Шилова, Е.В. Особенности течения септической пневмонии у лиц с ин-травенозным сепсисом / Е.В. Шилова, Т.И. Мартыненко // Пульмонология : сб. тез. 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 235.

10. Шилова, Е.В. Особенности течения септической пневмонии при ангио-генном сепсисе у парентеральных наркоманов / Е.В. Шилова, Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартыненко, М.П. Бухтояров, А.В. Маркин // Пульмонология,: сб. тез. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2003. - С. 222.

11. Шилова, Е.В. Особенности этиологии и этиотрогшой терапии септической пневмонии у лиц с ангиогенным сепсисом / Е.В. Шилова, Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартыненко, СВ. Шабанова // Пульмонология : сб. тез. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2003. - С. 222.

12. Шилова, Е.В. Повышение эффективности лечения интравенозного сепсиса у парентеральных наркоманов / Е.В. Шилова, Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартыненко, А.В. Маркин, М.П. Бухтояров // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии : тез. докл. II краев, съезда анестезиологов и реаниматологов. - Белоку-риха, 2003. - С 55-58.

13. Шилова, Е.В. Влияние неадекватной стартовой эмпирической антимикробной терапии на исходы при септической пневмонии у пациентов с ангиоген-ным сепсисом / Е.В. Шилова, Т.И. Мартыненко, СВ. Шабанова, А.В. Маркин // Пульмонология : сб. тез. 3 конгресса IUATLD Европейского региона и 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2004. - С. 369.

14. Шойхет, Я.Н. Обоснование эмпирической антимикробной терапии септической пневмонии у пациентов с интравенозным сепсисом / Я.Н. Шойхет,

Т.И. Мартыненко, Е.В. Шилова, СВ. Шабанова // Актуальные вопросы маммологии : мат. конф. - Барнаул, 2001. - С. 282-284.

15. Шойхет, Я.Н. Респираторная поддержка в лечении тяжелой пневмонии при сепсисе / Я.Н. Шойхет, А.В. Маркин, Т.И. Мартыненко, Е.В. Шилова, М.П. Бухтояров, В.А. Мартыненко, М.Я. Шойхет // Пульмонология : сб. тез. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2003. - С. 222.

16. Shilova, E.V. The influence of inadequate starting empirical antimicrobial therapy (EAMT) of septic pneumonia on outcomes at patients with angiogenic sepsis / E.V, Shilova, T.I. Martynenko, S.V. Shabanova, A.V. Markin // Пульмонология : сб. тез. 3 конгресса IUATLD Европейского региона и 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2004. - С. 245.

17. Shilova, E.V. The influence of inadequate starting empirical antimicrobial therapy of septic pneumonia on outcomes at patients with angiogenic sepsis / E.V. Shilova, T.I. Martynenko, S.V. Shabanova, M.P. Bukhtoiarov, A.V. Markin // European Respiratory Journal. - 2004. - Vol. 24. - Suppl. 48. - P. 549-550.

18. Shoikhet, Y.N. Angiogenic sepsis in intravenous drug abusers / Y.N. Shoikhet, T.I. Martynenko, E.V. Shilova // European Respiratory Journal. - 2003. - Vol. 22. -Suppl.45.-P. 451-452.

19. Shoikhet, Y.N. Etiology and etiotropic therapy of angiogenic sepsis / Y.N. Shoikhet, T.I. Martynenko, E.V. Shilova, S.V. Shabanova // European Respiratory Journal. - 2003. - Vol. 22. - Suppl. 45. - P. 452.

Подписано в печать 09.04.2005. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 122.

Издательство Алтайского государственного университета: 656049, Барнаул, ул. Димитрова, 66

79 МДй 2005

Актуальность проблемы

В течение последних 10 лет отмечается рост числа людей, употребляющих наркотические вещества внутривенно [78]. При внутривенной наркомании внутрикожные и/или подкожные абсцессы и гнойный тромбофлебит мелких вен являются часто встречающимися осложнениями после нестерильных и обычно неудачных попыток получить доступ к периферическим венам [106, 148, 234, 235]. После многократного введения наркотических веществ просвет поверхностных и периферических вен облитерируется, а для введения наркотика используются проксимальные и центральные вены. Помимо механических и токсических осложнений использование проксимальных вен приводит к формированию септического глубокого тромбофлебита. Септический или гнойный тромбофлебит крупных проксимальных вен — состояние, характеризующееся формированием микроабсцессов в пределах тромбированной вены и рецидивирующей бактериальной эмболизацией в кровоток [100, 148]. Легочные проявления таких эмболий могут быть единственным проявлением тяжелой системной инфекции — ангиогенного или «интравенозного» сепсиса [43, 155]. Обзор проведенных исследований дает достаточно широкое представление о клинико-рентгенологических особенностях и осложнениях ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией. Однако в литературе весьма фрагментарно освещена проблема особенностей течения ангиогенного сепсиса, обусловленного внутривенной наркоманией, в сравнении с другими формами сепсиса. Большинство проведенных исследований имеет описательный характер и включает небольшое количество пациентов или касается описания отдельных клинических случаев [13, 108, 126, 161, 170, 210, 213, 245, 257].

В системном обзоре литературы, посвященном септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, не выявлено четких, основанных на медицине доказательств, подходов к этиотропной и патогенетической терапии.

Проблема лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, является актуальной в связи с недостаточной эффективностью этиотропной терапии, высоких материальных затрат на лечение данных пациентов (длительные сроки госпитализации, необходимость проведения нескольких курсов антимикробной терапии для эрадикации патогена, неудовлетворительные исходы лечения). Это является основанием для изучения вопросов течения ангиогенного сепсиса, определения особенностей его этиологии, выявления чувствительности выделенных патогенов к антимикробным препаратам, разработки методов обеспечения доступности очага воспаления для антибактериальных средств.

Цель работы

Повышение эффективности лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, путем обоснования рациональной этиотропной терапии и комплекса мероприятий, направленных на деблокирование микроциркуляторных нарушений.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности течения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.

2. Осуществить анализ возбудителей ангиогенного сепсиса, осложненного септической пневмонией, у наркоманов с оценкой чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

3. Провести ретроспективную оценку эффективности стартовой эмпирической антибактериальной химиотерапии и изучить ее влияние на показатели летальности и исходы при септической пневмонии на фоне ангногенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.

4. Разработать программу рациональной антибактериальной терапии септической пневмонии на фоне ангногенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, на основе выявленных особенностей этиологии.

5. Разработать программу деблокирования микроциркуляторных нарушений при септической пневмонии на фоне ангногенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.

6. Оценить эффективность разработанных методов лечения септической пневмонии на фоне ангногенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.

Научная новизна

Изучены особенности этиологии и течения септической пневмонии на фоне ангногенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией. Обоснована программа оптимизации этиотропной и патогенетической терапии с использованием рационального антимикробного воздействия и комплекса мероприятий, направленных на деблокирование микроциркуляторных нарушений, включающих плазмаферез и криоплазменно-антиферментную терапию, проведена оценка их эффективности.

Практическая значимость

Оптимизация антибактериальной терапии, основанная на изучении этиологии септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, и применение программы деблокирования микроциркуляторных нарушений с помощью плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии позволяют уменьшить выраженность и длительность всех проявлений синдрома системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточности, стабилизировать основные показатели гомеостаза, ускорить рентгенологическое и клиническое разрешение пневмонии, уменьшить продолжительность антибактериальной терапии, сократить длительность стационарного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, ряда особенностей по сравнению с септической пневмонией у лиц, не страдающих наркоманией, касающихся тяжести течения заболевания, возраста пациентов, интоксикационного синдрома, плевральных осложнений, поражения эндокарда и печени, морфологии периферической крови, данных рентгенологического исследования.

2. Возможность применения адекватной стартовой эмпирической антибактериальной терапии у больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного, с парентеральной наркоманией, на основе изучения ее потенциальной этиологии и спектра чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

3. Возможность достижения полного клинико-рентгенологического эффекта у 75,0 % больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, в сроки до 34 суток при проведении адекватной стартовой эмпирической антимикробной терапии с учетом принципа деэскалации.

4. Целесообразность осуществления деблокирования микроциркуляции у больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, на основе трехэтапной программы, включающей на первом этапе подготовительные мероприятия по коррекции нарушений гемодинамики, гомеостаза и гемостаза, респираторную поддержку, криоплазменно-антиферментную терапию; непосредственно проведение плазмафереза на втором этапе и поддерживающую терапию на третьем этапе.

10

ВЫВОДЫ

1. Рациональная этиотроиная терапия и комплекс мероприятий, направленных на деблокирование микроциркуляторных нарушений, в лечении больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, приводят к ускорению разрешения основных клинических, лабораторных, рентгенологических признаков заболевания, уменьшению выраженности проявлений синдрома полиорганной недостаточности, стабилизации показателей гомеостаза, увеличению количества пациентов с полным разрешением пневмонии.

2. Септическая пневмония на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, характеризуется рядом особенностей по сравнению с септической пневмонией на фоне сепсиса другого генеза у лиц, не страдающих наркоманией, выражающихся в более тяжелом течении заболевания, молодом возрасте пациентов, более выраженном интоксикационном синдроме, частых плевральных осложнениях, развитии инфекционного эндокардита с формированием порока трехстворчатого клапана, более частом поражении печени, пролиферативных изменениях лейкоцитарной формулы, тромбоцитопении и рентгенологически выявляемых двухсторонних, субплеврально расположенных, тонкостенных очагах деструкции, склонных к слиянию.

3. Адекватная стартовая эмпирическая антимикробная терапия при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, приводит к уменьшению всех клинических и лабораторных проявлений синдрома системного воспалительного ответа уже на 3-.4 сутки госпитализации, к уменьшению степени тяжести течения заболевания, к более раннему появлению положительной рентгенологической динамики и к увеличению доли пациентов с полным клинико-рентгенологическим разрешением септической пневмонии. Выбор антимикробной терапии при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, должен осуществляться по принципу деэскалации с применением препаратов широкого спектра действия, обладающих активностью в отношении большинства потенциальных возбудителей с первых часов пребывания в стационаре.

4. В комплексном лечении больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, необходимо осуществлять деблокирование микроциркуляторных нарушений на основе программного подхода, включающего 3 этапа. На первом - подготовительном - этапе проводится коррекция гемодинамических нарушений и нарушений гемостаза, респираторная и нутритивная поддержка, криоплазменно-антиферментная терапия. На втором этапе осуществляется плазмаферез, и на третьем этапе - поддерживающая терапия гепаринами, криоплазменно-антиферментная терапия, назначение дезагрегантов, при необходимости гемодинамическая, респираторная, нутритивная поддержка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор стартовой антимикробной терапии целесообразно осуществлять эмпирически на основе предполагаемой этиологии септической пневмонии, ассоциированной с парентеральной наркоманией. Следует учесть, что при септической пневмонии, ассоциированной с парентеральной наркоманией, наиболее часто идентифицируются - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella spp., Enterococcus spp., чувствительные к Р-лактамазорезистентным пенициллинам, цефалоспоринам 3-4 генерации, карбапенемам, линкосамидам, фторхинолонам 2-3 генерации, аминогликозидам 2-3 генерации, ванкомицину, фузидину. Смену антибактериальных препаратов следует производить не ранее 48-72 часов, после получения результатов микробиологического исследования, в соответствии с клинико-рентгенологической и лабораторной динамикой. Длительность антибактериальной терапии должна определяться клиническими, рентгенологическими и лабораторными показателями и составлять не менее 2 недель, а в случае развития инфекционного эндокардита и/или остеомиелита - не менее 4 недель.

2. В программу лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, следует включать комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию микроциркуляторных нарушений, основанный на антитромбиновом и антикоагулянтном воздействии с использованием плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии. Программа по деблокированию микроциркуляторных нарушений должна включать три этапа:

I. Подготовительный - коррекция гемодинамических нарушений, респираторная и нутритивная поддержка, коррекция нарушений гемостаза, криоплазменно-антиферментная терапия;

II. Основной — плазмаферез 3-10 сеансов ежедневно или через день с восполнением объема препаратами плазмы (4-8 мл/кг), коллоидными реологическими препаратами, кристаллоидами;

III. Заключительный — поддерживающая терапия гепаринами, криоплазменно-антиферментная терапия, назначение дезагрегантов, при необходимости гемодинамическая, респираторная, нутритивная поддержка.

Объем элиминации плазмы при проведении плазмафереза должен зависеть от степени тяжести/стадии сепсиса: при неосложненном сепсисе он должен составлять 8-10 мл/кг, а при тяжелом сепсисе и септическом шоке - 6-8 мл/кг.