Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластика внепеченочных желчных протоков аутотрансплантатом из кишечной трубки (экспериментально-клиническое исследование)

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Фоменко Иван Владимирович

ПЛАСТИКА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ ИЗ КИШЕЧНОЙ

ТРУБКИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 1628 13

Краснодар - 2007

003162813

Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Росздрава

Научные руководитель лауреат Государственной премии РФ

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Оноприев Владимир Иванович, Научный консультант доктор медицинских наук

Оноприев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор

Шапошников Александр Васильевич, доктор медицинских наук профессор Авакимян Владимир Андреевич

Ведущая организация Ростовский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится « ноября 2007 г в 10 00 на заседании

диссертационного совета Д208 038 01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу 350063, Краснодар, ул Седина, 4, КГМУ, тел (861)262-73-75

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ

Автореферат разослан « О^^2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета профессор Ю Р Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. За последние десятилетия в связи с широким внедрением в практику лапароскопической и малоинвазивной хирургии возрастает число больных с последствиями ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков (ВЖП) [SAAhrendt, H A Pitt, 2001, К Slater et al, 2002, Huang ZQ, Huang XQ, 2002] В хирургическом лечении последствий ятрогенного повреждения холедоха (XL IX), а также в других случаях при необходимости организации желчеотгока в кишечник (после радикального удаления опухолей общего желчного протока (ОЖП), резекций кист холедоха и тд) на сегодняшний день, по данным большинства авторов, операцией выбора является гепатикоэнтеростомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки [Э И Гальперин и соавт, 2003, Schmidt SC et al, 2005, Svab J et al, 2005, MAMercado et al, 2006, T Akaraviputh et al, 2006]

С физиологической точки зрения оптимальным методом восстановления желчеотгока является использование операций с организацией поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (ДНК), в идеале включая большой дуоденальный сосочек [А А Шалимов и соавт, 1993, У А Арипов, Ф Б Алиджанов, 1997, N Hashimoto et al, 2005, H P Heistermann et al, 2006]

До настоящего времени предложено множество вариантов замещения ОЖП Одни авторы используют аллотрансплантаты, в частности различные сосудистые протезы [К Kazui, 1996, N A Gomez et al, 2002, S Nakashima et al, 2007] Другие отдают предпочтение трансплантатам из биологических тканей, таким, как аутовена [Э И Гальперин и соавт, 1982, О M Горбунов и соавт, 1994, Heistermann HP et al, 2003, 2006, Capitanich P et al, 2005], червеобразный отросток [A Delarue et al, 2000, 2002, A A Shah, A V Shah, 2005, ВИОноприев и соавт, 2005] Идею использовать для восстановительной хирургии ВЖП

аутотрансплантат из сегмента тонкой кишки на участке брыжейки, с уменьшением диаметра кишечного сегмента до размеров гепатикохоледоха предложил В М Кочиашвили (1971) В клинике данная операция впервые применена В И Оноприевым и соавт (2000)

Таким образом, назрела необходимость экспериментального обоснования и клинической оценки данного способа пластического восстановления ВЖП

Цель работы улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями внепеченочных желчных протоков путем разработки нового способа пластики их трубчатым аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1) разработать экспериментальную модель пластики ВЖП аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки,

2) изучить в эксперименте моторную функцию изолированного кровоснабженного трубчатого сегмента тонкой кишки, используемого в качестве аутотрансплантата ВЖП,

3) изучить в эксперименте особенности заживления билио-интестинальных соустий, выполненных с применением прецизионного однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва монофиломентной рассасывающейся нитью,

4) разработать в клинике технологию пластики ВЖП трубчатым аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки,

5) изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями ВЖП новым способом пластики общего печеночно-желчного протока

аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки

Новизна результатов исследования. Впервые в эксперименте охарактеризован процесс восстановления моторной активности сегмента тонкой кишки после продольной резекции ее стенки и сшивания краев между собой, который начинается гиперактивностью мышечного аппарата в первые сутки после операции, за ним следует восстановление периодичности двигательной деятельности (с 3 по 10 сутки), далее наблюдается период нормализации перистальтики (10 - 15 сутки), а с 15 суток регистрируются признаки компенсации двигательной активности

Впервые показано, что продольное иссечение участка стенки тонкой кишки с последующим прецизионным швом не вызывает грубых рубцовых изменений и деформации формируемого аутотрансплантата

Впервые детально разработаны и внедрены в клинику хирургические технологии пластического замещения ВЖП трубчатым тонкокишечным трансплантатом

Впервые оценены ближайшие и отдаленные клинические и функциональные результаты пластики ВЖП трубчатым тонкокишечным трансплантатом

Теоретическая значимость исследования. Характер заживления билио-интестинальных соустьев - отсутствие грубых рубцовых изменений, сохранение терминальных сосудистых ветвей - является основанием для использования в клинической исследовательской практике прецизионной технологии создания трубчатого, уменьшенного в диаметре участка тонкой кишки, для решения комплекса задач в восстановительной хирургии билиарного тракта, также эта технология может быть востребована в других областях реконструктивной хирургии

Выявлена динамика восстановления моторной активности трубчатого тонкокишечного трансплантата Определены основные закономерности этого процесса, включая период гиперактивности в первые сутки после операции и последующее восстановление перистальтической активности Все эти данные создают предпосылки для решения клинических вопросов, связанных с послеоперационными двигательными расстройствами ЖКТ, а именно, позволяют выработать представление о стадиях функциональных расстройств после повреждения нервно-мышечного аппарата тонкой кишки

Отсутствие патологии со стороны слизистой оболочки тонкокишечного трубчатого трансплантата, находящегося под постоянным воздействием желчи, а также в зоне билио-интестинального анастомоза, расширяют представление о механизмах защиты слизистых оболочек ЖКТ

Полученные данные об отсутствии развития воспалительно-дистрофических процессов в желчном дереве и печени, при использовании перистальтирующего трансплантата, указывают на возможность полного предупреждения инфицирования ВЖП и обеспечения адекватного желчеоттока в ДНК Это вводит в теорию хирургического восстановления ВЖП принцип применения трансплантированных перистальтирующих кондуитов, таких, как трубчатый, изолированно-кровоснабжаемый, тонкокишечный аутотрансплантат

Практическая значимость исследования. Предложено эффективное решение проблемы восстановления желчеоттока при обширных дефектах ВЖП, непосредственно в ДНК, в результате чего удается избежать развития холангита и максимально восстановить анатомическую целостность гепато-панкреато-дуоденального комплекса

Полученные отдаленные клинические результаты хирургического лечения больных, с применением предложенной технологии, обеспечивает

условие для нормального функционирования печени и вновь созданных желчеотводящих путей Это является одним из основных механизмов восстановления качества жизни и позволяет больным вернуть трудоспособность

Структура и объем работы Диссертация изложена на 142 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (41 источника на русском и 109 на иностранных языках) и 3-* приложений Работа содержит 56 рисунков и 10 таблиц

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом для настоящего исследования послужили результаты хронического эксперимента на 38 беспородных собаках весом от 5 до 15 кг и морфо-фукциональных исследований в клинике, проведенных у 19 больных, находившихся на лечении в ФГУ «Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии» Росздрава, с 1991 по 2006 год и оперированных разработанным способом

Для решения поставленных задач использованы следующие методы исследования манометрия трубчатого аутотрансплантата, желчного пузыря и ДИК у экспериментальных животных, биохимические исследования крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), фибродуоденоскопия, рентгенологические методы (ретроградная холангиография (РХГ), фистулография, чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), контрастная рентгеноскопия желудка и ДПК) Морфологическому исследованию в эксперименте подверглись стенки трансплантата, анастомозы последнего с желчным пузырем и ДПК, ткань печени (окраска гематоксилин-эозин и по Ван-Гизону)

Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики [С Гланц, 1999]

Рассчитывались следующие величины выборочное среднее (эмпирическое или статистическое среднее), выборочная дисперсия (эмпирическая или статистическая дисперсия), выборочное среднеквадратичное отклонение, ошибка среднего арифметического Статистическая значимость различий в средних тенденциях определялась по критерию t Стьюдента, величина р -доверительный уровень, по таблице распределения Стьюдента Различия считали достоверными при р < 0,05

В соответствии с задачами экспериментальной части исследования эксперименты были разделены на серии В 1-й серии у 20 животных в остром и хроническом эксперименте отрабатывали отдельные технические моменты операции, изучали особенности заживления билио-интестинальных соустий, выполненных с применением прецизионного однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва монофиламентной рассасывающейся нитью (PDS 5/0, ETHICON), производили описательную морфологическую трактовку процессов регенерации

Для определения рентгенанатомии вновь созданных желчевыводящих путей, а также для визуальной оценки перистальтической активности трансплантата, проходимости его и анастомозов, во 2-й серии эксперимента 3 животным на разных сроках в послеоперационном периоде произвели фистулографию в установленный в полость желчного пузыря однопросветный катетер

У 15 животных в 3-й серии эксперимента на 1, 3, 5, 10, 15,20, 30, 50, 60, 70, 80 и 90 сутки после вмешательства изучали моторную функцию изолированного кровоснабженного трубчатого сегмента тонкой кишки методом открытых катетеров

Животных наблюдали в сроки от 1 суток до 12 месяцев Сроки наблюдения за животными представлены в таблице 1

Таблица 1

Распределение животных по срокам наблюдения

Сроки наблюдения Количество животных Распределение опытов по срокам

1-я серия 2-я серия 3-я серия

1-6 сутки 6 3 3

10-21 сутки 16 7 1 8

1-6 месяцев 13 8 1 4

10-12 месяцев 3 2 1 -

Всего 38 20 3 15

Для достижения поставленных задач была выбрана экспериментальная модель, при которой трансплантат включался в ток желчи, путем расположения его между желчным пузырем и ДПК, с одновременной перевязкой и пересечением дистального отдела общего желчного протока

На расстоянии 20-40 см от связки Трейца выбирали петлю тонкой кишки Учитывая архитектонику сосудов брыжейки, соответственно предполагаемым границам пересечения кишки, перевязывали и пересекали сосуды аркад с сохранением магистрального кровоснабжения По выбранным границам пересекали кишку так, чтобы получить изолированный участок длиной 8 - 10 см По противобрыжеечному краю иссекали около половины окружности стенки кишки Свободные края кишечной стенки сшивали между собой однорядными серозно-мышечно-подслизистыми узловыми швами монофиламентной рассасывающейся нитью (PDS 5/0) Таким образом, трансплантат приобретал форму тонкой (внешним диаметром до 1 см), цилиндрической, достаточно мобильной трубочки из кишки на участке брыжейки и мог быть свободно размещен в подпеченочном пространстве

Трансплантат перемещали в подпеченочное пространство и располагали его изоперистальтически по отношению к направлению тока

желчи. Формировали анастомозы между дном желчного пузыря и вертикальной ветвью ДГЖ (рис. 1).

Рис. 1. Заключительный этап операции: 1 — желчный пузырь; 2 -трансплантат; 3 - ДПК; 4 - печень. А — натуральная фотография. Б - схема операции.

Использовали прецизионный однорядный узловой шов без захвата слизистой оболочки монофиламентным рассасывающимся шовным материалом (PDS 5/0).

Все экспериментальные животные успешно перенесли операцию. В сроки наблюдения до 180 суток ни у одного животного не наблюдались клинические признаки механической желтухи и холестаза.

Во время рентгеноскопии у всех животных после заполнения желчного пузыря контраст свободно поступал в тонкокишечный трансплантат и затем беспрепятственно эвакуировался в ДПК. Зоны анастомозов с желчным пузырем и ДПК были во всех случаях свободно проходимы. Аутотрансплантат имел четкие контуры, с характерным для тонкой кишки контуром. Диаметр просвета трансплантата по данным

А

Б

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

рентгенограмм составил в среднем 11,1 ±0,3 мм. У всех животных была зафиксирована активная перистальтика трансплантата (рис. 2).

^агг&ггэ Р т

Рис. 2. Рентгеновский снимок желчевыводящих путей собаки на 15 сутки после операции (фистулография): 1 - желчный пузырь; 2 -тонкокишечный трубчатый аутотрансплантат; 3 - ДПК; 4 - тощая кишка.

При изучении моторной функции тонкокишечного аутотрансплантата выделено 4 стадии изменения его моторной активности.

С 1 по 3 сутки после операции определялась гиперактивность моторной деятельности аутотрансплантата (рис.3). На кривой давления это проявлялось одновременным возникновением в разных точках волн давления с частотой 11,1±0,37 сокращений в минуту, средней амплитудой 41,3±2,1 см вод. ст. и отсутствием периодов покоя.

Частота сокращений ДПК составляла 20,25±0,92 и существенно не менялась за весь период наблюдений.

С 3 по 10 сутки после операции наблюдалось появление периодичности двигательной деятельности: наряду с группами волн числом от 7 до 25, продолжительностью от 1 до 3 минут, частотой сокращений 12,5±0,34 в минуту и амплитудой 42,9±2,9 см вод. ст.,

наблюдались периоды покоя от 2 до 4 минут, во время которых перистальтические сокращения не определялись (рис. 4).

см вод .ст.

-7 минут -

90

Л,

I

■ 3 минуты '

Рис.3.

Пример гиперактивности моторной деятельности аутотрансплантата на 2 сутки после операции. Канал: №1 дистальный отдел трансплантата; №2 проксимальный отдел трансплантата; №3 ДПК.

Рис.4.

Пример периодичность двигательной деятельности аутотрансплантата на 5 сутки после операции.

Канал: №1 дистальный отдел трансплантата; №2 проксимальный отдел трансплантата; №3 ДПК.

С 10 по 15 сутки после операции активно происходило восстановление перистальтики. В этот период наблюдались группы волн числом от 15 до 60, продолжительностью от 2 до 7 минут, частотой сокращений 13,4±0,28 в минуту и амплитудой 60±6,1 см вод. ст. С течением времени количество перистальтических волн достоверно возросло с 46±3% на 10 сутки, до 64±2% на 15 сутки (р<0,05) (рис.5 ).

л вод.ст.

- 14 минут -

- / и нут'

Рис.5. Рис.6.

Пример восстановления Пример стадии компенсации

перистальтики на Ю сутки после двигательного аппарата

операции. аутотрансплантата на 25 сутки

Канал:№1 дистальный отдел после операции,

трансплантата; №2 Канал: №1 дистальный отдел

проксимальный отдел трансплантата; №2 проксимальный

трансплантата; №3 ДПК; №4 отдел трансплантата №3 ДПК. тощая кишка; №5 тощая киша.

Стадия компенсации двигательного аппарата тонкокишечного аутотрансплантата определялась, начиная с 15 суток. С 15 по 50 сутки сократительная активность трансплантата была представлена группами волн числом от 18 до 80, частотой 13,5±0,19 в минуту и амплитудой 53±4,6 см. вод. ст. Доля перистальтических волн достоверно увеличилась и к 50 суткам составила 70±3% (р<0,05). О выраженности компенсаторного процесса моторики трансплантата судили по снижению продолжительности волн давления с 4,7±0,5 секунд на 2 сутки до 2,5±0,6 секунд на 50 сутки р<0,05 (рис. 6).

Анастомозы между желчным пузырем и слепой кишкой заживали первичным натяжением без образования грубого рубца по линии шва.

Средний диаметр холенисто-трансплантато-анастомоза составлял 12±0,7 мм, а при макроскопическом изучении органнокомплексов - 10,6±0,5 мм. Таким образом, не было статистически достоверной разницы между диаметром анастомоза при его формировании и в конце эксперимента (р>0,05). Диаметр анастомоза между трансплантатом и вертикальной ветвью ДПК составил в среднем 11±0,4 мм.

У всех животных трансплантат сохранял жизнеспособность и обеспечивал свободное поступление желчи в ДПК, что подтверждалось отсутствием клинических, биохимических и морфологических признаков холестаза на всем протяжении эксперимента (рис. 8). Несостоятельности швов не наблюдалось ни в одном случае.

В

Рис. 8. Макропрепарат тонкокишечного трансплантата и его анастомозов с желчным пузырем и ДПК (90-е сутки после операции): 1 - желчный пузырь; 2 - аутотрансплантат; 3 — ДПК; 4 - брыжейка трансплантата.

Гистологическое изучение линии шва показало, что к 20 — 30 суткам после операции в большинстве микропрепаратов отмечалась полная регенерация слизистой оболочки с восстановлением эпителия и желёз. Подслизистый слой в большинстве наблюдений был восстановлен, уровень шовного стыка определялся лишь по иному расположению

соединительнотканных волокон или по разной толщине подслизистых слоев сопоставленных стенок органов.

В более отдаленные сроки слизистая оболочка в области сформированных анастомозах практически не отличалась от интактных участков. В зонах холецисто-энтероанастомозов наблюдался плавный переход цилиндрического кишечного эпителия в призматический эпителий желчного пузыря (рис. 1 А, Б). Подслизистый слой был полностью восстановлен за счет рыхлой волокнистой соединительной ткани.

А Б

Рис. 9. А - анастомоз между желчным пузырем и трансплантатом, 30-е сутки поле операции, увеличение х40. Б - анастомоз между желчным пузырем и трансплантатом, 120-е сутки поле операции, увеличение х40.

Место соединения мышечных слоев можно было определить лишь по иному направлению расположения волокон и наличию большего числа эластических волокон. Серозная оболочка неотличима от интактной, в некоторых случаев сращена с сальником.

Технология пластики ВЖП трубчатым тонкокишечным аутотрансплантатом в клинике включала следующие этапы. В зависимости от патологии готовили к анастомозированию концы желчных протоков. Выбирали петлю тонкой кишки на расстоянии 40 - 60 см от связки Трейца. Учитывая архитектонику сосудов брыжейки соответственно предполагаемым границам пересечения кишки, перевязывали и пересекали

сосуды аркад с сохранением магистрального кровоснабжения выкраиваемого сегмента тонкой кишки. По выбранным границам пересекали кишку так, чтобы получить изолированный участок длиной 8 -10 см). Непрерывность тонкой кишки восстанавливали однорядным анастомозом «конец в конец». Строго по противобрыжеечному краю выкроенного сегмента тонкой кишки продольно иссекали участок кишечной стенки, оставляя лоскуты шириной 0,5 см от краев брыжейки. Свободные края кишечной стенки сшивали между собой. Таким образом, формировали тонкую (внешним диаметром до 1 см) трубочку из кишки на участке брыжейки (рис. 10).

А Б

Рис. 10. Сформированный тонкокишечный трансплантат.

А - натуральная фотография. Б - схема операции.

Через окно в бессосудистой части брыжейки поперечноободочной кишки в подпеченочное пространство перемещали подготовленный трансплантат, который укладывали изоперистальтически по отношению к току желчи от ворот печени вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки и далее либо к концу холедоха, либо вдоль нисходящей ветви ДПК. Проксимальный анастомоз формировали между общим печеночным протоком и трансплантатом прецизионным однорядным узловым швом, рассасывающимся синтетическим шовным материалом б/О узлами наружу.

В случаях, когда можно было использовать для анастомозирования

терминальный отрезок холедоха, трансплантат укладывали на гепатодуоденальную связку и формировали однорядный прецизионный анастомоз между дистальным концом трансплантата и концом холедоха с использованием тех же принципов шва.

Если использовать для анастомозирования терминальную часть холедоха не представлялось возможным, то дистальный анастомоз формировали с ДПК. В этом случае трансплантат укладывали вдоль гепатодуоденальной связки и далее вдоль латерального края вертикальной ветви ДПК. Таким образом, трансплантат в терминальной части шел параллельно ДПК, и соединение с кишкой получалось под острым углом, что было призвано усилить арефлюксные свойства соустья (рис. 11).

Рис. 11. Окончательный вид пластики с формированием дистального анастомоза между тонкокишечным трансплантатом и вертикальной ветвью ДПК. Схема операции.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 4 больных. У трех имели место жидкостные скопления и гематома в подпеченочном пространстве. Они были успешно купированы с помощью чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем. У одной больной развилась послеоперационная пневмония. Летальных исходов не было. Следует отметить, что такого грозного осложнения, как

(Г

несостоятельность анастомозов, не было Отдаленные результаты лечения оценены в сроки от 1 до 14 лет (табл 2)

Таблица 2

Оценка отдаленных результатов по шкале I ТегЫапсЬе е1 а! (1990)

Срок ^~\цаблюдения Группы Через 1 год (п=18) Через 3 года (п=14) Через 5 лет (п=8) Через 6-14 лет (п=5)

I (нет жалоб и нормальная функция печени) 14 11 5 3

П (преходящие симптомы) 4 3 2 1

III (есть жалобы при обследовании и/или ухудшающаяся функция печени) - - - -

IV (рецидив стриктуры^ требующии лечения) - - - 1

Рецидив заболевания в виде стриктуры гепатико-трансплантато-анастомоза развился у одной больной, оперированной в 1993 году Следует отметить, что формирование проксимального анастомоза у нее было выполнено нерассасывающейся монофиламентной нитью В 1999 году у нее появились приступы желтухи При обследовании обнаружена неполная стриктура проксимального анастомоза В 2000 году больная повторно оперирована, ей выполнено иссечение стриктуры и реконструкция гепатико-трансплантато-анастомоза Последний раз больная обследована через 6 лет после повторной операции Жалоб не предъявляет, по данным УЗИ и биохимическим показателям сыворотки крови отклонений от нормальных значений нет

При контрольном обследовании пациентов в отдаленные сроки биохимические показатели функции печени у всех были в пределах

нормальных значений и разница между показателями в различные сроки была статистически недостоверна (р > 0,05)

По данным ультразвукового исследования, через 6 месяцев и в более отдаленные сроки ни у одного пациента не наблюдалось расширения внутрипеченочных желчных протоков У каждого больного при ультразвуковом исследовании удавалось визуализировать трансплантат и почти во всех случаях определить зоны анастомозов

У пациентов с дистальным анастомозом между тонкокишечным трансплантатом и ДПК при выполнении дуоденоскопии анастомоз всегда удавалось визуализировать Его устье располагалось по большой кривизне вертикальной ветви ДПК и было закрыто складками дуоденальной слизистой При инсуфляции воздуха и расправлении складок четко визуализировалось анастомотическое кольцо После прохождения перистальтической волны анастомоз раскрывался, и из трансплантата поступала небольшая порция желчи

При контрастировании вновь созданных ВЖП всегда четко можно было определить зоны анастомозов и трансплантат Трансплантат в отличие от ровного и гладкого контура желчных и печеночных протоков имел силуэт, характерный для рентгенологической картины контрастированной тонкой кишки Зоны анастомозов между трансплантатом и желчными протоками определялись по разнице внутреннего контура Во всех случаях они были свободно проходимы для контрастного вещества (рис 12)

А Б

Рис.12. Рентгеновский снимок желчевыводящих путей после пластики тонкокишечным трансплантатом с включением терминального отдела холедоха, 10-е суки после операции (ЧЧХГ): 1 — зона бифуркации общего печеночного протока; 2 — зоны анастомоза между трансплантатом и желчными протоками; 3 - тонкокишечный трансплантат; 4 - зоны анастомоза между трансплантатом и терминальным отделом холедоха; 5 - дистальный отдел холедоха; 6- двенадцатиперстная кишка. А ^ рентгеновский снимок. Б — схематический рисунок.

Таким образом, использование трубчатого, сформированного из изолированного на участке брыжейки, тонкокишечного аутотрансплантата для пластического замещения ВЖП является эффективным способом восстановления желчеоттока непосредственно в ДПК, при заболеваниях и повреждениях желчевыводящих путей. Его применение в клинике позволяет добиться хороших ближайших и отдаленных результатов лечения.

выводы

1 Разработанная экспериментальная модель пластики ВЖП трубчатым тонкокишечным трансплантатом позволила детально изучить его морфо-функциональное состояние и определить хорошие результаты его применения

2 Моторная деятельность трубчатого тонкокишечного трансплантата, сформированного из изолированного сегмента тонкой кишки, с пересечением кишечной стенки, как в поперечном, так и в продольном направлении, характеризуется резким угнетением процессов торможения и развитием двигательной гиперактивности в раннем послеоперационном периоде (до 10-15 суток) и дальнейшим спонтанным восстановлением двигательной перистальтической активности, характерной для тонкой кишки в норме

3 Билио-интестинальные соустья, сформированные с использованием прецизионного серозно-мышечно-подслизистого узлового однорядного шва синтетическим монофиламентным рассасывающимся шовным материалом заживают первичным натяжением без сужения диаметра анастомоза в отдаленные сроки наблюдения

4 Трубчатый тонкокишечный трансплантат ВЖП, сформированный из изолированного на сосудистой ножке сегмента тонкой кишки, организует беспрепятственное поступательное продвижение желчи от печени в ДНК и препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в желчные протоки

5 Использование в клинике трубчатого тонкокишечного трансплантата при пластике ВЖП позволяет организовать желчеотток в ДПК и добиться хороших ближайших и отдаленных результатов лечения больных, нуждающихся в восстановлении желчеоттока при повреждениях и заболеваниях желчевыводящих путей

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Марков П В Дренирование при пластике внепеченочных желчных протоков / П В Марков, И В Фоменко, С П Григоров, В И Оноприев//Анналы хирург гепатологии -2005 -Т 10, №2 - С 59

2 Оноприев В И Хирургическое лечение последствий ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков / В И Оноприев, П В Марков, С П Григоров, И В Фоменко // Южно-Рос мед журн - 2004 -№3 -С 75

3 Оноприев В И Пластика внепеченочных желчных протоков аутотрансплантатом из сегмента тонкой кишки при последствиях ятрогенных повреждений / В И Оноприев, П В Марков, С П Григоров, И В Фоменко // Анналы хирург гепатологии - 2005 - Т 10, № 2 - С 165

4 Оноприев В И Восстановительные и пластические операции при стриктурах внепеченочных желчных протоков / В И Оноприев, M Л Рогаль, П В Марков, С П Григоров, И В Фоменко // Материалы Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века» - M , 2006 - С 145 - 146

5 Фоменко И В Моторика сегмента тощей кишки после продольной резекции 1/2 окружности и замещения им внепеченочных желчных протоков /ИВ Фоменко, П В Марков, В В Оноприев // Материалы 14 международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» - Ялта, Гурзуф, 2006 - С 251-253

6 Fomenko I V Motility a sate of the jejunum after longitudinal excision half circles and transposition /IV Fomenko, P V Markov, V I Onopnev, V V Onopriev, A P Oettinger // Hepatogastroenterol (Madrid) - 2006 - Vol 241, Suppl

7 Фоменко И В Моторики сегмента тонкой кишки используемого при пластике внепеченочных желчных протоков /ИВ Фоменко, M H Шатов, П В Марков, В В Оноприев // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2006 - Т 26, № 5, приложение № 28 -С 114

8 Фоменко И В Моторика сегмента тощей кишки используемого в качестве аутотрансплантанта внепеченочных желчных протоков /ИВ Фоменко, M H Шатов, П В Марков, В В Оноприев // Материалы научно-практической конференции посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на КМВ «Актуальные проблемы практической хирургии» - Пятигорск, 2006 - С 42-47

Формат 60x64 1/16 Уел печ л 3,8 Уч-изд л 2,5 Тираж 120 экз 24 стр Заказ № 986 Отпечатано в типографии «Световод» 350004, г Краснодар, ул Калинина, 126/1

Актуальность. За последние десятилетия в связи с широким внедрением в практику лапароскопической и малоинвазивной хирургии возрастает число больных с последствиями ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков [S.A.Ahrendt, H.A.Pitt, 2001; K.Slater et al., 2002; Huang Z.Q., Huang X.Q., 2002].

Попытки широко использовать для лечения стриктур ВЖП малоинвазивные методы, такие, как эндоскопическое либо чрескожно-чреспеченочное стентирование и дилятацию под рентгенологическим или ультразвуковым контролем, не увенчались успехом. Во-первых, высокие и полные стриктуры невозможно лечить данными методами. Во-вторых, стентирование или дилятацию необходимо осуществлять неоднократно на протяжении довольно длительного времени, часто - годами. Поэтому показано, что радикальное хирургическое лечение данной патологии является более эффективным при «больших» повреждениях ВЖП и их последствиях [Tocchi A., et al., 2000; Boerma D. et al., 2001; De Palma G.D. et al., 2003; Назыров Ф.Г. и соавт., 2006].

В хирургическом лечении последствий ЯПХ, а также в других случаях при необходимости организации желчеоттока в кишечник (после радикального удаления опухолей ОЖП, резекций кист холедоха, при стриктурах протоков травматического происхождения и т.д.) на сегодняшний день, по данным подавляющего большинства авторов, является гепатикоэнтеростомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки [W.H.Nealon, F.Urrutia, 1996; K.D.Lillemoe et al.,1997, 2000; J.Regoly-Merei et al., 1998; A.Tocchi et al., 2000; S.A.Ahrendt, H.A.Pitt, 2001; D.E.Sawaya et al., 2001; R.Al-Ghnaniem, I.S.Benjamin, 2002; А.Г.Бебуришвили и соавт., 2003; В.В.Бедин и соавт., 2003; Э.И.Гальперин и соавт., 2003; В.М.Копчак и соавт., 2003; Schmidt S.C. et al., 2005; Svab J. et al., 2005; L.B.Li et al., 2005; M.A.Mercado et al., 2006; T.Akaraviputh et al., 2006]. Однако результаты этой операции далеко не идеальны из-за возможности развития холангита, повышения опасности язвообразования в желудке и ДПК, возникновения синдрома низкого отведения желчи [У.А.Арипов, Ф.Б.Алиджанов, 1997; M.A.Rothlin et al., 1998; N.Hashimoto, H.Ohyanagi, 2000; А.Ю.Разумовский и соавт., 2000].

С физиологической точки зрения оптимальным методом восстановления желчеоттока является использование операций с организацией поступления желчи в ДПК, в идеале включая большой дуоденальный сосочек [Э.И.Гальперин и соавт., 1982; T.Takahashi et al., 1988; C.M.Cosentino et al., 1992; А.А.Шалимов и соавт., 1993; K.Kazui, 1996; У.А.Арипов, Ф.Б.Алиджанов, 1997; Ming Fu et al., 2000; А.Ю.Разумовский и соавт., 2001; N.Hashimoto et al., 2005; H.P.Heistermann et al., 2006].

Формирование же прямого гепатико(холедохо)-дуодено-анастомоза, во-первых, технически невыполнимо при высоких стриктурах, а во-вторых, ведет к ряду нежелательных функционально-морфологических последствий, в частности выраженному дуодено-гастральному рефлюксу желчи и желчному рефлюкс-гастриту [K.Takada et al., 2005].

До настоящего времени предложено множество вариантов замещения общего печеночно-желчного протока. Одни авторы используют аллотрансплантаты, в частности различные сосудистые протезы [D.S.Mendelowitz, J.M.Beal, 1982; M.Ruka et al., 1987; K.Kazui, 1996; N.A.Gomez et al., 2002; S.Nakashima et al., 2007]. Другие отдают предпочтение трансплантатам из биологических тканей, таким, как аутовена [Э.И.Гальперин и соавт., 1982; F.Sisic, 1990; Ю.А.Давыдов, А.Б.Ларичев, 1991; J.S.Monk et al., 1991; О.М.Горбунов и соавт., 1994; Heistermann Н.Р. et al., 2003, 2006; Capitanich P. et al., 2005]. Используют с пластической целью и червеобразный отросток [T.M.Crombleholme et al.,

1989; A.Delarue et al., 2000, 2002; A.A.Shah, A.V.Shah, 2005; В.И.Оноприев и соавт., 2005].

В последние годы с широким внедрением в билиарную хирургию микрохирургической техники прецизионного однорядного шва и использование атравматичного монофиламентного рассасывающегося шовного материала, стало возможным создавать анастомозы, заживающие первичным натяжением, без образования грубого рубца и стриктуры [A.M.Feller et al., 1986; K.W.Sharp et al., 1989; R.Houdart, 1993;

A.Г.Земляной, Н.И.Глушков, 1995; Y.Kuroda et al., 1996; К.В.Лапкин, 1998; L.A.DiFronzo, 1998; В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, 2000; В.М.Буянов и соавт., 2000; А.Е.Карабасов, 2000; Ж.О.Белеков и соавт., 2002; В.В.Бедин и соавт., 2003]. Это позволило вновь обратиться к разработке и оценке новых технологий пластического замещения ВЖП, направленных на создание наиболее физиологичного пути желчеоттока, в том числе и с использованием тонкокишечного аутотрансплантата.

Идею использовать для восстановительной хирургии ВПЖ аутотрансплантат из сегмента тонкой кишки на участке брыжейки с уменьшением диаметра кишечного сегмента до размеров гепатикохоледоха (наружный диаметр до 1 см) предложил

B.М.Кочиашвили (1971). В клинике данная операция впервые применена В.И.Оноприевым и соавт. (2000).

Таким образом, назрела необходимость экспериментального обоснования и клинической оценки данного способа пластического восстановления ВЖП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями внепеченочных желчных протоков путем разработки нового способа пластики их трубчатым аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать экспериментальную модель пластики ВЖП аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки.

2. Изучить в эксперименте моторную функцию изолированного кровоснабжаемого трубчатого сегмента тонкой кишки, используемого в качестве аутотрансплантата ВПЖ.

3. Изучить в эксперименте особенности заживления билио-интестинальных соустий, выполненных с применением прецизионного однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва монофиломентной рассасывающейся нитью.

4. Разработать в клинике технологию пластики ВЖП трубчатым аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями ВЖП I новым способом пластики общего печеночно-желчного протока трубчатым аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в эксперименте охарактеризован процесс восстановления моторной активности сегмента тонкой кишки после продольной резекции ее стенки и сшивания краев между собой, который начинается гиперактивностью мышечного аппарата в первые сутки после операции, за ним следует восстановление периодичности двигательной деятельности с (3 по 10 сутки), далее наблюдается период нормализации перистальтики (10 — 15 сутки), ас 15 суток регистрируются признаки компенсации двигательной активности.

Впервые показано, что продольное иссечение участка стенки тонкой кишки с последующим прецизионным швом не вызывает грубых Рубцовых изменений и деформации формируемого аутотрансплантата.

Впервые детально разработаны и внедрены в клинику хирургические технологии пластического замещения ВЖП трубчатым тонкокишечным аутотрансплантатом.

Впервые оценены ближайшие и отдаленные клинические и функциональные результаты пластики ВЖП трубчатым тонкокишечным аутотрансплантатом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В трубчатом аутотрансплантанте, сформированном из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки путем резекции ее стенки по противобрыжеечному краю и сшиванием между собой свободных краев кишечной стенки, в достаточно короткие сроки после операции восстанавливается активная перистальтика, способствующая продвижению содержимого в одном направлении и препятствующая обратному его току. i

2. Заживление билио-дигестивных анастомозов при формировании их прецизионным однорядным узловым швом с использованием атравматичного монофиламентного синтетического рассасывающегося шовного материала происходит первичным натяжением без образования грубого рубца и сужения соустья в отдаленные сроки после операции.

3. Пластическое замещение ВЖП с использованием аутотрансплантата из трубчатого изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки может являться одним из способов восстановления желчеоттока при их заболеваниях и повреждениях.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характер заживления билио-интестинальных соустьев - отсутствие грубых рубцовых изменений, сохранение терминальных сосудистых ветвей, является основанием для использования в клинической исследовательской практике прецизионной технологии создания трубчатого, уменьшенного в диаметре участка тонкой кишки, для решения комплекса задач в восстановительной хирургии билиарного тракта, а также эта технология может быть востребована в других областях реконструктивной хирургии.

Выявлена динамика восстановления моторной активности трубчатого тонкокишечного аутотрансплантата. Определены основные закономерности этого процесса, включая период гиперактивности в первые сутки после операции и последующее восстановление перистальтической активности. Все эти данные создают предпосылки для решения клинических вопросов, связанных с послеоперационными двигательными расстройствами ЖКТ, а именно позволяют выработать представление о стадиях функциональных расстройств после повреждения нервно-мышечного аппарата тонкой кишки.

Отсутствие патологии со стороны слизистой оболочки тонкокишечного трубчатого трансплантата, находящегося под постоянным воздействием желчи, а также в зоне билио-интестинального анастомоза расширяют представление о механизмах защиты слизистых оболочек ЖКТ.

Полученные данные об отсутствии развития воспалительно-дистрофических процессов в желчном дереве и печени, при использовании перистальтирующего трансплантата, указывают на возможность предупреждения инфицирования ВЖП и обеспечения адекватного желчеоттока в ДНК. Это вводит в теорию хирургического восстановления ВЖП принцип применения трансплантированных перистальтирующих кондуитов, таких, как трубчатый кровоснабжаемый тонкокишечный аутотрансплантат.

3. 16-м Всемирном конгрессе Международной ассоциации хирургов и гастроэнтерологов (Мадрид, 25 - 27 мая 2006 г).

4. V Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 23-26 апреля 2007).

5. 14 Международной конференции хирургов гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2007).

По результатам работы опубликовано 8 печатных работ.

выводы

1. Разработанная экспериментальная модель пластики ВЖП трубчатым тонкокишечным трансплантатом позволила детально изучить его морфо-функциональное состояние и определить хорошие результаты его применения.

2. Моторная деятельность трубчатого тонкокишечного трансплантата, сформированного из изолированного сегмента тонкой кишки, с пересечением кишечной стенки, как в поперечном, так и в продольном направлении, характеризуется резким угнетением процессов торможения и развитием двигательной гиперактивности в раннем послеоперационном периоде (до 10-15 суток) и дальнейшим спонтанным восстановлением двигательной перистальтической активности, характерной для тонкой кишки в норме.

3. Билио-интестинальные соустья, сформированные с использованием прецизионного серозно-мышечно-подслизистого узлового однорядного шва синтетическим монофиламентным рассасывающимся шовным материалом заживают первичным натяжением без сужения диаметра анастомоза в отдаленные сроки наблюдения.

4. Трубчатый тонкокишечный аутотрансплантат ВЖП, сформированный из изолированного на сосудистой ножке сегмента тонкой кишки, организует беспрепятственное поступательное продвижение желчи от печени в ДПК и препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в желчные протоки.

5. Использование в клинике трубчатого тонкокишечного трансплантата при пластике ВЖП позволяет организовать желчеотток в ДПК и добиться хороших ближайших и отдаленных результатов лечения больных, нуждающихся в восстановлении желчеоттока при повреждениях и заболеваниях желчевыводящих путей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что при повреждениях и заболеваниях ВЖП получила повсеместное распространение гепатикоеюностомия на петле кишки, выключенной по Ру, поиск наиболее физиологически оправданных способов пластического замещения гепатикохоледоха с организацией желчеоттока непосредственно в ДПК продолжает оставаться актуальной задачей, решить которую пытаются многие хирурги. Разработке одного из таких способов с использованием сформированного из изолированного сегмента тонкой кишки на участке брыжейки тонкого трубчатого аутотрансплантата ВЖП и посвящено данное исследование.

Экспериментальная часть работы выполнена на 38 беспородных собаках в условиях хронического эксперимента. Технология вмешательства включала перевязку дистального отдела холедоха; формирование из изолированного на сосудистой ножке сегмента тонкой кишки трубчатого тонкокишечного трансплантата диаметром 1 см, путем резекции стенки кишки по противобрыжеечному краю и сшиванием образовавшихся свободных краев кишечной стенки между собой; помещение трансплантата между желчным пузырем и ДПК с формированием однорядных прецизионных анастомозов между этими органами. Таким образом, желчеотток происходил от печени в желчный пузырь, а далее через тонкокишечный трансплантат в ДПК.

При клиническом наблюдении за животными в сроки до 180 дней, а также при биохимическом исследовании сыворотки крови в различные сроки эксперимента ни в одном случае не было отмечено явлений механической желтухи, холестаза или холангита. Морфологическое изучение ткани печени показало отсутствие признаков холестаза и других структурных изменений органа.

При экспериментальном изучении различных трансплантатов ВЖП большинство исследователей используют именно эти критерии для оценки их функциональной полноценности [О.М.Горбунов и соавт., 1994; N.A.Gomez et al., 2002; С.П.Григоров, 2005; P.Capitanich et al., 2005; H.P.Heistermann et al., 2006; S.Nakashima et al., 2007].

Таким образом, полученные нами данные подтверждают адекватное функционирование тонкокишечного трансплантата.

В экспериментальных работах многих исследователей в последние годы приводятся данные о преимуществах прецизионного однорядного шва рассасывающимся монофиламентным атравматичным шовным материалом при формировании билиодигестивных соустий [А.Г.Земляной, Н.И.Глушков, 1995; Y.Kuroda et al., 1996; L.A.DiFronzo, 1998; В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, 2000; А.Е.Карабасов, 2000; Ж.О.Белеков и соавт., 2002; В.В.Бедин и соавт., 2003; С.П.Григоров, 2005]. Аналогичные данные получены и нами. Строгое соблюдение техники формирования билио-интестинальных анастомозов с использованием однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва монофиламентной синтетической рассасывающейся нитью (PDS 5/0) приводило к заживлению их первичным натяжением без образования грубого рубца и уменьшения диаметра соустья, что подтверждено микроскопически и данными гистологического исследования.

При рентгенологическом исследовании пассажа контрастного вещества через вновь созданные желчевыводящие пути отмечена не только свободная эвакуация по трансплантату в ДПК, но и активные перистальтические движения стенки трансплантата, направленные на продвижение контраста в одном направлении. Зафиксирована также порционность поступления контрастного вещества в ДПК и отсутствие обратного заброса дуоденального содержимого.

При изучении моторной функции тонкокишечного аутотрансплантата методом открытых катетеров выделено 4 стадии изменения его моторной активности. С 1 по 3 сутки после операции определялась гиперактивность моторной деятельности аутотрансплантата. На кривой давления это проявлялось одновременным возникновением в разных точках волн давления с частотой 11,1 ±0,3 7 сокращений в минуту, средней амплитудой 41,3±2,1 см. вод. ст. и отсутствием периодов покоя. Частота сокращений ДПК составляла 20,25±0,92 и существенно не менялась.

С 3 по 10 сутки после операции наблюдалось появление периодичности двигательной деятельности: наряду с группами волн числом от 7 до 25, продолжительностью от 1 до 3 минут, частотой сокращений 12,5±0,34 в минуту и амплитудой 42,9±2,9 см. вод. ст., наблюдались периоды покоя от 2 до 4 минут. Перистальтические сокращения не определялись.

Восстановление перистальтики активно происходило с 10 по 15 сутки после операции. В этот период наблюдались группы волн числом от

15 до 60, продолжительностью от 2 до 7 минут, частотой сокращений 13,4±0,28 в минуту и амплитудой 60±6,1 см. вод. ст. С течением времени количество перистальтических волн достоверно возросло с 46±3% на 9 сутки до 64±2% на 15 сутки (р<0,05).

Стадия компенсации двигательного аппарата тонкокишечного аутотрансплантата определялась начиная с 15 суток. С 15 по 50 сутки сократительная активность трансплантата была представлена группами волн числом от 18 до 80, частотой 13,5±0,19 в минуту и амплитудой 53±4,6 см. вод. ст. Доля перистальтических волн достоверно увеличилась и к 50 суткам составила 70±3% (р<0,05). О выраженности компенсаторного процесса моторики трансплантата судили по снижению продолжительности волн давления с 4,7±0,5 секунд на 2 сутки до 2,5±0,6 секунд на 50 сутки (р<0,05).

Таким образом, по результатам исследования двигательной активности сегмента тонкой кишки, пересеченного в продольном направлении с сшиванием кишечных стенок между собой, аналогов которому в доступной литературе нет, нами установлены ранее неизвестные факты. Выявлено, что в раннем послеоперационном периоде двигательная активность аутотрансплантанта значительно повышается в сравнении с неповрежденным участком кишки. По нашему мнению, это может быть обусловлено возникающим дисбалансом между возбуждающими и тормозными процессами в интрамуральной нервной системе, что требует дальнейшего изучения. В то же время данным методом исследования подтверждено восстановление перистальтической активности сформированного тонкокишечного трансплантата в более позднем послеоперационном периоде.

Полученные экспериментальные данные о жизнеспособности и функциональной активности трубчатого тонкокишечного трансплантата сделали возможным использование его в клинике при восстановительных и реконструктивных операциях на ВЖП.

В клинике ФГУ «РЦФХГ Росздрава» пластика ВЖП с использованием трубчатого тонкокишечного аутотрансплантата выполнена у 19 больных, находившихся на лечении с 1991 по 2006 год.

Были разработаны несколько вариантов вмешательства. В большинстве случаев (16 пациентов) трансплантат располагался между общим печеночным протоком и ДПК. У 3 пациентов удалось выполнить истинно восстановительное вмешательство. В двух случаях трансплантат был размещен между общим печеночным и общим желчным протоком, в одном случае выполнена пластика изолированного дефекта правого печеночного протока с вшиванием дистального конца трансплантата в область бифуркации.

Несмотря на успехи анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, летальность при реконструктивных операциях на ВЖП даже в крупных клиниках на сегодняшний день составляет до 1,7% - 10% [R.A1-Ghnaniem et al., 2002; A.Chaudhary et al., 2002; В.В.Бедин и соавт., 2003; Э.И.Гальперин и соавт., 2003; В.Е.Романов и соавт., 2003; A.Frilling et al., 2004; G.Conzo et al., 2005; J.P.Dolan et al., 2005; J.K.Sicklick et al., 2005]. Общее число осложнений после данного вида вмешательств остается довольно высоким и составляет от 9,1 до 42,9%, среди которых несостоятельность анастомозов встречается до 4,6% [A.Tocchi et al., 2000; S.M.Strasberg et al., 2001; M.A.Mercado, 2002; В.В.Бедин и соавт., 2003; Э.И.Гальперин и соавт., 2003; В.Е.Романов и соавт., 2003; J.K.Sicklick et al., 2005]. В связи с этим достигнутые нами результаты в виде отсутствия летальности и относительно невысокого процента осложнений (21%) показывают высокую эффективность применения в клинике разработанных технологий. Следует отметить, что возникшие осложнения не носили фатального характера и были успешно купированы малоинвазивными и консервативными методами лечения. Благодаря разработанной технологии прецизионного однорядного шва такого серьезного технического осложнения, как несостоятельность анастомозов, не наблюдалось. Средний койко-день пребывания больных в стационаре составил 35,4 ± 4,8.

Все пациенты подвергались контрольному обследованию через 1, 6, 12 месяцев после выписки из стационара, а в более отдаленные сроки - 1 раз в год. Самый длительный период наблюдения составил 14 лет.

При контрольном обследовании пациентов в отдаленные сроки биохимические показатели функции печени у всех были в пределах нормальных значений и разница между показателями в различные сроки была статистически недостоверна (р > 0,05).

Рецидив стриктуры при формировании билиодигестивных анастомозов с применением современных принципов однорядного прецизионного шва, по данным литературы, развивается в 2,7% - 5,9% случаев [Н.Ф.Кузовлев, 1996; M.A.Rothlin et al, 1998; S.R.Johnson et al, 2000; Э.И.Гальперин и соавт, 2003]. Рецидив заболевания в виде стриктуры гепатико-трансплантатоанастомоза развился у одной нашей больной, оперированной в 1993 году, через 6 лет после пластики. Следует отметить, что формирование проксимального анастомоза у нее было выполнено нерассасывающейся монофиламентной нитью и, по всей видимости, были нарушены определенные технологические моменты формирования анастомоза. В 2000 году больная повторно оперирована, ей выполнено иссечение стриктуры и реконструкция гепатико-трансплантато-анастомоза. При обследовании через 6 лет после повторной операции по данным клиники, УЗИ и биохимическим показателям сыворотки крови отклонений от нормальных значений нет.

Таким образом, рецидив заболевания, потребовавший повторного хирургического лечения, развился лишь в одном случае у больной, оперированной без применения рассасывающегося шовного материала на стадии разработки технологии вмешательства. В подавляющем же большинстве случаев получен отличный и хороший результат лечения в отдаленные сроки после операции.

При УЗИ у всех пациентов (исключая больную с рецидивом стриктуры) было отмечено отсутствие расширения внутрипеченочных желчных протоков. Всегда удавалось визуализировать тонкокишечный трансплантат и зоны анастомозов. При сохранении пассажа желчи через дистальный отрезок холедоха и БДС у всех 3 пациентов отсутствовали признаки аэробилии, тогда как более чем у половины обследованных пациентов с дистальным трансплантато-дуодено-анастомозом этот феномен имел место.

По данным рентгенологического исследования, тонкокишечный трансплантат во всех случаях был свободно проходим и беспрепятственно обеспечивал продвижение контрастного вещества от печени в ДПК. Во время рентгеноскопии отчетливо фиксировалась активная перистальтическая деятельность трансплантата. Эвакуация контрастного вещества в ДПК носила порционный характер и была связана с перистальтикой стенки ДПК.

Отмечались также маятникообразные движения контрастного вещества в просвете трансплантата во время его активной перистальтики без эвакуации в ДПК. В основном это наблюдалось в центральной и дистальной частях трансплантата. При этом ретроградного заброса контраста в желчное дерево через проксимальный анастомоз отмечено не было. Также не было отмечено обратного заброса контрастного вещества из просвета ДПК через трансплантато-дуодено-анастомоз. Данные наблюдения позволили сделать вывод, что тонкокишечный трансплантат обладает активной перистальтикой и способен однонаправлено организовывать поступление желчи от печени в ДПК и препятствовать рефлюксу дуоденального содержимого в желчное дерево.

Таким образом, использование трубчатого цилиндрического, сформированного из кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки аутотрансплантата для пластического замещения ВЖП является эффективным способом восстановления желчеоттока непосредственно в ДПК при заболеваниях и повреждениях желчевыводящих путей. Его применение в клинике позволяет добиться хороших ближайших и отдаленных результатов лечения.