Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Пластика основания передней черепной ямки при краниофациальных опухолях

Российская Академия медицинских наук

Научно-исследовательский ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов институт нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко

На правах рукописи

УД К 616.715/.716-007.24-089.844

Э БО Я Н Каро Аганикович

ПЛАСТИКА ОСНОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ ПРИ КРАНИОФАЦИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.28 — нейрохирургия

Москва — 1992

/"с

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (директор — академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов).

Научные руководители: заслуженный деятель науки Рос-лш, доктор медицинских наук, профессор Г. А. Габибов; доктор медицинских наук, профессор А. И. Неробеев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. А, Артарян; заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Н. С. Благовещенская.

Ведущее учреждение — Московский НИИ неврологии РАМН.

Защита состоится « »...... 1992 г. в ... часов на

заседании Специализированного Ученого Совета 001.26.01 при Научно-исследовательском институте им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (125047, Москва, ул. Фадеева, д. 5, тел.: 251-3542; 251-6526).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан « »...... 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии, профессор

Ф А. СЕРБИНЕНКО

¡"'Г;' ■?

TOw Д PCTthj'viA'i1 ■ 5V35isHOTUKA

Проблема пластического замещения дефекта основшшя черепа после аления опухолей краниофациальной локализации является одним из нопых правлений современной нейрохирургии и онкологии.

Водность проблемы определяется сложный топографо-анатомическиии отношениями структур, образующими краниофациальную область. Опухоли зличной гистологической природы норапают полость, черепа, глазницы, шетчатый лабиринт, основную и верхнечелюстную пазухи, полость ¡юса, ооглотку, составляют 4-5 2 всех внутричерепных новообразований (По-нкин 1959, Габибов 1988. Pawlak 107(5, Cheesman 1986).

Ло последнего времени яти больные не получали квалифицированной дицинской помощи, многие из них необоснованно считались неонерабель-чи.

Нет единого мнения о хирургических доступах, эффективности кодированной терапии, методов хирургического лечения и пластического за-щения дефектов основания передней черепной ямки с кпаииофациалынши ухолят, отсутствовали четкие критерии, дозволяющие определить расн-страненпость опухоли.

В общей онкологии существует мнение, что опухоли лицевого скелета, спрострапямщис в полость черепа, как правило, неоперабельны. В то ло сия нейрохирурги сдеркашю относятся к опухолям с экстракрапиальнын стой, поражающие придаточные пазухи носа, носоглотку, ротоглотку, итая, что эти опухоли радикально неоперабельны.

Это полотгение связано с ограниченностью представления об особен-стях роста этих новообразований, сложностью оценки взаимоотношений ухоли с костными стру1стурами, мягкими тканями, магистральными сосу-ии, черепными нервами, базальными цистернами и оболочками мозга, /to^ иного мнения об оперативных доступах» методах удаления опухоли с льнейшей пластикой дефектов основания передней черепной яики.

: От-л i

Только совместная работа нейрохирургов, отоларингологов, офталь логов и челюстно-лицевых пластических хирургов позволила достичь з читальных результатов s решении этой сложной проблемы (Габибов 19 llunderson 19/3, Кг*ai du 1981. Schuman 1981).

Однако образующиеся после удаления опухоли дефекты основания че па как правило обширны и, помимо грубых косметических дефектов, ио стать причиной таких грозных осложнений, как пролапс мозга в дефс ликворея и менингит (Габибов 1988, Frasell 1963). В связи с атш о холь вынуяде ¡то удалялась частично для сохранения каркаса основа черепа, что приводило к прододхенпону росту опухоли.

Известные способы уменьшения дефектов основания передней череп яшш после удаления опухолей имеют ограниченное применение в ста обширностью пораяения костных и иягноткаиных структур при краамофа алышх опухолях (Нарагеаов 1967, Naguiic 1981, Al-mfty 1985).

Являясь последним этапом в краниофациальной хирургии, пластика нопания передней черепной ямки крайне ваяна, так как основная масс тяместь ослолнений в виде ликвпреи, менингита и пролапса мозга пел редртдепно связала с недостаточной герметизацией дефектов основа передней черепной яшш после удаления опухолей.

В литературе обращено внимание на поражение структур основания репа, сочетающихся с базальными ликвореями и последующими менингит при базальных иенингиомах, опухолях гипофиза и при черепно-иозго травме (Щербакова 1987.1991).

Толыш герметичное и прочное замещение дрфекюв осношшия перед черепной ямки открывает широкие перспективы для тотального удало распространенных краниофациальных опухолей.

Целью настояирго исследования является совершенствование метр пластического замещения дефектов основания передней черепной ямки п

7 удаления щхшнофациалъпых опухолей для повышения радикальности опе-¡1!,!!$ и предотвращения послеоперационных осложнений.

Па,чачи исслсдовання:

1. определить основные варианты клиншю-рентгенологичестй картины ¡ухолей основания передней черепной ямки;

2. оценить эффастивпость существующих способов пластики дефектов ;лошния передней черепной яики;.

3. разработать новые метода лластики дефектов основания передней ?репной ямки;

4.- сопоставить результаты различных методов пластики (клиническими рептген-радиологтескими методами);

Я. разработать принципы послеоперационного ведения больных тюле каления краниофациальных опухолей с пластикой дефектов основания пе-•дчей черепной ямки.

Научная новизна

В зависимости от поста исходного роста опухоли и ее гистологически структуры описаны особенности илииичсской симптоматики ¡ювообразо-иий основания поздней черепной ямки. Оценены различные способы астичссного замещения дефектов основания передней черепной ямки нос-удаления краниофациальных опухолей. Разработан новый способ пластиде фонта основания передней черепной ямки деэпидермизированпой колей бно-падбровной области. Лапа сравнительная оценка результатов при зличных методов пластики оснопаниА передней черепной ямки. Разрабо-на тактика послеоперационного ведения больных этой группы для пре-прсядения вторичных осложнений в виде базальиых ликворей и менипги-в-

- 4 -

Практическая значимость

Результаты исследования имеют большое практическое значение д нейрохирургической клюшки. Показана возможность и необходимость пла тического замещения дефектов основания передней черепной яики /юс радикального удаления краииофациальных опухолей. Разработан новый сп соб пластики дефекта основания передней черепной янки. Выработана та тика послоонерационного ведения больных- этой группы.

Внедрение в практику

Результаты исследования и метода пластики дефектов основания л редней черепной ямки после удаления краииофациальных опухолей чепол аукгтея в практической деятельности Института нейрохирургии им. ака Н. Н. Бурдеи.ю РАИН и ЦНИИСтоиатологии.

Апробация работы

Отдельные материалы диссертации доделены на:

1. расширенной заседании ученого совета НИИ нейрохирургии но ш гаи научной работы в 1990г., февраль, 1991г.

2. IX Европейской конгрессе нейрохирургов, Москва, июнь, 1991.

3. научной конференции Института, январь, 1992г.

4. I Мещународнои конгрессе по хирургии основания черепа, Гана вер, июнь, 1992.

5. X конгрессе Европейской ассоциации кранио-иаксилло-фацюльи хирургии, Инсбрук, сентябрь. 1992.

Официальная апробация диссертации состоялась на расширенной аас дпнии проблемной комиссии по внеиозговш околостволоиш опухолям Ип титута нейрохирургии им. акад. II. II. Бурденко РАШ1 24 апреля 1992г.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, 3 приняты л и

<7Ъ.

Получено полоттсльпос решении но заявке на авторское свидетельст-N 4017640/14(011777) "Способ пластики основания черепа" от 25 нояб-1001.

Структура и объем диссертации

Диссертация излоясна па____ страницах машинописного текста, сос-

ит из введения, 4 глав, закличешя и выводов, указателя литературы и

илопения. Работа со до ¡¡кит____ таблиц и .... рисунков.

Указатель литературы содершг____ работ, из них .... отечествен-

х и ... иностранных. В приложении представлен список больных, яабли-ния над которши полонены в основу настояоей работы и схема обработ-клинического материала.

Материал и методы исследования За период 1985 по 1932г. в Институте нейрохирургии им. акад. И. И. одешю РЛШ1 обследованы и оперированы 168 больных с краииофациальпы-онухолят различной гистологической природы (из них 82 мужчин и 86 чщип). У 38 из них опухоль кранисфациалыюй локализации пораяала ос-яапие передней черепной яшш, распространялась в глазницы, полость ювной пазухи, в решетчатый лабиринт, в верхнечелюстную пазуху, в юсть носа, носоглотку, и ротоглотку, что составляло 22,6 X от общего 7ла больных с краниофациальными опухолями.

В настоящей работе анализируется указанные 38 клинических паблюде-1 больных с распростратнпши краниофациальныии опухолями, которым >изведено удаление опухоли и пластическое замещение дефектов основа; передней черепной ямки, включая архивный материал и личные яаблю-гия автора в Институте нейрохирургии им. акад. И. II. Бурденко с 1985 по

1992г.

Все операции произведены нейрохирургами 3 клинического онколе ческого отделения Института (заведующий - заел, деятель науки Росс проф. Г. А Табмбов).

В материале были 21 лещины и 17 иулчииы (соотношение 3:2) в г рас тс от 10 до 65 лет (средний возраст 39,8 лет).

Распределение больных по возрастным группах представ/юно в табл Табл 1. Распределение больных с краниофшщальными опухолями по

возрасту.

¡возраст\\ до 10Ц11-20 ¡¡21-30 ¡31-40 ¡41-50 ¡51-60 ЦбО и >||

I-1!-1!-!1-¡1-41-II-Н-II

II 38 || 1 || 3 || 8 II 8 II 8 II 5 II 5 ||

Ц„................. Ч___-..... Д— , ч ,, » __,__1Ц,_____1и_________ц

И ¡г —и -----------т —

|| 100 г II 3 \ 9 6 21 И " 21 II 21 | 13 II 13 II

Как видно из таблиц, большинство больных было от 20 до 50 лет, есть люди зрелого, трудоспособного возраста.

В зависимости от преимущественного распространении опухоли дефен основания передней черепной ямки разделены на 3 группы группа- лах ральные - 18 (472), медиальные - 15 (392). смешанные - 5 (132).

Все больные, поступившие в Институт нейрохирургии им. акад. И. Бурденко РАШ, проходили ¡ючилоиспсю клиническое обследование: невр логическое, нейроофтальмологическос и отопеирологическое. Вамнм м ментом являлось нейрорептгенологическое исследование : компьютеры томография была проведена во всех случаях, магвитно^жпансная томо; рафия у 10, каротидцая ангиография у 19 больных, радионуклидпая цис

рпографня быт пропедспа у б боль них. ¡¡оказанием к ее производство \ут>ли клинические и отонепрологичссние признаки, указывающие на на-"/ис базалыюй липтрси.

Результаты комплексного исследования были систематизированы и под-■ргнуты анализу с помощью унифицированной карты "Схема обработки ис->рни болезни больных с крапиофаниальнши опухолями основания передней репной ямки".

Нами встречались следующие виды краниофациальних опухолей (табл. . Все 38 больных оперированы, всего произведены 43 операции, 5 доо-рационных биопсии, 10 больных до операции получили курс лучевой тетин, 3 больным проведана лучевая терапия и химиотерапия после опера-

!И.

Тгзбл 2. Гистологическая природа опухоли.

Г™~—™~тг~=-"—II—

|| гнет. || ие«ш|| с-г

^--

38 « 16 || 12

|| 100 2 || 42 || 32 и__

1 —II— - » и "

фибр || тсраг||остеом|| хондр||гаюга

и '!

II " ' ¥ . ——¡г—

б и 1 " Г 1 " I 1 II 1

16 13 II 3 II 3 II 3

35 больных оперированы транскраниальнш доступом, в 3 случаях проще де па комбинированная операция (транскраниальный и затем трансфаци-гьный подход).

Для пластического замещения дефектов основания передней черепной ней после удаления крапиофациальных опухолей применялись следующие юстичесгсие материалы (табл 3).

- в -

Табл. 3. Методы пластики дефекта основали я передней черепной я шш.

/

|| метод ||д кош||падкое||ф. в. и. ||ш. ф. б. ¡¡ т. м. о. || мышца||иодвзд||

Н II 41 II Hh—НИ—lh-—-г—«

|| 38 I 5 II 12 II 5 II 7 .11 6 II 2 I 1 II

Л ц, II ij______JI -___ii ...... i| ,. ii , i|

|| 100 2 « 13 « 31 II 13 II 18 II 16 II 5 II 3 II

Отдельные этапы операций фотодокументировалы и видеофильмировап Послеоперационные результаты отпивались при выписке по шкале lía нофского и трудоспособности по Bl'DlL

Результаты и их обсулдрния Клиника и диагностика краниофациалышх опухолей основания передней черепной янки Длительность заболевания от появления первых клинических сшитом до поступления в Институт составила от 6 месяцев до 10 лет. У 19 бол них заболевание продолжалось до года, у 5 больных до 2 лет. у б бол них до б лет, и у 8 больных свыше 5 лет.

Клиника краниофациалышх опухолей, норамахщих основания нередш черепной вики разнообразна и зависит от локализации места исходно, роста опухоли и преимущественного направления ее роста. ~

Нраниофациальные опухоли разделены нами на 3 группы но направлен upeимушретне иного роста опухоли.

В таблице Но. 4 указанны основные симптомы, отмечавшиеся у болыь с краниофациальнши опухолями различной гистологической структуры.

Как видно из табллпи, в основном доминировали головная боль, a¡ аофгальм и ухудшение зрения, нарушение обоняния и носового дыхания.

- д -

Большинство больных (30 или 79 2) поступили в Институт л удовлет-»ритслыюм состоянии, 5 С 1.12,) больных поступили в состоянии средней шести, и 3 - в тялелом состоянии (82).

Тяжесть неврологических симптомов у больных с краниофациальныии

*

гухолями основания переиней черешюй яннй приведена в таблице 5. Табл 4. Частота клинических симптомов.

Кл, Симптомы

Частота

|| экзофтальм || 36 1 94 2

|| головная боль || 35 II ' 92 2

II УХУЛ зрения . II 25 11 76 2

|| паруш. нос. дых. || 28 II 74 2

|| паруш. обоняния|| 26 II 68 2

|| наличие опухоли|| 16 II 42 2

|| сглал. переносяЦ 10 || 25 2

| видел, из носа || 8 II 21 2

|| онемение лица || ГГ || 18 2

II боль в лице 1 Б II 13 2

100 2

л

Скудность неврологических симптоиов объясняется лоюлизацией нро-осса.

У группы больных с опухолями, местом исходного роста которых были ридаточпые пазухи носа, в клинической картине заболевания дочинироиа-и нарушение носового дыхания, наличие опухоли в полости носа, выделения из носа, сглаживание переносья.

У группы больных с опухолями, местом исходного роста которых было снование передней черепной ямки, в клинической картине заболевания

наблюдались лнкворея, экзофтальм, снимание зрения, глазодвигатслыи нарушения, боль л лице.

В третьей группе больных с опухолями, местом исходного роста нот рых являлось твердая мозговая оболочка и основной узел опухоли расш лапаете я ¡¿¡традуралыю, в клинической картине заболевания часто астр чались головная боль, нарушение обоняния, онемение лица, центральн, парез лицевого нерва, парезы конечностей.

Табл 5. Тяяеетъ неврологический симптомов.

|| Иеврологичеасие || No || симптомы II--

II

чь

степень нарушения

II надои, зрения

И | 2 1 легкий || умерен || вирах

—*——HI -8 ¡1

29 ¡76 || 10 |34 |! 12 141 | 7 [24 -II——i-41-

\\наруш. обоняния || 26 \68 || 10 ¡38 i 15 \Ь7 || 1 \ 4

и—-и il il а

¡глаздииг. наруш. | 20 ¡53 || 15 \75 1 3 ¡15 || 2 ¡10

л-——а——чь——нь——-11——

¡нарез VII нерва | 3 | 8

1-

Цларез конечностиЦ 1 | 3 ||

II_и_ 'I

3 |J00||

-¡ь

I

I

Il ï 110011

JU___ [[

-I -

—(I

При кратюфащшлышх опухолях, порамамщих основание передней ч репной ямки клиническая картина сама по себе еще не является основан ем для постановки точного диагноза. Во всех случаях требуется провед ние инструментальных методов обследования. Установление предопергщио ного диагноза основывается на комплексе клинико-рентгенологическ

филиала в. . „ —

Все краниофапральпые мешнгиоиы разделены на две группы: первично множественные и инфилътратипно растущие мелингиомы. Для инфильтра-•ивно растущих менингиомах характерно постепенное развитие заболевания I течении несколько лет. /(аблюдашггя экпофталш, глазодвигательные наущения, боли в области глазницу, головные боли. В далеко зашедшей тадии опухоль инфильтрирует глазное яблоко, околоносовые пазухи. Пев-«логические симптомы выралены у таких больных лишь при большой обтяме пухоли и представлены пирамиднши знаками, _ небольшими речевыми нару-сниями при локализации процесса на стороне доминантного полушария, 'лазодвигательпые нарушения варьируют от умеренного ограничения под-Iитности глазного яблока до офтальмоплегии. Острота зрения у болыоинс-ва больных па стороне опухоли снижается от 0,5-0,6 до 0,01. 11а глазом дне чаяр определяется атрофия диска зрительного нерва различной голени выраженности, реле сочетание отека с атрофией. Асимметрия лица рояпляется опухолевидным образованием и отеком в области подвисочной и/си, вокруг орбиты, в скуловой области. Ненингиомы распространяются в олость ¡юса и клетки решетчатого лабиринта, вызывая нарушения ¡юсотю-о дыхания. Иногда опухоль распространяется в ротоглотку, наблюдается иб ух анис мягкого и твердого неба.

На крапиограммах определяются гиперостотические изменения крыльев сновной кости, чешуи височной и лобной костей, скуловой дуги, стенок ерхнечелкстной пазухи.

При каротидной ангиографии определяются гипертрофия как петлег лазничной артерии и ее ствола, так и верхнечелюстной артерии. При на-ичии больших внутричерепных узлов выявляется смещение средней мозго-ой артерии вверх, передней мозговой артерии - на противоположную сто-опу, сосудистая сеть как внутричерепной, тек и лицевой частей опухо-

ли.

КТ позволяет окончательно установить локализацию и распространена опухоли, ее взаимоотношения с голо ниш мозгом, зрич-ельнш нервом и хи-азмой, орбитой, придаточными пазухами носа, мягкими тканями и сосудами. При РЦГ выявлялось порамение базалынм цистерн -- расширение их, деформация; при этом выявлялись признаки базальшй ликворси в виде "ликворной доролиш" (скопление РФП вне зоны ликворных путей).

Для больных с первично-множественными мепингиомами харак-терш сложная клиническая картина, обусловленная влиянием нескольких узло1 опухоли различной локализации. Чаще они сочетаются с па/иеагиттальиыи! менингиомами. У таких больных па первом плане выступает симпеоматиш со стороны большего узла.

Для остеом характерно постепенное развитие заболевания и длитель нос бессимптомное течение. Встречаются остеомы редко и составляют о 0,4 до 6,4 £ всех краниофациалыплх опухолей. Пестом исходного роста и. являются лобные пазухи и клетки решетчатого лабиринта. Больные обычш обращаются по поводу косметического дефекта и головных болей. У эти больных определяется костное выбухание в области надбровной дуги корня ¡юса, острота зрения обычно не изменена, глазодвигательных нару тений нет. Па краниограммах определяется равномерное уплотнение утолщение в лобно-надбровной области с вовлечением лобной пазухи, кле ток решетчатого лабиринта, переходящее на кршу глазницы. При ИТ и ал гиографш признаки мягкой части опухоли не определяется.

Остеобластокластомы характеризуется экспансивным инфильтративнь ростом, быстрым прогрессированием, склонностью к рецидивированию. Раз вивахгтся из однотипных одноядерных (остеобласте) и разбросанных гь гантских многоядерных (остеокластов) клеток. Па первом плане стоь грубый косметтеский дефект: экзофтальм, деформация носа, надбровпе

- V.i -

ги, переднего края орбиты. В поздней стадии заболевания появляются азодвигательные нарушения, сниление зрения, носовые кровотечения. IIa апиогргшлах характерно сочетание очагов уплотнения и деструкции в ласти основания передней черепной янки, лобных пазух, решетчатого биринта. IIa KT четко определяется распространенность опухоли и соот-июние се мягкой и плотной частей.

Фиброма, соединительнотканная опухоль, связанная с нервный стволом происходящая из элементов эндо- и иериневрия, как правило является (//им из проявлений болезни Реклингауаепа. -Опухоль прорастает основа-ю передней черепной ямки, глазницы, придаточные пазухи iюса. Острота тения снижается на фоне траленного экзофтальма и глазодвигательных 1рушений. Па краниограимах определяется увеличение размеров орбиты, юширсние верхнеглазничпой щели, истончение и деструкция крыши глаз-щи КГ выявляет очаги повышенной плотности с четкими границами, эспростра11якщиеся из орбиты в мягкие ткани лица, придаточные пазухи эса, на основание передней черепной ямки.

У всех больных со злокачественными краяиофациальными опухолями, по равнению с доброкачественными, имеет место выраженный болевой еинд-ом, общие признаки интоксикации.

У больных с плоскоклеточным раком боли постоянные, тупые в области ерхпей челюсти, зубах, часто являются первым признаком заболевания. В альнейшеи по мере прогрессировавши процесса и распространения его в олоеть носа присоединяются затруднение носового дыхания, отек половина лица. Экзофтальм, хемоз конъюктивы, глазодвигательные нарушения, ■нияение зрения присоединяются в поздней стадии заболевания.

У больных с цилиндромами боли в орбите и нарастающий экзофтальм юявляются одновременно, имеются грубые глазодвигательные нарушения, •тек века, хемоз конъюктивы, позднее присоединятся нарушения носового

дыхания в связи с распространением процесса в волость носа.

У больных с сар/юмами болевой синдром особо выраяен, боли име> мучительный характер, не купируются непарюотическими аналгетишш имеется быстро прогрессирующий экзофтальм, глазодвигательные варуш пия, снижение зрения, выраженный отек век и мягких тканей лица. Огц холь быстро достигает больших размеров, инфильтрирует окружтцие 'пег ни, сопровождается вырапепными явлениями общей интоксикации - обще слабостью, анемией, признаками кахексии.

Каротидная ангиография выявляет гипертрофия и смещение ствола ветвей верхнечелюстной артерии при влоскоклеточном ране. При цилиндре мах, саркомах и злокачественных остеоблосюклтстоиах и гемангиоперици томах помимо этого определяется гипертрофия глазной артерии и ее вег вей, и смещение этих сосудов. Особо выражена сосудистая сеть онухол при гемапгиоперицитомах и апгиосаркомах.

При плосноклеточном раке характерно расположение основного узл опухоли в верхнечелюстной пазухе, клетках решетчатого лабиринта, по лости орбиты. Несмотря на отсутствие признаков иптракрапиального расп ространения опухоли на КТ, в большинстве случаев в ходе операции опре деляется разрушение крыши решетчатого лабиринта и выбухание опухоли переднюю черепную ямку.

При цилиндроиах основной узел опухоли расположен обычно в лате ральных отделах орбиты, распространяясь в персдцж и среднюю черенны ямки, в верхнечелюстную пазуху. В далеко зашедшей стадии определяете; распространение опухоли на ИТ в клетки решетчатого лабиринта и полосп носа.

При саркомах и злокачественных гемапгиоперицитомах па КТ опухол! заполняет полость орбиты, инфильтрирует окружающие ткани, распространяется без четких границ па основание черепа, в придаточные пазухи но

- 1Ь -

, на мягкие ткани лица.

Пластическое замещение дефекта основания передней черепной ямки

Удаление краниофациальпых опухолей с пластикой основания черепа не лъко избавляет больного от тяяелого страдания и сохраняет зшзнь, но в большинстве случаен позволяет вернуть трудоспособность и полноцсн-ю социальную значимость. Установление диагноза нрапиофациальной опу-'ли основания черепа является показанием к хирургическому лечению.

Разрез мягких тканей производится по краю волосистой части головы лобио-надбропной области с двух сторон. После низкой костнопласти-с/юй трепанации в лобно-надбровной области с двух сторон откидынает-I костный лоскут в сторону на нотке надкостницы. Осуществляется акс-адуральный подход к основанию передней черепной ямки. Затем удаляет-I экстрадуральная часть опухоли, которая через дефект ситовидной хастипки распространяется в придаточные пазухи носа, полость носа и юоглотку.

После удаления экстрадуральной интра- и зкетракраниальвой части гухоли удаляется интрадуральпая часть опухоли. При инфильтрации твер->й мозговой оболочки опухолью, последняя подлетит удалению. Производя циркулярный разрез оболочки по периметру ее измененной части, щляется иитрадуральная часть опухоли. После тщательного гемостаза щпы дефекты основания передней черепной ямки и твердой мозговой обо->чки. Дефект твердой мозговой оболочки, как правило, замешается лио-ишзированным аллотрансплантатом или лоскутом широкой фасцией бедра.

Для пластики боковых отделов основания передней черепной ямни мы тменяем фасцию височной мышцы и саму мышцу, для центральных отделов ¡родней черепной ямки - надкостницу лобной области и деэнидермизиро-шную /юлу лобной облгюти; широты фасция бедра и мюфилизированный

аллотрапсплаптат чаще применялись в комбинации с другими материалам для добавочной герметизации дефекта.

Принципы замечания дефекта основания передней черепной ямки лоску том широкой фасции бедра, лиофилизированным аллотргшеплантатом, мьшюч ним эмболом и подвздошной костью существенно не отличаются друг о друга. Для замещения дефекта выкраивается лоскут по размерам дефекта лоскут укладывается на дефект основания передней черепной ямки и при шиваегся к краям неизменной твердой мозговой оболочки основания чере па. При повреждении медиальных стенок гДазпиц передние края лоскут необходимо фиксировать к надкостнице орбит швами и, при необходимости дополнительно медицинским клеем.

Пластическое замещение дефекта основания передней черепной ямн надкостницей лобной области и фасцией височной мышцы выполняется г тем ж принципам. После определения размеров дефекта выкраивается лос кут на пи тающей ложке (соотношение длины и ширины лоскута не больа 2:1). лоскут укладывается на дефект и пришивается к краям неизменепне твердой мозговой оболочки основания передней черепной ямки, с фиксацI ей медицинским клеем.

Нами разработан метод пластики дефекта основания передней черепке ямки деэнидериизированной колей лобной области.

Суть метода заключается в выкраивании колно-мышечного лоскута ^ сосудистой нотке из медиальных отделов лобной области, кош деэпиде] мизирустся дерилтомом, выпиливается отверстие на уровня верхней грат цы лобной пазухи, лоскут укладывается па основгтис передней черепне ямки и фиксируется к краям неизмененной твердой мозговой оболочки си новация черепа Дефект коти в области лба ушивается после предвар} тельной отсспаровки краев раны. Остается один горизонтальный рубец I средней линии. Этот метод особо удобен и падежи для применения щ

мирных дефектах основания передней черепной ямш по средней линии. Вамиш этаном операции является ютшанаа тампонада /юсовой полос-после удаления краниофацчальных опухолей, нодобнш подходом создали хотя и временно полную герметизацию полости черепа; питались прс-нредить осложнения в виде базальных жкворей и ппеимоцефалии. Для стиления этой цеди перед пластиной берется марлевый тампон длиной оло 1-1,5 и, который предварителыю пропитывается антибиотиком широко спектра действия и вазелином и через дефект основания передней репной ямки вводится в полоаъ носа. С1юбодцый конец тампона выно-\тся через нос. Тампон укорачивается начиная с 4-ого дня после онера-ш и окончательно удаляется на 10-12 сутки после операции. Тампон ¡едотвращает кровотечение из слизистой оболочки носа и инфицирокшие Фхпих дыхательных путей.

После основных этшов опершей замещается дефект твердрй мозговой юлочки, производится пластина лобных пазух надкостницей лобной об-юти. Ностный лоскут укладывается на место и фиксируется. Послойно шиваются мягкие ткани. В лож опухоли в основании передней черепной ши устанавливается система регулируемого иригочпо-оттчпого дрсниро-II¡ии сроком на 1-2 суток.

Больные после операции получали антибактериальную, дегидратацион-/ю, но показаниям противосудоролную, глюконортикпетероидную и еимпто-тгичсскую терашш. Швы на коле снимались на 9-10 сутки после онера-ш При обширных норажнинх глазниц для профилактики хемоза коншкти-л и кератита на глаз накладывалась давящая повязка на 4-5 суток.

Результаты хирургического лечения Тотальное удаление опухоли с пластикой дефекта произведено у 26 ильных. В основном эт были дрб1юю1чсст1юнпыс опухоли (мепингиомы,

фибромы).

Субтоталмюе удаление опухоли произведено у 8 больных, обычно щ злокачественных опухолях (рак, саркома), которые имели большую pací ространенпость, помимо основания передней черепной ямки и околопосовь пазух , поражали подвисочную и крылопебную ямки.

Частично опухоль удалена у 4 больных со злокачественными опухоляк (низкодифферевцировавный рак), когда опухоль обширно поражала дно ос нования черепа, распространялась на пирамиду височной мости, в капе; полный синус до задней черепной ямки.

После операции умерло 3 больных, все по соматическими причинами ( 2 в послеоперационной периоде развилась острая сердечно-сосудистая не достаточнрсть, 1 больная скончалась от отдаленных метастазов). У дщ больных был верифицирован низкодифференцированиый рак, у третьего эа-езионейробластома. Данные аутопсии показали, что у этих больнь повреждении в диэнцефальных стволовых структурах и магистральных артс рий нет. В базальных цистернах сгустков крови нет.

Послеоперационная ликгорея наблюдалась у 3 больных, которая верп фицирокша данными РИГ- Из них в 2 случаях ликворея прекратилась nocj, консервативного лечения, вгииочавшрго повторные разгрузочные лкмбальнь пункции без дренирования лншюрных путей. У третьего больного произве дена шунтирующая операция для разгрузки ликворных путей. Уже к 3 недр ли Ьыл отмечен положительный эффект. Со всех случаях дефект оспованн передней черепной ямки достигал больших размеров (5x5 см), в двух сл.у чаях пластика произведена фасцией височной мшим и в одном - широко фасцией бедра. Это доказывает, что при больших дефектах необходим двухслойная пластика основания передней черепной ямки.

Менингит наблюдался у 3 больных, из них в двух случаях - на фон назальной ликворси. Вес-больные успешно вылечены.

Осчеомиелит /юстного лоскута в срок от 3 до 6 месяцев после операции развился у 3 больных, во псех этих случаях произведена повторная операция удаления костного лоскута. У этих больных в ходе операций удаления злокачественных краниофациальных опухолей была произведена пластика дефекта лобной пазухи надкостницей лобной области. После опе-¡хщии проводилась лучевая терапия но поводу злокачественной опухоли, на фоне чего и появился остеомиелит костного лоскута у одш > х> больного черса 3 месяца, и у двоих через 6 месяцев.

Пневмоирфалия и пансинуит не наблюдались.

В анализе результатов лечения больных на основе индекса Нарнофско-го нами выделено 4 группы:

1. полное сохранение трудоспособности (90 - 1(Ю баллов) - 15 больных (39 2).

2. частичное сохранение трудоспособности (ВО баллов) - 10 больных (26 X),

3. полная утрата трудоспособности (70 баллов) - 6 больных (16 2),

4. глубокая степень инвалидности (60 баллов и пиле) - 4 больных (11 2)

После удаления доброкачественных краниофациальных опухолей с пластикой основания перепней серенной ямки продол/генный рост опухоли наблюдался в 2 случаях- (7,7 2) при сроке наблюдения до 4 лет. Из 9 больных с зшкачественными опухолями (3 скончались в раннем послеоперационном периоде) рецидив или продолженный рост опухоли через 1 год наблюдались в 3 случаях (33 2), через 2 года в 4 случаях (44 2); у 2 больных (22 2) нет признаков продолженного роста опухоли в течение 4 лет.

Положительный косметический эффект наблюдался п большинстве случаев.

- 20 -Ныгюды

1. При ¡¡адтитыюм удалении кршиофациальных опухолей различно! гистологической структуры, порешшцих основания передней черепной ячю образуются дефекты кос-гсй и мягких тканей; пластическое замещение эти: дефектов необходимо для н/юфилактики послеоперационной лшаю/юи, ме нингита, пролапса мозга, шювмоцефалии и папсипуита.

2. Компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, радио нуклидпая цистерпография и селективная каротидная ангиография имею1 исключительную роль для уточнения локализации и распространения про-цссса, позволяют определить взаимоотношения опухоли с мозговой тканью, оболочками мозга, магистральными сосудами, базалы/ыми цистернами, структурами лицевого скелета, а такие преимущественное расположение , размеры образовавшегося дефекта после удаления этих опухолей.

3. Выбор метода пластического замещения дефекта основания передне• черепной ямки зависит от его размеров и локализгн^и:

-при медиальных дефектах основания передней черепной ямки показан, пластика лоскуюм надкостницы лобной области или деэпидррмизированио потей лобно-надбровной области.

-при латеральных дефектах основания передней черепной ямки показа на пластика лоскутом ;шопевроза височной мышцы.

-при сменивших и обширных дефектах основания передней черепной ям ки показана комбинированная пластика (сочетание двух или трех лоску той).

4. Заиемрние дефекта костным трансплантатом нецелесообразно, мпо гослойная пластика мягкими тканями успешно замещает его.

Г>. Ваяным дополню■ел/,//ыи методом, обсспечипгшции успех операци (предотвращение кровотечений, инфицирования), является длительная там попада полости ¡юса.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чраниофациальиая резекция с пластикой дефектов основания черепа и лицевого скелета. (В соавт. с Г. А Габибонш. К. Ссльерои, U. Хабалои. В. А Черекгюпш). // Ж Вопр. нейрохир. - 1391. - N. 4. -стр. 33-36.

2. Sureiceil treatment of craniofacial tumors (With Gabibov G. A, Herobcev A I., Tcterekayev Y.A). // /tostr. IX Europ. Coner. Heurosure., Moscow, 1991, p. 161.

3. Anterior skull base defect plasty. (With Gabibov G. A, Nerobeev A I., Tcherekaycv V. A . Koy.lov A Y.). // Abstr. I Intern. Skull Base Coner., Hannover, Germany, 1992, p. 141.

i. The methods of skull base defect plasty in craniofacial tumor surgery. (With Nerobeev A I., Gabibov G. A ). // Abstr. X Coner. EACMFS, Insbruk, Austria, 1992, p. 68. 5. подана заявка для получения патента на авторское свидетельство по теме "Способ пластики дефекта основания черепа". (В соавт. с Г. А Габлбоиым, А И. Перобеевыи, В. А Черекаевым). Получено положительное решение П 4917640/14(011777) от 25 ноября 1991г.