Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластика общего желчного протока тонкокишечными аутотрансплантатами (экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ нм. Н. НАРИМАНОВА

На прапах рукописи

УДК 616.367—089.844.001.6

ДЖАВАДОВ ЭМИН АГАДЖАВАД оглы

пластика общего желчного протока тонкок!ишечными аутотрансплантатами

(экспериментальное исследование)

14. 00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертант! па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БАКУ — 1992

Работа выполнена в научно-исследовательском институте, клинической и экспериментальной хирургии им. М. А. Топчи-башева Министерства Здравоохранения Азербайджанской Республики.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор СЕИДОВ В. Д. доктор медицинских наук, профессор КОРКМАЗОЗ Б. М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КЕРИМОВ Г. М-кандидат медицинских наук, доцент КУЛИЕВ Р- А.

Ведущая организация:

Харьковский научно-исследовательский институт 'общей и неотложной хирургии.

Защита состоится с » 1992 г. в_ ча-

сов на заседании Специализированного совета Д076. 01.05 в Азербайджанском ордена Трудового Красного Знамени медицинском Университете им. Н. Нариманова (370022, Баку, ул- Бакиханова, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Азербайджанского медицинского Университета им. Н. Нариманова

Автореферат разослан « > 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,

■рофессор АГЛЕВ Н. Н.

wnifîinir,j

■ ■•■' Sil!l! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТН т дал I

8Цтуальносг проблем»» Коррелирующие хирургические вмешательства на вяепеченочкчх желчных протоках оказываются успешными не более, чем у 35$ больных с доброкачественными стриктурами гепати-кохоледохa (T.L.yoshag et el. ,1986). Прячем з Ют-22?» от всех наблюдений отмечены рецидивы (Э.И.Гальперин, Н.<5ЛСузовлзз,1991) ; а от 5,2$ до 35% пациентов погибают в результате послеоперационных осложнений (Т.А.Кадоцук, 1990).

Существуйте катоды оперативного вмешательства предусматривают либо формирование анастомозов меяду билиарным и зелудочно-яишечннм трактами (реконструктивные операции), либо же обеспечение оттока желчи путем воссоздания анатомических соотношений с обязательным сохранением сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка (восстановительные операции). Выбор того или иного способа операции связан с ее технической сложностью, топографией и характером поражения протоков, состоянием и возрастом больного и т.д.

Любой из существующих методов хирургической коррекции на желчных путях имеет определенные недостатки, часто приобретаете решающее значение для исхода заболевания. Зря выполнении реконструктивных операций желчь может отводиться s желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий кишечник. Желчеотток в желудок способствует развитию атрофического гастрита (С.Б.Кириллов, 1987), анастомоз с тощей кишкой удобен в техническом отношении, но не исключает возникновение дептических язв (Б.А.Королев, I9SQ) и гормональных расстройств поджелудочной железы (Я.Д.Витебский, 1981). Формирование холедоходуоденалышх соустий представляется достаточно обоснованным с физиологических позиций. Наиболее оптимальный из них в плане радикальности являются арефлюксныв термино-

литеральные EnacTOiiosii (Я.Д.Вгтвбский, 1977,1978; М.А.Мурадалг-еь, IS83). Оязако выполнение этих операдай целесообразно, главный обраеом, прк шзе.'зх стриктурах гшштлкохоледохо (Э.И.Гальперин в др., 1982). При деструкция* протока больной протягешостЕ прааятсгЕгеи для использования указанных методов является зын читальный дйгхтга иезду шастшозаруекЕЫЕ учаоткгаш.

ВосстакоЕз'тольны® операции ка Енеорганных гоячшо: протоках

{в8еслогечсск! upä доо'чтв т 2 льн 6 3 , pskghctpyk'ieeeijsj ¡5 пргдугйял-

риас? такие вериаятн, как наложение бялЕо-биляерного анастомозе, буафовенго е далятгщпя стракцрн, пластана стоеев гепатшсохоае-дохе со Хейнако-Мзкуличу, различные вида протезирования. Еаяио-бгляерннЛ анавтаиоа, будучи по сути адоальщаг способом Есррггцаи нарувзнного Евлчаоттока, не коает бить осущзствлен пра дзастезе «вдов протогг свале 2 см (А.А.Шад£ЖШ е др., IS85). БужяроганЕе стриктуру иди пластика по Хейнеке-Макулячу часто гакаютЕазтея рвцздвваа зободовагш:» посяодьду нз предусызтригшат удалекза руб-KOsesS ихна (E.Kaccaioli et sl, , 2976). -

Пяпяжй протсззроггшзя гввашвохивдмш равлачшела иатерга-лемг (долаэтглаа, тофасз, селйеои, е^рал, лавсан и др.) с целью • взмещавЕя дафзктсв яаачнтольаоЗ' протегеаностл -таяке нз дали огк-даеуас рагультата^ подвзржашюста щготава вшфусхациа колч-шага cossjs в нгрувзпвя парзстальтсяг протока (J.E.Duaphy F.о. Stephsos , IS52). EosnspcccJ-TiiiHKxi оказалось а нетюяьзоЕШзе • гсгнотрансплаятатов (лагсергировавныэ сосуда, галатляогододоа, гстерсганпгя брашна). Дрлчины ctei неудач очигадш л сзяешш на только с отсутсткзезл кроЕоснабгонвя пересагешогс штерзала, но ж с Ейиукоблслоютгсяаага аетояташ вробявги (Ь.Щ.Еа1Ш0здг.оД983).

Цротевгровашае гаеорганша жеятаиг протоков ьасяуадиаяровеа-» юагз еле неваскзаяриваровавназ: аутотравсагазгазайз (ясяннз труб- .

кз, яровзпоснка сосуда, червэооразньй-отросток, източниэ трубы, мочеточник, стенка хелчного пузыря, пплорачески! отдал задудка, толстая кишка) не выдерживает яряйкэ яз-зз несоответствия яс-шльзуе?гнх каторзалов их функционально^ пазначензз.

Способы протэзарования гепатакохслсдоха япхортзрогазныш (выЕ'зрггуть'иг) н неинзертироэанЕШЯЕ тонаокалвчаымз аутотрансилан-татаыа смеют различную перпек^-иву, Замег;эк29 циркулярных дефектов прстохса серозкш каналом из стеякл тощей кипкя но ябяяэтся физиологическим вариантом решения вопроса, поскольку связано с нарушением гистотопсграфщ? оболочек пересаженного фрагмента. Но-достэточнуя резистентность серозной оболочки к Еоздвйствш желчи нвшнуемо ездзт к достругана трансплантата с последующей обтура-цнеЗ замещенной'частя протока соединительной тканья.'. Это даог ос-нованзе ставать под сокненяе позиции последователей (Б.С.Розаноз, 1955; Л.Н.Баран, В.С.Шззчепко, 1988), зыступаипзх за использование ншгартироЕанннх тснксйез^-'пых аутотренсплантатоз.

Наиболее физиологично зекецвпяв пзркуляршз дефектов гчнатг-яохолвдоха наяпвертировашгама транспяаататама яз тсякой кашка. Слизистая оболочка последней устойчяза к есздоИстезв гелчл, -что продотвращазт деструкция трансплантата и сохраняет возшяюоеть непрарыгноЗ перистальтики. Назду тем, язеэспшз на сегодняшнлй дэнь глатода пластика ограничены з вариантах ясполненяя а несозор-ивниы з техническом отношения. Так, аакраагчшне аутотраяспяаита-та из двэнадцатзЕерстноЗ кишки, вшюлнзвноз на собаках (А.Ф.Вап-кароз, 1909), ззрядли гозмсгно у чздовзка из-за ограниченной под-222ШССТИ зтого отдела кипечняяа а угрозы последующего дуодеяоета-гз. Способы аз замещения магистрального протока неиивартирозан-нымз трансплантатами яз тощей кишка (с.н.хЛгМ , ,1950;

Ы.Зраагаго о* а1 .,1985) вэ предусматризавт соответствля диамет-

ров протеза и протока, формирование при арефдвксного приспособления в области соустья трансплантата с двенадцатиперстной кашкой.

Тек не менее, именно ношвертированные тонкокишечные трансплантаты наиболее оптимальны для коррекций протяженная стриктур и дефектов желчных путей. Перспектива их дальнейшего использования связана с усовершенствованием существующих и разработкой новых методов операций, что, в конечном счете, составило предает научно-практической актуальности темы исследования.

Цель исследования. Разработка новых реконструктиьно-восста-новителъша методов оперативного вмеиательства на внеоргашшх желчных протоках и комплексный анализ результатов их применения в эксперименте.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели в работе предусмотрено решение нихеследупцего ряда задач:

1. Разработать к изучить новый способ замещения сегменте общего желчного протека неинвергаровашшм тонкокишечныи аутотранс-.плеятагом в эксперименте;

2. Разработать к изучить новый способ полного замещения общего желчного протока неинвертированнда тонкокшечнш аутогранс-плантатом с одновременны?.! формированием арефлюксного соустья с двенадцатиперстной ккихой в эксперименте;

3. Изучить способ пластики общего келчкого протока инвертированным тонкокишечныи трансплантатом и провести-сравнительнув оценку результатов исследования с данными, полученными на основе применения собственных методов пластики в эксперименте,

Научная новизна исследования. В ходе решения поставленных задач впервые разработаны нихеследуицке вопросы:

I. Экспериментально разработан и научно обоснован новый способ замещения общего желчного протока специально выкроенным на-

ннхзр-пгрозагшш аутотранспладтатом из начального отдела тсщаЗ кгааяя, поззодягагай получить положительные результаты а отдельные сроки послеоперационного наблюдения;

2. Экспериментально разработан и научно обоснован новый способ полного замещения общего яедчного протока специально выкроен-нш неиквертирозашши аутотрансплантвтом яз начального отдела то-п»й шиша с одновременным формированиемарефлазксного комплекса, позволявший получить положительные результаты в отдаленные сроки Послеоперационного наблюдения;

3. При разработке новых методов пластики общего желчного протока за основу впервые принят принцип сохранения физиологической последовательности расположения оболочек стенки тонкока-шечного трансплантата, что имеет решающее значение для благоприятного исхода оперативного Емепзательства;

4..Осуществлена, комплексная разработка патогенетических механизмов обтурации просвета о~щего желчного протока, замещенного инвертированным тоякошпечным трансплантатом, и впервые .определены принципиальные различив в структурно-функциональном поведении валшейших компонентов стенки пересаженного фрагмента кишечника, в зависимости от гистопозищш его оболочек в различных вариантах выполнения пластических операций на шеорганной часта билиарного гракта.

Практическая значимость. Полученные данные по разработке но-зых методов пластики внеоргашшх желчных протоков при частичном [ли полном нарушении их проходимости могут быть экстраполированы да выполнения аналогичных операций на желчных путях человека, 'осстаноаителькая операция по замещении фрагмента общего делчно-о протока у человека монет быть выполнена яра доброкачественных сражениях Еерхне& я средней трети гепатикохолэдоха. Реяонструк-

тивная операция, предусматривающая полное замещение магистрального протока и одновременное формирование арефдвксиого комплекса в области соусгь- грансдлангата с двенадцатиперстной кипкой, в клинических условиях ысжет слукигь предметом выбора хирурга црз протяженных стриктурах терминального отдела гепагикохоледоха. Выполнение разработанных методов пластики насорганных желчных протоков у человека следует осуществлять с учетом их видовых анатоыо-- )

топографических особенностей.

Апррбадия.^ас^от^. Материалы диссертации апробированы на заседании Ученого Совета НИИ клинической и экспериментально! хирургии им. М.А.Топчибёшева..

Основные псиохений диссертации долоаены на Ш, 2Ш Республиканских научных конференциях аспирантов ВУЗов Азербайджана (1989, 1990), 57-ой итоговой конференции СНО и Совета .молодых ученых АШ им.Н.Нарш,!анова (1990), ХП Съезде хирургов Дагестана (1990), Всесоюзной научной конферендаи молодых ученых я специалистов, посвященной 60-летии Аегосуниверсатета иы.Н.Еаряманова (1991), межлабораторном совещании научных сотрудников ШИ клинической и экспэ-ршентвдьной хирургии ем.М.А. Топчибвшева (1991).

Внедрение в практику. До теме диссертации внедрено два ■изобретения. Результаты исследования внедрены в практическая в научную работу, учебный процесс на кафедре оперативной хирургия и топографической анатомии Азгосмедтеавереитетв им.Н.Нариманова, научную работу отделения хирургической гастроэнтерологии НИИ кдиничзо-кой и экспериментальной хирургии им.Ц.А.Топчибащева.

Публикации. Материалы диссертации отражены в 7 опубликованных работах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена не 210 страницах машинописного текста, состоит иг введения, 6 глав (кли-чая обсувдоние подученных ргхультвтов), выводов, практических ре-

комеядацай, указателя литературы.; Текст диссертация иллюстрирован 103 рисунками а 7 таблицами. Библиография включает 206 источников, из которых S3 отечественных и 113* иностранных публикаций.

Омовница...долр,яения диссертации,. вшос^тае^на^ з§Елту.

1. При осуществлении тонкокишечной пластики магистрального желчного протока доляна быть соблюдена и сохранена физиологическая гистотопографая оболочек гзресазхенного фрагмента тонкой кишка, чем, в конечном счете, и определяется благоприятный исход дредло-ленных вариантов восстановления или реконструкции билиарного тракта;

2. Предложенный вариант форщрования арефлюксяого комплекса пра полном замещении общего желчного протока является достаточно надежным механизмом, предотвращающим послеоперационное развитие дуодено-билиарного рефлюкса а воспалительных процессов зелчевыво-дящях путей; .

3. Разработанные способы тонкоклшечной пластики циркулярных дефектов общего келчного протока имевт перспективу внедрения в клиническую практику.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на 133 половозрелых собаках и включает 3 серии экспериментов.

В 1-й серии (56 животных) определенный участок общего желчного протока (ОНИ) с циркулярным дефектом был замещен неинвертиро-ванным трансплантатом, выкроенным из изолированного тонкскишеч-ного сегмента на сосудистой ношсе. Во 2-й серди опытов (53 собаки) был использован разработанный нами способ замещения всего ОЖП с формированием арефдзоясного комплекса з области соустья зеинверти-ровакного тошсокшечного трансплантата (TKI) с двенадцатиперстной кипкой (ДПН). В 3-й серии (24 собаки) с небольшими изменениями зами был.: восцроизвадена методика Л.Н.Берана'я В.С.Шавченко (1988),

аакнотшэдаягя в замещении циркулярного дефекта ШШ с ер о зек.: ев-тлт, сформированный на изолированной по Брауну петле тощей кепке.

Формирование IKT и последующая пластика протока во всех сериях осуществлялись на дренажной трубке из силикона, выполнявшей роль каркаса. Срок дренирования в первых двух сериях был установлен на основании морфологического контроля sa редаративными процессами и составил 30 суток. По данным литературы, оптимальные сроки использования каркасного дрена&а, необходимые дяя окончательного формирования серозного канала, составляют 10-14 суток (Б.С.Розанов, 1958; Д„Н.Баран, Б.С.Шэвчеяко, 2938). Однако характер морфо-гистохЕшческо; изменений, происходящих в серозной оболочке сод воздействием келчд, продиктовал необходимость выяснять г.08Ш2Ш0сть фушщионироваЕия инвертированного IKT при более даз-телышх сроках дренирования. В сеязе с этим животные б третье!! серив экспериментов была распределены по 4-м подгруппам (6 собак в . ksshoS). В 1-й подгруппе длительность пребывания трубка в просвете ссрогпого канака составила 14 суток» во 2-й - 30, в 3-Ё - 60, в 4-й - 90 суток. j

При формирования трансплантатов и анастомозов с О&П во sees серз-ЕХ прггзнйлся щавакрялаишЁ клей МК-8, что позволило исподь-еоьзть презвдтцественно. огдоряззше швы и свести к минимуму риск их несостоятельности.

ОперзгйЕНые вмешательства выполнялись не фоне эндотрахеальво-го наркоза, выведение животных ив опыта осуществлялось внутривоя-ixoS Енотадлядлей токсической дозы барбитуратов.

Б работе использован кошлекс биохимических, рентгенологических, морфо-гистсхамлческвх катодов исследования.

Бзожидшчесяа определялись уровень ссдеркания бялирубила, ак-

тявность аспэртатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (AIT), .гаммагдутамидтрансферазы (ГГТФ). Подробнее примененные ;ле-тодирл .язлозены в руководстве под'ред.В.В.Меньпшкова (ISB7),

Рентгенологическое изучение состояния билиарного тракта проводила в день эвтаназии. Яра наличии у азвотного каркасного дренажа контроль осуществляли методом фистулохоланги'ографии, при отсутствии дренашюЗ трубки (в снязи с окончанием срока дренирования) -- путем чрезпузырной холангиографли. Полноценность арефкдюкс-ного приспособления контролировали с помощью дуоденографии.

Морфологическому анализу подвергался весь реконструированный комплекс. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином, пяк-рофукслнсм, по <3уту и Тенцеру-Унна. В криостатных срезах выявлялась активность щелочпой фосфатазы (Щ), кислой фосфатазы (КФ), глюкозо-б-фосфэтазы (i'-б-Ф-аза), аденозинтрифюсфатазы (АТФ-аза), 5-нуклеотидазы (5-ïm{). Использованные методы Гомори, Еахптейна и Мейзель приведены з руковс. отве p.ï.zugibe (IS7Q). Гистохимическая активность гядролаз оценивалась спектроцитофотометрически на установке " Axior.at " ' Opton , Германия) с использованием программы " Apanios*Version-6. ". Площадь фотометрзруемого участка, величина и шаг зонда подбирались индивидуально.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на основании расчета математического ожидания, оценки средней квад-ратической дисперсии и доверительной вероятности (по критерию Стьодента).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработанный в первой серии экспериментов способ восстановительной пластики ОЯП неинвертированным IKT вклвчает. нижеследующие основные технические этапы:

- 10 -

1. Из начального отдела тощей кишки резецируется сегмент длиной 2,5-3 см. ев сосудистой во&ке. При этом брыжейка сегменте содержит артерва. ьные у. взношше дута 1-4 порядков и основной етаод тощокашзчнай артерии и вены. Непрерывность кивечного тракта восстанавливается анастомозом "конец в конец".

2. Подученный шра.тыект рассекается продольно с двух сторон, ра расстоянии I см от Срыкеечного края, параллельно оси сегмента. Сохранившийся прямоугольный лоскут ушивается однорядным непрерывный ивом вокруг перфорированной трубки с диаметром, соответствую-едам внутреннему диаметру протока.

3. Из средней трети ОШ иссекается участок душной 2 см. Оба ко:ща сформированного ТКГ авестоиоаирзчзтся с концами холедоха. Qpz этом нижний конец силиконового дрената предварительно устанавливается ь судрапаоиляярном отделе протока, а верхний свободны! конец - ретроградно-чрезпеченочао наружу.

Из 56 прооперированных указанным способом кивотша на 4-5 сутки погибли две собаки. Причиной смерти в одном случае явился острый геморрагический панкреатит,-вызванный ущемлением большого . дуоденального сосочка низким концом дренажной трубки. Во втором случае технические погрешности при формировании задней стенки анастомоза мевду проксимальными концами ОЕП и ИСТ обусловили развитие келчного перноннта. Остальные 54 собаки объективно и субъективно пребывала в удовлетворительном состоянии.

Биохимический црофиль был_изучен до операции, на 3 и 7 сутки после вмешательства у 54 еевотных, на 14 с-утяи у 49, на 30 сутки у 44, на 60-,сутки у 39, на £0 сутки у 34, на-180 сутки у 29, на 365 сутки у 24 собак. Исследования покаеали, что пик активно- ■ ств Ш (0,82+0,02 мкмоль/ч'мл), ACT (0,63+0,01 ккмоль/ч*мл), ГПФ (72,07+2,42 КЕ) и повышенное, содержание билирубина (6,43+

0,23 мшоль/л) приходятся на 7-е сутки после операции. В последующие - сроил значения средних показателей скааавтся до исходных величин н- к 30-60 суткам активность ¿ЛТ составляла 0,38+0,01 мкмоль/ ч.мл, ACT - 0,30+0,02 мнмоль/ч*&ш, ГГТФ - 31,03+2,28 103, содержание билируйина - 4,67+0,26 мкмоль/л.

Рентгенологический контроль путем фистудохолангиографиа произведен на 7 сутки у 3, на 'Л сутки у 4, на 30 сутки у 3 собак. Методом чрезпузырной холангиографии на 60 исследованы 2, на 90 сутки - 2, на 180 сутки - 2 и на 365 сутки - 3 собаки. При этом, на всем протяжения послеоперационного периода регистрировалось свободная сходимость замещенной части 02П, соответствие диаметров протока и трансплантата, отсутствие признаков желчной гипер-тензии.

Макроскопический и морфо-гистохимический анализ проводился на 7,14,30,60,90,180,365 сутки после операции (по 5 животных на какдй срок). Визуально отмечи-ось отсутствие дилятации желчных протоков, укорочение трансплантата (з более поздние сроки) на 5-8'мм, отчетливые перистальтические движения последнего. При осмотре ТКТ и ОШ со стороны просвета уже на 30 сутки после операции выявить область стыка на представлялось возможным. Морфологическое исследование материала подтвердило сохранность структурных элементов стенкл ТКТ, её прочное сращение со стенкой ОШ, отсут-зтвие признаков пролиферации соединительной ткани в просвет замеченной части бялиарного канала. Процесс регенерация укладывается з период между 7-30 сутками после операция. Через 60 суток наблп-халась "стыковка" билпарного и кишечного эпителия. Последний, не-шотря на частичную атрофии системы микрсвороинок, сохраняет жяз-[еспособность и свои характерные гистологические параметры. В по-«едущае сроки яабладенпя (90,180,365) суток микроскопическая

- 12 -

картина остается неизменной. Гкстохимически уже через 7 суток после операции констатировано резкое усиление активности гидролитических и протесдятическкх ферментов в клетках фибробдастическо-го ряда, макрофагах, лимфовдвых элементах. Это следует расценивать как функциональное проявление мобилизации регенераторных потенций пролкферирувдей соединительной ткгни как самого ОШ, так и ТКТ. Б указанный срок активность Щ> составляла 18,27+2,62 .у.е., АТО-азы - 22,16+2,41 у.е., 5-ЙУК-азк - 21,84+2,96 у.е., Г-6-Ф-азы - 22,71+2,53 у.е. Высокий уровень активности группы лизосомаль-ных ферментов в составе клеток пролиферируэдей соединительной ткани поддерживался и в последующе сроки опыта (14 суток). Тенденция к выравнивания) их гидролитического и протеолитяческого потенциала отчетливо регистрировалась с 30-х суток поЬле операции, что было обусловлено окончательным завершением регенераторного процесса. На 60,90,160,355 сутки наблюдения гистохимические параметры ферментативных маркеров соответствуй! их аналогичны.! показателям б норме.

Разработанный .во второй серии опытов способ тонкокишечной пластики 02Л с формированием арефизксного комплекса выполняется следующим образом: '

1. Из начального отдела тощей кишки резецируется изолированный сегмент длиной 4-5 с:.: с сохраненными брнаеочнызд сосудами.'

2. Полученный фрагмент рассекается продольно- под углом 20°

с даух сторон, отступя от брыжеечного кран 1-1,5 см. Сохранившийся трапедавидный лоскут увивается непрерывным однорядным швом вокруг перфорированной сияиконоеой трубки и приобретает форуму конуса. '

3. Пересечением ОШ в верхней трети и лигироваявегл его дес-тального отрезка моделируется патология холедоха. Широкий дшец

- 13 -

неиквертироззанного трансплантата на ретроградно-чрезяечекочно проведенном дренаже акзстомозируется с проксимальным концом 02П. 4. Узкий конец ЮТ через поперечный разрез а посгбульбаряой

часта ДОК погружается в виде "хоботка" в просвет последней на

*

глубину 1,2-1,5 см и фиксируется сдельными серо-сероанчшз пвамз.

Из 53 алвотных на 4-6 сутки после операция погибли 2 собаки. Причиной смерти з обоих случаях явился перитонит, развитии указанного осложнения способствовало то обстоятельство, что при имплантации узкого конца кишечного конуса в просвет ДЕК произошло усиление нижнего края брыжейки ТКТ с последующей ишемией "хоботка", генерализацией воспалительно-некротического процесса и несостоятельностью швов. Остальные ялвотные пребывали в удовлетворительном состоянии.

Биохимические показатели крога были изучены до операции, на 3 и 7 сутки после вмешательства у 51 хивогаого, на 14 сутки у 46, на 30 сутки у 41, на 50 сутки у 36, на 90 сутки т 31, на 180 сутг ки у 26, на 3S5 сутки у 21 собаки. Динамика биохимического профз-ля была аналогична таковой в предыдущей серии экспериментов и свидетельствовала о полном восстановлении функции печени и к 30-Г-Э суткам после операции.

Рентгенологический контроль путем фзстулохолангдографзя произведен на 7 сутки у 2, на 14 сутки у 3, на 30 сутки у 2 собак. Методом чрезцузырной холаягиографлв па 60 суткп обследована I, га 90 сутки - 3, па 180 и 365 сутки - 2 собаки. В указанные сроки у всех животных сохранялась.свободная проходимость ТГ", отсутствовали признаки селчной гипертевзиг.

Дуодеяографические исследования проведены на 7 сутки у 3, на 14 сутки у 2, на 30 сутки у 3, на 60 сутки у 4, ей 90 сутки у 2, па 180 сутки у 3, га 365 суткп у 3 собак. На геем врогягенгз псе-

деоперапаояного периода ни в одном случае не зарегистрировано за- ° брасывание контрастного вещества в протоки, что указывало на фук-кцго.-.зяькув состоятельность арефликсного комплекса«

Эвтаназий мвотных и забор гистологического материала, как и в предыдущей серии, осуществляли на 7,14,30,60,£0,180,365 сутки после операции, по 5 собак на аавдый срок.

Визуально констатировали перистальтику ИСТ, его проходимость на всем протяжении, сохранность заданной формы*. В отдаленном периоде наблюдения (180,365 сутки), как правило, наблвдаяи укорочение сугрэдуодекальной части трансплантата на 4-8 мм, интрадуоде-нзльной - па 4-6 мм, по сравнение с исходными величина™. "Хобо-тс.-:" чаце всего и ел форму оливы, мягкую консистенцию и пропускал 2- :и диаметром 2 .та.

Г с т с л о г пч е с ft материал подтвердил, что сроки приживления трансплантата и окончательное восстановление его функции в качество нсвого желчного протока принципиально соответствуют аналогичны;/ срокам в предыдущей серии опытов. Стенка супрадуоденальной чисти трансплантата не разрушается, проявляет устойчивость к перманентному влиянию желчи. Спустя 30-С0 суток после операции конструируется окончательная диф$еренцировка рубцовой соединительной тк.':;и; в зонах стыка ИСТ с ОШ и ДОК. В эти ate сроки структурные коламиент« стенки "хоботка" окончательно адаптируются к новым условиям фугкцгскирования и приобретает устойчивость я перманентному ьоздействив килечного содерзш ого. Так, при полной сохранности сянаястаК в иыпечной оболочек, иезотелиальное покрытие и нижний ¿фай "хоботка" заменяются уплотненной соединительной тканью.

Испсльзованзый для изучения сп^осб восстановительной пластика ОХИ днве-рт^ровлннкм трансплантатом заключался s следующем:

1. Отстуад 20 см от дуодено-еспального изгиба забиралась пет-

ля тощей кешке, которуи выключали 153 пищеварения ыехкишечшй»: анастомозом по .Брауну и заглзанкой приводящего колена по Шалимову.

2. По наружному крав кишки, отступя от заглушки 4-5 см, од-норядакми узловыми серозно-ыышечными швами вокруг силиконовой трубки формировала серозной канал длиной 2-2,5 см.

3. Иссечением из средней трети ОШ отдельного сегмента создавался циркулярный дефект протяхенностьо 2 см. Верхний и ниа-лй концы инвертированного ТКТ на ретроградяо-чрезпеченочно выведенном дренахе анастсмозировадя с концами ОШ.

Летальных исходов, связанных с техническими погресностяка, в данной серия опытов нз набпдалось. Сроки проведения исследований были но только запланированы ходом экспериментов, но зависела также от характера течения послеоперационного периода (табл.1). Часть животных исследовала и выводили из опыта на высоте ухудшения состояния.

Подученные результаты свидетельствовали, что дкнаетка клинического статусе и биохимического профиля на протяжении »сего периода каркасного дренирования соответствовала tjkoboS в предыдущих сериях. Однако после удаления дрека^лоЗ трубка нябладало« прогрессирующее .ухудшение состояния л нарастание признаков механической желтухи, которая достигала интенсивности на 30-35 суткв s 1-й подгруппе, на 55-65 сутки во 2-3 подгруппе, ня II0-II5 сут--*и в 3-й подгрутше, но 170-192 сутки а подахутше. При атсы з фовк регистрировалось повышение уровня содержания билирубина 9,48+0,18 'мкмоль/л, в 2-Й подгруппа; 8,97+0,30 га: ль/л so 2-Г одгруппэ; 9,85+0,25 гшгояь/д в 3-Й подаруппа; 10,24+0,003 ишоль/л 4-й подгруппе) и возрастание активности ферментов АЛТ (1,66+ ,009 мкмоль/ч-мл, в 1-5 подгруппе; 1,82+0,02 ыяик:ь/ч«1'л во 2-й эдгрушхз; 1,87+0,05 квмоль/ч'МЯ в 3-3 подгруппе; яши»/

- к-

';*мл в 4-5 подгруппе), АСТ (1,78+0,02 мкмоль/ч.ыд В 1-2 подгрун- п пе; 1,77+О^ТЗ мкмоль/ч-кл ьо 2.-2 подгруппа; 1,83+0,01 мйг.ояь/ч-ш к 3-2 подгруппе; 1,71+0,04 мкмоль/ч.ыл в 4-й подгруппе), ГГТФ ' 114 с 7+2,9 НЕ ь 1-й лодгруппе; 115+2,9 МЕ во 2-й подгруппе; ПЬ+1,8 МЕ в 3-й подгруппе; 120,7+0,3 11Е в 4-Й подгруппа).

Таблица I

( Сроки (су?) } ха р а к ! Биохимические т ер исследований Рентгенологические Гистологические

i | I 2 3 4 д одгруппн 12 3 4 I 2 3 4

количество исследованных животных •

! 6 6 в 1 1

I 3 "! 6 6 6 6 !

7 I 6 6 6 6 ! 2

14 \ 4 6 6 6 1 1 I I

30 ! 3 5 6 6 ! I I I 2 I

32 I 1 | I 11 ! I

35 1 ! ! ! I i 1 I

60 I ! 3 5 6 ! } I I 1 ■

62 { 1 т

65 I ! т I

30 I ! 4 5 I ? I 2 -

НО I 3 ! 1 I 2

115 ! ! } I I ! I

180 "■ г"" " ! 3 ? т I 1 1 I

1£о { ! I I

I ! \ X I

-17 -

Резтгенолс'.-ическг а указанные сроки кошпатяроваяи либо структуру ЕЕверифозаняого та, либо его полцув облвтерацзс. Кек свидетельство геглзоЗ гапзртензшз, заявлялась значительная диля-тпдвд внутри- н внеп<зченоч"ЕЦХ нелчнкх протоков.

Макросяоотсяа во вргь'я эвтаназии определялись характерные признака гаесечсгочнсго блока: л^-раззнкоо аапретаква аеячвого пузыря, внепспено'шс: а стбкзпоулярных цротолов. У аязояоз 4-3 подгруппы на 180-192 еутзЕ в бргшзоЗ аолоста отмечали сяоплэеео псцятнчесяоИ аадкостя.

При тааголоютрскш рсследовенив усг"т:оллено, что протес ^блитершет шшзртяреввяасго КГ во всех, подгруппах хроаоаогвчес-•о савзрппется в рапяэткыэ ерэкв послвс-псрапвошюго перяода, но его иатогзйетачзекг* вроявлетша, азсдедовагзльзость морфологических в гветоикггвеяах перестроек, иадрототацэафия на шгеот пряв-дтшальнкх разлэтий. Выствлевдай серозный пана л шзотелаЗ слупв-вастсд уже на рпвких этапах наблюдения {? суток). параллельно про« лкфгрзци соединительной ткани допетатяруэтея деструктивные в воо-палительные процессы в стеЕЕв заметанной »зстг ОНИ* К моирчту ¡гдалеяия каркасного дрзна&а яз просвэтс серозного канала рззрьо-гание соединительной ткана набяздеется, главным образом, в местах :тнка стеноя ТКТ к (Ш. В ограниченном объема она пролвферирует з пределах средней оболочяв и подожги стой осяови пересадочного зрагиекта кипзчкшеа. Одяаао б иослодущнв сроет эштов, т.е. поле удаления трубки, во всех подгрушшх регистрируется разкоз ■сменяв актвгностя гддродптпче сетт ферцигеов, сопр всгшавтагс,. рорястанием повообразоЕгппоЗ соединительной ткана в просвет гг-эртЕрсвапного ТКТ, замещение ого среди с-5 оболочка яолсявгстнмЕ грувгурвмз а мзякаеточшгз весествш, дастройачосягк гзрвреждэ-ззм контрвкткльннх элементов, атрофпвй эпв?елгаяьао9 етотяляг

- IS -

г>

наружной сдззистой оболочка. На всем протяжении серозного канала регистрируются различных размеров з яокадизацни очаги деструкции, окруженные лимфоидаыш инфильтратами с примесью 'макрофагов, car-ментоддерта лейкоцитов. Особенно ярко воспалателЁно-инфильтра- • тзвяые процессы аырагеш в зонах стыка стенок ИСТ и ОНИ. '

Сравнительный анализ результатов комплексного исследования показал, что разработанные нами методы замещения и реконструкции общего желчного протока яонкошнечныии аутотрансаяантаташ имеют ряд достоинств перед существующими аналогичными способами операций. При.этом в ролл решающих факторов, предопределяющих перспективу клиничесгого использования, выступают, во-первых, сам характер трансплантируемого материала,, во-вторых, физиологическая ггетопозиция оболочек трансплантата,; в-третьих, оптимальное решение ряда технических этапов методики операций.

Рентгенологический, биохимический и морфо-гястохимичаскай контроль за поведением замещенной часта OSO в динамике послеоперационного периода наблюдений показал кизнеснособность неинвэрти-роьанных ТКГ, которые прочно срастаются со стенкой ОЖП и ДПК, резистентны к воздействию колчи, не. зарастают соединительной тканью после истечения сроков каркасного дренирования. В дополнение к сказанному» разработанные способы замещения бидиарного канала предусматривают возможность непрерывной перистальтики СИП, сохранность нарвно-трофичесгого аппарата ТКТ, предотвращают слу"л-шкно их эпителиальной выстилки с последующей деструкцией нодгэ-гшщзх с/'слочек перэсаженного фрагмента тощей кишки. Перечисленные преимущества предлвгаеиых способов полностью распространяются на оба метода ззыещенпя 022. Цпдако, ь серии опытов с формированием ергфгюкспого ьоылкекса был выявлен еще ряд особенностей в поведе-iiSfi натвертарованннх ТКГ» Так, пра доброкачественной патологии

СШ, исключающей сеовё сротяаенностьв а локализацией вогасззость проведения восстановительной операции, неиявертировапный ТКТ, вн-кроешшй а прресахенннй по предложенному способу, мотет взять на себя функцию полноценного магистрального протока ц обеспечить максимально приближенную к физиологическим условия« регулг-даэ процесса желчеоттока. Оценирчя результаты реконструкция сфашстерного механизма на первый план следует выдвинуть физиологические предпосылки, заложенные в основу методики.. Во-первых, цвркудярзо ориентированные волокнистые и мышечные элементы стенки ДЕК в области ' соустья с дисгально" чзстыз трансплантата перездагавт просвет по-г следнего во время прохоздана.-: перистальтической волны по кишечнику, перекрывая доступ ИЕфекхпш в протоки. Во-вторых, под механическим воздействием очередной порции пищи из аеяудка "хоботок" перегибается, такзе запирая при этом просвет бидиарного канала. В-третьих, забрасыванию килечного содержимого препятствует нзо-перистальтичвская ориентация самого трансплантата, иоторно-эвэ-дуаторная функция которого обеспечивается нергаскЕрофическию! элементам -собственной брнхейгв. Необходимо отметить, что ар°флвкс-ный механизм не только играет роль барьера, но обусловливает ¡ак-яе порцзонность поступления гелчи в ДНК.

Результаты исследований в третьей серии опытов показали полную безперспзктишость попыток заыецггтя циркулярных дефектов ш,-гистрального протока инвертированным ТКТ. Слуга-мяле неустойчивых к воздействии активной а химическом, оетшенин геячи мезота-лиальных клеток серозного канала, независимо от сроков каркасного дренирования, приводит к полифзращш соединительной ткани в просвет трансплантата, деструкции структурных кшпшеатов его :тзнки.

ВЫВОДЫ

1. Стйнда начального отдела тощей каияи ягщяется наиболее перспективным пластическим материалом для замещения прстякенных гсиркулярннэ: дефектов магяс трального аелчного протока. .

2. Благоприятный исход' операции по замещению общего келчного протока тоякокишечныш трансплантатами предопределен двумя вах-нейншма обстоятельствами - устойчивостью слизистой оболочки тощей киша к перманентному воздействию аелчи и уровнем технического совершенства конструкции сформированного протеза.

3. Неблагоприятный исход операция по замещению циркулярного дефекта общего желчного протока инвертированным тоакокишачным трансплантатом (серогида каналом) связан с недостаточной. резистентностью его эпителиальной выстилки к воздействию аелчи»

4. Специально раскроенные неинвертированные тонкокишечные аутотраксплантаты па сосудистой ножке наиболее оптимальны для протезирс-ания келчяогс протока в связи с адекватной адаптацией пластического материала к новым условиям функционирования и ограниченным пределом реактивно-пролиферативныз: процессов в его стенка.

5. формирование неинвертяровянных токкокишечных аутотранс-плантат"»в соответственно диаметру желчного протока, сохранность нервло-сосудастого пучка а состава собственной брыжейки обеспечивают ыоторнс-эвакуаторную функцию ййлчэотводяще? системы, оптимальную гкдродввсмзду аелчеотгска и тем самым препятствуют раз-жгвю .»«стойко-воспалительных явлений.

; 6. Преимущества нзинвертировакных тоЕкокишечншс аутотранс-ипантатсв позволяет производить замещение всего магистрального желчного протока .с одновременным формированием арефлюксного лри-споообланмя в области соустья с дванадцатиЕзрстной кишкой.

- 21 -

7. Формирование нештертированного тонкокпзечного трансаяан-тата конусовидной формы, погрубеете его узкого когща в просвет двенадцатиперстной киша через поперечный рзпрез се стенки обес-печизают запирательную функции соустья к порцкскнсс опорожнение келчных путей.

ПРАКТИЧЕСЮ1Е РЕКОМЕНДАЩШ

1. Неинвертированные тонкокииечные аутотрзксплзнтэты на сосудистой нсшсе могут использоваться для зглкадекпя циркулярных дефектов различной протяженности, возникавших как при цервиччом поврежден;;!!'протока, так и после полного иссечения рубцовой структуры.

2. Лги подведения токкокииечного трансплантата на нсшсе з подпечено':ную область у человека целесообразно использовать позади ободочный доступ.

3. При формировании анастомоза метду концами протока и трансплантата необходимо добиваться тнательной ада_гацаи слг:з >бодочек.

4. При замещении отдельно взятого сегмента гепатакохолгдсха ледует избегать транспапиллярного проведения ни.таего. конца дре-аяной трубЛк из-за угрозы ущемления большего дуоденального со-очка. ' . ■

5. Б условиях патологии аелчевызодясей системы у человека эокв дренирования могут быть увеличены з зависимости с?

юти воспалительных изменений стенки.протека.

й з о б р о т.е н и я:

I. Способ лечения низких стриктур обсего келчного протока, торское свидетельство Л 170С575, 1991 (соэвт. В.Д.Се;:д93, К.Б. аедов). Приоритет от 23 октября 1289 г.

- 22 -

2. Способ замещения обиего желчного протока тошсокпшечнш трансплантате,!. Авторское слидетедьстзо £ 1700576, 19ЭГ'(соавт.

B.Д.Сеадов, Х.Н.Кусаев). Приоритет от 23 октября IS89 г.

Сплсск работ, саубликсзашшх по теме диссертации:

1. Способ реконструкции сбцего гелчкого протока в-эксперименте //Тез.догл. 57-й итоговой коаферзыцшз- СНО и Совета молодых учен-те. Аэгосыединститута им.Н.Нарпманова. -Баку, 1990. -С. 4 2.

2. Реконструктивные в восстановительное опарааси на вкепзче-ночных аелчных протоках //Тез.докд. ХП съэЕда хирургов Дагестана. -Махачкала, 1920^-С.69-70.(соавт.З.Д.Сеидов, Н.'й.Рааев, Б^.Корк-¡лззов, К.Б.к'амедов, С.А.Рахманя, I.H.Mycaeb).

3. Босетановителышё операции на общей гелчном протоке в эксперименте //Материалы Всесовзной науч.конф. ,досааденной 60-летав Аагосаедунаверсатзта Ий.Н.Еар£йаноЕа,-Баку,1991.-С.35-36. (соавт.)

4. Сразилтельная морфологическая оценка состояния инварта-роваяЕых я иеяквэртаровашшх тонжояишвчЕш; трансплантатов в рсэ-дат.ше с: оке после зшецзная общего аелчного протока //Материалы каучно-сракт.яокф.,посвяз;.70-летиа кафедрн гистологии, эмбриологии, цитология АзгосыедунзЕзрситета шл.Е.Нариыанова.-Баку,1991,-

C.65-С8 (соазт.Корхмазов Б.М.).

5. /^•«фдЕхькое приспособление при тоакокишечной пластике об-saai43 личного протока //Иатериеды научни-сракт.конф. ,иосвящ.70-яетьх кафедр« лстодоган, эмбриология,сзтолопш Азгоыедуниверси-tste 2М.Ц.Еарйиайова.-5аку,1991.-С.П0-114.

G. Мастака общего гыгжого протока в сочетании с моделиро-&яке<и£ врефлшсного клепана //Депош*рованш.'е научные работы (биб-миграфгческоЗ указа-ель ЭКИГИ).-1291.-й 6 (312).-С.88-89 (со-«(«.¿¿.¿.Сагдо», БЛиКоргашгов).

- 23 -

7. Аутозластяка общего жмганого прогскэ г гясперакезта //Азербайджанский мэдапансдиЗ гурнад.-ISSÏ.- 5 &.- C.8-I2 (соззг В. Д. Ссели, 5.М.Коркказог, С.л.Ргхчанн),