Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Пластика дефектов костей свода черепа с использованием комбинированного имплантата

ргб од

1 6 ПИВ 19Г.З

МЖСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИЭДЩШСКСЯ ПРОМЫШЛЕШОСТИ РОССИЙСКОЙ -ЕДЕРАШИ Шсксвскнй областной научно-исследовательский клзикчесгай институт имета Я 0. Вяадивдфсксгс

МАКАРЕНКО Уихаиг Федорович

п.1Ас::т дефектов костей сеодд. черьша с ксшльзош-жм еюмбикгровашюго ямпяаягатл

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЬЬеква - 1694

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРСШШШЮСТИ РОССИЙС2С-Я <ЕЗРА1Ш Московский сблзстноЯ научно-исследовательский клиньт-скай институт имени М. Ф. Владимирского

На лсзеах рукописи УДХ 616.714.2 - 001.5 - 089.843

ЫАКАР2НК0 Михаил Федорович

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТ02 КОСТЕЯ СВОДА ЧЕРЕПА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОьЕИНИРОЕАКНСГО ИМШ1АНТАТА

14.00.22 - Травматология и ортопедия 14. 00.23 - Нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Московском областном научно-иссле доватедьском институте имени IIФ. Владимирского

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор - Буачидзе О. Ш. доктор медицинских наук - Еестовский В. к.

Официальное оппоненты:

доктор медицинских наук - Сувалян А. Г. кандидат медицинских наук - Лэпаков К А.

1

Ведущее учреждение - Российский универ ситет Дружбы народов Защита диссертации состоится "30" % ** " " часов на заседании специализированного Ученого Сове: ( К 084.02.01 ) Московского областного научно-исследователь с кого клинического института им. М.Ф. Владимирского. Адрес: 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ДОНИ? имени Ы.& Владимирского.

Автореферат разослан " "_199 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор

суховосенко аь

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. До настоязвго времени хирургическое лечение больных с дефектами костей свода черепа остается актуальной я сгодной медицинской проблемой, несмотря на длительность ее га учения и достигнутые результата Это обусловлено тем, что возросяий иейротразкатизм за последние годы привел к увеличению первичны* оперативных вмешательств, связанных с черепно-мозгозой травмой ( ЧМГ ), которые нередко заканчивались декомпрессивной трепанацией черепа. Образушя-еся при этом костные дефекты в процессе регенерации заполняются Рубцовыми тканями, что приводит к образованию кист, спаек, геыо-ликвороциркулярным расстройствам, следствием которых является развитие органических н функциональных расстройств головного мозга ( Лейбзоя а Д., 1960; Беляев ЕС., 1968; Пичхадзе М.Я., 1966; Шфзахшагев а, 1989 ). Наиболее часто страдает липа молодого, работоспособного возраста, вынужденные находиться на инвалидности ( Икамадаев А. С. с со-авт. , 1973; "гран И. А. 1983 ).

Пластика дебетов костей сзода черепа является одним из ведущих звеньез в сложной системе реабилитационных мгрсприя-тий у больны* с последствиями ЧЫТ. Благодаря краниопластике восстанавливается анатомическая целостность в форма мозгового черепа, нормальные взаимоотнооения между козгои и ободочками, оболочками и нарултля покровами, упреадается образование рубцово-спаечного процесса, кист. Краяиопластика пре-

дупреждает развитие синдрома "трепанированных", улучшает ге-мо-ликвороциркуляцип мозга ( Лебедев Е Е, 1978; Ормонтаев К С., 1983; БаОиченко В. И. с соавт.. 1985; Ehini й , 1982; DJ Indian U.. 1984 ).

В то же время необходимо отметить, с одной стороны, нерешенную проблему пластики дефектов, локализукпих в труднодоступных местах: базальные, парабазалъные, фронтальные дефекты черепа. С другой стороны, по данные литературы в последние годы отмечается тенденция к использованию при крани-опластике мономатериалов, что связано с поисками новых способов самой пластики. Их больше количество связано с тем, что до настоящего времени не найден " идеальный " материал, который отвечал бы основный требованиям реконструктивной хирургии. Многообразие способов правело к использованию различных материалов при краииопластике без учета индивидуальных. особенностей Сольных, что в своп очередь отражается на результатах лечения. По данным Datti R. et al. ( 1985 ) при изучении отдаленных результатов у больных, которым проводилась кракиопластика различными материалами осложнения в виде отторжения имплантатов отмечались от 8 до 127. случаев. 3io тага» является побудительнш моментом в продояжиии изучения проблемы краниопластики ( Волков Г. Я , 1977; Иирзашщашев Е1989; Chatflld V..1975; Jenkins й ,1977 ).

Поскольку такого рода раздел в научной литературе разработан недостаточно, а внедрением новых способов хирургического лечения больных является одной из важнейших задач практической медицины, это побудило вас к более углубленному .изучение данной проблеш.

¡ЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настсяшй работы является изучение результатов краниопластики с использованием биологического п небиологического ( коубинкрсваннго ) ыате-риалоз, уточнение объема предоперационного обследования больных, клинккэ-лабораторная прогностическая оценка возможности индивидуального подбора тгплантатсв до операции, оценка эффективности лечения в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной пели Сыта намечены следуйте задачи:

1. Обосновать перечень необходимых объективных методов исследования для оценки состояния головного мозга при наличии дефекта костей свода черепа в предоперационном периоде.

2. Разработать прогностические тесты на основе клинике- лабораторных исследований для выбора имялантатоз из биологических и небиологических материалов при краниопластике и оценки ее эффективности в ранние поелеоперашгснные сроки.

3. Разработать и применить коеый способ пластики дефектов костей свода черепа трудно-пластируемых локализаций с использованием комбинированного материала, а такле определит ъ показания к его использованию.

4. Дать сравнительный анализ результатов выполненных костно-пластических операций у больных с дефектами костей сводз черепа трудяо-пластируемой локализация, где вспользо-ззлись иыплантати из биологических и небиологических ( комбинированного ) материалов.

- б -

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. В результате проведенных исследований подтверждена патогенетическая связь последствий черепно-мозговой травны у больных с дефектами костей свода черепа и проанализирован оптимальный комплекс рентгенологических дооперационных исследований. Разработаны диагностические лабораторные тесты, позволяющие в дооперационном периоде производить подбор имплантатов из биологических и небиологических материалов. Разработаны показания и противопоказания к использованию комбинированного небиологического материала при пластике дефектов черепа трудно - планируемых локализаций. Разработан способ краниопдастига с использованием комбинированного материала.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. На основании комплексного клинико-диагностического и рентгенологического обследования больных с дефектами костей свода черепа уточнены показания к применению различных методов исследований; разработаны диагностические лабораторные тесты, позволяющие произвести индивидуальный подбор имплантантов из биологических и небиологических материалов. Разработаны показания и спосЬб краниопластики с использованием комбинированного материала.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. На способ краниоплас-тики с использованием комбинированного материала получено Авторское Свидетельство. Полученные результаты применяются в нейрохирургическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в травматологическом отделении . ГТШ ЫСЧ ПАП г. Жуковского Московской области.

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертация отражены з 5~та научных статьях, опублдаовакних в сбор inn<ax научных г рудо о ШКИКИ им. Я Ф. Ваадилфского, в сборнике н?.уч:1мс трудов КЖТИТУТЛ тсшззш ^тшжкдпш РУКОВОДЯЩИХ РАБОТНИКОВ И СПЕЕИАЛЙС-ТОЗ, з сборнике научна трудов Орловского областного отдела здраьоохрэдения. Авторское Свидетельство опубликовано з бпз-летене ВНШМ Гсс. Ком. по изобретениям и открытиям.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные полоигнга диссертация изложены за;

1. Научно- практическэй кскферокшм ихгодыз ученых и врачей Московской области, 1S91 г.

?.. Научно- практической конференция " Ваучлые достижения з практэтескуя работу ", 1932 г.

3. ОЗжство ортопедов л травиагологоз ПИТО m ЕЕ Приорова. Областная секши, 1992 г.

ОБЪЕМ А СТРУКТУРА ЛКССЕРТАЦШ. Лиссертациотгая работа состоит кз введения, 4-х глав, заключения, зизодов и списка литературы. Диссертация азлсляна на 135 страницах машинописного текста, содердит 24 таблицы. 12 рксукков, 1 схему. В списке использованной литературы - 237 работ. В придоягнкп представлен список больны;, состазлятаих оснозу настоящей работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Во зэедеяии актуальность,

цель и задачи исследования.

В главе I - " Обзор литературы " освещены вопросы пластики дефектов костей свода черепа, дан обзор способов краниопластики и их оценка, которая показала, что перспективным направлением в лечении больных с дефектами 1 согг/ей свода черепа является поиск новых материалов, которые могут применяться при краниопласткке. В литературе до настояаэго времени остается дискутабельным вопрос о лечении дефектов костей свода черепа труднодопластируемых локализаций ( фронтальные, парабазальные ) и конфигураций. Ке выработаны чэт-кие показания к использованию комбинированных имплантатов.

Глава ]_]_-" Анализ клинических наблюдений Клинический материал настояией работы основан на 65 наблюдений больных с дефектами костей свода черепа, обследованных и оперированных в отделении нейрохирургии МОНИКИ и отделении травматологии ГТМО МСЧ ПАП г. Жуковского псковской области с 1983 по 1993 гг.

Мужчины составляли подавляющее большинство-59, игнщияы -- 6. Основная часть больных приходилась на ьюлсдой, работоспособный возраст, который колебался от 20 до 45 лет. У бс&х пациентов дефекты черепа располагались в парабаззльных областях, т. е. в труднопластируемьп областях с?,ела черепа. Этиологические факторы были следующие: бытовая травма - 44 ( 67.7Х ). автодорожная травма - 18 ( 27,7% ) производственная травма - 3 ( 4,5% ),Тенденцию к сторонности образовалга дефектов костей свода черепа выявить не удалось, но обращает внимание, что первичная декомпрессивная трепанция проводк-дась чада в лобных или височно-текенных парабааалънъа областях. Распределение больных по локализации дефектов костей

свода чо рэп а представлено в таблица 1.

Таблица 1

?АСГРЬ'ДЕЛ2Э1Е Ш/ШЯ ГО ЛОКАЛИЗАЦИИ ДЕФЕКТА ЧЕРЕПА

NH : Лгкалкзадая дефеэтов : К - во : Z

Гру-: б-х : - :

ппы :

I Левая лобная язрабазальр.ая область : 9 : 13, а :

Лгзая височно-теменпая парабазаль- :

нал область : 23 v : 3S, 4 :

¡1 : Правая лсбнэя парабазальная область: 10 : 15, 4 :

Правая височно-теькякая варабазалъ-:

пая область : 23 : 35, 4 :

Всего: 65 100

Анзлаи материала показал, ••гго бсиакжству больным пер-злчнзя операдкя - дегамггрессиваая тргпанэдия черепа проЕеде-чз. по яиз.-генньы ссгсззадаян, что было обусловлено тядестьп состояния пострадазгах в острой периоде ЧИГ.

Глава ?II - "Клиника и диагностика дефектов костей свода черепа Наибо;л>пий интерес в диагнос;нчеекгсс иеропрня-ттда: у Сольных с дефектами гастей своди черэпа выгьзаэт не наличие самого дефзкга, хотя конечная цель лечения сводится

- 1С -

к его пластика, а изменения, происпкдгае в головном шзге после ЧМГ и первичной декоыпрессивпой трепанацией черепа. Развитие современной медицинской диагностической терпки позволяет разрешить шюгие вопросы в диагностика травматической болезни головного ыозга, осложненной наличием дебетов костей свода черепа.

Всем больным проводилось неврологическое, со>гаяьдологическое, лабораторное обследование и комплекс диагностических исследований: обзорная краниография, по показаниям пнэг.ме-зенцефалограцш ( Г5Г ) , компьютерная томография ( КТ ) .

Среди лабораторных исследований уделено вникание до- и послеоперационному нашу ноло г с ко му профилю крови больных. Выявлена закономерность, при откошкга Тх/'Тс > 1 ( где, Тх - Т лимфоциты - хелперы, Тс - Т лимфоциты - супрессори ). показана кран ио п лас тика имплантантами из иебиологйческих материалов. При отношения Тх/Тс<1 - краниопластику целесообразно проводить имплантантами из биологически материалов. Исследования нидких кристаллов ликзора в до- и послеоперационном периоде позволяли оценить эффектив-юсть проведенной операции С методика разработана Шагохикой С. Е ). Рентгенологические исследования проведенные у 65 Сольна, с дефектами костей свода черепа. позволит сдз.цагь вакжочзнке, что КГг головного иозга при данной паголош показала з 12,случа-ев ( при наличии грубой неврологической стштэштикк, изменений на глазноы дне, выявленных нарушениях при ЭЗГ и ЭХО-скопии ).

Глава ПГ - " Хирургическое лечение больных, с дефектам: костей свода черепг и. Представлен аиалкз у 2-х гругш иролге-

чеяпшг больных. Первуп группу составили пациенты, где з качестве имплантанта применяли коибияирс.ванныЯ {¡атериад - ие-таллизированный протшсрил, вторув - ишлантатом была диоси-лизирэванная гомокость.

Известно, что при яркиенении яротакрила в период полимеризация последнего, вследствие экзотермической реакции, повышается температура выл» 40 град, по жале Персия, что отрицательно сказывается на окрумахздих биологических тканях. Крою того хрупкость материала является несомненным отрицательным моментом з его использовании. Комбгшироваязша материал, где матрицей является металлическэ51 сетка, которая формируется по форма, размерам дефекта независимо от его величины и локализацию! и' последующий процесс создания готового имп:аятата ( матрица заливается протакрилюц вне операционной раны, происходит процесс полимеризации ) исключают недостатки, присуще акриловым пластмассам. Распределение больных по способам кран>:опластша; предстазлены в таблице 2.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ 1Ю СПОСОБАМ лРЛЖЮОЛАСТЙКИ

: NN : Способ крашгапласттсн : гру-: :ппы :

К - во :

I : Пластика дефекта черепа иктал- : :

: дотированным протакрилоы : 41 : 63.1

II': Пластика дефекта черепа лиофили-: зирсвашюй гоиокостьга

24

39,9

Итого:

65

100

Общими показаниями для оперативного лечения в обеих группах биди следующими:

• 1. Анатомические нарушения целостности костей свода черепа, развивпиеся после ЧУГ, а такие вследствие резекционной ' трепанации черепа.

2. Стойкие неврологические нарутзеикя, развивпиеся после ЧИГ и связанные с дефектом черепа

а Эпилепсии и судорожный синдром связанные с дефектом черепа.

4. Стойкий цефальгкческий синдром связанный с наличием дефекта черепа.

5. Пзрэкцефадические к арадискгальнь» кисты, грубыз со-едкнягге^2>нс- тканнь» рубаы а сбластя дефекта.

5. Грубы»? кооагтичйские наоугеняя вызваннш наличием дефгкта черепа.

Сбтаап пропшопоказаниянн в сй^ш. группах больных были еле дугами:

1. Тягнль® соматически« зеболгв-гния сердечно-сосудистой и легочной системы, некодаенсирсванныЗ сахарный диабет.

2. Хронический раневой процесс в области дефекта.

3. »лотологячеекке изменения. хярзктеризугяиеся снижением регистезтносгл организм по данным В я Т химфецитов.

Основной цельо разработанного иакя способа кранкспдас-тихи лзлялось восстановление златокичеекей целостности костей свода черепа при локализации дефектов в паэабаз 1ПН!Я и фронтальную отделах. Кромг того, пластика предусматривала сокрытие арахноидааъных и внутрикозгов^х посттравматичеснзгх тест, проведений иеяинголиза, пластику твердой ¡мозговой оболочки ( ТКО ), н. как следствие, улучпгние ликЕоро-циркуляции. Иоалксклостика. проведенная ло показаниям зздер-.тагае? развитие рубцозо-глстсззсй дегенерации, часта сопро-еоязан.т'то т рзл,-.ат п'-х с .г/в болезнь головного ыезга и является вег/ним эвенок в комплексе р«?гСивггааяскных мероприятий у билъкнх с дефектам :сетей свода черепа, нахоаяигяся на ин-г&пдассти.

По^азалит« для проведения оперативного лечения в 1 гоутгпе борных были следуггсими:

1. Слонвзя кояфигурашя дефекта зо размерам, кривизне к форме.

- 14 -

2. Локализация дефектов в парабазальных и лобных отделах свода черепа.

3. Результаты иммунологического исследования крови: отношение Тх/Тс>1.

Пластика дефектов черепа в первой группе больных проведена 41 больному. Локализации и размеры дефектов при пластике металлизированным протакрилом представлены в таблице 3.

Таблица 3

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАЗМЕРЫ ДЕ<ЖКГОВ ПРИ ПЛАСТИКЕ МЕТАЛЛИЗИРОВАННЫМ ПРСТАКРШШ

: Локализация дефекта: Площадь дефекта (см2) : К - во : г :

: : : б-х :

• '• 20 : 40 : 60 : 80 :100:

: Правая лобная об- :

: ласть : 2 : 3 : 2 : - : - : 7 : 17.1:

: Правая височно-те- :

: менно-парабазальная:

: область : 5 : 3 : 6 : 2:1: 17 : 41,5:

: Лэвая лобная об-

: ласть : - : 3 : 2 : 1 : - : б : 14,6:

: Левая височно-те- :

: менно-парабазальная:

: область : 2 : 1 : 4 : 3 : 1 : 11 : 26,8:

Всего: 41 : 100

- 15 -

Наиболее часто пдсеаль дефектов в 1 группе больных составляла 40 - 60 см2.

Вторую группу больных составили 24 человека. Показаниями к краниопластике диофилизированной паю костью , кроме об-гих. явились:

1. Относительео небольшие размеры дефектов (до 80см ).

2. Локализация дефектов без захода на парабазадьнье я лобные отделы свода черепа.

3. Результаты иммунологического исследования крови: отношение ¥х/Тс<1.

Пластику дефектов лиофилизированной гомокостьп проводили по обычной методике, которая вирою освещена в литературе. Швы агакали на 10 сутки.

Сравнительный анализ краниопластихн комбинированным им-плантатом и лиофилизированной гомокостьп проведен непосред-ствуенно у 27 больных в сроки от 1 до 2 лет. Учитывая хронический характер травматической болезни головного мозга, пра которой регенеративные и компенсаторные процессы растягиваются на многие годы, мы использовали три степени оценки эффективности проведенной краниопластихи с точки зрения медицинской реабилитации. Полученные результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Пол хорошими результатами мы понимали наиболее пахнув компенсацию функций головного мозга, приведших к медицинской реабилитации и восстановлении трудоспособности, т.е. снятию группы инвалидности у больных ранее на ней находивпихся.

К удовлетворительна результатам относили частичное восстановление этих функций с сохранением нарувений одной

или нескольких, по сравнению с дооперационным периодом. У больных в этой группе произошла смена профессии, как правило. они имели рабочую группу инвалидности.

Остальные результаты рассматривались как неудовлетворительные.

Полученные результаты давали возможность сравнивать эффективность использования различных способов краниопластики, в частности двух материалов. Мы использовали шестибальную систему, в которой применялись следующк параметры: динамика обаемозговых нарушений, динамика очаговых нарушений, динамика электрофизиологических нарушений, данные рентгенологических исследований, отсутствие воспалительных явлений в области операции, плошали дефектов и их локализация, восстановление трудоспособности. Для математической обработки получен. ной информации пользовались ЭЕЛ. Математическая обработка была строго лимитирована программа, состсядай из логических процедур и медицинских сведений, на основании которых оценивалась эффективность операций выполненных з двух группах исследуемых больных. Окончательная обработка обобщенных пара'' метров производилась с привлечением линейных преобразований, с помошью которых были выведены суммарные коэффициенты oueh-ки эффективности проведенных операций в обеих группах больных.

В первой группе, где использовался комбинированный имп-лантат, обобщенный суммарный коэффициент оказался еьок, чем во второй, что позволило сделать вывод - показания к крани-опластике у больных, где использовалась лжфшгаироБгдная ' ' гомокость - не всегда строго выполнялись, с одной стороны.

и, с другой - пластика дефектов костей свода черепа с использованием ксибкнированного изязлантата, при строгой соблюдении показаний для ее проведения, является эффеетивным способом :жчзвкя.

выводы

1. Больным с дефектами черепа для выявления инородных тел, неудаленных вдавленных костных отломков достаточно проводить простые рентгенологические исследования.

2. При наличии клиники арахноидита следует проводить пневмоэнцефалографию ( ШГ ).

а В 12,ЗХ случаев при наличии клиники и по данным предварительных обследований для исключения внутричерепных гематом, кист - показана компьютерная томография ( КГ ).

4. В дооперационном периоде у больных следует изучать иммунологический профиль крови.

5. При соотношений Тх/Тс > 1 больным показано использование имплантатов из материалов небиологического ряда. (Тх-- хелперы. Тс - супрессоры ).

6. При соотношении Тх/Тс < 1 больным показано использование имплантатов из материалов биологического ряда, г частности, лиофилизярованная гомокость.

7. Использование комбинированных материалов, с учетом

показаний для их применения, в травматологии и нейрохирургии является перспективным направлением в медицине.

8. Применение комбинированных материалов в краниоплас-тике позволяет оптимизировать лечение больных с дефектами костей свода черепа.

9. Применение комбинированные материалов является методом выбора течения больных с дефектами тетей свода черепа.

10. Полученные результаты показквахгт высокую эффективность предложенного материала, который не уступает лиофили-зированной гомокости.

Г.'ДКОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО 1Ш ЛИССЕРГАДЖ

Диагностические возможности акевмоэнцефалографии у вольных с дефектами костей свода черепа.- - Материалы научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области. . 1991.с. . 30 ( соавт. Кедров А. Е ).

2. Клинические показания к пластике дефектов свода черепа. - В кн. : ГЬвюение эффективности профилактики, диагностики и лечения заболеваний нервной системы., М., 1991, с. 135 - 137.

2. Пластика дефектов свода черепа армированными алло-трансплантатами. - В кн. : Актуальные вопросы науки и практики Орловского здравоохранения. , Орел, 1391., с. 153 - 155.

4. Авторское Свидетельство N1757645 и Способ пластики дефекта черепа ". Бюл. N32, 1992 г. ГКИО при ГКНГ СССР ( соавт. »гстовский Е К., Игнатов Е U.. Акентьев Д. М. ).

5. Пластика дефектов свода черепа армированной пластмассой. - В кн. : Научные достижения в практическую работу., U. , 1992, С. 177 - 180.