Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластическое устранение мягкотканных дефектов грудной стенки, возникающих после взятия свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов

На правах рукописи

□0305577 1 ЛОРАНСКИЙ ДЕНИС ЕВГЕНЬЕВИЧ

ПЛАСТИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ МЯГКОТКАННЫХ ДЕФЕКТОВ ГРУДНОЙ СТЕНКИ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ВЗЯТИЯ СВОБОДНЫХ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМЫХАУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003055771

Диссертационная работа выполнена в ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.Петровского Российской академии медицинских наук в отделе восстановительной микрохирургии.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Е.И. Трофимов

Официальные оппоненты:

Профессор,

Доктор медицинских наук Профессор,

Доктор медицинских наук

А. А. Вишневский

А.Д. Тимошин

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

тационного совета К.001.027.01 ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН. Адрес: 119992, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер., д.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН.

Автореферат разослан «Z^>> 200 ¿г.

Защита состоится « çy »

'¿и/^2007 г. в 15 часов на заседании диссер-

Ученый секретарь диссертационного совета Член-корреспондент РАМН, профессор

А.В. Гавриленко.

Актуальность проблемы. Метод микрохирургической аутотранспланта-ции свободных реваскуляризируемых тканей сегодня является наиболее эффективным в пластической и реконструктивной хирургии и превосходит своими результатами известные методы дистантной пластики при закрытии крупных дефектов различной этиологии и локализации (Трофимов Е.И. 2001, Мила-нов Н.О. с соавт. 2003). Тем не менее, остается открытым вопрос достижения оптимального косметического и функционального результата не только в реци-пиентной области, но и в донорской.

Наиболее часто используемым микрохирургическим аутотрансплантатом является торакодорсальный и лопаточный лоскуты, что связано с их универсальностью (Крылов B.C. с соавт. 1982; Миланов Н.О. 1984; Трофимов Е.И. 1985; J. Botswick et al., 1979; В. Bailey et al. 1982; J. Duchateau et al. 1987). При взятии данных лоскутов на заднебоковой поверхности спины возникают дефекты достаточно больших размеров, закрытие которых, зачастую, проблематично и часто приводит к грубым рубцовым изменениям и функциональным осложнениям (Рза-ев Д.О. 1991). Таким образом, проблема закрытия донорского дефекта, который по своей сути является ятрогенным, требует адекватного решения, что позволит избежать возможных функциональных и эстетических осложнений.

Недостаточная изученность на клиническом материале всего комплекса факторов, влияющих на последствия взятия комплекса тканей торакодорсаль-ного и лопаточного лоскутов, требует на настоящем уровне развития пластической и реконструктивной микрохирургии более пристального внимания к этой проблеме.

Функциональные и эстетические нарушения в донорской области после взятия комплекса тканей являются следствием воздействия факторов местного и общего характера.

В первом случае это последствия частичного или полного изъятия широчайшей мышцы спины с кожно-жировой надслойкой из двигательной и покровной систем человека, что порождает определенные, а в ряде случаев значи-

тельные проблемы при закрытии донорского дефекта, а значит, появляются эстетически грубые и нередко спаянные с окружающими тканями рубцы, ограничивающие двигательную функцию смежной верхней конечности в послеоперационном периоде.

Во втором случае последствия часто обусловлены неадекватным подходом, а именно тактикой игнорирования (за исключением экстренных показаний) оптимальных возможностей донорской области и социальных особенностей больного, в пользу функциональных, пластических, а иногда и эстетических целей лечения - без предварительного анализа последствий взятия.

Комплексное изучение причин осложнений в донорской области после взятия комплекса тканей и разработка оптимального подхода к донорским возможностям представляется в связи с вышеизложенным весьма актуальным.

Цель исследования: определить влияние способа закрытия мягкоткан-ных дефектов, возникающих после взятия микрохирургических аутотрансплан-татов с заднебоковой поверхности грудной клетки, на возникновение ближайших и отдаленных местных осложнений.

Задачи:

1.Дать оценку мягкотканным дефектам, возникающим в результате взятия микрохирургических аутотрансплантатов с заднебоковой поверхности грудной клетки.

2.Определить показания к использованию различных методов местной кожной пластики при закрытии мягкотканных дефектов заднебоковой поверхности грудной клетки.

3. Дать анализ местных осложнений, развивающихся после пластического закрытия мягкотканных дефектов заднебоковой поверхности грудной клетки.

4. Провести сравнительный анализ результатов применения различных методов местной кожной пластики при закрытии мягкотканных дефектов заднебоковой поверхности грудной клетки, возникающих после взятия микрохирургических аутотрансплантатов.

5.Определить оптимальную методику и технику кожной пластики при закрытии мягкотканных дефектов заднебоковой поверхности грудной клетки.

Научная иовизна работы заключается в том, что впервые на большом архивном и клиническом материале проведен анализ причин возникновения ближайших, а также функциональных и эстетических осложнений в донорской области после взятия комплекса тканей.

На основании детального обследования впервые выявлены наиболее оптимальные способы закрытия донорских дефектов и формы аутотранспланта-тов.

Данные исследования последствий взятия лоскутов позволили разработать и успешно апробировать оптимальные методы закрытия донорских дефектов посредством кожной пластики местными тканями.

Практическая значимость - проведено комплексное обследование пациентов с дефектами мягких тканей заднебоковой поверхности грудной клетки после взятия микрохирургических аутотрансплантатов.

В работе выявлены и подробно изучены показания к использованию методов местной кожной пластики при закрытии ятрогенных дефектов заднебоковой поверхности грудной клетки, возникающих в результате взятия микрохирургических аутотрансплантатов.

Определена наиболее оптимальная методика и техника кожной пластики в донорской области.

Полученные в работе результаты обследования больных можно использовать в работе отделений и центров пластической и эстетической хирургии.

Реализация результатов работы. Основные научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, применяются в практической деятельности отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН.

Апробация работы Апробация диссертации проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН 16 июня 2006 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы: Работа выполнена на 138 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 177 источников, из которых 89 отечественных и 88 зарубежных авторов. Цифровой материал собран в 25 таблицах, иллюстрации представлены 30 фотографиями и 10 графиками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

В основу работы положен анализ результатов аутотрансплантаций, произведенных в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН с ретроспективным архивным исследованием всего периода лечения больных. С целью определения особенностей и разработки оптимальных методов местной кожной пластики донорского дефекта был использован клинический и активный осмотр с архивным исследованием историй болезней 200 пациентов.

Для выявления функциональных, социальных и эстетических осложнений после взятия торакодорсалыюго и лопаточного лоскутов был осуществлен активный осмотр (25 пациентов), анкетирование (108 пациентов) и анализ на основании архивного исследования историй болезни (67 пациентов). Возраст больных колебался от 10 до 62 лет. Средний возраст пациентов - 29 лет. Большую часть составили пациенты в возрасте от 21 до 30 лет (52 %).

Проводился анализ основных причин, определяющих необходимость проведения аутотрансплантаций. Наиболее часто встречались пациенты с нео-фаплопластикой свободным реваскуляризируемым торакодорсальным лоску-

том - 117 пациентов. Другие пациенты были с последствиями лечения воспалительно-инфекционных заболеваний, с посттравматической этиологией, с последствиями хирургического лечения злокачественных опухолей и лучевой терапии, врожденной патологией.

По характеру дефекта (не считая пациентов с неофаллопластикой) в наших наблюдениях встречались пациенты с рубцово-язвенной патологией и длительно незаживающими ранами. В подавляющем большинстве случаев рубцы и язвы располагались на конечностях, вызывая функциональные и эстетические нарушения.

По признаку инфицированности дефекта наши наблюдения (83 пациента) были разделены на 2 группы: неинфицированные и инфицированные больные. Преобладали пациенты с инфицированными дефектами (62 человека), что явилось в наших наблюдениях одной из основных причин, определяющих показания к использованию кожно-мышечного и кожно-фасциалыюго аутотранс-плантатов, а именно торакодорсального и лопаточного лоскутов, а в ряде случаев и изолированной ШМС или зубчатой мышцы в сочетании с расщепленным аутотрансплантатом.

Наиболее часто используемым был торакодорсальный лоскут (166 человек), причем у 117 человек он был применен в паховой области (лечение транссексуализма и врожденной патологии), лопаточный лоскут был применен у 10 пациентов, ШМС была применена у 18 человек, зубчатая мышца - в 6 случаях. Во всех случаях с нарушением целостности кожных покровов ШМС или зубчатая мышца были использованы в сочетании с аутодермопластикой.

Для выявления основных признаков, определяющих ход и результаты закрытия донорского дефекта, нами был использован клинический и анкетный осмотр с архивным исследованием историй болезни 200 пациентов.

У анкетируемых пациентов изучали ширину, локализацию и протяженность донорских рубцов, а при необходимости и функциональные отклонения в смежной с донорской областью верхней конечности.

Во всех клинических наблюдениях обследованные в клинике, а также ранее прооперированные, подвергались хронологически неоднократной фотосъемке донорской области.

У всех пациентов изучались двигательные нарушения в смежной верхней конечности и социально-функциональные последствия взятия.

Все пациенты были опрошены на предмет оценки функционального состояния сопредельной с донорской областью верхней конечности и косметического состояния донорской области по шкале: "хорошо", "удовлетворительно" и "неудовлетворительно".

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, Stat Soft Inc. (США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (5), ошибка среднего (m) , медиана (Me), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%),

Для сравнения параметрических данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскела-Уоллиса (для нескольких групп), Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Проводился также многофакторный дисперсионный анализ, основанный на сравнении внутригрупповых и межгрупповых дисперсий при 95%-ом уровне значимости (Р<0,05). Сравнение данных в динамике определяли с помощью методов Фридмена (для нескольких групп) и критерия Вилкоксона (для 2 групп). Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод %2 с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которого прибегали к построению сетки «2x2» и «3x2», а также точный крите-

рий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считались отличия при Р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р<0,01 (99%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

В результате анализа 166 торакодорсальных (ТДЛ) и 10 лопаточных (JIJI) лоскутов было выявлено следующее: в 54 наблюдениях кожная часть лоскута имела округлую конфигурацию, из них в 27 наблюдениях ладьевидную, 11 овальную, 10 круглую, 4 каплевидную, 2 полулунную; в 117 наблюдениях были взяты лоскуты с кожной частью многоугольной конфигурации: треугольной формы - 2, прямоугольной - 115; кожная часть сложной конфигурации наблюдалась в 5 наблюдениях.

Ширина кожной части взятых лоскутов и тем самым образовавшегося донорского дефекта варьировала от 50 до 160 мм. В связи с этим мы условно разделили анализируемые донорские зоны на 3 группы: 1 группа с малой шириной кожной части лоскута (ШКЧЛ) - до 80 мм (36 пациентов), 2 группа - средняя ШКЧЛ 81-120 мм (42 пациента), и 3 группа - большая ШКЧЛ 121 - 160 мм (98 пациентов).

Кожная часть лоскутов в 47 % наблюдениях (82 пациента) была ориентирована косо, вдоль разделительной оси области ШМС; в 44,7 % случаях (78 пациентов)- продольно, вдоль переднего края ШМС, и в 9,3 % наблюдениях (16 пациентов) - поперечно, вдоль верхнего края ШМС. Дефекты, возникающие после взятия лоскутов в этих наблюдениях, закрывались одноименно ориентации, т.е. косым, продольным или поперечным способом.

Вторичное заживление донорской области имело место у 40 пациентов (22,7 %) из числа обследованных 176 донорских зон.

На основании вышеприведенного анализа вариантов закрытия донорского дефекта по трем основным параметрам лоскута: форме, ширине кожной части и расположению раны на спине - видно, что первичное заживление донорской области после закрытия дефекта, зависит первоначально от этих трех признаков, которые, в свою очередь, предопределяют метод и в ряде случаев способ закрытия, а также, в конечном результате, характер заживления донорского дефекта.

Наиболее благоприятные результаты в наших наблюдениях были получены после взятия лоскута с кожной частью ладьевидной, каплевидной и полулунной формы, а наименее - с кожной .частью круглой формы, и, учитывая большое количество пациентов в данной группе, с кожной частью прямоугольной формы. Самой оптимальной для всех пациентов является ширина кожной части лоскута, соответствующая тестовой ширине кожи до операции, что позволяет получить хороший эстетический результат. Следует также сказать о немаловажности локализации кожной части лоскута, которая была наиболее благоприятной в передне-грудной зоне торакодорсальной области.

Таким образом, оптимальный подход ко всем трем признакам работал в наших наблюдениях при соблюдении их взаимозначимости и связи с целями операции, пластическими требованиями области ШМС и эстетическими - требованиями пациента.

С целью анализа местных осложнений, развивающихся после пластического закрытия ятрогенных дефектов заднебоковой поверхности грудной клетки, мы проанализировали, как уже было сказано выше, истории болезни и состояние донорских областей у 200 пациентов. Все осложнения были разделены нами на две основные группы: ближайшие осложнения и отдаленные результаты.

Ближайшие осложнения (43 наблюдения), возникавшие в сроки от первых до 30 суток после операции, включали в себя несостоятельность швов, следствием, которого являлось расхождение краев раны; некроз ротированного лоскута или краевой некроз; серомы; гематомы; лимфомы и свищевой ход.

Отдаленные результаты мы разбили на 2 группы - функциональные нарушения и эстетические результаты.

К функциональным нарушениям мы отнесли - временное ограничение движений в плечевом суставе, слабость в верхней конечности, искривление туловища по оси позвоночника, рубцовую контрактуру донорской области.

Для изучения нарушений двигательной функции ипсилатеральной к донорской области верхней конечности и плечевого пояса было осмотрено и обследовано 25 пациентов в сроки от 1 месяца до 7 лет после свободной ауто-трансплантации лоскута из области заднебоковой поверхности грудной клетки. Мы выяснили, что общий объём активных движений на стороне взятия ауто-трансплантата уменьшился у большинства пациентов в пределах от 2 до 33,3%. Дефицита движений более 10% в группе пациентов с линейным закрытием донорской раны не было, а дефицит более 20% преобладал у пациентов с ротацией краевых лоскутов. Наиболее выраженные нарушения двигательной функции верхней конечности из числа пациентов с дефицитом объёма движений более 10% имели место у группы пациентов с линейно-лоскутным закрытием донорской раны.

Ограничение общего объёма активных движений в плечевом суставе после взятия свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов с заднебоковой поверхности грудной клетки, обусловлено распространенностью и степенью спаянности послеоперационного рубца с окружающими мягкими тканями в ближайшем послеоперационном периоде.

Для изучения нарушений двигательной функции ипсилатеральной к донорской области верхней конечности и плечевого пояса за период с октября 2005 по март 2006 года были анкетированы 108 пациентов в сроки от 1 месяца до 18 лет после свободной аутотрансплантации лоскута из области заднебоковой поверхности грудной клетки. Мы разделили анкетированных пациентов на 4 группы по способу закрытия донорского дефекта: I - линейный, II - линейно-лоскутный, III - выкраивание встречных лоскутов, IV - аутодермопластика.

При анкетном исследовании 108 пациентов и осмотре 25 пациентов, проведен опрос на предмет оценки функции смежной донорской области верхней конечности также по шкале "хорошо", "удовлетворительно" и "неудовлетворительно". Функция верхней конечности была оценена как хорошая у 58,6 % пациентов (78 человек).

Пациенты отмечали слабость при поднятии и ношении тяжелых предметов ослабленной рукой, трудности в самообслуживании по дому или одевании одежды, невозможность доставать из заднего кармана брюк различные предметы обычным способом, проблемы с подтягиванием и отжиманием, при работе обеими руками над головой пораженная конечность уставала гораздо быстрее, чем противоположная.

Начало полноценной работы смежной с донорской областью верхней конечности отмечали 46 (34,6 %) из 133 обследованных и анкетированных пациента через 3-5 недель после операции (пациенты, занимающиеся лечебно-профилактической гимнастикой в ближайшем послеоперационном периоде и не имевшие ближайших местных осложнений в донорской области), в период от 2 до 4 месяцев отмечали 38 пациентов (28,6 %) (пациенты с различными ближайшими осложнениями в донорской области, занимавшиеся физической культурой после полного заживления донорской раны, и без них), в период от 3-4 месяцев до года - 44 пациента (33 %) и 5 пациентов (3,8 %) отметили полное заживление более чем через 1 год после операции.

В связи с вышесказанным становится очевидной необходимость профилактики функциональных нарушений в донорской области. В первую очередь должен происходить дифференцированный подход к выбору типа и вида ауто-трансплантата, а также возможное планирование степени повреждения донорской области и оптимальные способы её дальнейшего закрытия. Также не следует выпускать из внимания соблюдение профилактики возможных местных осложнений в донорской области и в прилегающей верхней конечности в бли-

жайшем послеоперационном периоде, с целью предотвратить функциональные нарушения.

Функциональные нарушения в донорской области и прилежащей к ней верхней конечности или их отсутствие напрямую зависят от метода закрытия донорской области, формы аутотрансплантата, ширины его кожной части, а также ближайших осложнений в донорской области, степени физической тренированности пациента и его желания качественно реабилитироваться.

С целью изучения эстетических результатов после взятия свободных ре-васкуляризируемых аутотрансплантатов нами были обследованы те же 25 активно осмотренных и 108 анкетированных пациента после свободной ауто-трансплантации лоскута из области заднебоковой поверхности грудной клетки в период от 1 месяца до 18 лет.

Пациенты предъявляли жалобы на заметность рубцов, на складчатость кожи вокруг рубца, плотность рубца, растянутость рубцов, отличие рубцов по цвету от окружающей кожи, неподвижность и большую толщину рубца, боли в рубце, зуд и онемение, чувство натянутости кожи, наличие впадины в области взятия аутотрансплантата, на искривление позвоночника.

В нашей работе мы также проводили замер рубцов в донорской области или просили пациентов замерить их самостоятельно. Анализируя результаты, мы обнаружили, что ширина рубцов составляла от 3 до 100 мм.

Для выявления степени эстетической удовлетворенности мы использовали, как и при функциональных нарушениях, систему оценки взятия лоскута по шкале "хорошо", "удовлетворительно" и "неудовлетворительно". Эстетическое состояние донорской области оценили как хорошее 45 пациентов, как удовлетворительное 56 пациентов, и как неудовлетворительное 32 пациента.

Таблица 1.

Эстетическая оценка донорской области.

Оценка Кол-во наблюдений Ширина Ширина

Чел.\% лоскута донорского

мм. рубца, мм.

Хорошо 45 \ 33,8 0-120 3-30

Удовлетворит. 56 \ 42,1 50-130 10-50

Неудовлетворит. 32 \ 24,1 50- 160 25 -100

Всего 133 \ 100 0-160 3-100

Подводя итоги нашего исследования можно отметить, что ближайшие осложнения имели место в 21,5 % случаев; что составило 43 наблюдения из 200 наблюдений, временные отдаленные функциональные нарушения (к ним мы относили пациентов, которые оценили донорскую область на "удовлетворительно" и "неудовлетворительно") имели место в 41,4 % случаев, что составило 55 наблюдений из 133 пациентов, а неудовлетворительные отдаленные эстетические результаты (к ним относятся пациенты, которые оценили донорскую область на "неудовлетворительно") имели место в 24,1 % случаев, что составило 32 пациента из 133 обследованных.

Таким образом, на основании проведенного анализа можно сделать вывод, что эстетические результаты и жалобы пациентов напрямую зависят от метода закрытия донорской области, первичного или вторичного заживления донорской области, формы аутотрансплантата, ширины его кожной части, ширины результирующего рубца, количества рубцов и их расположения на заднебо-ковой поверхности грудной клетки, ближайших осложнений в донорской области, а также интенсивности лечебных физических упражнений в ранний послеоперационный период.

Нами также проведен статистический анализ результатов использования различных методов кожной пластики.

В обработку были включены такие параметры, как возраст больных, ширина и длина кожной части аутотрансплантата, ширина результирующего рубца, наличие ближайших осложнений, эстетическая оценка донорской области и оценка функционального состояния верхней конечности, сопредельной с донорской областью.

Наибольшее число отрицательных корреляций сильной степени выявлено для параметра эстетической оценки донорской области (с шириной и длиной кожной части аутотрансплантата, шириной результирующего рубца).

Число умеренных отрицательных корреляционных связей было максимальным для оценки функции верхней конечности (с шириной и длиной кожной части лоскута, шириной рубца и наличием ближайших осложнений).

Кроме того, сильная прямая корреляционная зависимость выявлена для параметра ширина рубца с шириной и длиной кожной части лоскута.

Параметр ширина рубца имеет также сильную отрицательную корреляцию с эстетической оценкой донорской области и умеренную отрицательную зависимость с оценкой функции сопряженной с донорской областью верхней конечностью.

Рисунок 1. Корреляция сильной степени (г = - 0,7948). Зависимость эстетической оценки от ширины кожной части лоскута.

Рисунок 2. Корреляция средней степени (г = - 0,386). Зависимость ширины результирующего рубца от оценки функции.

Ближайшие осложнения в донорской области не зависят от параметров длины и ширины кожной части лоскута и имеют умеренную отрицательную зависимость с оценкой функции верхней конечности. Наименьшее число осложнений возникает при каплевидной, ладьевидной, многоугольной и сложной форме кожной части лоскута (р < 0,05).

26 2-1

..............! ..... ...........

22

.....................................I........

20 * „ !

6- ............. ...............

£ ...............................................1............. .........

8 ! ......

6 :

-0.2 0.0 0.2 0,4 0.6 0,8 1.0

Осложнения в донорской области N 1

Рисунок 3. Слабая корреляционная зависимость (г = - 0,1096) Зависимость длины КЧЛ от ближайших осложнений.

Далее проводился сравнительный анализ эстетической оценки донорской области в зависимости от формы лоскута и способа закрытия.

Эстетическая оценка удовлетворила в основном пациентов с полулунной, ладьевидной и каплевидной формой кожной части аутотрансплантата и в меньшей степени - пациентов с КЧЛ многоугольной, сложной и овальной формы. По эстетической оценке донорской области линейный способ закрытия донорского дефекта значительно отличался от других (р < 0,001). Наименее эстетичным оказался ротационный способ закрытия донорского дефекта.

Следующим этапом сравнительного анализа была оценка функции верхней конечности, прилежащей к донорской области, в зависимости от формы лоскута и способа закрытия донорского дефекта.

Оценка функции верхней конечности на 4 балла («хорошо») в подавляющем большинстве случаев отмечена при ладьевидной, полулунной и каплевидной форме кожной части лоскута, а также при линейном способе закрытия донорского дефекта.

Мы определили, что по эстетической и функциональным характеристикам наиболее приемлемым оказался линейный способ закрытия донорского дефекта, который в основном осуществлялся с лоскутом, имеющим ладьевидную форму. Неплохие результаты получены также при полулунной и каплевидной форме КЧЛ.

Осложнения реже встречались при ротационном способе закрытия, а также при лоскуте многоугольной и ладьевидной формы. При линейном способе закрытия частота осложнений также была невысокой.

При лоскуте ладьевидной, полулунной и каплевидной формы эстетические и функциональные характеристики оказались наиболее высокими, что, определенно, связано со значительно меньшей в среднем шириной кожной части лоскута (р <0,01) по сравнению с другими формами лоскута.

Подводя итоги, можно сказать, что из способов закрытия донорского дефекта наиболее приемлемым остается линейный с ладьевидной формой кож-

ной части и малой ШКЧЛ и ротационный способ с многоугольной формой кожной части лоскута и с достаточно большой ШКЧЛ.

Таким образом, проведенный анализ позволил систематизировать результаты обследования и выделить наиболее оптимальные возможности проведения кожной пластики при закрытии ятрогенных мягкотканных дефектов грудной стенки, возникающих после взятия торакодорсального и лопаточного ауто-трансплантатов.

Выводы.

1. Наиболее благоприятным донорским дефектом, подходящим для линейного закрытия, являлась рана, возникшая после взятия ладьевидного лоскута.

2. Самой оптимальной для всех пациентов являлась ширина кожной части лоскута, соответствующая тестовой ширине кожи до операции, что позволило получить хороший эстетический результат. Ширина результирующего рубца напрямую зависела от ширины и длины кожной части лоскута.

3. Временное ограничение общего объёма активных движений в плечевом суставе после взятия свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов с заднебоковой поверхности грудной клетки на 10 - 20 % было обусловлено распространенностью и степенью спаянности послеоперационного рубца с окружающими мягкими тканями в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Характер заживления донорской области после закрытия дефекта зависел от трех основных характеристик: формы лоскута, ширины его кожной части и локализации, которые предопределяли метод закрытия донорского дефекта.

5. При донорском дефекте, образовавшемся после взятия лоскута с кожной частью ладьевидной формы и малой шириной кожной части лоскута, наиболее приемлемым являлся линейный способ закрытия.

6. При донорском дефекте, образовавшемся после взятия лоскута с кожной частью многоугольной формой и большой шириной кожной части лоскута, наиболее благоприятным являлся способ закрытия с выкраиванием ротационных лоскутов.

7. Функциональная и эстетическая оценка донорской области обусловлена формой аутотрансплантата, шириной и длиной его кожной части, шириной результирующего рубца и наличием или отсутствием ближайших осложнений и удовлетворительных отдаленных результатов.

Практические рекомендации.

1.Донорский дефект, образовавшийся после взятия лоскута с кожной частью ладьевидной формы и малой (до 80 мм.) шириной кожной части лоскута, мы рекомендуем закрывать линейным способом.

2.Донорский дефект, образовавшийся после взятия лоскута с кожной частью многоугольной формы и большой (121 - 160 мм.) шириной кожной части лоскута, мы рекомендуем закрывать путем выкраивания ротационных лоскутов.

3. Для укрытия донорских дефектов, возникших после аутотранспланта-ции лоскута с кожной частью ладьевидной, овальной, круглой и каплевидной формы и большой (121 - 160 мм.) шириной кожной части лоскута, мы рекомендуем использовать метод свободной кожной аутопластики.

4. Для снижения числа функциональных и эстетических осложнений мы рекомендуем тщательно планировать перед операцией длину и ширину кожной части лоскута для каждого пациента, учитывая возраст и индивидуальные особенности кожи, а также подбирать необходимые программы физических упражнений в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации.

1.Закрытие «торакодорсальной» донорской области с использованием кожного аутотрансплантата// Сборник тезисов. // Тезисы 5 Международного Конгресса по Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ереван 2006. - С. 58 (соавт. Н.О.Миланов, Е.И.Трофимов, Р.Т.Адамян, Ю.Ш.Эюбов, В.В.Филиппов).

2.The remote complications in donor area after transplantation of latissimus dorsi and blade flaps. Il IX International Eurasian Congress of Surgeons and Gastro-enterologists. Abstracts (Baku). - 2006. - P. 38 (co.-E.I.Trofimov).

3.Complications in donor area after plastic closing of the defects in the backlateral surface of the thorax // IX Internationa] Eurasian Congress of Surgeons and Gastroenterologists. Abstracts (Baku). - 2006. -P. 39 (co.-E.I.Trofimov).

4.Хирургическая коррекция дефектов в донорских зонах при микрохирургической аутотрансплантации тканей // Итоги ГУ РНЦХ РАМН // Москва 2006,- С. 94-99 (соавт. Н.О.Миланов, Е.И.Трофимов, А.Г.Ли).

5. Осложнения в донорской области после взятия свободных реваскуля-ризированных аутотрансплантатов с заднебоковой поверхности грудной клетки // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва 2006 г. № 4, стр. 102-103 (соавт. Е.И. Трофимов)

Список сокращений.

ТДЛ - торакодорсальный лоскут

ТДО - торакодорсальная область

ЛЛ - лопаточный лоскут

ШМС - широчайшая мышца спины

СН - сосудистая ножка

КЧ - кожная часть

КЧЛ - кожная часть лоскута

ШКЧЛ - ширина кожной части лоскута

ПЛ - поясничный лоскут

ПМПЛЛ - подмышечно-подлопаточный лоскут

Подписано в печать 11.12.2006 г. Заказ 320. Тираж 100 экз. Типография ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН