Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Пластика мочевого пузыря сегментом желудка (клиническое исследование)

На правах рукописи

ОДЕ МУРАД

ПЛАСТИКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ СЕГМЕНТОМ ЖЕЛУДКА (КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.40 - УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Ком я ков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Бабкин Павел Александрович

Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор

Ткачук Владимир Николаевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «22» апреля 2004 года в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Д-6).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Качественным этапом развития оперативной урологии стало экспериментальное обоснование, а затем и внедрение в клиническую практику операций по восстановлению мочевыводяших путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта [Лоран О.Б и соавт, 1997, 2001; Матвеев Б.П. и соавт, 1997. 2001; Коган М.И., Перепечай В.А., 2002; Переверзев А.С., Петров СБ., 2002; Лопаткин Н.А. и соавт, 1999, 2003; Ali-EI-Dein В. et al, 1999; Нага I. et al, 2002; Allen S. et al., 2003;]. Прежде всего к такого рода оперативным вмешательствам прибегают при различных тяжелых заболеваниях мочевого пузыря, таких как рак, туберкулез, интерстициальный цистит, нейрогенная дисфункция и его обширных ятрогенных повреждениях. Замещение мочевого пузыря при этих заболеваниях выполняют после цистэктомии или с целью увеличения емкости микроцистиса. Как правило, для этого используются участки тонкого или толстого кишечника [Studer U.E. et al. 1991, 1995, 1996, 1998, 2000; Hautmann R.E. et al., 1997, 1999, 2001, 2003; Lee K.S. et al. 2003]. Вместе с тем, за последние десятилетия появились сообщения и об успешном применении для пластики мочевого пузыря изолированного сегмента большой кривизны желудка на сосудистой ножке [Комяков Б.К. и соавт., 2002,2003; Leong C.H. 1988; Adams M.C. et al, 1988; Ngan J.H. et al, 1993.; Hauri D., 1994, 1996; Abdel-Azim M.S. et al, 2003].

Впервые подобное оперативное вмешательство в эксперименте выполнил Edwin. S. Sinaiko в 1953 году. Успешно закончились и его первые операции у больных после радикальной цистэктомии (РЦ), которым он создал искусственный гетеротопический мочевой пузырь из участка большой кривизны желудка. Со временем данную операцию по поводу различных заболеваний мочевого пузыря, в том числе и его ортотопическое замещение, стали применять и в других клиниках мира [Leong CM. et al, 1972, 1978, 1988; Lim Т.К., et al. 1983; Koraitim M.M., et al, 1999;]. Минимальное количество ранних послеоперационных осложнений сделало желудочную реконструкцию мочевого пузыря заманчивой альтернативой кишечным методам деривации мочи. Однако, в силу анатомо-функциональных особенностей, наибольшее распространение гастроцистопластика (ГЦП) получила, прежде всего, в восстановительной хирургии мочевого пузыря у детей [Mitchell M. E. et al, 1987, 1988; Vaughan E.D. et al, 1988; Dykes E.H., Ransley P.G., 1992; Bogaert G.A. et al, 1994; Nguyen D.H. et al 1991, 1993, 1996; Di Benedetto V. et Monfort G., 1997; Mingin G.C. et al 1999].

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

За последнее время интерес к пластике мочевого пузыря желудком не возрос. По-прежнему, она применяется в единичных клиниках Северной Америки и Западной Европы, а количество наблюдений в большинстве из публикаций не превышает двух десятков. Так, D. Hauri (1996) считает, что использование резервуара из желудка в качестве артифициального мочевого пузыря имеет в своей основе относительно простую технику исполнения и не требует предоперационной очистки кишечника. И хотя в целом автор рекомендует данное оперативное вмешательство, даже само название его статьи содержит вопрос. Нет единодушия по этому поводу и у других урологов. Некоторые из них считают пластику мочевого пузыря телом желудка хорошей альтернативой замещению его кишкой [Mitchell M. E. et al, 1987, 1988; Raz S. et al 1993,], другие относятся к этой операции более чем сдержанно [Ngan J.H., et al, 1993; Kurzrock E.A. et al, 1998; Mingin G.C. et al, 1999;]. В зарубежной литературе имеются крайне противоречивые данные о состоянии гомеостаза, инфекции мочевых путей, показателях уродинамики, осложнениях и в целом качестве жизни больных после ГЦП [Rink R.C. et al, 1991; Abdel Hay S et al, 2002; Acar O. et al, 2003].

В Советском Союзе в семидесятых годах прошлого столетия В.Г.Вальтером и Б.И. Шухером была изучена возможность пластики мочевого пузыря изолированным сегментом большой кривизны желудка в эксперименте. Эта работа легла в основу диссертации последнего с выводом о возможности выполнения ГЦП в клинике. Однако, до недавнего времени это оперативное вмешательство так и не было внедрено ни в одном из урологических стационаров страны. Первая в России операция по замещению мочевого пузыря сегментом желудка больному после РЦ была выполнена в нашей клинике Б.К.Комяковым в ноябре 2001 года [Комяков Б.К. и соавт., 2002,2003;].

Таким образом, необходимость дальнейшего изучения проблемы цистопластики, внедрения новых тактических иЛтехнических решений при замещении мочевого пузыря участком желудка в клиническую урологию определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования: изучить в клинической практике возможность и целесообразность пластики мочевого пузыря изолированными сегментами желудка на сосудистой ножке.

Задачи:

1. Определить комплекс диагностических исследований с целью выбора наиболее адекватного метода формирования артифициального мочевого пузыря.

2. Установить показания, противопоказания и предоперационную подготовку к ГЦП, разработать ведение послеоперационного периода.

3. Изучить анатомо-функциональное состояние желудка после взятия его сегмента для пластики мочевого пузыря.

4. Выяснить возможность перемещения желудочного трансплантата на сосудистой ножке к уретре.

5. Разработать новый метод пластики мочевого пузыря желудком с целью достижения более хороших функциональных результатов.

6. Изучить результаты ГЦП в сравнении с результатами ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки.

Научная новизна. Впервые в клинической практике доказана возможность и целесообразность пластики мочевого пузыря желудком. Определены показания, противопоказания, предоперационная подготовка и техника выполнения замещения г мочевого пузыря сегментом желудка на сосудистой ножке. Разработан новый метод пластики мочевого пузыря с использованием малой и большой кривизны желудка, что позволило улучшить функциональные результаты вновь созданного артифициального мочевого пузыря (патент на изобретение №2204951 от 27.03.2003 г.). Изучены ближайшие и отдаленные результаты создания ортотопического мочевого пузыря из участка желудка. Впервые дана сравнительная оценка результатов замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки. Таким образом, определено место ГЦП среди методов желудочно-кишечной реконструкции мочевыводящих путей.

Практическая значимость. В работе даны конкретные рекомендации по выбору метода желудочно-кишечной реконструкции мочевого пузыря в зависимости от анатомо-функционального состояния органов брюшной полости, предшествующих на них операциях и стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). Впервые в России внедрена в клиническую практику пластика мочевого пузыря участком желудка на сосудистой ножке. Подробно изложена предоперационная подготовка, техника выполнения ГЦП, в том числе по разработанной в клинике ее модификации, и особенности ведения

послеоперационного периода. Особое внимание уделено методу мобилизации правых желудочно-сальниковых сосудов и этапам транспозиции желудочного трансплантата в полость малого таза без натяжения питающей его сосудистой ножки. Изучены ближайшие и отдаленные осложнения ГЦП и методы их профилактики и устранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гастроцистопластика показана больным с хронической почечной недостаточностью и при наличии изменений кишечника в результате предшествующих операций. Выполнение ее технически возможно при нормальном анатомо-функциональном состоянии желудка.

2. Использование желудочного сегмента для пластики мочевого пузыря не нарушает моторно-эвакуаторной функции желудка.

3. Длина правых желудочно-сальниковых сосудов позволяет переместить хорошо кровоснабжаемый сегмент желудка для цистопластики в полость малого таза.

4. Использование малой и большой кривизны желудка в единой трубчатой форме трансплантата позволяет улучшить функциональные показатели вновь созданного артифициального мочевого пузыря.

5. Для уменьшения послеоперационных осложнений до- и в длительные сроки после гастроцистопластики необходимо назначать антихиликобактерные средства и препараты, уменьшающие секрецию основных желудочных клеток.

6. Непосредственные и отдаленные результаты ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом желудка не хуже, чем при использовании с этой целью подвздошной кишки.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании проблемно-экспертного совета государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2004); ^й межобластной конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); научно-практической конференции «Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря» (Москва, 2002); 2203-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2002); 865-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. СП. Федорова (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции посвященной 10-летию городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-

Петербург, 2003); 111-ем Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003); Х1-й научно-практической конференции урологов с международным участием «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); У-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), ХХ1-м Международном конгрессе по эндоурологии (Монреаль, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и получен патент на изобретение.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц № 2, городского клинического онкологического диспансера, ЦМСЧ 122 Санкт-Петербурга и клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей - урологов по программе - факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской госудгрственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 33 рисунками и 5 формулами. Библиографический указатель включает 237 источников, из них 51 отечественный и 186 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 102 больных с различными заболеваниями мочевого пузыря, находившихся на лечении в клинике урологии Санкт-Петербургской

государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы № 2 с 1997 по 2004 год. Среди них рак мочевого пузыря (РМП) был у 79 (77,5%) пациентов, рубцовоизмененный мочевой пузырь с малой емкостью в результате интерстициального цистита или туберкулеза - у 18 (17,6%), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря - у 4 (3,9%) и постлучевой пузырновлагалищный свищ имел место у 1 (1,0%) больной. 93 (91.2%) из них поступили в стационар в плановом порядке и 9 (8,8%) - по экстренным показаниям, в связи с макрогематурией и обострением ХП. Мужчин было 82 (80,4%) и женщин - 20 (19,6%). Возраст больных колебался от 23 до 72 лет и в среднем составил 62.1 ±0.5 года.

Все больные были оперированы. Тяжесть указанных заболеваний требовала удаления или увеличения утраченного объема мочевого пузыря с использованием для его пластики сегментов желудочно-кишечного тракта. Артифициальный мочевой пузырь был сформирован у 24 (23.5%) больных из сегмента желудка на сосудистой ножке и у 78 (76,5%) из детубуляризованного участка подвздошной кишки. Это послужило основанием разделения больных соответственно на две группы. Среди больных первой основной группы мужчин было 18 (75,0%) и женщин 6 (25,0%). Возраст их колебался от 44 до 67 лет и в среднем составил 56,2±0,3 года. ГЦП у 18 из них была выполнена по поводу РМП после РЦ и у 6 в связи с необратимыми изменениями детрузора мочевого пузыря (микроцистис, дивертикулез, нейрогенная дисфункция).

Среди всех наблюдаемых больных у 94 (92,1%) имел место хронический цистит, ХП был диагностирован у 85 (83,3%) пациентов. Камни почек и мочеточников оказались у 4 (3,9%), разной степени нарушения уродинамики ВМП - у 43 (42,1%) и ХПН - у 21 (20,6%) больного.

При обследовании применялись клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные и эндоскопические методы исследования. Для изучения функционального состояния ВМП и почек были использованы лабораторные клиренс-тесты, экскреторная урография, статическая и динамическая сцинтиграфия. 20 (19,6%) больным была выполнена инфузионная динамическая

пиелоуретеросцинтиграфия. Уродинамические исследования нижних мочевыводяших путей были неоднократно произведены всем обследованным пациентам. Эзофагофиброгастродуоденоскопия выполнена 84 (82,3%), определение helicobacter pylori (HP) - 65 (63,7%) и рентгеноскопия и -графия желудка -32 (31,4%) больным.

Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих клиннко-лабораторное и функциональное состояние мочевыделительной системы, проводили методом описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона. Если по критерию Вилкоксона М1 ^ М2 (р<0.05), то изучаемые признаки из разных генеральных совокупностей, что означает значимость данного признака при исследовании его влияния на исход оперативного лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди оперированных нами больных 23 (22,5%) была выполнена аугментационная цистопластика и 79 (77,5%) - полное замещение мочевого пузыря после РЦ. Для увеличения утраченного объема мочевого пузыря у 6 (5,9%) больных был использован сегмент желудка и у 17 (16,7%) - участок подвздошной кишки. Ортотопическая пластика мочевого пузыря по поводу рака после РЦ 18 больным произведена с использованием участка желудка и 61 - больному детубуляризированного сегмента подвздошной кишки. Существенно отличается ортотопическая пластика мочевого пузыря у больных со злокачественным новообразованием этого органа. Во-первых, сама по себе РЦ, предшествуя ГЦП, значительно удлиняет и делает более травматичным оперативное вмешательство, которое, кроме того, может сопровождаться и большой кровопотерей. Во-вторых, оно выполняется у более тяжелой категории пациентов. Известно, что у онкологических больных, помимо основного опухолевого очага, существенное значение на общее состояние оказывают кровотечения, анемизация, нарушения гомеостаза, интоксикация, снижение иммунного статуса организма и характерные для данного патологического процесса обструктивные состояния. У больных раком мочевого пузыря это нарушение уродинамики ВМП, ХП и ХПН. В-третьих, для выполнения анастомоза непосредственно с уретрой требуется более значительное смещение трансплантата в дистальном направлении, а значит и большая длина его сосудистой ножки. Не во всех случаях это удается даже при наиболее распространенной в настоящее время пластике мочевого пузыря участком подвздошной кишки, которая располагается значительно ближе к задней уретре, чем желудок. Этот вопрос в первую очередь возникает перед теми, кто собирается выполнить ГЦП. Прежде всего, возможность свободного смещения трансплантата в полость малого таза зависит от вариантов кровоснабжения и размеров желудка. Мы измеряли длину сосудистой ножки

желудочного сегмента у всех оперированных больных. Расстояние считали от места выхода правой желудочно-сальниковой артерии из желудочно-двенадцатиперстной артерии до крайней дистальной точки желудочного трансплантата. Оно варьировало от 20 см до 40 см ив среднем составило 29,5 см. Более подробно эти данные приведены в таблице 1.

Таблица I

Длина сосудистой ножки желудочного трансплантата у оперированных больных

Длина сосудистой ножки (см) 20-25 26-30 31-35 Более 36

Количество больных абс. % абс. % абс. % абс. %

2 8.3 13 54.2 8 33.2 1 4.2

Как видно из таблицы, у большинства больных (87,5%) длина ножки желудочного трансплантата была от 26 до 35 см. Этого было достаточно, чтобы свободно переместить сегмент желудка к задней уретре. Фактически в большинстве случаев это расстояние равнялось длине правых желудочно-сальниковых сосудов. Однако, у двух пациентов с большими размерами желудка (длина большой кривизны 59-60 см) при заборе трансплантата не потребовалось выделять правую желудочно-сальниковую артерию на всю длину. Смещение трансплантата облегчали и размеры желудка, увеличивающиеся за счет расслабления мышечной оболочки после его резекции. Вследствие этого, также как и при пластике пищевода желудочным трансплантатом, выкроенным из его большой кривизны, длина последнего -увеличивается на 8-12 см, в сравнении с длиной большой кривизны, определенной до мобилизации желудка.

Большинство хирургов, выполняющих ГЦП, подчеркивают, что при заборе сегмента желудка для пластики мочевого пузыря не следует затрагивать малую кривизну органа и кровоснабжающие его правые и левые гастральные сосуды, так как может нарушиться питание оставшейся части желудка. Однако, известно, что при резекции желудка кровоснабжение его оставшейся части не страдает. Вместе с тем, следует учитывать, что после этой операции сохраняется проксимальный участок правых желудочно-сальниковых сосудов с отходящими от них к большой кривизне питающими стволами. Взятие же всего тела желудка для использования его как трансплантата с пересечением артериальных и венозных сосудов по малой и большой кривизне отличается от классической резекции желудка тем, что а. е! V. gastгo-epiploica ёех^ае

забираются полностью от места отхождения их из гастродуоденальных сосудов для образования питающей ножки артифициального мочевого пузыря. Таким образом, оставшийся антральный отдел желудка по большой кривизне лишается питающих сосудов. Кровоснабжение его осуществляется только за счет a. gastгica dextгae, идущей по малой кривизне. Тем не менее, мы считаем, что такого кровоснабжения должно быть достаточно для оставшегося пилорического отдела желудка, так как площадь его невелика.

Основываясь на этих данных, нами предложена и выполнена операция по формированию артифициального мочевого пузыря с использованием всего тела желудка (патент на изобретение № 2204951 от 27.05.2003 г.). Техника операции следующая. Производим тотальную лапаратомию, ревизию органов брюшной полости и РЦ. Вскрываем сальниковую сумку, выполняем мобилизацию желудка и формируем сосудистую ножку трансплантата путем лигирования и пересечения сосудистых стволов, идущих от правых желудочно-сальниковых артерий и вен к пилорическому отделу желудка. Затем производим полную поперечную резекцию желудка с пересечением правых и левых желудочных артерий и вен, в результате которой его тело становится изолированным и мобильным на таким образом сформированной сосудистой ножке (рис.1). Устанавливаем назогастральный и назоеюнальный зонды и ушиваем оставшуюся часть желудка в поперечном направлении двухрядным викриловым швом. Желудочный трансплантат проводим через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в полость малого таза. Выполняем желудочно-уретральный анастомоз и в субмукозном тоннеле имплантируем мочеточники (рис.2). Один интубатор мочеточника выводим в надлобковой области, а другой по уретре вместе с катетером Фолея. В полость малого таза с двух сторон устанавливаем дренажи, подводим дренаж к сальниковой сумке.

Послеоперационные осложнения ГЦП связаны с ее длительностью и травматичностью, а также со специфическими особенностями данного оперативного вмешательства. Прежде всего, среди них следует учитывать эндокринную функцию желудка, то есть выработку его клетками специфически активных веществ. Наиболее важным из них является гастрин, который вырабатывается в ответ на механическое растяжение желудка, а также в результате местной химической стимуляции. Если удаление части желудка сильно влияет на уровень желудочного рН, то может произойти увеличение выработки гастрина. В ряде работ было показано повышение уровня гастрина в сыворотке крови, когда сегмент желудка был использован для реконструкции мочевого пузыря.

Рис.1,2. Схемы этапов операции гастроцистопластики в нашей модификации. Выделение всего тела желудка на сосудистой ножке, состоящей из правых желудочно-сальниковых сосудов. Низведение желудочного трансплантата на сосудистой ножке в полость малого таза. Анастомозы резервуара с мочеточниками и уретрой.

Кроме того, известно, что потеря важной части желудка может ослабить абсорбцию витамина В12. Хронический дефицит этого витамина приводит к мегалобластической анемии и связанным с ней осложнениям.

В этой связи мы считали необходимым исследовать основные биохимические показатели - крови, характеризующие эндокринную функцию желудка у больных через 3 и 6-12 месяцев после различных видов ГЦП. Полученные данные приведены в таблицах 2 и 3. При анализе этих показателей оказалось, что у больных через 3 месяца после замещения мочевого пузыря сегментом из большой кривизны желудка уровень содержания гастрина-17 в сыворотке крови варьировал от 10,2 до 32,1 пмоль/л, а через 6-12 месяцев этот показатель был 9,2-31,4 пмоль/л. У 2 среди больных этой группы он был выше нормы, что, по-видимому, стало причиной развития такого осложнения, как синдром гематурии-дизурии. Однако, средние показатели содержания гастрина-17 у больных с замещением мочевого пузыря сегментом из большой кривизны желудка были в пределах нормы как через 3, так и через 6-12 месяцев после операции (соответственно 22,4±0,6 пмоль/л и 16,2±1,8 пмоль/л). В то же время, мы не обнаружили повышения уровня гастрина-17 в сыворотке крови в течение года после операции в группе больных с замещением мочевого пузыря телом желудка в нашей модификации.

Таблица 2

Основные биохимические показатели крови, характеризующие эндокринную' функцию желудка у больных через 3 месяца после различных методов

гастроцисто пластики

Показатели Метод гастроцистопластики

Замещение мочевого Замещение мочевого

пузыря сегментом из пузыря телом желудка

большой кривизны (наша модификация)

желудка (п-14) (п-10)

Гастрин-17 ЮД-32,1 8,0-243

(пмоль/л) (22,4±0,6) (13,7±1,7)

Пепсиноген-1 28,6-40,5 263-39,7

(мкг/л) (33,1±0,8) (31Д±0,9)

Гомоцистеин 7,4-13,6 6,8-14,2

(мкмоль/л) (9,3±0,2) (9,1 ±0,4)

Витамин В-12 186,3-496,1 206,7-512,3

(пмоль/л) (304,8±23,5) (314,2±21.5)

Таблица 3

Основные биохимические показатели крови, характеризующие эндокринную функцию желудка у больных через 6-12 месяцев после различных методов гастроцистопластики

Показатели Метод гастроцистопластики

Замещение мочевого Замещение мочевого

пузыря сегментом из пузыря телом желудка

большой кривизны (наша модификация)

желудка (п-11) (п-6)

Гастрин-17 9,2-31,4 7,2-22,1

(пмоль/л) (16Д±1,8) (13,2*1,1)

Пепсиноген-1 25.3-41Д 27,6-38,9

(мкг/л) (31,7*0,9) (32,3*0,8)

Гомоцистеин 6,8-14,3 7,1-12,9

(мкмоль/л) (10,4*0,7) (9,1*0,3)

Витамин В-12 202,1-465,6 197,6-526,7

(пмоль/л) (379,4*26,2) (323,5*15,2)

Другие показатели эндокринной функции желудка, такие как пепсиноген-] и гомоцистеин, а также содержание витамина В12 в сыворотке крови были в пределах нормы у всех больных после ГЦП в течении года после операции.

Одной из основных задач нашей работы явилось сравнение реконструкции мочевого пузыря участками желудка и подвздошной кишки. С этой целью нами, помимо основной группы, были изучены ближайшие и отдаленные результаты у 78 больных, которым для пластики мочевого пузыря использовался детубуляризованный участок подвздошной кишки. Ортотопическая илеоцистопластика у 45 (57,7%) из них выполнена по методу Studeг, a 33 (42,3%) больным произведена W- и S-образная кишечная пластика мочевого пузыря. У всех пациентов в сроки от одного месяца до года после операции изучали показатели клинических анализов крови и мочи, бактериологию мочи, электролитный баланс, кислотно-основное состояние крови, уродинамику артифициального мочевого пузыря и ряд критериев, характеризующих результаты операций.

Всем обследованным нами больным до и в различные сроки после операции неоднократно были взяты клинические анализы крови. В результате анализа полученных данных мы не нашли существенных изменений показателей клинического анализа крови в зависимости от метода

формирования артифициального мочевого пузыря. Важным критерием состояния мочевыводяших путей после цистопластики являются клинический и бактериологический анализы мочи. Мы изучили их основные показатели у всех наблюдаемых больных в различные сроки после операции. Эти данные представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы, средние показатели плотности мочи были схожими в обеих группах оперированных разными методами больных и в различные сроки после вмешательства. Напротив, реакция мочи отличалась в группе больных после ГЦП в сравнении с пациентами, у которых искусственный мочевой пузырь был сформирован из детубуляризованного участка подвздошной кишки. Так, средние показатели рН от одного месяца до года в первой группе колебались от 5,6±0,2 до 63±0,5. Кислая реакция мочи у данных больных возникает в результате продукции клетками желудочного резервуара соляной кислоты. У пациентов в эти же сроки после илеоцистопластики средний показатель рН мочи колебался от 7,1 ±0,4 до 7,3±0,2, то есть реакция мочи у них была слабощелочная. Значительно большие и статистически достоверные различия наблюдались в обеих группах при исследовании осадка мочи. Лейкоцитурия в течении первого месяца после операции имела место у всех больных с кишечным мочевым пузырем и у подавляющего большинства (95,8%) - с желудочным. Через три месяца после операции повышенное количество лейкоцитов в анализе мочи оказалось только у 1/3 больных первой группы и оставалось у всех пациентов второй. Существенное различие по этому показателю наблюдалось и через 6-12 месяцев после операции. Так, из 17 обследованных больных после ГЦП лейкоцитурия отмечалась только у 2 (11,8%), а из 53 после илеоцистопластики -у 46 (86,7%) пациентов (р<0,001). Аналогичные данные были получены и при бактериологическом исследовании мочи. Такое значительное и позитивное в сторону ГЦП различие по данным показателям мы связываем и лизоцима в желудочном артифициальном мочевом пузыре с наличием соляной кислоты, которые обладают выраженным противомикробным действием.

Эритроцитурия отмечалась в течение первого месяца у всех оперированных больных и оставалась у единичных пациентов в обеих группах в отдаленные сроки после операции. Протеинурия, в основном, носила ложный характер и поэтому данный показатель коррелировал с наличием и количеством форменных элементов крови в осадке мочи. Так, она отсутствовала через 3 месяца у 62,5% и через 6-12 месяцев у 82,4% больных после. ГЦП,

Таблица 4

Основные показатели анализа мочи у больных в различные сроки после пластики мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки

Показатели Метод операции

анализа мочи Гастроцистопластика Илеоцнстопластика

Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6-12 мес. Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6-12 мес.

(п-24) (п-24) (п-17) (п-76) (п-76) (п-53)

Плотность мочи 1018,5±1,5 1019,4±1,2 1018,2± 1,3 1017,3±1,1 1018,7±1,4 1017,0±1,2

Реакция мочи (рН) 5,6±0,2* 6,1 ±0,2 6,3±0,5 7,1 ±0,4 7,3±0,2* 7,1 ±0,3

а Белок в норме - 62,5* 82,4* - - 15,1*

и ела больных группе Лейкоциты в норме 4,2* 66,7* 88,2* - - 13,2*

Эритроциты в норме - 75,0 88,2 - 75,0 92,5

3* к Бактерии 91,7* 20,8* 5,9* 97,4* 77,6* 52,8*

£ Слизь 70,8* 33,3* 17,6* 100,0* 100,0* 90,6*

а Посев 95,8* 29,2* 5,9* 98,7* 88,2 56,6*

♦ - р<0,05

и всего лишь у 8 (15,1%) из 53 обследованных пациентов через 6-12 месяцев после илеоцистопластики (р<0,001). Многие осложнения и дискомфорт после пластики мочевого пузыря кишечными сегментами связаны с повышенным слизеобразованием. Слизь в большом количестве присутствовала в первые месяцы после операции у всех пациентов после илеоцистопластики и только через год она не была обнаружена лишь у 5 (9,4%) из 53 обследованных к этому времени данных больных. Значительно меньше слизи было у пациентов после ГЦП. Количество их быстро уменьшалось по мере увеличения сроков послеоперационного периода. Так, слизь была обнаружена через 1,3 и 6-12 месяцев после операции соответственно у 70,8%, 33,3% и 17,6% этих больных (р<0,001).

Хорошо известно, что при использовании подвздошной кишки для замещения мочевого пузыря в результате резорбции электролитов может развиться гиперхлоремический метаболический ацидоз. С другой стороны, имеются сообщения, что при использовании сегмента желудка для замещения мочевого пузыря может возникнуть гипохлоремический алкалоз. Риск его возникновения возрастает при наличии ХПН [М.Е.МйсИеП, У.Л^8ег, 1987; ЕН.Букев, Р.О.Кап>1еу, 1992; Б.Н.^иуеп е! а1. 1996].

Мы изучили показатели кислотно-основного состояния и электролитного баланса крови у наблюдаемых больных в сроки через 3 и 6-12 месяцев после операции. Эти данные приведены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Показатели кислотно-основного состояния и электролитного баланса крови у больных через 3 месяца после замещения мочевого пузыря сегментами желудка

и подвздошной кишки.

Показатели КОС и электролитов крови Метод операции

Гастроцистопластика (п-24) Илеоцисто пластика (п-53)

рн 7,38-7,42 (7,41±0,08) 7,29-7,40 (7,35±0,07)

рС02(мм) 36,3-42,6 (39,7±1,1) 36,7-43,5 (41,2±1,0)

НСО] (ммоль/л) 23,5-25,8 (25Д±0,9) 20,1-23,9(22,7*0,8)

К+ (ммоль/л) 3,8-5,1 (4,35±0,06) 3,1-4,0 (3,6±0,07)

№+(ммоль/л) 136-149 (145,0± 1,5) 129-155 (143.5± 14)

Са^( мм оль/л) 2,2-2,5 (2Д5±0,04) 1,98-2,56 (2,14±0.05)

С1-(ммоль/л) 99,2-105,3 (101,2±2,1) 103,6-110,5 (105,6±2,5)

ВЕ От+ 1,2 до+1,8 (+1,56±0,14) От -2.2 до -6,5 (-2,53±16)

Таблица 6

Показатели кислотно-основного состояния и электролитного баланса крови у больных через 6-12 месяцев после замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки.

Показатели КОС и Метод операции

электролитов крови Гастроцистопластика Илеоцистопласти ка

(п-17) (п-53)

рн 7,37-7,43 (7,38*0,06) 7,28-7,42 (736*0.05)

рСОз(мм) 373-43,8 (40,2*0,3) 373-42,8 (39,8±0,4)

НСОз (ммоль/л) 223-25,4 (23,7±0,8) 19,9-25,1 (22,4*0,7)

К+ (ммоль/л) 3,6-53 (4,6*0,05) 3,0-43 (3,7*0,06)

№+(ммоль/л) 133-151 (142,6*13) 130-149(141,3*1,1)

Са'г+(ммоль/л) 1,96-2,40 (2,16*03 7) 2,06-2,56 (2,05*0,24)

С1-(ммоль/л) 101,2-104,9 (103,2*2,1) 104,1-1123(105,8*1,9)

ВЕ От+1,5 до+1,9 От -3,6 до -6,5

(1,67±0,15) (-4,65*0,19)

Как следует из представленных таблиц, мы не выявили сколько-нибудь серьезных отклонений в показателях кислотно-основного состояния и электролитного баланса крови у оперированных больных в обеих группах. Эти показатели в указанные сроки не были нарушены ни у одного пациента после ГЦП. У больных, которым была выполнена пластика мочевого пузыря участком подвздошной кишки, в ряде случаев была отмечена незначительная гипокалиемия, гиперхлоремия и недостаток оснований крови. Так, через 3 месяца после илеоцистопластики показатели калия колебались от 3,1 до 4,0 ммоль/л и с среднем составили 3,6 ±0,07 ммоль/л; хлора от 103,6 до 110,5 ммоль/л, в среднем - 105,6 ±2,5 ммоль/л; недостаток оснований (BE) от -2,2 до -6,5 и в среднем -2,53 ±1,6. Эти показатели незначительно ухудшились через 612 месяцев после операции. Так, уровень калия колебался от 3,0 до 4,2 ммоль/л и в среднем был 3,7 ±0,06 ммоль/л; хлора от 104,1 до 1123 ммоль/л и в среднем составил 105,8 ±1,9 ммоль/л, недостаток оснований (BE) от -3,6 до -6,5 и в среднем -4,65 ±0,19. Приведенные данные свидетельствуют, что у нескольких больных после илеоцистопластики в отдаленном послеоперационном периоде сохранились гипокалиемия, гиперхлоремия и ацидоз.

Однако, у большинства пациентов уровень данных электролитов был в пределах нормы, поэтому и средние показатели их в этой группе оказались нормальными. Таким образом, мы может констатировать, что в группе

больных, у которых для пластики мочевого пузыря был использован детубуляризованный сегмент подвздошной кишки, имелась тенденция к гипокалиемическому, гиперхлоремическому метаболическому ацидозу. У больных после ГЦП нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса крови выявлено не было.

Функцию артифициального мочевого пузыря из сегмента желудка и подвздошной кишки в сроки через 3 и 6-12 месяцев после операции мы изучали на основании уродинамических параметров. Эти данные отражены в таблицах 7 и 8.

Таблица 7

Основные показатели уродинамики у больных через 3 месяца после замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки

Показатель уродинамики Метод операции

Гастроцистопласти ка (п=24) Илеоцистопластика (п=76)

Максимальная скорость мочеиспускания (мл/сек) 8,5-17,9 (14,2±2,3) 11,3-23,0 (15,6±4,9)

Объем мочеиспускания (мл) 51-180 (166,5±18,3) 136-253 (206,8±33,9)

Время мочеиспускания (сек) 23-82 (36Д±12,4) 17-51 (36,0±12,9)

Объем первого позыва (мл) 81-180 (154,0±22,8)* 225-339 (266,0± 51,7)*

Максимальная емкость (мл) 91-215 (195,0±18,8)* 290-379 • (335,0±36,3)*

Давление при первом позыве (см водн.ст.) 3-52 (28,0±233) 14-29 (2137,2)

Давление при максимальной емкости (см водн.ст.) 28-71 (49,0±20Д) 28-70 (45,5±16,8)

Максимальное давление в резервуаре (см водн.ст.) 58-85 (68Д±113) 45-75 (55,8±11,7)

Растяжимость стенки резервуара (мл/см водн.ст.) 1,8-19,5 (10Д±8,2) 3,2-18 (10,5±6,5)

Остаточная моча (мл) 15-45 (29,2±12,1)* 10-150 (62,5±56,5)*

* р<0,05

Таблица 8

Основные показатели уродинамики у больных через 6-12 месяцев после замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки

Показатель уродинамики Метод операции

Гастроцистопластика (п=17) Илеоцистопласти ка (п=53)

Максимальная скорость мочеиспускания (мл/сек) 8,8-17,1 (1333,1) 8,1-26,9 (14,5±7,1)

Объем мочеиспускания (мл) 178-224 (196,0±15,2)* 286-429 (379,0±49,5)*

Время мочеиспускания (сек) 35-87 (56,3*19,2) 33-88 (66,0± 18,2)

Объем первого позыва (мл) 184-270 (245,0±22,1)* 473-519 (492,5±16,7)*

Максимальная емкость (мл) 259-405 (352Д±34,3)* 453-587 (535,0±50,2)*

Давление при первом позыве (см водн.ст.) 19-32 (24,0±4.5)* 12-24 (15,3±4,6)«

Давление при максимальной емкости (см водн.ст.) 40-68 (46,2±4,1) 31-41 (32,7±4,2)

Максимальное давление в резервуаре (см водн.ст.) 42-72 (62,0±8,2) 42-48 (43.3±2,1)

Растяжимость стенки резервуара (мл/см водн.ст.) 8,6-19,2 (15,2±3,2) 12,8-98 (52,9±29,3)

Остаточная моча (мл) 13-51 (32,0±17,2)* 30-520 (128,8±116,2)*

» р<0,05

Из таблиц видно, что через 3 и 6-12 месяцев скорость мочеиспускания в сравниваемых группах больных практически не отличалась. Вместе с тем, такие уродинамические параметры, как объем мочеиспускания, объем первого позыва и максимальная емкость мочевого пузыря были более близки к физиологическим в группе больных после ГЦП. В то же время, такой важный показатель как остаточная моча в группе больных, оперированных с использованием сегмента желудка, был достоверно ниже, чем у больных после илеоцистопластики, как через 3 месяца (29Д± 12,1 и 62,5±56,5, р<0,05). так и через 6-12 месяцев после операции (32,0±17,2 и 128,8±116,2, р<0,001).

При анализе результатов цистопластики сегментами желудка и подвздошной кишки мы основывались на ряде критериев оценки результатов оперативных вмешательств. Эти данные приведены в таблице 9. Как видно из таблицы, цистэктомия с созданием ортотопического мочевого пузыря является длительным, травматичным и сложным оперативным вмешательством. Вместе с тем ее длительность зависела от метода цистопластики. Так, средняя продолжительность ГЦП оказалась выше (394,0±28,4 мин.), чем замещение мочевого пузыря детубуляризированным участком подвздошной кишки (318,0±24,1мин.).

Таблица 9

Результаты замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки

Критерии оценки результатов операции Метод операции

Гастроцистопластика (п-24) Ипеоцистопластика (п-78)

Длительность операции в (мин) 394,0128,4 318,0±24,1

Объем кровопотери (мл) 904,3±96,5 732,0±84,1

Средний послеоперационный койко-день 17,9±1,4 21,3±1,6

Ранние послеоперационные осложнения % 4,2* 21,8*

Поздние послеоперационные осложнения % 11,8 11,3

Послеоперационная летальность % - 2,6

* - р<0.01

Соответственно была выше и средняя кровопотеря. Однако, следует отметить, что послеоперационное течение у больных после ГЦП было легче, чем после илеоцистопластики. Этот факт мы объясняем тем, что наличие назогастрального и, прежде всего, назоеюнального зондов облегчает послеоперационное ведение больных, энтеральное питание и стимуляцию кишечника. Кроме того, при данной операции не нарушается целостность кишечника и его брыжейки, что также снижает вероятность пареза кишечника и развития динамической или спаечной кишечной непроходимости. Раннее послеоперационное осложнение развилось только у 1 (4,2%) больного в первой

группе и у 17 (21,8%) во второй (р<0,01). У больного после ГЦП возникла стриктура между мочеточником и вновь образованным мочевым пузырем. Она была ликвидирована путем чрескожной пункции лоханки с антеградным бужированием и стентированием мочеточника. Поздние послеоперационные осложнения имели место у 2 (11,8%) из 17 и у 6 (11,3%) из 53 соответственно обследованных в эти сроки больных после замещения мочевого пузыря сегментом желудка и подвздошной кишки. У больных после ГЦП это был синдром гематурии-дизурии, купированный назначением омепрозола.

Одним из наиболее важных критериев реабилитации больных с артифициальным мочевым пузырем является их социальная адаптация, то есть качество жизни. Оно, прежде всего, зависит от степени нарушения акта мочеиспускания. Главным фактором его оценки является состояние функции удержания мочи. Эти данные приведены в таблице 10.

Таблица 10

Функциональные результаты ортотопической реконструкции мочевого пузыря

сегментами желудка и подвздошной кишки

Функциональные Метод операции

показатели Гастроцистопластика Илеоцистопласти ка

артифициального Через 3 Через 6-12 Через 3 Через 6-12

мочевого пузыря месяца месяцев месяца месяцев

(п-24) (п-17) (п-76) (п-53)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Дневная континенция 18 75,0 15 88,2 62 81,6 50 94,3

Ночная континенция 5 20,8 8 47,1 23 303 28 52,8

Стрессовое недержание мочи 1 4,2 1 5,9 3 3,9 2 3;8

Императивное недержание мочи 5 20,8 1 5,9 11 14,5 1 1,9

Из таблицы следует, что функция удержания мочи в течение года наблюдения после операции оказалась несколько лучше у больных после замещения мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки. Однако, результаты исследования удержания мочи после ГЦП свидетельствуют о достаточно большом проценте в этой группе больных с адекватной функцией мочеиспускания, хорошей континенцией и качеством жизни.

ВЫВОДЫ

1. Ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом желудка на сосудистой ножке может быть выполнена как альтернативный илеоцистопластике метод после радикальной цистэктомии или для увеличения объема микроцистиса. Она особенно показана при наличии изменений кишечника в результате предшествующих операций и у больных с хронической почечной недостаточностью. Относительным противопоказанием к гастроцистопластике является небольшой объем желудка, а абсолютными - наличие какого-либо его заболевания или ранее оперированный желудок.

2. Моторно-эвакуаторная и секреторная функции желудка практически не нарушаются после резекции его тела для цистопластики.

3. В качестве сосудистой ножки желудочного сегмента, взятого для пластики мочевого пузыря, следует использовать правые желудочно-сальниковые артерию и вену. Наибольшая длина их (в среднем 29,5 см) среди всех основных сосудов, кровоснабжающих желудок, позволяет свободно переместить хорошо васкуляризированный желудочный трансплантат в полость малого таза и без натяжения выполнить анастомоз между ним и уретрой.

4. Разработанный нами метод пластики мочевого пузыря телом желудка с использованием его малой и большой кривизны в едином трубчатой формы трансплантате позволил улучшить функциональные показатели, созданного, таким образом, артифициального мочевого пузыря.

5. Ближайшие результаты ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом желудка лучше, чем при использовании с этой целью детубуляризированного участка подвздошной кишки.

6. Отдаленные результаты гастроцистопластики сопоставимы с результатами-илеоцистопластики. Вместе с тем они требуют дальнейшего изучения по мере увеличения количества оперированных больных и сроков наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования, больных, которым планируется замещение мочевого пузыря сегментом желудка, необходимо включать рентгеноскопию желудка, эзофагофиброгастродуоденоскопию с определением Helicobacter pylori методом полимеразной цепной реакции.

2. В качестве профилактики осложнений операции в предоперационную подготовку перед гастроцистопластикой и в послеоперационном периоде следует назначать антихиликобактерные средства и препараты.

уменьшающие секрецию основных желудочных клеток: амоксициллин, кларитромицин, энтерол, рабепразол (париет).

3. С целью раннего энтерального питания и повышения надежности резекции желудка по ее завершении целесообразно устанавливать два зонда: назогастральный и назоеюнальный.

4. Продольное и поперечное рассечение стенок желудочного резервуара до слизистой с последующей гидродилатацией позволяет увеличить его емкость и уменьшить создаваемое в нем давление.

5. При необратимых деструктивных изменениях детрузора в результате ряда неонкологических заболеваний, таких как туберкулез, интерстициальный цистит, нейрогенная дисфункция, постлучевые поражения, следует удалять мочевой пузырь в пределах его шейки, а затем выполнять гастроцистопластику.

6. С целью предупреждения таких осложнений гастроцистопластики, как синдром гематурии-дизурии, язвообразование и перфорация резервуара, в послеоперационном периоде необходимо контролировать уровень гастрина крови и рН мочи. При снижении рН мочи до 4 больным следует назначать блокатор протоновой помпы — омепразол.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комяков Б.К., Новиков А.И., Оде М.. Замещение мочевого пузыря желудком после радикальной цистэктомии. // Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря: Тезисы научно-практической конференции. М.-2002.-С.23.

2. Комяков Б.К., Новиков А.И., М.Оде. Ортотопическая гастроцистопластика при раке мочевого пузыря. // Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря: Тезисы научно-практической конференции. М.-2002.-С.24.

3. Комяков Б.К., Горелов А.И., Новиков А.И., Фадеев В.А., М.Оде. Уродинамические исследования в оценке функциональных результатов ортотопического мочевого пузыря. // Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря: Тезисы научно-практической конференции. М.-2002.-С.25.

4. Комяков Б.К., Горелов СИ., Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Прохожее А.Ю., Оде М. Континентные бесфистульные методы деривации мочи после радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря. // Рак мочевого пузыря: Материалы трудов XI Международной научно-практической конференции. Харьков.- 2003.-С.90-99.

5. Комяков Б.К., Горелов А.И., Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Воскресенский М.А., Рябинов Е.В., Оде М., Эль-Атар Т. Пластика мочевого пузыря сегментом желудка после радикальной цистэктомии. // Рак мочевого пузыря: Материалы трудов XI Международной научно-практической конференции. Харьков.- 2003.- С. 116-120.

6. Комяков Б.К., Горелов СИ., Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Воскресенский М.А., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Прохожее А.Ю., Оде М., Эль-Атар Т.. Радикальная цистэктомия: ближайшие результаты операций // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Материалы трудов Городской многопрофильной больницы № 2 СПб. Выпуск III. СП6.-2003.-С225-227.

7. Komyakov B.K., Novikov A.I., Gouliev B.G., Sergeev A.V. Ode M. Percutaneous treatment of ureterointestinal anastomotic strictures following urinary diversion. // Journal of endourology.-2003.-Vol. 17, №7.-(Suppl.l).-CA-236-237.

8. Комяков Б.К., Новиков А.И., Горелов А.И., Горелов СИ., Гулиев Б.Г., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Прохожее А.Ю., Оде М., Эль-Атар Т. Опыт 165 радикальных цистэктомии. // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Обнинск, 2003.-С.74-75.

9. Комяков Б.К., Новиков А.И., Прохожее АЛО., Оде М. Качество жизни больных после радикальной цистэктомии. // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Обнинск, 2003.-С.75-76.

10.Комяков Б.К., Горелов СИ., Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Идрисов Ш.Н., Прохожев А.Ю., Воскресенский М.А., Фадеев ВА., Оде М. Ближайшие результаты радикальных цистэктомии. // Урология, 2003, № 4.-С15-18.

11.Комяков Б.К., Новиков А.И., Горелов А.И., Б.Г.Гулиев, Кириченко О.А., Прохожев А.Ю., Оде М. Ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом желудка. // Урология, Принята в печать и будет опубликована в 2004 году.

Изобретение по теме диссертации

1. Комяков Б.К., Гулиев БХ., Горелов А.И., Новиков А.И», Кириченко О.А., Оде М. Патент № 2204951 на изобретение «Способ формирования ортотопического мочевого пузыря». Выдан Российским агентством по патентам и товарным знакам 27.052003 г. по заявке № 20021143233.

Список условных сокращений ВМП - верхние мочевыводящие пути ТУР - трансуретральная электрорезекция РМП - рак мочевого пузыря РЦ— радикальная цистэктомия ГЦП — гастроиистопластика ЭФГДС — эзофагофиброгастродуоденоскопия КТ— компьютерная томография МРТ - магнито-резонасная томография ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомня ХП - хронический пиелонефрит ХПН - хроническая почечная недостаточность HP - helicobacteг pyloгy

Формат 60x84 '/ Заказ № 320

Подписано в печать f9.03.04

Объем /УЪ п-д._Тираж /ее экз

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Качественным этапом развития оперативной урологии стало экспериментальное обоснование, а затем и внедрение в клиническую практику операций по восстановлению мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта [19, 29, 30, 31, 32, 33, 36, 59, 60, 123]. Прежде всего к такого рода оперативным вмешательствам прибегают при различных тяжелых заболеваниях мочевого пузыря, таких как рак, туберкулез, интерстициальный цистит, нейрогенная дисфункция и его обширных ятрогенных повреждениях. Замещение мочевого пузыря при этих заболеваниях выполняют после цистэктомии или с целью увеличения емкости микроцистиса. Как правило, для этого используются участки тонкого или толстого кишечника [127, 128, 129, 130, 158, 223, 224, 225, 227, 228]. Вместе с тем, за последние десятилетия появились сообщения и об успешном применении для пластики мочевого пузыря изолированного сегмента большой кривизны желудка на сосудистой ножке [21,22,24, 52, 56, 125, 161, 186].

Впервые подобное оперативное вмешательство в эксперименте выполнил Edwin. S. Sinaiko в 1953 году. Успешно закончились и его первые операции у больных после радикальной цистэктомии (РЦ), которым он создал искусственный гетеротопический мочевой пузырь из участка большой кривизны желудка. Со временем данную операцию по поводу различных заболеваний мочевого пузыря, в том числе и его ортотопическое замещение, стали применять и в других клиниках мира [146, 159, 160, 161, 165]. Минимальное количество ранних послеоперационных осложнений сделало желудочную реконструкцию мочевого пузыря заманчивой, альтернативой кишечным методам деривации мочи. Однако, в силу анатомо-функциональных особенностей, наибольшее распространение гастроцистопластика (ГЦП) получила, прежде всего, в восстановительной хирургии мочевого пузыря у детей [71, 96, 98,179, 180, 181, 187, 188, 189, 235].

За последнее время интерес к пластике мочевого пузыря желудком не возрос. По-прежнему, она применяется в единичных клиниках Северной Америки и Западной Европы, а количество наблюдений в большинстве из публикаций не превышает двух десятков. Так, D. Hauri (1996) считает, что» использование резервуара из желудка в качестве артифициального мочевого пузыря имеет в своей основе относительно простую технику исполнения и не требует предоперационной очистки кишечника. И хотя в целом автор рекомендует данное оперативное вмешательство, даже само название его статьи содержит вопрос. Нет единодушия по этому поводу и у других урологов. Некоторые из них считают пластику мочевого пузыря телом желудка хорошей альтернативой замещению его кишкой [180,181,200], другие относятся к этой операции более чем сдержанно [149, 179, 186]. В зарубежной литературе имеются крайне противоречивые данные о состоянии гомеостаза, инфекции мочевых путей, показателях уродинамики, осложнениях, и в целом, качестве жизни больных после ГЦП [53, 55, 204].

В Советском Союзе в семидесятых годах прошлого столетия В.Г.Вальтером и Б.И. Шухером была изучена возможность пластики мочевого пузыря изолированным сегментом большой кривизны желудка в эксперименте. Эта работа легла в основу диссертации последнего с выводом о возможности выполнения ГЦП в клинике. Однако, до недавнего времени это оперативное вмешательство так и не было внедрено ни в одном из урологических стационаров страны. Первая в России операция по замещению мочевого пузыря сегментом желудка больному после РЦ была выполнена в нашей клинике Б.К.Комяковым в ноябре 2001 года [21, 22, 24].

Таким образом, необходимость дальнейшего изучения проблемы цистопластики, внедрения новых тактических и технических решений при замещении мочевого пузыря участком желудка в клиническую урологию определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования: изучить в клинической практике возможность и целесообразность пластики мочевого пузыря изолированным сегментом желудка на сосудистой ножке.

Задачи:

1. Определить комплекс диагностических исследований с целью выбора наиболее адекватного метода формирования артифициального мочевого пузыря.

2. Установить показания, противопоказания и предоперационную подготовку к гастроцистопластике, разработать ведение послеоперационного периода.

3. Изучить анатомо-функциональное состояние желудка после взятия его сегмента для пластики мочевого пузыря.

4. Выяснить возможность перемещения желудочного трансплантата на сосудистой ножке к уретре.

5. Разработать новый метод пластики мочевого пузыря желудком с целью достижения более хороших функциональных результатов.

6. Изучить результаты гастроцистопластики в сравнении с результатами ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки.

Научная новизна. Впервые в клинической практике доказана возможность и целесообразность пластики мочевого пузыря желудком. Определены показания, противопоказания, предоперационная подготовка и техника выполнения замещения мочевого пузыря сегментом желудка на сосудистой ножке. Разработан новый метод пластики мочевого пузыря с использованием малой и большой кривизны желудка, что позволило улучшить функциональные результаты вновь созданного артифициального мочевого пузыря (патент на изобретение №2204951 от 27.03.2003 г.). Изучены ближайшие и отдаленные результаты создания ортотопического мочевого пузыря из участка желудка. Впервые дана сравнительная оценка результатов замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки. Таким образом, определено место гастроцистопластики среди методов желудочно-кишечной реконструкции мочевыводящих путей.

Практическая значимость. В работе даны конкретные рекомендации по выбору метода желудочно-кишечной реконструкции мочевого пузыря в зависимости от анатомо-функционального состояния органов брюшной полости, предшествующих на них операциях и стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). Впервые в России внедрена в клиническую практику пластика мочевого пузыря участком желудка на сосудистой ножке. Подробно изложена предоперационная подготовка, техника выполнения ГЦП, в том числе по разработанной в клинике ее модификации, и особенности ведения послеоперационного периода. Особое внимание уделено методу мобилизации правых желудочно-сальниковых сосудов и этапам транспозиции желудочного трансплантата в полость малого таза без натяжения питающей его сосудистой ножки. Изучены ближайшие и отдаленные осложнения ГЦП и методы их профилактики и устранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гастроцистопластика показана больным с хронической почечной недостаточностью и при наличии изменений кишечника в результате предшествующих операций. Выполнение ее технически возможно при нормальном анатомо-функциональном состоянии желудка.

2. Использование желудочного сегмента для пластики мочевого пузыря не нарушает моторно-эвакуаторной функции желудка.

3. Длина правых желудочно-сальниковых сосудов позволяет переместить хорошо кровоснабжаемый сегмент желудка для цистопластики в полость малого таза.

4. Использование малой и большой кривизны желудка в единой трубчатой форме трансплантата позволяет улучшить функциональные показатели вновь созданного артифициального мочевого пузыря.

5. Для уменьшения послеоперационных осложнений до- и в длительные сроки после гастроцистопластики необходимо назначать антихиликобактерные средства и препараты, уменьшающие секрецию основных желудочных клеток.

6. Непосредственные и отделенные результаты ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом желудка не хуже, чем при использовании с этой целью подвздошной кишки.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц № 2, городского клинического онкологического диспансера, ЦМСЧ 122 Санкт-Петербурга и клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей — урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании проблемно-экспертного совета государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2004); V-й межобластной конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); научно-практической конференции «Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря» (Москва, 2002); 2203-м заседании Санкт

Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2002); 865—м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции посвященной 10-летию городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург, 2003); Ш-ем Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003); XI-й научно-практической конференции урологов с международным участием «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); V-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), XXI-м Международном конгрессе по эндоурологии (Монреаль, 2003).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 166 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 5 формулами и 33 рисунками. Библиографический указатель включает 237 источников, из них 51 отечественный и 186 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. Ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом желудка на сосудистой ножке может быть выполнена как альтернативный илеоцистопластике метод после радикальной цистэктомии или для увеличения объема микроцистиса. Она особенно показана при наличии изменений кишечника в результате предшествующих операций и у больных с хронической почечной недостаточностью. Относительным противопоказанием к гастроцистопластике является небольшой объем желудка, а абсолютными — наличие какого-либо его или ранее оперированный желудок.

2. Моторно-эвакуаторная и секреторная функции желудка практически не нарушаются после резекции его тела для цистопластики.

3. В качестве сосудистой ножки желудочного сегмента, взятого для пластики мочевого пузыря, следует использовать правые желудочно-сальниковые артерию и вену. Наибольшая длина их (в среднем 29,5 см) среди всех основных сосудов, кровоснабжающих желудок, позволяет свободно переместить хорошо васкуляризированный желудочный трансплантат в полость малого таза и без натяжения выполнить анастомоз между ним и уретрой.

4. Разработанный нами метод пластики мочевого пузыря телом желудка с использованием его малой и большой кривизны в едином трубчатой формы трансплантате позволил улучшить функциональные показатели,, созданного, таким образом, артифициального мочевого пузыря.

5. Ближайшие результаты ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом желудка лучше, чем при использовании с этой целью детубуляризированного участка подвздошной кишки.

6. Отдаленные результаты гастроцистопластики сопоставимы с результатами илеоцистопластики. Вместе с тем они требуют дальнейшего изучения по мере увеличения количества оперированных больных и сроков наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больных, которым планируется замещение мочевого пузыря сегментом желудка, необходимо включать рентгеноскопию желудка, эзофагофиброгастродуоденоскопию с определением Helicobacter pylori методом полимеразной цепной реакции.

2. В качестве профилактики осложнений операции в предоперационную подготовку перед гастроцистопластикой и в послеоперационном периоде следует назначать антихиликобактерные средства и препараты, уменьшающие секрецию основных желудочных клеток: амоксициллин, кларитромицин, энтерол, рабепразол (париет).

3. С целью раннего энтерального питания и повышения надежности резекции желудка по ее завершении целесообразно устанавливать два зонда: назогастральный и назоеюнальный.

4. Продольное и поперечное рассечение стенок желудочного резервуара до слизистой с последующей гидродилатацией позволяет увеличить его емкость и уменьшить создаваемое в нем давление.

5. При необратимых деструктивных изменениях детрузора в результате ряда неонкологических заболеваний, таких как туберкулез, интерстициальный цистит, нейрогенная дисфункция, постлучевые поражения, следует удалять мочевой пузырь в пределах его шейки, а затем выполнять гастроцистопластику.

6. С целью предупреждения таких осложнений гастроцистопластики, как синдром гематурии-дизурии, язвообразование и перфорация резервуара, в послеоперационном периоде необходимо контролировать уровень гастрина крови и рН мочи. При снижении рН мочи до 4 больным следует назначать блокатор протоновой помпы — омепразол.